Дата курации больного: 14.04.2015 − 17.04.2015
II. Жалобы
На момент поступления больной предъявлял жалобы на:
длительную сильную головную боль в теменно-затылочной области, головокружение, летание «мушек» перед глазами;
периодические сильные колющие боли за грудиной которые никуда не иррадиируют, длительностью около 5-10 минут, возникающие при физической нагрузке и сильном кашле, исчезающие при прекращении физической нагрузки и при приёме нитроглицерина; одышку инспираторного характера, возникающую при тяжёлой физической нагрузке, длительной ходьбе;
сердцебиение, возникающее после физической нагрузки;
периодический умеренный сухой кашель, который возникает под утро;
общую слабость, утомляемость, нарушение сна.
ІІІ. Анамнез болезни
Пациент считает себя больным артериальной гипертензией около 20 лет. В данный период времени его начали периодически беспокоить головные боли в затылочной области, поначалу неинтенсивные и кратковременные. Головные боли возникали после физических нагрузок, эмоциональных напряжений, а также при длительном пребывании летом в солнечную погоду на улице. Больной за врачебной помощью не обращался. Постепенно течение заболевания изменилось: головные боли становились сильнее и более длительными. При измерении артериального давления дома периодически фиксировалось его повышение до высоких значений, даже до до 180/110 мм рт.ст. Ухудшение состояния наступило 07.04.2015 утром. Пациент обратился в амбулаторию д. Большая Рагозница, было зафиксировано повышение артериального давления до 170/100 мм рт. ст., после чего в экстренном порядке был доставлен в УЗ ГК БСМП, где и находится в настоящий момент на стационарном лечении. Динамика положительная: артериальное давление нормализовалось, головные боли не беспокоят.
Ишемической болезнью сердца пациент болеет около 15 лет. В начале заболевания появлялись боли за грудиной при сильной физической нагрузке, дистанция безболевой ходьбы на ровной местности - более 600 метров. Боли за грудиной интенсивные, сжимающего характера, длительностью около 3-5 минут, никуда не иррадиируют. Для купирования загрудинных болей пациент принимал валидол, нитроглицерин. За врачебной помощью не обращался. Со временем заболевание прогрессировало: дистанция безболевой ходьбы уменьшилась (около 450 метров), боли стали продолжительнее. 4 года назад больной обратился в Мостовскую районную поликлинику, где ему был поставлен диагноз «ИБС: стабильная стенокардия напряжения, функциональный класс II». Были даны рекомендации по лечению. Состояние пациента улучшилось. Заболевание не прогрессирует.
Хроническим обструктивным бронхитом пациент страдает около 25 лет. Последнее ухудшение состояния наступило пол года назад. Получил лечение в амбулатории д. Большая Рагозница. В настоящее время состояние удовлетворительное.
В анамнезе имеется хронический атрофический гастрит. Страдает около 30 лет. Когда было последнее обострение пациент не помнит. Последнее исследование - эзофагогастродуоденоскопия, было проведено 10.04.2015 в УЗ ГК БСМП. В настоящее время не беспокоит.
IV. Анамнез жизни
Кузьмич Владислав Петрович родился 10.05.1937 года в деревне Подболотье Зельвенского района Гродненской области. Рос в полной семье. Отец - рабочий в колхозе, мать - рабочая в колхозе. Родился в срок, четвертым ребенком, всего в семье шесть детей. Когда начал ходить и говорить пациент не помнит. Условия быта в детстве, по словам пациента, неудовлетворительные. В школе начал учиться с восьми лет, учился хорошо. По состоянию здоровья и развития не отставал от сверстников. После школы служил в армии. После окончания службы в армии работал механизатором в колхозе. Женился в 1958 году, трое детей. Старшему сыну- 53 года, дочери - 51 год, младшему сыну -49 лет.
Состояние здоровья членов семьи: жена болеет артериальной гипертензией, также страдает артериальной гипертензией старший сын.
Проживает пациент в деревне Большая Рагозница Мостовского района Гродненской области в частном доме площадью 65,5 м2. В доме 4 комнаты, проживает вдвоем с женой. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.
Режим питания: пациент питается регулярно, три раза в день. Употребляет преимущественно горячую пищу. Питается дома. Жирную, жареную, соленую пищу, кофе, крепкий чай употребляет в умеренном количестве.
Характер работы, режим труда: на данный момент пациент находится на пенсии. До пенсии пациент работал механизатором в колхозе. Работал, как в дневную, так и в ночную смену. Из профессиональных вредностей можно выделить: тяжелый физический труд, ненормированный рабочий день.
Санитарные условия рабочего помещения: светлое, холодное; шум, пыль, работа на открытом воздухе, сквозняки; положение во время работы сидя. В нерабочее время пациент занимается домашним хозяйством.
Перенесенные соматические заболевания:
ветряная оспа;
флегмонозный аппендицит;
ОРВИ;
обструктивный бронхит.
Перенесенные операции:
аппендэктомия;
удаление родимого пятна на спине.
Факторы наследственности: отец умер в 1948 году от обострения язвы желудка. Мать умерла в 1979 году от злокачественной опухоли матки, страдала артериальной гипертензией.
Вредные привычки: пациент не курит, алкоголь употребляет нечасто и в небольших количествах, наркотиков не употребляет. Аллергия на лекарственные препараты и пищевая аллергия отсутствуют.
V. Настоящее состояние больного
Общее состояние.
Общее состояние больного удовлетворительное. Внешний вид бодрый. Выражение лица обычное. Конституционный тип нормостенический. Рост - 175 см, вес - 73 кг. Положение больного в постели - активное. Сознание ясное.
Осмотр кожных покровов. Кожа чистая, влажная, бледно-розового цвета, эластичность и тургор снижены. Воспалительные процессы, эритема, сыпь, телеангиоэктазии отсутствуют. Видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные, чистые. Склеры глаз белого цвета, не инъецированы, конъюнктивы не гиперемированы.
Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина кожной складки на уровне пупка по наружному краю прямой мышцы живота - 2 см. Отёки местные − отсутствуют, общие - отсутствуют.
Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.
Костно-мышечная система: мышцы развиты умеренно, тонус нормальный. Мышцы безболезненны при движениях, пальпации. Кости безболезненны при активных и пассивных движениях, пальпации. Аномалий в строении костей и суставов не выявлено. Суставы подвижны, безболезненны при движениях и пальпации, кожа над суставами бледно-розового цвета, нормальной температуры. Позвоночник подвижен, болезненность при движениях отсутствует. Сухожильные влагалища не увеличены, умеренной плотности, безболезненны.
Система органов дыхания.
Пациент дышит через нос, дыхание свободное. Крылья носа при дыхании неподвижны. Слизистая оболочка носа бледно-розового цвета, не отёчна; экскориации, корки, налёты отсутствуют.
Данные осмотра: грудная клетка нормальная, без деформаций. Обе половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Дыхание смешанное с преобладанием брюшного. Частота дыхания - 18 в минуту. Дыхание средней глубины, ритм правильный. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Втяжение межрёберных промежутков при дыхании не наблюдается.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненна, эластичность снижена. Голосовое дрожание умеренно выражено, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.
Сравнительная перкуссия: над симметричными участками грудной клетки по всем топографическим линиям определяется ясный легочной звук.
Топографическая перкуссия:
Правое лёгкоеЛевое лёгкоеl. parasternalis5 ребро-l. medioclavicularis6 межреберье-l. axillaris anterior7 межреберье7 межреберьеl. axillaris media8 ребро8 реброl. axillaris posterior9 ребро9 реброl. scapularis10 ребро10 реброl. paravertebralisОстистый отросток 11 грудного позвонкаОстистый отросток 11 грудного позвонка
Верхняя граница правого лёгкого: высота стояния верхушки над ключицей - 3 см, сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Верхняя граница левого лёгкого: высота стояния верхушки над ключицей - 3 см, сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Подвижность нижнего края правого лёгкого:
ВдохВыдохПодвижностьl. medioclavicularisНа 1,5 см ниже от найденной нижней границы лёгкого при спокойном дыханииНа 1,5 см выше от найденной нижней границы лёгкого при спокойном дыхании3 смl. axillaris mediaНа 2 см ниже от найденной нижней границы лёгкого при спокойном дыханииНа 3 см выше от найденной нижней границы лёгкого при спокойном дыхании5 смl. scapularisНа 2 см ниже от найденной нижней границы лёгкого при спокойном дыханииНа 2 см выше от найденной нижней границы лёгкого при спокойном дыхании4 см
Подвижность нижнего края левого лёгкого:
ВдохВыдохПодвижностьl. medioclavicularis---l. axillaris mediaНа 2 см ниже от найденной нижней границы лёгкого при спокойном дыханииНа 3 см выше от найденной нижней границы лёгкого при спокойном дыхании5 смl. scapularisНа 2 см ниже от найденной нижней границы лёгкого при спокойном дыханииНа 2 см выше от найденной нижней границы лёгкого при спокойном дыхании4 см
Аускультация лёгких: дыхание везикулярное с жёстким оттенком, хрипы отсутствуют. Бронхофония нормальная, одинаковая на симметричных участках грудной клетки.
в) Сердечно-сосудистая система.
Данные осмотра: видимая пульсация в области крупных сосудов, в яремной ямке, в прекордиальной области, в подложечной области отсутствует. Верхушечный и сердечный толчок при пальпации не определяется. Пульсация межрёберных промежутков отсутствует.
Пальпация пульса: одинаковый на обеих руках, умеренного напряжения и наполнения; частота пульса - 81 удар в минуту; ритм правильный.
Определение границ относительной сердечной тупости справа:
·в 4 межреберье - на 1 см кнаружи от правого края грудины;
·в 3 межреберье - у правого края грудины.
Определение границ относительной сердечной тупости слева:
·в 5 межреберье - 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии
·в 4 межреберье - 0,5 см кнутри от границы, найденной в 5 межреберье;
·в 3 межреберье - 3 см кнаружи от левого края грудины.
Определение границ относительной сердечной тупости сверху:
·на уровне 3 ребра.
Ширина сосудистого пучка - 7 см.
Определяется аортальная конфигурация сердца.
Определение границ абсолютной сердечной тупости:
·справа - в 4 межреберье у левого края грудины;
·слева - в 5 межреберье на 2 см кнутри от найденной границы относительной сердечной тупости;
·сверху - на уровне 4 ребра.
Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, приглушенные на верхушке, имеется акцент II тона над аортой; сердечные и экстракардиальные шумы отсутствуют. Артериальное давление на момент осмотра 120/80 мм рт.ст.
Г) Органы пищеварения
Осмотр полости рта: запах изо рта обычный; цвет губ нормальный; сухости, трещин, корочек на губах нет; слизистая оболочка полости рта розового цвета, чистая, влажная; десны розового цвета, крепкие. Зубы вставные. Язык влажный, обложен белым налетом, налет неинтенсивный; рубцов, трещин, язв на языке не обнаружено. Язык высовывается свободно.
Слизистая зева нормальной окраски. Небные миндалины нормальных размеров, розовой окраски, нормальной влажности, без налета и пробок. Окраска и влажность небных дужек в норме. Слизистая оболочка задней стенки глотки розового цвета, влажная, чистая.
Осмотр живота: форма живота нормальная, брюшная стенка участвует в дыхании, пупок втянут. Подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена. Усиленная перистальтика и видимая пульсация отсутствуют. Окружность живота на уровне пупка составляет 79 см.
Пальпация живота
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются. Расхождение прямых мышц живота не наблюдается.
Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:
сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, эластичного, безболезненного, не урчащего, смещаемого цилиндра, диаметром 2 см;
слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, смещаемого, слегка урчащего цилиндра, диаметром 3 см, мягкоэластичной консистенции;
терминальный отдел подвздошной кишки пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, плотного, безболезненного, не урчащего, смещаемого цилиндра, диаметром 1,5 см;
поперечно-ободочная кишка пальпируется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного, безболезненного, гладкого, смещаемого цилиндра, диаметром 3 см; консистенция эластичная;
восходящий отдел толстой кишки пальпируется в виде умеренно плотного, безболезненного, урчащего, смещаемого, гладкого цилиндра, диаметром около 2 см, консистенция эластичная;
нисходящий отдел толстой кишки пальпируется в виде умеренно плотного, безболезненного, урчащего, смещаемого, гладкого цилиндра, диаметром около 2см, консистенция эластичная;
большая кривизна желудка пальпируется на 3 см выше пупка в виде безболезненного валика; консистенция эластичная; поверхность ровная, гладкая; ощущение соскальзывания с порожка.
Аппендикулярные болевые точки не выявляются. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Воскресенского отсутствуют.
Исследование прямой кишки:
осмотр области заднепроходного отверстия: кожа вокруг заднепроходного отверстия сухая, чистая; покраснения, отеков нет; наружных геморроидальных узлов нет; трещины, кондиломы, свищи отсутствуют; патологических выделений нет;
пальцевое исследование прямой кишки: тонус сфинктера нормальный; ампула свободная; внутренние геморроидальные узлы отсутствуют; инфильтратов, опухолей нет; определяется предстательная железа округлой формы, эластичной консистенции, безболезненна, прощупывается две дольки и борозда.
Перкуссия живота: при перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах. Асцита нет.
Аускультация живота: над брюшной полостью выслушиваются звуки перистальтики кишечника.
Характеристика стула: стул ежедневный (1 раз в день), оформленный, цвет обычный, патологические примеси отсутствуют.
Перкуссия печени
Верхняя граница абсолютной печёночной тупости :
по правой окологрудинной линии − верхний край VI ребра
по правой срединно-ключичной линии − нижний край VI ребра
по правой передней подмышечной линии − на VII ребре
Нижняя граница абсолютной печёночной тупости :
по правой окологрудинной линии − на 2 см. ниже нижнего края правой рёберной дуги
по правой срединно-ключичной линии − по нижнему краю правой
рёберной дуги
по правой передней подмышечной линии − по нижнему краю X ребра
по срединной линии − на 3 см. ниже мечевидного отростка
Границы левой доли печени :
по левой окологрудинной линии − по нижнему краю левой рёберной дуги
по левой рёберной дуге − 6 см. влево от срединной линии
Размеры печени:
по правой окологрудинной линии − 9 см.
по правой срединно-ключичной линии − 10 см.
по правой передней подмышечной линии − 11 см.
по левой рёберной дуге − 6 см. от срединной линии
Размеры печени по Курлову:
поперечник по правой срединно-ключичной линии −11 см.
поперечник по средней линии − 9 см.
косой размер − 7 см.
Пальпация печени по Образцову - Стражеско: нижняя граница печени пальпируется по нижнему краю рёберной дуги по среднеключичной линии; край мягкий, острый, ровный, безболезненный; поверхность гладкая. Желчный пузырь не пальпируется.
Поджелудочная железа не пальпируется.
верхняя граница располагается по нижнему краю IX ребра;
нижняя граница − нижний край XI ребра;
передняя граница - на 2 см кнаружи от передней подмышечной линии;
задняя граница - задняя подмышечная линия.
Поперечник селезенки равен 5 см. Длинник селезенки составляет 7 см.
Селезёнка не пальпируется.
Д) Мочеполовая система
Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется. При перкуссии мочевой пузырь над лобковым симфизом не определяется.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота мочеиспускания в дневное время 4-5, в ночное 0-1. Патологических примесей в моче не обнаружено. Отеки отсутствуют.
При пальпации по ходу мочеточников и пальпации наружных половых органов болезненности не выявлено. Наружные половые органы развиты правильно, в мошонке пальпируются яички, плотноэластической консистенции.
Е) Нервно-эндокринная система
Сознание ясное, в контакт вступает легко. Речь не нарушена. Ухудшения памяти не отмечает. Настроение хорошее. Ориентирован в месте и времени, адекватно воспринимает вопросы. Сон не нарушен.
Болевая, температурная и тактильная чувствительность не изменены. Острота зрения снижена, слух и обоняние сохранены. Ригидности затылочных мышц, изменений походки нет. Рефлексы Бабинского, Россолимо, Гордона отрицательные. Дермографизм красный, стойкий, умеренно выраженный.
При осмотре передней поверхности шеи щитовидная железа не увеличена в размере, при ориентировочной пальпации поверхность железы гладкая, узлов нет, безболезненная. Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют.
VI. Предварительный диагноз
Артериальная гипертензия III степени риск 4. ИБС: стабильная стенокардия напряжения, функциональный класс II.
VII. План обследования больного
1.Перечень обследований, которые назначаются всем пациентам:
.- общий анализ крови;
.- общий анализ мочи;
.- электрокардиография;
.- флюорография;
.- исследование крови на ВИЧ и сифилис;
.- исследование на определение глюкозы крови.
.Перечень специальных обследований для пациента с артериальной гипертензией:
.- биохимический анализ крови (определение содержания общего белка, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, общего холестерина, холестерина ЛПНП, холестерина ЛПВП, глюкозы, триглицеридов, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, натрия, калия, хлоридов);
.- анализ мочи (с определением микроальбуминурии с помощью тест-полосок и микроскопией осадка); количественный анализ протеинурии (если результаты анализа на микроальбуминурию с помощью тест-полоски оказываются положительными);
.- суточное мониторирование артериального давления;
.- консультация окулиста (исследование глазного дна);
.- консультация невролога;
.- консультация кардиолога;
.- эхокардиография;
.- ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
.- ультразвуковое исследование почек и надопочечников;
.- ультразвуковое исследование брахиоцефальных и почечных артерий;
.- измерение скорости пульсовой волны;
.- определение лодыжечно-плечевого индекса.
VIII. Данные лабораторных и инструментальных исследований
.04.2015 Общий анализ крови:
Эритроциты − 4,85 х10 12/л
Гемоглобин - 146 г/л
Гематокрит - 0,41
Тромбоциты − 253 х10 9/л
Лейкоциты - 7,1 х10 9/л
Эозинофилы − 3%
Нейтрофилы:
Палочкоядерные - 3%
Сегментоядерные - 66%
Лимфоциты − 22%
Моноциты − 6%
СОЭ − 25 мм/ч (1-10 мм/ч)
.04.2015 Биохимический анализ крови:
Общий белок - 68 г/л
Мочевина - 6,4 ммоль/л
Креатинин - 76 мкмоль/л
Холестерин общий - 5,1 ммоль/л
Билирубин общий - 10,7 мкмоль/л
Глюкоза - 4,4 моль/л
Аспартатаминотрансфераза - 25 Ед/л
Аланинаминотрансфераза - 16 Ед/л
Натрий - 148 ммоль/л
Калий - 4,7 ммоль/л
Хлориды - 105 ммоль/л
.04.2015 Исследование биологического материала для диагностики сифилиса:
Результат отрицательный.
.04.2015 Общий анализ мочи:
Цвет соломенно-желтый. Прозрачная. Реакция кислая. Относительная плотность 1017. Белок отрицательный. Глюкоза отрицательная. Эпителий плоский и лейкоциты единичные в поле зрения.
.04.2015 Электрокардиография (в 12 стандартных отведениях):
Длительность QRS - 107 мc
ЧСС - 48 уд/мин (60-90 уд/мин)
Длительность P - 111 мc
Длительность PQ - 162 мс
Длительность QT фактическая - 501 мс (350-440 мс)
Длительность QT должная - 413 мс
Ритм синусовый, правильный. Положение электрической оси сердца вертикальное. Брадисистолия.
.04.2015 Эзофагогастродуоденоскопия:
Пищевод: стенка эластичная; на 30 см - дивертикул. Слизистая не изменена. На всем протяжении узлы варикознорасширенных вен диаметром 0,5-1,0 см.
Желудок: воздухом расправляется. Просвет не изменен. Содержимое тощаковое, небольшое количество. Складки продольные. Слизистая гиперемирована неравномерно, атрофична диффузно. Взята биопсия из антрального отдела желудка. Перистальтика прослеживается. Привратник нормальный.
Двенадцатиперстная кишка: просвет луковицы обычный. Содержимое отсутствует. Слизистая гиперемирована умеренно.
Заключение: Варикозное расширение вен пищевода I степени. Дивертикул пищевода. Гастрит (поверхностный, атрофический). Дуоденит.
.04.2015 Ультразвуковое исследование органов брюшной полости:
Печень: размеры в норме. КВР 140 мм. Контуры ровные. Капсула дифференцируется. Паренхима однородная. Эхогенность паренхимы повышена. Имеются очаговые образования: в левой доле кисты размером 18х22 мм и 5,5х6,5 мм в диаметре и более мелкие. Воротная вена 10 мм. Брюшная аорта 24 мм. Сосудистый рисунок обычный.
Желчный пузырь: имеются изгибы в теле и шейке пузыря. Размеры 95х26 мм. Стенки утолщены: 2,5 мм. Внутрипросветных образований нет.
Желчные протоки: общий желчный проток 4 мм (норма). Внутрипеченочные желчные протоки не расширены, уплотнены. Дополнительных образований нет.
Поджелудочная железа: головка 18 мм, тело 12 мм, хвост нечетко определяется. Контур неровный, четкий. Эхоструктура однородная. Эхогенность повышена. Вирсунгов проток не расширен. Образований нет.
Заключение: кисты печени.
.04.2015 Ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства:
Почки: размеры 100х53 мм, равновеликие. Контуры четкие, волнистые. Толщина паренхимы 14 мм. Эхогенность паренхимы: гиперэхогеннна. Эхоструктура однородная.
ЧЛС: лоханки не расширены, чашечки не расширены.
Дополнительные образования не визуализируются.
. Дифференциальный диагноз
Заболевание «Артериальная гипертензия 3 ст. риск 4» у курируемого больного можно дифференцировать с:
)синдромом Конна
·у данного заболевания и артериальной гипертензии пациента имеются общие черты: повышение артериального давления, головная боль, быстрая утомляемость, акцент II тона над аортой при аускультации;
·однако, для синдрома Конна характерны следующие особенности: гипокалиемия в биохимическом анализе крови, изменения на ЭКГ в виде уплощения зубца Т, полиурия, полидипсия, парестезии, мышечная слабость, преходящие судороги, миалгии, а у курируемого больного данные симптомы отсутствуют.
Резюме: у курируемого больного - артериальная гипертензия, так как имеются симптомы, характерные для данного заболевания и отсутствуют симптомы, характерные для синдрома Конна.
)изолированной склерозирующей артериальной гипертензией
·общие признаки: повышение артериального давления, быстрая утомляемость;
·однако, для изолированной склерозирующей артериальной гипертензии характерны следующие признаки: повышение преимущественно систолического артериального давления при нормальном или пониженном диастолическом, снижение пульсации артерий дистальнее участка склерозирования; нарушение функции органа, питаемого склерозированной артерией (перемежающаяся хромота, холодные конечности, мышечная слабость при атеросклерозе артерий нижних конечностей; нарушение памяти при атеросклерозе мозговых артерий; изменения сосудов глазного дна); повышение уровня холестерина (чаще а-холестерина), триглицеридов, ЛПНП в биохимическом анализе крови, а у пациента они отсутствуют.
Резюме: у курируемого больного - артериальная гипертензия, так как присутствуют симптомы, характерные для данного заболевания и отсутствуют признаки изолированной склерозирующей артериальной гипертензии.
X. Клинический диагноз и его обоснование
Диагноз «Артериальная гипертензия» поставлен на основании:
)жалоб больного: длительная сильная головная боль в теменно-затылочной области, головокружение, летание «мушек» перед глазами;
)анамнеза жизни: питание - употребляет жирную, жареную, солёную пищу; характер работы - тяжёлый физический труд, ненормированный рабочий день, шум; наследственность - наличие артериальной гипертензии у матери;
)анамнеза заболевания: болеет артериальной гипертензией около 20 лет; беспокоили головные боли в затылочной области, летание мушек перед глазами после физических нагрузок, эмоциональных напряжений, а также при длительном пребывании летом в солнечную погоду на улице; ухудшение состояния наступило 07.04.2015 утром; пациент обратился в амбулаторию д. Большая Рагозница, было зафиксировано повышение артериального давления до 170/100 мм рт. ст., после чего в экстренном порядке был доставлен в УЗ ГК БСМП;
)объективных данных: расширение границ абсолютной и относительной сердечной тупости слева; акцент II тона над аортой;
)дифференциального диагноза: с синдромом Конна (для него характерны следующие особенности: гипокалиемия в биохимическом анализе крови, изменения на ЭКГ в виде уплощения зубца Т, полиурия, полидипсия, парестезии, мышечная слабость, преходящие судороги, миалгии, а у курируемого больного данные симптомы отсутствуют); с изолированной склерозирующей артериальной гипертензией (для нее характерны: повышение преимущественно систолического артериального давления при нормальном или пониженном диастолическом, снижение пульсации артерий дистальнее участка склерозирования; нарушение функции органа, питаемого склерозированной артерией (перемежающаяся хромота, холодные конечности, мышечная слабость при атеросклерозе артерий нижних конечностей; нарушение памяти при атеросклерозе мозговых артерий; изменения сосудов глазного дна); повышение уровня холестерина (чаще а-холестерина), триглицеридов, ЛПНП в биохимическом анализе крови, а у пациента данные симптомы отсутствуют).
III степень артериальной гипертензии поставлена на основании факта повышения артериального давления до 180/110 мм рт.ст.
Риск 4 артериальной гипертензии поставлен на основании наличия следующих факторов риска:
)эмоциональные стрессы;
)профессиональные вредности (шум, постоянное напряжение зрения);
)тяжёлый физический труд;
)употребление жирной, соленой пищи, легко усваиваемых углеводов;
а также на основании наличия у пациента ассоциированных заболеваний: ИБС: ССН, ФК ІІ; Н І.
Диагноз «Ишемическая болезнь сердца» поставлен на основании:
)жалоб больного: периодические сильные колющие боли за грудиной которые никуда не иррадиируют, длительностью около 5-10 минут, возникающие при физической нагрузке и сильном кашле, исчезающие при прекращении физической нагрузки и при приёме нитроглицерина; одышку инспираторного характера, возникающую при тяжёлой физической нагрузке, длительной ходьбе;
)анамнеза жизни: питание - употребляет жирную, жареную, солёную пищу; характер работы - тяжёлый физический труд, ненормированный рабочий день, шум;
)анамнеза заболевания: болеет около 15 лет; в начале заболевания появлялись боли за грудиной при сильной физической нагрузке, дистанция безболевой ходьбы - около 600 метров; боли за грудиной интенсивные, сжимающего характера, длительностью около 3-5 минут, никуда не иррадиируют; для купирования загрудинных болей пациент принимал валидол, нитроглицерин; за врачебной помощью не обращался; со временем заболевание прогрессировало: дистанция безболевой ходьбы уменьшилась (около 450 метров), боли стали продолжительнее; 4 года назад больной обратился в Мостовскую районную поликлинику, где ему был поставлен диагноз «ИБС: ССН, ФК II»; заболевание в настоящее время не прогрессирует;
)объективных данных: приглушение тонов сердца на верхушке; акцент II тона над аортой.
Стабильная стенокардия напряжения у пациента выявлена на основании:
)жалоб больного: периодические сильные колющие боли за грудиной которые никуда не иррадиируют, длительностью около 5-10 минут, возникающие при физической нагрузке и сильном кашле, исчезающие при прекращении физической нагрузки и при приёме нитроглицерина; одышку инспираторного характера, возникающую при тяжёлой физической нагрузке, длительной ходьбе;
)анамнеза заболевания: болеет около 15 лет; для купирования загрудинных болей пациент принимал валидол, нитроглицерин; за врачебной помощью не обращался; дистанция безболевой ходьбы около 450 метров; заболевание в настоящее время не прогрессирует;
)объективных данных: приглушение тонов сердца на верхушке; акцент II тона над аортой.
Функциональный класс II стабильной стенокардии напряжения поставлен на основании следующих критериев:
·небольшое ограничение физической нагрузки: приступы загрудинных болей возникают при сильной физической нагрузке, эмоциональных стрессах;
·дистанция безболевой ходьбы на ровной местности - около 450 метров.
Осложнение заболевания - хроническая сердечная недостаточность - установлено на основании:
)жалоб больного: одышка инспираторного характера при сильной физической нагрузке; утомляемость; сердцебиение, возникающее при физической нагрузке;
)анамнеза жизни: характер работы - тяжёлый физический труд, ненормированный рабочий день, шум; наследственность - наличие артериальной гипертензии у матери;
)анамнеза заболевания: артериальная гипертензия III ст, риск 4; ИБС: ССН, ФК II;
)объективных данных: увеличение границ относительной и абсолютной сердечной тупости слева; глухость сердечных тонов на верхушке.
I степень хронической сердечной недостаточности установлена на основании наличия одышки, отсутствия видимого отёчного синдрома.
Сопутствующие заболевания: атеросклероз аорты, коронарных и мозговых артерий; ХОБЛ; хронический обструктивный бронхит; ДН I.
XI. Этиология и патогенез заболевания у данного больного
Артериальная гипертензия - это полифакторное заболевание.
Основные факторы, определяющие уровень АД, - сердечный выброс и общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС). Увеличение сердечного выброса и/или ОПСС ведёт к увеличению АД, и наоборот. В развитии артериальных гипертензий имеют значение как внутренние гуморальные и нейрогенные, так и внешние факторы.
Среди предрасполагающих факторов выделяют:
1.нервно-психические травмы, частые эмоциональные стрессы;
2.наследственно-конституциональные особенности;
3.профессиональные вредности (шум, постоянное напряжение зрения, тяжелые физические нагрузки);
5.возрастная перестройка диэнцефально-гипоталамических структур мозга;
6.черепно-мозговые травмы;
7.интоксикации (курение, алкоголь);
8.нарушение жирового обмена (ожирение);
9.гиподинамия;
10.ассоциированные заболевания (стенокардия и/или перенесенный инфаркт миокарда, перенесенная операция реваскуляризации, сердечная недостаточность, перенесённые мозговой инсульт или транзиторная ишемическая атака, нефропатия, хроническая почечная недостаточность, поражение периферических сосудов, ретинопатия III-IV степени, сахарный диабет).
Чем выше степень повышения АД и чем больше факторов риска, тем выше степень риска возникновения осложнений и хуже прогноз заболевания.
Исходя из этих постулатов, выделяется четыре степени риска:
)Риск 1 (низкий риск) означает, что возможность развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет в этой группе составляет менее 15%.
)Риск 2 (средний риск) - риск развития осложнений в ближайшие 10 лет составляет 15-20%.
)Риск 3 (высокий риск) - 20-30%.
)Риск 4 (очень высокий риск) - риск развития осложнений превышает 30%.
Наиболее изученными звеньями патогенеза АГ являются:
1. Усиление прессорных факторов:
активация симпатоадреналовой системы (САС);
повышение выработки различных нейропетических гормонов (адреналина, норадреналина, вазопрессина, пролактина, серотонина и др.);
активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Этому звену придается наибольшее значение.
. Истощение депрессорных факторов:
уменьшение уровня простагландинов, активности кинин-калликреиновой системы;
уменьшение выработки предсердного натрий-уретического фактора (ПНУФ);
снижение наработки эндотелиального релаксирующего фактора - оксида азота (NO).
. Метаболический механизм развития АГ (развитие метаболического синдрома). При этом синдроме имеется сочетание ожирения, сахарного диабета, гиперлипидемии. При этом развивается гиперинсулинемия с одновременной инсулинорезистентностью. АГ на фоне метаболического синдрома отличается особой стойкостью, злокачественным течением, резистентностью к проводимому лечению.
У курируемого больного в развитии заболевания имеют значение следующие факторы риска:
·эмоциональные стрессы;
·профессиональные вредности (шум, постоянное напряжение зрения);
·тяжёлый физический труд;
·употребление жирной, соленой пищи, легко усваиваемых углеводов;
·ассоциированные заболевания (ИБС: ССН, ФК ІІ; Н І);
а также следующие звенья патогенеза:
·усиление прессорных факторов;
·истощение депрессорных факторов.
XII. Лечение и его обоснование у данного больного
Режим палатный.
Диета М.
Немедикаментозное лечение:
ограничение употребления поваренной соли;
ограничение углеводов и жиров;
индивидуальные дозированные физические нагрузки;
отказ от употребления алкоголя;
организация здорового быта, отдыха и нормальной трудовой деятельности с исключением факторов, травмирующих психическую сферу; нормализация сна;
физиотерапевтические методы (электросон);
водные процедуры (плавание, душ, в том числе контрастный);
фитотерапия (плоды аронии черноплодной, плоды боярышника, трава пустырника, трава сушеницы топяной, цветки бессмертника песчаного).
Медикаментозное лечение:
) Лизиноприл
Rp.: Lisinoprili 0,01
D.t.d. N. 20 in tab.
S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.
Лизиноприл относится к ингибиторам ангиотензин-превращающего фермента.
Механизм действия: блокирует превращающий фермент (пептидилдипептидазу) в стенках сосудов, что препятствует превращению ангиотензина I в мощное сосудосуживающее вещество ангиотензин II, а также предохраняет от разрушения сильный эндогенный вазодилятатор - брадикинин. Кроме того, снижение образования ангиотензина II, который непрямо стимулирует симпатическую нервную систему, приводит к снижению тонуса симпатической нервной системе и синтеза альдостерона, уменьшению задержки в организме натрия и воды. В результате расширения артериол снижается общее периферическое сопротивление и постнагрузка на на сердце. Вследствие блокады барорецепторного контроля за АД, отсутствует рефлекторная тахикардия (и, как следствие ее, повышение нагрузки на сердце), поэтому эти вещества не опасны при сопутствующей ИБС. Тормозится также стимулирующее действие ангиотензина II на пролиферацию соединительной ткани в сосудах. Все это приводит к снижению пред- и постнагрузки на сердце.
Цель назначения: снижение артериального давления, общего периферического сопротивления, пред- и пост- нагрузки на сердце, давления в легочных капиллярах, увеличения минутного объема крови и повышения толерантности миокарда к нагрузкам.
2) Индапамид.: Indapamidi 0,0025.t.d. N. 10 in tab.. Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день утром до еды.
Индапамид относится к тиазидным диуретикам.
Механизм действия: снижение содержания натрия в организме. Это приводит к снижению объема циркулирующей крови и расширению артериол (удаление Na+ из стенок артериол снижает их чувствительность к сосудосуживающим импульсам и приводит к их расширению), и, соответственно, снижению общего периферического сопротивления.
Данный препарат назначен с целью снижения артериального давления, вероятности сердечно-сосудистых осложнений артериальной гипертензии.
3) Милдрокард.: Sol. Mildrocardi 10% - 5ml.t.d. N. 10 in amp.. Содержимое ампулы растворить в 15 мл 0,9% раствора NaCl, вводить внутривенно струйно 1 раз в день.
Милдрокард относится к средствам, применяемым при стенокардии (метаболическим модуляторам, снижающим ишемию тканей).
Механизм действия: милдрокард является структурным синтетическим аналогом предшественника карнитина - гамма-бутиробетаина, который ингибирует фермент бутиробетаингидроксикиназу, что снижает синтез карнитина, который отвечает за транспорт жирных кислот в клетку. Таким образом, милдрокард снижает транспорт, усиливает гликолиз и повышает (из-за снижения синтеза карнитина) содержание в клетке гамма-бутиробетаина, оказывающего сосудорасширяющее действие.
Данный препарат назначен с целью улучшения сократимости миокарда, что повышает толерантность к физической нагрузке.
4) Аспикард.: Aspicardi 0,75.t.d. N. 10 in tab.. Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день.
Аспикард относится к нестероидным противовоспалительным средствам (производное салициловой кислоты).
Механизм действия: оказывает антиагрегантное действие.
Данный препарат назначен с целью профилактики тромбообразования в артериальных сосудах при ИБС.
) Пирацетам
Rp.: Sol. Piracetami 12% −100 ml.t.d. N. 10
S. Внутривенно капельно по 100 миллилитров 1 раз в день.
Пирацетам относится к ноотропным средствам (производные тормозного медиатора ЦНС - ГАМК).
Механизм действия препарата заключается в его влиянии на метаболические процессы нервной ткани; повышает захват и утилизацию глюкозы клетками мозга, стимулирует синтез АТФ, т.е. повышает энергетический потенциал мозга; обладает антигипоксическим действием.
Данный препарат назначен с целью повышения энергетического потенциала мозга, повышения устойчивости мозга и всего организма к гипоксии.
6) Винпоцетин.: Vinpocetini 0,5.t.d. N. 30 in tab.. Внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.
Механизм действия: расширение церебральных сосудов увеличивает мозговое кровообращение и стимулирует регенерацию мозговой ткани.
Данный препарат назначен с целью улучшения мозгового метаболизма и реологических свойств крови.
7) Эмоксипин.: Sol. Emoxipini 3% - 5ml.t.d. N.10 in tab.. Содержимое ампулы растворить в 250 мл 0,9% раствора NaCl, вводить внутривенно капельно один раз в день.
Эмоксипин относится к комплексным препаратам витаминов и микроэлементов с антиоксидантным действием.
Механизм действия:
Данный препарат назначен с целью активации и нормализации обмена в клетке за счет стимуляции регенераторных процессов, антиоксидантного и антигипоксического действия. Служит вспомогательным средством.
) Поляризующая смесь: глюкоза, калия хлорид, инсулин
Rp.: Sol. Glucosae 5% - 250 ml. Potassium chloridi 4% - 20 ml2 ЕД.t.d. N. 10. Внутривенно капельно 1 раз в день.
Механизм действия: улучшает метаболизм участков ишемии миокарда за счет увеличения содержания калия внутри клеток миокарда (гипоксия миокарда провоцирует выход калия в межклеточное пространство).
Цель назначения: активация и нормализация обмена в клетках миокарда; повышение устойчивости миокарда к гипоксии.
9) Омепразол.: Omeprazoli 0,02.t.d. N. 20 in caps.. Внутрь по 1 капсуле 2 раза в день.
Омепразол относится к блокаторам протонного насоса.
Механизм действия: необратимая блокада протонного насоса (т.е. фермента H+/K+-АТФ-азы) париетальных клеток желудка.
Данный препарат назначен с целью снижения секреции соляной кислоты.
XIII. Дневник
14.04.2015 Самочувствие хорошее; жалоб нет. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледно-розовые, умеренной влажности, теплые на ощупь. Отеков нет. Легкие: дыхание везикулярное с жестким оттенком, хрипов нет. ЧД - 18 в минуту. Сердце: тоны ритмичные, приглушенные, акцент II тона на аорте; пульс - 81 уд/мин, полный, умеренно напряженный; АД - 110/70 мм рт.ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный. Стул - 1 раз в день, был сегодня, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез достаточный.
С момента поступления наблюдается положительная динамика: исчезла головная боль в затылочной области, головокружение, боль за грудиной, кашель.
.04.2015 Самочувствие хорошее; жалоб нет. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледно-розовые, умеренной влажности, теплые на ощупь. Отеков нет. Легкие: дыхание везикулярное с жестким оттенком, хрипов нет. ЧД - в минуту. Сердце: тоны ритмичные, приглушенные, акцент II тона на аорте; пульс - 79 уд/мин, полный, умеренно напряженный; АД - 120/80 мм рт.ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный. Стул был сегодня, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез достаточный.
Динамика положительная: состояние больного улучшилось.
XIV. Первичная и вторичная профилактика заболевания
Первичная профилактика должна быть направлена на устранение факторов риска <#"justify">1)ограничение поваренной соли (до 2 г/день), животных жиров, легко усваиваемых углеводов;
2)увеличение потребления продуктов, богатых калием, магнием, кальцием;
3)увеличение потребления фруктов и овощей, рыбы и морепродуктов;
4)умеренная физическая нагрузка, прогулки на свежем воздухе;
5)контроль стресса, по возможности;
6)отказ от алкоголя;
7)выполнение рекомендаций лечащего врача по лечению.
Вторичная профилактика направлена на поддержание артериального давления на оптимальном для пациента уровне <#"justify">артериальный гипертензия лечение заболевание
XV. Прогноз
Прогноз в отношении жизни: благоприятный.
Прогноз в отношении выздоровления: неблагоприятный, хроническое течение заболевания.
Прогноз в отношении трудоспособности: благоприятный, трудоспособность восстановлена.
XVI. Эпикриз
Кузьмич Владислав Петрович, 10.05.1937 г.р., проживающий по адресу: д. Большая Рагозница, Мостовского района, Гродненской области, пенсионер, с 07.04.2015 по 17.04.2015 находился на стационарном лечении в токсикологическом отделении УЗ ГК БСМП. Поступил 07.04.2015 в экстренном порядке, в течение 3 часов после начала заболевания с жалобами на длительную сильную головную боль в теменно-затылочной области, головокружение, летание «мушек» перед глазами; периодические сильные колющие боли за грудиной которые никуда не иррадиируют, длительностью около 5-10 минут, возникающие при физической нагрузке и сильном кашле, исчезающие при прекращении физической нагрузки и при приёме нитроглицерина; одышку инспираторного характера, возникающую при тяжёлой физической нагрузке, длительной ходьбе; сердцебиение, возникающее после физической нагрузки; периодический умеренный сухой кашель, который возникает под утро; общую слабость, утомляемость, нарушение сна.
Из анамнеза известно, что пациент болеет артериальной гипертензией около 20 лет; имеется наследственная предрасположенность к заболеванию - мать болела артериальной гипертензией, а также факторы риска: эмоциональные стрессы; профессиональные вредности (шум, постоянное напряжение зрения); тяжёлый физический труд; употребление жирной, соленой пищи, легко усваиваемых углеводов; ассоциированные заболевания (ИБС: ССН, ФК ІІ; Н І). Заболевание развивалось постепенно, больной за врачебной помощью не обращался. Цифры артериального давления поднимались до 180/110 мм рт.ст. Ухудшение состояния наступило 07.04.2015 г. утром. При поступлении в УЗ ГК БСМП был зафиксирован подъём артериального давления до 170/100 мм рт.ст.
Объективно у пациента выявлены: АД 170/100 мм рт.ст.; расширение границ относительной и абсолютной сердечной тупости слева; приглушение сердечных тонов на верхушке сердца; акцент II тона над аортой.
Результаты исследований: 08.04.2015 Общий анализ крови: СОЭ − 25 мм/ч; 08.04.2015 Электрокардиография (в 12 стандартных отведениях): ритм синусовый, правильный; положение электрической оси сердца вертикальное; брадисистолия.
Клинический диагноз:
а) основной: 1. Артериальная гипертензия III степень, риск 4;
. ИБС: стабильная стенокардия напряжения, функциональный
класс II;
б) осложнения основного заболевания: Н I;
в) сопутствующие заболевания: атеросклероз аорты, коронарных и мозговых артерий; ХОБЛ; хронический обструктивный бронхит; ДН I.
Лечение: лизиноприл, индапамид, милдрокард, аспикард, пирацетам, винпоцетин, эмоксипин, глюкоза + калия хлорид + инсулин, омепразол.
Результат лечения: самочувствие улучшилось, выписан в удовлетворительном состоянии.
Рекомендации при выписке:
)приём препаратов: лизиноприл 0,005 по 1 таблетке 2 раза в день в течение 1 месяца; индапамид 0,0025 по 1 таблетке 1 раз в день утром до еды в течение 10 дней;
)режим труда и отдыха: выполнение умеренных физических нагрузок, прогулки на свежем воздухе, следует остерегаться прогулок в жаркую солнечную погоду;
)соблюдение диеты: ограничение поваренной соли (до 2 г/день), животных жиров, легко усваиваемых углеводов; увеличение потребления продуктов, богатых калием, магнием, кальцием; увеличение потребления фруктов и овощей, рыбы и морепродуктов; отказ от алкоголя;
)контроль цифр артериального давления;
)регулярное посещение терапевта, выполнение врачебных назначений.
Литература
1.Внутренние болезни : учебник. - 6-е изд., перераб. и доп. / В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко, В.А. Сулимов. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 768 с. : ил.
.Внутренние болезни: учебник: в 2т. / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - Т.1. - 672 с.: ил.
.Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение: Учебник. - М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агенство», 2009. - 1004 с.: ил.
.Внутренние болезни : учеб. пособие. В 3 т. Т. 1 / А.Э. Макаревич. - Минск : Выш.шк., 2008 - 543 с.: ил.
.Фармакология и фармакотерапия: Пособие для врачей / В.П. Вдовиченко. - Минск : Донарит, 2014. - 880 с.