Анатомия височно-нижнечелюстного сустава

Анатомия височно-нижнечелюстного сустава

Смоленская государственная медицинская академия

Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии

«Анатомия височно-нижнечелюстного сустава»

Работу выполнил: Михатьков В.С.

Врач-ординатор

кафедры хирургической стоматологии

Смоленск 2014

Введение

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) и его патология составляют отдельную группу интересов в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. В США затраты на лечение TMD - дисфункции височно-нижнечелюстного сустава находятся на втором месте, уступая только терапии злокачественных опухолей. Аналогичная ситуация наблюдается и в Германии. По данным Американской Стоматологической Ассоциации дисфункцией ВНЧС в США страдают около 75 миллионов человек.

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава имеют разнообразную симптоматику выходящую за пределы челюстно-лицевой области. Топографическое расположение, особенности строения, кровоснабжения и иннервации объясняют обширность симптомов при его патологии. Знание анатомии височно-нижнечелюстного сустава и его связи с другими анатомическими образованиями позволит лучше понять патогенез, течение и принципы лечения его болезней.

Костная основа

Височно-нижнечелюстной сустав (artculatio temporomandibularis) является самым сложным по своему строению в организме человека, т.к. он парный и осуществляет комбинацию движений, состоящую из скольжения и вращения вокруг плавающего центра. При каждом движении нижней челюсти оба сочленения функционируют одновременно и строго координирование. ВНЧС образован суставной головкой нижней челюсти, суставным бугорком височной кости, нижнечелюстной ямкой, суставным диском, капсулой ВНЧС (рис. 1). Суставная головка имеет форму, близкую к цилиндру, размер ее в медиалатеральном направлении - около 20 мм, в передне-заднем - около 10 мм. Выпуклая передняя поверхность суставной головки расположена напротив выпуклой поверхности суставного бугорка. Во фронтальной плоскости уровень латерального полюса расположен ниже медиального. Лишь покрытая фиброзным хрящом верхняя поверхность головки нижней челюсти является истинно суставной поверхностью, ибо только она сочленяется с суставной ямкой. Непосредственно под хрящевой тканью располагается слой кортикальной кости, под которым находится небольшой объем трабекулярной кости.

Суставная ямка - вместилище для суставной головки ВНЧС - представляет собой углубление, ограниченное спереди задней поверхностью суставного бугорка, сзади - барабанной пластинкой височной кости, отделяющей суставную ямку от наружного слухового прохода. Снаружи суставная ямка отграничивается crista zygomatica, внутренняя ее стенка простирается до угловой ости (spina angularis) клиновидной кости; верхняя стенка образуется тонкой прозрачной костной пластинкой, отделяющей ВНЧС от средней черепной ямки. Суставная ямка не является «активно» функционирующим компонентом ВНЧС, видимо, этим можно объяснить отсутствие в глубоких ее отделах хрящевого покрова. Поэтому, при утрате «пассивной» роли ВНЧС создаются условия, когда суставная головка, оказывая давление на «незащищенные» участки суставной ямки, «стучится» в среднюю черепную ямку. Интересно, что на внутренней мозговой поверхности чешуйчатой части височной кости, составляющей которой является суставная ямка ВНЧС, проходит борозда средней мозговой артерии, в которой расположена одноименный сосуд. Эта артерия является наиболее частой причиной образования спонтанной внутримозговой гематомы. Известный французский врач Шарко Ж.Б. назвал её артерией церебрального кровоизлияния. Вероятно механическое давление, акустические колебания и деформации которые вызывает сустав с нарушенной функцией на чешуйчатую часть височной кости, также могут влиять на функциональное состояние средней мозговой артерии. Предполагают, что эндогенные акустические колебания клеток и тканей могут участвовать в процессах передачи межклеточной информации, процессах морфогенеза, синхронизации биохимических процессов в тканях организма.

Между задней границей суставной ямки и барабанной полостью (точнее, выступающим наружу краем ее крыши) расположена Глазерова (каменисто-барабанная) щель - место выхода барабанной струны (ветви лицевого нерва). Этот нерв проходит вдоль чешуйчато-барабанной щели в направлении медиального отдела суставной ямки, спускается кпереди от ее медиальной границы, затем резко поворачивает вверх и соединяется с язычной ветвью тройничного нерва. Барабанная струна содержит парасимпатические волокна, иннервирующие поднижнечелюстную и подъязычную слюнные железы, и чувствительные волокна промежуточного нерва, идущие от вкусовых окончаний передних двух третей языка. Учитывая связь барабанной струны с суставной ямкой, можно сделать вывод, что неоптимальное функционирование ВНЧС может оказать раздражающее или даже повреждающее действие на этот нерв. Нарушение нормальной функции барабанной струны может вызывать обильное выделение жидкой слюны из подниженечелюстных желез, гипосаливации, извращение или снижение вкусовой чувствительности на стороне поражения.

Суставной бугорок расположен кпереди от суставной ямки. Он представляет собой направленный в латерально-медиальном направлении выступ цилиндрической формы в основании скулового отростка височной кости. Суставной бугорок вместе с диском направляет смещение головки нижней челюсти при открывании рта. Форма бугорка в поперечном направлении слегка вогнута, а в сагиттальном - выпукла. Эта выпуклость, по которой скользит суставная головка, индивидуально различна, что и определяет характер движения нижней челюсти. Установлено, что суставной бугорок у взрослого по отношению к жевательной плоскости наклонен на 20-30-40°, при этом возможна разница в наклоне между правым и левым суставом на 4-8°.

Суставной бугорок имеет два ската. Передний скат расположен кпереди от верхушки бугорка, а задний - кпереди от суставной ямки. Скаты покрыты фиброзным хрящом и приспособлены для восприятия функционального давления.

Аномалии и деформации прикуса, утрата зубов, патологическая стираемость эмали и дентина, а также неудовлетворительное качество стоматологического лечения приводят к нарушению формы костных образований в суставе, а вследствие и его функции.

Суставной диск

С морфологической точки зрения, суставной диск - волокнистый хрящ. Формирующая его волокнистохрящевая ткань является высокоспециализированным видом хряща не способным к значительным структурно-функциональным перестройкам. Волокнисто-хрящевой внутрисуставный диск не имеет развитой надхрящницы или субхондральных тканевых зон, как у гиалинового суставного хряща, и, вероятно, не обладает камбиальным резервом, который мог бы обеспечить достаточно существенную репаративную реакцию ткани. Это делает суставной диск особо восприимчивым к любым нарушениям челюстной системы.

Связки

В височно-нижнечелюстном суставе различают три группы связок:

.        Внутрикапсульные связки.

.        Внекапсульные связки.

.        Связки, относящиеся к височно-нижнечелюстному суставу, но не связанные с суставной капсулой.

1.      Внутрикапсульные связки образуют непосредственно суставную капсулу. К ним относят мениско-височные связки (переднюю и заднюю), идущие от височной кости к переднему и заднему отделам диска, и мениско-челюстные связки (внутреннюю и наружную), направляющиеся от шейки нижней челюсти к нижней окружности диска. Между этими двумя связками находится биламинарная задисковая зона, в которой расположено венозное сплетение (задисковая подушка Ценкера). Суставная капсула представляет собой толстый (0,4-1,7 мм) слой плотной и прочной (практически не рвется при вывихах ВНЧС) соединительнотканной оболочки, состоящей из наружного (фиброзного) и внутреннего (эндотелиального) слоев. Последний состоит из эндотелиальных клеток, выделяющих синовиальную жидкость, которая облегчает трение суставных поверхностей и является биологической защитой ВНЧС от внедрения бактерий. Концентрация и состав синовиальной жидкости зависят от движений в суставе. При интенсивной функции ВНЧС повышается, а при его гипофункции уменьшается выработка синовиальной жидкости. Длительное смещение нижней челюсти кзади ведет к повреждению биламинарной задисковой зоны, что вызывает деструкцию синовиальной оболочки и дистрофические изменения в соединительной ткани ВНЧС. Следует отметить, что суставная капсула сзади более плотная, нежели чем спереди из-за присоединения латеральной крыловидной мышцы. Это объясняет большее распространение передних вывихов нижней челюсти по сравнению с задними.

2.      Внекапсульные связки(рис. 2) - к ним относят латеральную связку, lig. laterale. Начинаясь от основания скулового отростка, она направляется к наружной и задней поверхностям шейки нижней челюсти. Часть пучков этой связки вплетается в сумку сустава. В связке различают две части - переднюю (или наружную) и заднюю (или внутреннюю).

рис.2

3.      Связки, относящиеся к височно-нижнечелюстному суставу, но не связанные с суставной капсулой. К ним относят шило-нижнечелюстная (lig. Stylomandibulare), клиновидно-нижнечелюстная (lig. Sphenomandibulare), крыловидно-нижнечелюстная (lig. Pterygospinale). По сути это три пучка утолщенных фасций, которые подвешивают нижнюю челюсть, но их условно называют связками (рис.3).

Шилонижнечелюстная связка начинается от шиловидного отростка и достигает угла нижней челюсти. Вторая связка, клиновидно-челюстная, берет начало от ости клиновидной кости и прикрепляется к язычку нижней челюсти. Третья связка, крыловидно-нижнечелюстная, представляет короткий тонковолокнистый пучок. Она начинается от крючка крыловидного отростка и прикрепляется к основанию язычка нижней челюсти (рис. 117). Все три связки образуют петлю, на которой подвешивается нижняя Также к этой группе относится височно-нижнечелюстная связка, которая идет от скулового отростка височной кости к шейке суставного отростка нижней челюсти. По мнению одних авторов, связка укрепляет ВНЧС, удерживает нижнюю челюсть (в момент покоя) в контакте с суставной ямкой и тормозит движение головки суставного отростка челюсти назад. По мнению других авторов, она регулирует боковые движения челюсти.

челюсть и головка удерживается в суставной ямке.

Кроме того, вышеперечисленные связки состоят из фиброзной неэластичной соединительной ткани, поэтому после перерастяжения первоначальная их длина не восстанавливается.

Кровоснабжение

Васкуляризация височно-нижнечелюстного сустава человека осуществляется многими сосудами, отходящими непосредственно от челюстной и поверхностной височной артерий и их многочисленных ветвей.

Источниками кровоснабжения заднего сегмента сустава являются 2-3 артерии, отходящие от челюстной артерии. Кроме того, задний сегмент сустава кровоснабжают ветви глубокой ушной и передней барабанной артерий, ветви поверхностной височной артерии, кровоснабжающие задний сегмент капсулы сустава, ветви средней височной артерии, артерии околоушной железы, поперечной артерии лица, передней ушной артерии, скулоглазничной, а также суставные ветви от наружной сонной артерии. В общем задний сегмент сочленения кровоснабжается 15-26 артериальными сосудами.

Передний сегмент сустава питается от ветвей жевательной артерии, задней глубокой височной артерии и мышечных артерий наружной и внутренней крыловидных мышц и поперечной артерией лица.

Кровоснабжение латерального сегмента сустава осуществляется ветвями поверхностной височной артерии, а также ветвями артерий околоушной железы, поперечной артерии лица, передней ушной и скулоглазничной артерий; его васкуляризируют 5-10  артериальных сосудов.

Медиальный сегмент кровоснабжается от глубокой ушной артерии, передней барабанной и средней оболочечной артерии, а также ветвей артерий крыловидных мышц, особенно внутренней крыловидной мышцы. Количество питающих его сосудов достигает 7-12.

В фиброзной оболочке суставной сумки определяется двухслойная сосудистая сеть. Поверхностная сеть (крупнопетлиста) образована сосудами д. 0,5-0,8 мм. Под ней расположена глубокая (мелкопетлистая) сеть с ячейками сравнительно правильной овальной или четырехугольной формы. Диаметр сосудов глубокого слоя равен 4,3-0,7 мм. Обе сосудистые сети фиброзной оболочки анастомозируют между собой. Артериальные сосуды сопровождаются парными венами.

В области переходных зон синовиальной оболочки (переход оболочки на суставной диск, головку и впадину) формируются анастомозы между сосудами кости, надкостницы и сосудами фиброзной и синовсиальной оболочек.

Таким образом, капсула височно-нижнечелюстного сустава имеет весьма обильную васкуляризацию. Наиболее густая сосудистая сеть расположена в заднем сегменте капсулы сустава человека, затем, по плотности сосудистой сети, следует передний, медиальный и латеральный сегменты. Обильное кровоснабжение ВНЧС обеспечивает его связь со всем организмом. Нарушения обмена веществ, интоксикации, вазомоторные расстройства отражаются на суставе.

Венозная кровь от ВНЧС, наружного и среднего уха направляется через вены сустава нижней челюсти (V. V. articulares mandibulae) в заднюю лицевую вену. Причем, вначале большая часть венозной крови, идущей от органа слуха, вливается в венозное сплетение капсулы ВНЧС и лишь затем через суставные вены достигает лицевой вены. Этим некоторые авторы объясняют сосудистые нарушения в барабанной полости при патологии ВНЧС.

нижнечелюстной сустав связка иннервация

Иннервация

ВНЧС иннервируется, главным образом, ветвями ушно-височного, жевательного нервов и симпатического сплетения поверхностной височной артерии, которая со своими ветвями кровоснабжает капсулу сустава. Вышеуказанное сплетение принадлежит наружному сонному сплетению, которое, в свою очередь, сопровождает наружную сонную артерию и ее ветви, а также иннервирует органы, ими кровоснабжаемые.

От периостальных нервных сплетений соседних костей (височной и нижнечелюстной) в капсулу ВНЧС могут вступать сенсорные ветви нижнечелюстного нерва: нижнелуночковая и задняя глубокая височная.

Наиболее крупным нервом ВНЧС является ушно-височный. Его ветвями обильно иннервирована прослойка клетчатки, локализованная позади суставного диска. Очевидно, местная боль при дисфункции ВНЧС связана с давлением головки суставного отростка нижней челюсти на эту прослойку клетчатки.

Нервные окончания в ВНЧС распределены неравномерно. Их концентрация увеличивается у мест прикрепления мышц. В то же время, центральные отделы диска и хрящевого покрова костных элементов ВНЧС почти лишены нервов. Нервные волокна внедряются только в наружные слои диска в местах его прикрепления к суставной капсуле. Эти участки являются важными рефлексогенными зонами ВНЧС.

В области ВНЧС перекрещиваются ветви следующих черепных нервов: ушно-височного (иннервирует кожу височной области, стенку наружного слухового прохода, наружную поверхность барабанной перепонки, через анастомозы - околоушную слюнную железу), большого ушного (иннервирует кожу позади уха, ушной раковины и области околоушной слюнной железы), малого затылочного (иннервирует кожу затылочной и отчасти височной области, верхней части ушной раковины), ушной веточки блуждающего нерва, которая имеет анастомозы с языкоглоточным нервом.

Таким образом, ВНЧС имеет сложную иннервацию, которая обеспечивает его связь с черепными и шейными нервами, симпатическими сплетениями, а также обуславливает многоликость клинической картины и сложность диагностики патологических изменений в нем.

Лимфоотток

Лимфу с височно-нижнечелюстного сустава собирают глубокие и поверхностные околоушные лимфоузлы, но помимо сустава в них поступает лимфа со лба, виска, латеральной части век, наружной поверхности ушной раковины, околоушной железы, слезной железы, стенки наружного слухового прохода, барабанной перепонки и слуховой трубы данной стороны. Ушные лимфатические сосуды на пути узлам проходят именно через заднюю поверхность ВНЧС (именно сзади от капсулы сустава собираются височно-нижнечелюстные лимфатические сосуды). В связи с этим инфекция с легкость может переместиться с области среднего, наружного и внутреннего уха в ВНЧС. Отиты часто осложняются артритами височно-нижнечелюстного сустава.

Литература

1.      Kathleen Herb, DMD, MD, Sung Cho, DMD, and Marlind Alan Stiles, DMD. Temporomandibular Joint Pain and Dysfunction. Current Science Inc. ISSN 1531-3433 Copyright © 2006 by Current Science Inc.

2.      Синельников Р.Д., Синельников Я.Р. Атлас анатомии человека: Учеб. пособие. - В 4 томах. Т.1. - М.: Медицина, 1996.-344с.

.        Лубоцкий Д.Н. Основы топографической анатомии. Государственное издательство медицинской литературы. Медгиз - 1953 - Москва. 638 с.

.        Измайлова Л.В., Гайнутдинова А.А., Нестеренко В.В. Сосудистое русловисочно-нижнечелюстного сустава. Харьковский национальный медицинский университет. Харьков, Украина.

.        Сивовол С.И. Клиническая анатомия височно-нижнечелюстного сустава г. Харьков.

6.      Петросов Ю.А. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. Краснодар: "Советская Кубань", 1996. - 352 с.