желудочек.
Зрительный бугор представляет собой парные скопления серого вещества. В его ядрах концентрируются все чувствительные пути, направляющиеся к коре больших полушарий. К надбугорной области относится верхний придаток мозга - эпифиз, или шишковидное тело.
Область забугорья состоит из внутренних и наружных коленчатых тел, соединенных пучками волокон с верхними и нижними бугорками четверохолмия. В коленчатых телах лежат ядра, являющиеся подкорковыми центрами зрения и слуха.
Подбугорье- отдел промежуточного мозга, расположенный книзу от зрительного бугра; он представляет собой скопление нервных клеток и называется гипоталамусом.
В подбугорье входят конечная пластинка, перекрест зрительных нервов, серый бугор, воронка с отходящим от нее нижним придатком мозга - гипофизом и сосцевидными телами. В подбугорной гипоталамической области расположены ядра, регулирующие температуру тела и такие важные обменные процессы, как водный, солевой, жировой, углеводный. Нервные клетки ядер гипоталамической области способны выделять секрет (нейросекрет), поступающий по их отросткам (аксонам) и сосудам в гипофиз, а затем в кровь.
Большие полушария конечного мозга разделены продольной щелью, в глубине которой лежит мозолистое тело - пластинка белого вещества, состоящая из волокон, соединяющих два полушария [2,4].
В полушарии различают обонятельный мозг и базальные ядра. Поверхность полушария имеет сложный рисунок благодаря идущим в различных направлениях бороздам и валикам между ними - извилинам. Величина и форма борозд и извилин подвержены значительным индивидуальным колебаниям. Однако существует несколько постоянных борозд, ясно выраженных у всех: этим пользуются для разделения полушарий на большие участки, которые называют долями. Каждое полушарие делят на 5 долей: лобную, теменную, затылочную, височную, и скрытую доли - островок, расположенный в глубине боковой борозды [1] .
Кора полушарий головного мозга представляет собой слой серого вещества толщиной до 5мм. Она образована слоями нервных клеток и волокон, расположенных в определенном порядке. Разные участки коры имеют разное клеточное и волокнистое строение.
Базальные ядра представляют собой скопления серого вещества внутри полушарий. К ним относится полосатое тело, состоящее из хвостатого и чечевицеобразного ядер, соединенных между собой. Кнаружи от чечевицеобразного ядра расположена тонкая пластина серого вещества - ограда, в переднем отделе височной доли лежит миндалевидное тело. Между чечевицеобразным ядром и зрительным бугром находится прослойка белого вещества, носящая название внутренней капсулы. Через внутреннюю капсулу проходят проводящие пути[4] .
Системы нервных волокон, проводящих импульсы от кожи и слизистых оболочек, внутренних органов и органов движения к различным отделам спинного и головного мозга, в частности к коре больших полушарий, называются восходящими или чувствительными афферентными проводящими путями. Системы нервных волокон, передающие импульсы от коры или нижележащих ядер головного мозга через спинной мозг к рабочему органу (мышце, железе и пр.), называются двигательными или нисходящими эфферентными проводящими путями [6] .
Головной и спинной мозг покрыты тремя мозговыми оболочками: твердой мозговой оболочкой, паутиной и мягкой (сосудистой). Твердая оболочка одевает снаружи спинной мозг в форме длинного мешка. Между ней и надкостницей позвоночного канала находится пространство, в котором располагаются жировая клетчатка и венозное сплетение. Паутинная оболочка спинного мозга представляет собой тонкий, прозрачный бессосудистый листок; она прилежит к твердой оболочке, отделяясь от нее узким пространством. Мягкая оболочка непосредственно покрывает спинной мозг и содержит нервы и питающие его сосуды. Между паутиной и мягкой оболочками находится подпаутинное (субарахноидальное) пространство, содержащее спинномозговую (цереброспинальную) жидкость [6] .
ЦНС регулирует взаимоотношения организма с окружающей средой, управляя поведенческими реакциями, координируя деятельность всех органов тела. Основу деятельности ЦНС составляет рефлекс, т.к. любая реакция организма - есть ответ на изменение окружающей или внутренней среды. Мозг человека- это самая совершенная из систем обработки и хранения информации.
Нервные клетки ЦНС с остальным организмом осуществляется посредством 12 пар черепных и 31 пары спинномозговых корешков. Спинной мозг по афферентным нервам, которые походят к нему в составе задних корешков, получает «сведения» от кожи, мышц, частично внутренних органов и конечностей. В составе передних корешков из него выходят эфферентные нервы, по которым управляющие импульсы достигают скелетных мышц. Здесь же проходят волокна вегетативной нервной системы, передающие импульсы, которые регулируют деятельность внутренних органов. Регулирующая функция спинного мозга сводится к простейшим рефлекторным реакциям, такими, как сокращение мышцы в ответ на растяжение или на раздражение соответствующего участка кожи. По наличию или отсутствию этих рефлексов можно оценить состояние рефлекторной функции спинного мозга [6,4] .
Важнейшая задача спинного мозга - проводниковая. Иммено через спинной мозг в составе белого вещества идут афферентные проводящие пути к головному мозгу, а сверху вниз спускаются эфферентные пути, по которым высшие отделы ЦНС отдают приказы спинному мозгу.
Все нервные пути, идущие от спинного мозга в головной и из головного в спинной, проходят через ствол мозга, частично заканчиваясь или прерываясь в нем.
В среднем мозге в четверохолмии заложены центры зрительных, слуховых, глазодвигательных нервов. В зрительных буграх концентрируются и прерываются чувствительные пути всего организма, идущие к коре больших полушарий из спинного, продолговатого и среднего мозга. В промежуточном мозге осуществляется также регуляция всех вегетативных функций - питания, кровообращения и обмена веществ (солевого, водного, жирового, углеводного), осуществляется связь внешних и внутренних восприятий с функциями сердечно-сосудистой и эндокринной систем. Есть основания полагать, что чувственная, эмоциональная окраска всех восприятий зависит от функции зрительных бугров и подбугорной области. Многие образования ствола, такие, как ретикулярная формация, гипоталамус, зрительные бугры, способны оказывать на кору активирующее и тормозное влияние. Именно ими обусловлены такие состояния организма, как сон, бодрствование, голод, жажда, боль и т.д.
Особенности строения ЦНС у детей.
Главной отличительной особенностью центральной нервной системы у детей младшего дошкольного возраста является незаконченность развития. На протяжении 7 лет жизни происходит интенсивная дифференцировка клеточной структуры коры головного мозга и некоторых подкорковых центров, однако полное развитие клеточных структур больших полушарий завершается только к 10-12 годам жизни [8].
Нервные волокна обрастают миелиновой оболочкой, вследствие чего скорость передачи по ним нервного возбуждения увеличивается. Происходит дифференцировка в строении нервных клеток и связей между ними, что сопровождается улучшением передачи нервного возбуждения с воспринимающей, чувствительного нейрона (нервная клетка с отростками) на отвечающий, двигательный нейрон. В целом завершение процесса миелинизации заканчивается к 3-5 годам постнатального развития. О количестве развития нервных окончаний судят по содержанию ацетилнейраминовой кислоты, компонента ганглиозидов, накапливающихся в области сформированного нервного окончания. Биохимические данные говорят о преимущественно постнатальном формировании большинства нервных окончаний. Незавершенность процесса миелинизации нервных волокон определяют и относительно низкую скорость проведения процесс возбуждения по ним. По мере развития нервной системы существенно изменяется и химический состав головного мозга. Уменьшается содержание воды, увеличению содержания белков относительно нуклеиновых кислот, увеличения содержания липопротеидов при постепенном уменьшении нуклепртеидов. Последнее касается только белого вещества головного мозга и отражает происходящие в нем процессы миелинизации[4,8] .С ростом ребенка увеличивается количество и длина отростков нервных клеток, дифференцируются извилины головного мозга.
1.2 Этиология и патогенез детского церебрального паралича
Анализ причин, приводящих к возникновению ДЦП, показал, что в большинстве случаев выделить одну из них не представляется возможным. Как правило, имеет место сочетание нескольких неблагоприятных факторов, как в период беременности, так и при родах 16
Согласно данных многих исследователей, в 80% случаев возникновение церебрального паралича поражение мозга происходит в период внутриутробного развития плода. В дальнейшим внутриутробная патология может отягчаться интранатальной. Тем не менее, в каждом третьем случае причину церебрального паралича установить не удается [35] .
Современная медицина описывает свыше 400 факторов, влияющих на течение внутриутробного развития. Причиной же возникновения церебральной патологии в 70-80% случаев является действие на мозг комплекса вредных факторов [27] .
Гипоксия ребенка в утробе матери или сразу после рождения. Так, у большинства детей причиной заболевания является патология беременности матери (токсикоз, нарушение плацентарного кровообращения, инфекции), что приводит к недоразвитию структур головного мозга ребенка, особенно участков мозга, отвечающих за формирование рефлекторных механизмов и поддержку равновесия тела. Из-за этого происходит неправильное распределение мышечного тонуса в скелете, возникают патологические двигательные реакции [31] .
Родовые травмы, вызванные различными видами акушерской патологии (узкий таз матери, неправильное его строение, слабость родовой деятельности, затяжные или стремительные роды, а также роды после продолжительного безводного промежутка, неправильное предежание плода), лишь в небольшом количестве случаев служат единственной причиной, приводящей к повреждению мозга плода. В большинстве случаев тяжесть родов определяется уже имеющейся патологией ребенка, появившейся в результате его внутриутробного повреждения [12].
Гемолитическая болезнь новорожденных («ядерная желтуха»), при которой происходит интоксикация головного мозга ребенка. Желтуха может быть вызвана различными механизмами - несовместимостью крови матери и плода по группе или резус-фактору, а также печеночная недостаточность новорожденного.
Острые или хронические заболевание матери, в первую очередь гипертоническая болезнь, порки сердца, анемия, ожирение, сахарный диабет, краснуха и т.п. Другими «материнскими» факторами перинатального риска является прием во время беременности некоторых лекарств, в частности транквилизаторов, а также некоторые действия, связанные с профессиональной деятельностью, алкоголизм, стрессы, психологический дискомфорт, физические травмы.
Инфекционные заболевания. В последние годы большое значение в этиологии ДЦП придается влиянию на плод различных инфекционных агентов, особенно вирусного происхождения, параинфекционные энцефалиты (10-15%)..
Нарушение нормального хода беременности- токсикозы, угрозы прерывания, а также иммунологическая несовместимость матери и плода.
Осложнения при родах. При это следует учитывать, что при наличии патологий внутриутробного развития ребенка роды часто имеют тяжелое и затяжное течение. Таким образом, создаются условия для возникновения механической травмы головы и асфиксии, часто являющихся, по сути, вторичными факторами, которые вызывают дополнительный разлад первично пораженного мозга. К факторам, более всего содействующим развитию церебрального паралича, большинство исследователей относят преждевременные роды [12] .
Закупорка артерии головного мозга и развитый ишемический инсульт (внутриутробный или при родах).
Патогенез детского церебрального паралича.
Главную роль в патогенезе патологии нервной системы, развивающейся интра - и, частично, постнатально, играют гипоксия, ацидоз, гипогликемия, и другие метаболические сдвиги. Продукты нарушенного обмены веществ могут воздействовать на мозг непосредственно или приводить к отеку и вторичным циркуляторным изменениям.
Важным патогенетическим механизмом, определяющим внутриутробное повреждение мозга, является аутоиммунный процесс. В результате воздействия целого ряда этиологических факторов пренатального периода, вызывающих внутриутробное поражение плода, наступает разрушение клеточных структур мозга. Фрагменты деструкции могут попасть в систему кровообращения уже в качестве инородных для организма веществ - мозговых антигенов. Они приводят к образованию антител. Таким образом, развивается аутоиммунный процесс с последующей альтерацией мозговой ткани, который может продолжаться в течение нескольких месяцев и даже лет [24].
Наиболее характерные патоморфологические изменения при детском церебральном параличе - пороки развития мозга: микрогирия или агирия, дисплазия или аплазия небольших участков мозга, агенезия коры, истинная порэнцефалия, недоразвитие пирамидных путей, мозолистого тела, подкорковых ядер и т.д. Может наблюдаться диффузный, лобарный или лобулярный склероз плаща; извилины в этих случаях уплощены, истончены, борозды расширены. Церебральный склероз может быть следствием хронического или интерстициального воспаления или диффузного сосудистого поражения. Нередко в мозге детей, погибших в возрасте 5-6 лет, обнаруживаются свежие очаги некроза. Белое вещество мозга может быть уплотнено и уменьшено в объеме. Может иметь месть разрастание глии. Оболочки мозга уплотнены, нередко сращены с корой. Подпаутинные пространства, особенно в передних отделах, увеличены, желудочки растянуты, могут обнаруживаться кисты [35,37]
Повреждение центральной нервной системы при ДЦП сопровождается вторичными изменениями со стороны опорно-двигательного аппарата и других систем организма. Повышенный мышечный тонус, нередуцированные позотонические, рефлексы, неправильное положение тела и патологические двигательные модели постепенно вызывают трофические изменения суставов, нарушения циркуляции крови, обмена веществ, а также приводят к укорочению спастических мышц, связок и сухожилий. Все это обуславливает ограничение подвижности суставов, формирование в них функциональных блокад.
Другим важным звеном в патогенезе ДЦП является патология проприоцепливных систем, которые обеспечивают внутреннюю чувствительность организма человека. В мышцах, суставах, связках имеются чувствительные рецепторы, которые передают к центральной нервной системе о положении и движении отдельных частей тела. В мышцах - это мышечные веретена, в сухожилиях - сухожильные рецепторы Гольджи. Информация от этих рецепторов очень важна для процесса организации движений, их выполнения и удержания осанки [33,34].
центральный нервный лечебный физкультура
Термин детский церебральный паралич (ДЦП) впервые был предложен З. Фрейдом 1893г., также им была предложена классификация форм ДЦП по пораженным конечностям, которая рассматривала только двигательную сферу:
монопарез-, парапарез-, гемипарез -,трипарез -, тетрапарез.
Топографический принцип этой классификации форм ДЦП не давал представления о характере психических и речевых расстройств, а так же не указывал на характер двигательных нарушений.
В результате многолетней научно- исследовательской и практической работы, передового опыта зарубежных достижений удалось сформулировать наиболее совершенно всеохватывающую классификацию форм ДЦП с учетом не только развития двигательной сферы, но и интеллектуальной, психо- речевой и эмоциональной сферы:
Классификация ДЦП (К.А. Семенова, 1978)
Спастическая диплегия, двойная гимиплегия, гиперкинетическая форма, атонически-астатическая форма, гемиплегическая форма 50
Классификация ДЦП (Л.О.Бадалян, 1983)
Формы ДЦП раннего возраста
. Спастические: гемиплегия, диплегия, двусторонняя гемиплегия.
. Дистоническая
. Гипотоническая
Формы ДЦП старшего возраста
. Спастические: гемиплегия, диплегия, двусторонняя гемиплегия.
. Гиперкинетическая
. Атактическая
. Атонически-астатическая
. Смешеанные: спатико-атактическая, спастико-гиперкинетическая, атактико-гиперкинетическая 7,8
В 2000 году В Каннах принята новая Международная классификация ДЦП:
. Спастическая форма: двусторонняя, односторонняя.
. Дискинетическая форма: хореоатетоидная, дистоническая.
. Атаксическая форма
. Смешанная форма
Для всех форм ДЦП в основе клинической картины лежат двигательные расстройства, формирующиеся по типу параличей и парезов, реже гиперкинезов, атаксии, а также различные нарушения речи и психики.
Спастическая диплегия (двусторонняя)
Это самая распространенная форма детского церебрального паралича. По распространенности двигательных нарушений спастическая диплегия является тетрапарезом (т.е. поражены руки и ноги), но нижние конечности поражаются в значительно большей степени [4] .У детей со спастической диплегией в 70% случаев наблюдаются речевые нарушения в форме дизартрии и в 60-80% - интеллектуальные. При спастической диплегии тяжесть речевых, психических и двигательных нарушений варьируется в широких пределах. Это связано со временем и силой действия вредных факторов. Дети с тяжелой степенью спастической диплегии самостоятельно не передвигаются или передвигаются с помощью костылей. Манипулятивная деятельность рук у них значительно снижена. Эти дети себя не обслуживают или обслуживают частично. У них относительно быстро развиваются той или иной степени сгибательно-приводящие контрактуры и деформации во всех суставах нижних конечностей. У 70-80% детей наблюдаются речевые нарушения, психическое развитие задержано у 50-60% и у 25-35% наблюдается олигофрения. В связи с грубыми патологическими установками поза ребенка настолько типична, что уже при беглом осмотре предположительно можно определить формы заболевания и степень двигательного поражения. Так, при вертикальной установке тела голова ребенка, кА правило, свисает на грудь, плечи приведены, ротированы внутрь, предплечья пронированы и согнуты в локтевых суставах, кисть пронирована, пальцы сжаты в кулак, большой палец приведен и находится под остальными. Иногда и кисть оказывается согнутой в лучезапястном суставе, тогда пальцы оказываются полусогнутыми, туловище наклонено вперед, бедра ротированы внутрь, ноги согнуты (или резко разогнуты) в коленных суставах, опора на пальцы стоп или передние отделы стоп. Дети со средней степенью тяжести двигательного поражения передвигаются самостоятельно, хотя с дефектной осанкой, у них неплохо развита манипулятивная деятельность рук. Тонические рефлексы выражены незначительно. Контрактуры и деформации этой группы детей развиваются в меньшей степени по сравнению с детьми с тяжелой степенью поражения. Речевые нарушения наблюдаются у 65-75% детей, психическое развитие задержано у 45-55%, у 15-25 %- отмечается олигофрения. У детей с легкой степенью тяжести двигательного поражения наблюдается неловкость и замедленность темпа движения в руках, относительно легкое ограничение объема активных движений в ногах, преимущественно в голеностопных суставах, незначительное повышение тонуса мышц, преимущественно в трехглавых мышцах голеней, расширение рефлексогенных зон на руках и ногах. Дети самостоятельно передвигаются, но походка их остается несколько дефектной: ходят без переката стоп, со слегка ротированными внутрь бедрами. Речевые нарушения наблюдаются у 40-50% детей, задержка психического развития - у 20-30% олигофрения - у 5% [12,23].
Гемиплегическая или гемипаретическая (односторонняя) форма развивается в 80% случаев постнатально, в период новорожденности.
В зависимости от интенсивности двигательных расстройств отмечается гемиплегия или гемипарез. Гемиплегия чаще всего имеет место у детей раннего возраста, затем по мере развития мозга и под влиянием лечения двигательных расстройств, становятся значительно менее выраженными, особенно в нижней конечности и проксимальных отделах верхней конечности, и могут расцениваться как явления гемипарез.
Проявления гемипареза у детей и у взрослых различны. У детей наблюдаются замедление роста костей и укорочение длины паретичных конечностей. У 25-35% детей при этой форме имеет место олигофрения в степени дебильности, реже имбецильности, у 45-50%- вторичная задержка психического развития, преодолимая при своевременно начатой восстановительной терапии. Речевые расстройства наблюдаются у 25-35% детей, чаще по типу псевдобульбарной дизартрии, реже по типу моторной алалии [23].
Двойная гемиплегия - это спастический тетрапарез, при котором руки поражены в такой же степени, кА и ноги, или в большей. Преобладает ригидность мышцы, усиливающаяся под влиянием сохраняющихся на протяжении многих лет тонических рефлексов (шейного и лабиринтного), которые у здорового ребенка исчезают на протяжению первых недель жизни. Установочные выпрямительные рефлексы совсем ли почти не развиты, так же как и произвольная моторика, - дети не сидят, не стоят и не ходят. Как правило, наблюдается олигофрения в степени тяжелой дебильности, имбецильности или даже идиотии, тяжелая дизартрия или анартрия.
Гиперкинетическая (дискинетическая) форма. Для этой формы характерны непроизвольные движения - гиперкинезы (хореоатетоз, атетоз, торсионная дистония, хореиформный гиперкинез), наряду с которыми могут быть параличи и парезы. Гиперкинезы в артикуляционной и скелетной мускулатуре начинают выявляться с 4-6-го месяца жизни. Редукция тонических рефлексов и развитие установочных рефлексов задерживаются до 2-3-го года жизни; затем установочные рефлексы и произвольная моторика начинают развиваться удовлетворительно при всех типах гиперкинезов, кроме атетозного и торсионной дистонии. Речевые нарушения наблюдаются у 90% больных чаще всего в форме гиперкинетической дизартрии. Развитие интеллекта идет большинстве случаев удовлетворительно. Иногда дети не могут обучаться в связи с тяжелыми расстройствами речи и произвольной моторики, обусловленными гиперкинезами [12] .
Атонически-астатическая форма детского церебрального паралича характеризуется низким тонусом мышц, патологических тонических рефлексов и высокими сухожильными и периостальными рефлексами. К 3-5 годам при систематическом лечении дети, как правило, овладевают произвольными движениями, хотя атаксия, гиперметрия, интенционный тремор могут остаться. Наиболее стойкой является атаксия. Речевые расстройства в форме мозжечковой или псевдобульбарной дизартрии наблюдаются у 60-75% этих детей. При этой форме ДЦП отмечается задержка развития интеллекта, а в 55% случаев имеет место олигофрения в степени глубокой дебильности или имбецильности [22] .
Основным формам заболевания могут сопутствовать судорожный, псевдобульбарный, диэнцефальный, гипертензивный синдромы; они определяют ту или иную направленность восстановительной терапии.
Лечение ДЦП. На ранней стадии заболевания терапевтические мероприятия должны быть направлены на устранение последствий пери - и интранатальных поражений мозга: отека, нарушение мозгового кровообращения, асфиксии, механического поражения тканей мозга. При выявлении вирусной и микробной инфекции следует провести противовоспалительную терапию. Если есть данные о возможности аутоиммунного воспаления следует назначать иммуномодуляторы широкого профиля (дексаметазон, тималин). Медикаментозную терапию в этот период включает аскорбиновую кислоту, глицин, витамины группы В. Далее медикаментозную терапию проводят, так же как и в ранней стадии заболевания: лидаза, ноотропы, препараты, способствующие миелинизации нервных волокон, при развившимся судорожном синдроме применяют общепринятое противосудорожное лечение. Уже с ранней стадии заболевания назначают массаж для расслабления спастических мышц и дальше переходят к ЛФК. Необходимо проводить занятия с логопедом по восстановлению голоса, а так же начать работать над развитием ориентировочных, зрительных, познавательных и слуховых реакций. Эффективно санаторное лечение: грязевые аппликации, сероводородные ванны в комплексе с гипсовыми повязками.
Профилактика ДЦП. Своевременная УЗИ - диагностика (в первые дни жизни) позволяет выявить и главное - во время, до начала декомпенсации предотвратить надвигающуюся угрозу. Особенно, у детей с признаками недоношенности. Рекомендуемые сроки обследования- 1-2 день жизни, 9-11 день жизни и в возрасте 2-3 месяцев [35] .
1.4 Современные методы реабилитации больных детским церебральным параличом
Лечебная физкультура (ЛФК)- Совокупность методов лечения, профилактики и реабилитации, основных на использовании физических упражнений, специально подобранных и методически обоснованных.
В основе лечебного действия физических упражнений лежит моторно-висцеральная теория, основным положением которой заключается в том, что проприоцетивная афферентация двигательного анализатора выражено и закономерно влияет на функции внутренних органов. В основе терапевтического действия физических упражнений ежит процесс тренировки, так как тренировка совершенствует регулирующие и координирующие влияния центральной нервной системы на функции различных органов и систем организма. Результатом тренировки является повышение функциональных способностей всего организма и усиления взаимодействия, отдельных его органов и систем [25] .
Цель лечебной физкультуры - восстанавливать нарушенное здоровье, ликвидировать сформировавшуюся неполноценность физического развития, физической подготовленности, морально-волевых качеств. Содействовать восстановлению их работоспособности [15] .
Задачи ЛФК для больных ДЦП следующие:
. Оказывать оздоровительный и общеукрепляющее влияние на организм для восстановления работоспособности;
. Поэтапное развитие двигательных навыков больного (правильное держание головы, стояние на локтях и коленях, ползание, сидение, стояние на обеих ногах, на одной ноге, ходьбы, прыжки на обеих ногах, на одной ноге, ходьба на носках, пятках, движение рук). Необходимо использовать исходные положения для занятий в зависимости от состояния функции движения больного в момент обследования и сохранившихся возможностей рефлекторной деятельности.
. Постановка правильного дыхания (правильно регулировать полноту и глубину его, обучение грудному, брюшному и смешанному дыханию), глотания, речи.
. Обучению произвольному расслаблению мышц.
. Укрепление разгибателей (мышц спины, ягодиц, мышц приводящих лопатки, четырехглавых мышц бедер, разгибателей стоп, мышц живота, трехглавых мышц плеч, супинаторов предплечий, кистей, тонких движений пальцев стоп и кистей).
. Развитие координации движений, общей подвижности и ритма движений, обучение правильному пространственному представлению.
. Улучшение кровообращения и обменных процессов в зоне поражения, чтобы устранить или снизить нервно-сосудистые и обменные расстройства.
. Предупреждение образования спаек между оболочками нерва и окружающими тканями, а если эти спайки существуют- развить заместительную приспособленность здоровых тканей к слипчивым образованиям.
. Воспитание тонических и вестибулярных рефлексов.
. Тренировка движения глазных яблок во все стороны.
. Выработка бытовых навыков (одевание, умывание и пр.).
. Воспитание воли, настойчивости в преодолении трудностей.
. Укрепление всего организма [18,35].
Виды ЛФК:
. Утренняя гигиеническая гимнастика.2. Лечебная гимнастика.3. Дыхательная, звуковая гимнастика.4. Самостоятельные занятия физическими упражнениями.5. Прогулки, ходьба.6. Дозированные восхождения (терренкур).7. Игровое занятие.8. Оздоровительный бег.9. Дозированное плавание, гребля ит.п. (гидрокинезотерапия)[15] .
Основные принципы методики ЛФК: регулярность, систематичность, непрерывность занятий; индивидуализация занятий; учет стадии заболевания, возраста и психики ребенка; строго индивидуальное увеличение физической нагрузки [15] .
Ведущую роль в развитии движений у детей с ДЦП играет лечебная гимнастика. Это основная форма применения лечебной физкультуры, включающая специальные физические упражнения, применяемые с лечебной целью и сопутствующие все основным принципам построение занятий по физическому воспитанию, и по содержанию - ведущим реабилитационным задачам для данного заболевания. Гимнастические упражнения состоят из специально подобранных сочетаний различных движений, отвечающих решению определенной задачи. При проведении каждого из упражнений надо учитывать наиболее выгодное направления движения, его амплитуду, скорость, характер выполняемого движения и его части тела, охватываемые его воздействием. Гимнастические упражнения подразделяются на пассивные, упражнения с помощью, рефлекторные и активные [34,27].
Пассивные движения совершаются, в основном, обучающим, сам же больной запоминает их зрительно, на слух и через ощущения, получаемые им. Применяются они в тех случаях, когда больной не может сам выполнить нужное движение. Очень важной является правильная укладка части тела для выполнения пассивных движений. Пассивные движения рекомендуется проводить медленно, плавно с сохранением заданных направлений и траекторий.
Пассивно-активные движения заключаются в том, что часть их выполняет обучающий, другую часть- больной, при этом обучающий может оказывать дозированное сопротивление совершаемому движению и использовать приемы расслабляющего массажа, по ходу выполнения упражнения, широко используются круговые движения, качательные движения, выполняемые пассивно в начале восстановления подвижности в суставах [38] .
Рефлекторные упражнения осуществляются при помощи неоднократных раздражений определенных рефлексогенных зон, вызывая в ответ соответствующих двигательную реакцию. Они чаще применяются в раннем возрасте, когда выражен парез тех или иных мышц, и являются переходными к выполнению активных движений.
Активные движения - это движения, произвольно совершаемые самим больным, без помощи извне, но под контролем. Больной выполняет упражнения по показу и разъяснению обучающего.
Упражнения на расслабление мышц способствуют восстановлению нарушений координации движений и нормализации деятельности внутренних органов. При ДЦП они имеют главенствующее значение, как для восстановления реципрокных взаимоотношений мышц-агонистов, так и для торможения непроизвольных движений. Чаще всего их используют в сочетании с различными видами рефлексотерапии включая разновидности массажа.
Упражнения на растягивание способствуют улучшению эластичности тканей, тем самым, облегчая восстановление подвижности в суставах. При ДЦП эти упражнения применяются осторожно, особенно при контрактурах, а также при наличии грубых послеоперационных швов в сочетании с тепловыми процедурами и упражнениями на расслабление.
Дыхательные упражнения, направленные на восстановление нормального акта дыхания в покое, а также при совмещении с различными движениями и действиями. Большое внимание уделяется овладению типами дыхания с выполнением длительного выдоха, так как дыхание у больных в основном поверхностное, не координированное с движениями [24] .
Силовые и скоростно-силовые упражнения в статическом напряжении направлены на регуляцию мышечных сокращений, на содействие восстановлению подвижности в суставах и опороспособности, улучшение обменных процессов в мышцах, нарастание мышечной массы. При ДЦП эта группа упражнений в основном направлена на нормализацию опороспособности и силовой выносливости антигравитационных мышц, преодолевающих действие силы тяжести и удерживающих тело в вертикальном положении [2] .
Корригирующие гимнастические упражнения способствуют исправлению порочных поз и деформации. Упражнения на координацию движений применяются при ДЦП для восстановления основ управления движениями. Эти упражнения способствуют свободному переключению состояния мышцы (покой, расслабление, напряжения, сокращения), восстановлению реципрокных взаимоотношений мышц-антогонистов и их совместной статической работы для фиксации суставов; нормализации « схемы тело движений»; овладению сложными сочетаниями работы мышц различных частей тела при формировании двигательных стереотипов.
Упражнения в равновесии способствуют улучшению координированных движений, воспитанию правильной осанки, выработке многих двигательных навыков, тренировке и нормализации функций вестибулярного анализатора [17] .
Прикладные упражнения включают различные способы передвижения - ползание, ходьбу, бег, а также прыжки, лазание, метание, т.е. те естественные движения, которые здоровый ребенок применяет в повседневной жизни.
Подвижные игры как средство ЛФК имеют большое воспитательное значение как эмоциональный способ закрепления двигательных навыков. В программе занятий они должны широко применяться при всех формах заболевания, с разной степенью тяжести в разных возрастах, начиная от индивидуальных игровых занятий до сложных командных и некоторых спортивных игр, проводимых по упрощенным правилам .
Хорошим средствами для укрепления здоровья детей, закаливания организма, коррекция патологических расстройств и совершенствования координации движений является плавание, катание на санках, ходьба на лыжах.
Гидрокинезотерапия включает плавание, гимнастику, игры в воде с температурой 36-37 C °по 15-20 минут. Курс 20-30 процедур через день. Посредством гидрокинезотерапия за короткий промежуток времени достигается расслабление спазмированных мышц.
Иппотерапия (от греческого «hippos»- лошадь) лечение с помощью лошадей - является особой формой лечебной физкультуры, применяемой при реабилитации больных детей с церебральным параличом.
Диетотерапия
Диетотерапия - (греч. diaeta- режим питания)- метод лечения и профилактики болезней, основанный на применении специально подобранных (по количеству, химическому составу, калорийности и методам кулинарной обработки) пищевых рационов (диет) и определенного режима, питания. Является важной составной частью комплексной реабилитации детей с ДЦП [103].
Цель лечебного питания заключается в обеспечении физиологических потребностей организма в пищевых веществах и нормализации функционального состояния различных органов и обменных процессов, нарушенных в связи с заболеванием. При комплексной реабилитации диетотерапия должна проводится в полном соответствии с принципами сбалансированного (по энергоемкости, макронутриентам, витаминам и минеральным веществам) питания. Этот принцип применяется не только в отношении основных ингредиентов пищи (белков, жиров, углеводов), но и аминокислот, витаминов, микроэлементов. Учитывается энергетическая ценность лечебного стола, а также целесообразное сочетание блюд в каждом из приемов пищи [103].
Физиотерапия
Физиотерапия как вспомогательное средство физической реабилитации при ДЦП
К физическим лечебным физическим факторам относят солнце, воду, климат, ландшафт, лечебные грязи; к искусственно получаемым - преобразованные с помощью специальных аппаратов формы электрической, световой, тепловой и механической энергии, приемлемые для воздействия на человека [104, 115]. Одним из важнейших достоинств их является универсальность действия, благодаря чему один и тот же фактор может применяться при самых различных заболеваниях. Не менее важны физиологичность и нормализующий характер методов физиотерапии. Физические факторы, являясь элементами внешней среды, представляют собой привычные для организма раздражители, вызывающие нерезкие, мягкие компенсаторно-приспособительные реакции. Они как правило не обладают токсичностью, не вызывают побочных эффектов и аллергизации организма. Достоинством физиотерапии является ее длительное воздействие, суть которого состоит в том, что сдвиг в организме и терапевтический эффект не только сохраняется в течение длительного времени, но даже нарастает после окончания курса лечения. Необходимо помнить об особенностях реагирования детского организма на лечебные физические факторы. Установлено, что их действие наступает быстрее и при меньшей дозировке вследствие анатомо-физиологических особенностей нервной и эндокринной систем, кожи, обменных процессов у ребенка. Продолжительность процедур, общее число их на курсе лечения меньше, чем у взрослых, и проводятся они обычно через день. При лечении детей, особенно раннего возраста, нужно следить как за местными, так и общими (сон, аппетит, прибавление в весе, подвижность и др.) реакциями, которые являются надежным индикатором адекватности физиотерапевтических воздействий.
Гидротерапия. Благоприятно влияет на состояние центральной нервной системы, нормализует процессы возбуждения и торможения, улучшает сон. В теплой воде уменьшается спастичность мышц, стихают болевые ощущения и гиперкинезы, увеличивается объемы активных движений, улучшается кровоснабжение органов и тканей. Теплую ванну можно сочетать с пассивными и активными движениями под водой [30] .
Хвойные ванны. Жидкий хвойный экстракт (25-50г) вливают в ванну с температурой воды 36-36.5 С. Продолжительностьпроцедуры -5-10 минут в зависимости от возраста. После ванны ребенка обливают водой. Ванны проводят через день; на курс лечения -8-10 ванн. Через 1-2 мес.
Солено-хвойные ванны. К пресной воде добавляют морскую нечищеную соль из расчета 100-200г. на ведро воды (10л). Соль в полотняном мешочке опускается в воду до полного растворения. Затем добавляют хвойный экстракт. Температура воды 35-36 С°. Продолжительность -5-10 минут. Ванны делают через день; на курс -8-10 ванны.
Морские ванны. Температура морской ванны должна быть 37.5 С°, затем ее постепенно снижают до 36 С°. Продолжительность ванны -5-8-15 минут. Их проводят два дня подряд с отдыхом на третий. Курс лечения -8-10-15 ванн.
Ванны из настоя трав. Для их приготовления используют концентрированный настой из трав (корень валерианы, пустырник, душица, хмель, зверобой, шалфей, ромашка, полынь и др.) в количестве 1-2 стакана на ванну. Температура ванны 36-36.5 С°.Продолжительность - 8-15 минут, через день. Курс -8-10 ванн.
Подводный душ массаж - это особый вид водолечебных процедур, при котором тело больного, погруженное в воду (ванну), массируют струей воды, подаваемой под давлением через шланг со специального аппарата с центробежным насосом. Температура воды 35-37 С°. Курс 10-15 процедур ежедневно или через день .
Жемчужные ванны- это искусственные ванны и они приготавливаются путем насыщения пресной воды атмосферным воздухом по давлением 0.5-1.5 атм. Температура воды 34-36 С°, 10-15 минут. Курс 10-15 процедур.
Грязевые аппликации. Марлевый мешок с грязью температурой 38 С° накладывают на соответствующую область, поверх него помещают электрод и укутывают как при грязелечении. Продолжительность-5-8-10 минут, через день, на курс -8-10-12 процедур.
Гальванизация выполняется по лобно-затылочной и глазнично-затылочной методике, продолжительность 20-30 минут. Курс 15-20 процедур. Электрофорез (с лекарственными веществами), продолжительность 15-20 минут, курс 15-20 процедур.
Индуктотермия на область грудных позвонков выполняется наложением электрод - диска или электрод - кабеля (сила 180-200мА), продолжительность 10-20 мин. Курс 10-12 процедур для электростимуляции сила тока подбирается индивидуально. Продолжительность процедур 10-20 мин. через день. Курс 20-30 процедур.
Импульсный ток, воздействуя на проприоцептивный окончания, уменьшает афферентную импульсацию, что приводит к снижению мышечного тонуса и уменьшению гиперкинезов. Продолжительность -5-10 минут, на курс лечения -20-25 процедур.
Озокеритолечение. Озокерит (горный воск) оказывает биологическое, термическое и механическое воздействие. Он обладает большой теплоемкостью, низкой теплопроводностью. При остывании озокерит уменьшается в объеме и оказывает компрессионное действие. Оказывает выраженное действие на вегетативные отделы ЦНС, нормализуя соотношение между симпатическим и парасимпатическим ее компонентами.
При лечении детей чаще применяют кюветно-апликационный метод. Куски шерстяного трикотажа, соответствующие размеру конечности, подогревают на водяной бане до температуры 70- 80 С° отжимают, встряхивают и охлаждают до 38-45 С. Теплую ткань накладывают на соответствующие части тела, затем заворачивают клеенкой, фланелью и одеялом. Продолжительность процедуры 10-20-30 минут, ежедневно или через день. Курс лечения- 10-15 процедур[80] .
Механотерапия.
В восстановительном лечении больных ДЦП, где требуется длительное многократное повторение однотипных движений, механотерапия необходима в качестве обязательной составляющей. Можно выделить несколько основных видов механотерапевтических аппаратов, разнящихся по принципам использования законов механики: 1. Рычажные аппараты (Цандера) 2. Маятниковые аппараты (Каро, Крукенберга, Степанова) 3. Блочные аппараты (Тило) 4. Аппараты с преодолением эластичного или пружинистого сопротивления по типу аппаратов Герца.
РАЗДЕЛ 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
.1 Организация исследования и критерии отбора больных
Исследования проводились на базе Севастопольского городского центра социальной реабилитации детей - инвалидов. Были сформированы контрольная и основная группы по 10 детей 2-3 лет с диагнозом: детский церебральный паралич в форме спастический тетрапарез.
В контрольной группе проводили реабилитацию в течение 6 месяцев с сентября 2011 года по март 2012 года. В основной группе проводили реабилитацию в течение 12 месяцев с марта 2011 года по март 2012 года. Курс физической реабилитации в обеих группах включал в себя лечебную физкультуру (ЛФК), физиотерапию (озокеритолечение), коррекцию витаминами в профилактических дозах (Приложение 5). Физиотерапию проводили через день по 15-30 минут за 1-1,5 часа до занятий ЛФК, в контрольной группе 2-мя курсами по 15 сеансов, в основной группе - 3-мя курсами. ЛФК занимались с применением методик Семеновой К.А., Бадалян Л.О., Bobath K.B. по 45 минут 1 раз в день, согласно расписания занятий, 3 раза в неделю.
В первые и последние 3-и дня курса реабилитации были проведены обследования гониометрических показателей: амплитуды движений в плечевом, локтевом, лучезапястном, коленном, голеностопном, тазобедренном суставах; показателей кардиореспираторной системы: частоты дыхания (ЧД), артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), ортостатической пробы Мартине-Кушелевского (модификация для детей), клиностатической пробы; показателей гармоничности, пропорциональности физического развития - индекс упитанности Чулицкой, уровня зависимости от посторонней помощи в повседневной жизни - шкалу Бартеля, развития - Систему классификации больших моторных функций (Gross Motor Function Classification System - GMFCS); спастичности -Модифицированную шкалу спастичности Ашворт (Modified Ashworth Scale for Grading Spasticity, modifided Bohannon and Smith); координации движений - игру «лови мяч»;
манипулятивной функции кисти - игру «колечко». Полученные данные статистики обработаны с использованием t- критерия Стьюдента.
2.2. Методы исследования
Антропометрические исследования.
Физическое развитие пациента определяли по основным антропометрическим признакам.
Рост - измеряли с помощью ростомера (Франкфорта) в положении лежа. Для измерения роста лежа исследуемый лежит на спине, голова плотно фиксируется помощником к неподвижной планке ростомера, ноги выпрямляются легким надавливанием руки на колени, другой рукой подводят подвижную планку плотно к стопам.
Вес - определяли с помощью медицинских весов (Фербенкса) с точностью до 50 г. Ребенка брали на руки и взвешивались с ним, а потом вычитали свой вес.
Индекс упитанности Чулицкой вычисляли так: ИУЧ, см = 3×ОП, см.+ ОБ, см+ОГ, см-ДТ, см, где ОП- окружность плеча, см, ОБ- окружность бедра, см, ОГ- окружность голени, см - ДТ- длина тела, см. Окружность плеча измеряется при расслабленной мускулатуре руки на границе верхней и средней трети плеча. Окружность бедра измеряли в положении лежа при расслабленной мускулатуре ноги под ягодичной складкой. Окружность голени измеряли также в положении лежа при расслабленной мускулатуре ноги в области наибольшего развития икроножной мышцы.
Определение диагностических показателей.
Частота сердечных сокращений (ЧСС)
Частота пульса позволяет узнать, с какой частотой сокращается сердце, и какое давление в системе кровообращения.
Для определения частоты сердечных сокращений используется секундомер. Подсчет ЧСС проводился за 10 секунд, с последующим пересчетом на 1 минуту. Нормальный пульс для взрослого человека в покое составляет 60-80 ударов в минуту. У детей 2-3 лет 90-140 ударов в минуту.
Артериальное давление (АД)
Измерение АД проводили по методу Короткова. Измерение артериального давления у детей имеет свои особенности, которые заключаются главным образом в правильном подборе манжеток. Правильные результаты будут получены только в том случае, если манжетка занимает 3/4 расстояния от подмышки до локтевого сгиба. Во время измерения давления ребенок должен сидеть или лежать спокойно. На обнаженное плечо левой руки ребенка накладывали и закрепляли манжетку так, чтобы между нею и кожей проходил один палец. В локтевом сгибе находили плечевую артерию и плотно, но без давления прикладывали к ней фонендоскоп для определения пульса. Затем баллоном медленно нагнетали воздух, который поступал одновременно и в манжетку, и в манометр. Постепенно накачивая воздух в манжетку, фиксировали момент, когда исчезнут звуки пульсовых ударов. Затем начинали медленно снижать давление в манжетке, приоткрыв вентиль у баллона. В тот момент, когда давление в манжетке достигает величины систолического давления, в наушниках фонендоскопа слышны короткие, довольно громкие звуки ударов пульса - систолическое давление. При дальнейшем падении давления в манжетке тоны ослабевали и постепенно исчезали . В момент исчезновения тонов - диастолическому давлению. Норма 2-3 года САД 100-112 мм.рт.ст., ДАД- 60-74 мм.рт.ст.
Частота дыхания
Частота дыхательных движений наилучшим образом отражала функцию легких у детей младшего возраста. Наиболее достоверные и воспроизводимые результаты получали при определении частоты дыхания во время сна. Норма 28-35.
Ортостатическая проба
Служит для характеристики функциональной полноценности рефлекторных механизмов регуляции гемодинаки и оценки возбудимости центров симпатической иннервации.
Ортостатическая проба Мартине-Кушелевского, позволяла оценить реакцию сердечно-сосудистой системы ребенка на переход из горизонтального положения туловища в вертикальное. У здоровых детей сразу после вставания с постели частота пульса увеличивалась на 5- 10 уд. мин., а САД повышалось на 5 мм.рт.ст. Все показатели возвращаются к норме в течение 2- 3 минут.
Клиностатическая проба
Характеризует возбудимость центров парасимпатической иннервации.
Исследуемый плавно переходил из положения стоя в положение лежа. Подсчитывали и сравнивали частоту пульса в вертикальном и горизонтальном положениях. Клиностатическая проба в норме проявляется замедлением пульса на 2-8 удара. Урежение пульса менее указанных цифр, говорит о преобладании парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.
Определение амплитуды движений конечностей.
Определение объема движения конечностей начинали с определения активных движений в сагиттальном (флексия, экстензия) и фронтальном направлениях (абдукция, аддукция) и ротационные движения - вокруг оси (пронация, супинация), а затем, пассивные движения. Амплитуда движений в том или ином суставе измерялась угломером. Бранши угломера устанавливали по оси конечности, а центр транспортира - против сустава. Измерения больного проводили в вертикальном положении. При исследовании движений устанавливали степень подвижности: полная неподвижность, ригидность (качательные движения, не поддающиеся измерению), контрактуры.
Движение верхней конечности осуществляется за счет движения в плечевом суставе и движений лопатки и ключицы. Наибольшая амплитуда движения в сагиттальной плоскости и во фронтальной. Ремнями прибор (гониометр) прикрепляли к нижней части предплечья на уровне шиловидных отростков локтевой и плечевой костей. В положении стоя и сидя поднимали руку в сторону вверх. Измерение проводили для каждой руки (см. табл.2.1.)
Во время исследования локтевого сустава пользовали треугольник Гютера образованным между боковым и медиальным надмыщелками плечевой кости и локтевым отростком при согнутом предплечье под углом 90 градусов: также линии Маркса - линия между надмыщелками и осью плеча образуют перевернутую букву Т. В норме треугольник Гютере равнобедренный. При деформации равнобедренность теряется. Измерение проводили для каждой руки, (см. табл. 2.1.)
Движение лучезапястного сустава. Прибор прикрепляли к пясти кисти с наружной стороны. В положении сидя, рука ровно лежала на поверхности стола ладонью вниз. Приподнимали кисть вверх. Измерение проводили для каждой руки (см. табл.2.1).
При исследовании нижних конечностей необходимо учитывать анатомическое соотношение между положением таза и нижних конечностей.
При определении движений коленного сустава, выясняли степень разгибания. Положение, лежа лицом вниз. Прибор прикрепляли на задней поверхности голеностопного сустава. Выпрямляли ноги, фиксировали результат измерения. Измерение проводили для каждой ноги, (см. табл.2.1)
Движение голеностопного сустава. Измерение проводили при помощи простейшего угломера одну брашну с помощью ремешков крепили на голени, другую - на стопе. Исходное положение - сидя, нога согнута в коленном суставе под углом 90 градусов. При тыльном сгибании одна рука методиста давила на колено вниз, другая поднимала носок вверх. Пятка плотно упиралась в пол. Фиксировали результат измерения. Измерение проводили для каждой ноги, (см. табл.2.1)
Движение тазобедренного сустава. Прибор (гониометр) прикрепляли с наружной стороны ноги на уровне верхнего края наружной лодыжки. В положении лежа на боку ноги вместе. Поднимали ногу в сторону - верх. Измерение проводили для каждой ноги (см. табл.2.1)
Таблица 2.1 Амплитуда движения суставов в норме и с отклонениями
Наименование сустава и движение в немНОРМА (градусах)Ограничение движений в суставах ( в градусах)НезначительноеУмеренноеЗначительноеПлечевой (отведение)180115100<80Локтевой (разгибание)180150140<120Лучезапястный (тыльное сгибание)653020-25<15Коленный (разгибание)180175170<160Голеностопный (тыльное сгибание)707580>85Тазобедренный (отведение)502520<15
Степень изменения мышечного тонус оценивали по шкале спастичности Ашворт
Таблица 2.2. Модифицированная шкала спастичности Ашворт (Modified Ashworth Scale for Grading Spasticity, modifided Bohannon and Smith)
СтепеньИзменения0Нет повышения мышечного тонуса1Легкое повышение мышечного тонуса, минимальное напряжение в конце амплитуды движения при сгибании или разгибании пораженной конечности1 +Легкое повышение мышечного тонуса, которое проявляется минимальным сопротивлением (напряжением) мышцы, менее чем в половине всего объема движения2Умеренное повышение мышечного тонуса в течение всего объема движения, но пассивные движения не затруднены3Значительное повышение мышечного тонуса, пассивные движения затруднены4Ригидное сгибательное или разгибательное положение конечности (сгибательная или разгибательная контрактура)Для определения уровня зависимости от посторонней помощи в повседневной жизни использовали шкалу Бартеля. (Приложение 6).
Для определения двигательного развития использовали Систему классификации больших моторных функций (Gross Motor Function Classification System - GMFCS) которая применяется для объективной оценки уровня моторных нарушений у детей с церебральным параличом базируясь на их функциональных возможностях, потребности во вспомогательных устройствах и возможностях передвижения (Приложение 7).
«Колечко» - тест для оценки манипулятивной функции кисти. Производили поочередное противопоставление первого пальца всем остальным. Время выполнения его в норме составляет 6-7 сек., причем противопоставление первого пальца второму третьему осуществляется легче, чем четвертому и пятому.
Игра - «лови мяч» - Цель: развивать координацию движений рук и быстроту реакции учить ориентироваться в пространстве. Норма 3 раза. Ход игры: взрослый предлагал ребенку ловить мяч, другой взрослый готовил руки ребенка, к ловле действуя его руками. Затем предлагает ребенку бросить мяч от груди, сверху вниз. В конце игры предлагали ребенку выполнить действия самостоятельно, эмоционально одобряли его.
Анализ результатов проводили с помощью персонального компьютера с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel XP, StatSoft Statistica v6.0 и NCSS and Pass 2000, с применением параметрического метода статистики. Достоверность различий определяли по t-критерию Стьюдента, различия считали достоверными при p<0,05.
2.3 Методы проведения реабилитационных мероприятий
Лечебная физкультура (Бадалян Л.О., Семенова К.А., Bobath K.B.)
Цель лечебной физкультуры - восстанавливать нарушенное здоровье, ликвидировать сформировавшуюся неполноценность физического развития, физической подготовленности, морально-волевых качеств. Содействовать восстановлению их работоспособности.
Задачи ЛФК для больных ДЦП следующие:
. Поэтапное развитие двигательных навыков больного (правильное держание головы, стояние на локтях и коленях, ползание, сидение, стояние на обеих ногах, на одной ноге, ходьбы, прыжки на обеих ногах, на одной ноге, ходьба на носках, пятках, движение рук). Необходимо использовать исходные положения для занятий в зависимости от состояния функции движения больного в момент обследования и сохранившихся возможностей рефлекторной деятельности.
. Постановка правильного дыхания (правильно регулировать полноту и глубину его, обучение грудному, брюшному и смешанному дыханию), глотания, речи.
. Обучению произвольному расслаблению мышц.
. Укрепление разгибателей (мышц спины, ягодиц, мышц приводящих лопатки, четырехглавых мышц бедер, разгибателей стоп, мышц живота, трехглавых мышц плеч, супинаторов предплечий, кистей, тонких движений пальцев стоп и кистей).
. Развитие координации движений, общей подвижности и ритма движений, обучение правильному пространственному представлению.
. Улучшение кровообращения и обменных процессов в зоне поражения, чтобы устранить или снизить нервно-сосудистые и обменные расстройства.
. Предупреждение образования спаек между оболочками нерва и окружающими тканями, а если эти спайки существуют - развить заместительную приспособленность здоровых тканей к слипчивым образованиям.
. Воспитание тонических и вестибулярных рефлексов.
. Тренировка движения глазных яблок во все стороны.
. Выработка бытовых навыков (одевание, умывание и пр.).
. Воспитание воли, настойчивости в преодолении трудностей.
. Укрепление всего организма.
Виды ЛФК:
. Утренняя гигиеническая гимнастика. 2. Лечебная гимнастика.3. Дыхательная, звуковая гимнастика.4. Самостоятельные занятия физическими упражнениями. 5. Прогулки, ходьба. 6. Игровое занятие. 7. Гидрокинезотерапия.
Основные принципы методики ЛФК: регулярность, систематичность, непрерывность занятий; индивидуализация занятий; учет стадии заболевания, возраста и психики ребенка; строго индивидуальное увеличение физической нагрузки.
Ведущую роль в развитии движений детей с ДЦП играет лечебная гимнастика. Это основная форма применения лечебной физкультуры, включающая специальные физические упражнения, применяемые с лечебной целью и соответствующие все основным принципам построения занятий по физическому воспитанию, и по содержанию - ведущим реабилитационным задачам для данного заболевания.
Гимнастические упражнения состояли из специально подобранных сочетаний различных движений, отвечающих решению определенной задачи. При проведении каждого из упражнений учитывали наиболее выгодное направление движения, его амплитуду, скорость, характер выполняемого движения и части тела, охватываемые его воздействием. Так как нам пришлось иметь дело с детьми, имеющими высокую спастичность мышц, то нами применялась также гимнастика на мячах (Приложение 8). В настоящее время установлено, что пассивные движения оказывают не только механическое действие, растягивая спастически сокращенные мышцы, но они ведут к понижению рефлекторной возбудимости спастических мышц и улучшению трофики тканей. Комплекс упражнений вынесен в приложение 9.
Физиотерапия. (В.С. Улащук, И.В.Лукомский,2008г.)
Озокеритолечение. Озокерит (горный воск) оказывает биологическое, термическое и механическое воздействие. Он обладает большой теплоемкостью, низкой теплопроводностью. При остывании озокерит уменьшается в объеме и оказывает компрессионное действие. Оказывает выраженное действие на вегетативные отделы ЦНС, нормализуя соотношение между симпатическим и парасимпатическим ее компонентами.
При лечении детей чаще применяли кюветно-апликационный метод. Куски шерстяного трикотажа, соответствующие размеру конечности, подогревали на водяной бане до температуры 70- 80 С отжимали, встряхивали и охлаждали до 38-45 С. Теплую ткань накладывали на соответствующий участок. Затем завертывали фланелевой пеленкой или специально сшитым ватником. Продолжительность процедуры - 30 минут в зависимости от возраста. На курс -10-15 процедур, через день.
Коррекция витаминами в профилактических дозах
Одним из важнейших инструментов нейродиетологии в отношении ДЦП является применение витаминов и минеральных веществ (макро и микроэлементов). Практически всем витаминам свойственен ряд положительных эффектов, оказываемых на ЦНС и другие системы, имеющие прямое или косвенное отношение к нервным функциям.
Витамин В1 - иммуномодулирующее, когнитивно-модулирующее, антинейропатическое, антипаркинсоническое и т.д.;
Витамин В2 - антиоксидантное, антиатаксическое, регулятор регенерации и т.д.;
Витамин В3 (ниацин) - когнитнивномодулирующее действие, регулятор микроциркуляции, церебральный вазодилататор и т.д.;
Витамин В5 - неспецифический регулятор функций ЦНС, участник процессов синтеза ацетилхолина и т.д.;
Витамин В6 - антиэпилептическое, иммуномодулирующее, антинейропатическое, антидепрессивное, нейропротекторное, когнитивно-модулирующее действие и т.д.;
Витамин В12 - иммуномодулирующее/иммунотропное, когнитивно-модулирующее, антинейропатическое, нейростимулирующее, антидепрессивное и т.д.;
Фолиевая кислота - антинейропатическое, нейропротекторное действие и др.;
Витамин В6 оказывает положительное влияние на поведенческие и моторные реакции пациентов с ДЦП. Пиридоксин широко применяется при многих формах фармакорезистентных эпилепсий, сопутствующих ДЦП. Предпочтение
Дети с тяжелыми формами ДЦП подвержены дефициту ряда микронутриентов, включая витамины, поскольку обычно потребляют в избыточных количествах молочные продукты и недополучают растительную пищу. В этой связи желательно обеспечить детей с ДЦП полноценной и разнообразной диетой.
РАЗДЕЛ 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
.1 Характеристика функциональных показателей в контрольной группе
Гониометрические исследования, проведенные в контрольной группе до курса реабилитации, выявили, что отведение правого и левого плечевого сустава, разгибание правого и левого сустава не выходят за пределы возрастной нормы (180°), тыльное сгибание правого и левого лучезапястного сустава - выше нормы (>65°), разгибание правого и левого коленного сустава умеренно ниже физиологической нормы (180°), значительно ограничено тыльное сгибание правого и левого голеностопного сустава(>85°), умеренно ограничено отведение правого и левого тазобедренного сустава(20°). Это свидетельствует о сложном механизме нарушения нервно-мышечного взаимодействия. Показатели шкалы Ashworth свидетельствуют о значительном повышении мышечного тонуса, затруднении пассивных движений, граничащих с контрактурой. (Табл.3.1) Приложение 10
После курса реабилитации гониометрические показатели в контрольной группе изменились недостоверно, но отмечена тенденция к увеличению подвижности в суставах, по- видимому, за счет снижения спастичности, что отразилось в достоверном снижении показателя шкалы Ashworth.(Табл.3.1)
Таблица 3.1
Динамика гониометрических показателей в контрольной группе
Показателидо реабилитациипосле реабилитацииРОтведение плечо,°П152.1±5.1154.4±5.1<0.05Л151.5±6.3154±6.1<0.05Разгибание локоть,°П169.3±3.3170.6±3.2-Л168.5±2.9170.1±2.7-Тыльное Сгибание лучез.,°П87.2 ±2.885.8 ±2.8-Л91.4±1.988.9±2.1-Разгибание колено,°П167.9±2.6169.8±2.4-Л165.7±3.1167.9±2.7-Тыльное сгибание г/стоп°,П110.4±4.6108.5±4.2-Л110.2±6.9107.2±6.9-Отведение т/бедр.,°П19.2±2.620.7±2.6-Л18.6±2.920.4±2.9-Ashw., балл3.7±1.73.0±1.2<0.05
Показатели кардиореспираторной системы в контрольной группе находятся в пределах физиологической нормы, но время восстановления до исходных величин было более 5 минут. Согласно модифицированной шкале Бартеля дети находятся в полной зависимости от посторонней помощи (норма 70-75 балла). Результаты тестов «Колечко» (норма 6-7 сек) и «Лови мяч» (норма 3) выявили, что произвольное пространственно ориентировочное движение в пределах трехмерного пространства значительно затруднено. Индекс Чулицкой (норма 20 см) свидетельствует о недостаточном усвоении питательных веществ. По шкале GMFCS двигательное развитие имеет ограничение зон моторной функции (норма - 1 уровень) (Табл.3.2
Таблица 3.2
Динамика функциональных показателей в контрольной группе
ЧД,дв/миндо реабилитациипосле реабилитацииР31±0.127±0.8<0.01ЧСС,уд/мин114.2±2.3103.7±2.6<0.01САД,мм.рт.ст ДАД,мм.рт.ст Ортостат. ЧСС,уд/мин САД,мм.рт.ст113.7±4.5111±4.5<0.0172.7±4.569 ±4.5<0.01122.6±2.5117.4±1.3-122.1±2.7114.9±1.4-Кл/ст.,уд/мин4.9±0.74.6±0.7-Ор/ст,уд/мин13.6±0.913.1±0.9-Бартеля,балл56.2±0.160.3±1.1<0.01GMFCS,у.е4.5±0.13.9±0.1<0.05Чулицкой,см11.7±0.116.7±1.1<0.01«лови мяч»,ш0.4±0.11.2±0.1<0.01«Колечко» (сек)П33±0.329.1±0.3<0.01Л33.4±2.529.1±0.3<0.01
Показатели кардиореспираторной системы остались в пределах физиологической нормы. Показатели клиностатической и ортостатической проб изменились недостоверно, время их возвращения к исходным величинам осталось таким же - более 5 минут. По модифицированной шкале Бартеля показатель зависимости от посторонней помощи достоверно возрос на 12%, что указывает на повышение самостоятельности детей. Манипулятивная функция кисти (тест «Колечко») существенно увеличилась на 40%, координация движений (тест «Лови мяч») стала достоверно более точной (более 30%), что свидетельствует об улучшении пространственной ориентации, координации движений. Индекс Чулицкой (упитанности) значимо увеличился на 27%, что, по-видимому, связано с повышением усвояемости питательных веществ. Уровень двигательного развития согласно шкале GMFCS достоверно уменьшился на 28%, но моторные функции остались ограниченными.
3.2 Характеристика функциональных показателей в основной группе
Гониометрические исследования, проведенные в основной группе до курса реабилитации, выявили, что отведение правого и левого плечевого сустава, разгибание правого и левого локтевого сустава не выходят за пределы возрастной нормы (180°), тыльное сгибание правого и левого лучезапястного сустава - выше нормы(>65°), разгибание правого и левого коленного сустава умеренно ниже физиологической нормы (170°), значительно ограничено тыльное сгибание правого и левого голеностопного сустава (>85°