Физическая реабилитация больных ревматизмом на поликлиническом этапе
Список литературы
1. Физическая реабилитация больных ревматизмом на санаторном этапе
Лечение в местном специализированном санатории - важная составная часть трехэтапной преемственной терапии ревматизма. На высоте ревматического приступа основные лечебные мероприятия в стационаре направлены на ликвидацию острых воспалительных явлений. Однако хорошо известно, что даже после 1,5-2 мес. лечения активной фазы ревматизма в стационаре у больных нередко еще сохраняется активность процесса. В этот восстановительный период болезни основная реабилитационная задача состоит в том, чтобы нормализовать иммунологическую реактивность ребенка, повысить сопротивляемость его к воздействию факторов внешней среды и на данной основе добиться полного стихания активности процесса, предупредить развитие или прогрессирование поражения сердца, улучшить или восстановить функциональный резерв сердечно-сосудистой системы.
В отличие от здравниц, расположенных в иных климатических зонах, лечение в местном ревматологическом санатории позволяет в полной мере осуществить принцип дифференцированной терапии активной фазы ревматизма. Кроме того, дети избавляются от длительных переездов и связанной с этим опасности простудных и инфекционных заболеваний, исключается неизбежность акклиматизации.
Для осуществления принципа преемственного лечения ревматизма в местных санаториях выделяются отделения или палаты для раздельного обслуживания детей в активной и неактивной фазе болезни. В крупных санаториях организованы отделения для лечения детей с рецидивирующим течением процесса.
В местный ревматологический санаторий поступают дети с многообразными клиническими проявлениями ревматизма: в активной и неактивной фазе болезни, с различными вариантами течения первичного или возвратного ревмокардита, хореей, нарушением функционального состояния органных систем, сопутствующими очагами хронической инфекции и т.д. Особенно важно следует считать перевод больных в активной фазе ревматизма из стационара непосредственно в санаторий. Именно в этих условиях достигается самый высокий терапевтический эффект с дальнейшим более благоприятным течением процесса и уменьшением детей с формированием порока сердца.
Вопрос о направлении больных в местный ревматический санаторий решает санаторно-отборочная комиссия. Направляются дети в возрасте от 3 до 14 лет включительно.
физический реабилитация ревматизм санаторий
Показания для направления детей, больных ревматизмом, в местный санаторий:
) Ревматизм в активной фазе без порока и с пороком сердца при наличии активности процесса не выше 1 степени (слабо выраженные симптомы кардита и хореи, СОЭ до 20 мм в час, умеренные сдвиги биохимических показателей крови) и недостаточности кровообращения не выше 1 стадии.
) Ревматизм в неактивной фазе без порока и с пороком сердца при недостаточности кровообращения не выше 1стадии.
Кроме того, в местный ревматический санаторий могут быть направлены больные инфекционно-аллергическим миокардитом и подострым септическим эндокардитом в период стихания активности процесса, тонзиллогенными миокардиопатиями, а также (при наличии специализированного отделения) дети с врожденными пороками сердца и кардиохирургические больные до и после операции.
Противопоказания для направления больных в местный санаторий является ревматизм с активностью процесса 11-111 степени, недостаточность кровообращения выше 1 стадии, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия и полная атриовентрикулярная блокада при частоте сокращений сердца менее 50 в минуту. К общим противопоказаниям для санаторно-курортного лечения относятся: болезни в остром периоде; инфекционные болезни до окончания срока изоляции; бациллоносительство; заразные и паразитарные болезни кожи и глаз; злокачественная анемия; лейкоз; новообразования; активные формы туберкулеза; эпилепсия; психоневрозы; умственная отсталость в случаях, если такие дети требуют индивидуального ухода и лечения. Дети, страдающие энурезом, могут быть направлены в санаторий.
.2 Программа реабилитации в санатории
Установлена следующая средняя длительность пребывания ребенка в местном санатории: в активной фазе - 3 мес., в неактивной фазе - 2 мес. По медицинским показаниям внутрисанаторная комиссия может увеличить срок лечения.
При многих санаториях есть общеобразовательная 8-летняя школа.
Разработанная программа восстановительной терапии в местном ревматическом санатории включает организацию лечебного режима с питанием и закаливанием, борьбу со стрептококковой инфекцией, медикаментозное лечение и применение физических факторов. Основная цель ее - подготовить ребенка, перенесшего приступ ревматизма, к условиям обычной жизни.
Лечебный режим.
Лечебный режим, назначаемый ребенку индивидуально, составляет основу санаторного лечения. Его можно определить как систему лечебно-оздоровительных и учебно-воспитательных мероприятий, построенных в определенной последовательности и строго дозированных по времени и нагрузкам с учетом индивидуальных особенностей каждого больного. Такая система призвана обеспечить максимальный лечебно-оздоровительный эффект всех звеньев санаторного лечения. Строго индивидуальное и постепенное расширение нагрузок - основной принцип лечебного действия режима.
Лечебный режим включает в себя сон, питание, режим двигательной и умственной активности, закаливание, мероприятия, связанные с отдыхом, развлечениями, активистской работой. Режим двигательной активности предусматривает проведение всех элементов лечебной физкультуры и труда: занятие утренней и гигиенической гимнастикой, прогулки и терренкуры, катание на лодках с греблей, ходьбу на лыжах, катание на коньках, различные игры и трудовые процессы. Режим умственной активности регулируется посещением учебных занятий и приготовлением домашних заданий. Для закаливания детей широко используются естественные и физические факторы.
Лечебный режим в распорядке дня предполагает физиологически обоснованное чередование двигательной и умственной активности с отдыхом, сном, питанием, закаливанием, развлечениями. Правильное чередование часов сна, приема пищи, занятий и отдыха способствует образованию прочных временных связей - условных рефлексов «на время» для каждого из этих моментов. В организме создается сложная уравновешенная система деятельности внутренних органов и высших отделов ЦНС.
Существуют последовательно назначаемые схемы лечебных режимов, которые различаются по характеру и объему нагрузок: индивидуальный, щадящий, щадяще-тренировочный и тренирующий.
Режим 1а или индивидуальный рассматривается как вводный и назначается детям, поступившим в санаторий в активной фазе ревматизма на период обследования и адаптации (5-7 дней), а также при интеркуррентном заболевании и активации ревматизма, если состояние ребенка не требует перевода в стационар. Однако для некоторых детей с затяжным и вялым течением ревматизма, пороками сердца и недостаточностью кровообращения этот режим, назначаемый на относительно продолжительное время, может рассматриваться как основной.
Режим 1 или щадящий назначается после обследования детям с активностью ревматизма не выше 1 степени без порока, с изолированным и комбинированным пороком сердца, недостаточностью кровообращения не выше 1 стадии.
Режим 11 или щадяще-тренировочный назначается детям, у которых порок сердца отсутствует, и с полностью компенсированным изолированным или комбинированным пороком сердца при стойкой нормализации СОЭ, отсутствии жалоб, тахикардии, исчезновении или уменьшении других симптомов активности ревматизма, улучшении функционального состояния систем кровообращения и дыхания (положительная динамика функциональных проб с физической нагрузкой, АД, данных спирометрии и др.).
Режим 111 или тренирующий показан детям, у которых нет порока сердца и с умеренной изолированной недостаточностью митрального или аортального клапана при полном исчезновении манифестных признаков активности ревматизма и отсутствии сердечной недостаточности. Детям с сочетанным и комбинированным пороком сердца нагрузки этого режима, как правило, не рекомендуются.
В активной фазе болезни лечебные режимы назначаются последовательно в среднем на 3-4 недели каждый. По клиническим показаниям этот срок может удлиняться. В неактивной фазе ревматизма лечебные режимы назначаются в соответствии с данными выше рекомендациями, однако продолжительность 1 режима сокращают до 2 недель. Детям, у которых порок сердца отсутствует, в неактивной фазе болезни с учетом предшествующей физической активности и закаливания санаторную реабилитацию можно начать с нагрузок 11 режима. Во всех случаях обязательным условием расширения физической и умственной активности является хорошая адаптация ребенка к предшествующим нагрузкам и тщательный контроль за переносимостью вновь назначенных.
Тот или иной дифференцированный режим не следует рассматривать как твердо установленный на определенное время комплекс лечебно-оздоровительных и других мероприятий. Лечебный режим должен быть максимально динамичным. По усмотрению лечащего врача и реабилитолога могут сокращаться или расширяться отдельные его элементы. Например, ребенку с комбинированным пороком сердца при назначении 1 и 11 режима может быть ограничен объем упражнений на уроке лечебной гимнастики, расстояние терренкура. Детям, длительно находящимся на режиме 1а, иногда разрешается посещение школьных уроков и т.п. В этом состоит важнейший принцип индивидуального подхода при назначении лечебных режимов.
Питание в местном ревматическом санатории призвано обеспечить повышение биологической сопротивляемости больных детей. Поэтому оно должно быть полноценным, с физиологическим соотношением основных пищевых ингредиентов, витаминов и минеральных солей. Калорийность рациона детей школьного возраста составляет 2900, дошкольников - 2000 ккал в сутки. Рекомендуется пятиразовый прием пищи. Суточная калорийность распределяется следующим образом: завтрак и второй завтрак - 25%, обед - 35%, полдник - 15%, ужин - 25%. Вместо второго завтрака можно дать второй ужин (кефир, молоко). По сравнению с питанием практически здоровых детей в рационе больных ревматизмом целесообразно увеличить количество белка и ограничить быстро всасывающиеся углеводы, чтобы соотношение Б:Ж:У соответствовало 1:0,9:4. Не менее 50% белков должно приходиться на белки животного происхождения. Весьма полезны яйца, в которых содержатся фосфолипиды, являющиеся носителями антистрептолизина. Дети должны получать в достаточном количестве овощи, фрукты, соки. Зимой и весной рекомендуется витаминизация пищи аскорбиновой кислотой. Коррекция диеты проводится при отставании в весе, избыточном жироотложении, гиперкортицизме после лечения кортикостероидами.
Лечебная физкультура занимает важное место в комплексном санаторном лечении ревматизма. Она оказывает мощное регулирующее влияние как на нарушенные при ревматизме процессы корковой нейродинамики, так и на взаимодействие их с внутренними органами. Благодаря этому совершенствуется координация всех систем организма.
Под влиянием физических упражнений повышается обмен веществ, улучшается кровоснабжение, энергопродукция и процессы биосинтеза в миокарде, расширяются капилляры, снижается периферическое сопротивление, возрастает скорость артериального и венозного кровотока, увеличивается объем циркулирующей крови, повышается эффективность внешнего дыхания, степень насыщения крови кислородом, коэффициент использования кислорода тканями. Все это создает благоприятные условия для работы сердца и кровообращения.
Физическое воспитание в санатории слагается из ежедневных занятий утренней гимнастикой и лечебной гимнастикой, прогулок и игр, кроме того, оно включает ходьбу на лыжах, катание на санках, греблю, терренкур, туристические прогулки. Интенсивность физической нагрузки должна увеличиваться постепенно. Расширение двигательной активности допустимо лишь при полной адаптации ребенка к предшествующим нагрузкам. Поэтому весьма важно учитывать характер ответной реакции больного ребенка и особенно его систем кровообращения и дыхания при назначении тех или иных элементов лечебной физкультуры. Расширение двигательного режима целесообразно начинать с назначения соответствующего комплекса лечебной гимнастики и лишь затем, через 5-7 дней, убедившись в отсутствии отрицательной реакции, постепенно вводить или расширять прогулки, терренкур, игры и т.д.
Урок лечебной гимнастики состоит из вводного, основного и заключительного разделов. В содержание урока входят гимнастические упражнения и игры, которые дозируются с учетом возраста и периода реабилитации.
Режим 1а. Занятия лечебной гимнастикой проводятся индивидуально.
Режим 1. Продолжительность урока лечебной гимнастики составляет 20-25 мин. В содержание урока входят гимнастические построения и перестроения; элементарные упражнения для рук и ног в сочетании с движениями корпуса и дыхательными упражнениями; упражнения средних и крупных мышечных групп в сочетании с дыхательными упражнениями и упражнениями на расслабление; маховые упражнения для конечностей в сочетании с упражнениями для корпуса и дыхательными; упражнения с волейбольными мячами и палками; упражнения для коррекции осанки; игры спокойные, малоподвижные.
Терренкур - расстояние 1000 м, в том числе 300 м с небольшим подъемом (7*), время ходьбы - 20 мин. Катание на санках - до 15 мин.
Режим 11. Продолжительность урока лечебной гимнастики составляет 25-30 мин. Помимо перечисленных выше упражнений, применяются упражнения на равновесие (бум, бревно), танцевальные, с набивными мячами, а также лазание и висы. Игры средней подвижности.
Терренкур - расстояние 1500 м, в том числе 500 м с небольшим подъемом, время ходьбы - 30 мин. Гребля в течение 15 мин, до 20 гребков в 1 мин. Передвижение на лыжах по ровной местности до 500 м. Катание на санках и коньках в медленном темпе - до 20 мин. Режим 111. Продолжительность урока лечебной гимнастики составляет 30-35 мин. Включаются перечисленные выше упражнения, а также бег, прыжки. Игры средней подвижности и подвижные.
Терренкур - расстояние 2000 м, в том числе 500 м с умеренным подъемом, время ходьбы - 40 мин. Гребля в течение 20 мин, 20-25 гребков в 1 мин. передвижение на лыжах по ровной и слабопересеченной местности до 1000 м. Катание на санках и коньках до 30 мин.
Содержание физической нагрузки в этот период реабилитации приближенно соответствует школьной программе физкультуры для детей, отнесенных к специальной медицинской группе. Следовательно, если ребенок успешно переносит нагрузки санаторного режима 111, то ему после выписки можно рекомендовать занятия физкультурой в школе по программе такой группы. В то же время дети, выписанные из санатория после режимов 1 или 11, должны продолжать занятия лечебной гимнастикой по индивидуальной программе в кабинетах поликлиник.
Закаливание, продуманное и тщательно контролируемое, призвано восстановить и укрепить защитные силы ребенка, больного ревматизмом. В системе закаливания ведущее значение имеет использование естественных природных факторов здоровья - воздуха, воды и солнечной радиации. Закаливающие процедуры следует назначать строго индивидуально, проводить систематически, постепенно увеличивая дозу биологического воздействия на организм с обязательным учетом реакции ребенка.
Свежий воздух в местном санатории используется не только как средство закаливания, но и с целью аэротерапии. Аэротерапия рассматривается как неотъемлемая составная часть лечения ревматизма, при котором могут быть нарушены окислительно-восстановительные реакции. В активной фазе ревматизма наблюдается стойкая гипоксия, выраженность которой зависит от степени активности процесса и стадии недостаточности кровообращения.
Использование свежего воздуха как лечебного фактора в детском ревматическом санатории обеспечивается режимом проветривания, поддержанием нормальной температуры воздуха в помещениях (+18*С), соответствующей сезону одеждой, организацией прогулок. Распорядок дня должен предусматривать максимальное пребывание детей на свежем воздухе: летом практически весь день, зимой - не менее 3-4 ч. Дневной сон в климатопавильонах и верандах позволяет существенно продлить время пребывания на свежем воздухе. При отсутствии веранд и павильонов дневной сон следует проводить при открытых окнах, форточках, фрамугах.
Специальное значение имеют воздушные ванны, которые можно назначать детям с активностью ревматизма не выше 1 степени. С учетом состояния здоровья больного воздушные ванны проводят в положении лежа, сидя или во время занятий лечебной гимнастикой. Вначале применяют воздушные ванны с частичным обнажением тела (руки, ноги, верхняя половина туловища). В дальнейшем обнажение поверхности тела увеличивается. Продолжительность воздушных ванн постепенно удлиняется от 5 до 20 - 30 мин. и более. Начинать воздушные ванны в аэросоляриях или на площадках разрешается лишь при отсутствии ветра и при температуре воздуха не ниже +20*С. При прохладной погоде, а также зимой воздушные ванны следует проводить в помещении.
Вода по сравнению с воздухом является более сильным средством закаливания, использование ее при ревматизме требует известной осторожности, поскольку при этом заболевании наблюдается нарушение терморегуляции. В активной фазе ревматизма применяют частичные обтирания и обливания туловища. Обтирание и обливание начинают водой, температура которой на 2-3*С выше рекомендуемой для здоровых детей соответствующего возраста. Вначале начинают обтирание верхней половины туловища водой 34-36*С и затем постепенно снижают температуру воды (в среднем на 1*С каждые 3 дня) до 22-24*С. В дальнейшем переходят к более сильному раздражителю - обливанию верхней половины туловища, причем начальную температуру воды 28-30*С постепенно снижают до 20-22*С. Продолжительность каждой процедуры - 1-2 мин. Температура окружающего воздуха не ниже 20*С. Наряду с обтиранием и обливанием с целью закаливания рекомендуется ежедневное вечернее мытье ног водой постепенно понижающейся температуры от 34 до 20-22*С.
Солнечная радиация обладает наиболее сильным физиологическим действием по сравнению с другими природными факторами. Поэтому для закаливания детей, больных ревматизмом, она применяется весьма ограниченно и с большой осторожностью, как правило, после предшествующего закаливания воздушными и водными процедурами.
В период непосредственно после приступа ревматизма допускается лишь кратковременное естественное действие рассеянной и отраженной солнечной радиации на открытые участки кожи рук и ног во время прогулки. Летом в солнечный день дети должны находиться в тени деревьев. Рекомендуется назначать детям в неактивной фазе ревматизма ванны рассеянной солнечной радиации, т.е. под защитой тента. Солнечные ванны прямой радиации можно включать в комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий только режима 111; их назначают детям в неактивной фазе ревматизма без поражения сердца. Увеличение действия солнечной радиации должно быть постепенным. Поэтому ванны проводят вначале в утренние или послеобеденные часы, а также в полутени. Постепенно увеличивают площадь обнаженной поверхности тела и продолжительность процедуры от 5 до 20 мин. Время процедуры удлиняется на 2-3 мин. через каждые 2-3 дня. Солнечные ванны рекомендуется принимать через 1 час после еды и заканчивать не позднее 30-40 мин. до еды, т.к. под воздействием высокой температуры окружающего возраста угнетается секреция пищеварительных соков. При проведении воздушных и солнечных ванн следует учитывать суммарный эффект влияния температуры воздуха, его влажности и движения, который оценивается с помощью так называемых эквивалентно-эффективных температур, используемых для определения зоны комфорта. Наилучшие условия создаются при следующем сочетании метеорологических факторов: атмосферное давление 760 мм рт. ст., относительная влажность 55-60%, скорость ветра 0,5-0,6 м/сек, температура воздуха 22*С. Резкое изменение метеорологических условий, естественно, требует определенной коррекции в проведении воздушных и солнечных ванн.
Целесообразно использовать и методы бальнеотерапии. Детям в неактивной фазе ревматизма без пороков сердца и с компенсированной изолированной недостаточностью митрального клапана спустя 6-10 мес. после атаки рекомендуются хлоридно-натриевые, кислородные, углекислые, сероводородные, радоновые ванны, а также циркулярный душ. Углекислые ванны можно назначать в активной фазе ревматизма при латентном и затяжном течении его с активностью процесса не выше 1 степени, если после стихания острых проявлений болезни прошло не менее 2 мес. Теплые хвойные ванны (36-37*С) эффективны при лечении хореи с минимальным поражением сердечно-сосудистой системы. Бальнеотерапия не показана при комбинированных, сочетанных пороках сердца и недостаточности кровообращения. При наличии артралгий показаны пелоидотерапия, парафиноозокеритные аппликации на область суставов.
2. Физическая реабилитация больных ревматизмом на поликлиническом этапе
Если по какой-либо причине ребенок непосредственно из стационара переведен в санаторий не был, то дома необходимо создать условия, близкие к санаторным. В течение 3-4 недель (данный период зависит от общего состояния ребенка и характера сердечных изменений) рекомендуется воздержаться от посещения школы. За это время нужно минимум дважды посетить ревматолога, который при первом осмотре знакомится с состоянием ребенка после его выписки из стационара, а в последующем - определяет адаптацию ребенка к условиям нового режима.
На 1-м месяце рекомендуется придерживаться режима с соответствующими комплексами гигиенической и лечебной гимнастики, который был у больного при выписке из стационара. Лечебной гимнастикой желательно заниматься в поликлинике, в кабинете лечебной физкультуры.
Увеличение физической и нервной нагрузки в этот период связано с новыми для ребенка впечатлениями от домашней обстановки, а также с разрешением гулять на улице.
Первую прогулку рекомендуется разрешать лишь на 20-30 минут с последующим прибавлением к ней по 15 минут каждые 3 дня. После того, как прогулка удлинилась по времени до 1 часа, разрешается увеличение продолжительности пребывания вне дома лишь за счет второй прогулки, которая организуется во второй половине дня, при этом ее начинают с 15-30 минут и постепенно увеличивают до 1 часа, т.е. в общей сложности к концу первого месяца от момента выписки больной гуляет в течение 2 ч. Самым благоприятным времяпрепровождением на прогулке надо считать ходьбу пешком в темпе 1 км за 15 мин, но не более 1,5-2 км. Пройдя половину дистанции, ребенок должен отдохнуть. В осеннее время при дожде и зимой при температуре ниже 10-12*С и сильном ветре прогулки не разрешаются. В течение 1-го месяца пребывания дома ребенок учится по школьной программе вне школы (с преподавателем, с родителями или самостоятельно), но не более 3 уроков по 35 мин каждый.
Дети вполне адекватно реагируют на такие виды спорта, как волейбол, настольный теннис, гребля и некоторые другие, что позволяет рекомендовать их в домашних условиях, однако, только тогда, когда есть уверенность, что контроль за правильностью поведения ребенка во время спортивных занятий будет серьезным, и при переутомлении игры будут отменены. В противном случае лучше от подобных рекомендаций воздержаться.
При благоприятных показателях со стороны клиники и лабораторных данных дети через 1 мес. после выписки из стационара начинают посещать школу. Рекомендуется укороченный учебный день и предоставление одного дополнительного свободного дня в неделю. Особенно рекомендуется щадить больных с хореей и сочетанными или комбинированными пороками сердца. Естественно, что дети, пропуская уроки в школе, для того, чтобы усвоить весь материал, должны более интенсивно заниматься дома.
Через 3 мес. после выписки из стационара ребенок может посещать «специальную физкультурную группу» в школе. Если она в школе не создана, то желательно продолжать занятия в поликлинике или же, в крайнем случае, посещать обычные школьные занятия по физкультуре, но выполнять только вводную и заключительную часть урока.
Контроль за реакцией на гимнастику и режимом двигательной активности осуществляется школьным врачом, реабилитологом и ревматологом при профилактических осмотрах.
Можно разрешить катание на лыжах по ровной местности продолжительностью 30-40 мин. при условии должного контроля, отсутствии ветра и температуре не ниже 10*С.
Учебная нагрузка расширяется в это время в основном за счет отведения часов для домашних занятий (не более 2 дополнительных уроков).
Список литературы
1.Мурза В.П. Психолого-фізична реабілітація. Підручник. - К.: «Олан», 2005. - 608 с.
2.Мурза В.П. Фізична реабілітація. Навчальний посібник. - К.: «Олан», 2004. - 559 с.
.Медсестринство в педіатрії / За ред.. проф. В.С.Тарасюка, Київ, Здоровя, 2001, с. 103-111.
4.Методические рекомендации по диспансерному наблюдению больных ревматизмом детей и подростков. Харьковский НИИ охраны здоровья детей и подростков, 1971.
.Ревматизм у детей / под ред. проф. А.В.Долгополовой, Ленинград, Медицина, 1977, 202с.
.Справочник по физиотерапии / под ред. проф. В.Г.Ясногородского, Москва, Медицина, 1992, стр.458-461.
.Смиян И.С, Карачевцева Т.В, Детская курортология, Киев, Высшая школа, 1985, стр. 111-122.
.Фарьер Д.А. Физиология школьника. - М.: Педагогика, 1990. - 64 с.
.Фонарев М.И., Фонарева Т.А. Лечебная физкультура при детских заболеваниях, Ленинград, Медицина, 1981, стр. 105-110.