Аритмия: особенности диагностики и принципы лечения
Министерство образования Республики
Беларусь
Учреждение образования
"Международный государственный
экологический университет имени А.Д. Сахарова"
Факультет заочного обучения
Кафедра экологической медицины и
радиобиологии
Реферат по дисциплине:
"Основы медицинских знаний.
Внутренние болезни"
Тема: "Аритмии, основные подходы
в диагностике и лечении"
Студентки 5 курса
Группа: 93072
Специальность: МЭ
Довыденко Екатерины Михайловны
Минск 2014
Содержание
Введение
1. Аритмии сердца
1.1 Этиология аритмий
1.2 Классификация аритмий
1.3 Симптомы аритмий
2. Диагностика и лечение аритмий
2.1 Диагностика аритмий
2.2 Лечение аритмий
Заключение
Литература
Введение
Термином "аритмии" объединяются различные по
механизму возникновения, проявлениям и прогнозу расстройства зарождения и
проведения электрических импульсов сердца [1].
Аритмии сердца - одна из наиболее актуальных, сложных и не
всегда легко диагностируемых ситуаций в кардиологии. Они возникают в результате
нарушений проводящей системы сердца, обеспечивающей согласованные и регулярные
сокращения миокарда - синусовый ритм. Аритмии могут вызывать тяжелые нарушения
деятельности сердца или функций других органов, а также сами являться
осложнениями различных серьезных патологий [4].
По статистике нарушения проводимости и сердечного ритма в
10-15% случаев являются причиной смерти от болезней сердца. Изучением и
диагностикой аритмий занимается специализированный раздел кардиологии -
аритмология.
Аритмии нередко определяют прогноз для труда и жизни.
Нарушения сердечного ритма, даже если они не очень серьезно нарушают
гемодинамику, могут переноситься больными довольно тяжело и менять весь стиль
их жизни [5].
1. Аритмии
сердца
Аритмии сердца - это группа нарушений
формирования и проведения импульса возбуждения в миокарде, что проявляется
нарушением частоты, ритмичности и последовательности возбуждения и сокращения
отделов сердца [2].
Ритмичное последовательное сокращение отделов сердца
обеспечивается особыми мышечными волокнами миокарда, образующими проводящую
систему сердца. В этой системе водителем ритма первого порядка является
синусовый узел: именно в нем зарождается возбуждение с частотой 60-80 раз в
минуту. Через миокард правого предсердия оно распространяется на
атриовентрикулярный узел, но он оказывается менее возбудим и дает задержку,
поэтому сначала сокращаются предсердия и только потом, по мере распространения
возбуждения по пучку Гиса и другим отделам проводящей системы, желудочки. Таким
образом, проводящая система обеспечивает определенный ритм, частоту и
последовательность сокращений: сначала предсердий, а затем желудочков (рис.1).
Поражение проводящей системы миокарда ведет к развитию
нарушений ритма (аритмиям), а отдельных ее звеньев (атриовентрикулярного узла,
пучка или ножек Гиса) - к нарушению проводимости (блокадам). При этом может
резко нарушаться координированная работа предсердий и желудочков [7].
Рисунок 1. Проводящая система сердца
.1 Этиология
аритмий
По причинам и механизму возникновения аритмии условно делятся
на две категории: имеющие связь с сердечной патологией (органические)
и не связанные с ней (неорганические или функциональные).
Различные формы органических аритмий и блокад являются
частыми спутниками кардиальных патологий: ИБС, миокардита,
кардиомиопатиий, пороков развития и травм сердца, сердечной недостаточности, а
также осложнениями кардиохирургических операций.
В основе развития органических аритмий лежат повреждения
(ишемические, воспалительные, морфологические) сердечной мышцы. Они затрудняют
нормальное распространение электрического импульса через проводящую систему
сердца к различным его отделам. Иногда повреждение затрагивает и синусовый узел
- основной водитель ритма. При формировании кардиосклероза рубцовая ткань
препятствует осуществлению проводящей функции миокарда, что способствует
возникновению аритмогенных очагов и развитию нарушений проводимости и ритма.
Группа функциональных аритмий включает
нейрогенные, дисэлектролитные, ятрогенные, механические и идеопатические
нарушения ритма.
Развитию симпатозависимых аритмий нейрогенного
генеза способствует чрезмерная активация тонуса симпатической нервной
системы под действием стресса, сильных эмоций, интенсивной умственной или
физической работы, курения, употребления алкоголя, крепкого чая и кофе, острой
пищи, невроза и т.д. Активацию симпатического тонуса также вызывают заболевания
щитовидной железы (тиреотоксикоз), интоксикации, лихорадочных состояниях,
заболеваниях крови, вирусные и бактериальные токсины, промышленные и иные
интоксикации, гипоксия. У женщин, страдающих предменструальным синдромом, могут
возникать симпатозависимые аритмии, боли в сердце, ощущения удушья.
Вагозависимые нейрогенные аритмии вызываются активацией
парасимпатичекой системы, в частности, блуждающего нерва. Вагозависимые
нарушения ритма обычно развиваются ночью и могут вызываться заболеваниями
желчного пузыря, кишечника, язвенной болезнью 12-перстной кишки и желудка,
заболеваниями мочевого пузыря, при которых возрастает активность блуждающего
нерва.
Дисэлектролитные аритмии развиваются при
нарушениях электролитного равновесия, особенно магниевого, калиевого,
натриевого и кальциевого в крови и миокарде.
Ятрогенные нарушения ритма возникают в результате
аритмогенного действия некоторых лекарств (сердечные гликозиды, β-блокаторы, симпатомиметики, диуретики и др.).
Развитию механических аритмий способствуют травмы
грудной клетки, падения, удары, повреждения электрическим током и т.д.
Идиопатическими аритмиями считаются нарушения ритма
без установленной причины.
В развитии аритмий играет роль наследственная
предрасположенность [1, 4,8].
1.2
Классификация аритмий
Формы аритмий:
тахикардия (учащенное сердцебиение более 90 уд. в мин.),
брадикардия (уреженное сердцебиение менее 60 уд. в мин.),
экстрасистолия (внеочередные сердечные сокращения),
мерцательная аритмия (хаотичные сокращения отдельных мышечных
волокон),
блокады проводящей системы и др. [9]
По анатомическому принципу аритмии подразделяются на предсердные,
желудочковые, синусовые и атриовентрикулярные.
С учетом частоты и ритмичности сердечных сокращений
предложено выделять три группы нарушений ритма: брадикардии, тахикардии
и аритмии.
Наиболее полной является классификация, основанная на
электрофизиологических параметрах нарушения ритма, согласно которой выделяют
аритмии:
I. Вызванные нарушением образования
электрического импульса.
В эту группу аритмий входят номотопные и гетеротопные
(эктопические) нарушения ритма.
Номотопные аритмии обусловлены нарушением
функции автоматизма синусового узла и включают синусовые тахикардию,
брадикардию и аритмию.
Отдельно в этой группе выделяют синдром слабости
синусового узла (СССУ).
Гетеротопные аритмии характеризуются
формированием пассивных и активных эктопических комплексов возбуждения
миокарда, располагающихся вне синусового узла.
При пассивных гетеротопных аритмиях возникновение
эктопического импульса обусловлено замедлением или нарушением проведения
основного импульса.
К пассивным эктопическим комплексам и ритмам относятся
предсердные, желудочковые, нарушения атриовентрикуоярного соединения, миграция
суправентрикулярного водителя ритма, выскакивающие сокращения.
При активных гетеротопиях возникающий эктопический
импульс возбуждает миокард раньше импульса, образующегося в основном водителе
ритма, и эктопические сокращения "перебивают" синусовый ритм сердца.
Активные комплексы и ритмы включают: экстрасистолию
(предсердную, желудочковую, исходящую из атриовентрикулярного соединения),
пароксизмальную и непароксизмальную тахикардию (исходящую из
атриовентрикулярного соединения, предсердную и желудочковую формы), трепетание
и мерцание (фибрилляцию) предсердий и желудочков.
II. Аритмии, вызванные нарушением функции
внутрисердечной проводимости.
Данная группа аритмий возникает в результате снижения или
прекращения распространения импульса по проводящей системе.
Нарушения проводимости включают: синоатриальную,
внутрипредсердную, атриовентрикулярную (I, II и III степени) блокады, синдромы
преждевременного возбуждения желудочков, внутрижелудочковые блокады ножек пучка
Гиса (одно-, двух - и трехпучковые).
III. Комбинированные аритмии.
аритмия сердце миокард кардиология
К аритмиям, сочетающим нарушения проводимости и ритма
относятся эктопические ритмы с блокадой выхода, парасистолия,
атриовентрикулярные диссоциации. [10]
Ощущения сердцебиения обычно связаны с синусовой тахикардией,
приступы головокружения и обмороков - с синусовой брадикардией или синдромом
слабости синусового узла, замирание сердечной деятельности и дискомфорт в
области сердца - с синусовой аритмией.
При экстрасистолии пациенты жалуются на ощущения замирания,
толчка и перебоев в работе сердца.
Пароксизмальная тахикардия характеризуется внезапно
развивающимися и прекращающимися приступами сердцебиения до 140-220 уд. в мин.
Ощущения частого, нерегулярного сердцебиения отмечается при мерцательной
аритмии. [5, 11]
2.
Диагностика и лечение аритмий
2.1
Диагностика аритмий
Первичный этап диагностики аритмии может осуществляться
терапевтом или кардиологом. Существует следующие диагностические методы.
Обследование: опрос и первичный осмотр
Во время беседы врач уточняет факторы, вызывающие
беспокойство пациента. Например, сердечные боли, неприятные ощущения в области
груди, отеки, повышенное АД. Важное значение имеет интенсивность клинических
явлений, а также их периодичность и длительность. Также принимаются во внимание
факторы стресса, переутомления, метеочувствительности, наследственности.
Максимально подробный опрос включает в себя осмотр пациента.
При диагностике такого заболевания, как аритмия, врач обращает внимание на то,
каким является телосложение пациента, состояние кожных покровов, наличие
посинения в области губ, пальцев, возможные отеки и пульсацию вен в области
шеи.
Примерные размеры сердца можно определить с помощью метода перкуссии
(путем выстукивания), а также установить наличие воздуха или жидкости в
полости груди. С помощью аускультации специалист прослушивает сердечный
тон и ритм, выявляет шумы, являющиеся признаками тех или иных заболеваний.
Обязательным этапом осмотра является измерение уровня
артериального давления и частоты пульса.
Электрокардиограмма
Наиболее распространенной методикой исследования выступает
электрокардиограмма, которая позволяет получить данные о ритмичности и
интенсивности сердцебиения, оценить состояние всего органа и его отделов.
Диагностика аритмии с помощью ЭКГ проводится, когда пациент находится в
горизонтальном положении. Информация поступает через прикрепленные к грудной
клетке электроды в аппарат и выводится на бумажный носитель. Из данных
электрокардиограммы врач может выяснить, в норме ли размер сердца, получить
сведения о наличии постинфарктных рубцов или, наоборот, диагностировать
предынфарктное состояние.
ЭКГ является достаточно информативным методом получения
сведений о нарушении сердечного ритма, однако, в отдельных случаях,
дополнительно проводится холтеровское суточное мониторирование.
Суточное мониторирование по Холтеру
Сущность данного метода исследования заключается в получении
информации с датчика, закрепленного на теле пациента в течение 24 часов, что
позволяет оценить работу сердца во время сна, отдыха, физической активности.
Диагностика с помощью суточного мониторирования по Холтеру позволяет выявить
скрытые аритмии, а также ишемии сердечной мышцы, которые не регистрируются на
обычной электрокардиограмме. Скрытые нарушения сердечного ритма часто не
отображаются на ЭКГ, поскольку исследование длится всего несколько минут, в
течение которых сердце может биться равномерно.
Эхокардиография (ЭХОКГ)
Данный вид исследования, который также именуется "УЗИ
сердца", позволяет получить изображение органа посредством ультразвукового
датчика, прикладываемого к грудной клетке. Метод весьма информативен и
предоставляет сведения о размерах сердца и состоянии его отделов - клапанов,
полостей, слоев и т.д. Во время ультразвукового исследования отчетливо видны
рубцы, образующиеся после инфаркта, кардиомиопатии, врожденные и приобретенные
пороки сердца, которые могут стать причиной возникновения нарушений ритма
сердцебиения.
Электрофизиологические исследование сердца (ЭФИ)
С помощью данного метода производится диагностика аритмии с
высокой точностью и достоверностью. Путем подключения электродов со стороны
внутренней поверхности сердца удается зарегистрировать не только аритмичные
импульсы, но и установить очаг локализации заболевания, выяснив причину его
возникновения. [3, 8, 9]
Дополнительные диагностические методы
исследования
Чреспищеводная эхокардиография
Этот метод исследования выполняется с помощью специального
датчика, который вводится в пищевод. Чреспищеводную эхокардиографию обязательно
назначают перед восстановлением ритма при фибрилляции предсердий, которая
длится более 2 суток.
Основная задача чреспищеводной эхокардиографии - выявление
тромбов и точная оценка размеров левого предсердия.
Чреспищеводное и внутрисердечное
электрофизиологическое исследование
Чреспищеводное и внутрисердечное электрофизиологическое
исследование сердца выполняется у больных с приступообразной фибрилляцией
предсердий для выявления наличия других форм аритмии, которые провоцируют и
усугубляют мерцание предсердий. Они позволяют проводить тестирование
антиаритмических препаратов, а также подбирать наиболее эффективную и безопасную
лекарственную терапию, в том числе проводить самое эффективное лечение
мерцательной аритмии - радиочастотную аблацию при фибрилляции предсердий.
Тилт-тест проводится на специальном ортостатическом
столе и имитирует условия, которые могут вызывать аритмию. Пациента размещают
на столе в горизонтальном положении, измеряют пульс и АД и затем после введения
препарата наклоняют стол под углом 60-80° на 20 - 45 минут, определяя
зависимость АД, частоты и ритма сердечных сокращений от изменении положения тела.
Тест с физической нагрузкой
Тредмил-тест или велоэргометрия - это диагностические
пробы, проводимые с физической нагрузкой (велоэргометр, тредмил - "бегущая
дорожка") под контролем ЭКГ, пульса, АД и самочувствия пациента.
Тест с физической нагрузкой проводят строго по назначению
врача и вне приступа фибрилляции предсердий для определения переносимости
физической нагрузки, выявления стенокардии напряжения и безболевой ишемии
миокарда. Также могут быть зарегистрированы и блокады сердца. Определяется
реакция АД и ЧСС на физическую нагрузку.
Тесты с физической нагрузкой используют для оценки
эффективности лечебных мероприятий и решения вопроса о необходимости коррекции
или изменения тактики лечения. [12]
2.2 Лечение
аритмий
Лечение аритмии сердца проводится в зависимости от характера
аритмий, тяжести заболевания, возраста больного, переносимости лекарственных
препаратов, сопутствующих заболеваний. Во всех случаях оно направлено на
устранения причины аритмии и восстановление нормального сердечного ритма.
Подбор и назначение противоаритмической терапии проводится
под систематическим ЭКГ-контролем.
По механизму воздействия выделяют 4 класса
противоаритмических препаратов:
1 класс - мембраностабилизирующие препараты, блокирующие
натриевые каналы:
1А - увеличивают время реполяризации (прокаинамид,
хинидин, аймалин, дизопирамид)
1B - уменьшают время реполяризации (тримекаин,
лидокаин, токаинид, мексилетин)
1C - не оказывают выраженного влияния на реполяризацию
(флекаинид, пропафенон, энкаинид, этацизин, этмозин, аллапинин)
2 класс - β-адреноблокаторы понижают
возбудисмость, частоту СС, нормализуют ритм: атенолол, пропранолол, эсмолол,
метопролол, ацебутолол, надолол;
3 класс - удлиняют реполяризацию и блокируют калиевые
каналы (соталол, амиодарон, дофетилид, ибутилид, бретилий);
4 класс - блокируют кальциевые каналы, замедляют
проведение электрических импульсов (дилтиазем, верапамил).
Длительность лечения, дозировку препаратов при аритмии
устанавливает врач, в каждом случае индивидуальную. В связи с токсичностью
перечисленных препаратов следует проводить периодическое обследование и
консультацию у кардиолога.
Немедикаментозные методы лечения аритмий включают:
электрокардиостимуляцию, имплантацию кардиовертера-дефибриллятора,
радиочастотную аблацию и хирургию на открытом сердце. Они проводятся
кардиохирургами в специализированных отделениях.
Имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС) - искусственного водителя
ритма направлена на поддержание нормального ритма у пациентов с брадикардией и
атриовентрикулярными блокадами.
Имплантированный кардиовертер-дефибриллятор в профилактических целях
подшивается пациентам, у которых высок риск внезапного возникновения
желудочковой тахиаритмии и автоматически выполняет кардиостимуляцию и
дефибрилляцию сразу после ее развития.
С помощью радиочастотной аблации (РЧА сердца) через
небольшие проколы с помощью катетера проводят прижигание участка сердца,
генерирующего эктопические импульсы, что позволяет блокировать импульсы и
предотвратить развитие аритмии.
Хирургические операции на открытом сердце проводятся при
кардиальных аритмиях, вызванных аневризмой левого желудочка, пороками клапанов
сердца и т.д. [6,10, 11, 12]
Заключение
Подводя итоги, следует отметить, что аритмии сердца являются
чаще всего проявлением сердечно-сосудистых заболеваний.
В прогностическом плане аритмии крайне неоднозначны.
Некоторые из них (наджелудочковые экстрасистолии, редкие экстрасистолы
желудочков), не связанные с органической патологией сердца, не несут угрозы
здоровью и жизни.
Мерцательная аритмия, напротив, может вызывать
жизнеугрожающие осложнения: ишемический инсульт, тяжелую сердечную
недостаточность.
Самыми тяжелыми аритмиями являются трепетание и фибрилляция
желудочков: они представляют непосредственную угрозу для жизни и требуют
проведения реанимационных мероприятий.
Изучив особенности диагностики и лечения аритмий, следует
отметить, что точная диагностика аритмий возможна при электрографическом
исследовании и знания особенностей электрокардиограммы. В то же время, спектр
диагностических методов достаточно широк и в случае, если не удаётся
зарегистрировать скрытые виды аритмии с помощью элекрокардиограммы, можно
использовать другие диагностические методики (суточное мониторирование по
Холтеру, эхокардиография, электрофизиологические исследование сердца) и др.
Основным направлением профилактики аритмий является лечение
кардиальной патологии, практически всегда осложняющейся нарушением ритма и
проводимости сердца. Также необходимо исключение экстракардиальных причин
аритмии (тиреотоксикоза, интоксикаций и лихорадочных состояний, вегетативной
дисфункции, электролитного дисбаланса, стрессов и др.). Рекомендуется
ограничение приема стимулирующих средств (кофеина), исключение курения и
алкоголя, самостоятельного подбора противоаритмических и иных препаратов.
Литература
1.
Белялов Ф.И. Аритмии сердца: монография; изд.5, перераб. и доп. / Ф.И. Белялов.
- Иркутск: РИО ИМАПО, 2011
.
Браунвальд Е. Внутренние болезни. В 10 книгах. Книга 5: пер. с англ. / Под
ред.Е. Браунвальда, К. Дж. Иссельбахера, Р.Г. Петерсдорфа и др. - М.: Медицина.
- 1995. - 448 с.
.
Елисеев Ю.Ю. Внутренние болезни: Учеб. пособие / Под ред.Ю. Ю. Елисеева. - М.:
КРОН-ПРЕСС, 1999.
.
Кушаковский М.С. Аритмии сердца: Руководство для врачей / М.С. Кушаковский. -
Санкт-Петербург: "ГИППОКРАТ", 1992.
.
Латфуллин И.А., Богоявленская О.В., Ахмерова Р.И. Клиническая аритмология:
Учеб. пособие. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2002
.
Лис М.А. Пропедевтика внутренних болезней: Учеб. пособие / М.А. Лис, Ю.Т.
Солоненко, К.Н. Соколов. - М. 2011.
.
Маколкин В.И. Внутренние болезни: Учебник.5-е изд. / В.И. Маколкин, С.И.
Овчаренко. - М.: ОАО "Издательство "Медицина", 2005.
.
Мандела В. Дж. Аритмии сердца. В 3 т. / Под ред.В. Дж. Мандела. - М.: Медицина,
1996
.
Мартынов А.И. Внутренние болезни: Учебник: В 2 т. / Под ред. А.И. Мартынова,
Н.А. Мухина, В.С. Моисеева. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - Т.1.
.
Никишова В.Н. Кардиология / В.Н. Никишова, Е.Ю. Францева. - М.: Эксмо, 2008. -
240 с.
.
Оганов Р.Г., Фомина И.Г. Болезни сердца: Руководство для врачей / Под ред.Р.Г.
Оганова, И.Г. Фоминой. - М.: Литтерра, 2006.
.
Шпак Л.В. Нарушение сердечного ритма и проводимости, их диагностика и лечение:
Руководство для врачей / Л.В. Шпак. - Тверь, 2009.