Роль пациента в процессе оказания медицинской помощи. Ответственность населения за свое здоровье и медико-санитарное просвещение населения. Участие пациента в оплате за медицинскую помощь (соплатежи) [19].
Таким образом, внедрение информационных систем в здравоохранение является одним из ключевых факторов его развития не только в Российской Федерации, но и во всем мире. Неизбежность внедрения информационных технологий в систему здравоохранения - факт. Основными направлениями являются: электронная история болезни, индивидуальные карты пациентов, отдаленный доступ к пациенту через системы электронного мониторинга, электронные системы выписки рецептов, обязательное внедрение электронных систем поддержки принятия решения и электронные библиотеки как для медицинских работников, так и для пациентов.
Руководители всех служб системы здравоохранения отмечают, что информатизация здравоохранения должна быть политически поддержана. Основными проблемами при внедрении являются: высокая стоимость и необходимость изменения стиля работы врачей и медицинского персонала.
В настоящее время многие развитые страны ведут работу по созданию единого информационного пространства. В Европе (в рамках Европейского Союза) реализуется программа E-health, первоочередными задачами реализации которой являются стандартизация, обеспечение страхового покрытия независимо от нахождения, обработка медицинской информации о пациенте с использованием информационных технологий (иногда для описания последней задачи используется термин - телемедицина, но он не отражает в полной мере сущности указанных процессов). В США приоритетными направлениями работ в настоящий период объявлены: электронный паспорт здоровья (EHR), национальная информационная инфраструктура в интересах здравоохранения, региональные центры медицинской информации (RHIOs), электронный обмен медицинскими данными. Данные направления реализуются в рамках комплексной программы создания сегмента информационной системы в сфере здравоохранения в рамках Электронного Правительства. Среднегодовой объем финансирования до 2009 года составлял около 1 млрд. руб. В 2010-2014 гг. планируется ежегодное финансирование в объеме 10 млрд. долл. США.
Подобные работы ведутся в Канаде, во всех странах Евросоюза и других. В Канаде приоритетными направлениями являются: электронный паспорт здоровья, развитие ИКТ-инфраструктуры, создание ИТ-инфраструктуры, объединяющей клиники, госпитали, лаборатории, аптеки и другие медицинские учреждения, создание единых реестров, справочников и классификаторов, телемедицина. Среднегодовой объем финансирования составляет около 400 млн. канадских долларов. Проект планируется завершить в 2016 году. В Евросоюзе основными направлениями являются: электронный паспорт здоровья, персонификация медицинских услуг, развитие ИКТ инфраструктуры, в т.ч. создание региональных центров медицинской информации, организация электронного обмена медицинскими данными, телемедицина. Ежегодный объем финансирования - около 300 млн евро (без учета национальных программ стран Евросоюза).
Эффективность реализации программ информатизации здравоохранения научно обоснована. В Германии было определено, что введение системы электронного здравоохранения позволит осуществить экономию порядка 30% от всех затрат.
Таким образом, внедрение информационных систем в здравоохранение является одним из ключевых факторов его развития не только в Российской Федерации, но и во всем мире. Неизбежность внедрения информационных технологий в систему здравоохранения - факт.
В рамках декларированной Д.А. Медведевым государственной политики, направленной на сохранение человеческого капитала, внедрение информационных технологий (далее ИТ) в здравоохранение несомненно может дать гораздо больший эффект, чем меры по экономии расходов по различным статьям.
Методы управления развитием информационных технологий в объектах здравоохранения зависят от форм организации и направлений их деятельности и могут быть классифицированы по следующим признакам:
1)методы администрирования (взаимоотношения с государственными структурами, появление частного сектора, социально-правовые аспекты);
2)управление и формирование ресурсного потенциала;
3)научная и инновационная деятельность учреждения;
4)интеграция на местном, региональном и других уровнях (межведомственные объединения, объединение всех ступеней процесса медицинского обслуживания, интегрирование в мировую систему здравоохранения);
5)престижность полученного медицинского обслуживания и профилактика заболеваний (элитарность, качество, научная и квалификационная деятельность врачебного корпуса);
6)формирование научно-лечебных объединений.
Основные аспекты планируемых изменений отражены в Концепции развития системы здравоохранения Российской Федерации до 2020 года и региональных программах информатизации систем здравоохранения, исходя из определенных на настоящий момент проблем. Современные проблемы информатизации системы здравоохранения Российской Федерации можно определить следующим образом: разработанные информационные системы, как правило, носят узконаправленный характер, ориентированный на обеспечение частных функций и задач;
-вследствие отсутствия до настоящего времени единых стандартов информатизации затруднено формирование единого информационного пространства;
-уровень оснащения системы здравоохранения, даже в пределах одного региона, крайне неоднороден и, в основном, ограничивается использованием нескольких компьютеров в качестве автономных автоматизированных рабочих мест;
-в большинстве случаев установленными медицинскими программами являются пакеты, позволяющие вести и создавать статистические отчеты, то есть работающие на внешнего пользователя (в том числе для системы обязательного медицинского страхования).
Отдельные ученые выделяют и скрытые, редко упоминающиеся проблемы, которые также влияют на эффективность процесса информатизации [18]. К ним можно отнести следующие:
1.Опасение потери работы или снижения ее оплаты вследствие автоматизации отдельных процессов;
2.Потеря интереса к компьютеризации управленческого персонала вследствие неоправданных ожиданий информатизация процессов - высокого экономического эффекта;
3.Реальная стоимость компьютерных систем оказывается выше планируемой;
4.Высокие расходы на лицензии (нематериальные активы);
5.Имитация активной деятельности (вследствие легкости генерации и печати компьютерных документов);
6.Успех компьютеризации в большинстве случаев определяется «локальными» интересами и способностями руководителя подразделения, в котором внедряется медицинская информационная система (далее МИС);
7.Компьютеризация является мультипликатором качества управления в организации: при эффективном управлении, оно улучшается и наоборот;
8.Поддержка процессов информатизации прямо зависит от компьютерной грамотности управленцев;
9.Доступ к определенной информации (о заказах, стоимости закупок и т.п.) является общественным;
10.Снижение возможности манипулирования данными;
11.Использование информационных компьютерных технологий (далее ИКТ) снижает коррупционную емкость решений.
Ресурсное обеспечение (финансовое) информатизации системы здравоохранения отражено в Концепции развития системы здравоохранения Российской Федерации до 2020 года
Так как информатизация здравоохранения - производный элемент от реализации общенациональной концепции информатизации, то можно отметить, что в целом фундаментальные технические основы уже созданы - созданы элементы информационно-коммуникационной инфраструктуры, развиваются компании, производящие информационные продукты. В отдельных субъектах Российской Федерации созданы медицинские информационно-аналитические медицинские центры, автоматизированные информационные системы фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций.
К моменту разработки и широкого внедрения программ информатизации в Российской Федерации сложилась следующая ситуация. Среднее количество персональных компьютеров в медицинском учреждении составляет 37 единиц. 90% медицинских учреждений используют различные программы для организации учета имеющихся ресурсов. В целом решен вопрос с оснащенностью органов государственной власти средствами вычислительной техники.
Степень готовности государственных и муниципальных медицинских учреждений к широкому использованию ИКТ в рамках различных форм учета оценивается как высокая. Имеющиеся отечественные разработки и доступность информации о зарубежном опыте могут позволить осуществить решительный прорыв на качественно новый уровень использования ИКТ в управлении здравоохранением и оказании медицинской помощи.
Несмотря на это, результаты обследования, проведенного по заданию Минздравсоцразвития России, показывают, что большая часть средств вычислительной техники применяется в целях обеспечения административно-хозяйственной деятельности медицинских учреждений, в то время как для автоматизации собственно лечебно-диагностического процесса и осуществления функций управления здравоохранением используется менее 20% компьютерного парка.
Сегодня в среднем по России на 10,6 работников государственных и муниципальных учреждений здравоохранения приходится один компьютер. При этом лишь 7,7% лечебно-профилактических учреждений используют в своей деятельности системы ведения электронной истории болезни или электронных медицинских карт, менее 3% оснащены средствами телемедицины.
Вопреки относительной обеспеченности органов и организаций системы здравоохранения компьютерной техникой, используемые прикладные системы не позволяют в полной мере обеспечить поддержку решений актуальных задач как в области управления отраслью, так и в области непосредственного оказания населению медицинской помощи. Отмечается низкий уровень нормативного и методического обеспечения процесса информатизации здравоохранения.
В области управления здравоохранением наиболее значимыми являются следующие проблемы информационного обеспечения:
-планирование обоснованных затрат на оказание гарантированных объемов медицинской помощи в соответствии со стандартами качества;
-контроль за эффективностью расходования бюджетных средств на медицинское и лекарственное обслуживание населения, за оборотом лекарственных средств и изделий медицинского назначения;
-оптимизация распределения и загрузки людских и материальных ресурсов в здравоохранении с учетом потребностей отрасли;
-своевременное принятие эффективных мер по обеспечению санитарно - эпидемиологического благополучия населения.
В области непосредственного оказания медицинской помощи наиболее существенными являются проблемы информационного обеспечения:
профилактики и раннего диагностирования заболеваний, своевременного оказания медицинской помощи пациентам различных групп риска, лицам с социально значимыми заболеваниями, работникам особо вредных и опасных условий труда, а также лицам, лечение которых организовано с использованием стационар-замещающих технологий;
-максимально эффективного использования имеющихся ресурсов в здравоохранении, включая высокотехнологическое медицинское оборудование, дорогостоящие лекарственные средства, донорские материалы и препараты на их основе;
-поддержки принятия врачебных решений, в том числе за счет предоставления оперативного доступа к полной и достоверной информации о здоровье пациента, внедрения автоматизированных процедур проверки соответствия выбранного лечения стандартам оказания медицинской помощи,
проверки соответствия назначенных лекарственных средств имеющимся противопоказаниям и на предмет возможных взаимодействий лекарственных средств, а также на основе экспертных систем и имеющихся прецедентных данных;
получения врачебных консультаций лицами, не имеющими возможности посещения медицинских организаций;
-качественного образования, непрерывного обучения, проведения эффективных научных исследований, а также активного профессионального взаимодействия медицинских и фармацевтических специалистов.
Вопросы регулирования информационных отношений, в том числе в системе здравоохранения, в последние годы все чаще становятся предметом официальных программных документов, описывающих основы государственной политики. Это Доктрина информационной безопасности, Концепция национальной безопасности, программы социально - экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2002-2004, 2003-2005, 2006-2008 гг.).
В 2006-2008 гг. принят ряд документов - Концепция региональной информатизации до 2010 года (одобрена распоряжением Правительства РФ от 17.07.2006 №1024-р), Стратегия развития информационного общества в
Российской Федерации (утверждена Президентом РФ 07.02.2008 №Пр-212), Концепция формирования в Российской Федерации электронного правительства до 2010 года (одобрена распоряжением Правительства от 06.05.2008 №632-р). [4]
Помимо вышеуказанных документов в нормативно-правовую основу составляют следующие законодательные акты:
-Федеральный Закон №152-ФЗ от 27.07.2006 «О персональных данных»;
-Федеральный Закон №149-ФЗ от 27.07.2006 «Об информации, информационных технологиях и о защите информации»;
-Распоряжение Правительства РФ №51 б-р от 24.04.2007 «О концепции создания государственной автоматизированной системы информационного обеспечения управления приоритетными национальными проектами»;
-Концепция развития телемедицинских технологий в Российской Федерации (утверждена приказом министерства здравоохранения Российской Федерации и РАМН от 27.08.2001 №344/76);
-Концепция создания системы персонального учета населения Российской Федерации (одобрена Правительством РФ - распоряжение №748-р от 09.06.2005);
-Национальный стандарт Российской Федерации ГОСТ Р 52636-2006 «Электронная история болезни. Общие положения». Введен в действие с 1.07.2007. [2]
Определение стратегий развития информатизации системы здравоохранения региона (в которые включены и муниципальные образования) отражены в Концепциях информатизации регионов. Рассмотрим сравнительно их отдельные параметры.
Анализ представленных Концепций показывает их разнонаправленность не только в механизмах реализации, но и в самих целях, задачах, ожидаемых результатах. При данной региональной политике в области информатизации систем здравоохранения создание единого информационного пространства представляется достаточно проблематичным.
Решение проблемы возможно при формировании Концепций и соответствующих мероприятий в рамках единой Концепции информатизации системы здравоохранения Российской Федерации.
Решение проблем бессистемности процессов информатизации здравоохранения предполагается решать в контексте» частных компонентов общей Концепции. Так, к примеру, целями создания единой информационной системы являются: управление качеством в сфере организации охраны здоровья граждан, обеспечение открытости системы здравоохранения.
Создание условий для обеспечения единых требований к осуществлению деятельности в сфере охраны здоровья граждан, а также для непрерывного повышения качества этой деятельности включает в себя следующие составляющие:
-информационную систему, обеспечивающую учет деятельности в сфере охраны здоровья, в том числе персонифицированный учет оказываемых услуг;
-систему оценки деятельности работников, участвующих в оказании услуг в сфере охраны здоровья;
-систему контроля качества услуг в сфере охраны здоровья.
Открытость информационной системы подразумевает повышение уровня информированности населения в вопросах: ведения здорового образа жизни, профилактики заболеваний и получения медицинской помощи, качества обслуживания организаций по вопросам осуществления деятельности
в сфере здравоохранения на основе обеспечения возможностей электронного взаимодействия с соответствующими уполномоченными органами.
Общая архитектура Системы включает следующие сегменты: сегмент прикладных систем участников системы здравоохранения; сегмент единого информационного пространства, включающий общесистемные компоненты вычислительной, телекоммуникационной и интеграционной инфраструктуры, базы данных и электронных документов, сервисы доступа и обработки данных; внешний сегмент, включающий информационные системы негосударственных организаций, а также частных лиц, предоставляющих гражданам и организациям информационные услуги и сервисы в области здравоохранения на безвозмездной или платной основе.
Функционирование единой информационной системы будет осуществляться в инновационной среде, следовательно, высшей формой представления информации в разрабатываемой системе будут являться знания, которые, участвуя в процессе воспроизводства будут переходить на низший уровень и в совокупности с первичной информацией (данными) генерировать новые знания. Такой кругооборот информации будет отвечать требованиям инновационной системы, складывающейся в здравоохранении, и формировать механизм непрерывного совершенствования системы качества оказания медицинской помощи. [4, с. 45]
С другой стороны, учитывая требования единого информационного пространства (далее ЕИП), генерация знаний и новых решений должна происходить централизованно. Таким образом, сбор информации, ее передача, хранение и анализ происходят на трех уровнях: нано, микро и макро.
К нано-уровню можно отнести учреждения первичного звена, санаторно-курортные учреждения, стационары, банки донорских материалов и т.п. Микро-уровень - это региональный уровень (уровень субъекта Российской Федерации). К нему относятся региональные органы исполнительной власти, уполномоченные в сфере здравоохранения (территориальные ФОМС и т.п.), НИИ, медицинские образовательные учреждения.
Как показывают примеры региональной организации системы здравоохранения, микро-уровень подразделяется на два уровня: непосредственно региональный уровень и муниципальный уровень. Часто крупные муниципальные образования, имеющие достаточно высокие уровень доходов бюджета, среднедушевые доходы населения, позволяющие развивать добровольное медицинское страхование и «платную медицину», образуют муниципальный подуровень в микро-уровне. Это может приводить к несогласованности в управляющих действиях относительно механизмов и мероприятий по включению ЛПУ региона в ЕИП.
Макро-уровень - это федеральный уровень, представленный федеральными органами исполнительной власти, медицинскими вузами и НИИ, поставщиками лекарственных средств и т.п.
«Пациент» является потребителем медицинской услуги, а исходя из современных условий развития стратегического менеджмента, в том числе в организации здравоохранения, принимает участие на всех этапах принятия решений.
Между участниками информационной системы образуются информационные потоки, которые разделяются на уровни и представляются следующим образом.
Целью формирования информационной системы является улучшение качества оказания медицинской помощи. Данный факт подразумевает контроль качества на всех этапах: внутренний аудит, ведомственный аудит и государственный аудит. [38, с. 95]
Внутренний аудит - элемент саморегулирования в сфере охраны здоровья граждан в субъектах в сфере охраны здоровья и осуществляется органами медицинских учреждений и их сотрудниками в целях получения оперативной информации о качестве, эффективности и рациональности их деятельности, достоверности информации, соблюдения нормативно - правовых основ Российской Федерации в сфере здравоохранения.
Ведомственный аудит - элемент саморегулирования в сфере охраны здоровья граждан в соответствующих субъектах. Осуществляется органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в части подведомственных им субъектов в сфере охраны здоровья, а также физическими и юридическими лицами в части субъектов в сфере охраны здоровья, учредителями которых они являются.
Государственный аудит - предоставление права на медицинскую и фармацевтическую деятельность, а также деятельность по производству медицинской техники; лицензирование деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ. К сфере государственного аудита в области здравоохранения относится контроль за соблюдением требований к организации оказания услуг в сфере охраны здоровья граждан, в том числе в рамках заявительного порядка получения права на медицинскую и фармацевтическую деятельность, деятельность по производству медицинских изделий, техническому обслуживанию медицинской техники. К функциям государственного аудита относятся, в том числе, контроль качества оказания услуг в сфере здравоохранения и социального развития, а также проверка осуществления внутреннего и ведомственного контроля. [77, с. 5]
В результате реализации проекта создания информационной системы медицинский работник будет осуществлять свою деятельность в следующих условиях:
-наличие электронной медицинской карты гражданина;
обеспечение перемещения электронной медицинской карты за гражданином;
-сервис электронной записи к врачу во всех субъектах РФ;
-межрегиональные расчеты по ОМС;
-единый полис ОМС;
-обеспечение подтверждения объема и качества получения услуг медицинской помощи;
-сплошное наблюдение в рамках сбора медицинской статистики.
Предполагается, что с 2013 года отечественная система здравоохранения будет существенно модернизирована, что потребует мероприятий по включению всех ЛПУ в ЕИП и адаптации медицинских работников к новым условиям профессиональной деятельности.
.2 Информационные технологии в непрерывном профессиональном развитии медицинских работников
В последние два десятилетия с активизацией развития системы здравоохранения на основе создания и внедрения информационных систем появилось новое понятие - информационные ресурсы отрасли, самый ценный и динамический вид медико-производственных ресурсов [17, с. 8]. Информационные ресурсы в настоящее время образуют интеллектуальный потенциал любой сферы производства, в том числе здравоохранения, вследствие чего являются значимым фактором ее прогресса, отражаемого некоторой совокупностью социально-экономических показателей.
Согласно Федеральному закону РФ от 27 июля 2006 г. №149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» дается следующее определение информации: информация - сведения (сообщения, данные) независимо от формы их представления [1]. Согласно данному определению введем понятие медицинской информации, под которой в данной работе будем понимать сведения (сообщения, данные), полученные в ходе осуществления деятельности в области здравоохранения и выраженные показателями, общепринятыми в практической медицинской деятельности. Под информационными технологиями в медицине будем понимать процессы, методы поиска, сбора, хранения, обработки, представления, распространения медицинской информации и способы осуществления таких процессов и методов. Под медицинской информатикой принято понимать «научную дисциплину, представляющую собой систему знаний об информационных процессах в медицине, здравоохранении и смежных дисциплинах, обосновывающей и определяющей способы и средства рациональной организации и использования информационных ресурсов в целях охраны здоровья» [15].
Однако в данном случае необходимо понимать, что областью исследования медицинской информатики является включение информационных технологий в процессы сбора, хранения, обработки и передачи медицинской информации, а не использование информации в качестве инструмента и средства оказания медицинской помощи (как пример: использование информации в психиатрии).
Далее определим понятие ЕИП. Зачастую два понятия ЕИП и информационная медицинская система используются в одном смысле. Однако ЕИП - территориальное понятие, предполагающее объединение информации расположенных на ней (территории) учреждений, в то время как информационная медицинская система - более локальное понятие (учрежденческое или ограниченно территориальное), например, информационная медицинская система стационара, в частности многопрофильного и расположенного в ряде зданий. В отношении таких информационных медицинских систем применяется также термин «корпоративная информационная система» (КИС). Это понятие трактуется по-разному и считается неустоявшимся, хотя и широко используемым в последнее время. Под КИС понимается интегрированная информационная система для автоматизации учреждения или группы учреждений одного профиля. Обычно указывается, что такая система реализует бизнес-процессы принятия решений, степень автоматизации которых может быть различна (business process в приложении к здравоохранению - это динамическая информация о движении больных, медикаментов, назначениях, результатах исследований и др.) [5, 51]. Кобринский Б.А. дает ряд определений, позволяющих сформировать терминологический аппарат в области медицинских информационных систем и их интеграции и преодолеть понятийное рассогласование. Приведем данные определения.
Единое информационное пространство медицинских данных - это метасистема, опирающаяся на компьютерные сети автономно функционирующих информационных медицинских систем и интегрирующая данные о пациентах, наблюдающихся в различных учреждениях всех уровней (на основе построения распределенной базы персональных данных о состоянии здоровья населения определенной территории).
Единое информационное пространство системы здравоохранения - это обобщенная или распределенная база первичных статистических данных о состоянии здоровья, окружающей среды и комплексе учреждений, служб и ведомств, обеспечивающих охрану здоровья населения в рамках определенной территории.
Общее информационное медицинское пространство - совокупность информации (данных), находящейся в различных базах данных, в том числе разных территорий или ведомств, получение которой возможно при направлении официального запроса.
Общее медико-статистическое пространство - интеграция «свернутых» (статистических) данных, накапливаемых в системах обработки информации разных уровней.
Информационная медицинская система - это совокупность информационных, организационных, программных и технических средств, предназначенных для автоматизации медицинских процессов и / или организаций.
Гибридная информационная медицинская система - это система, в которой, наряду с функциями информационной медицинской системы, реализованы алгоритмы (логические, логико-вычислительные или чисто вычислительные процедуры), обеспечивающие поддержку принятия лечебно-диагностических или административных решений.
Системы поддержки принятия решений в медицине (здравоохранении) - это проблемно-ориентированные системы (или программно-аппаратные комплексы), реализующие технологию информационной поддержки процессов принятия лечебно-диагностических и / или управленческих решений медицинским персоналом.
Профиль, согласованный набор стандартов - это необходимый компонент ЕИП. Основной проблемой ЕИП является разнородность программно-аппаратных средств, которая в процессе интеграции, порождает неоднородную среду. Эта проблема может быть решена за счет применения методов функциональной стандартизации - использования согласованного набора стандартов ИТ (профилей) [8]. Использование профиля в медицинской организации составляет основу единой технической политики в области информатизации, обеспечивает совместимость отдельных подсистем и наиболее экономичный путь развития информационной инфраструктуры, дает руководителям методологию создания информационных систем и контроля ее состояния без отрицательного влияния на производственные процессы [19].
Профиль в классическом понимании - это набор из одного или нескольких базовых стандартов с указанием, при необходимости, выбранных классов, подмножеств, опций базовых стандартов, которые являются необходимыми для выполнения конкретных функций [60]. Существует определенная классификация профилей, в которую включаются профили конкретного применения (к этому классу относятся профили организаций - пользователей, таких как профиль одного ЛПУ или системы ЛПУ). В настоящее время при формировании единого информационного пространства используется мировой опыт. Почти все стандарты медицинской информатики так или иначе связаны с ведением электронной истории болезни. Одни стандарты описывают терминологию, другие - передачу медицинских документов и изображений в электронную историю болезни, третьи - способы организации данных в электронной истории болезни, четвертые - обеспечение доступа медицинских работников и самих пациентов к электронной истории болезни и т.д. Основным стандартом, используемым в медицинских информационных системах, является HL7 (Health Level Seven, Inc). Такие компании как Oracle, Microsoft, InterSystem поддерживают данный стандарт. Однако не все производители МИС в
России используют данный стандарт из-за его сложности и в какой-то мере избыточности для решения реальных возникающих задач. Учитывая, что необходимо использовать имеющееся программное обеспечение, решение проблемы найдено в использовании технологии кодирования информации XML (данный формат поддерживается Microsoft Excel).
В глобальном аспекте неизбежность информатизации системы здравоохранения очевидна. Однако каждый руководитель муниципального ЛПУ должен осознавать необходимость трансформационных процессов, которые на первом этапе могут носить болезненный характер, встречать сопротивление со стороны работников, вышестоящих органов и т.п. Главное - данные процессы, в силу специфичности деятельности системы здравоохранения, не должны ухудшать (даже в краткосрочном периоде) качества оказания медицинских услуг. Таким образом, на первом этапе оценивается эффективность внедрения медицинских информационных систем и в целом информатизации процессов.
Существует великое множество факторов, влияющих на принятие руководителем ЛПУ решения о внедрении медицинской информационной системы. Не всегда данные факторы можно ранжировать по значимости. В первую очередь на принятие решения о начале использования МИС влияет положительный опыт других ЛПУ. Доступность информации о внедрении МИС очень важна не только для руководителей учреждений, но и также для медицинского персонала, так как способствует повышению мотивации автоматизации труда. Опыт использования некоммерческих МИС за рубежом, созданных и развиваемых в течение многих лет непосредственно в ряде госпиталей, свидетельствует об увеличении эффективности лечения, повышении уровня безопасности пациентов, уменьшении затрат лечебных учреждений. При оценке результата автоматизации ЛПУ выделяют три основные составляющие эффективности - клиническую, организационную и экономическую.
В качестве критериев клинической эффективности эксперты называют такие показатели, как уменьшение количества врачебных ошибок при назначении препаратов и направлении на обследование, повышение точности, оперативности и информативности диагностических исследований, уменьшение числа обострений хронических заболеваний за определенный период времени, общее снижение заболеваемости, повышение степени соответствия лечения установленным стандартам.
Обеспечение врача высококачественной информацией для правильной постановки диагноза и определения тактики лечения - основная задача МИС. Чем раньше лечащий врач получит ответ диагностической службы и чем информативнее и нагляднее будет этот ответ, тем четче и достовернее врач составит свое заключение и тем результативнее будет его труд. Анализ и обобщение результатов исследования может осуществляться на основании шаблонов, стандартов, справочной информации. Алгоритм информационной системы позволит осуществить все необходимые шаги в правильной последовательности. Большую помощь в постановке диагноза оказывают встроенные в МИС функции обработки показателей. Система позволит сэкономить время, исключив дублирование информации, повторные исследования путем внесения подтвержденных ЭЦП данных в электронную карту.
Дополнительная автоматизированная обработка полученных результатов с помощью оригинальных методик должна повысить именно информативность исследований. Решают данную задачу эффективные экспертные системы с большим объемом соответствующих «знаний», хотя их построение требует значительно больших затрат времени и средств, чем автоматизация процессов регистрации пациентов, учета медицинских услуг и их оплаты, формирования отчетов и т.п.
В повышении качества медицинского обслуживания большое значение придается автоматизации клинико-лабораторных исследований. Существенно повышается производительность лаборатории, создается единая база данных результатов исследований, которые при интеграции лабораторной информационной системы с МИС ЛПУ становится доступной сразу всем врачам, кому это необходимо.
Наиболее адекватным показателем организационной эффективности системы считается уменьшение затрат рабочего времени медицинского персонала при подготовке отчетной документации. Оформление большого количества различных документов и подготовка отчетов стали узким местом в работе ЛПУ, что не может не отразиться на качестве лечения, и поэтому пользу от автоматизации в данный момент связывают с решением данной проблемы.
По мере дальнейшего развития МИС организационный раздел работы можно будет исключить из круга обязанностей медицинского работника. Система автоматически будет забирать необходимую информацию из медицинской документации и передавать ее специалистам, ответственным за оформление отчетов. Внедрение системы можно и считать эффективным, если через какое-то время после начала проекта системой будет пользоваться весь медицинский персонал ЛПУ, и в таком случае уже ставиться вопрос о количественных оценках эффективности. [64, с. 45]
Комплексный подход к автоматизации ЛПУ обеспечивает руководство медицинского учреждения эффективным инструментом развития. Реальные доходы ЛПУ при эксплуатации МИС увеличиваются за счет следующих источников: рост производительности труда врачей-диагностов при использовании формализованных бланков; использование дорогостоящего оборудования; рационализация расходов на медикаменты, реагенты, необходимые для проведения лабораторных исследований; контроль расчетов со страховыми компаниями за услуги, оказанные по системе обязательного медицинского страхования (ОМС), что позволяет исключить необоснованные недоплаты, возможность руководства ЛПУ контролировать работу учреждения в реальном времени.
Наряду с клиническими, экономическими и организационными показателями эффективности существуют и такие, которые нельзя оценить количественно: это созданный информационный комфорт в работе сотрудников, формирование корпоративной общности к принятию управленческих решений. Руководители некоторых МИС напрямую связывают повышение имиджа своих учреждений с внедрением МИС.
Локальные критерии внедрения МИС определяются индивидуальными задачами отдельных подразделений ЛПУ.
Для ЛПУ любой формы собственности в одинаковой степени важно, как скажется внедрение МИС на совершенствование лечебно-диагностического процесса, а рост доходов учреждения является средством достижения основной цели - предоставления пациенту высококачественной медицинской помощи.
Ключевую роль в оценке эффективности внедрения МИС играет сопоставительный анализ. Можно сравнивать некоторые показатели работы ЛПУ в начале информатизации и на последующих стадиях, оценивать результативность разных этапов, сопоставлять с другими ЛПУ. В связи с необходимостью внедрения системы оценки эффективности МИС возрастает значение научных исследований, так как научный подход предусматривает адекватную постановку задачи, правильный выбор методов исследований, контроля, способов сбора, обработки и анализа полученных данных.
Итак, обобщая потребности отдельных ЛПУ, организаторов здравоохранения, пациентов и населения, формирование ЕИП в целом и для отдельного ЛПУ в частности, должно позволить решить ряд следующих задач.
. Поддержка лечебно-диагностической службы:
-регистрация пациентов;
-ведение многофункциональных баз данных с предметной областью пребывания пациентов в лечебном учреждении;
-автоматизированное ведение медицинских карт (истории болезни, амбулаторные карты);
-формирование и выдача медицинских заключений;
-электронная запись на прием и прохождение исследований;
-автоматизированное формирование на основе стандартных схем лечения технологической цепочки лечебно-профилактической деятельности (назначений, консультаций, исследований, лекарственной и другой терапии; контроль показателей заболеваемости, своевременности выполнения назначений и т.д.);
-возможность формирования любых перечней отслеживаемых признаков заболевания и физиологических показателей, которые позволят отслеживать информацию о ходе лечебно-диагностического процесса.
2.Поддержка лабораторных и диагностических исследований:
-хранение, обработка и выдача результатов функциональных, лабораторных и лучевых исследований;
-обеспечение удобного доступа к данным лабораторных и диагностических исследований и результатам их обработки.
3.Контроль процесса лечения опытными специалистами, руководителями отделений:
-контроль за своевременностью диагностических исследований;
формирование перечня проводимых лечебно-профилактических мероприятий за любой временной период с указанием даты, начала и окончания, длительности, стоимости, места проведения, исполнителя;
автоматизированное формирование списка пациентов, требующих наблюдения (дежурным врачом, по тяжести состояния, назначенного лечащим врачом и т.д.);
-автоматизированное формирование отчетов по различным аспектам проведения процедур, обследований и консультаций.
4.Оценка эффективности лечения.
-контроль за эффективностью и продолжительностью лечения, степенью восстановления функциональных способностей;
-оценка эффективности работы врача, а также среднего и младшего медицинского персонала;
-статистическая обработка данных, подготовка отчетных документов (годовых, квартальных и т.д.).
5.Административно-хозяйственная служба:
-составление графиков работы врачей, а также ведения графика работы медицинского персонала всех уровней;
-составление отчетов об использовании врачом рабочего времени;
-планирование и учет использования помещений и оборудования;
-проведение анализа работы подразделения;
-статическая обработка данных. Ведение и анализ медицинских и хозяйственных статистических данных;
-учет материальных ценностей;
-учет услуг, выписка счетов к оплате и регистрации платежей.
6.Финансово-экономический аспект:
-автоматизированный расчет стоимости оказанных медицинских услуг;
-выписка счетов, счетов-фактур и детализированных приложений к оплате;
-регистрация платежей;
-контроль балансов по пациенту, подразделению, внешней организации;
-учет в балансах актов списания средств с выставленных счетов.
7.Связь с внешними факторами:
-оформление выезда бригад скорой помощи. Дистанционная работа в различных режимах;
-оперативный обмен информацией с медицинскими учреждениями своего ведомства, обеспечение преемственности в лечении пациента;
-оперативный доступ к информационному содержанию БД стационара через компьютерную сеть; возможности контроля и коррекции лечебно - диагностического процесса руководством стационара удаленно;
-консультации и консилиумы в режиме телекоммуникаций;
обеспечение взаимодействия с медицинскими информационными системами, как аналогичными, так и других производителей;
-обеспечение возможности для внесения информации о проводимых пациенту в сторонних учреждениях медицинских услугах - ввод отсканированных изображений, выписок из медкарт и других медицинских документов.
8. Оптимизация процессов:
-работа в унифицированном интерфейсе с любыми электронными документами; «
-поддержка механизмов коллегиальной работы и принятия решений;
-возможность рассылки электронных документов пользователям и организации документов на своем рабочем столе;
-реализация произвольных оперативных схем прохождения документов;
-возможность специфицировать права доступа в терминах операций над электронными документами;
-возможность динамического составления прав конкретного пользователя на основе прав метапользователей, к которым данный пользователь относится;
-возможность внесения информации в систему за другого пользователя, в случае делегирования прав автором информации, при условии сохранения сведений, как об авторе информации, так и об операторе;
-возможность иметь несколько стратегий контроля прав доступа.
Укрупненно в предметную область информационной системы медицинского учреждения включаются следующие процессы:
-ведение списков прикрепленного контингента;
-ведение медицинских карт пациентов;
-оформление лечебных и диагностических манипуляций и исследований;
-дифференцированный статистический анализ деятельности медицинского учреждения;
-автоматизированное формирование отчетности ЛПУ.
Исходя из определенных задач, формулируются основные принципы, которым должна удовлетворять современная информационная медицинская система [59, 83]:
-интеграция разнопрофильных медицинских учреждений;
-интеграция информационных потоков;
-интегрированность системы;
-концентрация вокруг пациента;
-автоматизация оформления документации;
-автогенерация статистических отчетов;
-редактируемые справочники;
-финансовый учет и анализ произведенных медицинских услуг и манипуляций;
-изменение технологии работы учреждения;
-доступ к данным;
-единые стандарты и справочники.
Таким образом, учитывая ставящиеся перед ЕРШ задачи, можно сделать вывод о том, что активными участниками медицинской информационной системы будут являться фактически весь медицинский персонал и менеджеры здравоохранения. Исключение могут составить отдельные обслуживающие технические работники.
Итак, современный этап развития информатизации системы здравоохранения характеризуется многообразием информационных решений для автоматизации процессов управления отдельных ЛПУ. К активным участникам процесса информатизации подключаются пациенты, население, данные по которому будут формировать электронные истории болезни, электронный паспорт больного. Указанные трансформационные процессы должны привести к повышению качества оказания медицинской помощи, обслуживания населения, улучшению демографической ситуации с одновременным снижением финансовой нагрузки на бюджеты различных уровней и снижению стоимости оказания платных медицинских услуг.
Однако, данные процессы должны быть восприняты всеми участниками системы здравоохранения: медицинским персоналом, пациентами, населением в целом. Это требует не только совершенствования технической базы, унификации и развития программного обеспечения, но и разработки мероприятий по адаптации медицинского персонала к организационным и технологическим инновациям в системе здравоохранения.
.3 Теоретические подходы к формированию готовности осуществления профессиональной деятельности с использованием информационных технологий с целью повышения качества медицинского обслуживания
В условиях повышения значимости роли информации информатизации общества возрастает и актуальность феномена готовности к использованию существующего многообразия информационных технологий.
Тенденции развития общества таковы, что наряду с расширением возможностей доступа человека к знаниям синхронно происходят следующие процессы: резкое увеличение объема необходимой для усвоения информации, противоречащее ограниченным возможностям индивида; неизбежное рассеивание информации, вызванное интеграцией и дифференциацией наук, затрудняющее ее поиск; быстрое устаревание знаний в связи с ускоренными темпами развития научно-технического прогресса, сменой социальных и научных парадигм, способность к переквалификации для поддержания социального статуса личности и т.п. В таких условиях специалисту уже недостаточно быть просто компетентным в своей области знания и практической деятельности; он должен владеть разносторонними знаниями об информационных процессах, уметь применять их на высоком профессиональном уровне в рамках своей профессии; ему необходимы личностные качества, позволяющие относиться к информации как к абсолютной ценности и критически ее оценивать, предвидеть последствия своих информационных воздействий на ближнее и дальнее социальное окружение и быть готовым нести за это ответственность.
Одной из характерных особенностей профессии медицинского работника является то, что она предполагает непрерывную учебу и совершенствование профессиональной квалификации. В последнее время неотъемлемым и, несомненно, важным компонентом процесса подготовки специалиста становится информационная составляющая. Это обусловлено тем, что медицинская наука, медицинские технологии и практическая медицина динамично развиваются; возникают новые технологии, методики, практические разработки. И в данной ситуации использование информационные ресурсов и технологий оказывает кардинальное воздействие на трудовую деятельность специалистов и способствует удовлетворению все возрастающих потребностей населения в квалифицированноймедицинскойпомощи. [36, с. 95]
Всвязи с этим резко возрастает необходимость в информатизации большинства процессов, таких как сбор, хранение, обработки и распределения информации качественной разнообразной информации. Соответственно возрастает значение проблемы информационного обеспечения медицинских работников и доступности к средствам такого обеспечения. Опросы показывают, что по России в целом лишь 7% врачей используют Интернет как источник получения дополнительной профессиональной информации. Это обуславливается двумя основными причинами: экономические (объективные) причины, связанные как с высокой стоимостью необходимых для работы медицинского работника информационных материалов, так и с недостаточной оснащенностью ЛПУ необходимой компьютерной техникой; мотивационные (субъективные) причины, связанные с недостаточным количеством стимулов к работе (равно как и к обучению) с информационными системами. Эти причины выступают в качестве своеобразного тормоза в сложном процессе развития практической медицины, снижая эффективность деятельности медицинских работников.
Другой особенностью деятельности работника в системе ЛПУ является сложная система взаимодействий:
сотрудник - пациент (внешняя связь); сотрудник - сотрудник (внутренняя связь).
Таким образом, говоря о медицинских работниках в частности и многогранности самой профессии в целом, следует учитывать тот факт, что профессия врача является общественной, связанной с постоянным взаимодействием с социумом, причем взаимодействием как внутренним (что является неизбежным практически в любой сфере деятельности), так и внешним, что обусловлено некоторыми характерными особенностями этого взаимодействия. Ключевым фактором является то, что объект медицинского труда - больной, страдающий человек, психика которого в той или иной степени изменена в зависимости от специфики заболевания.
И в этом случае применение медицинским работником информационных технологий позволит в определенной степени формализовать врачебный труд, что, с одной стороны, безусловно облегчит деятельность врача и повысит ее эффективность, но с другой - произойдет некоторое нарушение привычного равновесия внешней взаимосвязи, привычных стереотипов функционирования малой системы «сотрудник - пациент».
Таким образом, активно вводимые новшества в сфере информационных технологий в системе здравоохранения приводят к естественному сопротивлению медицинского работника методам формализации его труда, внедрению в его непосредственную деятельность современных информационно-коммуникационных технологий.
С другой стороны, несомненным плюсом подобной глобальной формализации ЛПУ становится относительно широкая доступность медицинской информации. Безусловно, подобная ситуация неизбежно приведет к серьезному изменению взаимоотношений внутри системы «сотрудник - пациент». Вероятно, отношения приобретут более ответственный характер, одновременно позволяя пациенту несколько контролировать направленность лечебно-диагностического процесса.
С другой стороны, относительно свободный доступ к такого рода информации позволит пациенту самому собирать и хранить все необходимые данные (что особенно эффективно при участии большого количества разного рода специалистов в лечебно-диагностическом процессе) и в любой момент предоставить всю необходимую информацию лечащему врачу того или иного профиля, что обычно вызывает затруднения в связи с разными местами хранения этой информации.
Несколько утопичным мнением, выступающим, тем не менее, в пользу формализации деятельности ЛПУ, является повышение мобильности за счет повсеместной доступности информационных технологий. Суть его заключается в следующем: врач должен иметь доступ к медицинским данным пациента не только в кабинете или ординаторской, но и, например, в палате. Довольно убедительно звучит высказывание о том, что качество медицинской информации сильно зависит от срока ее записи: чем быстрее она записана, тем достовернее.
Таким образом, приверженцы данной точки зрения выступают не только за создание единого информационного пространства, призванного облегчить доступ медицинского работника к необходимой информации, но и за всеобщую компьютеризацию, что является относительно дорогостоящим и трудоемким процессом.
Еще один проблемный аспект формализации деятельности ЛПУ заключается в следующем. Резкое увеличение количества информации для оптимального обеспечения лечебно-профилактической деятельности неуклонно ведет к тому, что в ближайшей перспективе всем медицинским работникам предстоит иметь дело исключительно с формализованными техническими документами (такими, например, как электронные медицинские карты).
Трудностью является тот факт, что в настоящее время распространена ситуация, когда пользователи (т.е. непосредственно сами медицинские работники) не представляют, что им нужно от средств информатизации, и полностью полагаются в этом на специалистов фирм - разработчиков, экспертов и консультантов.
Весьма распространенным результатом в таком случае является предоставление программного продукта, далекого от нужд медицинских работников. Становится все более очевидным, что для реализации современных информационных технологий необходимо активное и непосредственное участие самих пользователей, которые должны быть хорошими специалистами в конкретных предметных областях знаний. [59, с. 45]
Это обусловлено также и тем фактом, что умение медицинских работников ориентироваться и работать со специальным программным обеспечением и информационными ресурсами становится необходимостью. Согласно квалификационным требованиям, медицинский работник должен уметь проводить различные виды учета населения, сбор демографической и медико-социальной информации о прикрепленном населении. В дальнейшем с собранной информацией проводятся различные манипуляции по ее обработке, что представляет собой трудоемкий и долгий, но, тем не менее, необходимый процесс. Для облегчения труда медицинских работников вводятся информационные технологии, призванные облегчить профессиональную деятельность уменьшить временные затраты.
Тем не менее, ни в квалификационных характеристиках медицинских работников (приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 июля 2010 г. №541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения»), ни в регламентации порядка совершенствования профессиональных знаний (приказ №705н от 09.12.2008 г.) не предусмотрено время и место повышения квалификации медицинского персонала в сфере информационных технологий.
А проводимые в настоящее время обучающие курсы необходимой направленности носят хаотичный, а не систематический характер, и не способствуют образованию необходимого упорядоченного массива знаний, который должен быть способен направить деятельность медицинского работника в нужное, «правильное» русло.
Тем актуальнее звучит вопрос квалификации медицинского персонала, не только существующей практически, но и теоретических требований к ней: очевидно, что грамотное, успешное и эффективное использование современных информационных систем сможет обеспечить лишь персонал, получивший специальную подготовку в сфере компьютерных технологий. Более того, необходимые и неизбежные изменения должны касаться не только практикующих медицинских работников, коррективы должны вноситься также и в учебные курсы, подготавливающие будущих специалистов, а значит, изменениям должны подвергнуться и используемые на данный момент квалификационные характеристики медицинских работников.
Необходимо отметить, что примерно с 1995 года в Российской Федерации идет активная деятельность по обучению информационным основам студентов медицинских вузов и училищ.
Так, например, в Пермской государственной медицинской академии организован в 1995 г. курс медицинской информатики и управления в медицинских системах. В 1996 году в Уральской государственной медицинской академии был организован отдел компьютерного обучения и тестирования, на базе которого проходит обучение студентов медицинской информатике. В Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (ныне Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова) в 1996 г. создан факультет управления здравоохранением, целью которого является подготовка менеджеров здравоохранения на основе двухгодичной последипломной подготовки через ординатуру, а также подготовки руководителей здравоохранения на краткосрочных курсах очного и заочного образования. В 1996 г. на базе кафедры социальной медицины, экономики и организации здравоохранения медицинской академии и ИВД Минздрава Удмуртской Республики открыт курс медицинской информатики и управления. В соответствии с государственным образовательным стандартом 2000 г. в учебные планы введены дисциплины по курсу медицинская информатика. Разработаны типовые программы повышения квалификации. Однако не всегда на уровне регионов, муниципальных образований массово включается в повышение квалификации информационный раздел, не определен перечень компетенций для работника системы здравоохранения в области владения информационными технологиями.
Неизбежное внедрение в деятельность работников ЛПУ информационных технологий обуславливает необходимость их освоения, что происходит без учета как собственно знания особенностей работы компьютера и особенностей функционирования технологий, необходимых к освоению, так и индивидуально-психологических особенностей самого пользователя, определяющих направленность процесса освоения и отвечающих за его интенсивность. Необходимо учитывать тот факт, что внедрение информационных технологий в деятельность лечебно - профилактических учреждений предполагает умение грамотно работать с информацией и вычислительной техникой.
Вполне логично, что процесс освоения новых информационных технологий медицинскими работниками сталкивается с рядом препятствий, неизбежно возникающих на его пути. Отсутствие навыков к активной и самостоятельно осознанной информационно-компьютерной деятельности снижает возможности восприятия и сохранения информации. Происходит своего рода невосприятие нового программного обеспечения (ПО) и компьютера в целом медицинским работником. К причинам, усугубляющим такое невосприятие, относятся:
-