Хроническая обструктивная болезнь легких, стадия обострения
ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава РФ.
Кафедра госпитальной терапии с курсом эндокринологии
История болезни
Хроническая обструктивная болезнь легких, стадия обострения.
Куратор:
студент 620 группы
лечебного факультета
Городнюк И.Г.
Преподаватель: заслуженный врач РФ, К.М.Н.,
доцент Шорохова Т.Д.
Тюмень 2014 г
Паспортная часть
ФИО:
Дата рождения: 12.10.1940 г.
Место жительства: г. Тюмень
Образование: средне-специальное
Профессия: бульдозерист
Семейное положение: женат
Дата и время поступления: 03.11.2014 г., экстренно, бригадой СМП.
Жалобы
Жалобы на одышку в покое, чувство заложенности в груди, периодический кашель с отхождением небольшого количества зеленоватой мокроты, быструю утомляемость, слабость.
История развития настоящего заболевания
Длительный стаж курения, индекс пачка/лет 50. Со слов больного заболел в 2010 году, когда у него впервые появилась одышка после физической нагрузке. Обратился в поликлинику, был поставлен диагноз ХОБЛ, назначено лечение, бросил курить. Лечение не принимал. Периодически проходил лечение в мед. учреждениях. 03.11.14г. появилась одышка в покое, чувство заложенности в груди, периодический кашель с отхождением небольшого количества зеленоватой мокроты, быструю утомляемость, слабость. Вызвал бригаду СМП. Был доставлен в ТОКБ №2. Госпитализирован в отделение пульмонологии для дальнейшего обследования и лечения.
Анамнез жизни больного
Родился в Алтайском крае. В семье был единственным ребенком, жил в нормальных материально-бытовых условиях. В развитии от сверстников не отставал. Закончил 9 классов школы, затем поступил в ПТУ.
Вредные привычки: курил в течение 50 лет, 1 пачка в день, индекс П/Л 50, последние 4 года не курит. Не злоупотребляет алкоголем. Наркотики отрицает.
Описторхоз, гепатиты, туберкулез, ВИЧ, заболевания передающиеся половым путем отрицает.
Травмы, операции, гемотрасфузии отрицает.
На учете с нервно-психическими заболеваниями не состоит.
Перенесенные заболевания: в детском возрасте - ОРЗ, грипп, ветрянка. Около 7 лет назад проходил лечение по поводу язвы желудка. АГ длительное время, самоконтроль не ведет, максимальные цифры 180/100.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных веществ и продуктов питания не отмечает.
В настоящее время живет в квартире. Централизованное водоснабжение, отопление, электричество есть. Проживает вместе с гражданской женой, со слов больного она здорова.
Наследственный анамнез: не отягощен.
Настоящее состояние пациента
Состояние средней степени тяжести (по основному заболеванию пациента), положение активное, сознание ясное.
Рост 171 см, вес 67 кг, ИМТ=25 - норма, телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Температура тела 36.7 С
Кожные покровы бледно-розовой окраски, незначительный акроцианоз, чистые, умеренно влажные и эластичные. Рисунок не усилен. Кровенаполнение достаточное. Пото и салоотделение в норме. Волосы сухие, блестящие, не секутся. Тип оволосенения соответствует полу. Ногтевая пластинка прозрачная, блестящая, овальной формы, ногти крепкие, ногтевое ложе розовое. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет.
Лимфоузлы не пальпируются.
Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус и сила мышц сохранены. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Парезов и параличей нет.
Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.
Суставы нормальной конфигурации, болезненности суставов при пальпации нет.
Активные и пассивные движения в суставах - в полном объеме, безболезненные, без хруста.
Настроение нормальное, память и внимание сохранены, сон и функции анализаторов не нарушены. Физиологические рефлексы сохранены.
Система органов дыхания
При осмотре области грудной клетки: форма грудной клетки эмфизематозная, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки участвуют в акте дыхания одинаково. Тип дыхания брюшной, ЧДД 22 в минуту.
При пальпации грудной клетки: болезненность грудной клетки не отмечается, эластичность снижена, голосовое дрожание над всеми легочными полями ослаблено, одинаковой силы справа и слева.
При сравнительной перкуссии: над всеми легочными полями ясный легочный звук.
При аускультации: над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание, свистящие хрипы на выдохе по всем полям.
Система органов кровообращения
При осмотре области сердца деформаций, выпячиваний в области сердца не определяется. Патологические пульсации и верхушечный толчок не видны.
При пальпации определяется верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, локализованный, средней силы и амплитуды.
Границы относительной сердечной тупости, правый и левый контуры сердца не изменены.
Конфигурация сердца нормальная.
Поперечник сердца 11 (3,5+7,5) см. Ширина сосудистого пучка во 2 межреберье 5 см.
При аускультации: тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 83 удара в минуту. Побочных шумов сердца нет.
При исследовании пульса: пульс синхронный, удовлетворительного наполнения, регулярный. Артериальное давления на плечевых артериях справа и слева 130/80 мм. рт. ст.
Система органов пищеварения
Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен.
Слизистая полости рта влажная, розовая, блестящая, без воспалительных явлений.
Язык розового цвета, влажный, налета нет, язв и трещин нет.
Десны розового цвета, без патологических изменений, миндалины не увеличены.
Живот не увеличен в размерах, округлой формы, симметричный, пупок умеренно втянут, перистальтика отсутствует. Грыжевые выпячивания отсутствуют, венозная сеть не выражена. Передняя брюшная стенка мягкая, безболезненная. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
При пальпации печень безболезненная, край ровный, эластичный, не выступает из-под края реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.
Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии - 9 см, по передней срединной - 8 см, по левой реберной дуге - 7 см.
Селезенка не пальпируется, при ее перкуссии поперечный размер - 4 см, длинник - 7 см.
Поджелудочная железа не пальпируются.
Система мочевыделения
Область почек без деформаций, асимметрий, припухлостей. Окраска кожных покровов не изменена. Отёчность и послеоперационные рубцы отсутствуют. Область мочевого пузыря без патологических изменений.
Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена. Отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Эндокринная система
Щитовидная железа не пальпируется.
Предварительный диагноз
Основной: ХОБЛ, эмфизематозный тип, стадия обострения.
Осложнения: ХДН I ст.
Сопутствующий: АГ III ст., 3 степени, риск 4; ХСН IIA (по NYHA); ЯБЖ, стадия ремиссии.
Обоснование предварительного диагноза
Диагноз ХОБЛ, эмфизематозный тип, стадия обострения выставлен на основании:
Жалоб на одышку в покое, чувство заложенности в груди, периодический кашель с отхождением небольшого количества зеленоватой мокроты, быструю утомляемость, слабость.
Анамнеза заболевания: заболел в 2010 году, когда у него впервые появилась одышка после физической нагрузке. Обратился в поликлинику, был поставлен диагноз ХОБЛ, назначено лечение, бросил курить. Лечение не принимал. Периодически проходил лечение в мед. учреждениях.
Анамнеза жизни: курил в течение 50 лет, 1 пачка в день. ИПЛ 50.
Объективных данных: незначительный акроцианоз, при осмотре области грудной клетки форма грудной клетки эмфизематозная, ЧДД 22 в минуту, при аускультации над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание, свистящие хрипы на выдохе по всем полям.
План обследования
Обязательные методы обследования: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, кровь на RW, кал на я/г.
Дополнительные методы обследования: ЭхоКГ, ЭКГ, Рентгенография ОГК, спирометрия, бронхоскопия, исследование газового состава крови.
Данные обследования
ОАК от 05.11.14г.
RBC 4,48*1012/л;
Hb 133 г/л;
Ht 39,6%;
MCV 89,4 фл.
MCH 30,1 пг.
MCHC 33,8г/л
MPV 9,8фл
WBC 11,86*109/л
PLT 236*103/л
Нейтрофилы 71,30%
Лимфоциты 13,60%
Моноциты 7,80%
Эозинофилы 4,50%
Базофилы 0,40%
Палочкоядерные 1,0%
Сегментоядерные 24%
Базофилы 1,0%
лимфоциты 72%
моноциты 2%
СОЭ 30 мм/ч
Заключение: лейкоцитоз, лимфоцитопения, ускорение СОЭ - признак воспалительной реакции.
Кровь на RW от 05.11.14г:
отрицательный
Б/х анализ крови от 06.11.2014г.
Общий билирубин 10,1 ммоль/л
Прямой билирубин 3,16 ммоль/л
АСТ 14 ед/л
АЛТ 9 ед/л;
Общий белок 71,7 г/л
Глюкоза 4,72 ммоль/л
Мочевина 6,80 ммоль/л
Креатинин 84 мкмоль/л
Заключение: без особенностей.
ОАМ от 06.11.2014г.
Цвет: соломенно-желтый, прозрачный
Удельный вес: 1013
Белок: отрицательно
Глюкоза: отрицательно
Лейкоциты: нет
рН 5,5
Кетоны -
Заключение: патологии не выявлено.
Бронхоскопия от 11.11.14г
Заключение: Катарально-гнойный эндобронхит.
Спирометрия от 07.11.14г
ФЖЕЛ 24%
ПОС 31%
ОФВ1 16%
ОФВ1/ЖЕЛ 42%
ЖЕЛ 38%
Заключение: Нарушение вентиляционной способности легких по рестрективному типу, крайне резко выраженное. Нарушение вентиляционной способности легких по обструктивному типу, крайне резко выраженное.
ЭКГ от 07.11.2014г.
Заключение: Ритм синусовый, ЧСС 71 уд. в мин, дистрофические изменения в миокарде.
ЭхоКГ от 07.11.14г.
КТ ОГК от 08.11.14г.
Заключение: Тонкостенные воздушные полости в верхних отделах легких от 0,5 - 1,0 см. в диаметре.
Исследование газового состава венозной крови от 03.11.14г
FiO2 0.21
PCO2 63.9 мм. рт. ст. - значительно увеличен
PO2 49.8 мм. рт. ст. - значительно снижен
Дифференциальный диагноз
ПризнакиХОБЛБААнамнезКурение, возраст > 35 лет. медленное нарастание респираторных симптомовОтягощенная наследственность по материнской или отцовской линии, начало часто в детствеКашельПостоянное или интермитирующее покашливание днёмПриступообразный, ночью или утромВыделение мокротыСкудная вязкая, при обострении зелёная или жёлтаяСкудная стекловиднаяОдышкаПостоянная, медленно прогрессирующаяПриступообразная, прекращающаяся под влиянием бронхолитиков, реже спонтанноПереносимость физической нагрузкиСнижена и постепенно необратимо ухудшаетсяСнижается при обострении и восстанавливается в ремиссииВнелёгочные проявленияЦианоз, похудание, признаки правожелудочковой недостаточностиПри атопической форме - риниты, кожные проявления аллергии, пищевая аллергияЭозинофилия кровиМожет быть, но не связана с патогенезом ХОБЛНередко, так как связана с патогенезом заболеванияЭозинофилия мокротыРедко, не связана с патогенезом заболеванияЧасто, особенно при терапии без ГКСЭритроциозХарактерен при хронической гипоксииНе характеренУвеличение Ig EМожет быть, но не связано с патогенезом заболеванияЧасто при атопической формеСенсибилизация к стандартным аллергенамНе характернаХарактернаОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛНарастающее снижение в соответствии со стадией болезниСнижается и восстанавливается в соответствии с тяжестью БАИзменение ОФВ1 после пробы с β2-агонистамиПрирост ОФВ1< 15%Прирост ОФВ1> 15 %Суточные колебания ПСВМенее 15%20 % и более в зависимости от тяжести БАФормирование лёгочного сердцаОбязательный признакНе характерноЭффективность ГКСНизкаяВысокая
В период обострения ХОБЛ необходимо дифференцировать с недостаточностью левого желудочка (отёком лёгкого, чаще на почве ИБС, гипертонической болезни, ТЭЛА), обструкцией верхних дыхательных путей, бронхоэктатической болезнью, туберкулёзом лёгких, облитерирующим бронхиолитом.
При сердечной недостаточности хрипы в нижних отделах лёгких при аускультации. Значительное снижение фракции выброса левого желудочка. Дилатация отделов сердца. На рентгенограмме - расширение контуров cердца, застойные явления (вплоть до отёка лёгких). При исследовании функции лёгких определяются нарушения по рестриктивному типу без ограничения воздушного потока. При Бронхоэктатической болезни будут большие объёмы гнойной мокроты. Частая связь с бактериальной инфекцией. Грубые влажные разнокалиберные хрипы при аускультации. "Барабанные палочки". На рентгенограмме или КТ - расширение бронхов, утолщение их стенок. Туберкулёз. Начинается в любом возрасте. Рентгенография демонстрирует инфильтрат в лёгких или очаговые поражения.
Облитерирующий бронхиолит. Развитие в молодом возрасте. Связи с курением не установлено. Контакт с парами, дымом. На КТ определяются очаги пониженной плотности при выдохе.
Клинический диагноз
Основной: ХОБЛ, эмфизематозный тип, крайне тяжелой степени тяжести (4 ст. по GOLD), стадия обострения.
Осложнения: ХДН I ст.; ХЛС, стадия компенсации.
Сопутствующий: Атеросклероз аорты. АГ III ст., 3 степени, риск 4; ХСН IIA (по NYHA); ЯБЖ, стадия ремиссии.
Обоснование клинического диагноза
Диагноз ХОБЛ, эмфизематозный тип, крайне тяжелой степени тяжести (4 ст. по GOLD), стадия обострения выставлен на основании данных:
Жалоб на одышку в покое, чувство заложенности в груди, периодический кашель с отхождением небольшого количества зеленоватой мокроты, быструю утомляемость, слабость.
Анамнеза заболевания: заболел в 2010 году, когда у него впервые появилась одышка после физической нагрузке. Обратился в поликлинику, был поставлен диагноз ХОБЛ, назначено лечение, бросил курить. Лечение не принимал. Периодически проходил лечение в мед. учреждениях.
Анамнеза жизни: курил в течение 50 лет, 1 пачка в день. Индекс П/Л 50.
Объективных данных: незначительный акроцианоз, при осмотре области грудной клетки форма грудной клетки эмфизематозная, ЧДД 22 в минуту, при аускультации над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание, свистящие хрипы на выдохе по всем полям.
Лабораторных и инструментальных данных:
ОАК - лейкоцитоз, ускорение СОЭ - признак воспалительной реакции, обострение заболевания.
Бронхоскопия - Катарально-гнойный эндобронхит.
Спирометрия -
ФЖЕЛ 24%
ПОС 31%
ОФВ1 16%
ОФВ1/ЖЕЛ 42%
ЖЕЛ 38%
Нарушение вентиляционной способности легких по рестрективному типу, крайне резко выраженное. Нарушение вентиляционной способности легких по обструктивному типу, крайне резко выраженное.
КТ ОГК - Тонкостенные воздушные полости в верхних отделах легких от 0,5 - 1,0 см. в диаметре.
Исследование газового состава венозной крови - FiO2 0.21, PCO2 63.9 мм. рт. ст. - значительно увеличен, PO2 49.8 мм. рт. ст. - значительно снижен
Лечение
Режим палатный.
Стол №10.
Дыхательная гимнастика, постуральный дренаж.
Цефтриаксон 2,0 в/в 1 р/д
Беродуал, р/р для ингаляций 2мл. каждые 12 часов ч/з небулайзер
АЦЦ Лонг 600мг 1 р/д
Омепразол 20 мг.2 р/д
Конкор 2,5 мг, утром
Лизиноприл 10 мг утром
Выписной эпикриз
Больной поступил экстренно, бригадой СМП, при поступлении жалобы на одышку в покое, чувство заложенности в груди, периодический кашель с отхождением небольшого количества зеленоватой мокроты, быструю утомляемость, слабость. Объективно общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, кожные покровы и слизистые физиологической окраски, незначительный акроцианоз. Дыхание везикулярное, свистящие хрипы по всем полям на выдохе, ЧДД 22 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 83 в мин, АД 130/80 мм. тр. ст. Язык влажный, не обложен, живот мягкий, безболезненный при пальпации, край печени не выступает из-под края реберной дуги. Стул нормальный. Мочеиспускание не нарушено. Болезненности в области почек нет, отеков нет.
хроническая обструктивная болезнь легкое
Было проведено обследование: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, кровь на RW, кал на я/г, ЭхоКГ, ЭКГ, КТ ОГК, спирометрия, бронхоскопия, исследование газового состава крови.
На момент выписки жалоб не предъявляет, выписывается в удовлетворительном состоянии.
Результаты анализов:
ОАК от 05.11.14г.
RBC 4,48*1012/л; Hb 133 г/л; Ht 39,6%; MCV 89,4 фл.; MCH 30,1 пг.; MCHC 33,8г/л;
MPV 9,8фл; WBC 11,86*109/л; PLT 236*103/л; Нейтрофилы 71,30%; Лимфоциты 13,60%;
Моноциты 7,80%; Эозинофилы 4,50%; Базофилы 0,40%; Палочкоядерные 1,0%;
Сегментоядерные 24%; Базофилы 1,0%; Лимфоциты 72%; Моноциты 2%; СОЭ 30 мм/ч
Заключение: лейкоцитоз, лимфоцитопения, ускорение СОЭ - признак воспалительной реакции.
Кровь на RW от 05.11.14г:
отрицательный
Б/х анализ крови от 06.11.2014г.
Общий билирубин 10,1 ммоль/л; Прямой билирубин 3,16 ммоль/л; АСТ 14 ед/л
АЛТ 9 ед/л; Общий белок 71,7 г/л; Глюкоза 4,72 ммоль/л; Мочевина 6,80 ммоль/л;
Креатинин 84 мкмоль/л
Заключение: без особенностей.
ОАМ от 06.11.2014г.
Цвет: соломенно-желтый, прозрачный; Удельный вес: 1013; Белок: отрицательно
Глюкоза: отрицательно; Лейкоциты: нет; рН 5,5; Кетоны -
Заключение: патологии не выявлено.
Бронхоскопия от 11.11.14г
Заключение: Катарально-гнойный эндобронхит.
Спирометрия от 07.11.14г
ФЖЕЛ 24%; ПОС 31%; ОФВ1 16%; ОФВ1/ЖЕЛ 42%; ЖЕЛ 38%
ЭКГ от 07.11.2014г.
Заключение: Ритм синусовый, ЧСС 71 уд. в мин, дистрофические изменения в миокарде.
ЭхоКГ от 07.11.14г.
Заключение: Атеросклероз основания аорты. Полости сердца не расширены. Кальциноз створок аортального клапана. Гипертрофия миокарда левого желудочка, незначительная. Глобальная сократимость миокарда левого желудочка снижена.
КТ ОГК от 08.11.14г.
Заключение: Тонкостенные воздушные полости в верхних отделах легких от 0,5 - 1,0 см. в диаметре.
Исследование газового состава венозной крови от 03.11.14г
FiO2 0.21
PCO2 63.9 мм. рт. ст. - значительно увеличен
PO2 49.8 мм. рт. ст. - значительно снижен
Выставлен диагноз:
Основной: ХОБЛ, эмфизематозный тип, крайне тяжелой степени тяжести (4 ст. по GOLD), стадия обострения.
Осложнения: ХДН I ст.; ХЛС, стадия компенсации.
Сопутствующий: Атеросклероз аорты. АГ III ст., 3 степени, риск 4; ХСН IIA (по NYHA); ЯБЖ, стадия ремиссии.
Назначено лечение:
Режим палатный.
Стол №10.
Дыхательная гимнастика, постуральный дренаж.
Цефтриаксон 2,0 в/в 1 р/д
Беродуал, р/р для ингаляций 2мл. каждые 12 часов ч/з небулайзер
АЦЦ Лонг 600мг 1 р/д
Омепразол 20 мг.2 р/д
Конкор 2,5 мг, утром
Лизиноприл 10 мг утром