О современных проблемах эпидемиологии инфекций, передаваемых половым путем
О
современных проблемах эпидемиологии инфекций, передаваемых половым путем
Авторы
обсуждают проблему медико-биологических закономерностей распространения
инфекций, передаваемых половым путем. Указывается на связь изменений
вирулентности бледной трепонемы и динамики саморегуляции эпидемического
процесса при сифилисе. Предлагаются перспективные научные направления в
изучении патогенеза и иммунопрофилактики инфекций, передаваемых половым путем.
В журнале
"Вестник дерматологии и венерологии" (N 1, 1998 г.) опубликована
статья проф. В.А. Аковбяна и соавт. "Характеристика эпидемиологических
закономерностей, определяющих распространение заболеваний, передаваемых половым
путем, в России". В статье авторы анализируют причины и особенности
беспрецедентной по своим масштабам эпидемии инфекций, передаваемых половым
путем (ИППП), в России. Несомненно, статья имеет большое значение, так как в
ней предпринята попытка провести научный эпидемиологический анализ
заболеваемости ИППП в России в конце второго тысячелетия. Статья заканчивается
цитатой одного из корифеев отечественной эпидемиологии Л.В. Громашевского,
который более тридцати лет назад заявил: "Социальный фактор может служить,
с одной стороны, причиной эпидемиологического распространения заразных
болезней, но, с другой, и единственным рычагом успешной борьбы с ними и их
ликвидации". По сути, в этой цитате сконцентрировано основное положение,
изложенное в статье В.А. Аковбяна и соавт., - социальные факторы сегодня в
России являются основополагающими причинами эпидемии ИППП.
По мнению
авторов, главными эпидемическими факторами, определяющими распространение
сифилиса и других ИППП в России, "является активация путей передачи
инфекции, т.е. появление и широкое распространение проституции,
гомосексуализма, наркомании...". Таким образом, анализируя сложный
эпидемический процесс, связанный с ИППП, авторы заведомо называют определяющими
социальные факторы, способствующие передаче инфекции. Несомненно, существует
огромный исторический материал, указывающий, что социальные факторы играют
важную роль в распространении ИППП в их истории и эволюции. Повышенное внимание
к этим факторам объяснимо, с одной стороны, тем, что они изменились за
последние 10 лет в связи с социально-экономическими изменениями в России, с
другой стороны, в этой области лежит очень привлекательная, но на поверку
только кажущаяся перспектива поиска и обретения социальных рычагов успешной
борьбы с эпидемией. Но даже если считать такие социальные явления, как
проституция, гомосексуализм и наркомания, основополагающими в формировании
сегодняшней эпидемии ИППП, нужно помнить, что каждое вышеназванное явление
имеет как социальные корни (их еще в прошлом веке определяли "классики
марксизма"), так и медико-биологические предпосылки. Очень важно сегодня
исследовать генетические, психологические, нейроэндокринные, конституциональные
и другие факторы, влияющие на модель полового поведения в "группах
риска" по ИППП, особенно в группах подростков. Изучать биологические
мотивации при формировании данных групп столь же важно, как и их социальные
аналоги. Вместе с тем хотелось бы еще раз вспомнить постулат того же
"классика советской эпидемиологии" Л.В. Громашевского о неразрывной
связи трех звеньев эпидемического процесса: возбудителя, восприимчивой
популяции и специфических механизмов передачи инфекции. И в период эпидемии
ИППП, и в неэпидемический период эти три звена неразрывны, ибо связаны
глубинными, до конца не изученными сегодня, биологическими закономерностями. В
этой ситуации гипертрофированное внимание к социальным факторам как
основополагающим, во-первых, не всегда закономерно, а во-вторых, зачастую, как
это ни странно, не всегда указывает реальные перспективы борьбы с эпидемиями
ИППП, так как те пути, по которым движется социально-экономическая жизнь нашей
страны, прокладываются не венерологами.
Нам кажется,
анализ эпидемиологических закономерностей, определяющих распространение ИППП в
России, должен настроить на более внимательное отношение к исследованиям
биологических закономерностей взаимодействия возбудителей и человеческой
популяции. Думается, что основной недостаток российской венерологии сегодня
состоит в том, что фундаментальные ее проблемы не стали темой научных
исследований вирусологов, иммунологов, патофизиологов, морфологов. Последний
рывок научной мысли в этом направлении завершен в 70 - 80-е годы серией работ
по электронной микроскопии возбудителей ИППП (Н.И. Овчинников, В.В.
Делекторский, 1974) [1]. Сегодня мы живем с иллюзией того, что сифилис победили
ретарпен
и экстенциллин
и дальнейший прогресс сифилидологии лежит на пути синтеза новых антибиотиков.
Думается, что бледная трепонема еще преподнесет нам очередной сюрприз в
следующем веке. Во всяком случае утверждать без сомнения об отсутствии
изменения вирулентности возбудителя сифилиса и других ИППП в настоящее время
невозможно. Можно лишь констатировать, что в этом направлении практически нет
работ, что связано в первую очередь со сложными технологиями исследований.
Вместе с тем изменения вирулентности в популяции той же бледной трепонемы,
несомненно, происходят со временем как в пределах одного человеческого
организма, так и в пределах эпидемической цепочки или целого региона. Без этого
не были бы зарегистрированы циклические изменения заболеваемости. Ведь не
секрет, что наложение "графиков" периодических подъемов
заболеваемости сифилисом на "графики" изменений общественной жизни в
России не всегда совпадают. Эпидемические подъемы заболеваемости сифилисом в
20, 40, 70, 90-е годы происходили в совершенно разных социально-экономических
условиях. И во все эти периоды существовали такие социальные явления, как
проституция, гомосексуализм, наркомания. Значит, причину циклических подъемов
заболеваемости сифилисом нужно искать в биологических законах взаимодействия
популяции бледной трепонемы и популяции человека. И, по всей видимости,
динамика саморегуляции эпидемического процесса при сифилисе связана как раз с
изменениями вирулентности бледных трепонем.
Академик И.В.
Давыдовский прозорливо написал когда-то: "Причина развития процесса лежит
в самом процессе. Конкретной задачей научного исследования является раскрытие
источника самодвижения". Академиком В.Д. Беляковым в 70-е годы описаны
законы саморегуляции паразитарных систем. Он установил, что в самой эпидемии в
силу гетерогенности возбудителя (по вирулентности и антигенности) и
гетерогенности человеческой популяции (по восприимчивости) заложен механизм ее
саморегуляции и "самотушения". Причем пассирование микроорганизма
через восприимчивые особи человеческой популяции приводит к нарастанию
вирулентности, пассирование через иммунные человеческие особи - к появлению
маловирулентных форм [3].
Когда авторы
пишут статьи о том, что "иммунная структура населения" не оказывает
определяющего влияния на распространение ИППП - они правы лишь в той части, в
которой под иммунной структурой населения необходимо понимать людей,
переболевших ИППП, но по-прежнему чувствительных к повторному заражению. В силу
особенностей, в частности, сифилитической инфекции, а также особенностей
инфекционного иммунитета такая часть населения на самом деле не создает
"иммунной прослойки", столь характерной для других эпидемией. Ошибку
совершают Г.Л. Оксман и соавт. (1996) [2], которые, моделируя распространение
эпидемического сифилиса, ввели поправку на иммунность свежеинфицированных лиц,
удалив эту группу из числа восприимчивой популяции.
При
сифилитической инфекции, по-видимому, главную роль играет изменение
вирулентности бледной трепонемы в динамике в течение 1,0 - 1,5 лет заболевания.
Наблюдения последнего времени показывают, что формирование скрытого сифилиса
происходит как бы на индивидуальном уровне (у части больных в течение 6 - 12
мес после инфицирования). Накопление скрытых форм сифилиса происходит также в
конце эпидемической цепочки, развернутой во времени до 1,5 - 2 лет; аналогичный
процесс накопления скрытых форм сифилиса наблюдается и в изолированных
регионах, и в целом по стране. По-видимому, это и есть главная закономерность,
связанная с ослаблением вирулентности бледной трепонемы, приводящая, в конце концов,
к затуханию эпидемии и формированию "ядерных групп", в которых
бледная трепонема десятилетиями находится в межэпидемическом периоде.
Предстоит
изучить, какую роль в этих "ядерных группах" играют больные не только
скрытым сифилисом в его классическом понимании, но и так называемым
"вассерман-негативным" сифилисом. Возможно, огромную роль в таких
ядерных группах играют больные "нуллеры", не имеющие положительных
серологических реакций. Совпадают ли "ядерные группы" с такими
социальными группами, как проститутки, гомосексуалисты, наркоманы? Возможно.
Хотя более вероятно, что эти социальные группы риска являются
"микрогруппами-активаторами", через которые бледная трепонема в
начале эпидемии выходит в "большую" человеческую популяцию. Ведь
данные группы отличаются прежде всего промискуитетом и большим количеством
половых партнеров.
Не вдаваясь в
подробную полемику о значении биологического и социального в эпидемическом
процессе [достаточно вспомнить имевшую место в 60-е годы дискуссию, вызванную
книгой И.В. Давыдовского "Проблемы причинности в медицине" (1962), и
материалы дискуссии в книге "О проблеме причинности в медицине"
(1965)], в данной статье мы хотели лишь подчеркнуть, что изучение биологических
законов взаимодействия возбудителей ИППП и человеческой популяции является
наиболее перспективным сегодня и, наверное, будет таковым в следующем столетии.
Возможно, одним
из самых перспективных научных направлений будет изучение поверхностных
антигенов бледной трепонемы как детерминанты вирулентности [4], так как
полученные данные могут явиться молекулярной основой для дальнейших
исследований патогенеза и иммунитета при сифилисе. Думается, если XX век был
веком, ознаменовавшимся разработкой пенициллинотерапии сифилиса, то следующий
век, возможно, будет веком иммунопрофилактики сифилиса и других ИППП.
Список
литературы
1. Овчинников
Н.И., Делекторский В.В. Атлас электронной микроскопии некоторых представителей
рода трепонем, рода нейссерия и трихомонад. М: Медицина 1974;74.
2. Оксман Г.Л.,
Смоловский К., Ноэл Дж. Математическое моделирование распространения
эпидемического сифилиса. ЗППП 1996;3:21 - 32.
3. Беляков
В.Д., Голубев Д.Б., Каминский Г.Д., Тец В.В. Саморегуляция паразитарных систем:
молекулярно-генетические механизмы. Л: Медицина 1987;238.
4. Blanco D.R., Miller Y.N., Lovett M.A. Surface
antigens of the syphilis spirochete and their potential as virulence
determinants. Emerg infect Dis 1997;3:11 - 20.
5. В.И.
Прохоренков, С.Н. Шергин, Ю.В. Карачева . О современных проблемах эпидемиологии
инфекций, передаваемых половым путем.
Для подготовки
данной работы были использованы материалы с сайта http://www.nature.ru/