Бронхиальная астма
Московский
Государственный Медико-Стоматологический Университет.
Кафедра
госпитальной терапии №2
История
болезни
Клинический диагноз:
Основные заболевания: Бронхиальная
астма, инфекционно-аллергического характера, тяжёлое течение III ст., обострение.
Хронический обструктивный бронхит, обострение. Пневмосклероз. ДН 2ст. Ночное
обструктивное апное.
Сопутствующие: ИБС: стенокардия
напряжение 2ФК, ГБ 2-3 ст. риск 4, морбидное ожирение. Нарушение толерантности
к углеводам. Кардиомегалия. Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия
(постоянная форма)), НК II Б ст. Хронический простатит. ЯБДПК, ремиссия. Полип желчного
пузыря. Кисты обеих почек. Хронический б/каменный холецистит, ремиссия.
Хронический панкреатит, ремиссия. ВБВ н/конечностей. ХЛВН 2ст. Распространённый
остеохондроз позвоночника.
Куратор-студент 5 курса
группы лечебного факультета
Сахокия Александр Николаевич.
Время курации: 12.11.2013.
Москва,
Ноябрь 2013.
Паспортные данные:
ФИО:
Возраст: 63 года (19.08.1950)
Семейное положение: Жена, сын, дочь.
Профессия, место работы, должность:
Внутренние войска МВД. На пенсии.
Дата поступления в клинику:
30.10.2013.
Жалобы при поступлении:
На одышку при минимальной физической
нагрузки, кашель с трудноотделяемой светлой мокротой, частые спонтанные приступы
удушья до 5-6 раз в сутки, умеренные тупые давящие боли за грудиной при
нагрузке, общая слабость, отёки нижних конечностей.
Жалобы на момент
курации:
На момент курации предъявляет жалобы
на общую слабость, утомляемость, отёки н/к.
История настоящего заболевания:
Со слов больного: в середине 80х
годов, простудился, заболел бронхитом, лечился в течение долгого времени. Когда
проявлялось ухудшения состояния в виде одышек после незначительной физ.
нагрузок начал пользоваться асмопентом, с переменным улучшением. Далее начали
наблюдаться признаки удушья с экспираторной одышкой. Удушья носят сезонный
характер (пик обострения приходится на осеннее-зимний период). Наблюдается по
этому поводу в ЦП №2 мин. ВД РФ. Когда эффективность асмопентом начала
снижаться перешёл на фарадил. В дальнейшем пользовался В-агонистами и
ингаляционными ГКС (Фарадил-комби, симбикорт, пульмикорт, беротек). Ухудшение
состояния в течение месяца - усиливание одышки, учащение приступов удушья с
экспираторной одышкой. Госпитализируется для планового лечения.
История жизни (Anamnesis vitae):
Родился в полной семье, рос и
развивался в соответствии с возрастом.
Женат, имеет сына и дочь.
На работе испытывал физическое и
психоэмоциональное напряжение.
Курил с 18 до 30 лет.
Аллергический анамнез: Аллергия на
пенициллины, метилурацил - крапивница, варфарин - отёк Квинке.
Пребывание в зоне экологических
бедствий отрицает.
В доме жилищные и
санитарно-гигиенические условия считает хорошими.
Питание - регулярное.
Наследственность: отягощена. Мать
пациента болела бронхиальной астмой.
В детстве перенёс ОРЗ, ветряную
оспу, краснуху.
Травмы, операции, переломы -
отрицает.
Контакт с инфекционными больными
отрицает.
Настоящее состояние
больного (Status praesens):
Общее состояние больного - средней
тяжести
Состояние сознания - ясное, не
дезориентирован, память сохранена.
Положение - активное.
Телосложение - правильное.
Кожа голеней, стоп трофически
изменена.
Конституция - гиперстеническая.
Осанка - прямая.
Рост 160 см.
Вес 178 кг.
Осмотр лица: выражение лица спокойное,
патологические маски отсутствуют, форма носа правильная. Веки отёчны.
При осмотре головы и шеи
патологических изменений движения, формы, размера черепа, искривлений и
деформаций шеи, пульсации сонных артерий и ярёмных вен - не выявлено. Воротник
Стокса отсутствует.
Осмотр кожных покровов:
Цвет нормальный. Влажность
умеренная, тургор сохранён. Высыпания, сосудистые изменения, кровоизлияния,
рубцы, парезы, параличи, видимые опухоли - отсутствуют. Кожа голеней, стоп
трофически изменена.
Придатки кожи:
Волосы - лысый
Ногти - без особенностей.
Видимые слизистые - без
особенностей.
Подкожно-жировая клетчатка:
Морбидное ожирение. ИМТ - 70.
Костно-мышечная система без
особенностей. Суставы безболезненны, правильной формы.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ:
Форма грудной клетки:
Нормостеническая, над - и
подключичные ямки выполнены, межреберные промежутки умеренные. Эпигастральный
угол прямой, лопатки и ключицы выступают умеренно, соотношение переднезаднего и
бокового размеров грудной клетки правильное, грудная клетка симметрична.
Дыхание:
Дыхание брюшное. Дыхательные
движения симметричны. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует.
Соотношение вдоха и выдоха правильное.
Пальпация грудной клетки:
Болезненных участков нет, грудная
клетка ригидная, голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной
клетки.
Перкуссия легких:
Сравнительная перкуссия:
Звук на симметричных участках ясный
легочный.
Аускультация:
Дыхание жесткое; хрипы
сухие, свистящие больше над правым лёгким.
Осмотр: Выпячивания
области сердца, верхушечного толчка, сердечного толчка, пульсации во II межреберьях около грудины, пульсации артерий и вен шеи,
патологической перикардиальной пульсации, эпигастральной пульсации, расширения
вен в области грудины не выявлено.
Пальпация: Верхушечного
толчка: сильный, резистентный, разлитой, смещен влево
Сердечный толчок,
дрожание в области сердца пальпаторно не определяется.
Перкуссия:
Относительная тупость
сердца
Границы относительной тупости
сердца:
Правая: IV межреберье, у правого края грудины
Левая: V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии
Верхняя: нижний край II ребра слева
Поперечник относительной
тупости сердца:
справа: 3 см
слева: 8 см
общий: 11 см
Ширина сосудистого пучка
5 см
Конфигурация сердца:
правый контур сердца на уровне II,
III и IV межреберья
располагается по правому краю грудины. Левый контур сердца на уровне II межреберья располагается по левому краю грудины, на уровне III межреберья - по левой окологрудинной линии, на уровне IV и V межреберий - на 1,5 см
кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Абсолютная тупость
сердца
Границы абсолютной
тупости сердца:
Правая: левый край
грудины на уровне IV межреберья
Левая: V межреберье на 3 см кнутри от левой срединно-ключичной линии
Верхняя: IV ребро
Аускультация:
Тоны сердца ритмичные,
приглушенные. ЧСС 86 в 1 минуту.
Аускультация сердца в
1-й точке:
Выявлено ослабление I тона.
Дополнительные тоны и
шумы не выявлены.
Аускультация сердца во
2-й точке:
Второй тон громче
первого примерно в 2 раза, не совпадает с пульсацией сонной артерии, слышен
после короткой паузы. Акцент II
тона над аортой.
Дополнительные тоны и
шумы не выявлены.
Аускультация сердца во
3-й точке:
Второй тон громче
первого примерно в 2 раза, не совпадает с пульсацией сонной артерии, слышен
после короткой паузы. Акцент II
тона над аортой.
Дополнительные тоны и
шумы не выявлены.
Аускультация сердца в
4-й точке:
Первый тон следует после
продолжительной паузы, совпадает с пульсовым толчком сонной артерии, громче
второго примерно в 2 раза.
Дополнительные тоны и
шумы не выявлены.
Аускультация сердца в
5-й точке:
I и II тоны по громкости
примерно равны друг другу.
Дополнительные тоны и
шумы не выявлены.
Шум трения перикарда: не
выявлен.
СИСТЕМА ОРГАНОВ
ПИЩЕВАРЕНИЯ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
Осмотр:
Полость рта: язык
географический влажный. На языке лёгкий белый налёт. Трещин и язв нет.
бронхиальная астма диагностика
лечение
Состояние зубов: десны, мягкое и твердое небо розового цвета; налётов, геморрагий,
изъязвлений не обнаружено. Полость рта санирована.
Живот: правильной формы, симметричный, принимает участие в акте дыхания.
Видимой перистальтики желудка и кишечника не отмечается. Венозные коллатерали
отсутствуют. Выбухания и втяжения живота не обнаружено. Живот мягкий
безболезненный во всех отделах. Печень у края рёберной дуги. Селезёнка не
пальпируется.
Мочевыделительная
система: Симптом "поколачивания" по
поясничной области безболезненный с обеих сторон. Мочеиспускание учащено, вялой
струёй. Никтурия 2 раза.
План обследования:
ОАК.
ОАМ.
КЩР.
Биохим. АК: билирубин, креатини,
АСТ, АЛТ, общ. Белок, сахар крови, фибриноген, СРП.
Анализ мокроты общий +
чувствительность к а/б.
ФВД, проба с бронхолитиком.
Ан. по Нечипоренко, ан. по
Зимничкому, посев мочи.
Ан. Крови на АТ к ВИЧ, р.
Вассермана, HbsAg, A-HCV.
Консультации специалистов: хирург,
невролог.
Аналитически данные:
АД - 150/100 мм рт. ст.
ЧДД - 19 в минуту.
Общ. анализ крови: Hb 145 г/л Гематокрит -
43,4%
WBC 9,6х10в 9/л
LY 28%
MO 4.2%
GR 67.8%
RBC 4,91
В анализе крови лейкоцитоз.
ЭКГ: Ритм синусовый. ЧСС - 82 в мин.
Острой коронарной патологии не выявлено.
Диагноз и его
обоснования:
Диагноз поставлен на основании:
Жалоб: На одышку в покое, кашель с
отхождение мокроты желто-коричневого цвета (в положении лёжа), ночью приступы
удушья, общая слабость.
Данных общего осмотра:
При аускультации:
Дыхание жесткое; хрипы сухие,
свистящие больше над правым лёгким.
Предполагаемое лечение:
Диета: стол № 10, потом - № 15.
Антибиотикотерапия:
Цефалоспорины 2 раза в день
(Цефтриаксон, Цефазалин) - с целью
подавить бактериальный фактор возникновения пневмонии.
Tab. Bromhexini 8 mg х 4 раза - с муколитической целью.
Оксигенутерапию.