Роль переливания крови при лечении острой кровопотери
Филиал краевого государственного
образовательного бюджетного учреждения
среднего профессионального
образования
"базовый медицинский
колледж"
КУРСОВАЯ РАБОТА
(УИРС)
ТЕМА: "Роль переливания крови
при лечении острой кровопотери"
Выполнила: студентка 4 курса
Отделения "Лечебное дело"
Группа А1
Проверил: методический руководитель
г.
Содержание
Введение
1. Теоретическая часть
1.1 Гемотрансфузия (переливание крови)
1.2 Заключение
2. Практическая часть
Заключение
Глоссарий
Список информационных источников
Приложения
Введение
В настоящее время очень тяжело представить медицину без
важнейшего её достижения - переливания крови, ведь очень часто возникают
ситуации, связанные с необходимостью коррекции кровопотери (абдоминальная
травма, прерывании внематочной беременности, апоплексия яичника).
Идея использования крови с лечебными целями возникла в
глубокой древности и упоминается в сочинениях античных философов. Однако в
литературе до 17 в. не имеется сколько-нибудь убедительных сведений о
внутрисосудистом вливании крови. Открытие в 1628 г. Гарвеем закона
кровообращения послужило первым, хотя и механистическим, обоснованием к
переливанию крови, и с этого времени предпринимался ряд попыток
экспериментальных переливаний крови животным.
В 60-х годах XVII века, на заре экспериментов с кровью,
европейцы опасались, что переливание крови может стать причиной изменения
биологического вида. Хотя вначале дела шли довольно гладко: Уильям Гарвей
открыл кровообращение, затем хирурги Лондона и Парижа начали экспериментировать
с переливанием крови от телят и овец к собакам, от собак к коровам, от козлов к
лошадям и от овец к людям.
Первым реципиентом стал Артур Кога, студент из Кембриджа.
Сэмюэл Пепис (английский чиновник морского ведомства, автор знаменитого
дневника о повседневной жизни лондонцев периода Стюартовской Реставрации, XVII
век) написал в своем дневнике, что этот молодой человек "не ладил с
головой", и, по логике того времени, его кровь следовало немного охладить.
Эксперимент прошел успешно,
Кога не умер. Возможно, что его спасло несовершенство
аппаратуры: в то время для переливания крови использовались гусиные перья и
серебряные трубки, и в итоге, видно, ему мало досталось. К 1667 году лондонских
хирургов превзошли французы. Наибольших успехов достиг Жан-Батист Дени, который
провел массовую демонстрацию переливания крови на берегу Сены. Дени перелил
кровь ягненка больному шестнадцатилетнему мальчику, затем от теленка -
сумасшедшему Антуану Моро, прежде незаменимому лакею маркизы де Севинье.
Дени писал о переливании крови от животных человеку:
"Животные не портят своего здоровья ни излишеством в пище и питье, ни
сильными страстями; над животными можно употребить насилие, чего нельзя и
опасно делать с людьми; животных можно приготовить к этой операции отборной
пищей и, если молоко и мясо животных составляют питательную пищу для больных и
здоровых людей, почему же не употребить их кровь?"
Менее хладнокровные врачи того времени пытались понять, может
ли переливание крови привести к тому, что реципиент унаследует некоторые черты
донора. Например, Роберт Бойль вопрошал: "Изменится ли цвет шерсти или
перьев животного-реципиента под цвет донора?". Многочисленные эксперименты
приносили наряду с успешными результатами целый ряд неудач. Это привело к тому,
что во Франции в 1670 году был принят закон о запрещении трансфузии. За ним
последовал и запрет Ватикана (1675 год).
Первое переливание крови от человека человеку провел в 1819
г. англичанин Джеймс Бланделл. Особенность техники, примененной Д. Бланделлом,
заключалась в том, что в специально сконструированном аппарате кровь
подогревалась и тем замедлялась ее свертываемость. Кроме того, он предлагал
вводить кровь медленно, наблюдая за состоянием больного.
При появлении какой-либо реакции рекомендовал переливание
крови от этого донора прекратить и взять кровь от другого человека. Первое
упоминание о переливании крови в отечественной литературе принадлежит С.Ф.
Хотовицкому (1796-1885) и относится к 1830 г. Он рекомендовал "переливание
крови как единственное средство к спасению жизни в случаях сильной потери крови
у рожениц".
Осуществлено это предложение было петербургским акушером Г.
Вольфом, который в 1832 году сделал первое в России переливание крови
родильнице, погибавшей от кровотечения. Смертельно обескровленная во время
родов женщина была спасена. Впоследствии он сделал еще шесть переливаний крови.
В 1847 г. сотрудник Московского университета И.М. Соколов сделал первое
переливание сыворотки крови человеку с лечебной целью.
Переливание было произведено по поводу холеры и закончилось
успешно. На Западе эта процедура была повторена только в 30-х годах XX века.
Всего в России 19-го столетия было произведено около 60 лечебных переливаний
крови. Развитию этого метода мешало незнание законов совместимости крови и
неумение препятствовать ее свертываемости.
Только в 1901 г. венский ученый Карл Ландштейнер открыл три
группы крови у людей (за что В 1930 г. был удостоен Нобелевской премии). Спустя
год его сотрудники Декостелло и Стурли дополнили ее выделенной четвертой
группой. Через несколько лет после этого переливание крови стало массовой
процедурой, а главным толчком к развитию процедуры стала Первая мировая война.
1.
Теоретическая часть
1.1
Гемотрансфузия (переливание крови)
Переливание крови (гемотрансфузия) - введение с лечебной
целью в сосудистое русло больного (реципиента) крови донора или её компонентов
для замещения эритроцитов, частично - белков плазмы крови, а также для
остановки кровотечения. Для восстановления объёма циркулирующей крови, её
осмотического давления и при интоксикациях переливают кровезаменители и
дезинтоксикационные растворы.
Переливание крови можно разделить на два основных типа в
зависимости от их источника:
· "Гомологичные переливания", или
переливания использованием хранится кровь других. Их часто
называют''Аллогенная''вместо гомологичны.
· "Аутологических переливания
крови", или переливание с использованием собственных хранится кровь
пациента.
Кровь должна быть охлажденной, чтобы предотвратить рост
бактерий и замедления клеточного метаболизма. Переливание должно начаться в
течение 30 минут после единица была выведена из контролируемого хранения.
Показаниями к переливанию крови и ее компонентов
являются:
· анемии различного происхождения;
· болезни крови;
· гнойно-воспалительные заболевания;
· тяжелые интоксикации.
· тромбоцитопения
Главная цель переливания крови - возмещение недостающего
объема крови или отдельных ее компонентов или повышение активности свертывающей
системы крови при кровотечениях.
Противопоказания к переливанию крови:
· декомпенсация сердечной деятельности при
пороках сердца, миокардите, миокардиосклерозе;
· септический эндокардит;
· гипертония 3 степени;
· нарушение мозгового кровообращения;
· тромбоэмболическая болезнь;
· отек легких;
· острый гломерулонефрит;
· тяжелая печеночная недостаточность;
· общий амилоидоз;
· аллергия;
· бронхиальная астма.
Важное значение при оценке противопоказаний к трансфузии
имеет трансфузиологический и аллергологический анамнез. К группе опасных
реципиентов относятся:
o больные, которым более 3
недель назад проводилось переливание крови, особенно если они сопровождались
реакциями;
o женщины, имеющие в
анамнезе неблагополучные роды, выкидыши;
o больные с распадающейся
злокачественной опухолью, болезнями крови, длительными нагноительными
процессами.
Переливание крови является серьезным вмешательством в
жизнедеятельность организма больного. Если возможно эффективное лечение
пациента без применения трансфузии или нет уверенности в ее пользе, от
переливания крови целесообразно отказаться.
Технология
Производится через вены поэтому требуется вставка канюли
подходящего калибра (в острых случаях - через артерии) (также с использованием
препаратов крови) для замещения эритроцитов, лейкоцитов, белков плазмы крови,
также для остановки восстановления объёма циркулирующей крови, её осмотического
давления при потере крови (для этих целей могут использоваться также заменители
крови).
Кроме потери крови показанием могут быть также аплазии
кроветворения, ожоги, инфекции, отравления и другие.
Переливание может быть прямым и с предварительным сбором
крови донора для хранения. Современный подход к переливанию крови состоит в
компонентном переливании (плазма, эритроцитарная масса, лейкоцитарная масса,
тромбоцитарная масса, отмытые эритроциты, тромбовзвесь, криопреципитат и другие
более редкие компоненты).
При переливании непроверенной крови в кровь реципиента могут
попадать возбудители болезней, имеющиеся у донора. В связи с этим в настоящее
время широко используется метод карантинизации компонентов крови.
Кровь донора и реципиента должна быть совместима:
Ø по резус-фактору.
Кровь переливают строго по совпадению группы крови и резус
фактора, лет 30 назад считалось, что первая группа крови с отрицательным
резус-фактором является универсальной для всех групп, но с открытием
агглютиногенов это мнение было признано неверным.
На данный момент "универсальной" крови нет, хотя
есть равноценный кровезаменитель - т. н. "голубая кровь." При
переливании обязательно соблюдаются группа крови и резус-фактор.
Группа крови
Гру́ппа кро́ви - описание индивидуальных антигенных характеристик эритроцитов,
определяемое с помощью методов идентификации специфических групп углеводов и
белков, включённых в мембраны эритроцитов животных.
Типология групп крови
Система AB0
Предложена ученым Карлом Ландштейнером в 1900 году. Известно
несколько основных групп аллельных генов этой системы: A¹, A², B и 0. Генный локус для этих аллелей
находится на длинном плече хромосомы 9. Основными продуктами первых трёх генов
- генов A¹, A² и B, но не гена 0 - являются
специфические ферменты гликозилтрансферазы, относящиеся к классу трансфераз.
Эти гликозилтрансферазы переносят специфические сахара -
N-ацетил-D-галактозамин в случае A¹ и A² типов гликозилтрансфераз, и D-галактозу в случае B-типа
гликозилтрансферазы. При этом все три типа гликозилтрансфераз присоединяют
переносимый углеводный радикал к альфа-связующему звену коротких
олигосахаридных цепочек.
Субстратами гликозилирования этими гликозилтрансферазами
являются, в частности и в особенности, как раз углеводные части гликолипидов и
гликопротеидов мембран эритроцитов, и в значительно меньшей степени -
гликолипиды и гликопротеиды других тканей и систем организма. Именно
специфическое гликозилирование гликозилтрансферазой A или B одного из
поверхностных антигенов - агглютиногена - эритроцитов тем или иным сахаром
(N-ацетил-D-галактозамином либо D-галактозой) и образует специфический
агглютиноген A или B.
В плазме крови человека могут содержаться агглютинины α и β, в эритроцитах -
агглютиногены A и B, причём из белков A и α содержится один и только
один, то же самое - для белков B и β.
Таким образом, существует четыре допустимых комбинации; то,
какая из них характерна для данного человека, определяет его группу крови:
v α и β: первая (0)
v A и β: вторая (A)
v α и B: третья (B)
v A и B: четвёртая (AB)
Система Rh (резус-система)
Резус крови - это антиген (белок), который находится на
поверхности красных кровяных телец (эритроцитов). Он обнаружен в 1940 году
Карлом Ландштейнером и А. Вейнером.
Около 85 % европейцев (99 % индийцев и азиатов) имеют резус и
соответственно являются резус-положительными. Остальные же 15 % (7 % у
африканцев), у которых его нет, - резус-отрицательный. Резус крови играет
важную роль в формировании так называемой гемолитической желтухи новорожденных,
вызываемой вследствие резус-конфликта иммунизованной матери и эритроцитов
плода.
Известно, что резус крови - это сложная система, включающая
более 40 антигенов, обозначаемых цифрами, буквами и символами. Чаще всего
встречаются резус-антигены типа D (85 %), С (70 %), Е (30 %), е (80 %) - они же
и обладают наиболее выраженной антигенностью. Система резус не имеет в норме
одноименных агглютининов, но они могут появиться, если человеку с
резус-отрицательной кровью перелить резус-положительную кровь.
Совместимость групп крови человека
Теория совместимости групп крови AB0 возникла на заре
переливания крови, во время Второй Мировой войны, в условиях катастрофической
нехватки донорской крови.
Доноры и реципиенты крови должны иметь
"совместимые" группы крови. В России по жизненным показаниям и при
отсутствии одногруппных по системе АВ0 компонентов крови (за исключением детей)
допускается переливание резус-отрицательной крови 0 (I) группы реципиенту с
любой другой группой крови в количестве до 500 мл. Резус-отрицательная
эритроцитная масса или взвесь от доноров группы А (II) или В (III), по
витальным показаниям могут быть перелиты реципиенту с AB (IV) группой,
независимо от его резус-принадлежности. При отсутствии одногруппной плазмы
реципиенту может быть перелита плазма группы АВ (IV) [
В середине XX века предполагалось, что кровь группы 0 (I) Rh
- совместима с любыми другими группами. Люди с группой 0 (I) Rh - считались
"универсальными донорами", и их кровь могла быть перелита любому
нуждающемуся. В настоящее время подобные гемотрансфузии считаются допустимыми в
безвыходных ситуациях, но не более 500 мл.
Несовместимость крови группы 0 (I) Rh - с другими группами
наблюдалась относительно редко, и на это обстоятельство длительное время не
обращали должного внимания. На рисунке 6 (см. в приложениях) таблица
иллюстрирует людей с какими группами крови могут отдавать / получать кровь
(знаком 
отмечены совместимые
комбинации)
Определение группы крови
Определение группы крови по системе AB0
(См рис.7 в приложениях)
В клинической практике определяют группы крови с помощью
моноклональных антител. При этом эритроциты испытуемого смешивают на тарелке
или белой пластинке с каплей стандартных моноклональных антител (цоликлоны
анти-А и цоликлоны анти-B, а при нечеткой агглютинации и при AB (IV) группе
исследуемой крови добавляют для контроля каплю изотонического раствора.
Соотношение эритроцитов и цоликлонов: ~0,1 цоликлонов и ~0,01 эритроцитов.
Результат реакции оценивают через три минуты.
§ если реакция агглютинации наступила только с
анти-А цоликлонами, то исследуемая кровь относится к группе А (II);
§ если реакция агглютинации наступила только с
анти-B цоликлонами, то исследуемая кровь относится к группе B (III);
§ если реакция агглютинации не наступила с анти-А и
с анти-B цоликлонами, то исследуемая кровь относится к группе 0 (I);
§ если реакция агглютинации наступила и с анти-А и
с анти-B цоликлонами, и ее нет в контрольной капле с изотоническим раствором,
то исследуемая кровь относится к группе AB (IV).
Этапы диагностики ВИЧ-инфекции (СПИДа)
СПИД можно диагностировать и по клиническим проявлениям, т.к.
некоторые заболевания очень характерны для больных СПИДом и редко бывают у
остальных. Сюда относится саркома Капоши (опухоль) (см. рис 8 в приложениях),
ряд грибковых поражений и т.д.
Какое отличие понятий ВИЧ-инфекции и СПИДа? СПИД (синдром
приобретенного иммунодефицита) - это более узкое понятие и означает последнюю
стадию ВИЧ-инфекции, когда у человека возникают тяжелые рецидивирующие инфекционные
заболевания, истощение, злокачественные опухоли, психиатрическая патология.
Все серологические (от лат. serum - сыворотка) методы
обнаружения возбудителя в крови (да и не только в крови) основаны на реакции
антиген-антитело. Только в одном случае используется известный антиген (то есть
ищут антитела), а во втором - известное антитело (ищут антигены). Логично
предположить, что во втором случае этих антигенов в крови должно быть много. Но
в биологических жидкостях организма (кровь, спинномозговая жидкость) антигенов
редко бывает много, потому что с микробами активно борется иммунная система,
вырабатывая антитела. Поэтому остается главный вариант: искать антитела к
микробу. В случае ВИЧ тоже ищут антитела к вирусу. Как диагностируют ВИЧ?
Выявление ВИЧ-инфицированных происходит в 2 этапа: ИФА + иммуноблоттинг (отбор
+ подтверждение). Первый этап - ИФА (иммуноферментный анализ): служит для
отбора предположительно инфицированных лиц. Антитела к ВИЧ выявляют с помощью
других антител к искомым антителам (антитела против других антител). Эти
"вспомогательные" антитела метят ферментом. Метод ИФА является
скрининговым (от англ. screen - тщательно отбирать; сортировать), то есть
призван выявлять подозрительных лиц и отсеивать здоровых лиц. Все скрининговые
тесты обязаны быть высокочувствительными, чтобы не пропустить больного. Из-за
этого их специфичность не очень высокая, то есть ИФА может дать положительный
ответ (”вероятно болен”) у НЕинфицированных людей (например, у больных
аутоиммунными заболеваниями: ревматизм, системная красная волчанка и др.). Если
у человека ИФА дало положительный результат, убиваться не надо, надо
обследоваться дальше. Второй этап - иммуноблоттинг (синоним: вестернблоттинг,
от слова western - западный, blot - пятно). Иммуноблоттинг является более
сложным методом и служит для подтверждения факта инфицирования. Вирус разрушают
на компоненты (антигены), которые состоят из ионизированных аминокислотных
остатков, а потому все компоненты имеют отличающийся друг от друга заряд. С
помощью электрофореза (электрического тока) антигены распределяются на
поверхности полоски. Если в исследуемой сыворотке есть антитела к ВИЧ, то они
будут взаимодействовать со всеми группами антигенов, а это можно выявить.
.2 Заключение
Если переливать кровь донора, взятую в период
"серологического окна”, можно заразиться. Поэтому для снижения риска
инфицирования цельную кровь сейчас не переливают, а делают из нее компоненты
(эритроцитная, лейкоцитная, тромбоцитная масса, плазма) и препараты крови
(альбумин, криопреципитат и др.). Лейкоцитная и тромбоцитная масса имеют срок
хранения, исчисляемый часами. Эритроцитная масса может храниться не более 21-35
дней в зависимости от консерванта. Несмотря на месячный срок хранения,
стараются переливать свежую эритроцитную массу, так как она легче переносятся
реципиентом (при хранении в ней накапливаются продукты распада эритроцитов).
Препараты крови можно хранить длительно. Например, плазму крови можно хранить в
замороженном виде до 2 лет. Поэтому сейчас всю плазму отправляют на 3-месячный
карантин (хранение). Спустя 3 месяца у донора повторно берут все анализы, и
если антител не обнаружено, плазма считается безопасной, ее размораживают и
переливают больному. Такое карантинное хранение служит дополнительной защитой
от инфицирования реципиента, хотя 100% -ной надежности добиться нельзя. Зато в
мировой практике придумано и длительно используется переливание аутологичных
(собственных) компонентов крови (Реинфузия). За некоторое время перед плановой
операцией у пациента берут кровь, которую потом можно перелить ему во время
операции. Таким образом, переливание собственных компонентов крови -
единственный метод со 100% надежностью.
переливание кровь лечение кровопотеря
2.
Практическая часть
При прохождении практики в отделении анестезиологии и
реаниматологии (МУЗ Городская больница №1 г. Находка) мы провели анализ
переливания крови за 2011-2013 год.
В 2011 году в январе было перелито донорской крови -
61 человеку, февраль-40, март-32, апрель-8, май-21, июнь-19, июль-34,
август-12, сентябрь-84, октябрь-63, ноябрь-74, декабрь-60.
В 2012 году: январь-53, февраль-36, март-52,
апрель-35, май-19, июнь-21, июль-12, август-96, сентябрь-18, октябрь-67,
ноябрь-34, декабрь-39.
В 2013 году: январь-9, февраль-42, март-21,
апрель-43, май-39, июнь-9.
Реинфузионные переливания крови пациентам не проводились.
Данные по переливанию крови в городе Находке мы сравнили с данными
в городе Партизанске и в Большом Камне.
За 2012 год в городе Находка общий объем перелитой эритроцитарной
массы - 33100, а свежезамороженной плазмы - 57300.
В городе Партизанске - общий объем перелитой эритроцитарной массы
- 22540, свежезамороженной плазмы 45500.
В городе Большой Камень - эритроцитарной массы - 45, 200, а
свежезамороженной плазмы - 69 литров.
На основании данных можно построить сравнительную диаграмму.
Так же при прохождении практики в реанимационном отделении города
Находка мы провели анализ абсолютных показаний к переливанию крови, выделив три
самых важных:
o травматический шок
o тяжелые операции,
сопровождающиеся обширными повреждениями тканей и кровотечением
o острая кровопотеря (более
15% ОЦК),
К абсолютным показаниям относятся случаи, когда выполнение
гемотрансфузии обязательно, а отказ от нее может привести к резкому ухудшению
состояния больного или даже смерти.
Чаще всего переливание крови проводилось вследствие острой
кровопотери (52% от всех пациентов).
Мы провели анализ возраста пациентов, которым было назначено
переливание крови.
Вывод:
Основываясь на анализе данных, который мы провели в МУЗ Городская
больница №1 в городе Находка, сравнив данные с городом Партизанск и Большой
Камень, можно с точностью сказать, что в городе Находка осуществляется больше
переливаний крови реципиентам, чем в Партизанске и Большом Камне. Однако
эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы в Большом Камне переливают
больше, чем в Находке и Партизанске.
Заключение
В настоящее время благодаря продвижению медицины вперед,
можно с уверенностью сказать, что риск заражения пациента от донорской крови
снижен к минимуму. Ввиду этого, реинфузия потеряла свою популярность в
медицинской практике, но не перестала являться мягкой альтернативой переливанию
донорской крови. Неоспоримым преимуществом реинфузии является минимум
подготовки к переливанию, так как не нужно определять совместимость, резус
фактор и группу крови, но при обратном вливании крови человеку, очень важно
тщательно профильтровать кровь, необходимо отделить от случайно аспирированных
кусочков тканей, сгустков крови, образовавшихся уже в операционной ране,
микросгустков, капель жира и др. Поэтому альтернативное переливание крови
донора реципиенту стало лидировать, так как при острой кровопотере уже
заготовлена кровь донора.
С целью уменьшения риска инфицирования, сейчас практически не
переливают цельную кровь, а только ее компоненты. Действительно, одним нужна
эритроцитная (эритроцитарная) масса, другим - свежезамороженная плазма, третьим
- альбумины (основные белки крови) и т.д. В цельной крови много клеточных и
сывороточных антигенов, способных вызвать тяжелые реакции при переливании
крови. Именно поэтому сейчас перешли на компоненты и препараты крови.
Переливание эритроцитной массы выполняется по тем же правилам, что и
переливание цельной крови.
Глоссарий
Переливание крови - особый вид трансплантации. Переливание
крови производится с учетом совместимости групп крови.
Гемодез - кровезаменитель; высокомолекулярное соединение,
обладающее также дезинтоксикационными свойствами. При отравлениях различного
происхождения гемодез обезвреживает и способствует выведению из организма
токсических веществ. Гемодез применяют после операций, при отравлениях, при
тяжелом состоянии больного.
Гемотерапия - переливание цельной крови, а также ее
компонентов с заместительной целью. Гемотерапия применяется при кровопотере,
анемии и т.п.
Гепарин - полисахарид, образованный остатками глюкуроновой
кислоты и глюкозамина. Гепарин:
содержится во внеклеточном веществе печени, легких, артериальных
стенок;
применяется как противосвертывающее средство при тромбозах и
переливании крови.
Гепаринизация - метод искусственного снижения свертываемости
крови, основанный на введении гепарина в кровоток.
Донор - человек, отдающий кровь для ее переливания другому
человеку с лечебными целями.
Реципиент - в медицине - субъект, которому производится:
переливание донорской крови или ее компонентов;
трансплантация органа или ткани донора.
Кровезаменители - растворы, преимущественно для внутривенного
введения с целью восполнения объема циркулирующей в кровяном русле жидкости,
удаления из организма токсичных веществ.
Серологическое окно - это период, когда вирус ВИЧ уже
присутствует в крови, а антитела еще не появились
Реинфузия - сбор и обратное вливание (инфузия) собственной
крови больного.
Список
информационных источников
1. #"876013.files/image008.gif">
Рис 1. Система для сбора крови с операционного поля.
Рис. 2. Способ фильтрации и переливания крови, собранной с
операционного поля. (Объяснение в тексте.)
Рис. 3 Дренажная система Дренажная система "Drentech
Emotrans" "Drentech Surgical" для реинфузии для реинфузии
Дренажная система "ATSSet" для реинфузии
Рис. 4 Один из первых аппаратов для переливания крови
Рис. 5 Переливание крови с различным резус-фактором
Рис. 6 Таблица совместимости эритроцитов
Рис. 7 Определение группы крови по системе АВ0
Рис. 8 Саркома Капоши часто встречается при СПИДе.