Острые кишечные инфекции: современные подходы к лечению
Острые кишечные инфекции: современные подходы к
лечению
А.А. Новокшонов, д-р мед. наук, проф. РГМУ, г. Москва
Кишечные
инфекции до настоящего времени занимают одно из ведущих мест в инфекционной
патологии, особенно в детском возрасте, уступая по заболеваемости только гриппу
и острым респираторным инфекциям (ОРЗ). По данным 803, ежегодно в мире
регистрируется до 1-1,2 млрд диарейных заболеваний, около 5 млн детей ежегодно
умирают от кишечных инфекций и их осложнений. О современных подходах к лечению
острых кишечных инфекций нам рассказал д-р мед. наук, проф. РГМУ АЛЕКСЕЙ
AMOCOBИЧ НОВОКШОНОВ.
Острые
кишечные инфекции (ОКИ) - это большая группа инфекционных заболеваний человека,
вызываемых патогенными и условно-патогенными бактериями, вирусами и
простейшими. Возбудители ОКИ локализуются главным образом в кишечнике.
Источником
инфекции являются человек и (или) животные. Ведущий путь передачи инфекции
детям раннего возраста - контактно-бытовой, детям старшего возраста и взрослым
- пищевой или водный. Воздушно-капельным путем кишечные инфекции не передаются.
Подобные инфекционные заболевания встречается как в вице единичных случаев, так
и в виде эпидемических вспышек или групповых заболеваний, как правило, при
употреблении инфицированных пищевых продуктов или воды. Для кишечных инфекций
бактериальной этиологии (дизентерия и др.) характерен летне-осенний подъем
заболеваемости, для вирусных (ротавирусная инфекция и др.) - осенне-зимний период
(ноябрь - март). Удельный вес кишечных инфекций вирусной этиологии у детей (от
6 мес. до 3 лет) среди госпитализированных в стационары г. Москвы в последние
годы составляет до 70-80%, а у детей старшего возраста и взрослых - до 20-30%
от общего количества больных кишечной инфекцией.
Клинически
кишечные инфекции характеризуются симптомами интоксикации (вялость, сниженный
аппетит, лихорадка и др.), нередким развитием синдромов инфекционного токсикоза
(гипертермия, судороги, потеря сознания, обезвоживание организма и др.),
являющихся одной из причин летальных исходов. Практически во всех случаях
отмечаются нарушения функции желудочно-кишечного тракта рвота, абдоминальные
боли и диарея, т. е. учащение и увеличение объема испражнений за счет жидкости.
Несмотря
на значительные достижения в изучении особенностей патогенеза и клинических
проявлений, этиология ОКИ (в настоящее время насчитывается около 60
возбудителей) при использовании только традиционных лабораторных исследований в
50-80% случаев остается нераспознанной. В начальном периоде заболевания для
построения терапии ОКИ решающее значение имеет не столько установление
возбудителя с помощью лабораторных исследований, сколько определение пускового
механизма развития диареи и инфекционного процесса, которые могут быть
однотипными для группы заболеваний. Этим требованиям отвечает
усовершенствованная классификация диарейных заболеваний ВОЗ. В соответствии с
этой классификацией выделяют следующие типы диареи по единому пусковому
механизму развития:
инвазивные;
секреторные;
осмотические;
смешанные.
Инвазивный
тип
По
инвазивному типу диареи протекают ОКИ бактериальной этиологии, возбудители
которых способны размножаться не только на поверхности эпителия кишечника, но и
внутоиклеточно. Бактерии, обладающие способностью к инвазии, проникают в клетки
эпителия кишечника или кровь и размножаются в них: развиваются бактериемия и
сепсис.
Основа
пускового механизма инфекционного процесса при ОКИ инвазивного типа - это
воспалительный процесс в тонком и (или) толстом отделе кишечника различной
степени выраженности. Воспалительный процесс в кишечнике обусловливает рвоту,
болевой синдром, ускоренную перистальтику и быструю эвакуацию кишечного
содержимого, нарушение всасывания воды из кишечника (диареи) и пищеварительной
функции - нередко с развитием бродильной диспепсии (метеоризма). В испражнениях
присутствуют примеси (слизь, зелень, кровь). Большие потери жидкости и
электролитов с частым жидким стулом и рвотой, особенно у детей раннего
возраста, быстро приводят к обезвоживанию организма. Токсины бактерий, продукты
воспаления и другие токсические соединения всасываются из кишечника в кровь и
являются основной причиной развития тяжелых синдромов инфекционного токсикоза и
интоксикации (эндотоксикоза), которые определяют тяжесть и исход заболевания.
Главные
лечебные мероприятия при кишечных инфекциях инвазивного типа должны быть
направлены не только на борьбу с возбудителем, но и на предупреждение развития
тяжелого эндотоксикоза, т.е. сорбцию и элиминацию (удаление) из кишечника токсических
соединений и токсинов бактерий.
Назначение
антибиотиков может усилить эндотоксикоз и тяжесть состояния больного за счет
массивной гибели микробов и всасывания их токсинов в кровь. Кроме того,
антибиотики способствуют прогрессированию дисбактериоза кишечника и соответственно
функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а за счет
иммуносупрессив-ного действия нередко приводят к затяжному течению и
формированию длительного бактерионосительства (например, при сальмонеллезе).
Секреторный тип
По
секреторному типу диареи протекают ОКИ бактериальной этиологии, возбудители
которых размножаются на поверхности эпителия тонкого кишечника и вырабатывают
энтеротоксин, обусловливающий водянистую диарею.
Основа
механизма развития ОКИ секреторного типа - гиперсекреция воды и электролитов эпителием
(энтероцитами) в просвет кишечника и нарушение их всасывания. При этом типе
диареи в процесс вовлекается только тонкий кишечник без развития
воспалительного процесса, а кишечная инфекция сопровождается жидким обильным
водянистым стулом без патологических примесей. Как правило, заболевание
начинается с появления частого жидкого стула без повышения температуры тела
(или в пределах 37,2-37,8 °С) и болей в животе, затем появляется рвота и быстро
наступает обезвоживание организма, которое и определяет тяжесть и исход
заболевания.
Пусковым
механизмом ОКИ секреторного типа является экзотоксин возбудителей, а тяжесть и
исход заболевания определяют степень дегидратации (обезвоживания) организма.
Главные
направления терапии - мероприятия, способствующие нейтрализации экзотоксина в
кишечнике (назначение внутрь энтеросорбентов), возмещению дефицита воды и
компенсации патологических потерь жидкости и электролитов организмом, -
обильное питье (оральная регидратация) специально для этого разработанных ВОЗ
глюкозо-солевых растворов (Регидрон и др.).
Антибиотики
не назначаются, т. к. возбудитель не играет решающей роли в развитии
инфекционного процесса. Для ускоренной санации организма при умеренной и выраженной
диарее обоснованным является назначение антибактериальных ЛС, которые не
всасываются или плохо всасываются в кишечнике и обладают широким спектром
действия. Эффективные средства альтернативной этиотропной терапии -
энтеросорбенты и пробиотики.
Осмотический тип
Этиологическим
фактором ОКИ осмотического типа чаще всего являются вирусы или криптоспори-дии.
В основе пускового механизма диареи и инфекционного процесса лежит
дисахаридазная (главным образом, лактазная) недостаточность, развивающаяся в
результате размножения вирусов в эпителиальных клетках тонкого кишечника с
последующей их гибелью. В результате ферментопатии нерасщепленные углеводы
(дисахариды) не всасываются, накапливаются в просвете кишечника и, обладая
высокой осмотической активностью, препятствуют всасыванию воды из кишечника. С
участием микрофлоры кишечника дисахариды подвергаются брожению с образованием
большого количества газа (бродильной диспепсии - метеоризма). Повышенное
газообразование способствует появлению болевого синдрома и ускоренной
перистальтике кишечника - водянистой диареи. Заболевание носит выраженный
сезонный характер (осенне-зимний период), болеют преимущественно дети раннего
возраста. Болезнь почти всегда начинается остро, с повышения температуры тела
(до 38-39,0 °С) и повторной рвоты. Одновременно или несколько часов спустя
появляется жидкий, обильный водянистый стул желтого или желто-зеленого цвета,
непереваренный, нередко пенистый или брызжущий, до 10-15 и более раз в сутки.
Схваткообразные боли в животе связаны с повышенным газообразованием и
появляются уже в первые сутки от начала заболевания.
Тяжесть
заболевания при осмотическом типе диареи определяет (как и при секреторном
типе) степень выраженности обезвоживания организма. Основные направления
терапии: уменьшение поступления в кишечник лактозы (диета с ограничением или
полным исключением из питания углеводистой пищи), заместительная
ферментотерапия, купирование явлений метеоризма и оральная регидратация.
Из
средств этиотропной терапии высоко эффективны иммунные препараты,
противовирусные препараты, а также - энтеросорбенты и пробиотики. Назначение
антибиотиков и химиопрепаратов противопоказано.
Определение
типа диареи имеет решающее значение для эффективной и обоснованной тактики
лечения.
Список литературы
Журнал
«Новая аптека» № 8, 2005 год.