Оценка эффективности комплексного лечения заболеваний бронхолёгочной системы с использованием аппарата 'The Vest Airway Clearance System'
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ БРОНХОЛЁГОЧНОЙ СИСТЕМЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АППАРАТА
«The Vest Airway Clearance System»
РЕФЕРАТ
При любом хроническом неспецифическом заболевании легких (ХНЗЛ) в той или иной степени происходит нарушение работы мукоцилиарного клиренса (МЦК). Для облегчения эвакуации мокроты у пациентов с ХНЗЛ сравнительно недавно стал использоваться новый метод лечения - высокочастотная осцилляция грудной клетки (ВОГК). Нами изучены некоторые аспекты влияния ВОГК на функцию дыхания у больных ХНЗЛ. Было установлено, что использование методики ВОГК у пациентов с ХНЗЛ способствует улучшению функции внешнего дыхания и уменьшению дыхательной недостаточности за счет более быстрого очищения трахеобронхиального дерева.
ВВЕДЕНИЕ
В Российской Федерации заболеваемость, распространённость, уровень временной нетрудоспособности при хронических неспецифических заболеваниях лёгких (ХНЗЛ) среди взрослых находятся на первом месте, а по уровню смертности - на третьем месте среди всех заболеваний.
Резкий рост заболеваемости ХНЗЛ наблюдается со II половины ХХ века. С этого же времени отмечается 7-10 - кратное увеличение распространенности бронхиальной астмы (БА). За последние 15-20 лет заболеваемость БА среди населения Российской Федерации выросла более чем в 3 раза и составила 902,8 на 100000 населения (2007 г.), при диапазоне показателей от 98,7 на 100000 населения (Чеченская республика) до 1444,5 (Ярославская область), что обусловлено различными климато-географическими и социально-экономическими условиями внешней среды. По статистическим данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ число больных БА ежегодно увеличивается в среднем на 7%.
Смертность больных хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ) во всем мире за период с 1960 по 1996 гг. возросла в 3,3 раза у мужчин и в 15 раз у женщин. В 1990 г. ХОБЛ занимала 12-е место среди причин смерти, а к 2020 г., по прогнозам ВОЗ и Всемирного Банка, это заболевание будет занимать 5-е место. В 2002 г. ХОБЛ стала причиной смерти 2 миллионов 740 тысяч больных (данные ВОЗ). В России уже сегодня, по официальным данным докладов Министерства здравоохранения, ХОБЛ занимает 4-5-е место среди всех причин смертности. (Чучалин А.Г., 2009 г).
Органы дыхания являются открытой для внешней среды системой, что обусловливает постоянные воздействия на неё потенциально патогенных факторов. В этих условиях нормальное функционирование респираторной системы человека возможно только при наличии достаточных механизмов защиты, сформировавшихся в процессе эволюции.
Среди этих механизмов важную роль играет мукоцилиарный клиренс (МЦК), обеспечивающий механическую, химическую, противоинфекционную защиту и очищение дыхательных путей от различных органических и неорганических веществ [7].
Поскольку МЦК - функция эпителия дыхательных путей, то любая бронхолёгочная патология вызывает нарушение его работы. По мере прогрессирования патологического процесса происходит перестройка слизистой оболочки трахеобронхиального дерева: увеличивается число бокаловидных клеток, повышается активность слизистых желёз, в результате чего возрастает количество и вязкость бронхиального секрета. При присоединении бактериальной инфекции такой секрет быстро трансформируется из слизистого в слизисто-гнойный, а затем в гнойный. В секрете увеличивается содержание муцинов, благодаря чему происходит дальнейшее повышение вязкости. Активность протеолитических ферментов лейкоцитов и бактериальных агентов усиливает адгезию секрета к слизистой оболочке трахеобронхиального дерева. Повышенная вязкость и адгезия затрудняют движение ресничек мерцательного эпителия, ухудшая эвакуацию секрета из дыхательных путей [8].
На работу МЦК в условиях патологического процесса благоприятно воздействуют как медикаментозными, так и немедикаментозными методами.
Сравнительно недавно появился новый метод лечения - высокочастотная осцилляция грудной клетки (ВОГК), лечебный эффект которой обусловлен разрушением межмолекулярных связей в мокроте, снижением её вязкости, улучшением диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану и восстановлением вентиляционно-перфузионных
соотношений. Раздражение механорецепторов приводит к активации дыхательного центра, углублению и урежению дыхания, активации гипоталамо-гипофизарной системы, и мобилизации адаптационно-приспособительных механизмов организма [2,3,6]. Кроме того, имеются данные, что одновременное использование аэрозольных ингаляторов и ВОГК улучшает доставку лекарств в нижние отделы дыхательных путей [9].
ВОГК может проводиться с помощью аппарата «The Vest Airway Clearance System». Система состоит из генератора пневмоимпульсов и жилета. Генератор быстро заполняет надувной жилет, мягко сжимая и выпуская стенку грудной клетки до 25 раз в секунду. Высокочастотные колебания передаются на стенки бронхов, способствуя передвижению секрета в бронхи более крупного калибра, что облегчает дальнейшую эвакуацию мокроты.
В доступной нам медицинской литературе обнаружены лишь отдельные упоминания об использовании данной методики в головных медицинских учреждениях различных стран за последние 18 лет. При этом все авторы указывают на абсолютную безопасность и высокую эффективность данного вида лечения в сочетании с традиционной терапией. Так, на 13 пациентах с бронхиальной астмой было получено, что ВОГК является безопасным методом и не вызывает усиление бронхоспазма [10]. Исследование 12 пациентов с тяжёлой ХОБЛ показывает, что ВОГК привела к уменьшению ЧДД, увеличению ФЖЕЛ, РаО2, и уменьшению артериальной РСО2 [11]. Более подробно изучено влияние ВОГК на больных с муковисцидозом. Отмечено, что при использовании данного метода лечения в течение 6 месяцев, ОФВ1 вырастает на 7-11% [12]. В России проводились аналогичные исследования эффективности ВОГК на пациентах младшей возрастной группы и тоже с положительными результатами [7].
С июня 2010 года в ГУЗ «Городская клиническая больница №45 департамента здравоохранения г. Москвы» использовался аппарат «The Vest Airway Clearance System», как дополнительный метод лечения обострений у больных с ХНЗЛ, с целью оценки эффективности и безопасности данной методики.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Всего нами обследовано 135 пациентов с ХНЗЛ, госпитализированных в клинику (см. таблицу №1): 45 человек (25 мужчин и 20 женщин) с бронхиальной астмой (БА) среднетяжелого течения с обострением средней степени тяжести; 45 человек (37 мужчин и 8 женщин) с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) 2 и 3 стадии и 45 человек (19 мужчин и 26 женщин) с хроническим бронхитом (ХБ). В каждой группе больные были разделены на 2 подгруппы: I-я (35 человек) - основная группа, получавшие стандартную терапию соответствующей нозологической патологии в комплексе с ВОГК, II-я (10 человек) - группа сравнения, которым проводилась только стандартная терапия.
Таблица№1
ПоказателиБронхиальная астмаХОБЛХронический бронхитI (n=35)II (n=10)I (n=35)II (n=10)I (n=35)II (n=10)Средний возраст, лет56,54±11,8264,40±9,1658,91±9,3764,80±11,5255,74±13,8863,40±16,85ИМТ, кг/м229,50±5,6329,38±3,4927,50±5,1927,23±5,3828,45±4,3829,99±3,69Длительность заболевания, лет18,97±9,755,60±11,0319,83±12,2519,80±9,1416,74±14,1316,50±2,72Количество обострений за год2,71±1,432,50±0,712,83±0,952,30±0,682,43±0,742,20±1,14Длительность курения, пачка/лет11,17±17,424,00±25,3640,80±23,5242,50±34,4213,53±25,7011,00±21,32Длительность одышки, лет6,94±5,515,40±3,697,47±5,457,30±5,775,79±10,053,60±3,20
Средний возраст больных в I-х группах составил: БА - 56,54±11,82, ХОБЛ - 58,91±9,37, ХБ - 55,74±13,88 лет. Длительность заболевания - (18,97±9,75), (19,83±12,25), (16,74±14,13) лет соответственно. Индекс массы тела (ИМТ) больных БА в I-й группе составил 29,50±5,63, ХОБЛ - 27,50±5,19 кг/м2, ХБ - 28,45±4,38 кг/м2. Количество обострений за год у пациентов с БА в I-й группе составил 2,71±1,43, ХОБЛ - 2,83±0,95, ХБ - 2,43±0,74. Длительность курения (11,17±17,42), (40,80±23,52) (13,53±25,70) и одышки (6,94±5,51), (7,47±5,45) и (5,79±10,05) лет соответственно для больных БА, ХОБЛ и ХБ.
Во II-е группы вошли пациенты сопоставимого возраста (БА - 64,40±9,16 лет, ХОБЛ - 64,80±11,52 лет, ХБ - 63,40±16,85 лет), с длительностью заболевания: БА - 5,60±11,03 лет, ХОБЛ - 19,80±9,14 лет, ХБ - 16,50±2,72 лет, ИМТ (БА - 29,38±3,49 кг/м2, ХОБЛ - 27,23±5,38 кг/м2, ХБ - 29,99±3,69), количеством обострений за год (БА - 2,50±0,71, ХОБЛ - 2,30±0,68, ХБ - 2,20±1,14), длительностью курения (БА - 4,00±25,36 пачка/лет, ХОБЛ - 42,50±34,42 пачка/лет, ХБ -11,00±21,32 пачка/лет) и одышки (БА - 5,40±3,69 лет, ХОБЛ - 7,30±5,77 лет, ХБ - 3,60±3,20 лет).
В соответствии с целью и задачами работы программа научного обследования всех больных включала: исследование функции внешнего дыхания, определение сатурации кислорода, проведение 6-ти минутного теста толерантности к нагрузке. В группе пациентов с ХБ все исследования проводились при поступлении и через 10 дней лечения, а пациентам с БА и ХОБЛ - на 5-7 сутки после стабилизации состояния и через 10 дней после проведения ВОГК.
Исходными начальными параметрами процедуры были частота вибрации 5-10 Гц и давление 1 бар, с последующим увеличением всех показателей до максимальных (15-20 Гц и 10 бар соответственно). Продолжительность сеанса составляла 10 минут.
Несмотря на указания о безопасности данного метода лечения, нами был выявлен ряд противопоказаний, на которые ссылаются и другие авторы, а именно: состояние после перенесённого инфаркта миокарда, нестабильная стенокардия, аритмии, различные ортопедические проблемы [6], сердечно-лёгочная недостаточность, опасность тромбоэмболических осложнений [5].
В нашем исследовании 2 пациента предъявили субъективные жалобы на плохую переносимость ВОГК, что заставило нас исключить их из дальнейшего наблюдения.
Результаты исследования обработаны нами при помощи пакета статистических программ «Statistica» 6.0. Достоверность разницы средних значений показателей определялась с помощью Т-критерия по Стьюденту. Статистически значимые различия считались при р≤0,05. Для определения взаимосвязи изучаемых показателей проводился множественный корреляционный анализ.
РЕЗУЛЬТАТЫ И АНАЛИЗ ИССЛЕДОВАНИЙ
Результаты обследования больных БА, ХОБЛ и ХБ до и после лечения приведены в таблицах №2 и №3.
Все показатели до проведения ВОГК в основных группах не имели достоверных различий с таковыми в группах сравнения (p≥0,05).
Таблица№2
Результаты обследования больных БА, ХОБЛ и ХБ I-й группы до и после лечения
БА ХОБЛ Хр.бр ДоПослеДоПослеДоПосле6 МТ353,91± 83,18394,74± 90,76336,74± 132,86390,94± 141,46379,20± 89,77407,63± 93,97SaO295,77± 1,3597,40± 1,24 &93,00± 3,3195,91± 1,48 &96,06± 0,9197,51± 1,06 &ОФВ165,62± 20,6479,40± 18,61 &44,63± 16,8358,69± 19,4687,00± 17,1992,66± 16,09ФЖЕЛ77,97± 17,4089,48± 14,93 *&63,26± 20,1370,00± 19,08 *88,06± 20,5095,89± 13,37ИТ67,54± 10,7372,86± 10,71 &56,49± 9,8656,91± 10,0279,03± 8,0379,89± 7,24ЧДД19,80± 0,8618,43± 0,81 *&19,94± 1,7117,97± 0,48 *&18,74± 1,0717,09± 0,70 &* - достоверные различия в сравнении со II-й группой после лечения (р<0,05)
& - достоверные различия в динамике в сравнении с исходными показателями
Таблица№3
Результаты обследования больных БА, ХОБЛ и ХБ II-й группы до и после лечения
БА ХОБЛ Хр.бр ДоПослеДоПослеДоПосле6 МТ345,70± 63,20369,90± 71,88277,10± 89,55346,90± 119,77348,10± 98,91348,00± 103,13SaO295,40± 1,7197,30± 0,8294,40± 2,7296,50± 1,6596,90± 0,9997,80± 0,92ОФВ164,50± 20,6666,00± 18,4040,00± 18,5340,90± 19,6189,30± 12,5094,00± 16,59ФЖЕЛ73,40± 14,6275,80± 10,9454,50± 14,1156,20± 18,8491,30± 13,0595,50± 14,49ИТ68,70± 12,9868,50± 11,5656,40± 15,2056,30± 11,9479,20± 7,3979,40± 7,15ЧДД19,00± 0,9418,10± 0,8818,60± 1,5818,70± 0,8218,20± 0,7917,40± 0,70* - достоверные различия в сравнении со II-й группой после лечения (р<0,05)
& - достоверные различия в динамике в сравнении с исходными показателями
При изучении теста с 6 минутной ходьбой лучшие результаты отмечены у больных в группе ХБ (379,20±89,77 и 348,10±98,91 м в I-й и II-й соответственно), на втором месте показатели у больных БА (353,91±83,18; 345,70±63,20 м соответственно). Наименьшее пройденное расстояние было у пациентов с ХОБЛ (336,74±132,86; 277,10±89,55 м). Полученные результаты являются закономерными, так как у больных ХОБЛ имеются более выраженные дыхательная недостаточность и бронхообструктивный синдром. Аналогичная динамика прослеживается и в группах пациентов с ХБ (407,63±93,97; 348,00±103,13 м), БА (394,74±90,76; 369,90±71,88) и ХОБЛ (390,94±141,46; 346,90±119,77) на 10 сутки лечения.
У обследованных нами больных SaO2 была наименьшей у больных ХОБЛ (93,00±3,31; 94,40±2,72). Показатели у больных БА (95,77±1,35; 97,30±0,82) и ХБ (96,06±0,91; 96,90±0,99) в I-ой и II-ой группах соответственно были значительно лучше.
Аналогичная динамика прослеживается в группах ХБ (407,63±93,97; 348,00±103,13), БА (394,74±90,76; 369,90±71,88) и ХОБЛ (390,94±141,46; 346,90±119,77) на 10 сутки исследования.
Однако, следует отметить, что получены достоверные различия в приросте SaO2 во всех I-ых группах в сравнении с исходными показателями до лечения (р<0,05). Это объясняется улучшением диффузии газов через альвеолокапиллярную мембрану и восстановлением вентиляционно-перфузионных соотношений при использовании аппарата «The Vest Airway Clearance System».
Анализ результатов спирометрического обследования (ОФВ1, ФЖЕЛ и ИТ) показал, что I-я и II-я группы распределились так же, как и при исследовании 6-МТ и SaO2: лучшие показатели у больных ХБ (87,00±17,19; 88,06±20,50; 79,03±8,03 и 89,30±12,50; 91,30±13,05; 79,20±7,39), больные БА (65,62±20,64; 77,97±17,40; 67,54±10,73 и 64,50±20,66; 73,40±14,62; 68,70±12,98) и ХОБЛ (44,63±16,83; 63,26±20,13; 56,49±9,86 и 40,00±18,53; 56,20±18,84; 56,30±11,94) находятся на втором и третьем месте соответственно. Это объясняется наличием выраженного бронхообструктивного синдрома у больных ХОБЛ и БА. Причем для больных ХОБЛ данные изменения являются практически необратимыми.
Получены данные о достоверном улучшении показателей ОФВ1 (65,62±20,64 и 79,40±18,61), ФЖЕЛ (77,97±17,40 и 89,48±14,93) и ИТ (67,54±10,73 и 72,86±10,71) у больных БА в I-й группе в сравнении с исходными показателями (р<0,05). Показатель ФЖЕЛ стал значительно лучше в I-ых группах БА (89,48±14,93) и ХОБЛ (70,00±19,08) после лечения с использованием аппарата «The Vest Airway Clearance System» по сравнению со II-ми группами 75,80±10,94 для больных БА и 56,30±11,94 для больных ХОБЛ соответственно (р<0,05).
ВЫВОДЫ
) Аппарат «The Vest Airway Clearance System» может успешно использоваться в комплексной терапии больных с ХНЗЛ и может быть рекомендован для широкого клинического применения.
) Использование методики ВОГК способствует более быстрому очищению трахеобронхиального дерева, что приводит к значительному снижению материальных затрат на купирование обострений.
) Требуется дальнейшее изучение методики ВОГК с целью определения фенотипов с наиболее выраженным ответом на данный вид лечения и выработки стандартизированных режимов для различных нозологических форм заболеваний.
лечение бронхолёгочный аппарат
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Богданова Т.А., Каширская Н.Ю., Капранов Н.И. Кинезитерапия детей с муковисцидозом методом высокочастотной осцилляции грудной клетки с использованием аппарата «The Vest Airway Clearance System» // Материалы 9 Национального конгресса по муковисцидозу 2009, с.22-25.
. Капранов Н.И., Каширская Н.Ю. «Муковисцидоз» (Современные достижения и актуальные проблемы) Методические рекомендации // М. 2008г. с. 51.
. Хрущёв С.В., Симонова О.И. Методики лечебной физкультуры на стационарном этапе, глава 2 // «Физическая культура детей с заболеваниями органов дыхания» М. 2006г. с 97 - 179.
. Бородина Г.Л. Технология медицинской реабилитации больных саркоидозом органов дыхания //
. Абросимов В.Н. Лёгочный клиренс, дыхательная техника и Кинезитерапия больных хронической обструктивной болезнью лёгких/ В.Н. Абросимов.- Рязань: РИО РязГМУ, 2010.-с.82.
. Малявин А.Г., Епифанов В.А., Глазкова И.И. Реабилитация при заболеваниях органов дыхания.- М.:ГЭОТАР-Медиа, 2010.-с.8-9, 86-87.
. Черняк Б.А. Муколитическая терапия при заболеваниях лёгких. Consilium medicum, 2009; с.17-20.
. Мещерякова Н.Н., Чикина С.Ю. Муколитическая терапия для больных хронической обструктивной болезнью лёгких. Consilium medicum, том 10, №10, 2008; с.71-75.
. Chambers C, Klous D, Nantel N, King M, Newhouse M. Does high-frequency chest compression (HFCC) during aerosol therapy affect lung deposition? Am J Respir Crit Care Med 1998; 157(Suppl 3): A131.
.Piquet J, Brochard L, Isabey D, De Cremoux H, Chang HK, Bignon J, Harf A. High Frequency Chest Wall Oscillation in patients with chronic airflow obstruction. Am Rev Respir Dis 1987; 136: 1355-1359.
. Anbar RD, Powell KN, Iannuzzi DM. Short-term effect of ThAIRapy® Vest on pulmonary function of cystic fibrosis patients. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157(Suppl 3): A130.