Акушерские кровотечения I половины беременности

Акушерские кровотечения I половины беременности

Содержание

Введение

Глава 1. Теоретические основы акушерских кровотечений I половины беременности

.1 Причины возникновения, классификация, и факторы риска акушерских кровотечений I половины беременности

.2 Клиническая картина, диагностика и лечение патологических состояний, сопровождающихся кровотечением в I половине беременности

Глава 2. Изучение распространенности акушерских кровотечений I половины беременности

2.1 Анализ частоты и структуры акушерских кровотечений I половины беременности в Валуйском районе

.2 Определение основных методов лечения и профилактики акушерских кровотечений I половины беременности

Заключение

Список литературы

Введение

Акушерские кровотечения - наиболее частые и грозные осложнения беременности, родов и послеродового периода. В акушерской практике кровотечения продолжают оставаться наиболее серьезной проблемой, так как в структуре материнской смертности они занимают первое место и составляют 20-25%. При кровотечении у матери велики перинатальные потери плодов и новорожденных. Особенностью акушерских кровотечений является внезапность, массивность, страдание плода, быстрое истощение компенсаторных сил матери. Акушерские кровотечения потенциально не останавливаемы, пока не удален или не лишен магистрального кровотока их источник - матка. Часто они являются причиной последующей стойкой инвалидизации женщин, развития у них астеновегетативных, нейроэндокринных синдромов, миокардического кардиосклероза и других заболеваний. Это может быть связано с изменением условий жизни, влиянием неблагоприятных факторов внешней среды, увеличением числа женщин с экстрагенитальной патологией.

В последние годы частота и структура акушерских кровотечений существенно изменились. Число акушерских кровотечений в первой половине беременности несколько уменьшилось, и стали чаще наблюдаться кровотечения, обусловленные отслойкой нормально расположенной плаценты и ее предлежанием, кровотечения на фоне нарушений гемостаза.

Для акушерских кровотечений характерны острый дефицит объема циркулирующей крови, нарушение сердечной деятельности, анемическая и циркуляторные формы гипоксии. Основные причины нарушений гемодинамики - дефицит ОЦК и несоответствие между ним и емкостью сосудистого русла. Возникающая на этом фоне тканевая гипоксия сопровождается нарушением окислительно-восстановительных процессов с преимущественным поражением центральной нервной системы, почек, печени, происходит нарушение водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия, гормональных соотношений, ферментативных процессов. При массивных кровотечениях быстро развивается порочный круг, который может привести к терминальному исходу.

Анализ случаев женской смертности от маточных кровотечений показывает, что в 90% случаев можно было избежать не только смерти беременной женщины, но и патологической кровопотери. Не все лечебные учреждения своевременно и в полном объеме проводят профилактические и лечебные мероприятия. Однотипные ошибки повторяются из года в год, поэтому акушерские кровотечения можно назвать организационно-профессиональной проблемой, поскольку благоприятный исход при маточных кровотечениях, сохранение в последующем репродуктивного здоровья женщины обусловлено, прежде всего, четкой организацией неотложной помощи и профессионализмом медицинского персонала. Кроме чисто медицинских аспектов проблема маточных кровотечений имеет также большое экономическое значение, так как их лечение связано со значительными материальными затратами. Поэтому актуальность проблемы и определила тему исследования.

Проблема исследования: какова распространенность акушерских кровотечений I половины беременности в Валуйском районе?

Цель работы состоит в изучении частоты и структуры акушерских кровотечений I половины беременности, определение современных методов лечения и профилактики.

Объект исследования: частота и структура акушерских кровотечений.

Предмет исследования: акушерские кровотечения I половины беременности.

Гипотеза: своевременная диагностика и улучшение качества прегравидарной подготовки будут способствовать сохранению беременности и профилактике осложнений.

В соответствии с поставленной проблемой, целью, объектом, предметом и гипотезой намечены следующие задачи.

. Определить причины возникновения и факторы риска акушерских кровотечений I половины беременности.

. Определить особенности клинического течения акушерских кровотечений I половины беременности.

. Определить современные методы диагностики и лечения акушерских кровотечений I половины беременности.

. Провести анализ годовых отчетов, индивидуальных карт беременных и историй болезни пациенток с акушерскими кровотечениями I половины беременности

. Обработать статистический материал и проанализировать частоту и структуру акушерских кровотечений I половины беременности в Валуйском районе за период 2012-2015 гг.

. Определить современные подходы к диагностике, лечению и профилактике акушерских кровотечений I половины беременности.

Решение поставленных задач и проверка достоверности гипотезы потребовали использования теоретических и практических методов исследования:

анализ литературных данных по теме исследования;

- ретроспективный анализ годовых отчетов, индивидуальных карт беременных и историй болезни пациенток с акушерскими кровотечениями I половины беременности;

выкопировка данных из учетной и отчетной медицинской документации;

статистический метод.

Структура работы: курсовая работа состоит из введения, двух глав, заключения и списка изученной литературы.

Глава 1. Теоретические основы акушерских кровотечений первой половины беременности

.1 Классификация, эпидемиология, причины возникновения и факторы риска

К кровотечениям первой половины беременности относятся все заболевания, сопровождающиеся симптомами кровотечения при беременности до 20 недели.

Причины, вызывающие кровотечения в первой половине беременности, разделяют на две группы:

не связанные с патологией плодного яйца: псевдоэрозия, полипы и рак шейки матки, травмы и варикозное расширение вен наружных половых органов и влагалища;

связанные с патологией плодного яйца: начинающийся самопроизвольный аборт, прервавшаяся внематочная беременность, трофобластическая болезнь.

Самое частое осложнение беременности, сопровождающееся кровотечением - самопроизвольный аборт (выкидыш). Частота его составляет от 10 до 20% всех клинически диагностированных беременностей. Около 80% этих потерь происходит до 12 недели беременности. При учёте беременностей по определению уровня хорионического гонадотропина (ХГЧ) частота потерь возрастает до 31%, причём 70% этих абортов происходит до того момента, когда беременность может быть распознана клинически. В структуре спорадических ранних выкидышей 1/3 беременностей прерывается в сроке до 8 недели по типу анэмбрионии.

Абортом, или выкидышем, называется прерывание беременности от момента зачатия до 22 недели беременности, т. е. согласно определению ВОЗ, аборт - самопроизвольное изгнание или экстракция эмбриона или плода массой до 500 г, что соответствует сроку гестации менее 22 недели. Аборт до 16 недель беременности называется ранним, от 16 до 21 недели включительно - поздним [88, 8].

Лидирующим фактором в этиологии самопроизвольного прерывания беременности выступает хромосомная патология, частота которой достигает 82-88%. Наиболее частые варианты хромосомной патологии при ранних самопроизвольных выкидышах - аутосомные трисомии (52%), моносомии Х (19%), полиплоидии (22%). Другие формы отмечают в 7% случаев. В 80% случаев вначале происходит гибель, а затем экспульсия плодного яйца.

Вторым по значимости среди этиологических факторов выступает метроэндометрит различной этиологии, обусловливающий воспалительные изменения в слизистой оболочке матки и препятствующий нормальной имплантации и развитию плодного яйца. Хронический продуктивный эндометрит, чаще аутоиммунного генеза, отмечен у 25% так называемых репродуктивно здоровых женщин, прервавших беременность путём искусственного аборта и у 63,3% женщин с привычным невынашиванием.

Среди других причин спорадических ранних выкидышей выделяют анатомические (инфантилизм), эндокринные, инфекционные, иммунологические факторы, которые в большей мере служат причинами привычных выкидышей.

Факторы риска. Возраст выступает одним из основных факторов

риска у здоровых женщин. По данным, полученным при анализе исходов 1 млн. беременностей, в возрастной группе женщин от 20 до 30 лет риск самопроизвольного аборта составляет 9-17%, в 35 лет - 20%, в 40 лет - 40%, в 45 лет - 80%.

Паритет. У женщин с двумя беременностями и более в анамнезе риск выкидыша выше, чем у нерожавших женщин, причём этот риск не зависит от возраста.

Наличие самопроизвольных абортов в анамнезе. Риск выкидыша возрастает с увеличением числа таковых. У женщин с одним самопроизвольным выкидышем в анамнезе риск составляет 18-20%, после двух выкидышей он достигает 30%, после трёх выкидышей - 43%. Для сравнения: риск выкидыша у женщины, предыдущая беременность которой закончилась успешно, составляет 5%.

Курение. Потребление более 10 сигарет в день увеличивает риск самопроизвольного аборта в I триместре беременности. Эти данные наиболее показательны при анализе самопроизвольного прерывания беременностей у женщин с нормальным хромосомным набором.

Применение нестероидных противовоспалительных средств в период, предшествующий зачатию. Получены данные, указывающие на негативное влияние угнетения синтеза ПГ на успешность имплантации. При использовании нестероидных противовоспалительных средств в период, предшествующий зачатию, и на ранних этапах беременности частота выкидышей составила 25% по сравнению с 15% у женщин, не получавших препараты данной группы.

Лихорадка (гипертермия). Увеличение температуры тела выше 37,7 °С приводит к увеличению частоты ранних самопроизвольных абортов.

Травма, включая инвазивные методы пренатальной диагностики (хориоцентез, амниоцентез, кордоцентез), - риск составляет 3 - 5%.

Употребление кофеина. При суточном потреблении более 100 мг кофеина (4 - 5 чашек кофе) риск ранних выкидышей достоверно повышается, причём данная тенденция действительна для плода с нормальным кариотипом.

Воздействие тератогенов (инфекционных агентов, токсических веществ, лекарственных препаратов с тератогенным эффектом) также служит фактором риска самопроизвольного аборта[144, 8].

Дефицит фолиевой кислоты. При концентрации фолиевой кислоты в сыворотке крови менее 2,19 нг/мл (4,9 нмоль/л) достоверно увеличивается риск самопроизвольного аборта с 6 до 12 недели беременности, что сопряжено с большей частотой формирования аномального кариотипа плода.

Гормональные нарушения, тромбофилические состояния служат в большей мере причинами не спорадических, а привычных выкидышей, основной причиной которых выступает неполноценная лютеиновая фаза.

По данным многочисленных публикаций, от 12 до 25% беременностей после ЭКО заканчиваются самопроизвольным абортом.

Итак, на основе анализа медицинской литературы можно сделать следующие выводы.

Абортом, или выкидышем, называется прерывание беременности от момента зачатия до 22 недели беременности.

Актуальность проблемы объясняется широкой распространенностью данного заболевания, а также отрицательным влиянием, которое эта патология оказывает на состояние здоровья и репродуктивную функцию женщины.

Основными причинами возникновения акушерских кровотечений I половины беременности являются: не связанные с патологией плодного яйца( псевдоэрозия, полипы и рак шейки матки, травмы и варикозное расширение вен наружных половых органов и влагалища); связанные с патологией плодного яйца (начинающийся самопроизвольный аборт, прервавшаяся внематочная беременность, трофобластическая болезнь).

1.2 Клиническая картина, диагностика и лечение самопроизвольного аборта

По клиническим проявлениям различают:

- угрожающий аборт;

начавшийся аборт;

аборт в ходу (полный и неполный);

- неразвивающаяся беременность <#"873204.files/image001.gif">

Диаграмма 1. Причины акушерских кровотечений I половины беременности

В структуре акушерских кровотечений I половины беременности первое место в 2012 и 2013 годах занимали самопроизвольные аборты. В 2014 и 2015 годах увеличилось количество замерших беременностей. Внематочная беременность остается на одном уровне (таблица 2).

Таблица 2

С 2012 года отмечается заметное снижение самопроизвольных абортов, что объясняется улучшением прегравидарной подготовки женщин, планирующих беременность. Если процент самопроизвольных абортов к числу закончивших беременность в 2012 году составлял 13,4, то в 2015 он уменьшился до 2,1, т.е. отмечается снижение случаев самопроизвольных абортов на 11,3% (диаграмма 2).

Диаграмма 2. Процент самопроизвольных абортов к числу родивших

С 2012 по 2015 год процент замерших беременностей к числу закончивших беременность увеличилось на 4,8%, что объясняется возможными недиагносцируемыми хромосомными или генетическими аномалиями, ухудшением экологии, не проведенным медико-генетическим обследованием перед планируемой беременностью, особенно у женщин с акушерскими кровотечениями в анамнезе (диаграмма 3).

Диаграмма 3. Процент замерших беременностей к числу родивших

В клинической картине самопроизвольных абортов преобладали угрожающие и начавшиеся аборты с незначительным кровотечением, своевременное лечение которых предотвратило дальнейшее кровотечение и позволило пролонгировать беременность (таблица 3).

Таблица 3

Осложнения беременности

В 2012 году у 38 беременных (42,7%), в 2013 году у 23 беременных (43,4%), в 2014 году у 14 беременных (31,8%), в 2015 году 7 беременных(46,7%) в результате обильного кровотечения беременность сохранить не удалось (диаграмма 4).

Диаграмма 4. Свершившиеся аборты, явившиеся причиной прерывания беременности

Как видим, процент свершившихся абортов (начавшихся абортов, сопровождающихся обильным кровотечением и абортов в ходу) остается довольно высоким и в 2015 году по сравнению с 2014 увеличился на 14,9%.

2.2 Определение основных методов лечения и профилактики акушерских кровотечений I половины беременности

Лечение самопроизвольного аборта (выкидыша) следует проводить с учетом срока беременности, стадии клинического течения и причины заболевания. Начинать терапию необходимо как можно раньше, ибо сохранить беременность легче на стадии угрожающего выкидыша, труднее - на стадии начавшегося и невозможно - на всех последующих. Назначая терапию и подбирая дозировки медикаментозных препаратов в I триместре беременности, нужно помнить о возможном эмбриотоксическом и тератогенном действии. К сожалению, далеко не всегда удается выявить причину, вызвавшую угрозу прерывания беременности, но всегда необходимо стремиться к этому, чтобы добиться успеха наименьшими усилиями. Основной целью лечения является расслабление матки, остановка кровотечения и сохранение беременности при наличии в матке жизнеспособного эмбриона или плода. Согласно рекомендациям, принятым в нашей стране, самопроизвольный выкидыш - показание к госпитализации в стационар.

Комплекс лечебных мероприятий, проводимых в гинекологическом отделении Валуйской ЦРБ включает:

полноценную, сбалансированную, богатую витаминами диету;

постельный режим;

седативные препараты (пустырник, валериана);

спазмолитики для устранения повышенного тонуса стенок матки (но-шпа, папаверин, платифиллин);

витамины (витамин Е, фолиевая кислота);

гормональное лечение (дюфастон, прогестерон).

Главным резервом снижения материнской смертности при кровотечениях остается правильно организованная профилактика акушерских кровотечений, начиная с этапа наблюдения за беременными в женской консультации. И особое значение приобретает профилактика патологических кровопотерь, своевременная правильная оценка возникшего осложнения и его срочное устранение путем проведения лечения в правильно выбранном объеме.

Только четкая организация мероприятий по профилактике маточных кровотечений во время первой половины беременности, понимание всей сложности этой проблемы могут явиться реальной основой снижения материнской смертности.

Профилактика акушерских кровотечений первой половины беременности включает.

. Лечение и профилактика заболеваний передающихся половым путем.

. Лечение нарушений менструальной функции.

. Лечение патологии свертывающей и антисвертывающей систем крови.

. Выделение среди беременных групп риска, угрожаемых по кровотечениям во время беременности.

Рекомендации для женщин, планирующих беременность.

. Вести здоровый образ жизни.

. Исключать случайные половые связи.

. Профилактика абортов (использование контрацепции при не планируемой беременности).

. В качестве прегравидарной подготовки за 2-3 до планируемой беременности необходимо принимать фолиевую кислоту и витамин Е.

. При имеющихся в анамнезе выкидышах обследование в медико-генетических консультациях.

. Встать на учет в женскую консультацию до 12 недель беременности;

. Регулярно наблюдаться у специалистов в женской консультации.

. Выполнять все рекомендации лечащего врача и акушерки в женской консультации.

Рекомендации для фельдшера и акушерки фельдшерско-акушерского пункта и женской консультации.

. Пропагандировать здоровый образ жизни.

. Проводить профилактику ЗППП, абортов, непланируемой беременности.

. Рекомендовать при появлении отклонений в репродуктивном здоровье немедленно обращаться в женскую консультацию.

. Работа с пациентками о необходимости ранней явки в женскую консультацию и постановки на диспансерный учет по беременности до 12 недель.

. При появлении кровянистых выделений из половых путей во время беременности, беременную немедленно направить на госпитализацию для профилактики осложнений и решения вопроса о дальнейшем ведении беременности.

Заключение

Анализ медицинской литературы и результаты собственных исследований позволили сделать следующие выводы.

В структуре заболеваний и патологических состояний, предшествовавших или возникших во время беременности, акушерские кровотечения I половины беременности занимают I место. Несмотря на ежегодное уменьшение данной патологи, количество акушерских кровотечений I половины беременности остается довольно высоким.

Основной причиной акушерских кровотечений I половины беременности в Валуйском районе являются самопроизвольные аборты, замершая (неразвивающаяся) и внематочная беременность.

В структуре акушерских кровотечений I половины беременности первое место в 2012 и 2013 годах занимали самопроизвольные аборты. В 2014 и 2015 годах увеличилось количество замерших беременностей. Внематочная беременность остается на одном уровне.

Снижение самопроизвольных абортов объясняется улучшением прегравидарной подготовки женщин, планирующих беременность.

Увеличение замерших беременностей объясняется возможными недиагносцируемыми хромосомными или генетическими аномалиями, ухудшением экологии, не проведенным медико-генетическим обследованием перед планируемой беременностью, особенно у женщин с акушерскими кровотечениями в анамнезе.

В клинической картине самопроизвольных абортов преобладали угрожающие и начавшиеся аборты с незначительным кровотечением, своевременное лечение которых предотвратило дальнейшее кровотечение и позволило пролонгировать беременность.

Главным резервом снижения материнской смертности при кровотечениях остается правильно организованная профилактика акушерских кровотечений, начиная с этапа наблюдения за беременными в женской консультации. И особое значение приобретает профилактика патологических кровопотерь, своевременная правильная оценка возникшего осложнения и его срочное устранение путем проведения лечения в правильно выбранном объеме.

Только четкая организация мероприятий по профилактике маточных кровотечений во время первой половины беременности, понимание всей сложности этой проблемы могут явиться реальной основой снижения материнской смертности.

Список литературы

1. Айламазян, Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике [Текст]/ Э.К. Айламазян. - СПб.: «Издательство Н-Л», 2002. - 389с.

. Айламазян, Э.К. Акушерство [Текст]/ Э.К. Айламазян. - СПб., 2010. - 240с.

3. Акушерство [Текст]: национальное руководство / гл. ред. Э.К. Айламазян, В.И. Кулаков, В.Е. Радзинский, Г.М. Савельева; Российское общество акушеров-гинекологов, АСМОК. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1200 с.: ил.

. Акушерство [Текст]: учебник / под ред. В.Е. Радзинского. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 904 с.: ил.

. Акушерство от десяти учителей [Текст]: учебное пособие / под ред. С. Кэмпбелла, К. Лиза; пер. с англ. под ред. В.Н. Серова. - М.: МИА, 2004. - 456 с.: ил.

6. Бакманн, Ч.Р. Акушерство и гинекология. Учебно-практическое пособие [Текст] / Ч.Р. Бакманн. - М., 2004. - 112 с.

. Белоусов Ю.Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия: Руководство для врачей. [Текст]/ Ю.Б. Белоусов, С.В. Моисеев, В.К. Лепахин // Руководство для врачей - М.: Универсиум, 1993. - 301 с.

. Беркоу Р. Руководство по медицине, в 2 тт. [Текст]/Ред. Р. Беркоу (пер. с англ.). - М.: Мир, 1997 г. - 373 с.

. Бреусенко, В.Г. Гинекология. Учебник. 4-е издание [Текст] / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко. - М.:ГЭОТАР-Медиа., 2012. - 407 с.

Бумм, Э. Руководство по акушерству [Текст] / Э. Бумм. - М.: МИА, 2007. -240с.

. Василевская, Л.Н. Гинекология [Текст] / Л.Н. Василевская, В.И. Грищенко. - М., 2002.- 512 с.

. Википедия свободная энциклопедия [электронный ресурс]

. Кулаков, В.И. Акушерские кровотечения [Текст] / В.И. Кулаков. - М., 1998. - 256 с.

. Кулаков, В.И. Аборт и его осложнения [Текст]/ В.И. Кулаков. - М., 1987. - 245с.

14. Медицинский справочник [электронный ресурс]. Режим доступа: <http://www.eurolab.ua/>, свободный. Профилактика поздних гестозов (12.07.2014 г.).

. Официальный сайт ОГБУЗ «Валуйская ЦРБ» [электронный ресурс]

. Подзолкова, Н.М. Невынашивание беременности [Текст] / Н.М. Подзолкова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 136 с.: ил.

17. Радзинский, В.Е. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии [Текст] / Е.М. Радзинский. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014 - 944 с.

18. Радзинский, В.Е. Руководство к практическим занятиям по гинекологии [Текст] // Под ред. В.Е.Радзинского, - М.: МИА, 2014.- 361 с.

. Руководство к практическим занятиям по гинекологии [Текст] : учеб. пособие / под ред. В.Е. Радзинского. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.- 20с.

. Руководство по акушерству и гинекологии для фельдшеров и акушерок [Текст] // ред. В.Н. Прилепская, В.Е. Радзинский, АСМОК. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 20с.

. Серов, В.Н. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии: краткое руководство [Текст] / В.Н. Серов. - М.: Гэотар-Медиа, 2008. - 240с.

. Сидорова, Е.С. Течение и ведение беременности по триместрам [Текст] / Е.С. Сидорова. - М.: МИА, 2007. - 304 с.

. Славянова, И.К. Сестринское дело в акушерстве и гинекологии. Учебное пособие. 6-е издание [Текст] / И.К. Славянова. - Ростов н/Д.: Феникс, 2010.- 310 с.

. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии [Текст] // под ред. Г.М. Савельевой. - М.: МИА, - 2013. - 20 с.

Сумин, С.А. Неотложные состояния. Учебное пособие <http://www.mmbook.ru/catalog/akusherstwo-i-ginekologija/4029neotlozhnye-sostojanija-uchebn.html> [Текст] / С.А. Сумин. - М.: МИА, 2010. - 960 с.

. Стрижакова, А.Н., Давыдова, А.И. Акушерство. Курс лекций: учебное пособие для студентов медицинских вузов [Текст] / А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова. - М.: ГЭОТАР МЕДИА, 2009. - 456 с.

. Сухих, В.Н. Неотложные состояния в акушерстве [Текст]/ В.Н. Сухих. - М.: Гэотар-Медиа, 2011. - 389с.

27. Фармакотерапия при беременности [Текст] / под ред. Питера Рубина, Маргарет Рэмсей; пер. с англ. под ред. Ю.Б. Белоусова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 296 с.

. Цвелев, Ю.В. Руководство к практическим занятиям по гинекологии [Текст] // Под ред. проф. Ю.В. Цвелева - С-Пб.: Фолиант, 2013. - 241 с.