Методы пломбирования корневых каналов

Методы пломбирования корневых каналов

План

1. Введение

2. Классификация пульпитов

3. Показания, противопоказания к экстирпации

4. Методы диагностики

5. Анестезия

6. Создание полости доступа

7. Ампутация и разработка пульпарной камеры

8. Классификация эндодонтических инструментов

9. Исследование корневого канала

10. Препарирование корневого канала

11. Медикаментозная обработка канала

12. Пломбирование корневого канала

13. Методы пломбирования каналов гуттаперчей

14. Наложение постоянной пломбы

15. Собственные исследования

16. Анализ проделанной работы

Вывод

Литература

1. Введение

Пульпит - одно из самых распространённых заболеваний зубо-челюстной системы (30-40 %), поэтому его лечение является важнейшей проблемой терапевтической стоматологии.

Ещё издревле люди пытались лечить заболевания пульпы различными методами. В Древнем Китае делались попытки лечить пульпиты иглоукалыванием кожи лица. В Древнем Египте, Греции, Риме пытались разрушить пульпу с помощью горячего масла, выжиганием раскалённого железа.

В 1836 году Спунер предложил для некротизации пульпы использовать мышьяковистую пасту, которая до сих пор практикуется нашими врачами, несмотря на высокий процент осложнений (за счёт токсического влияния на ткани пародонта). Неадекватная реакция пациента из-за некачественного обезболивания, а также нежелательная многосеансность посещений врача требуют новых подходов к лечению пульпита.

Сегодня появление на стоматологическом рынке мощных современных анестетиков, новых технологий в эндодонтии, эндодонтических инструментов даёт возможность врачам-стоматологам лечить пульпит в один сеанс с благоприятным исходом и в комфортных условиях для пациента.

Целью моей работы является показать эффективность прогрессирующего односеансного метода лечения пульпита.

2. Классификация пульпитов

Прежде чем приступить к изучению темы, рассмотрим классификацию пульпита, предложенную ММСИ и получившую широкое распространение в практике:

. Острый пульпит:

а) очаговый

б) диффузный

. Хронический пульпит:

а) фиброзный

б) гангренозный

в) гипертрофический

г) обострение хронического пульпита

. Состояние после частичного и полного удаления пульпы.

Рассмотрим более подробно односеансный метод лечения пульпита - витальная экстирпация или пульэктомия. Преимуществом этого метода является отсутствие предварительного токсического воздействия на ткани периодонта девитализирующими препаратами. Сущность витальной экстирпации состоит в удалении как коронковой, так и корневой части измененной части пульпы зуба.

3. Показания, противопоказания к экстирпации

Показаниями к экстирпации пульпы являются:

1. Необратимые формы кариесогенного пульпита

. Ретроградный пульпит

. Перелом коронки с вовлечением пульпы зуба.

. Безуспешность биологического метода.

. Здоровая пульпа, депульпация по ортопедическим показаниям.

. Здоровая пульпа, депульпация по хирургическим показаниям.

. Здоровая пульпа, депульпация по терапевтическим показаниям.

Противопоказания:

1. Непроходимость корневых каналов (файл №15).

. Молочные зубы с рассасывющимися корнями.

. Постоянные зубы с несформированными корнями.

. Пациенты, непереносящие анестезию.

Этапы пульпэктомии:

. Диагноз и план лечения. Рентген-снимок 1.

. Анестезия.

. Создание полости доступа.

. Ампутация.

. Экстирпация.

. Исследование корневого канала, измерение рабочей длины канала.

. Препарирование корневого канала.

. Ирригация, медикаментозная обработка и высушивание корневого канала.

. Обтурация канала. Рентген-снимок 2.

. Реставрация зуба.

4. Методы диагностики

Опрос. Опрос устанавливает причину обращения пациента к стоматологу. Выясняется наличие или отсутствие боли, указывается характер боли (самопроизвольная или причинная, локализованная или иррадиирующая, приступообразная или постоянная), по интенсивности: сильная или слабая.

Анамнестические данные. Изучаются записи истории болезни, старые рентгеновские снимки, выясняется не болел ли зуб раньше, какое проводилось лечение.

Осмотр. Внеротовой осмотр позволяет определить асимметрию лица. В полости рта устанавливаются эстетические дефекты (изменение цвета, формы зубов), наличие некариозных и кариозных поражений. При наличии кариозной полости определяется её положение, глубина, сообщение с полостью зуба.

Зондирование позволяет определить болезненность, что ценно для определения витальности зуба.

Пальпация. Для эндодонтической диагностики важна пальпация области верхушки корня. Устанавливается наличие или отсутствие (-) болезненности и её степень: лёгкая болезненность проекции верхушки (+), инфильтрат (++), абсцесс с флюктуацией (+++), свищ и его отделяемое, а так же патологическая подвижность зуба, состояние лимфатических узлов.

Перкуссия проводится с помощью торцовой стороны инструмента лёгким постукиванием по зубу вдоль его оси. Она оценивается как отрицательная (-), слабоположительная (+), положительная (++), резко положительная (+++). Положительная перкуссия при пульпите является признаком его необратимости, указывающая на выход воспаления за пределы пульпы.

Холодовые пробы. К специальным источникам холода относится сухая углекислота (-70*С), хлорэтил (-25*С), палочка льда из картриджа от местного анестетика, хранящихся в холодильнике. Применяются фреоны в аэрозольной упаковке - пульпофлоран (Septodont), кавитест (Legeartis). Тампон, смоченный этим хладагентом прикладывается к оклюзионной или губной поверхности зуба.

Качественная оценка проявляется наличием или отсутствием следовой боли. Следовая боль длительностью 10 сек и более является признаком необратимого пульпита.

Тепловые пробы. В качестве источника тепла используется горячая гуттаперча. Кусочек её нагревается над пламенем спиртовки до появления дыма и прикладывается к исследуемому зубу. Реакция и боли от горячего указывают на необратимость воспалительного процесса в пульпе, переходящего в периодонтит.

Электроодонтодиагностика основана на феномене, что здоровый зуб реагирует на очень малые токи, которые не воспринимают окружающие ткани. Для передних зубов это 3-6 мА, для боковых - до 20 мА. Применяются следующие аппараты: ИВН - 1, ЭОМ - 3. В последние годы разработан новый цифровой стимулятор ИВН - 98 "Пулптест - Про".

Данные ЭОД позволяют определить степень вовлечения пульпы в воспаление: более 20 мА - пульпит, более 60 мА - корневой пульпит (гибель коронковой пульпы), более 100 мА - гибель всей пульпы (реакция периодонта).

Трансиллюминация. Просвечивание зуба с помощью мощного источника света стало возможным с появлением в медицине волоконной оптики, а в стоматологии ламп для световой полимеризации композитов. Трансиллюминация эффективно выявляет трещины коронок. Депульпированные передние зубы отличаются своей тенью от соседних живых зубов. Очень хорошо определяются кариозные полости передних зубов, включая рецидивирующий кариес.

5. Анестезия

Надёжная местная анестезия является одним из обязательных компонентов стандарта заботы о пациенте.

Местная анестезия в стоматологии включает в основном 4 вида обезболивания:

поверхностное (аппликационное)

инфильтрационное

проводниковое

интралигаментарное

Поверхностная анестезия

Показания: обезболивание места инъекции, обезболивание верхних резцов и другие неинвазивные манипуляции в полости рта.

Хорошим поверхностным действием обладают анестетики на основе лидокаина. Глубина обезболивания 1-3 мм. Максимальная анестезия наступает через 2-3 мин. Длительность обезболивания около 10 мин. Преимуществом поверхностной анестезии является уменьшение количества микроорганизмов в месте предстоящей инъекции.

Кажущаяся безопасность поверхностной анестезии может обернуться серьёзными реакциями за счёт токсического действия и аллергии.

Инфильтрационная и проводниковая анестезия

Инфильтрационная анестезия - наиболее частый вариант местного обезбо - ливания в стоматологии. При лечении зуба, его препарировании используют непрямое инфильтрационное обезболивание (раствор анестетика из созданного депо диффундирует в близлежащие ткани). Инфильтрационная анестезия может быть выполнена путём инъекции препарата под слизистую оболочку, надкостницу, интрасептально и интралигаментарно.

Проводниковыми называют такие методы местной анестезии, при которых местный анестетик подводят к нервному волокну ветвей тройничного нерва и осуществляют его блокаду, вызывая обезболивание определённой области, иннервируемой этим нервом.

В зависимости от групп зубов, используют различные методы проводниковой анестезии: торусальная, мандибулярная, ментальная, туберальная, нёбная, подглазничная, резцовая.

Интралигаментарная анестезия

Интралигаментарная анестезия, о которой Bourdin сообщал еще в 1925 году, широкое распространение получила в 80-е годы. Способствовали этому внедрение специальных шприцов и тонких канюль с диаметром 0,3 мм. Её принцип состоит во введении местного анестетика в периодонт под давлением. После инъекции происходит диффузия анестезирующего раствора в периодонт, окружающую кость альвеолярного отростка и пульпу. После скрытого периода (для фронтальных зубов 1,5 - 2 мин, для моляров 2 - 3 мин) наступает анестезия за счет блокады концевых нервов в периодонте и пульпе.

Состав местноанестезирующих препаратов

Состав современных местноанестезирующих рестворов довольно сложен:

анестетик

вазоконстриктор

хлорид натрия

сульфит натрия

метилпарабен

ЭДТА

вода для инъекций

Главными действующими веществами каждого раствора являются местный анестетик и вазоконстриктор. Отсутствие вазоконстриктора оговаривается в коммерческом анестетике: "без вазоконстриктора". Повышенное количество вазоконстриктора отмечается цветовой маркировкой и записью:

"forte", "special

Хлорид натрия обеспечивает изотоничность раствора.

Сульфит натрия - антиоксидант для сохранения химической стабильности катехоламинов.

Метилпарабен - консервант, обладающий антимикробным действием на Гр+ бактерии и грибы; на Гр - бактерии действует хуже. Метилпарабен может вызвать анафилактическую реакцию.

ЭДТА - используется как "ликвидатор" ионов тяжёлых металлов, которые находятся в растворе благодаря неочищенным активным ингридиентам и низкому качеству стекла, а так же для выщелачивания раствора из-за невысокого качества резиновых частей карпул. Фирма "Хёхст" (Германия) уже более века является мировым лидером в химическом производстве и синтезе, поэтому высокая степень очистки анестетика, высокое качество стекла и резиновых частей карпулы позволили ей отказаться от парабенов и ЭДТА, а концентрацию бисульфита и хлорида натрия свести к минимуму. Растворы ультракаина в карпулах и ампулах не содержат парабенов и ЭДТА. Вот почему ультракаин стоит дороже других местных анестетиков.

Клинические особенности АРТИКАИНа

1. Артикаина гидрохлорид - единственный местный анестетик с тиофеновым кольцом. Выделяется ярко выраженной способностью проникновения в кость и соединительную ткань. За счет этого можно достичь достаточной местной анестезии у детей в области всех зубов верхней и нижней челюсти, у взрослых - за исключением нижних моляров.

. Самый короткий латентный период и высокая анестетическая активность.

. Выский процент связывания с белками плазмы крови позволяет удержать 95% артикаина в циркулирующем русле в связанном фармакологически неактивном виде. Этот показатель свидетельствует о низкой системной токсичности., что позволяет использовать 4% раствор препарата, обладающий высокой анестезирующей активностью. Подобные преимущества артикаина позволяют применять его у детей, беременных и пожилых.

. Ввиду быстрого распада и хорошего выведения артикаин не появляется в грудном молоке.

. Артикаином нельзя добиться аппликационной анестезии.

. Артикаин - самый безопасный препарат для пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно - сосудистой системы и аллергией. Побочная реакция 1: 100 тыс., летальность 1: 100 млн. анестезий.

Клинические особенности МЕПИВАКАИНA

корневой канал пульпит пломба

1. Обладает собственным сосудосуживающим действием и оказывает самое длительное действие из всех препаратов у места инъекции при применении без вазоконстрикторов.

. Предназначен для пациентов с противопоказаниями к вазоконстрикторам.

. Очень подходит пациентам с аллергическими диатезами, с бронхиальной астмой, т.к. возможно его применение без консервантов.

В момент обезболивания нельзя пренебрегать вопросами о стерильности: антисептическая обработка больного зуба и места вкола иглы. Температура раствора анестетика должна быть равной температуре тела для лучшей пропитки тканей.

6. Создание полости доступа

Полость доступа должна иметь слегка мезиальное расположение. Это обусловлено, во-первых, дистальным отклонением корней. Во-вторых, зрительно и мануально удобнее контролировать зуб с мезиальной стороны.

Кариес и плохие пломбы должны включаться в полость доступа. Если кариес локализуется в пришеечной области или на дистальной поверхности, полость доступа и кариозная полость разрабатываются раздельно.

7. Ампутация и разработка пульпарной камеры

Пульпарная камера располагается значительно глубже кариозной полости, что требует применения специальных удлинённых боров.

Признаки кариозной полости: мягкие, тёмные стенки, вогнутое мягкое дно, отверстия (рога пульпы) располагаются выше дна.

Признаки пульпарной камеры: плотные белые стенки, выпуклое плотное дно тёмно-коричневого, тёмно-серого перламутрового цвета; устья каналов располагаются ниже дна.

Разработка пульпарной камеры должна идти в сторону канала с массивной пульпой: нёбного канала на верхних и дистального канала на нижних молярах. Тонким фиссурным бором с тупым торцом снимается крыша пульпарной камеры. Навесы грозят пропускам устья канала. Чаще это устья мезиально-щечных каналов моляров. Кроме того, здесь сохраняется массивный участок пульпы, который затем может проявиться симптоматическим воспалением ("остаточный пульпит") или при его гибели стать "депо инфекции".

Ампутация накладывается на разработку пульпарной камеры. Если последняя большая и пульпа прекрасно выражена, её ампутация проводится с помощью острого экскаватора.

Поиск и раскрытие устьев корневых каналов

Это главный элемент создания полости доступа. Он особенно сложен у моляров из-за большого числа каналов и дальнего трудного расположения зуба.

Существует правило-схема расположения устьев корневых каналов моляров. Для верхних моляров: в первом моляре устья создают равнобедренный треугольник с вершиной в нёбном канале, во втором - тупоугольный треугольник со смещением дистально-щёчного канала к центру.

В нижних молярах пульпарная камера имеет трапецивидную форму. Основание трапеции - устья мезиальных каналов, вершина - вытянутое устье дистального канала или каналов (10 %). Важно, что мезиально-щёчное устье соответствует одноимённому бугру, а устье мезиально-язычного канала расположено между соответствующим бугром и центральной окклюзионной бороздой.

"Не найден канал" - частая ошибка стоматолога. Следует помнить, что в верхнем втором премоляре второй канал встречается в 48 % случаев, в нижнем клыке в 15 %, В нижнем первом премоляре - в 20 %, В нижних резцах 35-43 %.

Технически устья каналов находят с помощью углового зонда.

Расширение обнаруженного устья канала проводится малыми шаровидными или конусными удлинёнными борами, а также специально разработанными эндодонтическими инструментами - "Gates Gliden", "Largo".

Интересна разработка фирмы Maillefer с использованием К - и Н - файлов на длинной кистевой ручке: микро-опенер и микро-дебридер. Работа этими инструментами может сочетаться с использованием операционного микроскопа или специальной лупы.

Формирование полости доступа при пульпэктомии помимо создания прямого подхода к корневым каналам должно обеспечивать достаточную ретенцию для временной пломбы, а также максимально беречь здоровые твёрдые ткани зуба.

8. Классификация эндодонтических инструментов

В настоящее время на стоматологический рынок в России вышли многие известные фирмы, выпускающие эндодонтический инструментарий (KERR, Maillifer и Tulsa D. P.).

1. Инструменты для расширения устьев корневых каналов.
2. Largo
3. Gates Glidden
4. Ofifice Opener
5. Инструменты для прохождения корневых каналов.
6. K-Reamer
7. K-Flexoreamer
8. K-Flexoreamer Golden Medium
9. Инструменты для расширения и выравнивания корневых каналов.
10. K-File
11. K-Flexofile
12. K-Flexofile Golden Medium
13. K-File Nitiflex
14. Hedstroem file
15. Endosonore file
16. "Rasp"; Rat tile file
17. Инструменты для определения размера канала.
18. корневая игла
19. глубинометр
20. Инструменты для пломбирования корневого канала.
21. инструменты для введения в канал эндодонтических паст и корневых герметиков - каналонаполнители "Lentulo"
22. инструменты для конденсации гуттаперчи: спредеры, плагеры, конденсоры.

Для удобства эндодонтический инструментарий имеет маркировку трех типов

а) Цветовая маркировка ручки инструмента отражает принадлежность инструмента к определенному размеру.

в) Цифровая маркировка. В настоящее время действует цифровая система маркировки инструментов принятая Международной организацией стандартов ISO. Цифровая маркировка отражает всегда величину диаметра верхушки инструмента. Например № 25 - d=0.25 мм.

Размеры по ISO и цветовое кодирование

Размеры по ISOЦветовой код006малиновый008серый015 045 090белый020 050 100желтый025 055 110красный030 060 120синий035 070 130зеленый040 080 140черный010фиолетовый

с) геометрическая маркировка - наносят на ручку инструмента и указывает его принадлежность к reamer, file, Hedstroem.

Геометрическая маркировка не всегда отражает форму поперечного сечения инструмента, т.к. форма поперечного сечения одного и того же инструмента может меняться в зависимости от размеров. Например File, Reamer [Maillifer] до 040 имеют квадратное сечение, что обеспечивает повышенное сопротивление отлому. Начиная с 040 номера предъявляются повышенные требования к режущим свойствам боковых поверхностей. Поэтому инструменты изготавливаются из заготовок с треугольным сечением.

1. К инструментам для расширения устья корневого канала относят:
2. "Gates Gliden" имеют укороченную рабочую часть каплеобразной формы на длинном тонком стержне. Длина рабочей части со стержнем 15-19 мм. Выпускается шести размеров (1-6) сечения 0,50; 0,70; 0,90; 1,10; 1,30; 1,50 мм. Размер маркируется кольцами на держателе (1 - 6). Предназначен для работы угловым наконечником на малых оборотах.
3. Инструменты "Largo" (Peeso - Reamer) имеют большую удлиненную рабочую часть, которая переходит в жесткий стержень. Длина рабочей части со стержнем - 15-19 мм. Выпускается шести размеров, сечением 0,70; 0,90; 1,10; 1,30; 1,50; 1,70 мм. Размер маркируется кольцами на держателе. Удлиненная рабочая часть позволяет использовать инструмент не только для расширения устьев каналов, но и для прохождения прямой части верхней трети канала, непроходимых каналов, дистальных каналов, небных каналов и каналов однокоренных зубов.
4. Инструменты для прохождения корневого канала носят название дрили - Reamer. Для них характерным является гибкость и высокая режущая способность граней инструмента. Это в значительной степени обусловлено удлиненным шагом режущих граней. В зависимлсти от кривизны и ширины канала используют дрили следующих типов:
5. K-Reamer (дриль Керра) выпускает 20 размеров в соответствии со стандартами (длина 21,25,28,31 мм).
6. K-Flexoreamer - обладает большей гибкостью, что связано с уменьшением шага спирали и позволяет использовать этот дриль в тонких и искривленных каналах. Выпускается шести размеров стандартной длины (21, 25, 31).
7. K-Flexoreamer Golden Medium - инструмент промежуточных размеров - предназначен для более плавного перехода от одного размера к другому. Например, при трудности введения № 25 после № 20 следует применить K-Flexoreamer G. M. № 22. Выпускается в наборе с d-0,12; 0,17; 0,22; 0,32; 0,37. Их применение почти полностью исключает заклинивание инструмента в канале и образование уступов.
8. K-Flexoreamer forside применяется для прохождения очень тонких каналов, особенно при затрудненном открывании рта. В набор входят 18 инструментов с d-0,06; 0,08; 0,10; 0,15 и длиной рабочей части 15 - 18 мм.
9. Инструменты для расширения корневых каналов.
10. k-File (бурав Керра) характеризуется мелким шагом режущих граней, что отличает его от K-Reamer. В соответствии со стандартом выпускается 21 размер с длиной рабочей части 21,25,28,31.
11. K-Flexofile - гибкий каналорасширитель. Применяется для расширения тонких и искривленных каналов. В наборе 6 размеров с 0,15 по 0,40 с длиной рабочей части 21,25, 31 мм.
12. K-Flexofile Golden Medium гибкий каналорасширитель промежуточного размера. Инструменты применяются с целью плавного перехода от одного размера инструмента к следующему. Выпускается шести размеров 0,12; 0,17; 0,22; 0,27; 0,32; 0,37 длиной 21, 25, 31 мм.
13. K-File Nitiflex применяется для прохождения очень искривленных и тонких каналов. Этот инструмент обладает неагрессивной тупой верхушкой и повышенной гибкостью, т.к. изготовлен из никель-титанового сплава. В соответствии со стандартом выпускается 10 размеров 0,15; 0, 20; 0,25; 0,30; 0,35; 0,.40; 0,50; 0,55; 0,60 длина рабочей части 21, 25, 31 мм.
14. Hedsreom file - бурав Хедстрема предназначен для выравнивания стенок корневого канала. Выпускается в соответствии со стандартом ISO 20 размеров от 008 до 0140 длиной 21,25,28,31 мм.
15. "Endosonore file" - бурав для ультразвуквого расширения корневого канала. Выпускается 6 размеров от 0,10 до 0,45 длиной 27,31 мм.
16. "Rasp", Rat tile file рашпиль для расширения корневых каналов. Рабочая часть имеет 50 зубцов (длина зубца 1/3 диаметра), расположенных под прямым углом к оси инструмента. Вершина инструмента зубцов не имеет, что позволяет инструменту легко продвигаться по каналу и эффективно расширять узкие изогнутые корневые каналы. Выпускаются наборы из 7 инструментов (0 - 6) длиной 25 мм.
17. "Beutoelroch reamet B2" - каналорасширитель прямых корневых каналов. Инструмент изготавливают путем закручивания плоского лезвия, имеющего 2 режущих грани, что обеспечивает высокую агрессивность инструмента.
18. "Profile 04 Taper Series 29 Rotari instrumentes" тип вращающихся эндодонтических инструментов, разработанных фирмой "Talsa Dental Produkt", входящую в "Dentsplay". По существующему стандарту, который отличается от стандарта ISO, выпускается 13 размеров (в скобках дан эквивалент ISO): 00 (060), 0 (077), 1 (100),2 (129), 3 (167), 4 (216), 5 (279), 6 (360), 7 (465), 8 (611), 9 (775), 10 (1000), 11 (1293). Особенностью этих инструментов является то, что диаметр вершины каждого последующего инструмента отличается от предыдущего на 29% (обычно - 50%). Это дает эффект равномерного увеличения диаметра корневого канала. Инструменты готовятся из никель-титанового сплава, что придает супергибкость и прочность. Желоба на рабочей части инструмента имеют U-образную форму и закругленные края, что исключает возможность самонарезывания и заклинивания инструмента в канале. Пассивная (тупая) форма вершины инструмента удерживает его по направлению в канале даже в местах наибольшего изгиба, что значительно уменьшает вероятность перфорации и создания уступов. Профайл 04 приспособлен для работы эндодонтическим наконечником. Таким образом предлагается своеобразная система для прохождения и расширения канала, включающая низкоскоростной мотор ММ 324 с переключателем скорости, эндодонтический наконечник 10 Е с редукцией скорости 6: 1, набор буравов.
19. Эндодонтические инструменты с изменяющейся длиной рабочей части. Система состоит из измерительной ручки с мм градуировкой, зажимного устройства для установки рабочей длины и сменных инструментов размера 1-6, которые закрепляются в держателе. Длина рабочей части от 16 до 28 мм. Устанавливается по отметке на ручке и фиксируется зажимным кольцом, которое одновременно является ограничителем длины.
20. Инструменты для определения размера канала.
21. Корневая игла (круглая и граненая); круглая - используется для определения проходимости канала, а граненая для приготовления ватных турунд при введении лекарственного вещества в канал. Выпускается 5 размеров.
22. Глубиномер круглый выпускается 3 размеров. Кроме того верификаторы имеются в наборе термофилов, так как определение размеров каналов обязательно при пломбировании термофилом.
23. Инструменты для пломбирования каналов.
24. Каналонаполнитель "Lentulo". Это торговая марка принадлежит фирме "Mailifer". Французский дантист д-р Лентуло изобрел и изготовил этот инструмент более 60 лет назад. Отличительной особенностью инструмента является спираль конической формы, что позволяет повторить анатомическую форму канала - конус. При работе с каналонаполнителем "Lentulo" частота оборотов не должна превышать 100 - 200 оборотов в минуту. Превышение оборотов приводит к отлому инструмента в канале. В зависимости от длины рабочей части различают короткие - 17 мм, длинные - 21 мм и очень длинные - 25 мм. Кроме того в каждой группе имеются номера (1 - 4) в зависимости от размера спирали. Важно, что имеется соответствие между размером каналонаполнителя и размером дриля и бурава. Так после обработки каналов инструментами 030, 035 используется каналонаполнитель № 1 (красное кольцо), после обработки инструментами 040, 045 - № 2 (синее кольцо), после обработки 050, 055, 060 - № 3 (зеленое кольцо), а после обработки 070, 080, 090 - № 4 (черное кольцо). Каналонаполнители выпускаются для ручной работы и углового наконечника.
25. Спредер - ручной инструмент для проведения латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов в корневом канале. Выпускаются 2 видов с размерами 010, 020, 030, 040 и 0,25; 0,30; 0,40; 0,50; 0,60 с длиной рабочей части 21, 25 мм.
26. Конденсор - инструмент для конденсации гуттаперчи в канале. Он используется для работы угловым наконечником. На рабочей части этого инструмента имеются спиралеобразные нарезки. Длина рабочей части 21, 25 мм, размер - 025, 030, 035, 040, 045, 060, 070, 080.
27. Плагер - Ручной инструмент для проведения вертикальной конденсации гуттаперчи в корневом канале. В отличие от конусообразного спредера плагеры имеют цилиндрическую форму и тупую вершину. Выпускается в 2 вариантах. Первый - восьми размеров сечением 0,70 - 1,10 мм. Второй - трех размеров цилиндрической формы.

Эндодонтические наконечники (ЭН).

В настоящее время предложены несколько вариантов ЭН. Принципиальное отличие от обычных угловых наконечников состоит в снижении скорости вращения от 4500 - 5000 об/мин до 3500 - 4000 об/ мин и в большинстве случаев предпочтение отдается возвратно - поступательному движению перед обычным вращательным. Кроме того, в одних наконечниках снижение скорости происходит за счет встроенного редуктора, в других снижение скорости добиваются за счет микромотора и редуктора. Рассмотрим некоторые варианты.

. Микромотор ММ 324 "Tulsa deuxal" (Франция) и ЭН ММ 10Е (Франция) с редукцией скорости 6: 1 и двумя диапазонами скорости: медленный - зеленая черепашка и зеленые цифры (1000, 2000, 3000 об/мин); скоростной - синий кролик и синие цифры (8000, 16000, 24000 об/мин). С учетом понижающего редуктора нетрудно придать инструменту оптимальные обороты (350_400 об/мин). Наконечник приспособлен для работы стандартными инструментами. Дрили и боры совершают вращательные движения.

. Микромотор ММ 324 "Tulsa dental" (Франция) и ЭН ММ 10Е (Франция) с редукцией скорости 4:

. Особенностью этого наконечника является возможность использования инструментов, применяемых для ручного расширения каналов. Его достоинством является то, что инструмент при расширении канала совершает возвратно-поступательные движения на 90 *. Последнее обеспечивает относительную безопасность работы.

. ЭН "Canal leader 2000 фирмы "SET" (Германия) - понижающий угловой наконечник работающий в различных диапазонах оборотов - 4000-6500 об/мин. При работе предпочтение следует отдавать низким оборотам. Наконечник обеспечивает поступательно-вращательные движения. В указанном наконечнике для прохождения и расширения корневого канала используются стандартные боры для углового наконечника с закругленными верхушками, что сводит до минимума образование уступов и перфорацией корневого канала.

Вибрационные системы.

Чистка и придание адекватной формы каналу являются ключевыми факторами успешного эндодонтического лечения. Для этих целей применяются внутриканальные инструменты, в то время как внутриканальная ирригация способствует очистке канала, дробя и вымывая остатки пульпы, бактериальные токсины, твердые частицы.

Вибрационные системы были разработаны с целью объединения как ирригации, так и инструментации, пытаясь ускорить и улучшить технику обработки канала в целом. Все вибрационные системы делятся на ультразвуковые с частотой вибрации более 18000 Гц и системы с частотой менее 18000 Гц, способствующие снижению усталости врача, быстрому расширению канала, постоянной обильной ирригации. Удаление пасты, старой гуттаперчи, серебряных штифтов, при необходимости перелечивание каналов часто возможно при применении вибрационных инструментов.

Среди ведущих вибрационных систем Соник Эйр (Медидента и МикроМега) имеет частоту колебаний от 1500 до 3000 Гц, Эндостар (Синтек) - 6500 Гц, кави - Эндо (Дентсплай) - 25000 Гц и ЕНАК (Осада) 30000 Гц. Сравнительные исследования этих четырех систем показали значительное преимущество Соник Эйр, которое связано со следующими факторами:

наличие специальных многофункциональных файлов с безопасным кончиком, предохраняющим апикальное отверстие и предупреждающим образование уступа;

контроль глубины погружения файла в соответствии с рабочей длиной;

лучшая обрабатывающая эффективность файлов;

меньшая вероятность транспортировки инфицированного материала и внутриканального дентина через апикальное отверстие за счет безопасного кончика файла;

наличие файлов всех размеров в соответствии с международными стандартами, включая маленькие № 10 для узких каналов;

легкая смена файлов;

быстрое укрепление на стоматологичиской установке, как и обычного наконечника;

портативность и отсутствие необходимости дополнительных подводок воды и воздуха;

одновременная ирригация и расширение корневого канала;

отностительно небольшая цена;

простота в работе.

Недостатками системы Соник Эйр являются:

ослабление файлов в держателе в системе ММ 3000. Эта проблема устранена в системе ММ 1500.

иногда тонкие файлы в узких каналах гнутся и могут сломаться, но при дальнейшей работе вымываются из канала.

Сиситема Соник Эйр состоит из специального наконечника, укрепляемого на обычной стоматологической установке. Система использует набор очень гибких внутриканальных инструментов - файлов, различной конфигурации, легко вставляемых в наконечник. Наконец, снабжен стопорным отметчиком, позволяющим легко регулировать длину файла, соответственно рабочей длине канала, что важно во избежание выхода за верхушку. Уникальная особенность конфигурации Соник Эйр файлов и их гибкость позволяет использовать этот инструмент как для акустической, так и для механической обработки канала. Акустические волны, ударяемые и отражаемые от стенок канала, раскрывают и очищают дентинные канальцы, глубоко проникая в них. В сочетании с циркулярным движением файлов вдоль стенок корневого канала и механической обработкой - смазанный, аморфный слой эффективно снимается, а пузырьковый эффект при постоянной ирригации способствует очищению дополнительных латеральных каналов.

9. Исследование корневого канала

Основные рабочие инструменты.

1. Внутриротовое зеркало.

. Зонд.

. Гладилка.

. Пинцет.

. Миллимитровая линейка или эндоблок.

. Шприц и иглы для промывания каналов.

. Набор пульпоэкстрактов.

. Набор внутриканальных инструментов.

. Резиновые отметчики.

. Материал для временных пломб.

. Шпатель для размешивания цемента.

. Раствор гипохлорита натрия 5% для промывания каналов.

. Дополнительные приборы и инструменты в зависимости от технологии.

Зондирование канала

Зондирование канала - это пассивное прохождение корневого канала и нередко собственно экстирпация корневой пульпы. Зондирование проводится К-файлом или К-риммером №15. Оно заключается в продвижении инструмента к верхушке с лёгким апикальным давлением и редким вращением в пределах 45*. Инструмент вводится по стенке до упора. Это позволяет оценить проходимость и ширину канала, его искривления.

Экстирпация

Экстирпация корневой пульпы заключается во введении в канал пульпоэкстрактора на меньшую, чем ориентировочная рабочая длина, глубину и вращение его на ¼ - ½ оборота. чрезмерное вращение ведёт к разрывам ("перемалыванию") пульпы. Удалённая пульпа имеет заострённый кончик и конусную форму, превышая рабочую длину инструмента. При этом почти отсутствует кровотечение. Когда корневой канал широк, вводится 2 или 3 инструмента вместе. Если канал узок, то лучше использовать К - или Н-файлы (экстирпация сливается с препарированием канала).

Витальное кровотечение говорит о близком окончании анестезии. Это состояние можно компенсировать повторной анестезией или введением внутриканально нескольких капель анестетика, содержащего вазоконстриктор. Популярен ВАГОТИЛ, введённый в канал на турунде на 1 мин.; КАМПРАМИН ("Владмива"); RACECEPTINE ("Septodont"); 5,25% гипохлорит натрия.

Определение рабочей длины зуба

Следующим важным моментом. От которого зависит успех лечения, является определение длины зуба, длины канала. Длиной зуба является расстояние от наружного края коронки до верхушки корня. Рабочей длиной называется расстояние от наружного края коронки до апикального отверстия. Апикальное отверстие часто не совпадает с анатомической верхушкой. Рентгенологическая верхушка корня служит только ориентиром и не совпадает с верхушечным отверстием. Разница между анатомической длиной зуба и рабочей длиной составляет примерно 1,0-2,0 мм.

Под "длиной канала" следует понимать расстояние между апикальной границей инструментальной обработки и коронковой точкой от которой будут производиться измерения (Nicholls, 1967.).

Считают, что длину корневого канала необходимо определить до экстирпации корневой пульпы или начала какой либо инструментальной обработки канала. Практика показала, что целесообразно производить частичную очистку корневого канала до начала определения его длины. С помощью пульпоэкстракторов и корневых буравов удаляют из канала лишь крупные частицы, обрывки пульпы или ее распада, а затем уже приступают к определению длины канала.

В настоящее время применяют следующие методы измерения длины каналов:

1. метод расчета длины зуба по таблице средних длин зубов;
2. рентгенологический метод;
3. электрометрический;
4. с помощью визиографа.

Распространенно мнение, что длину корневого канала можно определить и без рентгеновского снимка, ориентируясь лишь на тактильное ощущение апикального сужения. Для этого требуется многолетний врачебный опыт. Неопытный врач может принять за уровень апикального сужения изгиб корневого канала или какой-либо другой суженый участок. Определение уровня длины корневого канала по боли, появляющейся при зондировании корневого канала, также не может считаться вполне надежным, т.к. при обширном поражении периапикальных тканей боль может возникнуть при значительном выведении инструметна за верхушку корня. В тоже время у некоторых больных зондирующий инструмент можно выдвинуть далеко за верхушку в интактную периапикальную ткань без болевых ощущений. Боль может возникнуть также при наличии живой пульпы недалеко от апикального сужения. Наконец в очень узких каналах с некротизированной пульпой боль может чувствоваться иногда за несколько миллиметров до апекса, т.к. инструмент действуя как поршень, сдавливает периапикальные ткани.

Для определения длины корневого канала по рентгеновскому снимку необходимо знание специальных формул и таблиц длин зубов.

Наиболее просто определить длину корневого канала следующим образом. В корневой канал вводят инструмент с ограничителем установленным на предполагаемой длине канала в соответствии с таблицей. Затем делают ретгеновский снимок. Если он не доходит до верхушки корня, то к известной длине инструмента прибавляют расстояние между концом инструмента и верхушкой корня, измеренное по рентгеновскому снимку. Если же он выходит за верхушку корня, чтобы скорректировать длину инструмента вычитают это расстояние.

Для установления длины корневого канала лучше всего применять дрильборы и буравы с резиновыми ограничителями. Точкой отсчета на коронке, от которой начинают измерение длины, считается хорошо сохранившийся режущий край фронтальных зубов, либо верхушка какого-либо бугорка, а в верхних премолярах длину щечного канала нужно измерять от верхушки щечного бугра и наоборот. При отсутствии хорошо сохранившихся бугров и режущих краев отсчет рекомендуется производить от твердых субстанций зуба.

Для определения длины зубов (корневых каналов) Grossman (1965),Curson (1966), Nicholls (1966) рекомендуют следующую формулу:

Фактическая длина зуба (канала) =

=Фактическая длина инструмента х рентгенологическая длина зуба (канала) / Рентгенологическая длина инструмента

Проведение рентгенографии небезразлично для организма. С целью уменьшения лучевой нагрузки на организм пользуются электронным апекслокатором, определяющим апикальное отверстие на основании разницы в электрическом сопротивлении тканей.

В настоящее время существует много разновидностей данного прибора ("Dentometr", и "Forameter", (Jorden, 1979), "Endodontic meter SII (кафедры терапевтической стоматологии Токийского медицинского института), "АЛОД-01"), в основу которого заложен данный принцип работы.

Апекслокаторы последних поколений, например, Root ZX (Morita) в отличие от предыдущих моделей уже не боятся присутствия в канале пульпы, крови. Они эффективно заменяют на данном этапе рентгеновское исследование. Электронные методы постепенно становятся ведущими.

10. Препарирование корневого канала

Правила препарирования корневого канала

1. Канал должен быть расширен, сохраняя в то же время предоперационную форму и соблюдение баланса между диаметром канала и толщиной стенок.

. Инструменты должны применяться последовательно, без пропусков во избежание возникновения ступеньки и непроходимости канала.

. Расширение апикальной части канала ограничивается ещё двумя размерами после первого, которым был пройден канал.

. При расширении канала возрастающими по диаметру инструментами, следует после каждого нового вернуться к тонкому начальному файлу (для предупреждения блокады канала опилками). Это действие называется рекапитуляция.

. Канал должен обрабатываться во влажных условиях (сопровождаться обильной ирригацией).

. Эндодонтические инструменты должны применяться расточительно (дефект эндоинструмента служит основанием для его выбрасывания).

Препарирование канала складывается из трёх фаз:

прохождение (навигация)

формирование (шейпинг)

очищение (клиринг)

Прохождение канала - "разведка" канала. Этап прохождения можно определить, как достижение эндодонтическим инструментом №15 физиологического отверстия - рабочей длины. При этом целесообразно использование лубрикантов - 10-15% р-ры ЭДТА; КАНАЛ ПЛЮС (Septodont)

Формирование канала - придание естественному корневому каналу приемлемой для пломбирования формы за счет некоторого его расширения.

Цель шейпинга:

. Устранить иррегулярности естественного канала

. Облегчить очищение канала

. Облегчить пломбирование канала.

Требования к препарированному каналу:

1-препарированный канал должен упростить форму оригинального;

-должен сохранять апикальное сужение;

-должен иметь коническую форму;

-должен иметь устьевое расширение;

-должен иметь апикальный упор (уступ);

-на поперечном разрезе иметь круглую форму.

Типы препарирования канала

Выделяется два главных типа: традиционное, апикальное "Step Back" и, более современное, коронковое или конусное "Crown Down".

Апикальное или апикально-коронковое препарирование начинается от апекса после подведения к нему тонкого инструмента. Шаг за шагом, отступая к устью, производится постепенное нарастающее расширение канала все увеличивающимся по диаметру инструментом.

Коронковое или коронково-апикальное препарирование начинается от устья инструментами относительно больших диаметров, заканчиваясь у апекса малыми.

Существующее большое количество других методик есть ни что иное, как гибридная техника - сочетание апикального и коронкового препарирования. К ним относятся:

Техника апикального бокса;

Lightspeed-препарирование;

Техника Buchanan;

Джити ротари техника;

Техника Ruddle.

Техника механической обработки каналов

Успех эндодонтического лечения зависит прежде всего от правильной обработки, калибровки системы корневых каналов.

Ю.А. Винниченко указывает, что если углы изгиба корневых каналов не превышают 25*, то эндодонтическое лечение проводится по общепринятой схеме. При угле изгиба 26-50* перед проведением инструментальной обработки необходимо максимально уменьшить степень искривления, используя метод выпрямления. Если углы изгиба более 50 *. То инструментальную обработку следует проводить до места изгиба корня. В настоящее время эндодонтические инструменты позволяют проходить и расширять даже изогнутые более чем на 90 0 корневые каналы. Во избежание таких осложнений, как закупорка каналов, апикальная и латеральная перфорация, необходимо знать и уметь как правильно пользоваться данными эндодонтическими инструментами. Так, при работе римерами следует совершать вращательные, сверлящие движения. Движения аналогичные движениям при подзаводке часов.

При работе с файлами необходимо совершать как возвратно-поступательные, так и движения "подзаводки часов" на четверть оборота в одну и другую сторону. Однако часть каналов имеет грушевидную или овальную форму, что затрудняет его обтурацию. Для качественной обтурации его необходимо выравнить. Для выравнивания канала используют "Hedstreom file". При работе с ним допустимы только поступательные движения, т.к. при попытке вращения возможен отлом инструмента в канале. Выбранный Н-файл должен быть на один размер меньше ранее использованного файла. Например. После файла № 30 следует использовать Н-файл № 25.

Рашпилем производят вращательные движения и скребущие. После обработки рашпилем стенки сглаживают К-файлом.

До недавнего времени эндодонтические инструменты традиционно выпускали с острыми ("агрессивными") верхушками, что нередко приводило к образованию уступов и перфораций стенок корневого канала, отклонению инструмента от основного канала. Инструменты K-Reamer, K-File, H-File имеют острую верхушку. Инструменты K-Flexoreamer, K-Flexoreamer G. M., K-File Nitiflex, K-Flexofile, K-Flexofile G. M. выпускаются с конической верхушкой. Преимуществом такой формы является то, что инструмент удерживается по центру канала. Это исключает возникновение уступов и перфораций по всему протяжению канала, образованию сколов дентина.

Очистка и формирование корневого канала состоит из следующих этапов:

1. начальная подготовка и обеспечение свободной проходимости в апикальной трети;
2. подготовка среденей трети канала;
3. окончательная отделка канала.

"Step back"

При этой методике диаметр корневого канала в апикальной трети поддерживается как можно меньшим, а для снижения вероятности выхода пломбировочного материала за верхушку в ней формируется уступ. По направлению к коронковой части канал воронкообразно расширяется.

Степень обработки определяется размером первого файла, который зажимается в канале на апикальном уровне. Апикальная часть канала обрабатывается опиливающими движениями вверх и вниз, не доходя 1,0 мм до рабочей длины. Канал продолжают механически обрабатывать последовательно увеличивающимися размерами файлов до момента свободного продвижения инструмента на установленную длину. Такая систематическая обработка проводится до тех пор, пока канал не расширен еще на три-четыре размера в апикальной области. Файл, которым закончена обработка в апикальной трети, называется основным или мастер-файлом. Т.о. достигается образование уступа, являющегося эффективным апикальным упором, а каналу в нижней трети придается цилиндрическая форма, соответствующая размеру стандартизованной гуттаперчи, чаще всего применяемой при такой подготовке канала. Проходимость канала на всю рабочую длину постоянно проверяется и поддерживается инструментами меньшего размера.

Следующая порция канала по направлению к коронковой части расширяется файлом на 1 - 2 размера больше, не доходя 1,0 мм до рабочей длины. Затем, следующий файл еще на 1 - 2 размера больше, не доходя 1,0 мм до предыдущей длины и т.д. (телескоп). В промежутке между каждой следующей сменой размера файла, канал заново проходится на его полную длину, пользуясь основным (master) файлом. С тем, чтобы не блокировать апикальное отверстие, канал следует время от времени проходить тонким файлом на всю рабочую длину.

Дальнейшее формирование канала направлено на создание воронкообразного расширения в средней и коронковой части канала. Это осуществляется последовательно, увеличивающимися в размере инструментами.

"CROWN DOWN

Рассмотрим метод "Crown Down на примере работы Profile 04 Series 29.

Профайл 04 серии 29 имеет конусовидный кончик, не имеет острых переходных углов. Это обеспечивает продвижение инструмента по центру канала и позволяет избегать появления уступов на стенках, что является проблемой при обработке каналов инструментами с "агрессивными кончиками. Профайл 04 имеет плоские края, которые мягко шлифуют и расширяют канал и создают мягкие стенки.

Профайл 04 имеет встроенный механизм безопасности. Если нагрузка на инструмент сильно возрастает, то прежде чем сломаться он начинает раскручиваться в обратную сторону. Инструмент как бы "вырастает" в руках врача и только потом ломается.

С помощью первого инструмента обработка производится примерно до половины глубины канала. Затем этот же участок канала обрабатывают инструментом большего диаметра. Далее берут профайл на размер меньше того, с которого была начата обработка и проходят канал на две трети. На этом этапе делают рентгеновский снимок. Определив рабочую длину можно обрабатывать апикальную область профайлом меньшего размера. Важно знать, что перемещая инструмент в сторону апикальной зоны и применяя постоянное давление врач сталкивается с тем, что давление инструмента в какой-то момент нарастает и дальнейшее продвижение в апикальном направлении невозможно. Инструмент предупреждает, что он завершил возможное препарирование для данного размера. На этом этапе врач должен поменять инструмент либо на больший, чтобы еще раз расширить коронковую область, либо на меньший - раскрыть апикальную область.

Методика сбалансированной силы ("balanud fores)

За последнее время широкое распространение получила совершенно новая техника ручной обработки каналов "Balanud fores, идущая вразрез с известными общепринятыми принципами.

Так, при вращении файла по часовой стрелке он будет двигаться в апикальном направлении. Вращение против часовой стрелки будет "отвинчивать" файл, имея тенденцию выталкивать его в направлении от апикального отверстия. Однако, если приложить небольшое давление в апикальном направлении при вращении файла против часовой стрелки, то баланс этих двух сил будет состругивать дентин не заклинивая файл.

Для этих целей применяют файлы типа "К" - К - файл. Стандартный К - файл изготовлен из проволоки трех - или четырехгранного поперечного сечения, которая скручивается в процессе производства в плотную спираль. В результате этого режущие края файла соприкасаются с поверхностью зуба под одинаковым углом вне зависимости от направления вращения. Т.о. режущая эффективность одинакова в любом направлении - как по, так и против часовой стрелки.

Революционная техника сбалансированной силы имеет много явных преимуществ. Правда то, что исследование причин поломок файлов в канале показывает. что файлы обычно ломаются при вращении против часовой стрелки. Однако это происходит только потому, что они вначале были повернуты по часовой стрелке и внедрены в дентин до плотного захвата. Они ломаются в тот момент, когда врач старается удалить их из канала.

Большинство методов ручной обработки каналов имеет тенденцию к выпрямлению их, снимая внутриканальный дентин как снаружи, так и изнутри по отношению к кривизне. Это может привести к латеральной перфорации. Подготовка канала с использованием техники сбалансированной силы способствует сохранению естественной кривизны канала. При такой технике вращения инструмента против часовой стрелки, опилки проталкиваются в продольные канавки файла и не блокируют апикального отверстия. Опилки удаляются, когда файл извлекается из канала.

Техника: введите файл до упора и поворачивайте его против часовой стрелки, стремясь достичь рабочей длины. В конце двух витков поверните файл по часовой стрелке примерно на 200 и извлеките его из канала для тщательной очистки от дентинных опилок. Начиная с № 30 модифицируйте кончик файла, пользуясь наждачным диском, наклонив кончик файла на 450 по отношению к плоскости диска и тем самым сняв режущий край на кончике файла. Если этого не сделать, то может образоваться ступенька, ведущая к перфорации. Кроме того, такая модификация способствует центральному наложению файла в канале, сохраняя естественное направление кривизны канала.

Ошибки и осложнения при инструментации канала.

1. Блокада канала (закупорка).

мягкими тканями - связано с недостаточным удалением пульпы и ее проталкиванием к апикальному отверстию. Пользование раствором или пастой для прохождения каналов снижает эту вероятность.

твердыми тканями - связано с несоблюдением правила возврата к первоначальному файлу (рекапитуляции) и неудовлетворительной ирригацией.

отдельными кальцифицированными частицами и включениями - связано с их проталкиванием к апикальному отверстию при преждевременном использовании инструмента большого размера. Необходимо постараться обойти их, пользуясь файлами небольших размеров (№ 06,08,10) и пастой для каналов.

поломанным инструментом - связано с чрезмерными усилиями, неправильным приложением силы, с ошибкой в создании первоначального доступа или с дефектом файла.

. Образование уступа - связано с преждевременным использованием слишком толстого ригидного файла, ошибкой при создании первоначального доступа, с блокадой канала и отклонением файла от первоначального направления.

. Периапикальное расширение (zipping) - в апикальной трети. Связано с тем же, что и образование уступа.

. Перфорация: апикальная - связана с дальнейшем форсированным продолжением инструментации после блокады канала или с продолжением неправильного направления; латеральная (stripping) - продольная перфораций канала в его средней трети на внутренней поверхности корня связана с недооценкой кривизны канала, анатомической особенностью корня.

. Разрыв апикального отверстия - связано с неверной техникой инструментации или неправильным определением длины канала.

. Послеоперационные боли - связано с инструментацией за пределами канала, с травмой периапикальных тканей и с проталкиванием зараженного материала и/или пломбировочного материала за верхушку.

11. Медикаментозная обработка канала

Этап, заключающийся в освобождении канала от пульпы и её распада, дентинных опилок и "смазочного" слоя с использованием растворов медикаментов, называют клирингом.

Медикаментозная обработка имеет три практических варианта: промывание (ирригация), аппликация, временное пломбирование.

Ирригация должна сочетаться с препарированием корневого канала. Она дополняет инструментацию, вымывая механически отработанный материал.

Ирригация должна быть объёмной (5-10 мл на канал) и непрерывной. В качестве ирриганта используют 5,25% раствор гипохлорита натрия, препараты содержащие ЭДТА: "RC - Prep (USA), "Lorgal (Septodont), "Verifix" ("SPAD) и др. Механизм действия этих препаратов основан на том, что ЭДТА вызывает поверхностную деминерализацию дентинных канальцев, соединяясь с кальцием дентина образует хелатное соединение, которое не обладает кислотной активностью и не токсично для периапикальных тканей. По данным Barkland наилучшие результаты при химической обработке корневых каналов достигаются совместным использованием ЭДТА и гипохлорита натрия. Гипохлорит натрия является хорошим растворителем некротизированных тканей и оказывает выраженное бактерицидное действие, связанное с образованием хлорноватистой кислоты и выделением свободного хлора. В присутствии органических веществ, бактерицидная активность гипохлорита натрия снижается, поэтому рекомендуется многократное промывание антисептиком. Следует отметить, что при переходе от меньшего инструмента к инструменту большего размера следует промывать канал гипохлоритом натрия. При этом происходит вымывание дентинных стружек и бактерий. Оптимальное время аппликации ЭДТА в канале 15 минут, после чего образование хелатных соединений прекращается. Следовательно, каждые 15 минут следует вводить свежий раствор ЭДТА. После химической обработки корневой канал следует промыть. Для промывания каналов используют специальный эндодонтический шприц. Иглы для эндодонтического шприца обладают хорошей гибкостью, имеют тупой конец и плоский срез на боковой поверхности, что позволяет эффективно промывать струей канал на всем протяжении, в результате возникающего турбулентного движения жидкости.

Аппликация

Аппликация - это краткое (1-5 мин) или длительное (1-2 сут) применение медикамента, вводимого в канал на носителе. Носителем может быть ватная турунда или бумажный штифт. Относительная непродолжительность этого этапа обусловлена либо оперативными условиями, либо быстрой потерей активности лекарственного вещества в канале. Известно, что водорастворимые антисептики (йодинол, уротропин, фурацилин) теряют свою активность в часах. Антимикробный эффект формкрезола ослабляется после суточного пребывания в канале.

Временная обтурация канала

Заключается в заполнении корневого канала нетвердеющими пастами, постоянно выделяющими ионы и направлена на создание апексификации.

Для антисептической обработки каналов используют 1% раствор хлорамина, раствор этакридина лактата 1: 1000; 0,1% раствор декамина; 0,5 % раствор фурацилина, раствор фуразолидона 1: 50000; 1% йодинол. Оптимальным считается сочетание антисептической обработки 3% раствором перекиси водорода и паркана (3% очищенного раствора гипохлорита натрия). Такового воздействия вполне достаточно для лечения пульпита.

Выбор растворов антисептиков в невысокой концентрации позволяет предохронить периодонт от дополнительного раздражения. Сохраняются реактивная защита тканей периодонта и фагоцитарная активность клеточных элементов.

По современным данным эффективным средством очистки корневого канала после экстирпации пульпы является его ультразвуковая обработка через раствор антисептика. Обработка низкочастотным ультразвуком (24,5 - 28,5 КГц) в течении 1 минут через раствор фурацилина (1: 5000) обеспечивает полноценную очистку микро-макроканалов зуба от продуктов распада пульпы, микробов и их токсинов, расширяет корневые каналы, делает их гладкими и удобными для введения пломбировочного материала.

12. Пломбирование корневого канала

Принципы пломбирования корневых каналов.

Цель: предотвратить проникновение как микроскопического периапикального экссудата в корневые каналы, так и тканевых жидкостей канала в периапикальные ткани. Герметизация канала предотвращает вторичную инфекцию и создает благоприятную биологическую среду для регенерации тканей.

Система корневых каналов должна быть герметически запечатана с тем, чтобы предотвратить сообщение между средой канала и периодонтальным пространством. Любые остатки тканей или тканевой жидкости в канале обеспечивает среду для развития микроорганизмов и диффузию токсинов в периодонтальные ткани.

Условия для пломбирования канала:

зуб бессимптомен, нет боли, нет чувствительности при перкуссии. В целом состояние комфорта.

канал сухой, нет выделений, отсутствует характерный запах разложения.

Сеансность пломбирования.

Отсроченное пломбирование способствует размножению микрофлоры в системе канала. Кроме того, корневой канал на следующий сеанс после экстирпации становится болезненным за счёт остатков пульпы, требуя анестезии. Поэтому, пломбирование канала удобнее сочетать с его препарированием. Противопоказанием к пломбированию является кровотечение, которое не удалось остановить обычными способами, а также перфорация.

Отсроченность имеет один, но существенный аргумент: предупреждение при верхушечном периодонтите постобтурационных болей.

Требования к материалам для пломбирования корневых каналов (Grossman):

1. Легко вводиться в канал.

. Заполнять канал не только апикально, но и латерально

. Не иметь усадки после введения

. Быть водонепроницаемым

. Быть бактериостатическим

. Быть рентгеноконтрастным

. Не окрашивать зубные структуры и материалы

. Не раздражать околокорневые ткани

. Быть стерильным или легко стерилизоваться

. Легко удаляться из канала при необходимости

. Обладать адгезией к дентину и гуттаперче

. Не только не давать усадки, а даже расширяться при отверждении

. Затвердевать не только в сухой, но и во влажной среде

. Иметь хорошую текучесть.

Материалы для пломбирования корневых каналов

В настоящее время существует большой выбор пломбировочного материала для обтурации корневых каналов. Пломбировочные материалы применяются в зависимости от показаний. Рассмотрим некоторые из них.

В конце прошлого и в начале этого столетия чаще применяли нетвердеющие антисептические мягкие пасты, обладающие длительным бактерицидным действием. Основой таких паст являлась окись цинка или белая глина, которые замешивались на гвоздичном, камфорном, облепиховом масле, каротолине или глицерине. Затем добавляются активные компоненты, придающие пасте антисептическое, болеутоляющее и др. свойства, чаще всего сульфаниламиды, анестезин, гидрат окиси кальция, метилурацил, йодоформ и др. Пасты эти обладают выраженным бактерицидным действием, легко вводятся в канал, где практически не твердеют, а потому при необходимости также легко выводятся из канала. Основной недостаток пластичных нетвердеющих материалов: они проницаемы для тканевой жидкости, со временем рассасываются, не обеспечивая изоляции периапикальных тканей от инфицированного канала зуба. Кроме того, введенные в пасту медикаментозные препараты могут обладать аллергическими свойствами или к ним может появиться индивидуальная повышенная чувствительность.

Достоинством цинк-эвгеноловой пасты, разновидности которой широко используются в клиниках ряда европейских стран, является мягкое и длительное антисептическое действие эвгенола и тимола (эвгенол-тимоловая паста), продолжительное время твердения и отсутствие вязкости, что облегчает полноценное пломбирование канала. При выведении пасты за верхушку зуба при лечении пульпита могут наблюдаться осложнения в виде самостоятельных болей, болей при накусывании, реже - в виде коллатерального отека.

В состав французского материала эндометазона входят два глюкокортикоида - дексаметазон и гидрокортизона ацетат, в качестве антимикробного препарата используют тетрайодтимол, мумифицирующий эффект обеспечивает триоксиметилен. Порошок выпускают 2 цветов: розовато-оранжевый и цвета слоновой кости. Первый способен изменить цвет коронки зуба, если часть пасты остается в кариозной полости перед наложением постоянной пломбы. Вторая композиция лишена этого недостатка. При выведении за верхушку она не вызывает раздражения периапикальных тканей и со временем рассосется, оставшись в канале в неизменном виде. Порошок замешивают до консистенции пасты на эвгеноле и вводят в канал с помощью каналонаполнителя. Материал рентгеноконтрастен.

Esteson - паста для пломбирования каналов с неполной экстирпацией пульпы. Содержит смесь кортикостероидов - состав, обладающий свойством значительно снижать число и силу болезненных периапикальных реакций.

Endobtur - пломбировочный цемент.

Фирма VOCO выпускает Эндион, замешиваемый на воде стекло-иономерный цемент для корневых каналов. Используется с гуттаперчевыми штифтами.

Сanason - постоянный пломбировочный материал на цинк-эвгеноловой основе для заполнения корневых каналов. В состав входит кортизон, параформальдегид.

Фирма Dеtntsplay выпускает материалы для пломбирования корневых каналов на основе эпоксидных смол: АН-26, АН-плюс. Они удовлетворяют всем техническим и клиническим требованиям современной эндодонтии. Химически инертны. Биосовместимость с тканями достигается благодаря улучшеной химической формуле, в которой использованы новые типы аминов. Материал затвердевает без побочных продуктов, а значит решает проблему чувствительности после пломбирования канала и хронического периапикального воспаления. Используется как силер при пломбировании гуттаперчевыми штифтами.

Долгое время в стоматологической практике широкое распространение имел фосфат-цемент, который обладает большой вязкостью, хорошо прилипает к стенкам корневого канала, не изменяет цвет зуба, рентгеноконтрастен, не рассасывается в канале корня, надежно блокирует верхушечное отверстие. К недостаткам следует отнести то, что он быстро затвердевает и его трудно при необходимости удалить из канала. При избыточном введении он раздражает периапикальные ткани. Жидкий фосфат-цемент рекомендуется применять для пломбирования каналов зубов перед резекцией верхушки корня.

Для пломбирования непроходимых или облитерированных каналов, а также при отломе инструмента в канале проводят резорцин-формалиновую импрегнацию, основанную на полимеризации в канале фенол-формальдегидной смолы. Приготовленную на стекле сиропообразную смесь резорцина с 40% формалином вносят на щечках пинцета в полость зуба и с помощью корневой иглы продвигают в канал. Для ускорения процесса полимеризации добавляют катализатор (7% спиртовой раствор едкого натра, антиформин). Жидкость глубоко проникает в канал зуба и дентинные канальцы и, затвердевая в них является стойким пломбировочным материалом. Одновременно обладает выраженными антисептическими свойствами. Затем устьевую или проходимую часть канала пломбируют резорцин-формалиновой пастой, для приготовления которой к резорцин-формалиновой смеси добавляют порошок окиси цинка и замешивают до пастообразной консистенции. Недостаток метода - окрашивание коронки в бурый цвет, что ограничивает его применение областью многокорневых зубов.

Большинство современных корневых пломб давно перестало быть мономатериалом. Как правило, в ней различают осевую, несущую, обычно полутвёрдую или твёрдую часть - филлер, и пластичную, мягкую, клеющую, твердеющую часть - силер. Плотные материалы (филлеры) представлены штифтами.

Твердые материалы (штифты) улучшают качество пломбирования корневых каналов, способствуя более плотному прилеганию материалов к стенкам канала и ускоряют процесс его заполнения. Штифты - готовый твёрдый (серебро, титан), полутвёрдый (гуттаперча) материал. Применяют штифты лишь в сочетании с твердеющим корневым пломбировочным материалом (силером), т.к. введение только одного штифта не обеспечивает герметического закрытия просветов канала. Силер играет роль изолятора, закрывая щель между штифтом-осью и стенками канала.

К силерам относятся: окисьцинка-эвгенольные цементы (эндометазон), гидрокись кальция-содержащие материалы (Радент, Biocalex (Spad), Endocal (Septodont), пластмассы (Виэдент, АН-26 Plus, Diaket (ESPE), стеклоиномеры - Ketac-Endo (ESPE), Endion (VOCO), Endo-Jem (Jendental), формальдегид-содержащие материалы (Резодент, Forferan (Septodont),Timoform (Alfa-Beta).

Штифты.

1. Гуттаперчевые штифты.

Гуттаперча самый популярный материал для каналов. Она получается из свернувшегося сока тропических деревьев. В штифтах гуттаперча составляет только 19-22 %, окись цинка 39-75 %, остальное - воски, красители, антиоксиданты.

Различают два типа гуттаперчи: альфа и бета. Альфа - липкая и текучая, применяется как слой на специальных пластмассовых или титановых штифтах-носителях. Бета - более твёрдая и для размягчения требует более высоких температур; применяется в эндоштифтах.

Гуттаперчевые штифты делятся на стандартные (или основные, или мастерские) и нестандартные (или дополнительные, или акцессорные).

Стандартные штифты по размеру и конусности полностью соответствуют стандартам режущих инструментов по ISO (010 - -140). Они кодируются теми же цветами. Новинкой 1999 года явилась миллиметровая разметка этих штифтов по длине: 16, 18, 19, 20, 22 и 24 мм.

Дополнительные штифты также различаются по размерам:

XXF - очень, очень тонкие

XF - очень тонкие

F - тонкие

M - средние

L - большие

Серебряные штифты выпускают различными по диаметру и размеру: 010, 015 и 020 по ISO. Перед пломбированием штифт тщательно подбирают и подгоняют. Применяются для пломбирования тонких и искривлённых каналов.

Титановые штифты применяются в комплексе с гуттаперчей, как её носители (JS Quick-Fill). высокие прочностные свойства позволили использовать титановый штифт одновременно и как филлер и как ретенционное приспособление для коронковой реставрации

Применение пластмасовых штифтов себя не оправдало и в настоящее время их не выпускают.

13. Методы пломбирования каналов гуттаперчей

А. Использование холодной гуттаперчи.

1. Одиночный штифт на полную длину.

. Стандартизированная техника Tronstad.

. Латеральная конденсация.

Б. Использование гуттаперчи, размягчённой растворителями (хлороформ, эукалиптол, галотан)

а) Внутриканальное размягчение.

1. Вертикальная конденсация.

. Секционная конденсация.

. Тёплая латеральная конденсация.

4. Вращающийся конденсор (Gutta-condensor, Maillefer).

5. Вращающийся конденсор, предварительно покрытый гуттаперчей (Quickfill, JS Dental).

6. Вертикально колеблющийся плагер (Canal Finder, Laser Medical Technology).

б) Внеканальное размягчение

. Штифт-носитель, предварительно покрытый гуттаперчей (Termafil, Mailleffer).

. Штифт-носитель, покрываемый гуттаперчей самим оператором (Successfil, Hygenic; Alphaseal, NT Company).

. Инъекционные системы термопластифицированной гуттаперчи (Obtura 2 system, Obtura; Ultrafil system, Hygenic; Inject-R-Fill, Moyco).

Техника пломбирования каналов

А. Латеральная конденсация без предварительной обработки гуттаперчи.

Цель: заполнить корневой канал трехмерно и плотно гуттаперчей, не размягчая гуттаперчу химически или термически с тем, чтобы предупредить возможную усадку. Для этой цели применяется "бета" гуттаперча.

Техника:

1. Делается рентгеновский снимок и при необходимости корректируется длина и/или размер.
2. В сухой канал, обмазывая только стенки вводится материал и основной конус, слегка смазанный материал.
3. Тонкий спредер вводится в канал вдоль основного корпуса и он осторожно отжимается в сторону, к стенкам канала, и апикально, создавая место для вспомогательных гуттаперчевых конусов.
4. Дополнительные вспомогательные конусы, с небольшим количеством материала на них, вводятся попеременно после каждой подготовки спредером до тех пор, пока спредер практически невозможно ввести в канал, плотно заполненный гуттаперчей от верхушки до устья.
5. Избытки гуттаперчевых конусов отрезают, используя сильно раскаленный инструмент.
6. Подбирается основной гуттаперчевый конус того же размера, что и последний (мастер) апикальный файл и вводится в канал, не доходя 0,5 - 1,0 мм до рабочей длины.

Б. Латеральная и вертикальная конденсация с предварительно обработанной гуттаперчей для ее размягчения.

Чаще всего для этой цели применяют хлороформ, в котором смачивают основной гуттаперчевый конус, который продвигается до рабочей длины. Однако, даже с использованием цемента есть опасность усадки гуттаперчи и разгерметизации в области верхушки. Для вертикальной конденсации используется прессователь с тупым концом - плагер.

В. Комбинированные способы в различных вариациях, сочетающих химически или температурно размягченную и не размягченную гуттаперчу в канале. Подготовка канала проводится, используя обычную методику с последовательным расширением канала в коронковом направлении.

Г. Пломбирование одиночным конусом дает наиболее неблагоприятные результаты и осложнения, связанные с разгерметизацией в области верхушки. Как одиночный гуттаперчевый конус, так и серебряные штифты, не могут конденсироваться и трехмерно заполнять канал, создавая предпосылки к разгерметизации.

Д. Пломбирование корневых каналов температурно размягченной гуттаперчей. Предусматривает преимущества "альфа" гуттаперчи, размягченной высокой температурой до введения ее в канал.

Упрощенная конденсирующая заполняющая система.

Система "Quik Fil" также использует гуттаперчу в "альфа" фазе, но при этом гуттаперча заранее нанесена на титановый конденсор, вставляемый в угловой наконечник. Конденсор снабжен винтовой нарезкой против часовой стрелки. Низкая температура плавления особо приготовленной гуттаперчи позволяет использовать простое трение в канале для ее размягчения. Скорость вращения в наконечнике должна быть в пределах от 3000 до 6000 об/мин и только по часовой стрелке.

Техника:

1. Канал обрабатывают обычным способом с обязательным апикальным упором.
2. Выбирается размер конденсора с нанесенной на него гуттаперчей на два размера меньше, чем мастер-файл.
3. Маркер на конденсоре устанавливается на уровне рабочей длины.
4. В канал вводится цемент на всю рабочую длину.
5. Вставленный в низкоскоростной наконечник конденсор вводится в канал до момента легкого сопротивления (примерно на одну четверть длины).
6. Обеспечивая непрекращающееся легкое давление, начать вращение. Когда вставленный в низкоскоростной наконечник конденсор вводится в канал, тактильное ощущение даст представление о размягчении гуттаперчи, конденсор - обтуратор продвигается в апикальном направлении до достижения рабочей длины.
7. По достижении рабочей длины очень медленно вынуть конденсор, снова ввести уже пустой конденсор на новую рабочую длину и дополнить конденсацию.

Обтурирующая система "Термофил".

Основным элементом уникальной системы "Thermofil" является стержень обтуратор (заполнитель) с предварительно нанесенной на него "альфа" гуттаперчей, инертной в твердом состоянии. В качестве "носителя" чаще всего используется пластмассовый или титановый стержень. Особенностью обтуратора является его точное соответствие размерам (диаметру) стандартным обрабатывающим внутриканальным инструментам. Заполнители - обтураторы с гуттаперчей кодированы цветом в соответствии со стандартными размерами (15, 20,25 и т.д.). Для равномерного размягчения гуттаперчи в комплект входит "печка" - TermoPrep, в которой одновременно может размещаться несколько обтуратов, что позволяет быстро запломбировать сразу несколько корневых каналов.

Цемент, входящий в комплект "Термофил", имеет в своей основе эпоксидную смолу с тем, чтобы теплая гуттаперча не приводила к преждевременному схватыванию. Любой другой вид цемента приводит в результате ускоренного отвердения к не доведению обтуратора на всю рабочую длину.

Техника:

1. Обработка корневого канала производится с созданием апикального упора, не доходя 1 мм до верхушки с воронкообразным расширением по направлению к устью.
2. Набор внутриканальных заполнителей подбирается в соответствии с размером последнего файла, которым закончена обработка в апикальной трети. Последний размер должен свободно входить на полную рабочую длину.
3. Для уточнения положения заполнителя имеется набор пластмассовых стержней - верификаторов без гуттаперчи, точно соответствующих стандартным размерам и размеру рабочего обтуратора. После соответствующей подготовки и высушивания канала, положение стержня в канале по отношению к верхушке корня уточняется по контрольной рентгенограмме с введенным в канал верификатором.
4. Обтураторы помещаются на несколько минут в печку (время колеблется от 2 до 7-х минут, в зависимости от размера обтуратора) до момента размягчения гуттаперчи.
5. В канал не обильно вводится цемент (смазываются стенки). Извлеченный из печки обтуратор вводится в канал корня с небольшим давлением в верхушечном направлении на всю рабочую длину.
6. После его стабилизации на достигнутом уровне, выступающая из канала избыточная часть стержня отрезается либо бором (если использовался металлический стержень), либо разогретым докрасна над пламенем горелки инструментом. Излишки гуттаперчи слегка утрамбовываются вокруг устья.
7. Полость закрывается временной пломбой. Восстановление коронковой части следует отложить до следующего посещения с тем, чтобы не нарушить герметизм в области апикального отверстия.

Значительным преимуществом этой системы является исключительно точный контроль над уровнем обтурации канала в его апикальной трети, что является одним из важных факторов успешного эндодонтического лечения. Быстрая и эффективная обтурация канала заполняет его трехмерно с необыкновенной легкостью: текучая и липкая "альфа" гуттаперча заполняет основной канал и заходит в латеральные каналы. При этом стенки канала не подвергаются напряжению, характерному для латеральной конденсации, и тем самым полностью устраняется вероятность вертикального перелома корня.

Стоматолог должен стремиться к щадящему пломбированию корневого канала, без выведения пломбировочного материала за пределы верхушки корня зуба. Необходимо провести рентгенологическое исследование для выявления качества пломбирования каналов. Лечение заканчивается наложением постоянной пломбы.

14. Наложение постоянной пломбы

Для пломбирования зубов применяют самые разнообразные по своей структуре и свойствам восстановительные пломбировочные материалы: амальгамы, цементы, пластические массы, наконец, композиционные материалы.

Композиционные полимеры были разработаны в США в конце 50-х гг. Доктором Rafael Bowen и впервые применены в стоматологии более 30 лет назад. За сравнительно короткое время композиты полностью вытеснили предшествующие им восстановительные пломбировочные материалы: силикатные цементы и быстротвердеющие пластмассы. Силикатные пломбировочные материалы, внедренные в стоматологическую практику 106 лет тому назад для пломбирования передних зубов, непрочны, подвержены эрозии и легко растрескиваются. Далеки от идеала также быстро твердеющие пластмассы, обладающие чрезмерно большой усадкой и десятикратной разницей в коэффициенте температурного расширения по сравнению с зубом, приводящей к нарушению краевого прилегания, изменению цвета и вторичному кариесу. Композиты получили быстрое и всеобщее признание, т.к. они обладают лучшей эстетикой, более устойчивы к стиранию, более широким спектром применения и легкостью в работе.

15. Собственные исследования

1. Больной Курдин Д.М., 36 года.

Жалобы на самопроизвольные, интенсивные боли в 36 зубе, длящиеся 25 - 30 мин, сменяющимися 3-х часовым безболевым периодом; ночные боли.

Анамнез: болен в течение 1 суток.

Объективно: в 36 глубокая кариозная полость с большим количеством размягчённого дентина. После удаления размягченного дентина - стенки, дно кариозной полости плотные; при зондировании - болезненность в одной точке дна кариозной полости.

Температурный тест: сразу после введения холодного раздражителя возникла резкая длительная боль.

ЭОД = 25 мА.

Перкуссия безболезненна.

Диагноз: Острый очаговый пульпит 36 зуба.

Лечение: под торусальной анестезией Sol. Septonesti с адреналином 1: 100 тыс. проведено препарирование кариозной полости и полости зуба, ампутация, экстирпация, препарирование корневых каналов, медикаментозная обработка корневых каналов, высушивание. Длина дистального канала = 20,8 мм, мезиального = 20,9 мм. Каналы запломбированы эндометазоновой пастой, изолирующая прокладка - УНИФАС, пломба - КРИСТАЛАЙН.

. Больной Иванов Н.Л., 22 года.

Жалобы на длительные болевые приступы в верхнечелюстной области слева, иррадиирующие в скуловую, височную области. Болевые приступы смениваются небольшими безболезненными промежутками, дляшимися 30 - 40 мин. Беспокоят упорные ночные боли.

Анамнез: больным себя считает 5 дней, когда в 25 зубе возникла резкая боль от холодного.

Объективно: общее состояние неудовлетворительное, работоспособность снижена, кожные покровы бледные. В полости рта: в 25 зубе глубокая кариозная полость, заполненная размягчённым дентином. Зондирование болезненно по всему дну кариозной полости.

Температурный тест: усиление боли от холодного и горячего.

ЭОД = 45 мА.

Перкуссия слабо болезненна.

Диагноз: Острый диффузный пульпит 25 зуба.

Лечение: под инфильтрационной анестезией (в проекцию верхушки корня - с нёбной, по переходной складке - с вестибулярной стороны) Sol. Septonesti с адреналином 1: 100 тыс. проведено препарирование кариозной полости и полости зуба, ампутация, экстирпация, препарирование корневого канала, медобработка корневого канала, высушивание.

Длина канала 19 мм.

Канал запломбирован пастой "НОН - ФЕНОН", изолирующая прокладка - ИОНОФИЛ, пломба - CHARIZMA.

. Больная Смирнова М.А., 37 лет.

Жалобы на ноющие боли в 13 зубе от горячего и холодного.

Анамнез: зуб ранее лечён по поводу глубокого кариеса.

Объективно: в 13 зубе - пломба. После удаления пломбы обнаружена глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба.

Зондирование пульпы болезненно.

Термометрия: медленно возникающая нарастающая боль от горячего.

ЭОД = 65 мА.

На рентгенограмме - деформация периодонтальной щели.

Диагноз: Хронический фиброзный пульпит 13 зуба.

Лечение: под инфильтрационной анестезией Sol. Septonesti с адреналином 1: 100 тыс. проведено препарирование кариозной полости и полости зуба, ампутация, экстирпация, препарирование корневого канала, медобработка корневого канала, высушивание. Длина корневого канала 26 мм.

Канал обтурирован одиночным гуттаперчевым штифтом с "AH Plus". Изолирующая прокладка - IONOFIL, пломба - CHARIZMA.

. Больная Кузнецова О. С.,41 год

Жалобы на ноющие боли в 47 зубе от раздражителей, в основном от горячего, а также при выходе на улицу; неприятный запах изо рта.

Анамнез: в прошлом сильные боли в 47, которые затем уменьшились.

Объективно: в 47 зубе глубокая кариозная полость с широко раскрытой полостью зуба. Эмаль и коронковая пульпа серого цвета.

Зондирование пульпы болезненно, в устьях каналов - кровоточивость, болезненность.

Температурный тест: от теплового и хладагента боль медленно появляется и постепенно проходит.

На рентгенограмме - расширение периодонтальной щели.

Диагноз: Хронический гангренозный пульпит.

Лечение:

-е посещение: под торусальной анестезией Sol. Septonesti с адреналином 1: 100 тыс. проведено препарирование кариозной полости и полости зуба, ампутация, экстирпация, медобработка корневых каналов. Во избежание инфицирования периодонта в каналах оставлены турунды с трихополом. Наложена временная пломба - ТЕМПОПРО. Явка на 2-е сутки.

-е посещение: удалена временная пломба, турунды. Проведено препарирование корневых каналов, медобработка, высушивание.

Дистальный канал длиной 19 мм, мезиальный - 20 мм.

Каналы запломбированы эндометазоновой пастой; изолирующая прокладка - УНИФАС, пломба - КРИСТАЛАЙН.

. Больная Жданова Е. П.,48 лет.

Жалобы на самопроизвольные приступообразные боли в 22 зубе, иррадиирующие в подглазничную область, в правую половину верхней челюсти.

Анамнез: зуб ранее болел.

Объективно: в 22 зубе глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба. Зондирование пульпы болезненно, перкуссия слегка болезненна.

ЭОД = 75 мА.

На рентгенограмме - расширение периодонтальной щели.

Диагноз: Обострение хронического фиброзного пульпита.

Лечение: под проводниковой анестезией (резцовой) Sol. Septonesti с адреналином 1: 100 тыс. проведено препарирование кариозной полости и полости зуба, ампутация, экстирпация, препарирование корневого канала, медобработка, высушивание. Длина канала 20,5 мм.

Канал обтурирован гуттаперчевым штифтом с "AH Plus".

Изолирующая прокладка - IONOFIL.

Пломба - CARIZMA.

16. Анализ проделанной работы

В ММУСП № 2 промышленного района г. Самары, отделении терапевтической стоматологии мною было принято 23 пациента с различными формами пульпита:

Диагноз (формы пульпита)Группы зубов ОстрыйХроническийочаговый диффузныйфиброзныйгангренозныйГипертрофии-ческийобострениеЦентральный резец Боковой резец Клык Первый премоляр Второй премоляр Первый моляр Второй моляр Итого- 1 1 1 31 1 2 1 5- 1 1 1 1 4- 1 1 1 3 - 1 1 2 1 1 1 3 6

Во всех случаях был применен односеансный метод лечения пульпита. Каналы пройдены и запло<бированы. Для пломбирования кайалов были использоТаны эндометазоновая паста, пРAта "Нон-фенон" с гидроксиапатитом, гуттаперчевые штифты с пасЂой "AH PluS".

В 20-Ш слсчаях <етод эфрективен в орнОшении восстан>влдния функции зуба: отсутствие боли при накусывании, участие зуба в акте жевания, на рентгенограмме - неизменённые периапикальные ткани.

В одном случае после лечения появились жалобы на длительные боли в 36 от горячего. ЭОД = 80 мА. На рентгенограмме - дистальный канал не полностью запломбирован. Произошло развитие остаточного пульпита из-за недостаточно радикальной экстирпации. Лечение: под анестезией удалили пломбу, экстирпировали остатки пульпы, медобратка, канал запломбировали до верхушки эндометазоновой пастой. Изолирующая прокладка. Пломба.

В другом случае после лечения появились боли при накусывании. На рентгенограмме - выведение пломбировочного материала за верхушку канала. Назначено: УВЧ, лазер.

В третьем случае после лечения 26 зуба появились длительные, беспрерывные - боли ноющего характера; при накусывании на зуб - повышенная чувствительность. На рентгенограмме - рисунок губчатого вещества нечёткий (за счёт инфильтрации костного мозга), расширение периодонтальной щели. Из-за недостаточно радикально проведённой медикаментозной обработки корневых каналов, произошло инфицирование периодонта, развился острый верхушечный периодонтит. Проведено соответствующее лечение.

Вывод

Односеансный метод лечения пульпита получил широкое применение, благодаря появлению арсенала современных местноанестезирующих средств, что даёт большие возможности для более корректного подхода к обезболиванию.

Таким образом, безболезненность (основное условие, которое ставит пациент перед врачом-стоматологом), сокращение количества посещений врача, отсутствие повреждающих факторов на периодонт со стороны девитализирующих паст делают односеансный метод лечения пульпита альтернативой другим методам лечения пульпита.

Литература

1."Воспаление пульпы зуба" В.С. Иванов, В.П. Бережной, М. 1990.

2."Диагностика, лечение, профилактика стоматологических заболеваний" В.И. Яковлева, Е.К. Трофимова. Минск, 1994.

."Лекарственные редства. Стоматология" П.И. Рощина, Л.Н. Максимовская.М. 1993.

.Справочник по стоматологии. Под ред.А.И. Рыбакова.М. 1993.

."Актуальные вопросы современной стоматологии". Под ред.В.Д. Архипова, В.П. Бережного, А.И. Богатого. 1995.

."Терапевтическая стоматология" Е.В. Боровский. М. 2001

."Ультразвук в стоматологии" Под ред. В.П. Бережного. Куйбышев, 1990.

."Практикум по периодонтологии" В. Балин, К. Иорданошвили, П. Ковалевский. СПб. 1995.

."Опыт использования карпульных анестетиков" П. Корытов.Т. Самольская. Журнал "Стоматология" № 1. 1995. С. 22-23.

."Пульпит: возрастные особенности и лечение" Н.А. Кодола, Е.П. Копьева, А.П. Прудникова. Киев. 1980.

."Перимдонтиты" А. Кадукова. М. 1995.

."Эндодонтическая обработва каналов перед пломбирОваЭидм." П.К. Степанов (*Д. Симонжв. Журнал "Стоматология" № 6 1993. С.15-16.

."Местная анестезия в стоматологии" П.Ю. Столяренко, И.М. Федяев, В.В. СтолярХнко. Самара, 1998.

."Пульпэктомия" А.Ж. Петрикас. Тверь, 2000.

."Эндодонтология" Р. Бер, М. Бауманн, С. Ким. Москва 2006.