Болезнь Паркинсона. Хроническая обструктивная болезнь лёгких
СУРГУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
УНИВЕРСИТЕТ
Медицинский институт
Кафедра педиатрии
Заведующий
кафедрой :профессор, к. м. н. Куярова Г.Н.
Преподаватель:
к.м.н., доцент Смертина Л.П.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О.:
Клинический диагноз:
Основной: Болезнь Паркинсона.
Сопутствующий: Хроническая
обструктивная болезнь лёгких, ср. ст. , ремиссия, ДН1.
Гипертоническая болезнь 2 ст, ст. АГ
2, риск 4, НК0.
Сахарный диабет 2 типа, ср. ст,
стадия компенсации.
Куратор:
студентка IV курса МИ 3184 «а»
Абубакирова
Екатерина Раилевна
Время
курации: с 16.05.2012 - 19.05.2012г.
Сургут 2012г.
Паспортная часть
Ф.И.О.
Возраст 74 года (17.10.1937)
Семейное положение женат
Пол мужской
Образование
среднее
Постоянное место жительства ул.
Дата
поступления в клинику 13.05.2012 г.
Жалобы при поступлении: на кашель с трудноотделяемой мокротой,
потливость, одышка при физической нагрузке, дрожь во всём теле.
Жалобы в день курации: на кашель с трудноотделяемой мокротой, потливость,
одышка при физической нагрузке, дрожь во всём теле.
Anamnesis morbi:
В течение 20 лет болеет бронхиальной астмой, 3 года назад лечился
стационарно в пульмонологическом отделении СОКБ (выписки на руках нет).
Постоянно беротек, беродуал, беклазон. Ухудшение состояния в течение 10 дней,
участились приступы удушья, кашель с трудноотделяемой мокротой, одышка, после
ингаляции непродолжительный положительный эффект. Вызвал бригаду скорой помощи,
был доставлен в СОКБ.
vitae:
На Севере с 1972 года. Развивался нормально, в развитии от сверстников не
отставал.
В детстве перенес: ОРВИ, Ветряную оспу.
Операции, травмы отрицает.
Сахарный диабет 2 типа, принимает глидиаб 2-4 т утром, гипертоническая
болезнь много лет макс АД 190/110 мм рт ст., привычное давление 130/80 мм РТ
ст., принимает престариум 10 мг 1/2 раза в день, ЖКБ, хронический калькулёзный
холецистит.
Материально-бытовые условия: проживает с женой в благоустроенной 2-х
комнатной квартире.
Характер питания: питание регулярное, полноценное, жирным и соленым не
злоупотребляет.
Семейное положение: женат.
Вредные привычки: курит с 16 лет по пачке в день, алкогольные напитки не
употребляет в течение нескольких лет.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Описторхоз, вен. заболевания, туберкулез: отрицает.
Наследственный анамнез:
Заключение: Наследственный анамнез отягощён по гипертонической болезни и
сахарному диабету 2 типа.
Настоящее состояние больного - status praesens
Общий осмотр:
Общее состояние - средней степени тяжести.
Сознание - ясное.
Ориентация пациента во времени, пространстве и собственной личности
сохранена.
Положение - активное.
Выражение лица - спокойное
Телосложение - правильное
Конституция - нормостеническая
Рост - 172 см
Вес - 83 кг
Кожные покровы, подкожно - жировая клетчатка
Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности, акроцианоз,
без высыпаний, эластичность кожи нормальная, потливость умеренная.
Подкожно-жировая клетчатка развита неравномерно. Тургор снижен. Отеков нет.
Волосяной покров развит умеренно, рост волос не изменен. Ногти без патологических
изменений.
Лимфатические узлы
Не пальпируются, не визуализируются.
Костно-мышечная система
Мышцы развиты согласно полу и возрасту. Кости без видимых деформаций,
болезненности нет. Суставы обычной конфигурации, при пальпации безболезненны.
Объем пассивных и активных движений сохранен.
Система дыхания
Дыхание через нос, свободное. Тип дыхания - смешанный.
Осмотр грудной клетки: грудная клетка без видимых деформаций, форма -
нормостеническая, симметрична, обе половины грудной клетки равномерно участвуют
в акте дыхания, направление ходов ребер - косое, межреберные промежутки
одинаковые, обычных размеров. Частота дыхательных движений 25/мин. Ритм
правильный.
Пальпация грудной клетки: безболезненная
Перкуссия легких:
при сравнительной перкуссии над лёгкими звук с коробочным оттенком с
обеих сторон.
Топографическая перкуссия
Границы легких в пределах нормы
Аускультация лёгких:
при аускультации дыхание диффузно ослабленное, сухие свистящие хрипы.
Заключение: при сравнительной перкуссии над лёгкими звук с коробочным
оттенком с обеих сторон, дыхание ослаблено, сухие свистящие хрипы.
Сердечно - сосудистая система
Осмотр: выпячивания и выбухания в области сердца нет. Сердечный горб,
сердечный толчок не определяются. Верхушечный толчок не визуализируется,
расположен в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.
Патологических пульсаций в области сердца нет.
Расширены.
Конфигурация сердца - нормальная.
Ад на правой руке 140\ 84 мм рт. ст.
Ад на левой руке 140\ 94 мм рт. ст.
ЧСС 62 уд. в минуту
Пульс на правой руке: частота 88 уд/в мин.
Пульс на левой руке 88 уд в мин
Аускультация сердца
Тоны сердца приглушенные, соотношение тонов сохранено, ритм правильный,
патологических шумов нет.
Заключение: патологии не выявлено.
Система пищеварения
Полость рта: При осмотре слизистая рта и щёк физиологической окраски.
Слизистая оболочка без повреждений.
Дёсны: физиологической окраски, не кровоточат.
Язык: покрыты белым налётом у корня, сосочки выражены, не отёчный.
Зев: физиологической окраски, миндалины не увеличены, слизистая умеренно
влажная.
Живот: увеличен за счёт подкожно-жирового слоя, симметричный, участвует в
акте дыхания, безболезненный.
Заключение: патологии не выявлено.
Система мочевыделения
Осмотр области почек: при осмотре патологических выбухания нет, почки не
пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный.
Частота мочеиспускания в норме (около 5-6 раз в день). Мочеиспускание
безболезненно, моча светло-желтого цвета. Мочевой пузырь не пальпируется.
Заключение: патологии не выявлено.
Неврологический статус
Исследование психического состояния:
Сознание ясное, в пространстве, времени и местности ориентируется
нормально, контактен, свое состояние оценивает адекватно. Поведение уравновешенное.
Общемозговые симптомы: Головных болей, головокружений, шума в голове,
ушах, тошноты и рвоты нет.
Менингиальные знаки: ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского
(верхний, средний, нижний), симптом Кернига отрицательные.
Черепные нервы:
I пара
(обонятельный нерв) запахи ощущает обеими половинами носа отдельно,
обонятельных галлюцинаций нет.
II
пара (зрительный нерв) снижение остроты зрения , цветоразличие не нарушено,
выпадения полей зрения нет. Зрачки равные.
III, IV, VI пары (глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы). В
норме
V пара
(тройничный нерв). Болезненности при пальпации точек выхода ветвей тройничного
нерва нет, чувствительность по ходу ветвей и в зонах Зельдера не нарушена.
Жевательная мускулатура развита хорошо, симметрично учавствует в акте жевания.
Корнеальный и надбровный рефлексы живые, нижнечелюстной не выражен. Движения
нижней челюсти совершаются в полном объеме.
VII
пара (лицевой нерв). Лицо симметрично в покое и в мимике, глазные щели ровные,
носогубные складки симметричны, не сглажены, угол рта не опущен, слезотечения и
сухости глаз нет
VIII
пара (предверно - улитковый нерв). Нарушения со стороны слуха; головокружения,
нистагма нет.
IX, X пары (языкоглоточный и блуждающий
нервы) Глотание не нарушено, без поперхивания, глоточный и небный рефлексы
средней живости. Фонация не нарушена. пара: (добавочный нерв). Плечевой пояс
симметричен. Объем движений сохранен.
XII
пара (подъязычный нерв) язык по центру, без атрофии и фасцикуляций. Движения
языка не нарушены.
Рефлексы орального автоматизма: назолабиальный рефлекс Аствацатурова,
хоботковый рефлекс Бехтерева - отрицательные, ладонно - подбородочный рефлекс
Маринеску-Радовичи отрицательный. Походка шаткая.
Глубокие сухожильные рефлексы с верхних конечностей средней живости, равные.
Глубокие рефлексы с нижних конечностей оживлены слева. Патологические стопные и
кистевые знаки отсутствуют. Брюшные рефлексы не вызываются.
Координационные пробы: Пальце-носовая, пяточно-коленная проба выполняется
с неуверенностью, в позе Ромберга - не устойчив.
Чувствительность: поверхностная (болевая, температурная, вибрационная)
чувствительность не нарушена, глубокая - (мышечно-суставное чувство)
чувствительность - не нарушена.
План обследования
План доп.
обследования
. ОАК
. ОАМ
. Кровь на RW
.
Биохимический анализ крови
.
Коагулограмма
. Печеночные
пробы
. ЭЭГ
. ЭКГ
.
Рентгенография шейного отдела позвоночника
.
Консультация окулиста и кардиолога.
Результаты лабораторного обследования:
общий анализ крови
|
Норма
|
|
Единицы измерения
|
Эритроциты
|
4,4-5,5
|
4,4
|
1012/л
|
Гемоглобин
|
120-160
|
131
|
г/л
|
Лейкоциты
|
6,0-8,0
|
5,0
|
109/л
|
Базофилы
|
1
|
-
|
%
|
Эозинофилы
|
3
|
-
|
%
|
Нейтрофилы юные
|
-
|
-
|
%
|
Нейтрофилы палочкоядерные
|
4
|
%
|
Нейтрофилы сегментоядерные
|
63
|
58
|
%
|
Моноциты
|
6
|
6
|
%
|
Лимфоциты
|
23
|
28
|
%
|
СОЭ
|
0-15
|
10
|
мм/час
|
Цветовой показатель
|
1
|
0,89
|
|
. Кровь на RW отрицательна
. Биохимический анализ крови:
Билирубин 12,2 ммоль/л
Сахар 7,6 ммоль/л
. ЭКГ от 14.05.2012г.= 0,15II= 0,08II
Ритм синусовый, ЧСС 86/мин
Электрическая ось сердца полугоризонтальная
Диффузные дистрофические изменения миокарда.
. R-грамма шейного отдела позвоночника в двух проекциях от 14.05.2012
Заключение: R-грамма без патологии.
Общий анализ мочи
Показатели
|
Исходное
|
норма
|
Цвет
|
Светло-желтая
|
От соломенно-желтого до
янтарно-желтого
|
прозрачность
|
прозрачная
|
прозрачная
|
Удельный вес
|
1,016
|
1,001-1,040
|
Реакция
|
Кислая
|
кислая
|
Сахар
|
Отриц.
|
Отриц.
|
Микроскопия
|
|
|
Эпителий
|
0-1
|
0-2в п/з
|
Лейкоциты
|
0-1
|
0-2в п/з
|
|
|
|
|
Заключение: патологий не выявлено
Топический диагноз
Выше перечисленные симптомы, характерные для
гипертонически-гипокинетического синдрома, а также отсутствие клинических
признаков поражения пирамидной системы и нарушения чувствительности позволяют
предположить поражение экстрапирамидной системы, а именно патологию паллидума.
Клинический диагноз:
· Основной: : Болезнь Паркинсона.
· Сопутствующий: Хроническая обструктивная болезнь лёгких, ср.
ст. , ремиссия, ДН1.
Гипертоническая болезнь 2 ст, ст. АГ 2, риск 4, НК0.
Сахарный диабет 2 типа, ср. ст, стадия компенсации.
Обоснование клинического диагноза
На основании:
1. Жалоб : дрожь во всём теле.
. Anamnesis morbi:
В течение 20 лет болеет бронхиальной астмой, 3 года назад лечился
стационарно в пульмонологическом отделении СОКБ (выписки на руках нет).
Постоянно беротек, беродуал, беклазон. Ухудшение состояния в течение 10 дней,
участились приступы удушья, кашель с трудноотделяемой мокротой, одышка, после
ингаляции непродолжительный положительный эффект. Вызвал бригаду скорой помощи,
был доставлен в СОКБ.
.Общее состояние - средней степени тяжести, сознание - ясное, ориентация
пациента во времени, пространстве и собственной личности сохранена, положение
активное, выражение лица спокойное, телосложение правильное, конституция
нормостеническая. Выраженный тремор верхних конечностей и головы.
Выше перечисленные симптомы, характерные для
гипертонически-гипокинетического синдрома, а также отсутствие клинических
признаков поражения пирамидной системы и нарушения чувствительности позволяют
предположить поражение экстрапирамидной системы, а именно патологию паллидума.
. Лабораторных данных: общий анализ крови
|
Норма
|
|
Единицы измерения
|
Эритроциты
|
4,4-5,5
|
4,4
|
1012/л
|
Гемоглобин
|
120-160
|
131
|
г/л
|
Лейкоциты
|
6,0-8,0
|
5,0
|
109/л
|
Базофилы
|
1
|
-
|
%
|
Эозинофилы
|
3
|
-
|
%
|
Нейтрофилы юные
|
-
|
-
|
%
|
Нейтрофилы палочкоядерные
|
4
|
8
|
%
|
Нейтрофилы сегментоядерные
|
63
|
58
|
%
|
Моноциты
|
6
|
6
|
%
|
Лимфоциты
|
23
|
28
|
%
|
СОЭ
|
0-15
|
10
|
мм/час
|
Цветовой показатель
|
1
|
0,89
|
|
. Кровь на RW отрицательна
. Биохимический анализ крови:
Билирубин 12,2 ммоль/л
Сахар 7,6 ммоль/л
. ЭКГ от 14.05.2012г.= 0,15II= 0,08II
Ритм синусовый, ЧСС 86/мин
Электрическая ось сердца полугоризонтальная
Диффузные дистрофические изменения миокарда.
. R-грамма шейного отдела позвоночника в двух проекциях от 14.05.2012
Заключение: R-грамма без патологии.
чувствительность тремор конечность кашель
Общий анализ мочи
Показатели
|
Исходное
|
норма
|
Цвет
|
Светло-желтая
|
От соломенно-желтого до
янтарно-желтого
|
прозрачность
|
прозрачная
|
Удельный вес
|
1,016
|
1,001-1,040
|
Реакция
|
Кислая
|
кислая
|
Сахар
|
Отриц.
|
Отриц.
|
Микроскопия
|
|
|
Эпителий
|
0-1
|
0-2в п/з
|
Лейкоциты
|
0-1
|
0-2в п/з
|
|
|
|
|
Заключение: патологий не выявлено
Лечение
)Режим палатный
)Стол №15
)L-дофа (Levodopum) (по 0,25 в день) или Наком (Nakom) (0,5 таблетки
после еды) при паркинсонизме уменьшает в первую очередь гипокинезию и
ригидность, в меньшей мере и позднее уменьшаются тремор, дисфагия,
слюнотечение.
)Мидантан (Midantanum) (по 1 таблетке после еды) - стимулирует выделение
дофамина из нейрональных депо и повышает чувствительность дофаминергических
рецепторов к медиатору (дофамину); таким образом, даже при уменьшении
образования дофамина в базальных ганглиях создаются условия для нормализации
происходящих в них нейрофизиологических процессов. Имеются также данные,
свидетельствующие о том, что мидантан тормозит генерацию импульсов в моторных
нейронах ЦНС.
5)Мадопар в
таблетках по 250мг 2 раза в сутки. При неэффективности дозу можно увеличивать
до 800мг в сутки
Фармакологическое
действие. Комбинированный препарат для лечения паркинсонизма. Леводопа -
непосредственный метаболический предшественник допамина - восполняет дефицит
допамина в базальных ганглиях ЦНС у больных с паркинсонизмом. Однако после
приема внутрь леводопа быстро декарбоксилируется как в церебральных, так и в
экстрацеребральных тканях. По этой причине ббльшая часть введенной леводопы не
достигает базальных ганглиев, а периферический дофамин часто вызывает побочные
явления. В связи с этим блокирование экстрацеребрального декарбоксилирования
дает большие преимущества. Это достигается путем одновременного введения
леводопы и бенсеразида, ингибитора периферической декарбоксилазы. Мадопар
является комбинацией этих веществ.
6)Пиридоксин (Pyridoxinum) 2 мл 5 % раствора в день внутримышечно. Курс
состоит из 20 - 25 инъекций. Через 2 - 3 месяца курс лечения повторяют.
Препарат действует, главным образом уменьшая дрожание.
Лечебная физкультура, массаж для улучшения кровоснабжения мышц, а также
для улучшения общего состояния организма.
Дневники
.05.12
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. АД
130/80 мм рт ст. , Т тела 36,6 , ЧДД 22/ мин, пульс 83 уд/мин. Предъявляет
жалобы на головокружение, шум в ушах, нарушение сна - плохое засыпание, на
дрожание всего тела.
17.05.12
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. АД 135/90
мм рт ст. , Т тела 36,9, ЧДД 22/ мин, пульс 80 уд/мин. Предъявляет жалобы на
головокружение, шум в ушах, нарушение сна - плохое засыпание, на дрожание всего
тела.