Фізична реабілітація при пневмоконіозі у шахтарів

Фізична реабілітація при пневмоконіозі у шахтарів

МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ ІНСТИТУТ ЗДОРОВ’Я, ФІЗИЧНОГО ВИХОВАННЯ І СПОРТУ НАЦІОНАЛЬНОГО УНІВЕРСИТЕТУ ФІЗИЧНОГО ВИХОВАННЯ І СПОРТУ УКРАЇНИ

Факультет здоров’я та фізичного виховання

Кафедра фізіології, фізичної та психологічної реабілітації

ДИПЛОМНА РОБОТА

Фізична реабілітація при пневмоконіозі у шахтарів

.01020302 «Фізична реабілітація»

Спеціаліст з фізичної реабілітації

Земляна Ганна Борисівна

Науковий керівник д.мед.н., доцент

Ю.А. Гришун

Завідувач кафедри

фізіології, фізичної та психологічної реабілітації

д.мед.н., доцент

С.Б. Норейко

Донецьк - 2013

ВСТУП

Актуальність теми. Однієї із пріоритетних завдань відновної медицини є пошук і розробка нових ефективних технологій, що коригують, лікування й профілактики розповсюджених захворювань, спрямованих на відновлення й підвищення функціональних резервів організму й вироблення резистентності до впливу несприятливих факторів, що провокують загострення й прогресування захворювань, шляхом застосування переважно не медикаментозних методів [2,16]. У цьому плані значний інтерес представляє проблема лікування пневмоконіозу із застосуванням не медикаментозних методів у комплексній реабілітації захворювання.

В XXI столітті спостерігається стійкий ріст поширеності пневмоконіозу і прогнозується подальше збільшення захворюваності, смертності й соціального тягаря з високими економічними витратами на медичне забезпечення хворих [42,46,47]. В останні роки досягнуть істотний прогрес у розумінні патогенезу пневмоконіозу, що дозволило виробити погоджену концепцію лікування, у якій основний упор зроблений на базисну медикаментозну терапію [17,18]. При цьому ефективність медикаментозної терапії пневмоконіозу становить усього лише 20-50% і нерідко супроводжується розвитком ускладнень і побічних явищ. Гіршою є ситуація з поширеністю, інвалідністю і смертністю від хвороб органів дихання серед працівників промислових підприємств. Це пояснюється значною запиленістю і загазованістю повітря, неспроможністю більшості підприємств і цілих галузей створити безпечні умови праці. Більшість працівників вугільних промислових підприємств стають інвалідами саме за рахунок виражених обструктивних порушень. Дана ситуація є настільки «звичною», завжди прогнозованою й очікуваною, що навіть не робляться спроби її кардинально змінити [3,7,26].

У зв'язку із цим, потрібні нові підходи до проблеми лікування й реабілітації хворих із пневмоконіозом, здійсненні тільки застосуванням комплексного підходу з використанням різних видів не медикаментозних методів. До числа найбільш перспективних методів такого роду, безсумнівно, ставляться методи фізичної реабілітації (ФР), здатні надавати стрес-лімітуюче, адаптогенне, вегеторегулююче й фармакомодулюючі дії. Розробка методів ефективної відбудовної корекції пневмаконіозу, попередження прогресування й виникнення рецидивів за допомогою застосування в складі комплексного лікування ФР представляються актуальними й значимими для відновної медицини.

Об'єкт дослідження: процес фізичної реабілітації хворих пневмоконіозом.

Предмет дослідження: програма фізичної реабілітації хворих пневмоконіозом.

Мета дослідження: наукове обґрунтування й розробка програми фізичної реабілітації для відновної корекції функціональних порушень при пневмоконіозі.

Завдання дослідження:

.        Проаналізувати наукову, медичну, методичну літературу для клініко-фізіологічного обґрунтування застосування засобів фізичної реабілітації в системі комплексної реабілітації хворих пневмоконіозом.

.        Розробити програму фізичної реабілітації хворих на пневмоконіоз.

.        Оцінити й проаналізувати ефективність застосування програми фізичної реабілітації хворих пневмоконіозом у вигляді дихальної гімнастики, адаптивної фізичної культури, лікувального масажу по даним функції зовнішнього дихання, толерантності до фізичного навантаження та якості життя, а також по даним безпосередніх і віддалених результатів спостереження.

Наукова новизна. Установлено, що ефект фізичної реабілітації реалізується через стимуляцію систем адаптації, що приводить до поліпшення прохідності бронхів, вегетативної регуляції й центральної гемодинаміки. Уперше по безпосередніх і віддалених результатах реабілітації з урахуванням впливу на функцію зовнішнього подиху, толерантність до фізичних навантажень і якість життя розроблена програма фізичної реабілітації хворих пневмоконіозом.

Практичне значення. Розроблена програма фізичної реабілітації дозволяє оптимізувати ефективність лікування пнеомоканіоза, збільшує ремісію захворювання, дозволяє значно зменшити медикаментозне навантаження, знизити темпи прогресування захворювання й поліпшити повсякденну життєву активність, а також скорочує залежність пацієнтів від медичних установ, що зменшує витрати охорони здоров'я на ведення хворих пневмоконіозом. На підставі отриманих результатів дослідження розроблена й передана в практику науково-обгрунтована програма не медикаментозного лікування хворих пневмоконіозом. Розроблена програма ФР хворих пневмоконіозом впроваджена в практичну роботу КЛПУ «Обласна клінічна лікарня профзахворювань».

Робоча гіпотеза. Програма фізичної реабілітації хворих пневмоконіозом дозволить поліпшити функцію зовнішнього подиху, толерантність до фізичних навантажень і якість життя, збільшить ремісію захворювання.

РОЗДІЛ І. АНАЛІЗ ЛІТЕРАТУРИ

.1 Фактори ризику та патогінез пневмоконіозу у шахтарів

Під назвою "пневмоконіози" (від грец. Pneumon - "легкі", konis - "пил") об'єднують ряд захворювань, обумовлених попаданням в легені великої кількості пилових часток протягом тривалого часу. Термін "пневмоконіоз" запропонований FA Zenker (1866 р.). Ці захворювання відносяться до групи професійних процесів. Пневмоконіози виявляють у частині робочих, що вдихають різні види пилу протягом 5-15 років і більш. Проникаючі в дихальні шляхи дрібні частинки пилу викликають реакцію інтерстиціальної сполучної тканини, в результаті чого розвивається і прогресує фіброз легенів.[11].

Пил- це дрібні тверді частинки, здатні тривалий час перебувати в повітрі у зваженому стані. Пил найчастіше утворюється при процесах механічного подрібнення. За своїм складом, фізичними властивостями і хімічною природою виробнича пил дуже різноманітна. Фізико-хімічні властивості пилу в чому визначають характер її дії на організм. Виділяють неорганічний, органічний і змішані види пилу. Незважаючи на те, що в пилоподібному стані можуть знаходитися деякі токсичні речовини (свинець, фосфор, миш'як, сурма, бор та інші), їх з'єднання, вони не викликають пилових хвороб і не відносяться до групи пилових факторів [31,43].

Негативний вплив виробничого пилу на людину визначається її сумарним токсикологічними впливом на різні органи. Найбільшому впливу пилу схильні органи дихання, шкіра, очі, кров і травний тракт. При вдиханні пилу виникають пневмоконіози, пов'язані з відкладенням пилу в легенях і реакцією тканини на її присутність. Поряд з хімічним складом пилу мають значення також і інші фактори: форма і величина часток, їх розчинність, ступінь твердості, розподіл електронної щільності по їх поверхні та ін Частинки промислового пилу поділяють на видимі (більше 10 мкм в поперечнику), мікроскопічні (від 0 , 25 до 10 мкм) і ультрамікроскопічні (менше 0,25 мкм), виявляються за допомогою електронного мікроскопа. Найбільшу небезпеку становлять частинки розміром менше 5 мкм, проникаючі в глибокі відділи легеневої паренхіми. Велике значення мають форма, консистенція пилових частинок і їхня розчинність у тканинних рідинах. Пилові частинки з гострими зазубреними краями травмують слизову оболонку дихальних шляхів. Волокнисті пилинки тваринного і рослинного походження викликають хронічний риніт, ларингіт, трахеїт, бронхіт, пневмонію. При розчиненні частинок пилу виникають хімічні сполуки, які впливають дратівливо, токсично і гістопатогенного впливу. Вони мають здатність викликати в легенях розвиток сполучної тканини, тобто пневмосклероз. Від особливостей і концентрації пилу, що потрапляє під час роботи в дихальну систему, залежать характер виникаючого пневмоконіозу, особливості його перебігу, можливі ускладнення, прогноз. Найбільш небезпечною є пил, що містить вільну двоокис кремнію, зокрема у вигляді дрібних кристалів, тобто частинок кварцу. Цей пил володіє найбільш вираженими фіброгенну властивостями. Подібними, але значно менш вираженими властивостями володіє пил, що містить більшість силікатів; ще нижче (але все ж помітна) фіброгенну активність пилу деяких металів, зокрема берилію. Слабко виражені фіброгенну властивості більшості видів органічного пилу. При попаданні в легені пилу різного складу легенева тканина може реагувати по-різному [24,45].

Реакція легеневої тканини може бути:

. Інертною, наприклад при звичайному пневмоконіози - антракоз шахтарів;

. Фіброзуючої, наприклад при масивному прогресивному фіброзі, азбестозу і силікоз;

. Алергічною, наприклад при екзогенному алергічному пневмоніті;

. Неопластичної, наприклад при мезотеліома і рак легені при азбестозу. Локалізація процесу в легенях залежить від фізичних властивостей пилу [33,51]

Частинки менше 2-3 мкм. в діаметрі можуть досягати альвеол, більші частинки затримуються у бронхах і носовій порожнини, звідки шляхом мукоциліарного транспорту можуть бути видалені з легких. Виключенням з цього правила є азбест, частинки якого розміром 100 мкм можуть осідати в термінальних відділах респіраторного тракту. Це відбувається в результаті того, що частинки азбесту дуже тонкі (близько 0,5 мкм в діаметрі). Частинки пилу фагоцитуються альвеолярними макрофагами, які потім мігрують в лімфатичні судини і прямують у прикореневі лімфатичні вузли.

Локалізація процесу в легенях залежить від фізичних властивостей пилу. Частинки менше 2-3 мкм в діаметрі можуть досягати альвеол, більші частинки затримуються у бронхах і носовій порожнини, звідки шляхом мукоциліарного транспорту можуть бути видалені з легких. Виключенням з цього правила є азбест, частинки якого розміром 100 мкм можуть осідати в термінальних відділах респіраторного тракту. Це відбувається в результаті того, що частинки азбесту дуже тонкі (близько 0,5 мкм в діаметрі). Частинки пилу фагоцитуються альвеолярними макрофагами, які потім мігрують в лімфатичні судини і прямують у прикореневі лімфатичні вузли.

Пневмоконіози відносяться до вельми поширеною формою хронічних пилових захворювань легенів. Для всіх видів пневмоконіозів обов'язково наявність пневмофіброзного процесу. Однак перебіг, клініко-рентгенологічна і патологоанатомічна картини різних видів пневмоконіозів мають деякі особливості, багато в чому залежать від складу виробничого пилу, що викликала розвиток фіброзу легень. Припускають, що в розвитку фіброзу легень суттєву роль відіграє руйнування пилом альвеолярних макрофагів, що найбільш помітно при вдиханні пилу, що містить кварц, а також кам'яновугільної і азбестового пилу. Крім того, дія пилу стимулює утворення значної кількості колагену. Загальною ознакою всіх видів пневмоконіозу є розвиток інтерстиціального фіброзу, однак кожен вид пневмоконіозу має свої особливості, обумовлені при гістологічному дослідженні. Крім характеру і кількості вдихається пилу, на виникнення і розвиток захворювання впливають також попереднє стан органів дихання, імунологічний статус, алергічна реакція та цим пояснюються відмінності в стані здоров'я працівників, що перебувають протягом однакового часу в східних професійних умовах [56].

За характером перебігу розрізняють наступні види пневмоконіозів:

. Швидко прогресуючі;

. Повільно прогресуючі;

. Пізні;

. Регресують.

При швидко прогресуючій формі пневмоконіозу I стадія захворювання може бути виявлена ​​через 3-5 років після початку роботи в контакті з пилом або при прогресуванні пневмоконітичного процесу, тобто перехід I стадії пневмоконіозу у II стадію спостерігається через 2-3 роки. До цієї форми пневмоконіозу, зокрема, слід віднести так званий гострий силікоз, який по суті є швидко прогресуючою формою силікозу.

Повільно прогресуючі форми пневмоконіоза зазвичай розвиваються через 10-15 років після початку роботи в контакті з пилом, а перехід від I до II стадії захворювання триває не менше 5-10 років. Пневмоконіози, що розвиваються через декілька років після припинення контакту з пилом, прийнято називати пізніми.

Регресуючі форми пневмоконіоза зустрічаються тільки при скупченні в легенях рентгеноконтрастних частинок пилу, які створюють враження більш вираженій стадії фіброзу легень за даними рентгенологічних досліджень. При припиненні контакту хворого з пилом зазвичай спостерігається часткове виведення рентгеноконтрастного пилу з легких. Цим і пояснюється "регресування" пневмоконітичного процесу [12,44,56].

В залежності від характеру вдихаємого пилу виділяють різні види пневмоконіозів:

Силікоз - захворювання, обумовлене вдиханням пилу, що містить вільну двоокис кремнію (SiO2). Найбільш поширений і важко протікає вид ппевмоконіоза, розвивається в результаті тривалого вдихання пилу, що містить вільну двоокис кремнію. Найчастіше зустрічається в гірників різних рудників (бурильники, забійники, кріпильником та ін), робочих ливарних цехів (піскоструминником, обрубщікі, стерженщікі та ін), робітників виробництва вогнетривких матеріалів і керамічних виробів. Є хронічне захворювання, тяжкість і тими розвитку якого можуть бути різними і знаходяться в прямій залежності як від агресивності вдихається пилу (концентрація пилу, кількість вільної двоокису кремнію в ній, дисперсність і т. д.), так і від тривалості впливу пилового фактора та індивідуальних особливостей організму [49, 56].

Талькоз - відносно доброякісний силікатози, викликаний вдиханням пилу тальку. Рідше, ніж асбестоз, супроводжується синдромом бронхіту, менш виражена схильність до прогресування. Важче протікає талькоз, викликаний косметичної пудрою.

Металлоконіоз- обумовлені вдиханням пилу деяких металів: бериліоз - пилу берилію, сідероз - пилу заліза, алюміноз - пилу алюмінію, барітоз - пилу барію і т. д. Найбільш доброякісним перебігом відрізняються металлоконіози, для яких характерне нагромадження в легенях рентгенокоптрастпой пилу (заліза, олова, барію) з помірною фіброзною реакцією. Ці пневмоконіози не прогресують, якщо виключена дія пилу даних металів; можлива і регресія процесу за рахунок самоочищення легенів від рептгеноконтрастной пилу. Для алюміноза характерна наявність дифузного, переважно інтерстиціального фіброзу. При деяких металлоконіози переважає токсична і алергічне дію пилу з вторинною фіброзною реакцією (берилій, кобальт і ін) іноді з важким прогресуючим перебігом. Бериліоз може виявлятися різними клінічними формами: гострим пневмоніту, дифузним бронхіолітом, гранул ематозом легенів, дифузним прогресуючим пневмосклерозом (див. Хаммена - Річа синдром) [49,66].

Карбоконіоз - обумовлені впливом вуглецевмісних пилу (вугілля, графіт, сажа) і характеризуються розвитком помірно вираженого мелкоочагового і інтерстиціального фіброзу легенів.

Антракоз вдихання вугільного пилу супроводжується локальними її скупченнями, непомітними до тих пір, поки не утвориться масивний легеневий фіброз. Скупчення вугілля в легенях, позначене як "легеневий антракоз" є типовим для мешканців промислових міст. Його можна спостерігати практично у всіх дорослих людей, особливо у курців. Частинки пилу виявляються в макрофагах, у просвіті альвеол, всередині і навколо бронхіол, в лімфатичній дренажній системі. У городян ця пігментація не токсична і не призводить до розвитку будь-якого захворювання органів дихання. Лише у шахтарів-вугільників, які перебувають протягом багатьох років і подовгу в шахтах, особливо сильно запилених, може виникнути цілий ряд важких наслідків. Розрізняють дві основні форми антракоз шахтарів-вугільників. Доброякісний антракозний фіброз легенів, або "плямистий антракоз";- Прогресуючий масивний фіброз. У найлегшій доброякісній формі антракозного фіброзу, або "плямистого антракоз", легке містить лише локальні осередки чорної пігментації, розділені широкими зонами здорової тканини. Такий осередок чорної пігментації отримав назву "антрацитова пляма". Воно складається зі скупчення макрофагів, заповнених вуглецем навколо респіраторних бронхіол, легеневих артеріол і вен. Аналогічні клітини виявляються у лімфатичних судинах і лімфовузлах коренів легень. Фіброз слабко виражений, однак часто виявляється локальна дилатація респіраторних бронхіол, що є проявом локальної центролобулярної емфіземи. Ці зміни можуть розвинутися не тільки в результаті в результаті вдихання вугільного пилу, але і супутнього паління. Залежно від кількості "антрацитових плям", ступеня враженості хронічного бронхіту, Ектазій бронхів та локальної емфіземи у хворих будуть клінічні прояви розладів дихання. При прогресуванні плямистого антракоз з'являються вузлики діаметром до 10 мм, які добре видно на рентгенологічних знімках. Така різновидність отримала назву вузлувата форма плямистого антракоз. На даній стадії також не спостерігається вираженого фіброзу, порушення функції легень незначне[13,59].

Клініко-функціональна характеристика пневмоконіози включає клінічні та функціональні ознаки захворювання: бронхіт, бронхіоліт, емфізему легенів, дихальну недостатність (I, II, III ступеня), легеневе серце, компенсований, декомпенсировані, (СН I, II, III стадії), а також протягом і ускладнення. Більшість пневмоконіози мають відносно мізерну клінічну картину. Поступово розвивається фіброзний процес в легенях може довгий час не супроводжуватися ніяким симптомами. Надалі всі прояви залежать від ступеня вираженості пневмофіброз, емфіземи легенів і бронхіту, наявності ускладнень. При силікоз клініка бронхіту має місце приблизно у 25-30% хворих, частіше при пневмоконіози викликаних пилом що має в своєму складі речовини дратівної, токсичного або алергічного дії. У відсутності клініки бронхіту, як правило, ФЗД довгостроково збережена. Далі в міру прогресування захворювання з'являються ознаки ДН, переважно рестриктивного типу. При клінічних проявах хронічного бронхіту розвивається переважно абструктівний тип дихальної недостатності, яка може досягати вираженому ступені при порівняно невеликих пневмоконіотичних змінах. Основним результатом пневмоконіози в даний час є хронічне легеневе серце [69,44].

Тактика лікування:

. Припинення контакту з шкідливим фактором;

. Застосування лікарських засобів;

. Немедекаментозная терапія;

. Реабілітаційні заходи;

. Навчання пацієнтів користуванню індивідуальними інгаляторами, спейсерами, небулайзерами;

. Роз'яснювальна робота у випадках з шкідливими звичками.Лікування хворих носить симптоматичний характер, направлено на супутню патологію та попередження ускладнень [11,24].

Також призначають харчування, багате білками і вітамінами, інгаляції з бронхолітиками і протеолітичними ферментами, (покращують евакуацію мокротиння, покращують дренаж, зменшують бронхіальну обструкцію), ФТЛ, за показаннями антибіотики, сульфаніламіди. Експертиза працездатності при пневмоконіози визначається наступними положеннями. При пневмоконіози I стадії хворі потребують переведення на іншу роботу без контакту з пилом, дратівливими речовинами, що виключають контакт з несприятливими метеорологічними умовами, без значного фізичного напруження. Якщо переведення на іншу роботу пов'язаний з втратою кваліфікації та заробітку, хворі направляються на МСЕ для визначення професійної групи інвалідності (III група) з подальшим працевлаштуванням за рекомендаціями МСЕ. При пневмоконіози II стадії питання про професійної працездатності може вирішуватися по різному. Якщо немає ускладнень і ДН, немає прогресування процесу, хворі можуть виконувати легку роботу в сприятливих умовах праці поза контакту з пилом та іншими несприятливими виробничими чинниками. Якщо протягом більш важкий, то встановлюється II група інвалідності по професійному захворюванню. Хворі з III стадією непридатні ні до якої праці (інвалідність II і I групи).Основи профілактики пневмоконіозів складають технічно і санітарно-гігієнічних заходи по боротьбі з виробничою пилом. Їх необхідно поєднувати з медичними заходами, що включають правильну організацію попередніх і періодичних медичних оглядів з обов'язковим використанням рентгенологічних і функціональних методів діагностики, що забезпечують раннє виявлення патології легенів. Мета цих оглядів - максимально раннє виявлення осіб, підозрілих щодо пневмоконіозу або загальних легеневих захворювань. Важливо своєчасно взяти їх на диспансерний облік і проводити лікувально-оздоровчі заходи [12, 23,56].

1.2 Легенева реабілітація як система заходів для хворого пневмоконіозом

XXI століття відрізняється безперечною перевагою неінфекційних хронічних захворювань над іншими причинами смерті, що обумовлює тяжкість їхнього тягаря для суспільства. Згідно даним експертів ВООЗ більше 19 млн летальних вихідів цих хвороб можна було б запобігти. Основні фактори, що ведуть до захворювання пневмоконіозом - це зростаюче навантаження на дихальну систему, пов'язана з неконтрольованим забрудненням навколишнього середовища, пандемією табакопаління й підвищенням концентрації промислових і побутових аерополлютантів[42].

Сьогодні, навіть при оптимальній медикаментозній терапії в таких пацієнтів крім порушення прохідності дихальних шляхів продовжують зберігатися виражені функціональні порушення, і їхня корекція не менш, а часом і більше важлива. Багато в чому модифікація тактики ведення хворих із пневмоконіозом пов'язана з обліком ролі системних проявів хвороби .

Все вищесказане зробило як ніколи насущної проблему не медикаментозного втручання в пульмонологічних хворих.

Всі реабілітаційні заходи можна розділити на:

медичні;

професійні;

фізкультурно-спортивні;

соціальні;

психологічні [52].

До одному з видів не медикаментозної відновної інтервенції відноситься легенева реабілітація. За останнє десятиліття в усьому світі відбулися принципові зміни в осмисленні як сутності, так і наповнення реабілітаційних програм. Значно виросла доказова основа пульмонологічної реабілітації. В 2006 році була опублікована Об'єднана угода по легеневій реабілітації Американського торакального (АТТ) і Європейського респіраторного товариства (ЄРТ), що і донині є найбільш масштабним аналізом по даній проблемі. Відповідно до цього документа «Пульмонологічна реабілітація - це мультидисциплинарна, заснована на доказовій базі, всеосяжна система заходів для хворого захворюванням органів подиху, що має клінічно значимий перебіг захворювання й порушення рівня повсякденної активності. Інтегрована в щоденне лікування пульмонологічна реабілітація покликана зменшити прояву хвороби, оптимізувати функціональний статус, поліпшити кооперативність і зменшити вартість лікування за рахунок стабілізації або зменшення системних проявів хвороби» [37].

Ключовими компонентами сучасних програм легеневої реабілітації є:

оцінка стану пацієнта;

фізичні програми, що тренують;

навчання хворого;

корекція харчування;

психологічна підтримка [52].

Оцінка стану пацієнта починається з визначення його фізичного потенціалу. Для цього використають стандартизовані тести з наростаючим фізичним навантаженням на велоергометрі або біговій доріжці, оцінку дистанції, пройденої за шість мінут. Моніторювання повсякденної активності проводять за допомогою крокомірів або тривимірних акселерометрів [52].

Наступним етапом є верифікація факторів, що обмежують функціональні можливості пацієнтів. Головним симптомом , що знижує переносимість фізичного навантаження, є задишка. Вона оцінюється по різних шкалах, найпоширенішими з яких у клінічній практиці є шкали Борга й МRC. Задишка виникає в результаті обмеження вентиляції, порушень газообміну, дисфункцій периферичної мускулатури, патології серця або їхньої комбінації [52].

Не менш значимими є утома м'язів кінцівок і дихальної мускулатури. Приблизно в 30% хворих пневмоконіозом відзначається зниження ваги й наступне погіршення стану периферичної мускулатури. Слабість дихальної мускулатури збільшує гиперкапнію, задишку й погіршує фізичні можливості осіб із пневмоконіозом [1].

Також внесок у погану переносимість фізичного навантаження вносять психологічні розлади, у першу чергу тривожність і депресія. Однак пряма залежність між емоційним станом пацієнтів із пневмоконіозом і їхньою толерантністю до навантажень поки не встановлена [54].

Найбільш інформативним і прогностично значимим показником, що характеризує стан пацієнтів із пневмоконіозом, що беруть участь у реабілітаційних програмах, на думку C.G. Cote і B.R. Celli, є індекс BODE.

Тому що, обмеження функціональних можливостей пацієнтів безпосереднім образом позначається на їхній якості життя, необхідним компонентом обстеження хворих пневмоконіозом є його оцінка за допомогою спеціальних опитувальників (Респіраторного опитувальника госпіталю св. Георгія, анкети хронічних респіраторних хворих і ін.) [70].

Фізичні програми, що тренують, розцінюються як наріжний камінь легеневої реабілітації і є найбільш доступним способом поліпшення стану м'язів при пневмоконіозі [60,63].

Фізичні вправи - програми фізичних вправ ефективні для всіх хворих; це сприяє як підвищенню толерантності до фізичного навантаження, так і приводить до зменшення задишки й загальної слабості хворих (рівень доказовості рекомендацій A - великі рандомізовані клінічні дослідження, велика кількість даних). Ефективність реабілітації зберігається й після закінчення програм, однак продовження фізичних вправ у домашніх умовах приводить до значного поліпшення стану хворих (рівень доказовості рекомендацій B - великі рандомізовані клінічні дослідження, обмежене кількість даних) [69]. Згідно з даними, наведеним в Об'єднаній угоді по легеневій реабілітації АТТ й ЕРТ, поліпшення функції кістякових м'язів на тлі тренувань підвищує фізичну толерантність, незважаючи на відсутність змін з боку легеневої функції. Більше того, що зростає окисна ємність кістякових м'язів веде до зниження альвеолярної вентиляції при тій же потужності роботи. Це може зменшити динамічну гіперінфляцію й, отже, задишку при фізичному навантаженні [37].

Існуючих на сьогоднішній день даних недостатньо для однозначного вибору оптимальної частоти й тривалості фізичних тренувань у програмах легеневої реабілітації. Однак більшість авторів сходяться в думці, що хворі із пневмоконіозом повинні займатися лікувальною фізкультурою мінімум три рази в тиждень, і чим довші такі програми, тим більше виражений і стійок їхній реабілітаційний ефект [16,26,34].

Для визначення інтенсивності тренувань рекомендується використання шкал задишки. Зокрема, раціональний рівень навантаження відповідає 4-6 балам по шкалі Борга [28]. Іншим критерієм адекватності фізичних навантажень може служити частота серцевих скорочень при досягненні граничних показників газообміну [36].

Специфічність фізичних тренувань пульмонологічних хворих полягає в тім, що, крім тренування, що поліпшує силу й витривалість м'язів нижніх кінцівок (велоергометри, бігова доріжка), у комплекс навантажень обов'язково варто вводити вправи для м'язів плечового пояса (гантелі, еспандери). Тренування м'язів верхніх кінцівок зменшує задишку при навантаженні на руки й вентиляційні потреби при роботі, що супроводжується підняттям рук [40,41,45].

Тому що при пневмоконіозі більша частина пацієнтів має значиму супутню патологію, під час складання плану тренувань і реалізації програм, що тренують, варто враховувати питання безпеки фізичних занять, їхньої необхідності й завдання реабілітації в кожному конкретному випадку. У пацієнтів, що мають протипоказання до фізичних вправ через важкі супутні захворювання, могла б як альтернатива використатися електрична міостимуляція. Її прийнято призначати тільки хворим, з вираженою слабістю периферичних м'язів, як правило, прикутим до постелі, що одержує механічну вентиляцію, з вираженої дисфункцієй периферичних м'язів. Доведено, наприклад, що пацієнтам, яким було відмовлено в проведенні стандартної легеневої реабілітації у зв'язку з їхнім станом, змогли брати участь у регулярних реабілітаційних заняттях через шість тижнів після курсу електричної міостимуляції. Однак для визначення більше широких показань до неї потрібні подальші дослідження.[48].

Особливе місце в системі фізичних тренувань хворих пневмаконіозом належить підвищенню сили й витривалості дихальної мускулатури.

У наукових джерелах є дані про три типи тренувань інспіраторних м'язів:

· тренування інспіраторним опором;

· тренування порогового навантаження;

· нормокапничне гиперпноэ [1].

Однак у цей час немає переконливих даних, що свідчать про переваги однієї з методик перед іншою.

Навчання хворого є однієї з головних складових пульмонологичної реабілітації. Утворення повинне проходити на всіх етапах ведення пацієнта від моменту постановки діагнозу до термінальних стадій захворювання, з рівною участю самого хворого, родини, лікаря первинної ланки, вузького фахівця й інших працівників охорони здоров'я [3,50].

Методики навчання пацієнтів, застосовувані в сучасній реабілітації, останнім часом модифікуються від традиційних навчальних лекцій до формування навичок самоосвіти й самоконтролю. Перший спосіб несе пацієнтові інформацію про захворювання і його терапію, у те час як новий підхід навчає принципам самостійного контролю над хворобою [26].

Важливими компонентами навчання респіраторних хворих є також навички здійснення дихальних прийомів і підтримки гігієни бронхів [35].

Особлива увага в пацієнтів із пневмаконіозом повинне приділятися продовженню навчання й фізичних тренувань у домашніх умовах.

Корекція порушень статури й втрати м'язової маси. Згідно наявним на сьогодні даним дефіцит маси тіла зустрічається в 32-63% пацієнтів. Тому як мінімум просте зважування й підрахунок індексу маси тіла (ІМТ) повинні бути компонентом стандартної легеневої реабілітації. Втрату м'язової маси, а не зниження загальної маси тіла деякі автори вважають показанням до активної корекції порушень статури [34].

До методів корекції нутритивного статусу відносять введення в раціон великої кількості білка, застосування калорійних добавок, фізичні тренування, спрямовані на нарощування м'язової маси, застосування анаболічних гормонів. Однак дотепер не існує єдиних стандартів щодо оптимального режиму й тривалості подібних інтервенцій [42].

Психологічна підтримка. У багатьох роботах показано, що наявність пневмоконіозу пов'язане з підвищеним ризиком виникнення тривожності, депресії, вегетативній лабільності й іншим психічним порушенням. Тенденція до зменшення соціальної активності при наявності депресій підсилює почуття ізоляції як у самих хворих, так і їх близьких Психологічна й соціальна підтримка в рамках легеневої реабілітації може полегшити адаптацію хворого [51].

Програма обстеження пацієнта перед початком легеневої реабілітації повинна обов'язково включати оцінку його психологічного стану. Для цього крім бесіди із хворим і його близькими варто використати скринінгові шкали (наприклад, Госпітальну шкалу тривоги й депресії, шкали депресії Зунга або Бека, шкалу тривожності Спилбергера) [49].

Адекватна психологічна підтримка є важливої складової пульмонологичної реабілітації. Доведено позитивний ефект групових і індивідуальних консультацій. Важливе місце займають також методики «само ведення» пацієнтів: м'язова релаксація, аутотренінг, йога. При необхідності фахівцем можуть бути призначені антидепресанти й анксиолітики [35].

Час початку й тривалість реабілітаційних заходів. На сьогоднішній день немає єдиної думки про оптимальний час початку активної реабілітації пульмонологічних хворих. Більшість фахівців вважає, що лікувальні стратегії в рамках ведення хворого із хронічною респіраторною патологією повинні починатися з появою перших симптомів, що обмежують функціональну активність і погіршують якість життя. Сучасна тенденція така, що реабілітація еволюціонувала в обов'язкову складову лікування респіраторних хворих на будь-якому етапі [22].

Реабілітація проводиться частіше у фазі ремісії, чим у період загострення . Однак призначення легеневої реабілітації під час або відразу після загострення має раціональну основу й, як було показано, теж ефективно. Точний час початку реабілітації після загострення поки не встановлено і є предметом сьогоднішніх досліджень [14].

Суворе порівняння залежності ефекту від тривалості різних програм фізичних тренувань поки не проведено, і ступінь поліпшення функціонального статусу і якості життя можуть розрізнятися. Іноді стан хворого продовжує поліпшуватися навіть після завершення програми, але такий результат поки вивчений недостатньо. У цей час проводиться вивчення оптимальної тривалості й частоти активної реабілітації пацієнтів із пневмоконіозом [8,9].

Місце проведення реабілітаційних програм. Донедавна під реабілітацією в нашій країні розумілося в основному санаторно-курортне лікування. Однак накопичений світовий і вітчизняний досвід і наші власні дослідження дозволяють зробити висновок про доречність і необхідність легеневої реабілітації на всіх етапах надання медичної й соціальної допомоги пульмонологічним хворим: на різних етапах медичного спостереження, у домашніх умовах і на виробництві [14].

Приватники реабілітаційної програми. Відповідно до об'єднаної угоди АТО й ЄРО легенева реабілітація проводиться мультидисциплинарної групою, структура якої залежить від популяції хворих, ресурсів, культурних і релігійних особливосте. Реабілітаційна програма для хворих пневмоконіозом у КЛПУ «ОКЛПЗ» здійснюється колективом, що складається із лікарів -пульмонологів, психотерапевта, інструктори ЛФК, фізіотерапевта й медсестри [37].

Як треба з викладеного, за останні роки мультидисциплінарна реабілітація стала наріжним каменем загальної стратегії ведення пацієнтів із пневмоконіозом Однак як у світі, так і в нашій країні в цій сфері існує ряд проблем, що вимагають якнайшвидшого рішення [38].

По-перше, легенева реабілітація повинна стати доступної для всіх пацієнтів, що бідують у ній. Це вимагає не матеріальної бази для проведення реабілітаційних заходів (включаючи апаратуру для кисневої підтримки, спортивне встаткування та ін.).

По-друге, назріла необхідність у створенні стандартів проведення пульмонологічної реабілітації з виробленням оптимального комплексу заходів і тривалості їхнього проведення.

По-третє, необхідно розробляти засоби збереження ефектів легеневої реабілітації, особливо за рахунок удосконалювання довгострокового «само ведення» і прихильності пацієнтів до фізичних тренувань у домашніх умовах.

1.3 Фізіологічне-клініко-фізіологічне обґрунтування застосування засобів фізичної реабілітації в системі комплексної реабілітації хворих пневмоконіозом

У реабілітації хворого пневмоконіозом фізичним факторам впливу належить провідна роль. Фізична культура є потужним чинником оздоровчого впливу на організм хворого. Заняття лікувальною фізкультурою сприяють адаптації організму хворого, його серцево-судинної системи й органів подиху до фізичних навантажень, підвищують його імунологічну реактивність у відношенні вірусної й бактеріальної інфекції. Активні заняття лікувальною фізкультурою ведуть до оптимізації стану співвідношення процесів порушення й гальмування в центральній нервовій системі, сприяючи усуненню функціональних порушень із її боку. Все це разом з постановкою правильного подиху поліпшує рухливість грудної клітки й зміцнює дихальну мускулатуру, сприяє зниженню підвищеної лабільності бронхів, відновленню нормального механізму подиху, нормалізації діяльності інших внутрішніх органів [23].

Важливе значення мають дихальні вправи, спрямовані на усунення патологічних змін з боку бронхолегеневого апарата. Регулярні заняття дихальними вправами сприяють розвитку дихальних м'язів, поліпшують рухливість грудної клітки, розслаблюють гладку мускулатуру бронхів.

Спазмолітична дія дихальних вправ, насамперед, пов'язане з дією носолегеневого рефлексу. Дихальні вправи, здійснювані вдиханням повітря через ніс, викликають подразнення рецепторів верхніх дихальних шляхів, що рефлекторно спричиняє розширення бронхів і бронхіол, а останнє - зменшення або припинення ядухи. Спазмолітична ж дія гімнастичних вправ обумовлюється надходженням у крові великої кількості адреналіну у зв'язку з посиленням діяльності надпочечників під час роботи. Спазмолітичний ефект може залежити також від переваги симпатичної іннервації, що виникає при фізичній діяльності [24,32,33,34,35].

Вміння управляти своїм диханням, що виникає в результаті систематичного тренування подиху, забезпечує хворому більше повноцінний дихальний акт під час ядухи, значно полегшуючи його стан, і вимагає застосування меншої кількості спазмолітичних медикаментозних засобів.

Основні завдання ЛФК при пневмоконіозі:

. Нормалізація тонусу ЦНС (ліквідація застійного патологічного вогнища) і зниження загальної напруженості.

. Зменшення спазму бронхів і бронхіол.

. Розвиток механізму повного подиху з переважним тренуванням видиху.

. Зміцнення м'язів, що приймають участь в акті подиху.

. Збільшення рухливості діафрагми й грудної клітки.

. Навчання довільному м'язовому розслабленню.

. Навчання хворого управляти своїм подихом.

. Збільшення функціональних резервів за допомогою тренування.

. Досягнення регресії оборотних і стабілізація необоротних змін у легенях.

. Тренуванню й зміцненню апарата кровообігу.

Лікування пневмоконіозу передбачає загальну роботу лікаря, реабілітолога й хворого відразу в декількох напрямках. По-перше, варто впливати на модифікуються фактори, що, ризику [14]. Факторами ризику, що модифікуються, прогресування пневмоконіоза є паління й вплив повітряних поллютантів. Крім цього, фахівцем призначається відповідне лікування, вид і обсяг якого визначається після ретельного всебічного обстеження пацієнта.

Після стабілізації стану хворий піддається повторному всебічному обстеженню для уточнення характеру й ступеня порушень, що викликали захворювання, і визначення функціональних резервів кардіо-респираторної системи (КРС). Для визначення резервних можливостей КРС необхідно поставити хворого в умови, що пред'являють підвищені функціональні вимоги до дихальної й серцевої діяльності, тобто провести навантажувальні тести (за допомогою яких варто оцінити реакцію пацієнта на фізичне навантаження, уточнити й урахувати її переносимість) [5,64]. На основі результатів такого обстеження остаточно вирішується питання про характер, ступінь важкості й оборотності залишкових функціональних порушень, ставляться завдання й визначаються методи фізичної реабілітації, складається індивідуальна реабілітаційна програма, розрахована на тривалий період часу [53,54].

Широке поширення пневмоконіоза настійно вимагає інтенсифікації масових профілактичних заходів як у вигляді первинної, так і у вигляді вторинної профілактики. Пневмоконіоз істотно погіршують якість життя. У комплексні програми реабілітації входять навчання хворих, фізичні вправи й відновлення тренованості, належне харчування, психотерапія й соціальна адаптація для усунення тривожності й інших емоційних розладів, викликаних пневмоконіозом. За даними останнього огляду, на переносимість фізичного навантаження сприятливо впливають вправи для ніг і статичні вправи, наприклад на тренажерах, які збільшують обсяг м'язів. Програми фізичної реабілітації поліпшують самопочуття, зменшують задишку, а також частоту й тривалість стаціонарного лікування [25,28,40].

Прийняті у світовій практиці підходи фізичного впливу до пацієнтів із пневмоконіозом полягають у тривалих вправах, що тренують, периферичну мускулатуру, спрямовані на збільшення їхньої сили й витривалості. Дані вправи проводяться після купировання загострення протягом декількох місяців, що одержало назву фізичною реабілітацією [65,67,71]. Однак клінічний досвід показує, що фізичне навантаження, застосовуване дозоване й за спеціальною методикою, що починається з першого дня перебування хворого в стаціонарі із приводу загострення, може істотно поліпшити результат традиційного лікування й зменшити строки настання ремісії. Механізми дії такої терапії багатогранні й містять у собі оптимізацію паттерна дихання за рахунок поліпшення дихальної мускулатури й зниження гіперінфляції, поліпшення циркуляції крові в системі легеневої артерії, поліпшення функціонування посудин головного мозку й поліпшення периферичних м'язів і суглобів. Клінічно це проявляється в зниженні задишки, поліпшенні переносимісті фізичному навантаженню, поліпшення когнітивних здатностей з перших днів занять, причому максимум ефекту досягається до кінця другого тижня [72].

Звісно, що під впливом ЛФК помітно зростає толерантність до фізичного навантаження. Це досягається за рахунок наступних фізіологічних механізмів[56] :

-          поліпшення скорочувальної здатності міокарда;

-          підвищення коронарного резерву й росту економічності серцевої діяльності;

-          поліпшення колатерального кровообігу;

-          зменшення секреції катехоламинів;

-          зниження рівнів загального холестерину, триглицеридів і атерогенних класів липопротеинів;

-          поліпшення периферичного кровообігу.

Роль ЛФК не обмежується профілактикою пневмоконіоза, вона має величезне значення й для реабілітації цього захворювання. ЛФК підвищує інтенсивність процесів обміну речовин в організмі. Це приводить до поліпшення його життєдіяльності, що особливо важливо при обмеженні рухової активності хворого. ЛФК збільшує ступінь тренованості дихальної мускулатури, коронарного кровотоку (кардіотрофична дія), наслідком чого є поліпшення обмінних процесів у кістякових м'язах і міокарді (кардіометаболічна дія) і підвищення скорочувальної здатності міокарда (кардіопротекторна дія). Також ЛФК удосконалює компенсаторні процеси за рахунок тренування екстракардіальных факторів кровообігу. Вправи для дрібних м'язових груп викликають розширення артеріол, що приводить до зниження периферичного судинного опору й поліпшенню артеріального кровотока. Робота серця також полегшується завдяки поліпшенню венозного кровотока при ритмічній зміні скорочень і розслаблень кістякової мускулатури (принцип «м'язового насоса») [24,33].

Дихальні вправи також сприяють полегшенню роботи серця. В основі їхньої позитивної дії лежить принцип зміни внутрігрудинного тиску. Під час фази вдиху воно знижується, підсилюючи «» діяльність грудної клітки, що присмоктує; при цьому внутрішньочеревний тиск підсилює кровоток із черевної порожнини в грудну. Під час фази видиху підсилюється венозний кровоток з вен нижніх кінцівок в результаті зниження внутрішньочеревного тиск [1,5,24].

Нормалізація діяльності КРС досягається поступовим і обережним тренуванням, за допомогою якої вдається відновити порушену хворобою й змушеним обмеженням рухової активності її функціональну здатність. ЛФК, що відповідає функціональним можливостям КРС, сприяє відновленню моторно-вісцеральних рефлексів. Реакції КРС на м'язову роботу стають адекватними [1, 3].

Методика ЛФК залежить від клінічної форми пневоконіозу, ступеня важкості плину, легеневого й коронарного резерву, наявності ускладнень і супутніх захворювань, віку й вихідного стану здоров'я пацієнта. При підборі рівня фізичного навантаження необхідно враховувати режим, призначений хворому [5,11,12,13,18].

При важкому плині захворювання ЛФК сприяє компенсації ослабленої скорочувальної функції міокарда й поліпшенню периферичного кровообігу, а також підвищує ефективність медикаментозного лікування. Для цього використаються фізичні вправи, мобілізуючи экстракоординальні фактори кровообігу: вправи для дистальних сегментів кінцівок, дихальні вправи й вправи для розслаблення м'язів. У більшості хворих пневмоконіозом вони сприяють зниженню артеріального тиску (АТ) і частоти серцевих скорочень (ЧСС), що знижує потреба міокарда в кисні (антиішемічний ефект) [11,12,13,18]. При легкому плині захворювання ЛФК сприяє підвищенню функціональних здатностей КРС.

Застосування фізичних вправ для середніх і великих м'язових груп з поступово, що підвищується дозуванням, необхідно строго контролювати, тому що вони можуть привести до підвищення АТ й ЧСС [13, 18].

При легеневій недостатності III ступені застосовуються фізичні вправи для дрібних і середніх м'язових груп. Вправи у великих суглобах кінцівок виконують із неповною амплітудою, з укороченим важелем, іноді за допомогою інструктора. Вправи для тулуба виконують тількі у вигляді повороту на правий бік і невеликого приподняття таза. Темп виконання вправ повільний, число повторень - 3 - 6 разів. Статичні дихальні вправи виконують без поглибленого подиху. Заняття сполучать із легким масажем гомілок [19,22].

У комплексній реабілітації хворих пневмоконіозом застосовується масаж грудної клітки з метою поліпшення крово - лимфокровообігу в легенях і навколишніх тканинах. Масаж стимулює тканьовий газообмін і легеневу вентиляцію, сприяє посиленню роботи дихальної мускулатури, евакуації розрідженого мокротиння, створюючи поліпшені умови бронхіальної прохідності [66]. Видалення мокротиння з дихальних шляхів може помітно поліпшити самопочуття хворого, особливо при пневмоконіозі. Існує безліч способів очищення дихальних шляхів від мокротиння й запобігання її нагромадження.

Перкуссіонный масаж має на меті струс грудної клітки пацієнта, з яким підсилюється відділення слизу з воздухоносних шляхів, і, як результат, дихання стає більш легшим. Механізм дії перкуссіонного масажу спрямований на звільнення воздухоносних шляхів від слизу й складається з безлічі компонентів. Від прямого механічного впливу на груди до опосередкованих через рецепторний апарат альвеолярного дерева, кореня легенів, плеври, інших утворень, безумовно й умовно рефлекторними реакціями найважчих психофізіологічних актів. Постуральный дренаж має на меті - викликати кашльовий рефлекс слизом і звільнитися від слизу легені[49].

1.4 Оцінка ефективності легеневої реабілітації в систематичному огляді рандомізованих випробувань

Практичні рекомендації Американського Коледжу Лікарів по діагностиці й лікуванню стабільної хронічної обструктивної хвороби легенів [73] засновані на систематичному огляді рандомізованих контрольованих випробувань і позначок-аналізів, виконаних T.J.Wilt et al. і Агентства по Дослідженню Охорони здоров'я і його Якості (Agency for Healthcare Research and Quality; 2005). Американський Коледж Лікарів у своїх практичних рекомендаціях використає наступну градацію їхньої сили і якості доведеності. Рекомендація вважається сильної, якщо є докази, що користь втручання явно переважує або явно не переважує його ризик. Рекомендація слабкої сили встановлюється, коли користь, ризики й труднощі втручання приблизно збалансовані. Якість доведеності підрозділяється на високе, помірну й низьке, а також на недостатню доведеність втручання для визначення його користі або шкоди. На основі наявної доказової бази Американський Коледж Лікарів представив рекомендації з діагностики й лікування пневмоконіозу у дорослих, адресованим лікарям різних спеціальностей.

Літературний пошук у Медлайн і Кокрановской базі даних включив рандомизовані контрольовані випробування (РКВ) і систематичні огляди, опубліковані з 1966 по 2005 р. англійською мовою. Додатково враховувалися випробування терапевтичних втручань, проведені до березня 2007 р.

Доказу нефармакологічних заходів включили 3 огляди 39 РКВ й 3 додаткові випробування по легеневій реабілітації, 2 огляди 13 РКВ й 2 додаткові випробування по веденню пацієнтів, 8 РКВ по оцінці оксигенотерапії.

Основні компоненти більшості реабілітаційних програм при пневмоконіозі включають фізичні тренування, утворення пацієнта, модифікація способу життя, оцінка ісходів. Легенева реабілітація не приводила до зниження смертності, однак дослідження були невеликими й з коротким періодом спостереження. В 3 РКВ виявлене достовірне поліпшення статусу хворих відносно задишки й стомлюваності. Огляд 6 невеликих РКВ в пацієнтів з ОФВ1 < 40% показав зниження частоти госпитализаций і клінічно достовірне поліпшення стану здоров'я й толерантності до фізичного навантаження. Вивчені лікувальні програми й утворення пацієнта не продемонстрували якого-небудь ефекту на смертність, частоту загострень пневмоконіозу, зниження повторних шпиталізацій, тривалість стаціонарного лікування, число візитів до лікаря загальної практики, поліпшення рахунку по Респіраторному Запитальнику Св. Георга, задоволення пацієнта, навички самообслуговування або прихильність лікуванню.

Таким чином, першим етапом стратегічною лінією терапії й відбудовного лікування повинне бути своєчасне застосування рухового режиму. Це питання в цей час залишається недостатньо розробленим:

а) відсутні плани тренувального процесу для хворих;

б) немає достатньої підготовки лікарів і інструкторів ЛФК для здійснення адекватного навантаження, що тренує.

Принцип лікаря «Не нашкодь» обмежує ініціативу по проведенню занять ЛФК. Тому їхня ефективність як істотного компонента в оздоровленні хворого пневмоконіозом украй низка. Рекомендації із застосування ЛФК вимагають подальшої розробки.

тренувальний адаптивний фізкультура пневмоконіоз

РОЗДІЛ ІІ. ОРГАНІЗАЦІЯ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1 Організація досліджень і методики фізичної реабілітації пацієнтів із пневмоконіозом

Експериментальне дослідження виконане на базі КЛПУ «Обласна клінічна лікарня профзахворювань». Робота виконувалася за допомогою й участю лікарів 2 терапевтичні відділення (завідувачка А.Ф.Такташева), 4 терапевтичні відділення (завідувачка Б.Б.Мазур), відділення функціональної діагностики (завідувачка И.В.Цвирко), відділення фізіотерапії (завідувачка к.мед.н. Г.В.Жданова), відділення інтенсивної терапії гіпербаричної оксигенації (заідуюча к.мед.н. Е.Г.Ладария). Висловлюємо глибоку подяку співробітникам лікарні, які ділилися досвідом і допомагали при проведенні дослідження.

У дослідження були включені пацієнти із клінічно підтвердженим діагнозом пневмоконіоз (антракоз) поза загостренням. Обов'язковою умовою включення в дослідження була згода пацієнтів на участь у програмі фізичної реабілітації й обстеженні протягом 6 місяців, у тому числі й після виписки зі стаціонару. Причини включення пацієнта в реабілітаційну програму й очікувані результати виконання цієї програми в доступній формі роз'яснені пацієнтові і його родичам.

У дослідження не включалися пацієнти, що мали гострі захворювання й загострення, декомпенсацію хронічних захворювань на момент дослідження. Діагностика й лікування пацієнтів проводилися у відповідність із Наказом МОЗ України № 128 від 19.03.2007р. Всі пацієнти, включені в дослідження, пройшли співбесіду й підписали аркуш інформаційної згоди.

Для здійснення програми ФР відбиралися насамперед хворі, у яких, незважаючи на проведену медикаментозну терапію, зберігаються функціональні порушення. Основними проблемами, що вимагають реабілітаційної корекції, були виражена задишка, порушення толерантності до фізичного навантаження, часті госпіталізації хворих, що знижують повсякденну активність і порушують якість життя, наявність тривоги й депресії, прихильність хворих до лікарської терапії. Ключовим компонентом реабілітації є припинення паління, фізичні тренування.

Для ефективності реалізації програми ФР забезпечені конструктивна взаємодія й координація різних фахівців, що забезпечують потреби хворих і рішення цілого ряду специфічних проблем (лікувальна фізкультура, освітні програми, фармакотерапія, психологічна підтримка, дієтичні рекомендації, соціальні проблеми й ін.). Ставилися реальні цілі, досягнення яких може здійснюватися поетапно, за короткий проміжок часу.

Обов'язково створювалася мотивація у хворого до досягнення кінцевої мети. Наприклад, для того щоб полетіти до своїх дітей або онуків, літній пацієнт, що через задишку може пройти тільки 300 метрів, повинен тренуватися, поступово нарощуючи прохідний шлях, тому що йому буде потрібно перебороти відстань в 1000 метрів для посадки в літак. Досягнення цієї мети є сильною мотивацією для хворого до виконання всіх інструкцій і рекомендацій. Істотну роль грало постійне заохочення хворого персоналом і триваюче досягнення цілей, поставлених у програмі.

Середній вік пацієнтів склав 55±3 років, середній стаж роботи в основних професіях (забійник, ГРОЗ, прохідник) - 30±8 років. Середня тривалість захворювання на момент обстеження становила (10,1 ± 5,3) років. У групі обстежених переважали пацієнти, які палять (87 %). Стаж паління в пацієнтів становив (25 ± 3) пачко/літ.

У результаті рандомизації з 40 пацієнтів було сформовано 2 групи. В 1-ої експериментальній групі пацієнтів (n=20) базисна терапія була доповнена програмою легеневої реабілітації у вигляді фізичної реабілітації (ФР): спеціальний комплекс адаптивної фізичної культури, лікувальний масаж (перкусійний масаж і постуральний дренаж). Пацієнти 2-ий контрольної групи (n=20) одержували тільки базисну терапію. Пацієнтам 1-ої групи запропонована нами програма фізичної реабілітації в сполученні зі стандартною терапією проводився протягом 6 місяців: 30 днів пацієнти перебували на стаціонаром лікуванні й 5 місяців - на амбулатрном; після виписки хворі 4 рази на тиждень приходили в КЛПУ «ОКЛПЗ» для виконання реабілітаційної програми під контролем реабілітолога.

Реабілітацію хворого можна визначити як систему заходів, спрямованих на досягнення й підтримку максимальної незалежності й функціонування хворого в суспільстві. Оскільки медикаментозні методи лікування в більшості пацієнтів лише послабляють симптоми захворювання, важливого значення набуває дихальна реабілітація, спрямована на вироблення у хворого раціонального паттерна подиху, тренування дихальної мускулатури, що функціонує в оптимальному для даного хворого режимі й забезпечує вентиляцію збережених ділянок легеневої тканини. Представляються доцільними й патогенетично обґрунтованими різні способи й маневри, спрямовані на активацію нижніх відділів легенів (черевний подих), зменшення експіраторного обсягу закриття дихальних шляхів (подих з опором на видиху).

Програми фізичної реабілітації хворих із пневмоконіозом переслідувала наступні цілі:

-          поліпшення бронхіальної прохідності;

-          збільшення вентиляції легенів;

-          усунення невідповідності між альвеолярною вентиляцією й легеневим кровотоком;

-          поліпшення дренажної функції легенів;

-          економну роботу дихальних м'язів шляхом посилення їхньої потужності.

Хворі були чітко й у доступній формі проінструктовані реабілітологом, лікарем, середнім медперсоналом або методистом ЛФК.

Фізичний тренінг був представлений методикою адаптивної фізичної культури, запропонованої Г. К. Хомяковим [61]. і комплексом дихальної гімнастики і є найважливішим компонентом легеневої реабілітації. Дихальні вправи й вправи з вимовою звуків на видиху рефлекторно зменшують спазм гладкої мускулатури бронхів і бронхіол. Вібрація їхніх стінок при звуковій гімнастиці діє подібно вібромасажу, розслаблюючи тим самим їхнього м'яза [56]. Наріжним каменем легеневої реабілітації є тренувальні вправи. Заняття ЛФК спрямовані на усунення диско ординації дихального акту. Це можливо завдяки тому, що людина здатна довільно міняти темп, ритм і амплітуду дихальних рухів, величину легеневої вентиляції. Включення в програму занять вправ, пов'язаних з рухами рук і ніг і співпадаючими з фазами подиху, стають умовно-рефлекторним подразником для діяльності дихального апарата й сприяють формуванню у хворих умовного дихального рефлексу. Довільно змінюючи подих за допомогою дихальних вправ, можна домогтися більше злагодженої роботи реберно-діафрагмального механізму подиху з більшим вентиляційним ефектом і з меншою витратою енергії на роботу подиху. Під впливом систематичних занять подих верхнєгрудинного типу переміняється більше доцільним ніжнєгрудинним [64]. Правильно побудована програм дозволяє знизити рівень лактата й зменшити потреби в підвищенні вентиляції при навантаженні. Комплекс дихальної гімнастики представлений у Додатку А, тренувальні вправи по методиці адаптивної фізичної культури Г. К. Хомякова представлені в Додаток Б [64].

Обов'язковою умовою роботи фахівця з реабілітації були створення мотивації у хворих і забезпечення їм психологічної підтримки, допомога краще усвідомити свої фізичні можливості й зміст контролю задишки. Вибір прийнятного тренувального методу, комфортного для хворого з обліком його соматичних і психологічних особливостей, забезпечує прихильність хворого до виконання.

У випадках відсутності або неможливості реалізації реабілітаційних програм під спостереженням фахівців хворим було рекомендовано самостійно здійснювати щоденні фізичні тренування в домашніх умовах з дотриманням наступних рекомендацій:

-          обговорити план тренувань із лікарем;

-          починати вправи з мінімальних навантажень;

-          здійснювати щоденні прогулянки;

-          самостійно ходити;

-          починати вправи навесні й улітку;

-          не припиняти вправи взимку й у погану погоду;

-          ставити реальні цілі;

-          здійснювати самоосвіту (звертатися за порадою, читати популярну літературу, становити письмові питання для лікаря або середнього медперсоналу).

Таким чином, реабілітолог повинен роз'яснити лікареві, що адекватне фізичне тренування як компонент респіраторної реабілітації у хворих , може робити очевидний позитивний вплив на якість життя пацієнтів.

Запальні захворювання бронхоллегеневої системи супроводжуються скупченням патологічного секрету (мокротиння, слизу), що порушує прохідність воздухоносних шляхів. Виведення патологічного секрету з дихальних шляхів досягається за допомогою дренажу бронхів при різних положеннях тіла, що сприяють видаленню секрету за рахунок власної маси (постуральний дренаж). Ще більш ефективне сполучення постурального дренажу з фізичними вправами, перед проведенням занять доцільно використати засоби, що стимулюють відхаркування. З метою стимулювання рефлексу, що сприяє розширенню бронхів і поглибленню подиху в програму ФР пацієнтів із пневмоконіозом включали лікувальний масаж. Масаж проводили щодня ранком, через півтора - дві години після сніданку й за 1,5-2 години до процедури лікувальної гімнастики, тому що проведення масажу в зазначеному інтервалі істотно збільшує функціональні можливості дихальної системи хворого й дозволяє повніше реалізувати лікувальний і ефект, що тренує, фізичних вправ.

Масаж починали з моменту стихання запального процесу.

У лікувальному масажі використано 4 основних масажних прийоми - поглажування, розтирання, разминання, вібрація, елементи сегментно-рефлекторного масажу. Також застосовувалися методики перкусійного масажу й постурального дренажу. Техніка виконання лікувального масажу представлена в Додатку В [63].

2.2 Методи досліджень

Ефективність впливу досліджуваних схем терапії й реабілітації оцінювали в процесі курсового лікування за допомогою динамічного контролю частоти серцевих скорочень (ЧСС) і артеріального тиску (АД); показників функції зовнішнього подиху (ФЗД) - форсована життєва ємність легенів (ФЖЄЛ), обсяг форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1), індекс Тиффно (ОФВ1/ФЖЄЛ); тесту толерантності до фізичного навантаження (6-хвилинна крокова проба); параметрів якості життя.

Клініко-функціональні показники оцінювалися у хворих пневмоконіозі у всіх групах вихідно, через 30 днів реабілітації й у віддаленому періоді через 6 місяців. Критеріями ефективності терапії та реабілітації пацієнтів з пневмоконіозом були зменшення ступеня клінічних синдромів (кашлю, задишки, пониження ступеня ЛН), підвищення показників ФЗД, переносимісті фізичного навантаження та покращення якості життя.

Динаміка показників ФЗД оцінювалося за допомогою спірогафії, виконаної на діагностичному автоматизованому комплексі «Кардио+» (Ніжин, Україна) [4].

Найбільш простим та добрим відтворюваним тестом толерантності хворих до фізичного навантаження є тест з 6-хвилинною ходьбою [19,20]. Для виконання цього тесту, хворим пропонується ходу по виміряному коридорі в зручному для них темпі, у якому смороду можуть пройти максимальну відстань протягом 6 хвилин (6 MWT). Втомившись смороду можуть відпочивати, але повинні відновлювати ходу при покращенні стану. У разі виникнення тяжкої задишки, болю в грудній клітці, болю в ногах або запаморочення, дослідження припиняється. Дистанція, що пройдена на протязі 6-ти хвилин, вимірюється в метрах та порівнюється з розрахунковим показником, який для 1-го ФК становить 426-550 м, для ФК П - 301-425 м, для ФК Ш - 151-300 м, для ФК 1В - менше 150 м (за рекомендаціями Нью-Йоркської асоціації серця, 2001). Тест дає змогу оцінити рівень повсякденної активності хворих. Результати 6 MWT добрі корелюють з показниками якості життя і можуть бути додатковими критеріями в оцінці результатів лікування та реабілітації хворих на професійних на пневмоконіоз [68].

Методологія оцінки результатів медичної реабілітації припускає три можливих варіанти: суб'єктивна оцінка свого стану хворим, оцінка стану хворого лікарем по зіставленню результату реабілітації з об'єктивними вихідними параметрами, а також зіставлення досягнутого результату із прогнозованим. Оцінка ефективності фізичної реабілітації проводилася одночасно пацієнтом і лікарем. Ефективність оцінювали в чисельному виді по балах. Прийнятність (переносимість) для пацієнтів оцінювали за наступними критеріями: висока (відсутність скарг на тлі реабілітації), гарна (помірне ослаблення симптомів на тлі реабілітації), низька (відсутність поліпшення або поява побічних явищ, що вимагають скасування програми реабілітації) [54].

Дослідження ЯЖ проводилося з використанням російськомовної версії «Респіраторного запитальника госпіталю Св. Георгія» (St. George's Respiratory Questionnaire, SGRQ) і запитальника MOS SF-36, адаптованого для України Ю. И. Фещенко й соавт. Для самостійного заповнення запитальника пацієнтові потрібно близько 15 хвилин [55].

Відповідно до запитальника MOS SF-36 проводився розрахунок 5-и показників, що характеризують фізичний статус респондента (фізична активність - ФА, роль фізичних проблем в обмеженні життєдіяльності - РФ, біль - Б, загальне сприйняття здоров'я - ЗЗ, життєздатність - ЖЗ), і 5-и параметрів, що відбивають його психосоціальний статус (роль емоційних проблем в обмеженні життєдіяльності - РЕ, соціальна активність - СА, психічне здоров'я - ПЗ, загальне здоров'я - ОЗ і життєздатність - ЖС). Два останніх показники визначаються як фізичним, так і психічним статусом людини. Параметри загального ЯЖ оцінювалися по 100 бальній шкалі. При цьому такі показники ЯЖ як ФА, ОЗ, ЖС, СА й ПЗ оцінювалися як «прямі», тобто, чим вище оцінка, тим краще ЯЖ пацієнта, а РФ, Б, РЭ оцінювалися як «зворотні» критерії, тобто, чим вище значення даного показника, тим менш виражене його вплив на ЯЖ людину [55].

Анкета SGRQ складається з 76 питань, які згруповані в 3 частині. Перша частина «симптоми» вимірює ступінь занепокоєння, обумовленої респіраторними симптомами. Друга частина - «активність» - вимірює обмеження рухливості й фізичної активності. Третя частина - «вплив» - оцінює наявні психосоціальні наслідки бронхіальної обструкції. Крім того, розраховується підсумкова оцінка - «сумарний бал», оцінку проводять по 100-бальній шкалі (чим вище значення показника, тим сильніше вплив хвороби). Зміна показників на 4 бали й більше вважалися клінічно значимими. Запитальник SGRQ, методика й усі права на використання й роботу з ним визначаються розроблювачем професором P.W.Jones [70].

Результати досліджень оброблені методами варіаційної статистики за допомогою програми Microsoft Excel з перевіркою нормальності розподілу й розрахунком середніх величин, їхньої помилки, критерію вірогідності розходжень. Вірогідність розходжень однойменних кількісних показників усередині групи й між групами визначалися за допомогою парного t - критерію Student. Розходження вважалися статистично достовірними при р<0,05 [31].

РОЗДІЛ ІІІ. КОМПЛЕКСНА ПРОГРАМА ФІЗИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ДЛЯ ХВОРИХ ПНЕВМОКОНІОЗОМ

.1 План фізичної реабілітації хворих пневмоконіозом

У пацієнтів із пневмоконіозом дихальна гімнастика застосовується з метою полегшити симптоми й зменшити прояв несприятливих фізіологічних ефектів: 1) збільшення сили й витривалості дихальної мускулатури, 2) оптимізації структури торакоабдомінального руху й зниження динамічної гіперінфляції грудної клітки й поліпшення газообміну[19]. Легенева реабілітація пацієнтів припускає навчання дихальним технікам. До початку адаптивної фізичної культури пацієнти тренували правильний подих за допомогою комплексу дихальних вправ. Освоївши ці вправи, пацієнти могли їх виконувати самостійно як у стаціонарі, так і будинку. Комплекс дихальних вправ для пацієнтів представлений у Додатку А.

В основі легеневої реабілітації лежить програма дозованих фізичних тренувань. Перед призначенням тренування оцінювали вихідну толерантність пацієнта до фізичного навантаження (6-хвилинний кроковий тест). При виборі режиму фізичної реабілітації необхідно визначити вид навантаження, частоту й тривалість занять, інтенсивність навантаження. Для досягнення найкращих результатів фізичне навантаження повинна складатися із трьох компонентів: розминка й розтяжка, динамічне навантаження (ходьба), тренування з опором (гантелі, еспандери) [19,23].

Динамічна (аеробна) навантаження тренує витривалість і поліпшують здатність переносити певне навантаження протягом певного періоду часу. Для досягнення оптимального режиму, що тренує, фізичне навантаження при проведенні легеневої реабілітації повинна відповідати наступним параметрам:

1.      Частота занять 3-5 разів у тиждень.

2.      Тривалість заняття 20-90 мінут.

.        Інтенсивність заняття повинна бути така, щоб ЧСС становила 50-80% від досягнутої максимальної ЧСС при навантажувальному тесті або 50-70% від досягнутого максимального рівня навантаження. Загальний обсяг роботи за період тренування також повинен становити 50-70% від обсягу роботи, виконаного при навантажувальному тестуванні.

4.      Застосовується також простий "розмовний тест". Пацієнт може продовжувати навантаження доти, поки він може вимовити без істотних утруднень повне речення з 5-6 слів, наприклад, "Все добре, я можу продовжувати навантаження".

У середньо тяжких пацієнтів тривалість навантаження відразу може становити 20 хвилин, а її інтенсивність коректується таким чином, щоб пацієнт зміг витримати 20 хвилин тренування, тобто на початку вона може становити й менш 60% від досягнутої максимальної ЧСС або менш 50% від максимального рівня навантаження.

Максимальний ефект відзначається через 1-2 місяця після початку регулярних тренувань. Таким чином, програма фізичної реабілітації повинна починатися в лікувальній установі, але її варто продовжувати надалі в домашніх умовах. Після припинення регулярних тренувань їхній позитивний вплив зберігається до 6-12 місяців. У зв'язку із цим доцільно продовжувати тренування в домашніх умовах на постійній основі. При цьому бажано 1-2 рази в рік проводити контроль стану пацієнта й корекцію програми фізичної реабілітації в умовах стаціонару або санаторію.

Критерієм адекватності запропонованого навантаження можуть служити показники ЧСС і АТ, співвідношенням яких є нормотонична реакція серцево-судинної системи на виконану роботу. Основна фізична якість, який необхідно виробляти за допомогою ЛФК у хворих бронхо-легеневою патологією, - силова витривалість. Вона формується на базі розвитку витривалості, сили, швидкісної сили. Це необхідно враховувати в місячному плані тренувань вироблення даної фізичної якості. Місячний тренувальний цикл розбивається на тижневі мікроцикли [3,57].

Для забезпечення тренувального ефекту необхідно:

) планомірне підвищення фізичних навантажень, що забезпечують наступне гіпервідновлення;

) повноцінне харчування;

) виключення тренувального перевантаження.

Цей порядок тренування обумовлений біохімічними особливостями діяльності організму. Розвиток витривалості досягається тривалою циклічною роботою. Вправи комплексу ЛФК повторюються в рівномірному темпі до появи стомлення. Для розвитку сили застосовується невелике обтяження, що дозволяє повторити вправу 8-10 разів. Залежно від підготовленості пацієнта можна повторити вправи в комплексі ЛФК до трьох підходів. Швидкісну силу розвивають вправи з обтяженнями, що становлять 25-50 % від ваги, що застосувалися у вправах на розвиток сили, але виконуються з повторенням 20-30 разів за певний проміжок часу до появи стомлення. Силова витривалість виробляється з обтяженнями, що досягають 75 % від ваги для розвитку сили, з максимально можливим числом повторень даної вправи [3].

При проведенні адаптивної фізичної культури пацієнтам ми керувалися наступними засадами:

-          принципом доступності, що включає: строгий облік вікових і індивідуальних особливостей, стан здоров'я, ступінь фізичного розвитку й підготовленості, рівень знань, характер роботи, умови побуту, харчування;

-          принципом повторності: дана фізична якість розвивається тільки при достатній кількості і якості повторень вправ. Це основа для доведення навички руху до автоматизму, що знижує нервові й м'язові енергетичні витрати при виконанні вправи «до межі». Розвиток фізичної якості визначається кількістю повторень, варіацією ваги, інтервалом відпочинку між повтореннями, а також швидкістю повторень;

-          принцип систематичності припускає регулярність тренувань, планомірність, взаємозв'язок, наступність, послідовність занять;

-          принципом індивідуалізації. Індивідуальні особливості що займається визначають комплекс вправ, планування тренування, техніки їхнього виконання. Реакція організму на плановане навантаження індивідуальна. Тому інструктор, дотримуючись загального стратегічного напрямку тренувального процесу, не повинен мати шаблонового підходу до хворого;

-          принцип свідомості - це вдумливий підхід до тренування, що ставиться до техніки руху, методиці й всім іншим компонентам тренування з метою досягнення спортивної майстерності.

Метою адаптивної фізичної культури пацієнтам є досягнення максимальних кондицій для наступного підвищення результатів. Засобом досягнення фізичних можливостей є ЗФП, що проводиться протягом усього тренувального періоду.

Засоби спеціальної підготовки - класичні вправи, їхні фазові елементи, а також спеціально-допоміжні вправи. Кінцева мета спеціальної фізичної підготовки - поліпшення здоров'я. Тому в тренування включаються відносно максимальні навантаження, які не виснажують сили пацієнта.

Планування тренувального процесу адаптивної фізкультури - дуже відповідальна частина роботи реабілітолога. При плануванні не тільки передбачається тренувальна робота на певний строк, але й здійснюється контроль за фізичним станом пацієнта, його технічною підготовленістю.

Теорія фізичного виховання передбачає наступні види планування: перспективне, поточне, оперативне й індивідуальне.

Перспективне планування - це планування на тривалий строк. Планування більш ніж на один рік для пацієнтів малоефективно. Дуже важко передбачити на такий строк найбільш раціональний розподіл навантажень, ріст спортивних досягнень і т.д.

Поточне планування - найбільш прийнятне для пацієнтів на один великий цикл тренування (від декількох місяців до року), що повинен складатися із трьох періодів (підготовчого, змагального й перехідного). Ми планували один період цього циклу - тільки підготовчий.

Оперативне планування - це короткострокове планування на одне або кілька тренувальних занять. Тут вже з урахуванням вимог періоду тренування, функціонального стану що займається визначався підбор вправ і зміст кожного заняття.

Для пацієнтів із пневмоконіозом простіше й доступніше спланувати загальний план тренувальної роботи на півроку (табл. 3.1).

Таблиця 3.1 План піврічний адаптивної фізкультури для пацієнтів із пневмоконіозом

Потім, виходячи із завдань кожного етапу тренування, визначається кількість тренувального часу. При плануванні тренувальних навантажень і часу занять строго враховуються: вік що займаються; стан здоров'я й загальна фізична підготовленість; характер що займається, його цілеспрямованість, вольові якості (табл. 3.2).

Місячний тренувальний цикл підрозділяється на тижневі цикли, у яких, виходячи із завдань, розв'язуваних на даному етапі, визначаються основні засоби підготовки й період часу на проведення кожного тренувального заняття, при цьому обов'язково передбачається чергування більших, середніх і малих навантажень. Хвилеобразність навантаження як у тижневих, так і в місячних тренувальних циклах забезпечує більше повне відновлення організму, попереджає перевтому.

Таблиця 3.2 Розподіл часу на кожне тренувальне заняття в першому місяці загально підготовчого етапу підготовчого періоду для хворих пневмоконіозом у стадії ремісії відповідно до піврічного плану, хвилин

Примітка. Час розминки не враховується

У зв'язку з досить невеликий по обсязі й інтенсивністю запланованою тренувальною роботою на перший місячний цикл розвантажувальний тиждень не передбачається.

Завдання тренувань підготовчого періоду - оволодіння основами техніки використання класичних, спеціально-допоміжних вправ і поступове втягування в тренувальне навантаження з метою одержання різнобічного фізичного розвитку (табл. 3.3-3.5). Для цього в кожному тижневому циклі місяця планується виконання певної групи загально розвиваючих і спеціальних вправ.

Таблиця 3.3 Розподіл основного тренувального часу у другому місячному циклі базового етапу підготовчого періоду для хворих пневмоконіозом відповідно до піврічного плану, хвилин

Примітка. Час на розминку й заключну частину не враховується

Таблиця 3.4 Розподіл тренувального часу основного етапу основного періоду для хворих пневмоконіозом відповідно до піврічного плану, хвилин

Таблиця 3.5 Розподіл часу в триразовому тренуванні на розвиток фізичних якостей у місячному циклі для хворих пневмоконіозом, (хв..* раз)

Кількість цих вправ - приблизно шість-вісім.

Потім визначається група вправ на кожне тренування й порядок їхнього виконання. На загально підготовчому етапі підготовчого періоду, особливо в перший місяць, не застосовувалися навантаження із зайво більшим обсягом, тому що серцево-судинна, м'язова й інша системи організму ще не готові до тривалої роботи, тому можуть з'явитися неприємні болючі відчуття в м'язах і суглобах, які гальмують оволодіння технікою виконання вправи, що нерідко розчаровує новачків у заняттях. Легке відчуття болю в м'язах говорить про достатнє навантаження, збільшувати яку поки не треба [1,67].

Для хворих пневмоконіозом комплекс ЛФК складений з урахуванням ваги плину захворювання в стадії загострення й включав 8 вправ. Комплекс вправ для хворих пневмоконіозом представлений у Додатку Б.

Урок лікувальної гімнастики складався із трьох частин:

-          вступна частина тривалістю до 5 хв., повинна була підготувати організм хворих до різного навантаження;

-          основна частина, тривалістю до 35-95 хв;

-          заключна частина, тривалістю 5-7 хв., під час якої відбувалося розслаблення м'язів і зниження емоційного під’єму.

РОЗДІЛ IV. ЗМІНА ОСНОВНИХ КЛІНІКО-ФУНКЦІОНАЛЬНИХ ПОКАЗНИКІВ У ХВОРИХ НА ПНЕВМОКОНІОЗ ДО ТА ПІСЛЯ ФІЗИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ

Виконання комплексу вправ для хворих пневмоконіозом передбачало лікарський контроль, а також вимір пульсу й артеріального тиску до початку, у процесі й по завершенні занять.

Рис. 4.1 Контроль основних показників гемодинаміки у хворих пневмоконіозом на уроці ЛФК

У хворих пневмоконіозом, що займалися по запропонованому нами комплексу ЛФК, був відзначений сприятливий нормотонічний тип реакції серцево-судинної системи. Вихідні рівні систолічного (САТ) й діастоличного артеріального (ДАТ) тиску склали відповідно 120,0±5,0 мм рт.ст. і 68,0±3,2 мм рт.ст. Вихідна частота пульсу 76±3,8 удари в хвилину.

Вступну частину уроку ЛФК хворі закінчували із САТ і ДАТ, рівним відповідно 140,0±4,0 мм рт. ст. і 70,0±3,0 мм рт. ст. і із частотою пульсу 100,0±4,5 удари в хвилину. Під час основної частини уроку було відзначено в порівнянні з вихідним достовірне (t =2,8, p<0,05) збільшення САТ до 145,0±7,7 мм рт.ст. Підвищення ДАТ зареєстровано не було. Було відзначено також у порівнянні з вихідним достовірне (t = 3,5, p<0,05) частішання пульсу до 96,0±4,8 удари в мінуту. Наприкінці занять артеріальний тиск і частота пульсу верталися до вихідних показників.

Після занять ЛФК в 95 % хворих наступило клінічне поліпшення: зменшилася задишка, наступило полегшення отхождення мокротиння (рис. 4.1).

Таким чином, у хворих пневмоконіозом серцево-судинна система відповідала на навантаження нормотонічним типом реакції.

На тлі курсовій програми фізичної реабілітації показники ФЗД поліпшувалися в обох групах, при цьому поліпшення спостерігалося вже через 30 днів лікування й реабілітації, подальша терапія приводила до зростання основних показників ФЗД, однак вірогідність динаміки даних у досліджуваних групах була нерівнозначними (табл. 4.6). В 1-ої групі пацієнтів тренувальна робота протягом місячного циклу дозволила поліпшити функцію допоміжної дихальної мускулатури, покращилася динаміка показників функції зовнішнього подиху: показники форсованої життєвої ємності легенів (ФЖЄЛ) збільшилися після застосування ЛФК на 14 %, обсяг форсованого видиху за 1 х (ОФВ1) зросла на 13 %. Частотні характеристики подиху також мали тенденцію до поліпшення - на 5,1 %. Рестриктивно-обструктивні показники бронхо-легегеневої системи покращилися на 7 %.

Через 6 місяців ФР достовірне поліпшення показників функції зовнішнього дихання супроводжувалося збільшенням ОФВ1 з 46,9±2,3 до 68,3±2,2% (р<0,01), ФЖЄЛ з 57,4±2,8 до 79,9±2,1% (р<0,01), ОФВ1/ФЖЄЛ з 58,9±2,5 до 68,9±2,3% (р<0,01).

Таблиця 4.6 Динаміка показників ФЗД у процесі ФР і лікування хворих пневмоконіозом (М±m)

Примітка: * - p<0,05; ** - p<0,01 розходження між групами вихідних даних і через 6 місяців реабілітації; х - p<0,05; хх - p<0,01 розходження усередині груп вихідних даних і через 6 місяців реабілітації

При між груповим порівнянні функціональних показників було виявлено статистично значиме розходження як по показнику ОФВ1, так і по ФЖЄЛ, причому розходження між групами визначалося вже через 30 днів реабілітації. У хворих 2-ий групи на тлі базисної терапії відзначалися також позитивні зміни в показниках ФЗД, але вони були менш значимими в порівнянні із групою хворих, що додатково одержували ФР. Так, ОФВ1 збільшився з 47,4±3,2 до 50,5±2,6 % (р>0,1), ФЖЄЛ - з 57,9±2,5 до 60,1±2,6 % (р>0,1), ОФВ1/ФЖЄЛ - з 57,3±2,2 до 65,1±2,5 % (р<0,05).

Основним симптомом, що змушує хворого пневмоконіозом звернутися за медичною допомогою, є задишка, що обмежує його функціональні можливості, причому як фізичні, так і соціальні. У цьому зв'язку основною метою лікування пацієнтів, що страждають пневмоконіозом, на всіх стадіях захворювання повинне бути не тільки поліпшення ФЗД, а поліпшення переносимості фізичного навантаження й стану здоров'я пацієнта.

Аналіз результатів 6-хвилинної крокової проби у хворих обох груп виявив приріст середнього показника пройденої відстані, однак вірогідність розходжень залежала від проведеного лікування (табл. 4.7). При оцінці результатів 6-хвилинної крокової проби до лікування різниця між групами носила недостовірний характер (p=0,79). Після курсу ФР виявлений статистично значимий ріст середнього показника пройденої відстані з 251,6±18,6 до 306,1±18,0 м (на 21,7 %, р=0,004).

Таблиця 4.7 Динаміка показників тесту 6-хвилинної крокової проби в процесі ФР і лікування (M ± m)

Базисна терапія пневмоконіозу сприяла незначному росту середнього показника пройденої відстані з 245,1±15,8 м до 258,1±14,9 м (приріст на 5,3 %, p=0,55). Відзначено пряму кореляцію регресування бронхо-обструктивного синдрому з підвищенням толерантності до фізичного навантаження й скороченням ступеня виразності задишки в пацієнтів обох груп. В основній групі зміни були статистично значимі: приріст середнього показника відстані після курсу ФР вірогідно відрізнявся від вихідних даних з 251,6±18,6 м до 306,1±12,9 м (приріст на 21,7 %, p=0,004) і від показників після 30 днів базисної терапії (p=0,02).

Результати дослідження переконливо показують, що за рахунок змін ФЗД при застосуванні програми ФР на тлі базисного лікування поліпшується переносимість фізичного навантаження й зменшується задишка - найважливішого фактора, що впливає на якість життя пацієнтів, що страждають пневмоконіозом [44,35].

Безпосередні результати лікування виражали сумою балів інтегральної оцінки динаміки суб'єктивних і об'єктивних показників, включаючи динаміку клінічних і функціональних даних: 4 - показник нормальний; 3 - показник покращився в порівнянні з вихідним рівнем більш ніж на 75%; 2 - показник покращився на 25-75%; 1 - показник покращився на 10-25%; 0 - не змінився (коливається від вихідного рівня на 10%); -1 - погіршення в порівнянні з вихідним рівнем більш ніж на 10%. Робили підрахунок коефіцієнта ефективності (суму ділили на враховується число, що, ознак). Отримане значення коефіцієнта склало основу кількісної оцінки результатів відбудовного лікування: значення менше 1 оцінювали як «погіршення стану», 1-1,2 - «без змін», 1,3-2,0 - «незначне поліпшення», 2,1-3,0 і вище - «значне поліпшення».

Аналіз клінічної ефективності різних схем лікування загострень пневмоконіозом показав, що в 92,5 %, випадків високий клінічний ефект був відзначений у хворих, що одержували в комплексному лікуванні ФР. В 2-ий групі хворих, що одержували базисне лікування, високої оцінки ефективності курсу не зафіксовано. Проведена ФР сприяла досягненню задовільного ефекту в 13,8 % випадків в основній групі й в 21,5 % - контрольної. До 30 дня курсового лікування позитивного клінічного ефекту не було досягнуто в 3,7 % випадків у хворих, що одержували ФР, і в 38,5 % випадків він був відсутній в 2 групі.

Оцінка ефективності й переносимісті лікування (табл. 4.8) у досліджуваних групах показала, що суб'єктивно 8 хворих 1-й групи відчували значне поліпшення стану здоров'я, 9 (2,6 %) - відсутність позитивної динаміки. Переносимість ФР в хворих (92,3%) була гарної, і тільки в 3 (7,7%) - низкою. В 18 (46,2 %) хворих 2-й групи суб'єктивна оцінка стану свідчив про значне поліпшення здоров'я, в 10 (53,8 %) - стан без змін. Переносимість базисної терапії в 76,9 % хворих була відмінної й гарної, в 23,1 % - низкою.

Таблиця 4.8 Оцінка ефективності курсового лікування й ФР

Переносимість ФР була високої й гарною. В 3 (7,7 %) з 15 хворих у перші 1-2 дня лікування спостерігалися запаморочення, підвищення АТ після заняття, посилення сухого кашлю. Ні в кого з пацієнтів, що приймали ФР, не відзначені негативної динаміки ФЗД, ЕКГ. Всі побічні явища були мінімальними й не вимагали підключення додаткової терапії, що коригують. Додавання ФР до бронхолітичної терапії не приводило до якого-небудь збільшення частоти небажаних явищ. Проведений аналіз переносимісті свідчить про гарний профіль безпеки ФР як доповнення до стандартної терапії пневмоконіозу.

Якість життя - важливий показник при прийнятті рішень щодо методів лікування, ефективності реабілітації, наукових досліджень. Медична реабілітація хворих пневмоконіозом визначається хронічним характером плину захворювання. Наші дані про якість життя пацієнтів із пневмоконіозом, отримані до початку лікування, порівнянні з оцінкою якості життя хворих пневмоконіозом, отриманої при проведенні російського центрового дослідження ІКАР-ХОЗЛ, виконаного під керівництвом А. Г. Чучалина.

Проведений нами аналіз шкал специфічного запитальника SGRQ виявив в 87 % зміни по шкалі «симптоми», в 93 % зміни по шкалах «активність» і «вплив», максимальна кількість балів зафіксована по шкалах «активність» - 77,9±4,8 і «сумарний бал» - 77,1±3,5, що свідчить про часті загострення захворювання, утрудненні при швидкій ходьбі, необхідності часто зупинятися, про неможливості займатися тими видами діяльності, якими хотілося б, про неможливість продовжувати роботу. Причому дані зміни можуть однозначно трактуватися як обумовлені пневмоконіозом, незалежно від наявності або відсутності в пацієнтів супутньої патології .

Аналіз шкал запитальника SF-36 виявив достовірні зміни по шкалах ФФ (фізичне функціонування) - в 89 % і СФ (соціальне функціонування) - в 78 %. Хворі вказували на відсутність можливості довго виконувати роботу, обмеження у виконанні деяких видів робіт, виконанні менших обсягів через свій фізичний стан. Стан здоров'я, фізичне і емоційне, заважало проводити час із друзями, у колективі досить сильно або більшу частину часу. Результати проведених наукових досліджень указують на те, що до початку лікування у хворих пневмоконіозом спостерігалося значне зниження ЯЖ по шкалах, що характеризує сферу фізичного, психічного здоров'я. Основні симптоми пневмоконіоза ( сухий кашель, задишка, біль у грудах, зниження толерантності до фізичного навантаження) знижують ЯЖ пацієнтів за наступними критеріями: фізичні (сила, утома, біль, дискомфорт, сон, відпочинок, енергія), психологічні (позитивні емоції, мислення, самооцінка, негативні переживання), громадське життя (особисті взаємини, сексуальна активність), рівень самостійності (буденна активність, працездатність).

Отримані нами результати лікування в обох групах пацієнтів продемонстрували значна перевага впливу комплексної терапії із включенням ФР на показники якості життя пацієнтів із пневмоконіозом, у порівнянні із бронхолітичною терапією. Аналіз результатів комплексної реабілітації в сполученні із програмою ФР пацієнтів 1-ої групи виявив статистично значиму зміну показників ЯЖ до й після ФР, на відміну від результатів лікування пацієнтів 2-ий групи, де спостерігалася тільки тенденція поліпшення деяких параметрів ЯЖ (р>0,1).

При вивченні ЯЖ після проведеного лікування по запитальнику SGRQ виявлене поліпшення суб'єктивної оцінки свого здоров'я пацієнтами 1-й групи, що проявляється в клінічно значимому (> 4 балів) зниженні оцінок по шкалах запитальника: по шкалі «симптоми» - з 68,5±4,1 до 60,3±4,9 (р<0,05), по шкалі «активність» - з 77,9±4,8 до 60,7±5,9 (р<0,05), по шкалі «вплив» - з 67,8±3,9 до 54,6±4,3 (р<0,05), підсумкової оцінки - з 77,1±3,5 до 57,9±3,9 (р<0,05). Пацієнти 2-ий групи показали недостовірне зниження по всіх шкалах: по шкалі «симптоми» - з 67,6±4,2 до 66,±5,2 (р>0,1), по шкалі «активність» - з 78,1±3,1 до 76,6±5,0 (р>0,1), по шкалі «вплив» - з 67,1±2,9 до 65,3±3,3 (р>0,1), підсумкової оцінки - з 77,9±4,4 до 74,2±2,9 (р>0,1).

Всі хворі відзначали поліпшення самопочуття, зменшення кашлю, нападів утрудненого подиху й задишки після проведеного відбудовного лікування c включенням ФР, що корелювало з достовірним приростом показників функції зовнішнього подиху [7,11].

Основною причиною обігу хворих пневмоконіозом за медичною допомогою є розвиток загострень захворювання. Розвиток загострень є характерною рисою плину пневмоконіоза, частота загострень прогресивно збільшується з наростанням ваги захворювання. Частий розвиток загострень у хворих пневмоконіозом приводить до більше швидкого прогресування захворювання, до значимого зниження якості життя хворих. Саме тому, запобігання розвитку загострень є однієї з найважливіших завдань ведення хворих пневмоконіозом.

Проведений нами аналіз числа загострень пневмоконіозом до початку лікування й при наступному обстеженні через 6 місяців після попередньої госпіталізації показав, що в 1-й групі пацієнтів середнє число загострень у рік на 1 хворого скоротилося в 2,2 рази - з 2,70±0,26 до 1,23±0,40 (p<0,001). В 2-ий групі пацієнтів, що одержували стандартну терапію, позитивної динаміки не відзначалося, а спостерігався недостовірний ріст середнього числа загострень у рік на 1 хворого з 2,63±0,33 до 2,65±0,31 (р>0,1). Зниження числа загострень пневмоконіоза у результаті застосування ФР погодиться з даними про феномен ФР як універсальному адаптогенне, доведеним у роботах ряду авторів [5,14], а також результат обумовлений саногенетичними механізмами ФР - протизапальною активністю, здатністю підвищувати функціональний резерв організму, знижувати легеневу гіперінфляцію [5,7,9,11,14]. Адекватність такого аналізу визначається не тільки репрезентативністю вибірки, але й однаковою часткою осіб, що одержували базисну медикаментозну терапію протягом 6 місяців після курсу лікування перед повторним обстеженням.

Порівняльний аналіз віддалених результатів застосування різних лікувальних методик медичної реабілітації у хворих пневмоконіозом представлених на рисунках 4.2-4.4.

Рис. 4.2. Порівняльний аналіз віддалених результатів ФР і лікування хворих пневмоконіозом - показники ФЗД

Рис.4.3 Порівняльний аналіз віддалених результатів ФР і лікування хворих пневмоконіозом - показники тесту 6-хвилинної крокової проби

Рис. 4.4 Порівняльний аналіз віддалених результатів ФР і лікування хворих пневмоконіозом показники якості життя

Основними показниками прогресування пневмоконіоза є показники ОФВ1 і 6-хвилинна крокова проба у віддаленому періоді спостереження. В основних групах стійкість клінічних, функціональних показників була в 2-3 рази вище, ніж у контрольній групі. Установлені тенденції з урахуванням стабільності досягнутих показників дозволяють зробити вибір адекватної методики в кожному конкретному випадку. На наш погляд, значну роль у підвищенні комплайєнса хворих грає їх позитивне емоційне сприйняття самих методик, досить тривала ізоляція від несприятливих зовнішніх факторів (хоча вона мала місце й у контрольній групі).

Многопрофільність дії, наявність тривалої післядії, можливість «прицільного» впливу на окремі компоненти захворювання дозволяють розглядати вивчені фізичні фактори не тільки як засіб підвищення ефективності базисної медикаментозної терапії, але і як важливий фактор вторинної профілактики загострень і прогресування пневмоконіоза.

ЗАКЛЮЧЕННЯ

Хронічні захворювання легенів ставляться до одним з найпоширеніших захворювань. Вони посідають п’яте місце в структурі захворюваності, інвалідності й смертності населення. У їхньому вивченні досягнуті певні успіхи. Чітко визначена етіологія пневмоконіозу. Розкрито багато хто патогенетичні механізми перебігу, клінічні й морфологічні особливості цих захворювань. Розроблено й впроваджені в практику комплекси лікувально-профілактичних заходів. Однак дотепер спостерігається зростання цих захворювань, що наносить великий економічний збиток. Важливість даної проблеми стає особливо очевидної для Донбасу, де формується головна паливно-енергетична база країни й нові промислові комплекси при недостачі трудових ресурсів. Все це вказує на гостру потребу подальшої розробки цієї проблеми, у тому числі підвищення ефективності компонентів легеневої реабілітації. Проведення фізичної реабілітації як найважливішого компонента легеневої реабілітації необхідно покласти на фахівця з реабілітації. Проведено вивчення здоров'я пацієнтів з пневмоконіозом, які перебували на лікуванні в КЛПУ “Обласна клінічна лікарня профзахворювань ” з використанням сучасних методів обстеження: анкетування, спірографії на приладі «Кардіо+» (клінічні й функціональні дослідження виконані лікарями лікарні). Це дозволило запропонувати й впровадити програму ФР, що передбачає комплекс дихальних вправ, адаптивну фізичну культуру й лікувальний масаж.

Реабілітаційні заходи при пневмоконіозі спрямовані на підтримку ремісії хвороби, відновлення функціональної активності й адаптаційних можливостей дихального апарата й інших органів і систем, що забезпечують наступний нормальний розвиток життєзабезпечення організму.

У реабілітації хворого пневмоконіозом фізичним факторам впливу належить провідна роль. Адаптивна фізична культура є потужним чинником оздоровчого впливу на організм хворого пневмоконіозом. Заняття лікувальною фізкультурою сприяють адаптації організму хворого, його серцево-судинної системи й органів подиху до фізичних навантажень. Активні заняття лікувальною фізкультурою ведуть до оптимізації стану кардіо-респираторної системи, сприяючи усуненню функціональних порушень із її боку. Все це разом з постановкою правильного подиху поліпшує рухливість грудної клітки й зміцнює дихальну мускулатуру, зниженню підвищеної лабільності бронхів, відновленню нормального механізму дихання. Важливе значення мають дихальні вправи, спрямовані на усунення патологічних змін з боку бронхолегеневого апарата. Регулярні заняття дихальними вправами сприяють розвитку дихальних м'язів, поліпшують рухливість грудної клітки, розслаблюють гладку мускулатуру бронхів. Уміння управляти своїм диханням, що виникає в результаті систематичного тренування дихання, забезпечує хворому більше повноцінний дихальний акт під час ядухи, значно полегшуючи його стан, і вимагає застосування меншої кількості спазмолітичних медикаментозних засобів. Основні завдання програми ФР хворих при ПК:

. Нормалізація тонусу ЦНС і зниження загальної напруженості.

. Зменшення спазму бронхів і бронхіол.

. Розвиток механізму повного подиху з переважним тренуванням видиху.

. Зміцнення м'язів, що приймають участь в акті подиху.

. Збільшення рухливості діафрагми й грудної клітки.

. Навчання довільному м'язовому розслабленню.

. Навчання хворого управляти своїм подихом.

. Збільшення функціональних резервів за допомогою тренування.

. Досягнення регресії оборотних і стабілізація необоротних змін у легенях.

У випадку наявних змін з боку серцево-судинної системи додається завдання по тренуванню й зміцненню апарата кровообігу.

ВИСНОВКИ

1.      Аналіз наукової й спеціальної літератури показав, що в цей час пневмоконіоз є однією з основних причин захворюваності, інвалідності й смертності населення економічно розвинених країн. Реабілітація пневмоконіозу вимагає розробки ефективних заходів боротьби з гіподинамією, широкого впровадження в практику сучасних тестів для оцінки функціонального стану людини, а також застосування діючих лікувальних, реабілітаційних і профілактичних програм.

.        На підставі вивчення наукової літератури, а також на підставі вивчення досвіду роботи фахівців із хворими ПК, нами розроблена програма фізичної реабілітації при ПК. Дана програма включає дихальну гімнастику, адаптивну фізичну культуру й лікувальний масаж, програма призначена в першу чергу для активізації резервів кардіо-респираторної системи, тобто для розвитку аеробної здатності пацієнта.

.        Проведене оцінка й аналіз ефективності застосування програми фізичної реабілітації хворих ПК продемонстрували наступне:

-          реалізація високого реабілітаційного ефекту програми фізичної реабілітації здійснюється за рахунок вираженого впливу, що нормалізує, на показники функції зовнішнього подиху (показники форсованої життєвої ємності легенів збільшилися на 14 %, обсяг форсованого видиху за 1 з - на 13 %, частота дихання знизилася на 5, 1 %), фізичної працездатності (середній показник пройденої відстані збільшився на 21, 7 %);

-          включення в комплексне лікування програми тривалої фізичної реабілітації, за умови постійного моніторингу функції зовнішнього дихання, веде до достовірного (р˃0,1) поліпшенню якості життя хворих, дозволяє істотно змінити психоемоційний статус (по шкалі «симптоми» показники покращилися на 18,2 балів, по шкалі «активність» - на 17,2 балів, по шкалі «вплив» - на 13,2 балів, підсумкова оцінка - на 19,1 бал). Отримані результати дослідження якості життя підтверджують меншу ефективність відомих методів фармакотерапії ПК в порівнянні з комплексною терапією в сполученні з фізичною реабілітацією: на тлі тільки базисної терапії пацієнти показали недостовірне (р>0,1) зниження по шкалі «симптоми» на 1,6 бала, по шкалі «активність» на 2,5 бали, по шкалі «вплив» на 1,8 балів, підсумкової оцінки на 3,7 балів);

-          програма фізичної реабілітації сприяє по даним віддалених результатів зниженню числа загострень захворювання більш ніж на 70 % у рік, зниженню медикаментозної навантаження на тривалий строк за рахунок збереження отриманого ефекту.

-          фізична реабілітація є ефективним і доступним засобом корекції властивостей функції зовнішнього подиху. Отриманий позитивний результат лікування, а також відсутність у процесі його яких-небудь побічних явищ (гарна переносимість - в 92,3%; низька - в 7,7%), переконливо свідчить про високу клінічну ефективність фізичної реабілітації при професійному хронічному бронхіті. Досягнення в 92,5 % випадків курсового лікування позитивної клінічної динаміки дозволяють рекомендувати включення фізичної реабілітації в сучасні протоколи лікування професійного хронічного бронхіту поза загостренням.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1.     Абросимов В.Н. Респираторная мышечная дисфункция и ее диагностика у больных с ХОЗЛ/В.Н. Абросимов, И.Б. Пономарева// Клиническая геронтология. - 2008. - №14. -С.38-42.

2.     Авдеев С. Н. Хроническая обструктивная болезнь легких как системное заболевание /С. Н. Авдеев// Пульмонология. - 2007. - № 2. - С. 104-116.

3.      Айрапетова Н.С. Обоснование и подходы к восстановительному лечению больных с хроническими заболеваниями органов дыхания/ Н.С. Айрапетова // Пульмонология. -2007. - №6. - С. 104-109.

.        Айсанов З. Р. Спирометрия в диагностике и оценке эффективности лечения пациентов с болезнями легких/ З. Р. Айсанов, Е. Н. Калманова// ДОКТОР РУ. - 2009. - №5(49). - С. 73-79.

5.     Амосов Н.М. Физическая активность и сердце/ Н.М. Амосов, Я.А. Бендет- К.: Здоровье, 1989. - 254 с.

.       Бондаренко Г.А. Реабилитация больных с пылевыми болезнями лёгких Г.А. Бондаренко, Т.П. Бодаченко, С.Б.Канюка, А.Ф. Такташева, В.В. Дмитриенко // Вестник гигиены и эпидемиологии 2006 Т. 10. № 1.- С. 65 - 70.

7.      Бондаренко Г.О. Синглетний кисень як засіб патогенетичної реабілітації при пилових хворобах легень/ Г.О. Бондаренко, Т.П. Бодаченко, В.В. Дмітрієнко, Л.Т. Соколова // Вопросы здравоохранения Донбасса: Сборник научно-педагогических статей. - Донецк. - 2006. - Вып.14. - С. 7-11.

8.     Борисова І.С. Механізми обмеження фізичної роботоздатності хворих на хронічні обструктивні захворювання легень в залежності від тяжкості перебігу захворюавання: / Матеріали I з'їзду лікарів внутрішньої медицини -Ліки України, додаток, 2005. - С. 32.

9.      Борисова І.С. Якість життя хворих на пневмоконіоз в залежності від ступеню бронхообструктивного синдрому та фізичної працездатності / Матеріали ХV з'їзду терапевтів України, 2004. - С. 128-130.

10.   Васильева О. С. Хроническая обструктивная болезнь легких и профессиональные факторы / О. С. Васильева // Пульмонология. - 2007. - № 6. - С. 5-11.

.       Величковский Б.Т. Новые представления о патогенезе профессиональных заболеваний лёгких пылевой этиологии / Б.Т. Величковский // Пульмонология. - 1995. - №1. - С. 6-16.

.       Величковский Б.Т. Основные патогенетические механизмы профессиональных заболеваний лёгких пылевой этиологии / Б.Т. Величковский // Медицина труда и пром. экология. - 1999.- №8. - С. 20-27.

13.    Величковский Б.Т. Экологическая пульмонология: - Екатеринбург: Издание ЕМНЦ ПОЗРПП Минздрава России, 2003. -141 с.

14.   Визель А. А. Оценка клинико-функционального состояния и качества жизни больных хронической обструктивной болезнью легких до и после комплексной медикаментозной терапии в амбулаторных условиях / А. А. Визель, И.Ю. Визель, Е.С. Рюмина // Пульмонология. -2004. - № 1. - С. 60-67.

15.   Визель А. А. Противовоспалительный препарат фенспирид / А. А. Визель, И. Ю. Визель, И. Ю. Пронина // Пульмонология. - 2007. - № 2. - С. 80-88. - Библиогр.: с. 86-88 (63 назв.).

16.   Визель И.Ю. Оценка состояния больных ХОЗЛ в период семилетнего наблюдения/ И.Ю. Визель, Е.И.Шмелев, А.А Визель // Пульмонология. - 2008. - № 4. - С. 41-46.

17.   Влияние ингаляционной глюкокортикостероидной терапии на эндотелиальную функцию и состояние легочно-сердечной гемодинамики у больных хронической обструктивной болезнью легких / Н. А. Кузубова и др. Пульмонология. - 2007. - № 5. - С. 84-87.

18.    Влияние тиотропии бромида на эффективность легочной реабилитации у больных хронической обструктивной болезнью легких / В. А. Игнатьев и др. // Пульмонология. - 2007. - № 1. - С. 88-94.

19.   Врачебный контроль в адаптивной физической культуре: учебное пособие; под ред. д.м.н. С.Ф. Курдыбайло. - М.: Советский спорт, 2003. - 184 с.

.       Гаврисюк В.К. Анализ перспектив применения функциональных тестов с ходьбой у больных хроническими заболеваниями лёгких /В.К. Гаврисюк А.И. Ячник, Е.А. Беренда // Укр. пульмон. журнал.-2004.-№3. - С. 46-50.

.       Гриппи М. А. Патофизиология легких / М.А. Гриппи - М.; СПб.: Бином, Невский диалект, 2000. - 344с.

.       Дворецкий, Л. И. Ведение пожилого больного ХОБЛ / Л. И. Дворецкий. - М. : Литтерра, 2005. - 216 с.

.       Дубровский В.И. Лечебная физическая культура (кинезотерапия): учеб. для студ. высш. учеб, заведений. - 2-е изд., стер. - М.: Гума-нит. изд. центр ВЛАДОС, 2001. - 608 с.

24.    Епифанов В.А. Лечебная физическая культура: Учебное пособие для вузов/ В.А. Епифанов - М.: „Познавательная книга плюс”, 2002. - 224 с.

25.   Зингангареева Г.Г. Анализ качества стационарной медицинской помощи пациентам с заболеваниями органов дыхания / Г.Г.Зингангареева, О.И.Королева // зам. гл. врача. - 2009. - № 8(39). - С. 64-69.

.       Ильницкий А. Н. Эффективность трехэтапной реабилитации пациентов с хроническими обструктивными болезнями легких/ А.Н. Ильницкий // терапевт. арх. - 2003. - N 3. - C. 50-53.

.       Карнаух Н. Пути решения проблемы хронического обструктивного заболевания лёгких профессиональной этиологии в Кривбассе //Сучасні аспекти діагностики та лікування професійних і непрофесійних захворювань респіраторного тракту: Матеріали науково-практичної конференції / Н. Карнаух. - Донецьк, 2007.-С. 21-24.

.       Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь лёгких; под ред. А. Г. Чучалина. - М.: Атмосфера, 2003. - 168 с.

29.    Клячкин Л. М. Метаболическая реабилитация в пульмонологии / Л. М. Клячкин, А. М. Щегольков // Пульмонология. - 2003. - N 4. - C. 7-14.

30.   Кундієв Ю.І. Професійна захворюваність в Україні у динаміці довгострокового спостереження / Ю.І. Кундієв, А.М Нагорна // Український журнал з проблем медицини праці. - 2005.-№1.-С. 3-12.

.       Лапачи С.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel / С.Н. Лапачи.- К.: МОРИОН, 2001. - 408 с.

.       Лечебная физическая культура: учебник для институтов физической культуры; под ред. А.С.Попова. - М.,1988. - 271 с.

33.    ЛФК в системе медицинской реабилитации; под ред. проф. А.Ф Каптелина, И.П. Лебедевой. - М.: Медицина, 1995. - 98 с.

34.   Малявин А. Г. Респираторная медицинская реабилитация : практ. рук. для врачей / А. Г. Малявин. - М., 2006.- С.413-415.

35.    Медицинская реабилитация больных хронической обструктивной болезнью легких в условиях загородного специализированного стационара с применением спелеоклиматотерапии / А. М. Щегольков и др. // Вест. восстан. медицины. - 2009. - № 1. - С. 39-42.

.        Немедикаментозная коррекция изменений сердечно-сосудистой и дыхательной систем у лиц, контактирующих с пылью хризотил-асбеста / Т. Ю. Обухова и др. // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физ. культуры. - 2009. - № 1. - С. 13-17.

.        Объединенное соглашение по легочной реабилитации (Американское торакальное общество (АТО) и Европейское респираторное общество (ЕРО)) Пульмонология. - 2007. - № 1. - С. 12-44.

38.   Перцева Т.А. Реабилитация больных хроническим обструктивным бронхитом: достижения и перспективы / Т.А.Перцева, Л.И. Конопкина // Укр.пульм.ж. - 2003. - №3. - С. 63-65.

.       Покровский В.И. Современные проблемы экологически и профессионально обусловленных заболеваний / В.И. Покровский // Медицина труда и пром. экология. - 2003. -№1. - С. 2-6.

.       Прихода И.В. Роль дозированных физических нагрузок в лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний / И.В. Прихода // Збірник біології та медицини. - 2007. - № 5. - С. 50 - 56.

41.    Прихода И.В. Борьба с факторами риска - основа стратеги профилактики сердечно-сосудистых заболеваний/ И.В Прихода // Физическое воспитание студентов творческих специальностей. - 2007. - № 3. - С. 83 - 91.

42.   Пульмонология: нац. Рук; гл. ред. А. Г. Чучалин; АСМОК; Рос. респиратор. о-во, Ассоц. мед. о-в по качеству. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 960 с.

43.    Рассулова М.А. Использование природных физических факторов в восстановительном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких/ М.А. Рассулова // Проблемы туберкулеза и болезней легких.- 2007. - №12. - С. 10-14.

.        Рассулова М.А. Немедикаментозные методы восстановительного лечения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких/ М.А. Рассулова // Пульмонология.- 2008. -№2. С.54-58.

.        Рассулова М.А. Опыт применения лечебной физической культуры у больных хронической обструктивной болезнью легких/ М.А. Рассулова // Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации.- 2007. - С. 44-47.

.        Респираторная медицина: рук. в 2 т. - Т. 1; под ред. А. Г. Чучалина; Рос. респираторное общество. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 800 с.

.        Респираторная медицина: рук. в 2 т. - Т. 2; под ред. А. Г. Чучалина ; Рос. респиратор. о-во. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 816 с.

.        Родионова В.В. Патологические звенья при развитии хронического обструктивного бронхита у шахтёров угольных шахт, как “мишени” для разработки нових методов лечения/ В.В. Родионова //Укр. пульмонолог. журнал. - 2003.- №2. - С. 335-336.

49.   Рослая Н.А. Восстановительная терапия больных профессиональным бронхитом в отделениях реабилитации / Н.А. Рослая, Е.И. Лихачева // Пособие для врачей. - ФГУН ЕМНЦ ПОЗРПП, 2003.- 16 с.

.       Семенюк С. А. Эффективность обучения больных ХОБЛ / С. А. Семенюк, А. С. Белевский, Н. Н. Мещерякова // Пульмонология. - 2007. - № 6. - С. 43-48.

.       Сенкевич Н.Ю. Качество жизни - предмет научных исследований в пульмонологии / Н.Ю. Сенкевич, А.С. Белевский // Тер. арх. - 2000. - Т. 72, №3. - С. 36-41.

.       Соколов А. В. Методология назначения индивидуального реабилитационного лечения больным хроническим бронхитом / А. В. Соколов, В. В. Деханов // Вест. восстан. медицины. - 2009. - № 3 (31). - С. 86-89. - Библиогр. : с. 89.

53.   Стручков П.В. Контроль эффективности восстановительного лечения больных хронической обструктивной легких и бронхиальной астмой с использованием методов функциональной диагностики / П.В Стручков // Пульмонология. - 2005. - № 5. - С.69 - 72.

54.   Сухова Е. В. Программа медико-психологической реабилитации больных хроническими обструктивными болезнями легких / Е. В. Сухова // Пульмонология. - 2004. - N 5. - C. 36-41.

55.    Фещенко Ю.І.. Процедура адаптації міжнародного опітувальника оцінки якості життя MOS SF-36 в Україні. Досвід застосування у хворих бронхіальною астмою / Ю.М. Мостовой, Ю.В. Бабійчук // Український пульмонологічний журнал. - 2002. - №3. - С. 9-11.

56.    Физическая реабилитация: учебник для студентов высших учебных заведений, обучающихся по Государственному образовательному стандарту 022500 «Физическая культура для лиц с отклонениями в состоянии здоровья» (Адаптивная физическая культура); Под общей ред. проф. С. Н. Попова. Изд. 3-е. - Ростов н/Д: Феникс, 2005. - 608 с.

57.   Харковенко Н.М. Питання формування професійної патології гірників вугільної промисловості та заходи її запобігання / Н.М. Харковенко, В.В. Мухін, Г.С. Передерій // Актуальні проблеми гігієни праці, професійної патології і медичної екології Донбасу. збірник статей. - Донецьк: Каштан. - 2005. - С. 249 - 254.

58.   Хомазюк Т.А. Взаємовідносини систем дихання та кровообігу в забезпеченні фізичної активності хворих на хронічний обструктивний бронхіт / Т.А. Хомазюк, І.С. Борисова // Матеріали VII конгресу кардіологів України, 2004. - С. 383-384.

59.    Хомазюк Т.А. Еволюція взаємовідносин систем кровообігу і дихання при довготривалому впливі промислових полютантів у шахтарів / Т.А. Хомазюк, І.С. Борисова // Мед. перспективи. - 2004. - №4 - С. 92-97.

60.   Хомяков Г.К. Управление физическим состоянием организма в реабилитационном процессе при заболеваниях органов дыхания: в 2 ч. - Ч. 1. Иркутск: ИрГУПС, 2011. - 182 с.

61.    Хомяков Г.К. Управление физическим состоянием организма в реабилитационном процессе при заболеваниях органов дыхания: в 2 ч. - Ч. 2. Иркутск: ИрГУПС, 2011. - 165 с.

62.   Чучалин А.Г. Качество жизни больных хронической обструктивной болезнью легких в России: результаты многоцентрового популяционного исследования «ИКАР-ХОЗЛ»/ А.Г. Чучалин // Пульмонология. - 2005. - №1. - C. 93-101.

63.   Шмелев Е. И. Хроническая обструктивная болезнь легких в пожилом и старческом возрасте / Е. И. Шмелев // Клин. геронтология. - 2006. - N 12. - C. 20-28.

.       Язловецький В.С. Основи лікувальної та оздоровчої фізичної культури: Навчальний посібник. - Кіровоград: РВЦ КДПУ, 2000. - 154 с.

65.    Bernard S, Whittom F, LeBlanc P, et al. Aerobic and strength training in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 896-901.

.        Casaburi R, Patessio A, Ioli F, Zanaboni S, Donner CF, Wasserman K. Reductions in exercise lactic acidosis and ventilation as a result of exercise training in patients with chronic obstructive lung disease. Am Rev Respir Dis 1991; 143: 9-18.

67.    Coppoolse R, Schols AMWJ, Baarends EM, et al. Interval versus continuous training in patients with severe COPD: a randomized clinical trial. Eur Respir J 1999; 14: 258-263.

68.   Enright PL, Sherill DL. Reference equations for the six-minute walk in healthy adults //Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1998. - #158. - P. 1384-1387.

69.    Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Updated 2007. -MCP VISION, Inc., 2007. - 88 p.

.        Jones P.W., Quirk F.H., Baveystock C.M. The St.George’s respiratory questionnaire. Respir. Med. 1991; 85 (suppl. B): 25-31.

71.   Lotters F, van Tol B, Kwakkel G, Gosselink R. Effects of controlled inspiratory muscle training in patients with COPD: a meta-analysis. Eur Respir J 2002; 20: 570-576.

72.    Maltais F, LeBlanc P, Jobin J, et al. Intensity of training and physiologic adaptation in patient with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 555-561.

73.   Qaseem A., Snow V., Shekelle P. et al. for the Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians. Diagnosis and Management of Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. November 6, 2007;147:633-638

74.    Wilt T.J., Niewoehner D., MacDonald R., Kane R.L. Management of Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Systematic Review for a Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med. November 6, 2007;147:639-653.

ДОДАТКИ

ДОДАТОК А

Комплекс дихальних вправ для пацієнтів із пневмоконіозом

Розминка

Устаньте прямо. Ноги на ширині плечей. Руки по швах. Робіть короткі, як укол, вдихи голосно, чмихаючи носом. Змусьте крила носа з'єднуватися в момент вдиху, а не розширюйте їх. Тренуйте по 2, по 4 вдихи підряд у темпі прогулянкового кроку. 96 вдихів. Можна й більше, щоб відчути, що ніздрі рухаються й слухаються вас. Вдих повинен бути миттєвим.

Щоб до кінця зрозуміти цю гімнастику, робіть крок на місці й одночасно з кожним кроком - вдих. Правої - лівої, правої - лівої, вдих - вдих, вдих - вдих. А не вдих - видихнув, як у звичайній гімнастиці.

Зробіть 96 кроків - вдихів у прогулянковому темпі. Можна, стоячи на місці, можна, переминаючись із ноги на ногу: уперед - назад, уперед - назад, вага тіла те на нозі, що стоїть спереду, те на нозі, що стоїть позаду. У темпі кроків робити довгі вдихи неможливо. Думайте: «Ноги накачують у мене повітря». Це допомагає. З кожним кроком - вдих, але короткий і гучний.

Освоївши рух, піднімаючи праву ногу, ледве - ледве присідайте на лівої, піднімаючи ліву - на правій. Вийде танець рок-н-рол. Стежите за тим, щоб рухи й вдихи були одночасні. Не заважайте й не допомагайте видихам виходити після кожного вдиху. Повторюйте вдихи ритмічно й часто. Робіть їх стільки, скільки зможете зробити легко.

Руху голови

Повороти. Повертайте голову вправо - уліво різко в темпі кроків. І одночасно з кожним поворотом - вдих носом. 96 вдихів.

Вдохи короткі й гучні. У перший день по 8 вдихів підряд. Можна й двічі по 96.

«Вушка». Погойдуйте головою, начебто комусь кажіть: «Ай-яй-яй, як не соромно!» Стежите, щоб тіло не поверталося. Праве вухо йде до правого плеча, ліве - до лівого. Плечі не рухливі. Одночасно з кожним погойдуванням - вдих.

«Малий маятник». Кивайте головою вперед - назад, вдих - вдих.

Кожний рух голови - повороти. «Вушка» і «малий маятник» проробіть не менш чим по 96 вдихів, по 8, 16 або 32 вдиху підряд. Тобто стільки, скільки зможете зробити легко. Можна виконати й 192 вдиху - руху головою кожне.

Головні рухи.

«Кішка». Ноги на ширині плечей. Згадайте кішку, що підкрадається до горобця, якщо звичайно ви не схильні до умовно-рефлекторного або психосоматичним нападам бронхіальної астми. Повторюйте її руху, - мало-мало присідаючи, повертайтеся те вправо, те вліво. Вага тіла переносите те на праву ногу, то на ліву. На ту, у яку сторону ви повернулися. І галасливо нюхайте повітря праворуч, ліворуч у темпі кроків.

Зробіть два рази по 96 вдихів. Можна й більше. У поганому стані його треба робити сидячи. Воно легеня.

«Насос». Візьміть у руки паличку, як рукоятку насоса, і думайте, що накачуєте шину автомобіля. Вдих - у крайній крапці нахилу. Скінчився нахил - скінчився вдих. Не тягніть його, розгинаючись, і не розгинайтеся до кінця. Повторюйте вдихи одночасно з нахилами часто ритмічно й легко. Голову не піднімати . Дивитися вниз на уявлюваний насос. Робіть цей рух більше, ніж інші: 3, 4 і навіть 5 разів по 96 за урок. Вдих миттєвий. Із всіх рухів - вдихів це - саме результативне. Воно зупиняє напади ні тільки астми бронхіальної, але й серцевої. Під час нападу робіть цей рух сидячи, по 2, 4 вдихи підряд. Сядьте зручно на край стільця, упріться ногами в підлогу, руками в коліна й накачуйте шини. Темп пульсу. Не сповільнюйте темпу. Але відпочивайте частіше й довше, ніж роблячи цей рух у нормальному стані. Під час нападу ядухи не слід розгинатися. Можна помітити, що під час нападу ядухи хворі сидять зігнувшись. Це не випадково! Цей рух підказаний інстинктом самозбереження, а він не може обдурити. Тому уклони в пояс так само благотворно впливають на зняття нападів ядухи.

«Обійми плечі». Підніміть руки на рівень плечей. Зігніть їх у ліктях. Поверніть долоні до себе й поставте їх перед грудьми, трохи нижче шиї. Кидайте руки назустріч один одному так, щоб ліва обіймала праве плече, а права - ліву лопатку, тобто, щоб руки йшли паралельно один одному. Темп кроків. Одночасно з кожним кидком, коли руки тісніше всього зійшлися, повторите короткі гучні вдихи. Зробіть два рази по 96 вдихів підряд стільки, скільки зможете зробити легко. Руки не ведете далеко від тіла. Вони - поруч. Лікті не розгинайте.

«Великий маятник». Це рух злите, схоже на маятник: «насос» - «обійми плечі», «насос» - «обійми плечі». Темп кроків. Нахил уперед, руки тягнуться до землі - вдих, нахил назад, руки обіймають плечі - теж вдих. Уперед назад, вдих - вдих, тик - так, тик - так, як маятник. Робити ця вправа потрібно два рази по 96, починаючи перші 96 з «насоса», а другі - з «обійми плечі»

«Підлоги присіди». Виконуються в трьох варіантах.

Ноги на ширині плечей;

Одна нога спереду, інша позаду. Вага тіла на нозі, що коштує спереду, нога позаду ледве стосується підлоги, як перед стартом;

Вага тіла на нозі, що коштує позаду. Нога спереду ледве стосується підлоги, як у балерини.

У всіх положеннях повторюйте легкий, ледве помітний присід, як би пританцьовувати на місці, і одночасно з кожним присідом повторюйте вдих - короткий, легкий. Робіть кожний рух - вдих по 96 разів, Якщо великий маятник ділити важко, те потрібно в 2 - 3 рази більше виконувати присідов. Освоївши рух можна додати одночасні зустрічні рухи рук. У двох перших присіданнях - на рівні пояса, а в третьому - на рівні плечей.

ДОДАТОК Б

Комплекс адаптивної фізичної культури для хворих пневмоконіозом

Вправа 1. В.П.: стоячи, ноги на ширині плечей, руки перед грудьми. Пружним рухом відвести лікті назад, одночасно випрямляючи руки в ліктьових суглобах, - глибокий вдих. Прийняти И.П. - видихнув. Повторити 7-10 разів.

Вправа 2.В.П.: стоячи, ноги на ширині плечей, руки опущені. Підняти руки нагору - глибокий вдих, різко нахилитися вліво - видих, вимовити звук «бррах». В.П., пауза. Підняти руки нагору - глибокий вдих, різко нахилитися вправо - видих, вимовити звук «бррах». В В.П. Повторити 9-12 разів у кожну сторону.

Вправа 3. В.П.: стоячи, руки в сторони - глибокий вдих. Присісти, руки вперед - видихнув, вимовити звук «ух». В В.П. Повторити 9-12 разів.

Вправа 4. В.П.: права рука на спинці стільця, ліва на поясі - глибокий вдих. Робити махові рухи лівою ногою й лівою рукою, стискати грудну клітку - видихнув, вимовити звук «брр». В В.П. Перемінити фіксацію руки на спинці стільця. Те ж робити правою ногою й рукою із проголошенням звуку «брр» на видиху.

Вправа 5. В.П.: коштуючи, ноги на ширині плечей, руки опущені. Руки в сторони, півкрок: лівої вперед - вдих. Нахилитися вперед, намагаючись дістати пальцями рук підлоги, - видихнув, вимовити звук «брр». В В.П. Те ж з півкроку правої ноги.

Вправа 6. В.П.: сидячи, ноги на полу, упор руками позаду. Одночасно підняти прямі ноги. В В.П. Повторити 4-7 разів.

Вправа 7. В.П.:стоячи, руки на стегнах - глибокий вдих. Робити кругові рухи тулубом вправо - видихнув. В В.П. Те ж уліво. Повторити 4-6 разів у кожну сторону.

Вправа 8. Ходьба протягом 2-3 хвилин, спочатку у швидкому, потім у повільному темпі.

Обсяг фізичного навантаження був строго дозований, а самі гімнастичні вправи були спрямовані головним чином на зміцнення дихальної мускулатури, поліпшення координації вдиху й видиху, а також на усунення почуття страху перед фізичним навантаженням.

Рис. Б.1.(а) Комплекс вправ для хворих ПК

Рис. Б.2(б) Комплекс вправ для хворих ПК

ДОДАТОК В

Методики лікувального масажу при пневмоконіозі

Сеанс (проводиться в положенні лежачи або сидячи) починають із грудної клітки, а потім переходять до спини. На груди роблять поглажування по нижній, середній і верхній частинах грудної клітки (2-4 рази). Напрямок рухів, що погладжують, від грудини убік спини (якнайдалі) і до пахвової западини. Потім вижимання підставою долоні й бугром великого пальця по чотирьох - п'яти лініях (обходячи грудну залозу в жінок і сосок у чоловіків; 3-5 разів). Розминання на великому грудному м'язі - ординарне й подушечками чотирьох пальців (по 3-4 рази), потряхування й поглажування (але 2-3 рази). І знову повторюють вижимання, розминання - фалангами пальців, стислих у кулака, і ординарне, потряхування й поглажування (по 2-3 рази кожний прийом).

Масуємий лягає на живіт. Починають масаж з поглажування всієї спини (4-5 разів), потім проводять вижимання підставою долоні (3-4 рази) і розминання підставою долоні на довгих м'язах спини (3-5 разів). Далі масажують найширші м'язи: поглажування, вижимання (по 3-4 рази), потряхування, вижимання (по 2-3 рази), розминання (4-6 разів), потряхування й поглажування (по 2-3 рази). Потім переходять до розтирання міжреберних проміжком, строго дотримуючи напрямку руху уздовж ребер: розтирання - прямолінійне подушечками чотирьох пальців, зиґзаґоподібне й колоподібне (по 2-3 рази); після кожного прийому проводиться комбіноване поглажування (1-2 рази). Після цього па довгому м'язу спини виконують вижимання (4-6 разів), розминанання - підставою долоні (2-4 рази) і щипцевидное (3-4 рази), вижимання ребром долоні (3-4 рази). Знову проробляються найширші м'язи (розминання - ординарне й подвійне кільцеве, потряхування (усе - по 2-4 рази) і міжреберні проміжки (всі форми розтирання - по 2-3 рази). Закінчують вижиманням та розминанням довгих і найширших м'язів (по 3-4 рази) і поглажуванням по всій спині.

Масаж на шиї й надплеччї: поглажування, вижимання, розминання - ординарне й подвійне кільцеве, вижимання ребром долоні, поглажування (усе - по 3-4 рази з однієї, а потім з іншої сторони). 11овгорить весь комплекс не менш двох-трьох разів.

Тепер, після загальної підготовки м'язів спини й шиї, можна приступати до розтирання в області грудного відділу хребта. Масажист стоїть подовжньо, більші пальці обох рук розташовує по обидва боки хребта й виконує спочатку прямолінійне розтирання нагору до шиї (3-4 рази), а потім спиралевидне подушечками великих пальців (5-7 разів). Потім, зграї збоку особою до пацієнта, масажист робить колоподібне розтирання подушечками чотирьох пальців від хребетного стовпа убік лопатки (5-7 разів). При розтиранні грудного відділу хребта головним чином приділяється увага паравертебральній зоні спинномозковим сегментам 1)У-Ш.

Після цього виконується поглажування (5-7 разів), вижимання (4-6 разів) і розтирання подушечками другого й третього пальців уздовж хребта від таза до шиї (5-7 разів). Закінчують масаж спини вижиманням і розминанням довгих і найширших м'язів (по 3-4 рази).

На шиї після поглажування, вижимання й розминання повторюють розтирання в зоні З4-СЗ.

Масуємий лягає на спину. Після комбінованого поглажування, вижимання й подвійного кільцевого розминання (по 3-4 рази) приступають до розтирання уздовж ключиці (нижче й вище) - колоподібною й пунктирному - подушечками чотирьох пальців (по 2-4 рази). Потім роблять ординарне розминання на великому грудному м'язі (3-5 разів), потряхування й поглажування (по 3-4 рази).

Після цього, наклавши долоні на нижню частину грудної клітки, масажист виконує тиск на ребра (одночасно масуємий робить видих). На кожній із трьох-чотирьох ділянок тиск повторюється 2-4 рази.

Закінчують сеанс коротким масажем груди, розтиранням міжреберних проміжків. Загальна його тривалість - до 12 хв.

Масаж грудної клітки, м'язів плечового пояса й шиї розслаблює м'яза, знімає скутість грудної клітки й спазми. Дуже важливо на самому початку нападу (при перших симптомах) нахилити голову й тулуб уперед і круговими рухами по годинній стрілці одним або двома пальцями зробити рух, що масажує, у яремній ямці (у центрі шийного поглиблення попереду), а потім рух праворуч ліворуч. У багатьох такий самомасаж зменшує або зовсім знімає напад. Одночасно, що масажує рухом, треба піднімати й опускати надпліччя; при нахилі тулуба вперед виконувати махові рухи розслабленими руками в сторони й скресно, вимовляючи звуки «ш-ш-ш», «щ-щ-щ», «ж-ж-ж», «в» з подовженим видихом.

Методика перкуссіонного масажу. В умовах комфорту на оголену грудну стінку пацієнта долонною поверхнею накладається й щільно притискається кисть, після чого по її тильній поверхні наносяться удари стислої в кулака іншою кистю. Звичайна кількість ударів 2-3. Першу кисть увесь час зміщають по поверхні грудної стінки, повторюючи удари кулаком другої кисті. Масаж починають із передньої поверхні грудної стінки й продовжують по задній. По передній поверхні удари наносяться в підключичних областях і в нижньої реберної дуги, а по задньої - у надлопаткових, межлопаточных і підлопаткових областях. Тривалість масажу становить близько 5-10 мінут, проводити його рекомендується 2-3- рази 3 на добу. Масаж закінчується розтиранням.

Після розтирання важливо виконати процедури по обтисканню грудної стінки пацієнта обома руками виконуючий масаж.

Початкове положення рук - нижнєбокова частина грудної стінки, ближче до діафрагми. Під час вдиху руки повинні сковзати до хребта, і під час видиху - до грудини. На глибині видиху грудна стінка стискується. Процедура повторюється з положення рук на рівні пахвових западин.

Наступний крок - косий масаж грудної стінки. У початковій позиції одна рука виконуючий масаж, звичайно права, розташовується в пахвовій і інша, відповідно ліва, - на нижнєбоковій поверхні грудної стінки, ближче до діафрагми. На висоті видиху груди стискуються. Після цього розташування рук міняється й процедура повторюється. Тривалість виконання одного прийому - 2-3 хв.

Методика постурального дренажу: пацієнт лежить на животі, груди опущені нижче лінії рівня живота, щоб мокротиння під своєю вагою опустилася до біфуркації трахеї.

Постуральний дренаж роблять після перкусионного масажу. Бажаний він ранком, відразу після посипання, коли слиз по бронхах розподілен і його в'язкість максимальна.