Краснуха
Краснуха
Краснуха - острая вирусная болезнь, характеризующаяся мелкопятнистой
экзантемой, генерализованной лимфаденопатией, умеренно выраженной лихорадкой и
поражением плода у беременных.
Вирус краснухи
относится к тогавирусам (семейство Togaviridae, род Rubivirus). Вирионы
представляют собой сферические частицы диаметром 60-70 нм, на поверхности
расположены редкие ворсинки длиной 8 нм, содержат РНК. В отличие от других
тогавирусов вирус краснухи содержит нейраминидазу. Вирус патогенен для
некоторых видов обезьян. Способен размножаться на многих клеточных культурах,
но цитопатическое действие оказывает лишь на немногих, в частности на культуре
ВНК-21 (хомячковые). Вирус краснухи агглютинирует эритроциты голубей, гусей,
обладает гемолитическими свойствами. Во внешней среде вирус нестоек, быстро
погибает при высушивании, при изменениях рН (ниже 6,8 и выше 8,0), под влиянием
ультрафиолетовых лучей, эфира, формалина и других дезинфицирующих веществ.
Источником инфекции
является только человек. Это или больные клинически выраженной формой краснухи,
или лица, у которых краснуха протекает атипично, без сыпи, а также дети с
врожденной краснухой, в организме которых вирус может сохраняться в течение
многих месяцев (до 1,5 лет и более). До введения в практику активной
иммунизации краснуха встречалась в виде эпидемических вспышек с интервалом 6-9
лет. Введение прививок проявилось в резком снижении заболеваемости. Так, в США
в 1964 г. зарегистрировано более 1,8 млн больных краснухой, причем в результате
врожденной краснухи родилось свыше 20 000 детей с аномалиями развития. В 1984
г. краснухой заболело всего 745 человек. В межэпидемическое время наблюдаются
спорадические случаи. Максимальное число заболеваний регистрируется в
апреле-июне. Во время эпидемической вспышки заболевают не только дети, но и
взрослые, особенно в организованных коллективах (военно-служащие и др.). Особую
опасность краснуха представляет для беременных вследствие внутриутробной
инфекции плода. Вирус краснухи выделяется во внешнюю среду за неделю до
появления сыпи и в течение недели после высыпания. Заражение происходит
воздушно-капельным путем (у беременных - трансплацентарно).
Патогенез. Вирус краснухи при естественной инфекции проникает в
организм через слизистые оболочки дыхательных путей, хотя в эксперименте на
добровольцах удавалось вызвать заболевание и при интрадермальном введении
вируса. В дальнейшем наступает вирусемия. Гематогенно вирус разносится по всему
организму, обладает дерматотропными свойствами, вызывает изменения
лимфатических узлов, которые увеличиваются уже в конце инкубационного периода.
В это время вирус можно выделить из носоглотки. С появлением сыпи вирус в крови
и в носоглотке не обнаруживается, но в некоторых случаях выделение его
продолжается 1-2 нед после высыпания. Антитела в сыворотке появляются через 1-2
дня после высыпания. В дальнейшем титр их нарастает. После перенесенного
заболевания антитела сохраняются в течение всей жизни. Титр
комплементсвязывающих антител постепенно снижается. Иммунитет стойкий
пожизненный.
Вирус краснухи обладает
тропизмом к эмбриональной ткани, значительно нарушает развитие плода. Частота
поражений плода зависит от сроков беременности. Заболевание краснухой на 3-4-й
неделе беременности обусловливает врожденные уродства в 60% случаев, на 9-12-й
неделе - в 15% и на 13-16-й неделе - в 7% случаев. При заболевании беременных
краснухой во время вирусемии вирус попадает в плаценту, там размножается и
инфицирует плод. Инфекция вызывает нарушения митотической активности, хромосомные
изменения, что приводит к отставанию в физическом и умственном развитии. При
врожденной краснухе, несмотря на наличие в сыворотке крови антител к вирусу
краснухи, возбудитель длительное время (до 31 мес) сохраняется в организме
ребенка. Ребенок в течение всего этого времени может быть источником инфекции
для других детей.
Симптомы и течение. Инкубационный период длится от 11 до 24 дней (чаще 16-20).
Общее состояние больных краснухой страдает мало, поэтому часто первым
симптомом, обращающим на себя внимание, является экзантема. Больные отмечают
небольшую слабость, недомогание, умеренную головную боль, иногда боли в мышцах
и суставах. Температура тела чаще остается субфебрильной, хотя иногда достигает
38-39°С и держится 1-3 дня. При объективном обследовании отмечаются слабо
выраженные симптомы катара верхних дыхательных путей, небольшая гиперемия зева,
инъекция сосудов конъюнктивы. С первых дней болезни появляется генерализованная
лимфаденопатия. Особенно выражены увеличение и болезненность заднешейных и затылочных
лимфатических узлов. Иногда все эти симптомы выражены слабо, и болезнь обращает
на себя внимание лишь при появлении сыпи. Заболевание может протекать в разных
формах. Общепринятой классификации клинических форм краснухи нет. По нашему
мнению, необходимо выделить следующие клинические формы краснухи.
А. Приобретенная
краснуха:
- Типичная форма: легкая, средней тяжести, тяжелая.
- Атипичная форма (без сыпи).
- Инаппарантная форма (субклиническая).
Б. Врожденная краснуха:
- Поражение нервной системы.
- Врожденные пороки сердца.
- Форма с поражением слуха.
- Форма с поражением глаз.
- Смешанные формы.
- Резидуальные явления врожденной краснухи.
Типичные формы могут быть неосложненными и осложненными (артрит,
энцефалит, тромбоцитопеническая пурпура, акушерская патология).
Неосложненные формы
типичной приобретенной краснухи протекают легко или в форме средней тяжести,
симптомы общей интоксикации выражены слабо. Температура тела может оставаться
нормальной на всем протяжении болезни (у 22%) или повышаться до субфебрильной
(48%), у остальных больных температура колеблется в пределах 38-39°С. Лихорадка
чаще всего длится от 2 до 4 дней и лишь у отдельных больных (10%) дольше 5
дней.
Очень частым
проявлением краснухи является воспаление верхних дыхательных путей в виде
ринита (у 70%) и фарингита (у 90%). Больные жалуются на умеренно выраженный
сухой кашель, неприятные ощущения в горле (саднение, першение, сухость). На
мягком небе иногда можно увидеть мелкие красные элементы (пятна Форхгеймера). У
большинства больных (около 70%) наблюдается конъюнктивит, но менее выраженный,
чем у больных корью.
Мелкоточечные элементы сыпи на фоне гиперемированной кожи при
краснухе
|
|
Характерным проявлением
краснухи является экзантема. Часто сыпь появляется уже в первый день болезни
(40%), но может появиться на второй (35%), третий (15%) и даже на четвертый
день (у 10% больных). В некоторых случаях именно сыпь обращала на себя внимание,
так как легкое недомогание перед высыпанием не считалось каким-либо
заболеванием. Чаще сыпь вначале замечают на лице, а затем в течение суток она
появляется на туловище и на конечностях. В отличие от кори отсутствует
этапность высыпания. Сыпь более обильна на разгибательных поверхностях
конечностей, на спине, пояснице, ягодицах. На лице сыпь менее выражена, чем на
туловище (при кори наоборот). В отличие от скарлатины элементы сыпи расположены
на фоне нормальной (негиперемированной) кожи. Основным элементом сыпи является
маленькое пятно (диаметром 5-7 мм), не возвышающееся над уровнем кожи,
исчезающее при надавливании на кожу или при растягивании ее. Типичной является
мелкопятнистая сыпь (у 95%), хотя у отдельных больных она может быть и
крупнопятнистой (диаметр пятен 10 мм и более). Наряду с пятнами могут
встречаться плоские розеолы диаметром 2-4 мм, реже наблюдаются папулы. Элементы
сыпи, как правило, раздельны, однако некоторые из них могут сливаться, образуя
более крупные пятна с фестончатыми краями, но никогда не образуется обширных
эритоматозных поверхностей (как это бывает при кори или инфекционной эритеме),
очень редко выявляются единичные петехии (у 5%).
При слабо выраженной
сыпи обнаружить ее иногда помогает прием провокации сыпи, для чего создается
венозный застой на руке путем легкого перетягивания ее с помощью манжетки от
тонометра, жгута или просто руками, при этом пульс должен прощупываться. Через
1-2 мин сыпь, если она есть, будет более заметной. Иногда в области элементов
сыпи отмечается легкий зуд, но, как правило, никаких субъективных ощущений в
области элементов сыпи не бывает. Элементы сыпи держатся чаще 2-3 дня.
У части больных в
первые дни болезни выявляется небольшая гипотензия, иногда отмечается
увеличение печени (у 10%), несколько чаще бывает увеличенной селезенка (у 30%
больных). Для периферической крови характерна лейкопения и увеличение числа
плазматических клеток.
Атипичная краснуха протекает легко, без экзантемы, она характеризуется легким
катаральным воспалением верхних дыхательных путей и умеренно выраженной
лимфаденопатией. Если больной отмечает контакт с краснухой, то в таких случаях
можно подумать о данном заболевании. Это особенно важно при диагностике
краснухи у беременных.
Еще более сложной
задачей является распознавание инаппарантной краснухи. Частота этих форм
остается неясной. При заражении 7 добровольцев лишь у 2 возникла клинически
выраженная краснуха. По данным других наблюдений было установлено, что
инаппарантное течение краснухи наблюдается в 5-6 раз чаще, чем клинически
выраженное. Единственным способом выявления бессимптомных форм является
обнаружение нарастания титра противокраснушных антител.
Врожденная
катаракта у ребенка в следствие заболевания матери краснухой в первом триместре
беременности
Врожденная краснуха. Течение болезни при внутриутробном заражении значительно
отличается от обычной краснухи. К синдрому врожденной краснухи принято относить
пороки развития сердца - незаращение артериального протока, дефекты
межжелудочковой перегородки, стеноз
Осложнения. При приобретенной краснухе наиболее частым осложнением
являются артриты. У взрослых больных они наблюдаются чаще, чем у детей (30% у
мужчин, 5-6% у женщин). Припухлость и болезненность суставов появляются через
1-2 дня после исчезновения сыпи и держатся 5-10 дней. Более редкое осложнение -
тромбоцитопеническая пурпура. Она характеризуется петехиальной или более
крупной геморрагической сыпью на коже, кровотечением из десен, гематурией.
Наиболее тяжелое
осложнение - краснушный энцефалит, один случай которого наблюдается на
5000-7000 заболеваний краснухой. Признаки энцефалита появляются вскоре после
исчезновения сыпи или на фоне экзантемы. Больные отмечают усиление головной
боли, ухудшение общего самочувствия, в дальнейшем развиваются судороги,
коматозное состояние, гемипарезы. Иногда возможны и менингеальные симптомы.
Летальность при энцефалитах довольно велика.
Диагноз и дифференциальный
диагноз. Распознавание типичных случаев во
время эпидемической вспышки в коллективе не представляет трудностей. Диагноз
спорадических случаев, особенно при атипичном течении, довольно сложен.
Заболевание приходится дифференцировать от других заболеваний, протекающих с
мелкопятнистой экзантемой (аденовирусные и энтеровирусные заболевания, корь,
инфекционный мононуклеоз, розовый лишай, лекарственная экзантема, инфекционная
эритема и др.). В диагностике помогает характерная картина периферической крови
(лейкопения, относительный лимфоцитоз, увеличение числа плазматических клеток).
Диагноз краснухи можно подтвердить или посредством выделения и идентификации
вируса, или по нарастанию титров специфических антител. Для этой цели
используют различные реакции: РСК, иммуноферментный анализ, реакция
иммунофлюоресценции, а также выявление специфических антител класса.
Серологические реакции ставят с парными сыворотками с интервалом 10-14 дней.
Диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза и более. Выделение и
идентификация вируса довольно сложны и в практической работе почти не
используются.