Влияние гепариновой заглушки на профилактику тромбофлебита

Глоссарий

Периферический венозный катетер (ПВК) - устройство, введенное в периферическую вену для обеспечения доступа в кровяное русло

Катетеризация периферических вен - метод установления доступа к кровяному руслу на длительное время через периферические вены посредством установки ПВК.

Тромбоз - образование тромба в вене.

Флебит - развитие воспаления в венозной стенке.

Тромбофлебит - воспаление стенок вены с образованием тромбов в ее просвете.

Инфицирование - воспаление, развивающееся в результате попадания микроорганизмов в кровоток.

Гематома - кровоизлияние

Инфильтрация - попадание лекарств, в окружающие вену ткани.

Гепариновая заглушка - введение в катетер раствора гепарина 100ед/мл при закрывании ПВК

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи

Катетер-ассоциированные инфекции кровотока

Сокращения

ПВК - периферический венозный катетер

ОЦК - Объем циркулирующей крови

ЛС - лекарственное средство

ИСМП - Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи

КАИК - Катетер-ассоциированные инфекции кровотока

ЛПУ - Лечебно-профилактическое учреждение

Санпин - Санитарные правила и нормы

ЦВК - Центральный венозный катетер

ЭКГ - Электрокардиография

Введение

В наше время большое количество препаратов вводится внутривенно.

Поэтому многие госпитализированные пациенты получают в стационаре тот или иной вид инфузионной терапии в зависимости от их состояния и назначенного лечения. В современной практике внутривенные катетеры стали жизненно необходимыми для обеспечения сосудистого доступа. За год в мире устанавливается более 500 миллионов ПВК. В последние годы и в России наблюдается тенденция к увеличению доли катетеризации периферических вен по сравнению с катетериза­цией центральных венозных сосудов, благодаря широкому использова­нию периферических венозных катетеров типа "флексюль" и "браунюль". Периферический катетер позволяет надежно обеспечить проведение инфузионной терапии в течение 2-3 суток. Этого срока в большинстве случаев вполне достаточно для устранения тяжелых волемических и электролитных расстройств.

На практике это отражается уменьшением числа осложнений, кото­рые, по сведениям разных авторов, наблюдаются при использовании центральных венозных катетеров в 2-10% наблюдений.

Однако, использование ПВК в процессе лечения несет определенный риск для пациента (флебит, тромбофлебит, инфицирование)

Венесекции, пункции вен, длительное нахождение в просвете вены катетера или металлической иглы, частые инъекции различных препаратов, вызывающих раздражение стенки сосуда, могут стать причиной тромбофлебита.

Любая операция и послеоперационный период сопровождаются капельницами и многочисленными уколами. В месте наибольшего повреждения венозной стенки появляется особое вещество - тромбопластин, который вызывает сильное сгущение крови и запускает реакцию свертывания. Образуется тромб, прочно прикрепленный к сосуду. В большинстве случаев тромбофлебит после капельницы носит асептический характер, но при недостаточной обработке ран от инъекций возможно присоединение инфекции и развитие местного гнойного процесса.

Зачастую флебит происходит в венах ног, но может появиться и на руках. Воспаление вены на руке, как правило, связано с осложнениями после катетеризации вен. Воспаление вены после катетера может зависеть от таких факторов, как размер катетера и место его введения, тип жидкости, которая вводится, длительность нахождения катетера в вене. Флебит на руке также может возникнуть в результате катетерной инфекции, основными возбудителями которой являются энтерококки, стафилококки, Candida и др.

Катетер - ассоциированные инфекции кровотока (КАИК) - разновидность инфекционного процесса, являющегося составной частью широкого круга инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) - группы инфекционных заболеваний, развивающихся у человека в результате его пребывания в лечебном учреждении. Катетер-ассоциированные инфекции кровотока (КАИК) возникают, когда бактерии попадают в кровоток через венозный катетер. Он используется для подачи лекарств, питания, жидкостей и препаратов для химиотерапии

Сегодня данной патологии принадлежит одно из ведущих мест в структуре стационарной летальности, она определяет значительное увеличение длительности пребывания пациента в лечебном учреждении и повышение стоимости и трудозатрат на его лечение. Росту и распространению внутрибольничной инфекции способствует внедрение в клиническую практику новых диагностических и лечебных технологий, приведших к увеличению концентрации в стационарах пациентов с тяже­лой органной патологией, обуславливающей снижение их эволюционной иммунорезистентности.

Основополагающим механизмом предотвращения катетер-ассоциированных инфекций является эпидемиологический контроль инфекций. Ключевыми мерами по эпидемиологическому контролю инфекций являются корректная диагностика КАИК (основывается на диагностических критериях Центра по контролю над заболеваемостью (CDC), США), статистический анализ, а также обратная связь, позволяющая клиницистам отслеживать влияние тех или иных изменений в каждодневной практике ухода за ВК на частоту возникновения КАИК. По данным США ежегодно выявляется до 250000 пациентов с подобной патологией, смертность среди них достигает 10%.

Для снижения частоты подобных осложнений во многих странах разработаны национальные стандарты по уходу за центральными и периферическими катетерами. В Российской Федерации подобным стандартом, отражающим ключевые требования по уходу за внутривенными катетерами, является СанПиН 2.1.3. 2630 - 10 (2010г.).

Для более подробного описания мер по профилактике КАИК во многих странах на основе национальных стандартов разработаны клинические рекомендации. Ведущее место в подобных клинических рекомендациях отводится описанию техники соблюдения асептики при различных манипуляциях, связанных с внутривенным катетером. Четкое соблюдение свода этих правил позволяет значительно снизить частоту возникающих осложнений.

Актуальность. В современной практике внутривенные катетеры стали жизненно необходимыми для обеспечения сосудистого доступа. За год в мире устанавливается более 500 миллионов ПВК. В последние годы и в России наблюдается тенденция к увеличению доли катетеризации периферических вен по сравнению с катетериза­цией центральных венозных сосудов.

Периферический катетер позволяет надежно обеспечить проведение инфузионной терапии в течение 2-3 суток. Этого срока в большинстве случаев вполне достаточно для устранения тяжелых волемических и электролитных расстройств.

Однако, использование ПВК в процессе лечения несет определенный риск для пациента (флебит, тромбофлебит, инфицирование). В связи с этим, своим исследованием, мы хотели бы узнать об уровне информированности медсестер об уходе за ПВК. Так же мы проведем исследование, по поводу влияния гепариновой заглушки на профилактику тромбофлебита не проводились. В стационарах есть некоторые разногласия по этому поводу. А так же, в случаи, если гепариновая заглушка не влияет на профилактику тромбофлебита, экономятся деньги стационара и время медицинских сестер.

Цель исследования: изучить факторы, способствующие развитию тромбофлебита при использовании периферического венозного катетера (ПВК), влияние информированности медсестер об уходе за ПВК на длительность использования ПВК, влияния гепариновой заглушки на профилактику тромбофлебита

Объектом исследования является деятельность медсестры по уходу за ПВК

Предметом представлен пациент с периферическим венозным катетером

Задачи:

·        проанализировать литературу о факторах, способствующих развитию тромбофлебита при использовании ПВК

·        Изучить информированность сестер по вопросам ухода за ПВК

·        Выявить целевую группу

·        Провести анкетирование медсестер

·        Проанализировать литературу по проблемам пациента с ПВК и влияния гепариновой заглушки на профилактику тромбофлебита

·        Выявить пациентов с потребностью в ПВК

·        Проводить профилактику тромбофлебита у 10 пациентов гепариновой заглушкой, а у других 10 - без нее

·        Оценить роль гепариновой заглушки на профилактику тромбофлебита у пациентов с ПВК

·        Сделать выводы из проделанного исследования

Теоретическая часть

. Катетеризация периферических вен - это метод установления доступа к кровяному руслу на длительный период времени через периферические вены посредством установки периферического внутривенного катетера.

Периферический внутривенный (венозный) катетер (ПВК) - это устройство, введенное в периферическую вену и обеспечивающее доступ в кровяное русло.

Областью применения ПВК являются все лечебные учреждения, которые оказывают стационарную или амбулаторную помощь населению. Обеспечивать и поддерживать периферический венозный доступ могут осуществлять медицинские работники следующих специальностей:

·        Акушерское дело

·        Лечебное дело

·        Сестринское дело

 Подготовка к постановке ПВК

Показания для установки ПВК:

1.      Проведение краткосрочных или длительных инфузий пациентам, которые не в состоянии принимать необходимое количество жидкости перорально или другими способами парентерального введения

2.      Восполнение ОЦК

3.      Переливание крови и ее компонентов

4.      Проведение парентерального питания

5.      Обеспечение и поддержание венозного доступа в экстренных ситуациях

6.      Обезболивание

7.      Болюсные введение ЛС и растворов в лечебных и диагностических целях

Выбор и подготовка места венепункции

Выбираем место использования согласно инструкции производителя.
Выбор вены:

·        Дистальные вены, выше места прядущей катеризации

·        Хорошо пальпируемые вены

·        Вены с хорошим наполнением

·        Вены на недоминирующей руке

·        Вены большого диаметра

Нежелательно катетеризировать:

·        Вены нижних конечностей

·        Вены возле суставов

·        Вены вблизи артерий

·        Вены с узелками

·        Срединную локтевую вену

·        Малые поверхностные

·        Вены, поврежденные предыдущей катеризацией

·        Склерозированные

·        Вены в области воспаления

·        Вены в области кожных повреждений

Выбор ПВК

Мы используем стальные иглы и иглы-бабочки только для проведения одноразовых краткосрочных инфузий. Выбираем минимально возможный размер и длину катетера, которые обеспечат проведение назначенной терапии, исходя из состояния вен пациента. Внутривенные катетеры с канюлями из тефлона или полиуретана реже вызывают развитее тромбозов и меньше травмируют венозную стенку. Предпочтительно использовать рентгеноконтрастные канюли. Используем ПВК с механизмом защиты от укола и разбрызгивания крови при венепункции в случаях:

·        Подтверждения сведений (документальное или не документальное) о наличии у пациента инфекций передающихся кровью

·        Невозможность документально подтвердить отсутствие инфекций на момент постановки ПВК

·        Пациент из группы риска заболеваний передающихся с кровь

Размеры катетеров

Шкала гейдж (Gauge, сокращение G) обычно используется для измерения наружного диаметра трубчатых (инъекционных, биопсийных) игл.

Меньшие размеры по шкале гейдж соответствуют более крупным наружным диаметрам.

Таблица соответствия размеров

Установка ПВК

Объясняем суть процедуры пациенту

1.      Сверить фамилию, имя, отчество пациента с данными истории болезни

.        Объяснить суть процедуры, т.к в стрессовой ситуации возможен спазм периферических сосудов ,что усложнит процедуру и усилит ее болезненность

.        На вопросы пациента отвечать понятными терминами

.        Получить согласие на установку ПВК

5.      Уточнить назначения врача и спросить, нет ли аллергических реакций на данный препарат, провести аллергопробы

.        Обеспечить адекватное освещение

.        Осмотреть и пропальпировать предполагаемую вену, оценить ее кровенаполнение

Процедура установки

8.      Предложить пациенту занять удобное положение(в зависимости от состояния)

.        Положить под руку клеенчатую подушечку

.        Наложить жгут выше предполагаемого места венепункции на 10-15см, так чтобы пульс на ближайшей артерии пальпировался, убедиться в венозном наполнении конечности

.        Вымыть руки в соответствии с гигиеническими стандартами, надеть стерильные перчатки

.        Обработать область венепункции салфеткой с кожным антисептиком круговыми движениями от центра к периферии и дождаться полного высыхания антисептика. При пальпации вены снова обработать антисептиком. Сбросить использованные салфетки для дальнейшей утилизации. Дождаться полного высыхания антисептика.

.        Взять ПВК удобным способом, снять защитный колпачок, направить срез иглы вверх.

.        Натянуть кожу большим пальцем, не дотрагиваясь до места обработки, и зафиксировать вену. Проколоть кожу и вену под острым(10-45градусов)углом

.        При появлении крови в камере визуализации уменьшить угол введения катетера максимально приблизив его к коже, продвинуть катетер на 2-3 мм. Появление крови между иглой-проводником и стенками канюли является показателем правильного размещения катетера в вене. Полностью продвинуть канюлю, вынимая иглу-проводник, снять жгут.

.        Прижать вену выше места венепункции и полностью извлекаем иглу-проводник, немедленно сбросить иглу-проводник в непрокалываемый контейнер для острых предметов.

.        Закрыть катетер или подсоединить инфузионную систему, или устройство безыгольного доступа. Зафиксировать катетер стерильной повязкой, не использовать нестерильный пластырь. При загрязнении перчаток, сменить их.

Промыть катетер стерильным физиологическим раствором, если не предполагается немедленная инфузионная терапия, создать «замок» физиологическим раствором.

18.    Снять перчатки и сбросить их в пакет для утилизации, сделать запись в листе наблюдения за ПВК в истории болезни.

Потенциальные осложнения и риски

Установка катетера в периферическую вену является инвазиивной процедурой. В связи с этим необходимо регулярное наблюдение за местом установки катетера с целью предупреждения таких осложнений:

·        Тромбоз - образование тромба в вене.

·        Флебит - развитие воспаления в венозной стенке.

·        Тромбофлебит - воспаление стенок вены с образованием тромбов в ее просвете.

·        Инфицирование - воспаление, развивающееся в результате попадания микроорганизмов в кровоток.

·        Гематома - кровоизлияние

·        Инфильтрация - попадание лекарств в окружающие вену ткани.

·        Эмболия инородным телом (канюлей)

Общие принципы профилактики осложнений

Следовать правилам асептики во время ухода за ПВК, не использовать для профилактики антимикробные препараты и местные антисептики перед постановкой ПВК, соблюдать стандартные меры предосторожности при постановке ПВК, выполнять процедуру в перчатках, проводит гигиеническую обработку рук до и после постановки, а так же перед надеванием и снятием перчаток. Утилизировать все острые предметы следует в не прокалываемом и водонепроницаемым контейнере для острых предметов. Нельзя одевать колпачок на использованные иглы, а так же ломать их руками. Ногти на руках должны быть коротко подстрижены и без декоративного лака. Следует обрабатывать кожу антисептиком перед постановкой ПВК. ПВК регулярно промывается для поддержания проходимости до и после введения ЛС, для предотвращения смешивания несовместимых лекарств.

Волосы в области введения катетера должны удаляться непосредственно перед введением катетера (до обработки кожи антисептиком), с использованием клиперов (стригущих машинок). Бритье категорически не рекомендуется. Удаление волос улучшает последующую фиксацию повязки вокруг катетера. Очистить кожу (при необходимости) перед хирургической обработкой и последующим введением катетера. Для удаления липидного слоя с поверхности кожи дополнительная обработка с помощью спирта либо ацетона не рекомендуется. Для обработки кожи рекомендуется использовать 1-2% раствор хлоргексидина глюконата в ≥ 70% растворе этилового или изопропилового спирта (спиртовой раствор хлоргексидина):

ü   нельзя прикасаться к стерильному операционному полю нестерильными средствами для нанесения антисептика (например, ватными палочками);

ü  операционное поле обрабатывается двумя стерильными салфетками, раздельно;

При наличии противопоказаний к применению хлоргексидина (например, повышенная чувствительность или аллергия, детский возраст до 2-х месяцев), использовать 10% раствор повидон-йодина в 70% спирте, выдержать экспозицию в течение 2-х минут для самостоятельного высыхания кожи.

·        Если применение спиртовых растворов для обработки невозможно (повышенная чувствительность, аллергия, нарушение кожных покровов), можно использовать 10% водный раствор повидон-йодина. Продолжительность высыхания водных растворов больше по сравнению со спиртовыми.

·        Стерильной салфеткой, обильно смоченной антисептиком протирается кожа от центра к периферии на площади диаметром около 30 см в течение как минимум 30 секунд, эти действия повторить три раза, для каждого раза используя новую салфетку.

·        Начать введение катетера после того, как антисептик самостоятельно полностью испарится с кожи. Не вытирайте и не промокайте влажную кожу.

·        Нельзя пальпировать обработанную антисептиком кожу не стерильными руками.

·        Не следует применять антимикробные мази или кремы под повязку, фиксирующую катетер.

·        Наличие повреждений кожи вокруг раны входного отверстия катетера является одним из существенных факторов риска возникновения КАИК. Для защиты чувствительной кожи вокруг раны входного отверстия катетера от контакта с адгезивом (клеем) повязки возможно применение специальных стерильных защитных барьерных средств (пленок). Стерильная защитная барьерная пленкообразующая жидкость наносится на кожу после полного высыхания антисептика.

Фиксация катетера

Для защиты раны входного отверстия катетера от контаминации извне используют прозрачную адгезивную полупроницаемую повязку. У пациентов с высоким риском инфицирования (предполагаемое длительное использование катетера, ожоговая поверхность, ослабленный иммунитет и т.п.) целесообразно применение прозрачной адгезивной полупроницаемой повязки, содержащей подушечку, пропитанную хлоргексидина глюконатом. Специальные стерильные непрозрачные повязки можно использовать в исключительных случаях. Марлевые повязки не обладают достаточной барьерной функцией, и от их применения следует воздержаться.

В условиях стационара проводить осмотр каждые 8 часов. Оценивается состояние по шкале тромбофлебита и флебита.

Гепариновая заглушка

Тромбы и фибриновые наложения на катетерах могут вызывать окклюзию и служить очагом для микробного обсеменения ПВК. С целью профилактики нужно проводить ряд следующие мероприятие:

· Гепариновая заглушка - введение в катетер раствора гепарина 50-100ед/мл при закрывании ПВК

Гепарин - (от др.-греч. <#"875167.files/image006.gif">

Заключение

гепариновый заглушка тромбофлебит венозный катетер

Я изучила влияние гепариновой заглушки на профилактику тромбофлебита по анализу 20 пациентов с периферическим катетером (10-без гепариновой заглушки; 10-с ней. Проанализировала литературу по проблемам пациента с ПВК и влияния гепариновой заглушки, оценила роль гепариновой заглушки на профилактику тромбофлебита у пациентов с ПВК.

Сделала такие выводы:

В ходе исследования, возникло 4 флебита 1 ст. Они возникли у пациентов с 20 размером катетера (розовый) . 2 флебита у пациентов, у которых ПВК промывали гепарином и 2 у пациентов, у которых ПВК промывали физиологическим раствором. Таким образом, можно сделать вывод, что гепариновая заглушка не влияет на профилактику тромбофлебита.

Список литературы

.        Методические рекомендации по обеспечению и поддержанию периферического венозного доступа Российская Ассоциация Медицинских Сестер. СПб 2012

.        Технологии выполнения медицинских услуг. Российская Ассоциация Медицинских Сестер СПб 2010

.        Должностная инструкция медицинской сестры отделения реанимации и интенсивной терапии гб № 1 г. Москвы

.        Клинические рекомендации по профилактике сосудистых катетер - ассоциированных инфекций (2011) / Пер . Н . С .

.        Руководство по инфекционному контролю в стационаре. Пер. с англ./Под ред. Р. Венцеля, Т. Бревера, Ж-П. Бутцлера Смоленск: МАКМАХ, 2003 г. A Guide to Infect

Приложения

Лист наблюдения за ПВК

Ф.И.О. пациента:___________________________________________________

Номер истории болезни______________________________________________

Размер катетера (обвести)____10 12 14 16 18 20 22 24 26

Место установки ПВК (подчеркнуть): вены кисти, вены предплечья, вены области локтевого сгиба, вены плеча, вены нижних конечностей

Дата установки_______________ Время установки_______________________

Дата удаления ________________Время удаления_______________________

Причина удаления (нужное подчеркнуть) Окончание инфузионной терапии

Развитие осложнений________________________

Шкала оценки флебита

АНКЕТА

Уважаемые коллеги! Данное анкетирование является анонимным. Все полученная информация конфиденциальна, необходима для получения статистических данных. Выбранный ответ следует обвести.

.        Пол

·        M

·        Ж

.        Возраст до 25; 25- 35; 35-45 ; 45-55; свыше 55 лет

.        Стаж работы - до 2лет , 2-5 лет, 6-10 лет, 11-15 лет, 16-20лет, свыше 20 лет

.        Укажите, пожалуйста, какие элементы работ, выполняемых медсестрами, не входят в перечень Ваших функциональных обязанностей

элементы работы младшего медперсонала

элементы работы сестры-хозяйки

элементы работы медсестер вспомогательных кабинетов

элементы работы врача

.        Ощущаете ли Вы недостаток знаний для выполнения функциональных обязанностей, этапов сестринского процесса в полном объеме?

Да

Нет

.        Можно ли фиксировать ПВК нестерильным пластырем?

Да

Нет

.        Используют ли для постановки ПВК стерильные перчатки?

Да

Нет

.        Актуально ли делать гепариновую заглушку при работе с ПВК?

Да

Нет

.        Чем промывают ПВК?

Гепарином

Физ. Раствором

.        Используют ли для профилактики кубитального тромбофлебита антибиотики?

Да

Нет

.        Сколько раз в сутки нужно промывать ПВК, если он не используется?

Раз

Два

Три

Четыре

.        Нужно ли промывать ПВК после видения ЛС?

Да

Нет

.        Можно ли производить забор крови через ПВК?

Да

Нет

.        Используют ли микробиологический метод для диагностика катетер - ассоциированных инфекций кровотока?

Да

Нет

.        Зеленый ПВК имеет размер:

G

20G

16G

16.    Розовы ПВК имеет размер:

18G

20G

16G

.        Какого цвета ПВК чаще используют на Вашем отделении?

Розовый

Зеленый

Голубой

Серый

Спасибо за внимание!