Воспалительные заболевания гениталий у девочек
Воспалительные заболевания гениталий у девочек
К.м.н.
Т.М. Творогова, РМАПО
В
структуре гинекологических заболеваний детского возраста воспалительные
поражения гениталий занимают ведущее место. Клиническое значение указанной
патологии определяется не только ее частотой, но и тем, что она может явиться
причиной серьезных нарушений репродуктивной системы в дальнейшем.
У
девочек допубертатного «нейтрального» периода (в среднем до 10 лет) наружные
половые органы и влагалище наиболее подвержены воспалительным процессам с
развитием вульвитов и вагинитов. При этом самым распространенным является
сочетанное поражение, трактуемое как вульвовагинит.
Сказанное
определяется прежде всего физиологическими особенностями и этапностью
становления биоценоза половых путей растущей девочки.
Микрофлора вульвы и влагалища девочек в норме в
зависимости от возраста
Биоценоз
половых путей растущей девочки изучен достаточно хорошо, что дало возможность
выработать критерии для оценки его состояния в норме и при патологии.
Формирование естественной микрофлоры влагалища у здоровой девочки – сложный
многофакторный процесс, в основе которого лежит взаимодействие гормональной
системы с иммунологическими особенностями организма. При этом доминирующее
значение имеет функциональное состояние яичников, наличие лактофлоры и
состояние местного иммунитета.
У
новорожденной девочки влагалище стерильно, но уже через 12 часов после рождения
слизистая заселяется бактериями, среди которых преобладают лактобациллы
(палочка Додерлейна). Последние расщепляют гликоген влагалищного эпителия с
образованием молочной кислоты, что формирует кислую реакцию влагалищной среды,
которая и защищает слизистую от контаминации экзогенными микроорганизмами.
К
20–му дню жизни материнские гормоны (прогестерон, эстрогены), обеспечивающие
пролиферацию вагинального эпителия и его высокую степень насыщения гликогеном,
выводятся из организма. Мазок принимает атрофический характер – эпителий истончается,
лактобактерии исчезают, реакция среды становится слабо–щелочной или
нейтральной. При этом влагалище заселяется кокковой и бациллярной флорой.
Обследование
здоровых девочек с 2–х месячного возраста до менархе показало преобладание
следующих микроорганизмов:
эпидермальный
стафилококк – 84% случаев;
дифтероиды
(коринебактерии) – 80%;
бактероиды
и пептококки – 76%;
пептострептококки
– 56%;
эубактерии
– 32%;
гарднерелла
вагиналис – 32 % ( в школьном возрасте);
микоплазма
– 9% (в основном до 9 лет) случаев.
Наибольшая
частота вульвовагинитов приходится на «нейтральный» период и составляет, по
данным различных авторов, 82–85% в структуре гинекологической заболеваемости.
После
9 лет повышается эстрогенная секреция и вновь происходят изменения во влагалищном
эпителии в виде усиления пролиферации, созревания, накопления гликогена, и к 10
годам начинается заселение лактобациллами, со смещением рН среды в кислую
сторону.
К
12 годам в мазке преобладает лактофлора. Повышение эстрогенной стимуляции
приводит к дальнейшему созреванию эпителия, размножению лактобацилл и к 13–14
годам рН влагалищной среды становится кислой.
Классификация
В
основу большинства классификаций вульвовагинитов у девочек положен
этиологический принцип.
Исходя
из приведенных данных следует, что к основным факторам, способствующим
инфицированию половых путей у девочек, следует отнести:
анатомо–физиологические
особенности гениталий у девочек;
экстрагенитальные
заболевания различной природы;
экзогенные
патологические факторы.
Имеют
значение неблагоприятные социально–бытовые условия, несоблюдение правил личной
гигиены.
Однако
ведущая роль принадлежит причинному инфекционному фактору. В большинстве
случаев (в 72%) у девочек до 10 лет этиологическим фактором вульвовагинитов
является бактериальная флора, представленная:
кишечной
палочкой у 60% больных;
золотистым
стафилококком у 21%;
диплококком
у 11%;
энтерококком
у 7%;
хламидиями
у 13%;
анаэробной
флорой – 7%.
В
возрасте от 10 до 15 лет среди вульвовагинитов чаще встречаются микотические,
что может быть обусловлено кислой реакцией влагалищной среды, благоприятной для
грибов, а также наличием взаимосвязи с предшествующей антибактериальной
терапией. Согласно литературным данным, наиболее часто встречаются:
грибы
рода Кандида у 46,7% больных;
кишечная
палочка у 37%;
стафилококки
у 14,5%;
стрептококки
у 20 %;
ассоциации
микроорганизмов у 7%.
При
наличии клиники вульвовагинита в мазке:
–
лейкоцитов больше 15 в п/зрения;
–
слущенного эпителия – много;
–
флора – смешанная, кокковая, палочковая, специфическая – в значительном
количестве.
Лечение
Лечение
вульвовагинитов у девочек нередко является сложной задачей, требует комплексной
терапии и предполагает дифференцированную тактику. При тяжелых проявлениях
воспаления, частых рецидивах, кроме соблюдения личной гигиены и проведения
местного противовоспалительного лечения, необходима терапия основного
заболевания, санация очагов хронической инфекции, повышение защитных сил
организма (табл. 5).
Местная
антибиотикотерапия применяется при рецидивирующем характере течения и только
при идентифицированной патогенной микрофлоре с определением ее чувствительности
к антибактериальным препаратам (табл. 6). При тяжелых вульвовагинитах показано
парентеральное введение антибактериальных препаратов. Учитывая частоту
анаэробов, участвующих в развитии вагинитов, а также тяжесть анаэробной
инфекции, многие авторы рекомендуют широкое использование в его лечении
метронидазола, эффективного в отношении Trichomonas vaginalis, бактероидов,
фузобактерий. При наружном применении препарат обладает также антиоксидантным и
противовоспалительным дерматопротективным действием. Метронидазол действует
синергически с другими антибиотиками. Внутрь детям старше 15 лет назначают по
250–500 мг 2–3 раза в сут. Детям до 15 лет назначают в дозе 20–40 мг/кг в сут.,
в 3 приема. Свечи и вагинальные таблетки назначают по 1 шт. (500 мг) на ночь.
Внутривенное введение показано при тяжелом течении инфекций, а также при
отсутствии возможности приема препарата внутрь. Для детей старше 12 лет разовая
доза при внутривенной инфузии составляет 500 мг, интервал между введениями 8 ч.
Длительность курсов лечения и частота их проведения определяются индивидуально.
На
заключительном этапе этиотропного лечения с целью коррекции вагинальных
дисбиотических процессов применяются местно и энтерально такие препараты, как,
бифидумбактерии, лактобактерин, биовестин–лакто.
Лечение микотического вульвовагинита у девочек
Микотический
вульвовагинит в большинстве случаев является частным проявлением кандидоза,
развитию которого способствуют тяжелые соматические и инфекционные заболевания,
нарушение обмена, гиповитаминозы, нерациональное использование антибиотиков
широкого спектра действия, иммунодефицитные состояния. В связи с этим
обязательным условием эффективного лечения кандидоза гениталий является
сведение к минимуму или устранение указанных факторов, что достигается:
1)
лечением основного заболевания;
2)
диетотерапией с ограничением продуктов, богатых углеводами;
3)
витаминотерапией и иммунокорригирующими средствами;
4)
десенсибилизирующей терапией.
Особенностью
кандидозного вульвовагинита является упорное течение, склонность к
рецидивированию. Поэтому специфическое лечение, как правило, должно быть
длительным, курсовым. Количество курсов – не менее 2–3, перерыв между курсами
7–10 дней.
При
микотическом поражении гениталий у девочек нередко возникают ассоциации с
бактериями, простейшими. В этих случаях целесообразно применение препаратов,
обладающих не только антимикотической активностью, но и проявляющих
антибактериальное воздействие на грамположительные и грамотрицательные
микроорганизмы, а также имеющих антипаразитарное действие.
К
таким препаратам (из указанных выше) относятся:
Изоконазол
– активен в отношении дрожжеподобных грибов, грамположительных микробов
(стафилококки, микрококки, стрептококки).
Миконазол
– выражена активность в отношении грибов рода Кандида и грамположительной
микрофлоры
В
последние годы стали применяться комбинированные препараты для лечения
микотических и смешанных вульвовагинитов. Литературные данные свидетельствуют
об их высокой эффективности, позволяющей добиться полного клинического и
микробиологического выздоровления при отсутствии побочных реакций. В то же
время сведений о применении комбинированных препаратов в педиатрической
практике фактически нет, имеются лишь отдельные наблюдения.
В
перерывах между курсами специфической антимикотической местной терапии проводят
неспецифическую терапию широко известными средствами:
2%
раствором соды;
20%
раствором буры в глицерине;
жидкостью
Кастеллани;
1%
раствором йодинола;
генциан–виолетом
1:5000;
основным
фуксином 1:5000.
Вышеперечисленные
средства способствуют удалению мицелия гриба, нарушают процесс прикрепления
гриба к слизистым, тормозят его размножение.
Эффективность
лечения микотического вульвита увеличивается при сочетанном применении
антимикотических средств местно и энтерально. Общее лечение становится
обязательным при неэффективности местного, в частности, при рецидивировании
процесса и его генерализации.
Кетоконазол
– высокоэффективный антимикотический препарат. Однако при лечении возможны
серьезные побочные реакции, обладает кумулятивным эффектом. В связи с этим
применение препарата ограничено.
Натамицин
– малотоксичен, к нему чувствительны большинство патогенных дрожжеподобных
грибов, особенно Candida albicans. По данным сотрудников кафедры педиатрии РМАПО,
препарат эффективен, хорошо переносится больными, в т.ч. детьми первого года
жизни, побочных реакций не отмечено.
С
целью восстановления биоценоза влагалища и коррекции местного иммунитета после
проведенной комплексной терапии микотического вульвовагинита целесообразно
назначение эубиотиков (ацилакт, лактобактерин и др.) в свечах ректально и
вагинально.
Исходя
из вышеизложенного, тактика лечения вульвовагинитов у девочек должна быть
строго дифференцирована и определяться как этиологическим фактором, так и
состоянием макроорганизма в целом. Внедрение в практику современных
антибактериальных и антимикотических препаратов позволяет не только повысить
эффективность терапии воспалительных заболеваний гениталий у девочек, но и
снизить число рецидивов, профилактировать хронизацию процесса, избежать
отдаленных последствий перенесенного воспаления гениталий.
Список литературы
1.
Кохреидзе Н.А., Кравченко М.Е.. Становление вагинальной микрофлоры в возрастном
аспекте // Ж. Детская больница, 2002, 3: 45–47.
2.
Буданов П.В., Баев О.Р. Диагностика и варианты комплексного нарушения
микроценоза влагалища // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2002;
т.1, 2: 73–76.
3.
Лебедев В.А., Давыдов А.И. Урогенитальный хламидиоз // Вопросы гинекологии,
акушерства и перинатологии, 2002; т.1, 2: 25–30.
4.
Коколина В.Ф., Бижанова Д.А. Диагностика и лечение вульвовагинитов // Ж.
Педиатрия, 1993№ 6: 57–59.
5.
Коколина В.Ф., Зубакова О.В. Диагностика и лечение урогенитальных инфекций в
гинекологии детского и подросткового возраста. Методическое пособие. М. 1998.
7.
Кулаков В.И., Прилепская В.Н. Практическая гинекология // Москва, 2001,
177–253.
8.
Серов В.Н. с соавт. Значение генитальных инфекций в формировании
распространенных гинекологичесих заболеваний и их современное лечение //
Информационное письмо, Москва, 1997.