Остеомиелит нижней челюсти

Остеомиелит нижней челюсти

ГБОУ ВПО Ярославский Государственный Медицинский Университет

Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии

Курсовая работа на тему: Остеомиелит нижней челюсти

Работу выполнил

интерн Нестеров А.В.

Работу проверил

профессор Белосельский Н.Н.

Ярославль 2015 год

Остеомиелит челюсти

Остеомиелит является одним из тяжелейших вариантов патологии, встречающейся в хирургии. И примерно третья часть в структуре данного заболевания принадлежит остеомиелиту челюсти. Сегодня из нашей статьи вы узнаете, что такое остеомиелит костей челюсти, каковы причины его возникновения, основные проявления, чем он опасен и какие существуют методы профилактики такой патологии.

Остеомиелит кости: что это такое

Остеомиелит костей в понятии общей хирургии - это воспаление костной ткани, которое имеет достаточно сложный патогенез. В современной медицине существует множество теорий его возникновения. Однако определить наиболее достоверную невозможно, поскольку каждая из теорий не исключает остальные, а дополняет их. Таким образом, остеомиелит является мультифакториальным заболеванием, в развитии которого большую роль играет не только проникновение в костные ткани какого-либо инфекционного агента, но и состояние иммунной системы организма человека, нарушения местного кровообращения с ухудшением трофики.

При попадании инфекционного агента в костную ткань развивается бурная реакция организма, проявляющаяся гнойным воспалением. Для уничтожения инфекции к месту поражения начинают активно мигрировать лейкоциты, которые продуцируют огромное количество ферментов. Они постепенно разрушают костные структуры и формируют полости, заполненные жидким гноем, в которых можно обнаружить кусочки кости или секвестры. Иногда воспаление переходит на окружающие мягкие ткани, что приводит к образованию свищевых ходов, открывающихся на коже.

Если иммунная система больного человека работает достаточно активно, то воспаление может самостоятельно ограничиваться и переходить в хроническую форму. Но если в организме существует иммунодефицит, то инфекция распространяется дальше с развитием тяжелейших гнойных осложнений, таких как сепсис, что нередко приводит к инвалидности или даже смерти.

Остеомиелит в стоматологии

Остеомиелит челюстных костей составляет примерно треть от всех выявленных случаев этой болезни. Такая особенность статистики не является случайной и обуславливается наличием зубов, которые часто являются источником заражения костной ткани. Кроме того, в челюсти имеется ряд особенностей, которые предрасполагают к развитию такого заболевания:

)        очень обильная сеть артериальных и венозных сосудов в челюстно-лицевой области;

)        активный рост челюсти и бурные перестройки в ее структуре в период смены молочных зубов на постоянные;

)        наличие относительно широких гаверсовых каналов;

)        очень тонкие и нежные костные трабекулы;

)        высокая чувствительность миелоидного костного мозга к инфицированию.

Все это приводит к тому, что попадание практически любого микроорганизма вглубь костной ткани провоцирует развитие остеомиелита.

Классификация

В основу классификации такой патологии положено несколько критериев:

)        острота процесса,

)        этиологический фактор,

)        путь проникновения патогенного микроорганизма,

)        локализация гнойного очага.

По типу патогенных бактерий заболевание классифицируется на:

)        неспецифический, который вызывается условно-патогенными микроорганизмами, часто в норме присутствующими в организме человека на коже и слизистых оболочках (например, стафилококковый, стрептококковый);

)        специфический, причиной которого являются особые бактерии (например, туберкулезный, сифилитический, актиномикотический вариант заболевания, а также БЦЖ остеомиелит у новорожденных).

В зависимости от пути, которым произошло проникновение инфекционного агента в кость, выделяют остеомиелиты:

)        Гематогенный - возникает при попадании бактерий в ткани челюсти из другого очага гнойного или хронического воспаления (хронический тонзиллит, фурункулез, гнойные раны).

)        Одонтогенный - когда первичным очагом инфицирования выступает пораженный кариесом зуб.

)        Посттравматический (экзогенный) - возникает на фоне инфицирования кости экзогенной микрофлорой, которая может попасть в рану:

·        при открытом переломе челюсти (травматический),

·        после хирургических вмешательств (послеоперационный или ятрогенный),

·        огнестрельных ранений (огнестрельный),

·        после лучевой терапии заболеваний мягких тканей (лучевой или рентгенологический).

)        Контактный - инфекция переходит на кости челюсти с мягких тканей при их непосредственном соприкосновении (например, при фурункулезе, абсцессе кожи).

По клиническому течению выделяют остеомиелит:

)        острый;

)        хронический:

·        первично хронический или атипичный (альбуминозный остеомиелит Оллье, абсцесс Броди, склерозирующий остеомиелит Гарре).

·        вторичный (развивается как исход острой формы).

По локализации гнойного очага:

)        верхней челюсти,

)        нижней челюсти.

Кроме того, в травматологии существует классификация в зависимости от места расположения в кости очага гнойного воспаления:

)        диафизарный,

)        эпифизарный,

)        метафизарный,

)        метаэпифизарный,

)        тотальный.

Причины

Основная причина развития остеомиелита челюсти - проникновение высокопатогенных микроорганизмов в костную ткань. Проникновение инфекции может происходить несколькими путями:

Одонтогенным путем, когда источником возбудителя инфекции выступает зуб, пораженным кариесом. При этом микроорганизмы попадают сначала в ткани пульпы, после чего по мелким лимфатическим сосудам либо зубным канальцам распространяются на костные ткани.

Гематогенным путем, когда патогенные микроорганизмы распространяются в челюстно-лицевую область по кровеносным сосудам из первичного источника инфекции. В этой роли может выступать любой инфекционный очаг, имеющийся в организме: острый или хронический тонзиллит, рожистое воспаление кожи или фурункулез. Кроме этого, спровоцировать остеомиелит могут и некоторые специфические инфекции: тиф, скарлатина или даже обычный грипп.

Травматическим путем, когда остеомиелит возникает на фоне проникновения инфекции после перелома или операции на челюсти. Встречается в стоматологии наиболее редко.

При одонтогенном пути чаще поражается нижняя челюсть, а при гематогенном - верхняя. Если инфицирование произошло гематогенным путем, то локализация гнойного очага будет глубоко в костной ткани, а явление периостита будет минимальным.

Симптомы

Клиническая картина остеомиелита зависит от того, в острой или хронической форме протекает данное заболевание.

Острый

Обычно симптомы такой патологии возникают внезапно и проявляются местными и общими проявлениями.Общие симптомы неспецифичны и отражают лишь наличие тяжелого воспалительного очага в организме:

·        Значительное повышение температуры тела до показателей в 39 градусов и выше.

·        Общая резкая слабость, недомогание, головные боли и ломота в суставах.

·        Бледность кожных покровов и слизистых оболочек, усиленная потливость.

·        На фоне таких общих проявлений возникают и местные признаки заболевания:

Нередко воспаление захватывает челюстной сустав, развивается его артрит, что приводит к тому, что человек не может сомкнуть челюсти и держит рот все время приоткрытым.Зуб, ставший причиной заболевания, начинает шататься. При диффузном воспалении возможно расшатывание и соседних зубов.Слизистая оболочка десен и полости рта становится резко отекшей, гиперемированной и болезненной. Нарастающий отек мягких тканей приводит к асимметрии лица и спазму жевательных мышц. Значительное увеличение в размерах регионарных лимфатических узлов. Наиболее тяжело обычно протекает гематогенный остеомиелит, поскольку для него характерно сочетание с поражением других костей черепа и внутренних органов, что значительно ухудшает дальнейший прогноз.

Особенностью течения травматического варианта заболевания является то, что клиническая картина на ранних стадиях может быть стертой из-за проявлений травмы. Однако когда на 3-5 день после перелома челюсти появляются жалобы на усиление боли, а состояние больного утяжеляется, повышается температура тела, возникает сильнейший отек слизистой рта и гнойные выделения из раны, то диагноз становится ясным.

Хронический

При переходе заболевания в хроническую форму состояние пациента улучшается. Однако на протяжении достаточно длительного периода времени у таких людей отмечается выраженная бледность кожных покровов, вялость, нарушения сна и отсутствие аппетита.

Во время осмотра при хроническом остеомиелите выявляются свищи, открывающиеся как на поверхности лица, так и в полости рта. Из свищевых ходов выделяется небольшое количество гнойного содержимого. Также можно выявить отечность слизистых оболочек, патологическую подвижность одного или нескольких зубов, увеличение регионарных лимфатических узлов.

В стадии ремиссии боль может отсутствовать либо быть незначительной. Но в период обострения возможно усиление болевого синдрома, при этом пациент не всегда может указать на точную локализацию боли.

Диагностика

На основании жалоб пациента и объективных данных общего осмотра у доктора может возникнуть подозрение на остеомиелит челюстной кости. Подтверждение такого заболевания и полная формулировка диагноза возможны только после проведения лучевой диагностики (рентгендиагностики).

Существуют ранние и поздние рентгенологические признаки, которые указывают на наличие такой тяжелой патологии.

К ранним рентген-признакам относятся:

·        наличие на снимках участков разряжения костной ткани, которые чередуются с ее уплотнением;

·        смазанность и крайняя нечеткость костного рисунка в челюсти;

·        незначительное увеличение толщины надкостницы как следствие периостита.

Поздними признаками остеомиелита на рентгенограмме являются:

·        формирование к 7-12 дню от начала заболевания очагов деструкции с образованием секвестров;

·        утолщение и умеренное уплотнение ткани кости вокруг воспаленного очага.

В затруднительных случаях пациентам показано проведение МРТ, которое позволяет более четко увидеть обширность поражения костной ткани, а также визуализировать мелкие гнойные очаги.

Дополнительно к рентгенологическому обследованию проводят общеклинические анализы, которые отражают активность воспалительного процесса:

·        общий анализ крови, в котором может быть выявлено увеличение количества лейкоцитов, изменения лейкоцитарной формулы воспалительного характера, снижение количества эритроцитов и гемоглобина;

·        биохимический анализ крови с выявлением электролитных нарушений, появлением маркеров воспаления.

С целью определения возбудителя остеомиелита и выявления его чувствительности к антибактериальным препаратам проводят бактериологическое исследование отделяемого свищевых ходов с посевом гноя на специальные питательные среды с последующей микроскопией полученных образцов.

Дифференциальная диагностика

Дифдиагностика остеомиелита с другими заболеваниями, имеющими схожую симптоматику, имеет важное значение, поскольку неправильно поставленный диагноз может приводить к неверному выбору лечебной тактики и неэффективности проводимой терапии. Все это повышает риск на неблагоприятный исход болезни и плохой прогноз для здоровья в будущем.

Дифференциальный диагноз остеомиелита следует поводить с такими заболеваниями, как:

·        острая форма периодонтита,

·        острый пульпит,

·        периостит,

·        нагноения кисты зуба,

·        острый гайморит одонтогенного происхождения,

·        абсцесс мягких тканей в челюстно-лицевой области (ЧЛО).

Осложнения

Неправильно поставленный диагноз или несвоевременно начатая терапия остеомиелита приводят к развитию тяжелейших осложнений, которые имеют высокий процент летальности и нередко становятся причиной инвалидности.

Наиболее часто остеомиелит челюсти осложняется:

·        Абсцессами мягких тканей, околочелюстными флегмонами и гнойными затеками, которые имеют тенденцию к быстрому распространению в шейную область и в средостение. Такая патология чрезвычайно опасна, поскольку имеющийся при ней сепсис (в немедицинской лексике используется термин «заражение крови») быстро приводит к поражению жизненно важных органов с развитием септического шока и гибелью.

·        Тромбофлебитами лицевых вен, медиастинитами, перикардитами или тяжелыми пневмониями.

·        Гнойным поражением оболочек мозга с развитием менингитов.При локализации гнойного очага в верхней челюсти возможно распространение инфекции в орбитальную область с поражением глазного яблока, атрофией зрительного нерва, что приводит к необратимой утрате зрения.

Лечение

Лечение остеомиелита челюстных костей заключается в одновременном решении двух важнейших задач:

·        Наиболее быстрая ликвидация очага гнойного воспаления в костях и окружающих мягких тканях.

·        Коррекция функциональных нарушений, которые были спровоцированы наличием тяжелого инфекционного процесса.

·        Все больные без исключения подлежат госпитализации в хирургическое отделение, специализирующееся на челюстно-лицевой хирургии. Если такового стационара не имеется, то лечение проводят в отделении, имеющем опыт в хирургической стоматологии.

Комплекс лечебных мероприятий включает:

·        Хирургическое вмешательство со вскрытием гнойного очага, очисткой его от некротизированных масс и полноценным дренированием.

·        Применение антибактериальных препаратов с широким спектром активности.

·        Дезинтоксикационное и противовоспалительное лечение, укрепление иммунитета.

·        Важное значение играет и общий уход с соблюдением строгого постельного режима, полноценного, но щадящего питания (гипоаллергенная диета с включением в рацион всех необходимых нутриентов, витаминов и минералов).

Последствия и реабилитация после перенесенного остеомиелита челюсти

Последствия перенесенного острого или хронического остеомиелита челюстной кости могут быть достаточно серьезными и значительно ухудшать качество жизни человека.

Нередко при хирургическом лечении такой патологии появляется необходимость удаления не только причинного зуба, но и нескольких других. Это приводит к тому, что в последующем человек будет нуждаться в ортодонтическом лечении и протезировании.

Обширные дефекты костной ткани могут приводить к деформациям челюсти, что не только является косметическим дефектом, но и в значительной мере нарушает нормальное функционирование челюстно-лицевого аппарата.

Поражение мягких тканей нередко приводит к их рубцовой деформации, что также является серьезной косметической проблемой, требующей решения с помощью пластической хирургии.

Распространение инфекции на сустав может спровоцировать его воспаление (артрит) или артроз, что впоследствии становится причиной развития его анкилоза и резкого ограничения подвижности челюсти.

Последствия септических состояний на фоне остеомиелита могут также заключаться в нарушении функционирования внутренних органов, процессов кроветворения и работе иммунной системы.

Остеомиелит, поражающий верхнюю челюсть способен распространяться на скуловую кость и даже орбиту с развитием абсцесса или флегмоны глазного яблока. Это приводит к полной утрате зрения без возможности его восстановления.

Реабилитация после перенесенного гнойного воспаления косей челюсти иногда продолжается в течение нескольких лет. Все больные подлежат диспансерному учету, с которого снимаются только после коррекции всех возникших нарушений.

Реабилитационные мероприятия включают:

·        использование методик физиотерапевтического воздействия;

·        при необходимости проведение протезирование утраченных зубов;

·        повторное оперативное вмешательство по косметическим или медицинским показаниям;

·        профилактику повторного возникновения такой патологии.

Профилактика

Профилактические мероприятия являются не только ключевым моментом по предупреждению развития остеомиелита, но и тем фактором, который снижает риск развития осложнений и укорачивает период восстановления, если избежать болезни все же не удалось:

Своевременное лечение кариеса, даже если он не имеет никаких клинических проявлений.

Поддержание нормального иммунного статуса путем регулярных физических нагрузок, рационального и полноценного питания.

Санация всех хронических очагов инфекции в организме.

В случае получения травмы, в послеоперационном периоде или после удаления зуба соблюдение всех профилактических врачебных предписаний.

Литература

1)      С. Ф. Усик. ОСТЕОМИЕЛИТ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ:учебное пособие для врачей-интернов по специальности "Общая врачебная практика", для системы послевузовского профессионального образования. - Саратов: Наука, 2007.

)        Н. Н. Бажанов.Стоматология, «Медицина», Москва, 1990.

)        А.Е. Суханов.Комплексное лечение острых гнойных одонтогенных периоститов челюстей, Санкт-Петербург 2005.