Синдром Жильбера
Министерство образования и науки Украины. Сумской государственный университет. Медицинский институт.
Реферат на тему:
«Синдром Жильбера»
Студента группы ЛС- 002
Миронова Петра
Сумы 2015
Синдром Жильбера
Синдром Жильбера - генетическое заболевание, которое характеризуется нарушением утилизации билирубина. Печень больных неправильно нейтрализует билирубин, и он начинает накапливаться в организме, вызывая различные проявления заболевания.
Синдром Жильбера впервые был описан французским гастроэнтеролог - Августином Николя Гилбертом (1958-1927) и его коллегами в 1901 году. Данная патология имеет несколько названий: семейная негемолитическая желтуха, доброкачественная семейная желтуха, конституционная дисфункция печени или синдром Жильбера. Возникает в результате увеличения в плазме крови количества неконъюгированного билирубина, без признаков повреждения печени, обструкции желчных путей или гемолиза. Данное заболевание является семейным и передается по наследству. Заболевание возникает из-за генетического дефекта, который приводит к нарушению образования фермента, способствующего утилизации билирубина. Люди с синдромом Жильбера имеют умеренно повышенный уровень билирубина в крови, который может иногда вызывать желтушность склер глаз и кожи. Синдром Жильбера не требует радикальных методов лечения. Так как данный синдром имеет небольшое количество симптомов и проявлений, его не рассматривают как заболевание, и большинство людей не знают, что они имеют данную патологию, пока анализ крови не покажет повышенный уровень билирубина. В Соединенных Штатах Америки примерно от 3% до 7% населения имеют синдром Жильбера, по данным Национального Института Здоровья - некоторые гастроэнтерологи считают, что распространенность может быть больше и достигать 10%. Синдром проявляется чаще среди мужчин.
Причины
Причиной данного синдрома является мутация (изменение) гена, отвечающего за специальный фермент печени - глюкуронилтрансферазу, которая участвует в обмене билирубина. В условиях недостатка этого фермента свободный (непрямой) билирубин не может быть связан в печени с молекулой глюкуроновой кислоты, что приводит к его повышению в крови. Заболевание передается по аутосомно-доминантному типу - это означает, что существует 50-типроцентная вероятность появления в семье ребенка с синдромом Жильбера, если болен хотя бы один из родителей. Непрямой билирубин (несвязанный, неконъюгированный, свободный) является для организма токсичным (отравляющим) веществом (прежде всего для центральной нервной системы), и его обезвреживание возможно только путем превращения его в печени в связанный (прямой) билирубин. Последний выводится из организма вместе с желчью.
Факторы, провоцирующие обострение данного синдрома:
·отклонение от диеты (голодание или, наоборот, переедание, употребление жирной пищи);
·прием некоторых лекарственных средств (анаболических стероидов (аналогов половых гормонов, используемых для лечения гормональных заболеваний, а также спортсменами для достижения наивысших спортивных результатов), глюкокортикоидов (аналогов гормонов коры надпочечников, антибактериальных препаратов, нестроидных противовоспалительных препаратов));
·употребление алкоголя;
·чрезмерная физическая нагрузка;
·стресс;
·различные операции, травмы;
·простудные и вирусные заболевания (например, грипп (вирусное заболевание, характеризующееся высокой температурой тела в течение более 3-х дней, сильным кашлем и крайней общей слабостью), ОРВИ (острая респираторно-вирусная инфекция - проявляется кашлем, насморком, высокой температурой тела и общим недомоганием), вирусный гепатит (воспаление печени, вызванное вирусами гепатита A,B,C,D,E)).
Симптомы болезни Жильбера
Основным признаком синдрома Жильбера является иктеричность (желтушность) склер и, иногда, кожных покровов. Желтуха в большинстве случаев носит периодический характер и имеет легкую степень выраженности. жильбер билирубин болезнь
Около 30% больных в период обострения отмечают следующие симптомы:
·боли в правом подреберье;
·изжога;
·металлический вкус во рту;
·потеря аппетита;
·тошнота и рвота (особенно при виде сладких продуктов);
·метеоризм <#"justify">Не исключаются и признаки, характерные для многих заболеваний:
·общая слабость и недомогание;
·хроническая усталость;
·затрудненная концентрация;
·головокружение;
·учащенное сердцебиение;
·бессонница;
·озноб (без повышения температуры);
·мышечные боли.
Часть больных жалуется на расстройства в эмоциональной сфере:
·депрессию <#"justify">Эмоциональная лабильность связана, скорее всего, не с повышенным билирубином, а с самовнушением (постоянная сдача анализов, посещение различных клиник и врачей).
Осложнения синдрома Жильбера
Сам по себе синдром Жильбера не вызывает каких либо осложнений и не повреждает печень, но важно вовремя от дифференцировать один вид желтухи от другого. У данной группы пациентов была отмечена повышенная чувствительность клеток печение к гепатотоксическим факторам, таким как алкоголь, наркотики, некоторые группы антибиотиков. Поэтому при наличии вышеописанных факторов необходимо контролировать уровень печеночных ферментов.
Подтвердить или опровергнуть синдром Жильбера помогают различные лабораторные исследования:
·общий анализ крови - в крови отмечаются ретикулоцитоз (повышенное содержание незрелых эритроцитов) и анемия легкой степени - 100-110 г/л.
·общий анализ мочи - отклонений от нормы нет. Наличие в моче уробилиногена и билирубина свидетельствует о патологии печени.
·биохимический анализ крови - сахар в крови - в норме или несколько снижен, белки крови - в пределах нормы, щелочная фосфатаза, АСТ, АЛТ - в норме, тимоловая проба отрицательная.
·билирубин в крови - в норме содержание общего билирубина равно 8,5-20,5 ммоль/л. При синдроме Жильбера отмечается повышение общего билирубина за счет непрямого.
·свертываемость крови - протромбиновый индекс и протромбиновое время - в пределах нормы.
·Маркеры вирусных гепатитов <#"justify">·Проба с голоданием. Голодание в течение 48 часов или ограничение калорийности пищи (до 400 ккал в сутки) приводит к резкому повышению (в 2-3 раза) свободного билирубина. Несвязанный билирубин определяется натощак в первый день пробы и через двое суток. Увеличение непрямого билирубина на 50-100% говорит о положительной пробе.
·Проба с фенобарбиталом. Прием фенобарбитала в дозе 3мг/кг/сут в течение 5 дней способствует снижению уровня несвязанного билирубина.
·Проба с никотиновой кислотой. Внутривенная инъекция никотиновой кислоты в дозе 50 мг приводит к увеличению количества несвязанного билирубина в крови в 2-3 раза на протяжении трех часов.
·Проба с рифампицином. Введение 900 мг рифампицина вызывает увеличение непрямого билирубина.
Также подтвердить диагноз позволяет чрезкожная пункция печени. Гистологическое исследование пунктата показывает отсутствие признаков хронического гепатита и цирроза печени <#"justify">Другим дополнительным, но дорогостоящим исследованием является молекулярно-генетический анализ (кровь из вены), при помощи которого определяется дефектная ДНК, участвующая в развитии синдрома Жильбера.
Дифференциальная диагностика
Отличительным признаком синдрома Жильбера является семейная, неконъюгированная, негемолитическая (а как же 2 формы, из которых одна со скрытым гемолизом?) гипербилирубинемия. Дифференциально-диагностическим критерием, позволяющим исключить вирусный гепатит, служит отсутствие в сыворотке крови маркеров репликативной и интегративной стадии развития вирусов гепатитов B, С и дельта. В некоторых случаях для разграничения синдрома Жильбера и хронического гепатита с мало выраженной клинической активностью необходима пункционная биопсия печени. В пользу механической желтухи свидетельствуют конъюгированная гипербилирубинемия, наличие опухоли, калькулеза, стриктур желчевыделительной системы и ПЖ, которые подтверждаются путем проведения УЗИ <https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A3%D0%97%D0%98>, ЭГДС <https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%AD%D0%93%D0%94%D0%A1>, КТ <https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9A%D0%BE%D0%BC%D0%BF%D1%8C%D1%8E%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D1%82%D0%BE%D0%BC%D0%BE%D0%B3%D1%80%D0%B0%D1%84%D0%B8%D1%8F> и т. д.
Дифференциальная диагностика синдрома Жильбера с синдромами Дабина-Джонсона и Ротора:
·Боли в правом подреберье - редко, если есть - ноющие.
·Зуд кожи - отсутствует.
·Увеличение печени - типично, обычно незначительно.
·Увеличение селезёнки - нет.
·Повышение билирубина в сыворотке крови - преимущественно непрямой (несвязанный)
·Билирубинурия - отсутствует.
·Активность глюкуронилтрансферазы - снижение.
·Бромсульфалеиновая проба - чаще норма, иногда незначительное снижение клиренса.
·Холецистография - нормальная.
·Биопсия печени - нормальная или отложение липофусцина, жировая дистрофия.
Лечение синдрома Жильбера
Специфического лечения синдрома Жильбера не существует. Контроль состояния и лечение больных осуществляет гастроэнтеролог (в его отсутствие - терапевт).
Диета при синдроме
Рекомендуется пожизненное, а в периоды обострения - особенно тщательное, соблюдение диеты.
Исключаются:
·сладкая пища;
·выпечка;
·жирные кремы;
·шоколад.
В питании должны преобладать овощи и фрукты, из круп предпочтение отдается овсяной и гречневой. Разрешается обезжиренный творог, до 1 яйца в день, неострые твердые сорта сыров, сухое или сгущенное молоко, небольшое количество сметаны. Мясо, рыба и птица должны быть нежирных сортов, противопоказано употребление острых продуктов или пищи с консервантами. От алкоголя, особенно крепкого, стоит отказаться.
Показано обильное питье. Черный чай и кофе желательно заменить зеленым чаем и несладким морсом из кислых ягод (клюква, брусника, вишня).
Прием пищи - не реже 4-5 раз в день, умеренными порциями. Голодание, как и переедание, может привести к обострению синдрома Жильбера.
Кроме того, пациенты с данным синдромом должны избегать пребывания на солнце. Важно сообщать медикам о наличии данной патологии для того, чтобы лечащий врач смог подобрать адекватное лечение по любому другому поводу.
Медикаментозная терапия
Индукторы ферментов монооксидазной системы гепатоцитов: фенобарбитал <https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A4%D0%B5%D0%BD%D0%BE%D0%B1%D0%B0%D1%80%D0%B1%D0%B8%D1%82%D0%B0%D0%BB> и зиксорин <https://ru.wikipedia.org/w/index.php?title=%D0%97%D0%B8%D0%BA%D1%81%D0%BE%D1%80%D0%B8%D0%BD&action=edit&redlink=1> (флумецинол) в дозах от 0,05 до 0,2 г в сутки в течение 2-4нед. Под их влиянием снижается уровень билирубина в крови и исчезают диспептические явления. В процессе лечения фенобарбиталом иногда возникают вялость, сонливость, атаксия. В этих случаях назначаются минимальные количества препарата (0,05 г) перед сном, что позволяет принимать его длительное время. При приеме зиксорина <https://ru.wikipedia.org/w/index.php?title=%D0%97%D0%B8%D0%BA%D1%81%D0%BE%D1%80%D0%B8%D0%BD%D0%B0&action=edit&redlink=1> отмечаются хорошая переносимость препарата, отсутствие каких-либо побочных действий.
Можно применять кордиамин по 30-40 капель 2-3 раза в день в течение недели. В связи с тем что у значительной части больных наблюдается развитие холецистита и желчнокаменной болезни, рекомендуются прием настоев из желчегонных трав <https://ru.wikipedia.org/w/index.php?title=%D0%96%D0%B5%D0%BB%D1%87%D0%B5%D0%B3%D0%BE%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D1%85_%D1%82%D1%80%D0%B0%D0%B2&action=edit&redlink=1>, периодическое проведение тюбажей из сорбита (ксилита), карловарской соли <https://ru.wikipedia.org/w/index.php?title=%D0%9A%D0%B0%D1%80%D0%BB%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D1%80%D1%81%D0%BA%D0%BE%D0%B9_%D1%81%D0%BE%D0%BB%D0%B8&action=edit&redlink=1> и соли "Барбара" <https://ru.wikipedia.org/w/index.php?title=%D0%A1%D0%BE%D0%BB%D0%B8_%22%D0%91%D0%B0%D1%80%D0%B1%D0%B0%D1%80%D0%B0%22&action=edit&redlink=1>. Если билирубин достигает 50 мкмоль/л и сопровождается плохим самочувствием, то возможен приём фенобарбитала коротким курсом (30-200 мг/сут. в течение 2-4 недель). Фенобарбитал входит в состав таких препаратов, как барбовал <https://ru.wikipedia.org/w/index.php?title=%D0%91%D0%B0%D1%80%D0%B1%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D0%BB&action=edit&redlink=1>, корвалол <https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9A%D0%BE%D1%80%D0%B2%D0%B0%D0%BB%D0%BE%D0%BB> и валокордин <https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%92%D0%B0%D0%BB%D0%BE%D0%BA%D0%BE%D1%80%D0%B4%D0%B8%D0%BD>, поэтому некоторые предпочитают применять эти капли (20-25 капель 3 раза в день), хотя эффект от такого лечения отмечается лишь у малой части пациентов.
.Связывание уже циркулирующего билирубина в крови (введение альбумина <https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%90%D0%BB%D1%8C%D0%B1%D1%83%D0%BC%D0%B8%D0%BD> в дозе 1 г/кг массы в течение 1 часа). Особенно целесообразно введение альбумина перед заменным переливанием крови;
.Разрушение билирубина, фиксированного в тканях, тем самым освобождаются периферические рецепторы, которые могут связать новые порции билирубина, предотвращается его проникновение через гематоэнцефалический барьер. Достигается это посредством фототерапии <https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A4%D0%BE%D1%82%D0%BE%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B0%D0%BF%D0%B8%D1%8F_(%D1%81%D0%B2%D0%B5%D1%82%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5)>. Максимальный эффект наблюдается при длине волны 450 нм. Лампы с синим светом более эффективны, однако они затрудняют наблюдение за кожей ребенка. Фотоисточник помещают на расстоянии 40 - 45 см над телом. Глаза необходимо защитить.
.Стремление избежать провоцирующих факторов (инфекции, физические и психические нагрузки, употребление алкоголя и гепатотоксичных лекарств)
.Противопоказана инсоляция <https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%98%D0%BD%D1%81%D0%BE%D0%BB%D1%8F%D1%86%D0%B8%D1%8F>
.Диета с ограничением тугоплавких жиров и продуктов содержащих консерванты.
.Витаминотерапия - особенно витамины группы В.
.Рекомендуются желчегонные средства.
.Санация хронических очагов инфекции и лечение имеющейся патологии желчевыводящих путей.
.В критических случаях - обменное переливание крови.
.Возможен курсовой приём гепатопротекторов: Бонджигар <https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%91%D0%BE%D0%BD%D0%B4%D0%B6%D0%B8%D0%B3%D0%B0%D1%80>, карсил <https://ru.wikipedia.org/w/index.php?title=%D0%9A%D0%B0%D1%80%D1%81%D0%B8%D0%BB&action=edit&redlink=1>, легалон <https://ru.wikipedia.org/w/index.php?title=%D0%9B%D0%B5%D0%B3%D0%B0%D0%BB%D0%BE%D0%BD&action=edit&redlink=1>, хофитол <https://ru.wikipedia.org/w/index.php?title=%D0%A5%D0%BE%D1%84%D0%B8%D1%82%D0%BE%D0%BB&action=edit&redlink=1>, ЛИВ-52 <https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9B%D0%98%D0%92-52>.
12.Желчегонные <https://ru.wikipedia.org/w/index.php?title=%D0%96%D0%B5%D0%BB%D1%87%D0%B5%D0%B3%D0%BE%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B5&action=edit&redlink=1> средства в период обострений
Прогноз
Прогноз благоприятный. Гипербилирубинемия сохраняется пожизненно, однако не сопровождается повышением смертности. Прогрессирующие изменения в печени обычно не развиваются. При страховании жизни таких людей их относят к группе обычного риска. При лечении фенобарбиталом <https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A4%D0%B5%D0%BD%D0%BE%D0%B1%D0%B0%D1%80%D0%B1%D0%B8%D1%82%D0%B0%D0%BB> или кордиамином уровень билирубина <https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%91%D0%B8%D0%BB%D0%B8%D1%80%D1%83%D0%B1%D0%B8%D0%BD> снижается до нормы. Необходимо предупредить больных, что желтуха может появиться после интеркуррентных инфекций <https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%98%D0%BD%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%BA%D1%83%D1%80%D1%80%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%BD%D0%BE%D0%B5_%D0%B7%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B5>, повторных рвот <https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A0%D0%B2%D0%BE%D1%82%D0%B0> и пропущенного приёма пищи. Отмечена высокая чувствительность больных к различным гепатотоксическим воздействиям (алкоголь, многие лекарства и др.). Возможно развитие воспаления в желчевыводящих путях, желчнокаменной болезни <https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%96%D0%9A%D0%91>, психосоматических расстройств. Родители детей, страдающих этим синдромом, должны проконсультироваться у генетика перед планированием очередной беременности. Аналогичным образом следует поступать, если у родственников семейной пары, собирающейся иметь детей, диагностирован синдром.