Бронхиальная астма

Бронхиальная астма

1. Паспортная часть

Ф.И.О.:

Возраст: 24 года (1984г.)

Пол: мужской

Национальность: русский

Семейное положение: женат

Образование: высшее

Профессия: инженер лесного хозяйства

Место работы и занимаемая должность: электромонтажник

Домашний адрес:

Дата поступления в стационар:

Дата выписки:

Направившее учреждение: поликлиника

Диагноз направившего учреждения: ХОБЛ

Диагноз клинический: Бронхиальная астма, смешанной формы, легкое персистирующее течение, обострение средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность 0.

Исход болезни: улучшение состояния

. Данные субъективного обследования (Status praesens subjectivus)

При поступлении пациент предъявляет жалобы на общую слабость, сильный кашель, появившийся у него за две недели до поступления в стационар. Кашель сухой, сопровождающийся болями в грудной клетке, преимущественно за грудиной. В последние дни перед госпитализацией появились приступы удушья и одышка. Со стороны других органов и систем жалоб нет.

3. Анамнез болезни (Anamnesis morbi)

Пациент считает себя больным с 15.08.08г., когда у него появились первые признаки заболевания: боль в горле, сухой упорный кашель, общая слабость, незначительное повышение температуры до 37 градусов.

Возможной причиной заболевания считает переохлаждение. В связи с появившимися симптомами больной пытался лечиться в домашних условиях в течение двух недель, на протяжении которых появились одышка, сопровождающаяся затрудненным выдохом, приступы удушья (примерно 1 раз в неделю) и ощущение тяжести в грудной клетке.

В связи с ухудшением состояния больной обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен на лечение в ККБ№1.

4. Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Родился 18.05.1984г. в нормальных родах. Раннее развитие без особенностей. В детском возрасте часто болел простудными заболеваниями. Хронические заболевания у родителей отсутствуют. Курит с 14 лет. Окончил среднюю школу по месту жительства, затем получил высшее образование в г. Ростове по специальности "Инженер лесного хозяйства". Сейчас работает электромонтажником на стройке. Хирургическому вмешательству не подвергался. В процессе работы (на стройке) часто находится в пыльных и грязных помещениях, обычно без респиратора. Каких-либо регулярных медицинских осмотров в процессе работы не проходил.

. Данные объективного обследования

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,8. Положение больного ортопное. Выражение лица - возбужденное. Положение и форма глаз без особенностей.

Телосложение правильное, конституционный тип - нормостенический. Рост - 176 см, вес - 74 кг. Состояние питания - нормальное. Походка свободная. Цианоз губ, бледная и влажная кожа.

Оволосение по мужскому типу, без выпадений и седины. Ногти правильной формы. Подкожно-жировая клетчатка нормально развита. Лимфатические узлы в норме. Суставы в норме.

Пальпация грудной клетки:

Поверхностная пальпация грудной клетки без болезненности. Резистентность нормальная. Голосовое дрожание усилено. Шум плеска не определяется.

Перкуссия легких:

При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук с коробочным оттенком.

Высота стояния верхушек: спереди - 3 см над ключицей, сзади - на уровне VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига - 5 см с обеих сторон. Нижние границы правого легкого: по срединно-ключичной VI ребро, по передней подмышечной - VII, по средней подмышечной - VIII, по задней подмышечной - IX, по лопаточной - X. Нижние границы левого легкого: по передней подмышечной - VII, по средней подмышечной - VIII, по задней подмышечной - IX, по лопаточной - X. Подвижность краев снижена.

Аускультация легких:

Жесткое дыхание с удлиненным выдохом. Сухие хрипы.

Сердечно-сосудистая система:

Область сердца грудной клетки не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по среднеключичной линии, ширина 2,5 см, средней силы, невысокий, резистентный, разлитой.

Сердечный толчок отсутствует. Сердечное дрожание отсутствует. Эпигастральная пульсация не определяется. Пульсация печени отсутствует.

Таблица

границы сердцаотносительная тупостьабсолютная тупостьПраваяIV межреберье 1 см от правого края грудиныIV межреберье по левому краю грудиныЛеваяна 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии по V межреберьюна 1 см кнутри от границ относительной тупостиВерхняяпо нижнему краю III ребра по окологрудинной линиипо нижнему краю IV ребра

Ширина сосудистого пучка составляет 6,5 сантиметров. Поперечник сердца составляет 12,5 см. Длинник сердца составляет 14 см.

Характеристика тонов: ритм правильный, частота в норме, I тон приглушенный, акцент II тона над легочной артерией. Легкое ослабление первого тона (зона верхушечного толчка).

Шумы отсутствуют.

Исследование сосудов:

Выпячивание и пульсация сонных, височных артерий и артерий яремной ямке и нижних конечностях не наблюдается.

Наполнение вен шеи и других областей в норме, венный пульс не выражен. Наличие местного венозного застоя не определяется.

Эластичность артерий сохранена, узловатость и уплотнения отсутствуют. Пульсация сонных, височных, плечевых, бедренных артерий в норме с обеих сторон. Симптомы жгута и щипка отрицательные.

Артериальный пульс:

·синхронный

·ритмичный

·65 ударов в минуту

·нормального напряжения

·полный

·нормальный по величине

·скорый

Вены без уплотнений и болезненности.

Аускультация сонных и бедренных артерий: патологических шумов и тонов не выслушивается.

АД = 120/80 мм рт.ст. на обеих руках. Пульсовое давление 42 мм рт.ст. (Во время лечения было выявлено периодическое полвышение давления до значений 145/95

Система пищеварения:

Исследование полости рта.

Запах обычный.

Слизистые розового цвета, без разрыхлений, изъязвлений, некрозов, кровоточивостей и серой каймы.

Десны розового цвета, без разрыхлений, изъязвлений, некрозов, кровоточивостей и серой каймы.

Зубы нормальной формы.

Язык влажный, умеренно обложенный, выраженность сосочков в норме. Припухлость, язвы, эрозии, трещины, рубцы не наблюдаются.

Зев нормальной окраски, без припухлости, сухости, налета.

Миндалины нормальной величины, окраски и консистенции. Без припухлостей, налета. Лакуны в норме.

Исследование брюшной полости.

Осмотр живота

Конфигурация живота в положении стоя и лежа - увеличенный, видимые на глаз выбухания отсутствуют. Грыжевые выпячивания передней брюшной стенки при спокойном дыхании и при натуживании отсутствуют.

Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует.

Состояние кожных покровов: гиперемия, пигментация, рубцы, полосы не наблюдаются.

Участие брюшной стенки в акте дыхания - равномерное.

Диаметр живота на уровне пупка - 103 см.

Аускультация живота

При аускультации живота выслушиваются шумы перистальтики. Нижняя граница желудка находится на 4 см выше пупка по левой парастернальной линии.

Перкуссия живота

Перкуторно над желудком определяется тимпанический звук. Над кишечником определяется более глухой тимпанический звук.

Чувствительность брюшной стенки нормальная.

Нижняя граница желудка желудка находится на 4 см выше пупка по левой парастернальной линии.

Жидкость в брюшной полости не определяется.

Пальпация живота

Поверхностная ориентировочная пальпация: передняя брюшная стенка умеренно напряжена, расхождение мышц отсутствует. Зоны повышенной кожной чувствительности, а также местной или разлитой болезненности не определяются. Грубые анатомические изменения отсутствуют. Симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. Пульсация брюшной аорты отсутствует.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:

Сигмовидная кишка пальпация в виде плотного цилиндра размером около 2 см. , поверхность гладкая, безболезненная, неподвижная, без урчания

Слепая кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром около 3 см., безболезненная, неподвижная, восходящая ободочная кишка пальпируется в правой боковой области живота, мягко-эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром около 5 см, безболезненна; поперечнo-ободочная кишка не пальпируется; нисходящая ободочная кишка пальпируется в левой боковой области живота мягко-эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром 3 см, безболезненна,

Нижняя граница желудка: на 4 см. выше пупка.

Пилорический отдел желудка пальпируется в виде тонкого цилиндра до 1 см. в диаметре, подвижный, безболезненный

Исследование печени

Выпячивание в правом подреберье отсутствует, пульсация области печени не определяется.

Печень не пальпируется.

Размеры по Курлову: 9-8-6 см

Аускультация: шумы не определяются.

Исследование желчного пузыря

Не пальпируется.

Патологические симптомы Мерфи, Курвуазье, Кера, Ортнера, френикус-симптом, боезненность в точке Боаса - не выявлены.

Исследование селезенки

Выпячивание в области левого подреберья не наблюдается.

Не пальпируется.

Продольный размер - 8см (перкуторно), поперечный - 6см.

Шум трения брюшины не определяется.

Исследование поджелудочной железы

Не пальпируется.

Мочевыделительная система:

Поясничная область не изменена. Выбухания, припухлости, гиперемии области почек не наблюдается.

Напряжение поясничных мышц и болезненность отсутствуют.

Увеличение, опущение почек не наблюдается. Форма почек обычная. Величина, консистенция, степень подвижности в норме. Болезненность отсутствует.

Мочевой пузырь не определяется.

Пальпация мочеточников в верхних и нижних точках безболезненна.

Симптом Пастернацкого с обеих сторон не определяется.

Эндокринная система:

Щитовидная железа не видна и не пальпируется. Безболезненная. Глазные симптомы отсутствуют. Тремор пальцев вытянутых рук не наблюдается.

Вторичные и первичные половые признаки соответствуют возрасту и полу больного.

Нарушения роста, телосложения, пропорциональности отдельных частей тела не наблюдаются.

Нервная система и органы чувств:

Сознание ясное, ориентировка в месте и времени сохранена. Внимание устойчивое, направленное. Память на текущие и прошлые события сохранена.

Речь правильная, последовательная. Мышление логичное. Интеллект развит. Доминирующие и навязчивые идее отсутствуют. Настроение ровное, устойчивое. Суицидальные мысли и настроения отрицает.

Обоняние в норме, острота зрения в норме, ширина и равномерность зрения в норме. Аккомодация и конвергенция в норме. Диплопия отсутствует. Болезненность инфраорбитальных и супраорбитальных точек не определяется. Чувствительность кожи лица в норме. Роговичный рефлекс в норме. Функция мимических мышц сохранена. Острота слуха в норме. Вестибулярные расстройства отсутствуют. Бульбарные симптомы отсутствуют.

Тонус и трофика мышц в норме. Центральные и периферические параличи отсутствуют, координация движений не нарушена.

Вазомоторные, трофические, секреторные нарушения отсутствуют. Красный дермографизм. Расстройства функций тазовых органов не наблюдаются.

6. Предварительный диагноз

Учитывая, что больной курит на протяжении 14 лет, часто болел простудными заболеваниями, аускультативно выслушивается жесткое дыхание и сухие хрипы, а состояние сопровождается одышкой можно поставить диагноз ХОБЛ (Стадия II)

. План дополнительных исследований

Общий анализ крови, биохимический анализ, общий анализ мочи

ЭКГ для изучения функции сердечной мышцы.

Спирометрия

Рентгенограмма грудной клетки

Проба с беротеком

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

При поступлении:

Общий анализ крови

СОЭ5 мм/час

Число лейкоцитов16,98*109/л

Нейтрофилы 87,4%

Лимфоциты9,6%

Моноциты2,1%

Эозинофилы0,40%

Базофилы0,1%

Число эритроцитов4,95*1012/л

Гемоглобин148 г/л

Ht44,7%

Биохимический анализ крови:

Общий белок 74,63 г/л

Глюкоза 8,9 ммоль/л

Мочевина 4,71 ммоль/л

Креатинин 85,8 мкмоль/л

АСАТ 17 Ед\л

АЛАТ 57 Ед\л

Общий билирубин 5,66 мммоль/л

С реактивный белок 1,06 мг\ л

IgE общ.456 МЕд\мл

Холестерин 3,2 ммоль/л

Спирометрия

ЖЕЛ - 91%

ОФВ1 - 86%

Проба с беротеком - положительная

Общий анализ мочи

Количество: 1000 мл

Цвет: желтый

Прозрачность: полная

Относительная плотность: 1024 (норма 1018-1025)

Реакция: 7,0 (норма 5,0-7,0)

Белок: нет

Глюкоза: 3 ммоль/л

Кетоновые тела: нет

Билирубин: нет

Желчные кислоты: нет

Индикан: нет

Эпителий плоский: единичный в поле зрения

Эритроциты неизмененные: 0-1 в поле зрения

Лейкоциты: 2-3 в поле зрения

Шприцевая проба

КЩС

рН=7,445

pCO2=35,9

pO2=72,8 (норма 75,0-100)

Обзорная рентгенограмма грудной клетки от 29.08

Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Легочный рисунок не изменен. Корни не расширены, структурны. Сердце в поперечнике не расширено, обычной конфигурации. Диафрагма четкая. Плевральные синусы свободны.

Заключение: патологических изменений нет.

ЭКГ

Синусовый ритм - 62 удара. Нормальное положение электрической оси сердца. Преобладают потенциалы левого желудочка. Начальные изменения миокарда задней стенки.

8. Дифференциальный диагноз

ХОБЛ - чаще развивается у курильщиков, нехарактерны внелегочные проявления аллергии, симптомы постоянные, медленно прогрессируют. Бронхиальная обструкция необратима. Бронхолитический тест отрицательный. Суточная вариабельность ПСВ < 10%. Эффективность терапии ГКС низкая. Бронхиальная астма - характерны внелегочные проявления аллергии. Проявляется приступообразно. Бронхиальная обструкция обратима. Бронхолитический тест положительный. Суточная вариабельность ПСВ> 20%. Эффективность терапии ГКС высокая

9. Клинический диагноз

Бронхиальная астма, смешанной формы, легкое персистирующее течение. Обострение средней степени тяжести.

10. План лечения

Комбинированный b-адреномиметик и холиноблокатор

Rp.: Berodual 15 ml

DS. по 1 дозе аэрозоля 3 раза в день, при приступах 2 дозы аэрозоля.

Глюкокортикостероидные препараты

Rp.: Prednisoloni 0,005

Dtd № 20

S. по 1 таблетке 1 раз в день.

Дневник

.09.08

Состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, сухие хрипы. ЧСС=68, ЧДД=18, АД=121/75. Стул и диурез в норме.

.09.08

Состояние стабильное. Сердечные тоны ритмичные. Стул и диурез в норме. ЧСС=66 ЧДД=17, АД=120/73.

.09.08

Состояние стабильное¸ сохраняются жалобы на кашель, и одышку при умеренной физ. нагрузке. Дыхание везикулярное, сухие хрипы. ЧСС=70 ЧДД=17, АД=119/71

анамнез диагноз бронхиальный астма

11. Эпикриз

Больной, 24 года, находился на стационарном лечении в ККБ№1 с 29.08.08 по 3.09.08; поступил по направлению из поликлиники.

Диагноз: Астма, смешанная форма, легкое персистирующее течение. Обострение средней степени тяжести.

Больной выписан 3 сентября 2008 года.

Рекомендовано:

·Учет у терапевта

·Ингаляционно b-2 агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол) в режиме по требованию

·Ингаляционно ГКС в суточной дозе 200-600 мкг/сутки (беклометазон, флютиказон) с постепенным снижением дозы до поддерживающей