Анемия I степени. Дородовое излитие околоплодных вод
I. Паспортная часть
1. ФИО:
. Возраст: 22.02.1989г. (26лет)
.Профессия: домохозяйка
.Дата поступления: 15 июня 2015года 9ч.50мин
. Санитарная обработка рожениц при поступлении в родильный дом согласно приказ № 572Н от 02.10.09 г. МЗ СР РФ «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология» проведена.
II. Жалобы при поступлении
Повторнобеременная, первородящая 15.06.2015г в 9ч50мин поступила в родовое отделение с жалобами на подтекание околоплодных вод, схватки.
III. Анамнез жизни
родилась 22 февраля 1989 года, третьим по счёту ребёнком. Родилась она в срок, беременность матери и роды протекали нормально. Росла и развивалась в соответствии с возрастом и полу. После средней школы закончила БЭК, затем ВЭФЭИ.
Бытовые условия удовлетворительные, проживает в трехкомнатной квартире с гражданским мужем. Туалет и другие удобства в квартире имеются. Питается регулярно, полноценно.
Не курит. Алкоголь не употребляет. Употребление наркотических веществ отрицает. Питание регулярное, 3-4 раза в день, рацион разнообразен.
IV. Соматический анализ
. Наследственность не отягощена (наличия многоплодия у близких родственников-отрицает).
. Перенесенные общие заболевания: ОРВИ, детские инфекции, туберкулез в детстве, гепатит А( в 4 года). Гинекологические заболевания отрицает.
.Аллергологический анамнез: Непереносимость пищевых продуктов отрицает. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
V. Анамнез акушерско-гинекологический
.Менструальная функция: появление первых менструаций в 13 лет. Месячные не регулярные. Продолжительность цикла: месячные по 6 дней с интервалами в 28 дней. Отмечает незначительные болевые ощущения до и во время менструаций. Количество теряемой крови умеренное. Половой жизнью живет с 17 лет. Изменения менструального цикла после начала половой жизни не отмечает.
. Половая жизнь: половую жизнь начала с 17 лет. Случайные половые связи отрицает. Брак зарегистрирован, муж-35лет, здоров (алкоголизмом, туберкулезом и венерическими болезнями не страдает). Предохраняется от беременности комбинированными оральными контрацептивами.
. Перенесенные гинекологические заболевания отрицает.
. Детородная функция: беременность третья. Роды первые. Абортов были: 1) 2008год-мини аборт
)2013год-мини аборт.
.Течение настоящей беременности:
дата последней менструации 27.10.14.
течение первой беременности без осложнений.
дата первого движения плода: 25.02.2015г.
течение второй половины беременности: Первая явка в женскую консультацию в 9 недель (23.09.2014г.), женскую консультацию за беременность посетила 12 раз. Дородовой и послеродовой отпуск предоставлен с 09.03.15 по 21.09.15 (84 дней до и 110 после родов - при многоплодной беременности).АД=110/80 мм.рт.ст. на обеих верхних конечностях. Группа крови А(II) Rh: +
Коагулограмма от 29.11.14:
Фибриноген - 3,48г/л (норма 2-4 г/л)
АЧТВ - 26,5 сек (норма 24-35 сек)
Протромбиновый индекс (ПТИ) - 92,8 % (80-120 сек)
Международное нормализованное отношение (МНО) - 1,08 (0,8-1,2)
РФМК - тест - отр
Тромбиновое время (ТВ) - 13,2 сек (11-17,8 сек)
VI. Обьективное исследование
А. Общее исследование
1. На момент курации пациентка находится в удовлетворительном состояние. Самочувствие удовлетворительное. Температура тела 36,6 С. Телосложение правильное, нормостенического типа. Рост 174 см. Вес 76 кг. Пациентка нормального питания. Кожные покровы бледно-розового оттенка. Кожа тёплая, умеренной влажности эластичная. Расширение вен отсутствует. Имеется небольшая пастозность голеней и кистей рук. Полосы беременности отсутствуют. Молочные железы нормальной формы, патологических изменений не обнаружено. Патологии со стороны сосков молочных желёз не выявлено. Живот овоидной формы, деформаций не отмечается, ассиметрии нет. Щитовидная железа пальпаторно и визуально не увеличена, перешеек щитовидной железы обычной формы. Пальпация в области щитовидной железы безболезненна. Признаков гипер- и гипотиреоза не наблюдается.
. Система органов дыхания:
Жалоб не предъявляет. Дыхание через нос свободное, патологических отделений из верхних дыхательных путей нет. Грудная кленка нормостенической формы, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Дыхание умеренной глубины, ритмичное, частота дыхательных движений в 1 минуту 17. Пальпация грудной клетки безболезненна, патологических изменений не выявлено. Границы лёгких в пределах нормы. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет
. Система органов кровообращения:
Жалоб не предъявляет. Одышки и отёков нет. Состояние вен и артерий без патологических особенностей. Выбухания вен и артерий нет. Границы сердца в пределах нормы. Пальпация и перкуссия области сердца безболезненная. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов не выявлено. Пульс на лучевых артериях 72 уд. в минуту, ритмичный, хорошего наполнения, монократический. Артериальное давление на момент осмотра 120\80 мм.рт.ст.
. Система органов пищеварения:
Аппетит хороший. Стул умеренной частоты, оформленный. Язык ярко-розового цвета, умеренной влажности, сосочковый слой без особенностей. Налётов, трещин, язв в ротовой полости нет. Полость рта санирована. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Венозные коллатерали отсутствуют. Перкуссия не проводилась в связи с беременностью. При аускультации патологии не выявлено. Визуально печень и селезёнка не увеличены, пальпация этой области не проводилась в связи с беременностью.
. Система органов мочеотделения:
Нарушения мочеиспускания нет. Количество мочи обычное. При осмотре поясничной области припухлости и покраснения не выявлено. Болезнености в области почек и по ходу мочеточников нет.
. Нервная система и органы чувств:
Сознание ясное. Общемозговые симптомы на момент осмотра отсутствуют. Головной боли нет, зрение ясное. Двигательная сфера без нарушений. Пациентка контактна, разговор ведёт свободно, настроение ровное. Менингиальных симптомов нет. Органы чувств без патологических изменений.
Б. Специальное акушерское исследование:
Индекс Соловьева - 15 ( в норме 15-17)
Окружность живота - 117см
Высота стояния дна матки над лоном - 42 см
Предлежание I плода - тазовое ягодичное, II плода - поперечное.
Приемы Леопольда:
Первый прием: ладонные поверхности обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно с прилегающими областями углов матки, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу. Цель - определить высоту стояния матки и часть плода, находящуюся в ее дне. По результатам обследования можно сказать, что II ребенок имеет продольное положение.
Второй прием: руки спускают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пука и ниже. Бережно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода. Спинка при этом распознается по ее широкой и изогнутой поверхности. При надавливании на крупную часть, находящуюся в дне матки, в сторону лона туловище плода сгибается, вследствие чего спинка становится более доступной для исследования. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде мелких, подвижных бугорков. При данном исследовании определяют позицию плода.
По тому, в какую сторону обращена спинка плода, определяют его позицию: спинка влево - первая позиция, спинка вправо - вторая позиция.
Третий прием: одной, обычно, правой рукой, охватывают предлежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. Этот прием позволяет определить характер предлежащей части (головка или ягодицы), отношение предлежащей части ко входу в малый таз. В нашем случае предлежащей частью является таз (ягодичное предлежание).
Четвертый прием: исследующий становится лицом к ногам беременной и кладет руки плашмя по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук обращенными ко входу в малый таз, он осторожно и бережно проникает между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпирует доступные участки предлежащей части. При этом также определяют наличие или отсутствие симптома баллотирования, характерного для головки. Для этого кисти обеих исследующих рук плотно прижимают ладонными поверхностями к боковым отделам головки. При этом головка отталкивается влево и передает толчок противоположной - левой руке ( простое баллотирование). После этого, быстро возвращаясь в исходное положение, головка сообщает иногда толчок правой руке (двойное баллотирование).
Высота стояния дна матки над лоном: 42 см, она определяется сантиметровой лентой в положении лежа.
Длина плода: I плод -44см , II плод -44см.
Размеры головки: I плода - 31см, II плода - 32см.
Сердцебиение плода: тоны сердца обоих плодов приглушенные, ритмичные, ЧСС1 =140, ЧСС2=130
Родовая деятельность: схватки регулярные каждые 5 минут длительностью по 30 минут, средней силы.
Околоплодные воды отошли - 15.06.15 (8ч.00 мин.)
Данные осмотра наружных половых органов:
Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Влагалище не рожавшей.
Влагалищное исследование (15.06.15/ 9:50):
VII. Лабораторные данные
.Общий анализ крови: 15.06.2015
Гемоглабин - 106г/л
Эритроциты - 3,76*1012/л
Цветовой показатель - 0,84
Лейкоциты - 15,5*109/л
СОЭ - 37мм/ч
Тромбоциты - 184*109/л
Свертываемость - 330 по Сухереву
Гемотакрит - 31%
.Биохимический анализ крови: 16.06.2015
Общий белок - 54,0г/л (норма 68-85)
Биллирубин - 8,0 мкмоль/л (8,3-20,5)
Глюкоза - 7,3 ммоль/л (3,3-5,5)
Мочевина - 3,8 ммоль/л (2,0-8,3)
Алт - 13,0 Ед/л (до 40)
Аст - -
Креатинин - 82,0мкмоль/л (53-97)
А-амилаза - 32,0 г/л (35-50)
Альбумин - -
.Коагулограмма крови: 16.06.2015
Фибриноген - 4,44г/л (норма 2-4, у беременных до 6 г/л)
АЧТВ - 36,1сек. (норма 28-38 сек)
ПТВ - 15,7 сек. (норма 12-18 сек)
РФМК - 9,0 мг% (норма 3-4, у беременных до 10 мг%)
.Резус-принадлежность: 16.06.2015
Группа крови: 2
Резус: положительная
.Анализ мочи: 15.06.2015
Цвет желтый Прозрачность прозрачная
Удельный вес 1011 Реакция кислая
Белок - 0,09г/л
Микроскопия
Эпителий плоский - 1-4
Лейкоциты - 1-5
Эритроциты свежие - 2-3 в п/з
VIII. Диагноз и его обоснование
Основной: Повторная беременность 36-37 недель, дихориальная диамниотическая двойня. Тазовое предлежание I плода. Первый период родов.
Осложнения: Анемия I степени. Дородовое излитие околоплодный плод.
Сопутствующий: Отягощенный соматический анамнез - Туберкулез в детстве, Гепатит А (в 4 года).
Обоснование: диагноз беременность 36-37 недель выставлен на основании:
даты последней менструации - 27.10.14
первого движения плода 25.02.2014г
первого УЗИ (27.03.14): Срок беременности 12 нед. +6 дней по ктр. ПДР: 05.06.15.
IX. План ведения родов
акушерский операция кесарево роженица
Рекомендовано родоразрешение путем операции кесарево сечение.
Показания:
тазовое предлежание I плода из двойни.
дородовое излитие околоплодных вод.
I период родов.
Условия:
Два живых недоношенных плода
нет очагов острой инфекции
Женщина согласна на операцию.
Протокол операции:
Хирург: Иваха С.В.
Ассистент: врач-интерн Закирова Г.Р.
Анестезиолог: Давлетшина Г.Ф.
Операционная сестра: Абакачева А.
Начало - 11 ч 46 мин. Извлечение - I плод-11ч 49 мин, II плод-11ч 50 мин.
Окончание 12ч 11 мин. Продолжительность 25 мин.
Обезболивание: эндотрахеальный наркоз
Ход операции:
В асептических условиях произведена лапаротомия по Пфанненштилю. К ране предлежит матка, увеличенная соответственно сроку беременности двойней. Нижний сегмент сформирован. Брюшина бледно-розового цвета. На 2,5 см выше пузырно-маточной складки вскрыта висцеральная брюшина, отсепарирована. Произведен поперечный разрез в нижнем сегменте матки длиной 2-2,5 см, рана расширена по Гусакову. Излилось около 200 мл светлых околоплодных вод - удалены электротсосом. За паховый сгиб на 3-й минуте извлечен живой I плод женского пола, массой 2490г, длиной 44-см, по Апгар 7/7 баллов. Пуповина длиной 60 см между зажимами пересечена, ребенок отделен от матери, передан неонатологу-реаниматологу. Произведена амниотомия, излились светлые околоплодные воды второго плода 800мл. На 4-1 минуте за ножку извлечен живой II плод мужского пола, массой 2470г, длиной 44 см, по Апгар 6/7 баллов. Пуповина длиной 60см между зажимами пересечена, ребенок отделен от матери, передан неонатологу-реаниматологу. Плацента по передней стенке удалена рукой, направлена на гистологическое исследование со всеми дольками и оболочками. Контрольная ревизия полости матки рукой, обернутой марлевой салфеткой. Стенки матки ровные гладкие, субмукозных миоматозных узлов нет. Полость матки осушена, обработана 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина. Матка сократилась, плотная. Брюшина передней и задней поверхности матки бледно-розовой окраски, чистая. Поперечный разрез на матке ушит однорядным, непрерывным викриловым швом. Перитонизация за счет листков пузырно-маточной складки непрерывным викриловым швом. Придатки матки осмотрены - без особенностей. Туалет брюшной полости. Счет салфеток и инструментов - все. Передняя брюшная стенка восстановлена послойно, наглухо. Асептическая повязка на рану. Туалет влагалища. Кровопотеря во время операции - 700 мл. Моча по катетеру светло-желтого цвета, 50 мл.
Ранний послеоперационный период - 15.06.15. (14ч 11 мин).
Жалобы на умеренные боли в области операционного доступа. Состояние средней тяжести, соответствует сроку и объему перенесенного оперативного вмешательства. АД 120/90 мм.рт.мт, Пульс - 80 уд/мин, Температура тела - 36,8С. Живот мягкий, умеренно болезненный в области оперативного доступа, перитониальных симптомов нет. Матка плотна, расположена симметрично, дно на 2 см ниже уровня пупка. Лохии сукровичные, скудные. Моча по катетеру светлая, 220 мл. Лечение по листу назначений получает.
Протокол операции:
Хирург: Искаков А.С.
Ассистент: врач-интерн Бабаназарова Д.З .
Операционная сестра: Сулейманова Г.Д.
Начало - 11 ч 46 мин. Извлечение - I плод-11ч 49 мин, II плод-11ч 50 мин.
Окончание 12ч 11 мин. Продолжительность 25 мин.
Обезболивание: эндотрахеальный наркоз
Ход операции:
В асептических условиях произведена лапаротомия по Пфанненштилю. К ране предлежит матка, увеличенная соответственно сроку беременности двойней. Нижний сегмент сформирован. Брюшина бледно-розового цвета. На 2,5 см выше пузырно-маточной складки вскрыта висцеральная брюшина, отсепарирована. Произведен поперечный разрез в нижнем сегменте матки длиной 2-2,5 см, рана расширена по Гусакову. Излилось около 200 мл светлых околоплодных вод - удалены электротсосом. За паховый сгиб на 3-й минуте извлечен живой I плод женского пола, массой 2490г, длиной 44-см, по Апгар 7/7 баллов. Пуповина длиной 60 см между зажимами пересечена, ребенок отделен от матери, передан неонатологу-реаниматологу. Произведена амниотомия, излились светлые околоплодные воды второго плода 800мл. На 4-1 минуте за ножку извлечен живой II плод мужского пола, массой 2470г, длиной 44 см, по Апгар 6/7 баллов. Пуповина длиной 60см между зажимами пересечена, ребенок отделен от матери, передан неонатологу-реаниматологу. Плацента по передней стенке удалена рукой, направлена на гистологическое исследование со всеми дольками и оболочками. Контрольная ревизия полости матки рукой, обернутой марлевой салфеткой. Стенки матки ровные гладкие, субмукозных миоматозных узлов нет. Полость матки осушена, обработана 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина. Матка сократилась, плотная. Брюшина передней и задней поверхности матки бледно-розовой окраски, чистая. Поперечный разрез на матке ушит однорядным, непрерывным викриловым швом. Перитонизация за счет листков пузырно-маточной складки непрерывным викриловым швом. Придатки матки осмотрены - без особенностей. Туалет брюшной полости. Счет салфеток и инструментов - все. Передняя брюшная стенка восстановлена послойно, наглухо. Асептическая повязка на рану. Туалет влагалища. Кровопотеря во время операции - 700 мл. Моча по катетеру светло-желтого цвета, 50 мл.
Ранний послеоперационный период - 15.06.15. (14ч 11 мин).
Жалобы на умеренные боли в области операционного доступа. Состояние средней тяжести, соответствует сроку и объему перенесенного оперативного вмешательства. АД 120/90 мм.рт.мт, Пульс - 80 уд/мин, Температура тела - 36,8С. Живот мягкий, умеренно болезненный в области оперативного доступа, перитониальных симптомов нет. Матка плотна, расположена симметрично, дно на 2 см ниже уровня пупка. Лохии кровянистые, умеренные. Моча по катетеру светлая, 220 мл. Лечение по листу назначений получает.
X. Дневник
.06.2015 10ч30мин
Жалобы на боли в области операционного доступа.
Объективно: состояние тяжелое, обусловленное перенесенной операцией, стабильное. Швы состоятельны, рана заживает первичным натяжением. Кожные покровы физиологической окраски, теплые, сухие. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
АД 135/65 мм.рт.ст. Пульс 84 в минуту
Молочные железы: мягкие, соски чистые
Матка плотная. Дно матки на уровне пупка
Лохии сукровичные, скудные
Мочеиспускание свободное, стул самостоятельный.
17.06.2015 11ч35мин
Жалобы на боли в области операционного доступа.
Объективно: состояние тяжелое, обусловленное перенесенной операцией, стабильное. Сознание - ясное. Швы состоятельны, рана заживает первичным натяжением. Кожные покровы физиологической окраски, теплые, сухие. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
АД 125/65 мм.рт.ст. Пульс 83 в минуту
Молочные железы: мягкие, соски чистые.
Матка плотная. Дно матки на 2см ниже пупка
Лохии сукровичные, скудные
Мочеиспускание свободное, стул самостоятельный.
18.06.2015
Жалобы на боли в области операционного доступа.
Объективно: состояние тяжелое, обусловленное перенесенной операцией, стабильное. Сознание - ясное. Швы состоятельны, рана заживает первичным натяжением. Кожные покровы физиологической окраски, теплые, сухие. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
АД 135/80 мм.рт.ст. Пульс 84 в минуту
Молочные железы мягкие, соски чистые
Матка плотная. Дно матки на 12см выше лона
Лохии сукровичные, скудные
Мочеиспускание свободное, стул самостоятельный.
XI. Эпикриз
Заключительный диагноз: Беременность 36-37 недель, дихориальная диамниотическая двойня. Тазовое предлежание I плода. Операция: Кесарево сечение в нижнем сегменте.
Выписывается в удовлетворительном состоянии, с ребенком, домой под наблюдение участкового акушера - гинеколога.
Рекомендации при выписке:
. Полноценная диета, прием поливитаминов для беременных и кормящих не менее 6-12 месяцев.
. Гигиена послеродового периода. Половой покой - 1,5 месяца.
. Профилактика мастита. Грудное вскармливание - предпочтительно до1-2 лет.
. Контрацепция барьерными средствами, спермицидами, гормональными контрацептивами- экслютон, лактинет, чарозетта - через 2 мес.
. Осмотр шейки матки (кольпоскопия) - через 1,5 мес.
. Флюорография органов грудной клетки в поликлинике по месту жительства.
. Продолжить прием препаратов железа (контроль ОАК через месяц).
Список используемой литературы
1.Клиническое обследование больного. Геомед, 2000 г., Москва
.Лекарственные средства. М. Д. Машковский в 2-х томах
.Лекционный материал по акушерству
.Учебник. «Акушерство» под ред. Савельевой Г.М., 2000