Артериальная мешотчатая аневризма А1 сегмента ПМА справа. Эмболизация аневризмы
Государственное Бюджетное Образовательное Учерждение
Высшего профессионального образования
«Новосибирский Государственный Медицинский Университет»
Министерства Здравоохранения России
Кафедра нейрохирургии лечебного факультета
Заведующий кафедрой: проф. Кривошапкин А. Л.
Преподаватель: Симонович А. Е.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ФИО:
Клинический диагноз: Артериальная мешотчатая аневризма А1 сегмента ПМА справа, спонтанное САК от 30.01.15
Эмболизация аневризмы
Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия 2 степени, риск 3
Куратор: студентка 4 курса
педиатрического факультета
группы
Провоторова Юлия Дмитриевна
Новосибирск 2015
Паспортная часть:
ФИО:
Дата рождения: 23.10.1976
Возраст: 38 лет
Место работы: Новосибирская дистанция пути имени П.Т. Семешко - СН Западно-Сибирской дирекции инфраструктуры - Центральной дирекции инфраструктуры - Филиала ОАО «РЖД»
Занимаемая должность: Машинист
Адрес: город Новосибирск, Ленинский район
Дата поступления:12.02.15
Дата курации: 14.02.15
Жалобы
На умеренную головную преимущественно в лобной области, общую слабость.
morbi:
Считает себя больным с 30.01.2015, когда почувствовал сильную головную боль, головокружение, появилось нарушение речи, тошнота, многократная рвота, потеря сознания. Бригадой СМП был доставлен в отделение реанимации МУЗ ГКБ № 11, где проводилось консервативное лечение. 05.02.15 был переведен в НХЦ НУЗ ДКБ, где в ходе дообследования(МСКТ головного мозга, МСКТ ангиографии сосудов головного мозга) были выявлены признаки мешотчатой аневризмы правой ПМА, геморрагического очага в межполушарной щели лобной области. Проводилась консервативное лечение с положительным эффектом. Заочно консультирован нейрохирургом ННИИПК, там же 11.02.15 было проведено эндоваскулярное лечение артериальной мешотчатой аневризмы а1 сегмента правой передней мозговой артерии отделяемыми микроспиралями в условиях стент-ассистенции. Был переведен в НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Новосибирск Главный ОАО «РЖД» 12.02.15 для консервативного лечения и наблюдения.
vitae:
Рос и развивался согласно возрасту. Жилищно-бытовые условия хорошие,питание нормальное. Острыми респираторными заболеваниями болеет раз в год.
Операций,травм не было.
Вредные привычки: отрицает
Туберкулез,вирусный гепатит,ВИЧ,венерические заболевания отрицает
Гемотрансфузионный анамнез: не отягощен
Аллергологический анамнез: не отягощен
Наследственный анамнез: не отягощен
Объективное обследование
Общее состояние: средней тяжести
Сознание: ясное
Положение: активное
Кожные покровы: обычной окраски и влажности
ПЖК: развита умеренно, распределена равномерно; ИМТ 25,8
Рост: 176 см
Вес: 80 кг
Лимфатические узлы не увеличены, не спаяны с окружающей тканью, безболезненны
Костно-мышечная система: сила и тонус мыщц достаточная, костная система не изменена, ограниченной подвижности суставов нет
Дыхательная система
Осмотр: Грудная клетка правильной формы, обе половины симметричны, активно участвуют в акте дыхания.
Пальпация: Грудная клетка эластична, поддается сжатию. По ходу межреберных нервов, мыщц, ребер болезненности не отмечается. Над симметричных участках голосовое дрожание проводится одинаково и равномерно, не изменено.
Перкуссия: На симметричных участках грудной клетки проводится ясный легочной звук, границы в норме.
Аускультация: Над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет. Бронхофония не изменена
ЧДД 18 в мин
Сердечно-сосудистая система
Осмотр: визуально область сердца не изменена без особенностей, сердечный толчок не выявляется.
Пальпация: Верхушечный толчок расположен в V межреберье, локализованный, умеренной силы и резистентности.
Перкуссия: Границы относительной (правая - правый край грудины, левая - 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя - 3 ребро) и абсолютной тупости в норме.
Аускультация: Тоны сердца ясные, ритмичные. Дополнительных сердечных шумов нет.
ЧСС 72 уд/мин; Пульс 72 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения; АД лев рука - 120/80 мм. рт. ст., прав рука - 120/80 мм. рт. ст..
Пищеварительная система
Стул регулярный оформленный
Осмотр: живот не увеличен, правильной формы, симметричный,объемных образований нет. Передняя брюшная стенка активно участвует в акте дыхания.
Перкуссия живота: определяется тимпанический звук. Свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено. Ограниченного притупления или тупости нет.
Перкуссия печени - размеры по Курлову 13*10*8 см.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, объемных образований нет, расхождений мыщц нет.
При глубокой пальпации живота в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка эластичная, подвижная, безболезненная. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка эластичная, подвижная, безболезненная, урчащая. В области правого фланка определяется восходящий отдел поперечно - ободочной кишки, безболезненный. В области левого фланка пальпируется нисходящий отдел поперчено - ободочной кишки, мягкий, безболезненный.
Аускультация живота: Выслушивается кишечная перистальтика. Шума трения брюшины над печенью и селезенкой не определяется.
Мочеполовая система
Мочеиспускание свободное, безболезненное, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.localis:
Перкуссия безболезненная
Аскультация: шумы на виске не выслушиваются
Неврологический статус
Черепно- мозговые нервыпара - обонятельный нерв
обоняние не изменено- зрительный нерв
фотореакция в норме, зрение не нарушено,IV,VI - глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы
зрачки D=S, глазные щели D=S, диплопии нет, движение глазных яблок в полном объеме- тройничный нерв
чувствительность на лице по зонам Зельдера не изменена, по ветвям тройничного нерва не изменена, точки выхода тройничного нерва безболезненны, корнеальный рефлекс в норме- зрительный нерв
асимметрии лица нет, мимические пробы выполняет удовлетворительно, сила мимических мыщц снижена- предверно - улитковый нерв
слух не снижен, нистагма нет, X - языкоглоточный, блуждающий
дисфагии, дисфонии нет, небная занавеска симмерична, vulvula по средней линии, глоточные рефлексы в норме- добавочный
сила трапецевидной, кивательной мыщц в норме с двух сторон-
Дизартрии, девиации языка нет
Двигательная сфера
Объем движений в руках и ногах полный. Тонус мыщц D=S, сухожильные рефлексы в верхних конечностях удовлетворительные, парезов нет.
Чувствительная сфера
Снижение чувствительности нет
Вегетативная сфера
Функция тазовых органов не нарушена. Задержку ил учащение стула не отмечает.
Координация движений
В позе Ромберга устойчив. Пальценосовая и коленопяточная пробы выполняется удовлетворительно.
Оболочечные симптомы
Ригидности затылочных мыщц нет. Симптом Кернига отрицательный с обеих сторон. Симптомы Брудзинского отрицательные с обеих сторон.
Исследование речевой функции
Понимание устной и письменной речи не нарушено. Парафазии, персевераций нет.
Фразы построены грамматически правильно. Называние предметов не нарушено. Больной правильно понимает сложные многозвеньевые и атрибутивные конструкции. Письмо, счет не изменены. Речь не дизартрична.
Психическая сфера
Исследование гнозиса: предметы узнает и называет правильно. Узнавание предметов по характерным для них звуков и на ощупь сохранено. Боль ощущает. Запахи, вкусовые раздражители различает, дифференцирует.
Исследование праксиса: целенаправленные и программированные действия сохранены. Привычные жесты сохранены. Полностью ориентируется на месте, во времени и собственной личности. Контактен. Критика к заболеванию несколько снижена. Поведение спокойное. Память, интеллект не снижены и соответсвуют возрасту.
План обследования:
. ОАК
. RW
. Биохимический анализ крови
. Анализ показателей гемостаза
.Кровь на Hbs-Ag, АТ к вирусу гепатита С
.Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
Лабораторные и специальные методы обследования
.Общий анализ крови: 12.02.15
СОЭ- 6 мм/ч - норма
WBC -8,5 ммоль/л - норма
RBS - 4,68 ммоль/л - норма
HGB - 151 - норма
HCT - 0,45 - норма
MCV- 95,7 - норма
MCHCH - 337 - норма
PLT - 253 - норма
LY - 30,7 - норма
2. RW - отрицательный 12.02.15
. Биохимический анализ крови 12.02.15
Креатинин - 47 ммоль/л (норма)
ALP DEA - 176 г/1 (норма)
АЛТ - 107 Ед/Л (повышена)
АСТ - 34 Ед/л (норма)
Амилаза - 58 Ед/л (норма)
Мочевина -9,6 ммоль/л (повышена)
Бил. Общий - 12,5 ммоль/л (норма)
Альбумин - 40 г/л (норма)
Бел. Общ - 69 г/л (норма)
Глюкоза - 6,8 ммоль/л (повышена)
. Анализ показателей гемостаза
13.02.2015
Заключение: В сравнительных тестах плазменного звена гемостаза нормокоагуляция. Гиперфибриногенемия. Активность антитромбина III в пределах нормы. Активность плазминогена сохранена. Уровень продуктов свертывания крови умеренно повышен.
Агрегационная функция тромбоцитов снижена в тестах с АДП и арахидоновой кислотой, что свидельствует о хорошем ответе на прием ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля.
В тестах с тромбином и коллгеном агрегация тромбоцитов снижена.
5.Кровь на Hbs-Ag, АТ к вирусу гепатита С
Поверхностный Hbs-Ag вирусного гепатита В не выявлен
Антитела к вирусу гепатита С не выявлены
.Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
Заключение: На обзорной рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции, в условиях реанимации, в положении лежа, инфильтративных, очаговых теней легочных полей не отмечается, легочной рисунок усилен, обогащен за счет сосудистого компонента. Корни структурны. Срединная тень не смещена, границы сердца расширены, в том числе за счет положения лежа. Контур диафрагмы четкий, синусы свободные.
Клинический диагноз и его обоснование:
Инструментальных и дополнительных методов исследования: МСКТ головного мозга, МСКТ ангиографии сосудов головного мозга - выявлены признаки мешотчатой аневризмы правой ПМА, геморрагического очага в межполушарной щели лобной области.
Выполненному в ННИИПК 11.02.15 эндоваскулярному лечению артериальной мешотчатой аневризмы а1 сегмента правой передней мозговой артерии отделяемыми микроспиралями в условиях стент-ассистенции.
Можно поставить следующий клинический диагноз: Артериальная мешотчатая аневризма А1 сегмента ПМА справа, спонтанное САК от 30.01.15
Эмболизация аневризмы
Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия 2 степени, риск 3
Лечение
головной боль чувствительность гнозис
1.Хирургическое:
11.02.15 было проведено эндоваскулярное лечение артериальной мешотчатой аневризмы а1 сегмента правой передней мозговой артерии отделяемыми микроспиралями в условиях стент-ассистенции.
Хирургические детали: Проводниковый катетер установлен в правую внутреннюю сонную артерию субкраниально. Проводниковый катетер установлен в левую внутреннюю сонную артерию субкраниально для ангиографического контроля и проведения химической ангиопластики. Микрокатетер Headway заведен до А3 сегмента правой ПМА. Микрокатетер ENCHELON установлен в полость аневризмы. Последовательно в полость аневризмы доставлены и уложены микроспирали Axium 3D 4*12 Hydrosoft 3*10(2). Затем по обменномц проводнику WHISPER 300, микрокатетер Headway заменен на Rebar, в проекцию фенестрации и шейки аневризмы, для сохранения тока крови, по А1 сегменту доставлен и раскрыт интракраниальный стент Solitaire 3*20 мм. На контрольной ангиографии визуализируется удовлетворительное заполнение ПМА с обеих сторон, аневризма не заполняется, магистральные артерии проходимы. Во время операции проводилась химическая ангиоплатика вазоспазма. Эндоваскулярный инструментарий извлечен. Интродьюсеры до нормализации показателей крови.
.Медикаментозное лечение:
Кардиомагнил 75 мг * 1 р/д, после еды - постоянно, без перерыва
Клопидогрель 75 мг (плавикс) * 1 р/д в течение 12 мес после операции, без перерыва
Омепразол (Лосек/Ультоп) 20 мг 2 р в сутки
Н терапия (Нимотоп 5 мл/час/в\в, не менее 3 мес после операции)
Нетрудоспособность: в течение 3 мес после операции
Рекомендации по дальнейшему наблюдению: Повторная госпитализация в ЦНХА ННИИПУ через 6 мес для проведения контрольной церебральной ангиографии с возможной эмболизацией