Современные концепции диагностики и лечения гипотиреоза у взрослых
Современные
концепции диагностики и лечения гипотиреоза у взрослых
Фадеев В.В.,
Кафедра эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова
Об актуальности
проблемы гипотиреоза в клинической практике врачей абсолютно любых
специальностей говорить не приходится. Гипотиреоз является одним из самых
частых заболеваний эндокринной системы. По данным некоторых эпидемиологических
исследований в отдельных группах населения распространенность субклинического
гипотиреоза достигает 10 — 12% [16
]. В
последнее десятилетие появилось большое число работ, посвященных проблеме
гипотиреоза, которые преобразили наши взгляды на всю патологию ЩЖ. В первую
очередь, это связано с внедрением в клиническую практику современных препаратов
тиреоидных гормонов. Действительно, на фоне относительно мало обременительного
приема этих препаратов, гипотиреоз становится для пациента, по сути, не
болезнью, а образом жизни, который практически не подразумевает особых
ограничений. Так, гипотиреоз, по современным представлениям, перестал
рассматриваться как осложнение оперативного лечения болезни Грейвса и терапии 131I,
фактически став их целью. Наряду с этим, гипотиреоз остается единственным
неопровержимым и жизненно необходимым показанием для назначения препаратов
тиреоидных гормонов. При отсутствии гипотиреоза назначение этих препаратов либо
имеет альтернативу, либо признается не всеми исследователями в качестве лечения
выбора.
Диагностика
и скрининг гипотиреоза
Диагностика
гипотиреоза, то есть доказательство факта снижения функции ЩЖ, проста, весьма
конкретна и доступна. Она подразумевает определение уровня ТТГ и Т4, при этом
обнаружение изолированного повышения ТТГ свидетельствует о субклиническом
гипотиреозе, а одновременное повышение уровня ТТГ и снижение уровня Т4 — о
явном или манифестном гипотиреозе. Значительно большую проблему представляет
собой определение показаний для проведения этого исследования, поскольку хорошо
известно, что клиническая картина гипотиреоза крайне неспецифична: даже “явные
симптомы” могут не найти подтверждения при гормональном исследовании, наряду с
этим, явный гипотиреоз, сопровождающийся значительным повышением уровня ТТГ,
иногда протекает бессимптомно. Если говорить о субклиническом гипотиреозе, то
он, в подавляющем большинстве случаев, вообще не имеет проявлений, которые бы
позволили его заподозрить. Сопоставив эти факты с тем, что по данным многих
проспекивных исследований даже субклинический гипотиреоз может иметь достаточно
серьезные последствия [обзор литературы
1
],
возникнет закономерный вопрос о целесообразности широкого использования
гормонального исследования у лиц, не предъявляющих никаких жалоб, то есть о
скрининге гипотиреоза у взрослых. Эту концепцию поддерживают получившие большой
резонанс рекомендации Американской тиреоидологической ассоциации 2000 года.
Последняя рекомендует скрининговое исследование уровня ТТГ у всех взрослых в
возрасте старше 35 лет с интервалом в 5 лет [10
]. Если
обратиться к тексту этих рекомендаций, то необходимость скрининга
обосновывается тем, что он отвечает общим критериям, которые обосновывают
целесообразность популяционного скрининга:
Распространенность
различных нарушений функции ШЖ значительна.
Явный
гипотиреоз и тиреотоксикоз имеют хорошо известные неблагоприятные последствия
для здоровья. Наряду с этим субклинический гипотиреоз имеет тенденцию
прогрессировать до манифестного, особенно у лиц с циркулирующими антителами к
ЩЖ. Кроме того, субклинический гипотиреоз может быть ассоциирован с обратимой
на фоне заместительной терапии гиперхолестеринемией, особенно в тех случаях,
когда уровень ТТГ превышает 10 мМЕ/л; у части пациентов субклинический
гипотиреоз сопровождается рядом обратимых симптомов, в том числе когнитивными нарушениями.
Субклинический тиреотоксикоз у пожилых лиц сопровождается повышенным риском
мерцания предсердий и снижения минеральной плотности костной ткани, особенно
если речь идет о женщинах постменопаузального возраста.
Определение
уровня ТТГ является точным, широко доступным, надежным и относительно недорогим
тестом для диагностики любых вариантов нарушения функции ЩЖ.
Имеются
эффективные методы лечения как гипотиреоза, так и тиреотоксикоза.
В исследовании
Danese M.D. et al [7
]
изучалась экономическая эффективность скрининга гипотиреоза у взрослых с учетом
стоимости скринига и экономической выгоды от раннего назначения L-T4.
Исследовался показатель стоимости QALY — год сохраненной жизни, взвешенный по
качеству (Quality Adjusted Life Years — годы жизни с сохраненным качеством).
При этом выяснилось, что соотношение затраты — эффективность скринингового
определения уровня ТТГ у всех людей старше 35 лет составили $9,223 за QALY для
женщин и $22,595 для мужчин. Этот показатель оказался наиболее оптимальным для
пожилых женщин (