Стенокардия, постоянная форма фибриляция предсердий, желудочковая экстрасистолия
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Кафедра внутренних болезней №1.
Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Никулина С.Ю.
История болезни
Клинический диагноз: ИБС, стенокардия III фк, ГБ III ст., риск IV. Постоянная форма фибриляция предсердий, желудочковая экстрасистолия. СН II Б
ишемическая болезнь стенокардия больной реанимация
Преподаватель: Чупахина В.А.
студент 614 гр. леч. Факультета
Шожал А.М.
Красноярск 2013
Паспортная часть
1.Ф.И.О.
2.Возраст- 73 года
.Национальность - русская.
.Образование - среднее.
.Место работы - пенсионерка
.Адрес постоянного места жительства -
.Дата поступления -08.09.13
.Кем направлен - доставлена скорой мед. помощью.
.Диагноз при направлении - ИБС, стенокардия.
10.Клинический диагноз - ИБС, стенокардия III фк, ГБ III ст., риск IV. Постоянная форма фибриляция предсердий, желудочковая экстрасистолия. СН II Б.
Жалобы при поступлении
Пациент жалуется на одышку в покое, сжимающие, давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левую лопатку, на головные боли в затылочной и височной областях, слабость, головокружение, шаткость походки, повышение артериального давления до 180/100 мм.рт.ст., отеки на нижних конечностях.
Anamnesis morbi
Считает себя больной с 1997 года, когда впервые после перенесенного гриппа, появились сжимающие боли в области сердца, одышка при физической нагрузке, сердцебиение. Обратилась в больницу по месту жительства, назначенного лечения не принимала. 10.03.98г. после физической нагрузки почувствовала резкую сжимающую боль в области сердца.11.03.98г. - обратилась к участковому терапевту и была направлена на стационарное лечение в 20-ю гор. больницу. Последний раз госпитализировалась в августе 2013г. с диагнозом: ИБС, стенокардия III фк, ГБ III ст., риск IV. Постоянная форма фибриляция предсердий, желудочковая экстрасистолия.
Anamnesis vitae
Родилась в г.Красноярск, росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Проживает в двухкомнатной квартире. Питание регулярное. Больная большей частью ведет малоподвижный образ жизни, волнений и стрессовых ситуаций не было. До ухода на пенсию работала в отделе кадров. Вредных привычек нет. Перенесенные в детстве заболевания не знает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические и психические заболевания у себя и близких родственников отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузий не было. Наследственный анамнез не отягощен.
Status praesens
На момент осмотра - состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, над- и подключичные, подмышечные, кубитальные) не пальпируются. Телосложение -гиперстеническое, ИМТ=31.
Кожные покровы.
Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренной влажности, чистые, шелушения не наблюдается. Кожа эластичная. Кожные покровы нижних конечностей цианотичны. Видимые слизистые бледно-розового цвета, без особенностей, миндалины не увеличены.
Костно-мышечная система.
Деформаций скелета не выявлено. Суставы обычной конфигурации, гиперемии кожи над ними нет. Движения в суставах верхних и нижних конечностях в полном объеме. Мышечный тонус в норме, болезненность мышц при пальпации не наблюдается.
Органы чувств.
Обоняние и вкус не изменены. Глазные щели равномерные, реакция на свет прямая. Подвижность глазных яблок не нарушена, двоения нет. Слух незначительно снижен. Координация движений в норме.
Органы дыхания.
Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения, при физической нагрузке --- затрудненное, появляется одышка исчезающая в состоянии покоя. Отделяемого из носа нет. Обоняние не нарушено.
Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, без видимых деформаций.
Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ребра направлены косо, сверху вниз. Эпигастральный угол приблизительно 90 град. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно грудного типа, средней глубины. Число дыхательных движений в 1мин. --- 20, вдох в 2 раза короче выдоха. Во время одышки --- 28\мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, поперечная и продольная нагрузка болевыми ощущениями не сопровождается.
Данные топографической перкуссии.
Верхняя граница легких.
1.спереди:
а) справа --- выше ключицы на 4,5см.
б) слева --- 4см. над ключицей.
2.сзади --- уровень остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига:
·слева --- 6см.
·справа --- 5см.
Нижние границы легких.
Правое легкое Левое легкое .sternalis V м\р
L.parasternalis V ребро .medioclavicularis VI ребро .axillaris anter. VII р. VII р. .axillaris med. VIII р. VIII р. .axillaris poster. IX р. IX р. .scapularis X р. X р. .paravertebralis остистый отросток XI
При сравнительной перкуссии над обоими легкими ясный легочной звук.
Подвижность легочного края по l. Axillaris mediana
Левого легкого:
·на вдохе --- 3см.
·на выдохе --- 3см.
·суммарная --- 6см.
Правого легкого:
·на вдохе --- 3см.
·на выдохе --- 3см.
·суммарная --- 6см.
При аускультации над легочной тканью определяется ослабленное везикулярное дыхание. Бронхофония и голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой.
Сердечно-сосудистая система.
Больная жалуется на сильную приступообразную боль за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующую в левое плечо, левую руку, межлопаточное пространство, возникающую после эмоциональной и физической нагрузки. Боли сжимающего характера, уменьшаются при снятии нагрузки. Купируются приёмом 1-2 таблеток нитроглицерина. Продолжительность болей 5-10 мин. Больная также жалуется на одышку, с преимущественным затруднением вдоха, усиливающуюся при физической нагрузке; на ощущение сердцебиения.
При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется.
При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra. Толчок разлитой, высокий, сильный, резистентный. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом "кошачьего мурлыканья" у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Сердечный толчок не определяется.
Границы относительной тупости сердца:
Правая--- IV межреберье на 1см. кнаружи от правого края грудины.
Левая--- V межреберье на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra.
Верхняя--- нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.
Поперечник сосудистого пучка во II межреберье составляет 6см.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая--- IV межреберье по левому краю грудины.
Левая--- V межреберье на 0,5см. кнутри от l. medioclavicularis sinistra.
Верхняя--- IV межреберье по l. sternalis sinistra.
При аускультации тоны сердца глухие, мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.
ЧСС --- 120 ударов минуту.
АД --- 130\70.
Видимых пульсаций сонных, подключичных и других артерий нет. Пульсация яремных вен не обнаруживается. Надчревная пульсация отсутствует. При пальпации артерии и вены эластичные, упругие, безболезненные. Величина пульса на обеих руках одинакова, пульс слабого напряжения, аритмичный, частый.
Пищеварительная система.
Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота не отмечаются. Иногда беспокоят запоры. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное.
Губы бледно-розового цвета. Слизистая ротовой полости бледно-розового цвета, чистая, без изъязвлений и геморрагий, сосочки языка выражены умеренно.
Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга отрицательны.
При глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области обнаруживается сигмовидная кишка в виде гладкого плотноватого тяжа длиной около 20см. и диаметром - 1,5см., очень вяло и редко перистальтирующего; в правой подвздошной области слепая кишка пальпируется в виде умеренно напряженного несколько расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном диаметром - 3см.
Большая кривизна желудка пальпируется в эпигастральной области в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него.
Другие органы брюшной полости (печень, селезенка, тонкий кишечник) пальпаторно не определяются.
Граница абсолютной тупости печени.
Верхняя:
·по l.parasternalis dexra - верхний край VI ребра.
·по l.medioclavicularis dextra - VI ребро.
·по l.axillaris ant. dextra - VII ребро.
·по l.scapularis dextra - IX ребро.
·по l.paravertebralis dextra - X
Нижняя:
·по l.parasternalis sinistra - край ребрной дуги.
·по l.medialis anterior - на границе 1\3 расстояния от мечевидного отростка до пупка.
·по l.parasternalis dextra - на 2см. ниже реберной дуги.
·по l.medioclavicularis dextra - реберная дуга.
·по l.axillaris anterior dextra - X ребро.
Высота печеночной тупости:
l.axillaris anterior dextra --- 10см. .medioclavicularis dextra --- 9см. .parasternalis dextra --- 8см.
В точке желчного пузыря болезненность не определяется.
Симптомы Ортнера, Кэра, Георгиевского отрицательны.
Границы селезенки:
Верхняя --- по l.axillaris anterior sinistra - верхний край IX ребра.
Нижняя --- по l.axillaris anterior sinistra - нижний край XI ребра.
Передняя --- на 1,5см. влево от l.axillaris anterior sinistra X м\р.
Ширина селезёночной тупости 6см.
Система органов мочевыделения.
Суточный диурез снижен до 0,5 мл. Мочеиспускание свободное, безболезненное, преимущественно в дневное время суток. Поясничная область без особенностей. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почечные (реберно-мышечные и реберно-позвоночные) и мочеточниковые (верхние и нижние) точки безболезненны.
Эндокринная система.
Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела нет. Истончений, огрублений, гиперпигментации кожи нет. Щитовидная железа не пальпируется и не визуализируется.
Нервная система.
Сознание ясное. Интеллект сохранен. Больной контактен, ориентирован в месте и времени. Рефлексы в норме.
Представление о больном
Курируемая больная Назарова Нина Павловна, 73 год, предъявляет жалобы на сильную приступообразную боль за грудиной, сжимающего характера, возникающую при физической нагрузке (обычно ходьба), одышку, ощущение тяжести в прекардиальной области, сердцебиение. Болеет в течение 1года; заболевание связывает с перенесенным в 1997г. гриппом.
Объективно: при перкуссии определяется смещение границ сердца влево, что также видно на рентгенограмме грудной клетки. При аускультации определяется нарушение ритма сердца (фибрилляция предсердий, желудочковая экстрасистолия).
На ЭКГ: снижение ST, II, III, aVF, V3-V6, фибрилляция предсердий, желудочковая экстрасистолия
УЗИ органов брюшной полости. Заключение: Свободная жидкость в брюшной полости. Гепатомегалия, структура печени диффузно неоднородная.
Все вышеизложенное представляет собой симптомокомплекс патологических признаков. На основании этого можно выделить следующие синдромы:
1.Болевой синдром.
.Синдром дыхательной недостаточности.
.Синдром морфологических изменений в миокарде.
Т.к. эти синдромы могут встречаться при ряде заболеваний, следует провести дифференциальный диагноз с кардиалгиями возникающими при следующих заболеваниях:
·Инфаркт миокарда.
·Экссудативный перикардит.
·Спонтанная стенокардия Принцметала.
План обследования
1.Общий анализ крови.
2.Общий анализ мочи, по Зимницкому
.Анализ крови на ВИЧ, RW.
.Биохимический анализ крови - холестерин, АЛТ, АСТ, глюкоза, фибриноген, ПТИ, ПТВ, креатинин, липиды
.ЭКГ.
.ЭХО-КГ.
.Консультации кардиолога
Суточное мониторирование АД
Лабораторные исследования
Развернутый анализ крови .
Гемоглобин - 185
Лейкоциты - 4.6
с/я - 47%
М - 5%
Л - 47%
Э - 1%
Эритроциты - 5,1
Тромбоциты - 408
СОЭ - 5 мм/ч
ЦПК - 1.1
ВСК - 3 минут
Биохимический анализ крови
Билирубин общий - 20,5
Прямой - 3,5
Не прямой - 17,0
АЛТ - 0.16
АСТ - 0.37
ХС - 6,0
Мочевина 5,3
Креатинин - 75,0
Тимоловая проба - 0,40
Глюкоза крови: 3,7
Общий анализ мочи
Количество - 50.0
Прозрачная.
Цвет - соломенно-желтый.
Белок - нет.
Сахар - отрицательно.
Реакция мочи - кислая.
Лейкоциты - 1 - 3 в поле зрения.
Эритроциты - 0-0-1 в поле зрения.
Плоский эпителий - 1 - 2 в поле зрения.
Бактерии - нет Удел. вес - 1016
План лечения
1.Стол № 10.
2.Режим палатный.
.Ингибиторы АПФ
.Статины
.Дезагреганты
.Группа нитратов для купирования болевого приступа
.Мочегонные препараты
Дневник курации
09.09.2013Состояние средней степени тяжести, ортопное в покое, увеличение живота в объеме, отек ног, диурез резко снижен без мочегонных, сознание ясное, положение активное. АД - 140/90 мм.рт.ст., пульс - 96 уд. в мин, ЧДД - 26 в мин. Жалобы на головные боли, слабость. При осмотре - кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности. В легких - дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца аритмичные, приглушенные. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличен 1 см преимущественно за счет левой доли. Суточный диурез 0,5 мл.Лечение. 1. Режим постельный 2. Сердечны гликозиды Rp.: Tab.Digoxini 0,00025 N.50 D.S. По ½ таб. 2раза в день. 3. Антикоагулянты Rp.:Clexani 0,6 ml D.t.d.N.10 S. п/к 2раза в день. 4. Бета блокатор Rp.: Tab.Carvediloli 0,0125 N.30 D.S. По 1 таб. 2 раза в день. 5. Диуретики Rp.:Tab.Diacarbi 0,25 D.S. По 1 таб. 3 раза в день. Rp.:Sol. Lasixi1%-1ml D.t.d.N.10 in amp. S. По 6,0 мл в/в струйно на физ.р-ре. 6. Rp.: Sol. Asparcami 10ml D.S. По 10 мл 2 раза в день. 7. Статины Rp.:Tab.Atorisi 0,03 N.10 Внутрь по 1 таб. вечером.12.09.2013Состояние без положительной динамики, сознание ясное. АД - 140/85 мм.рт.ст., пульс - 70 в мин., ЧДД - 17 в мин.. Жалобы на головокружение. При осмотре - кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца аритмичные, приглушенные. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание безболезненно. Суточный диурез 2л.Лечение продолжать.16.09.2013Состояние без положительной динамики, сознание ясное. АД - 130/80 мм.рт.ст., пульс - 71 в мин., ЧДД - 18 в мин.. Жалоб на головокружение, рвота. При осмотре - кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца аритмичные, приглушенные. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание безболезненно.19.09.13 Состояние без положительной динамики, сознание ясное. АД - 130/80 мм.рт.ст., пульс - 71 в мин., ЧДД - 18 в мин.. Жалоб на головокружение, рвота. Вечером поднялась температура до 38. Появилась холодный липкий пот. При осмотре - кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности. Подозрение на пневмонию.25.09.13Состояние тяжелое, сознание спутанное. Присоединилась пневмония. АД - 140/90 мм.рт.ст., пульс - 96 в мин., ЧДД - 24 в мин.Переведена в отделение реанимации.
Переводной эпикриз.
Больная Назарова Нина Павловна, 73 года, поступила в кардиологическое отделение городской больницы №20 08.09.13 с жалобами на сильную приступообразную боль за грудиной сжимающего характера, возникающую при физической нагрузке, постоянную одышку, чувство тяжести за грудиной, сердцебиение. Боль купируется нитроглицерином в течение 5-10 минут.
Из анамнеза известно, что больная страдает ИБС с 1997 года, болезнь связывает с перенесенным гриппом. До настоящего времени не лечилась, была доставлена скорой мед. помощью срочно госпитализирована в кардиологическое отделение.
Объективно: состояние при поступлении тяжелое, кожные покровы бледные, верхушечный толчок определяется в V межреберье слева по L. Medioclavicularis sinistra. Границы сердца смещены влево. Аускультативно: тоны сердца приглушенные, выслушивается систолический шум, желудочковая экстрасистолия. ЧСС-120 ударов в минуту.
НА ЭКГ: фибрилляция предсердий, желудочковая эксрасистолия, гипертрофия левого желудочка, дистрофические изменения в миокарде.
На основании данных анамнеза, а также объективных и дополнительных методов исследования, больной был поставлен диагноз - ИБС, стенокардия III фк, ГБ III ст., риск IV. Постоянная форма фибриляция предсердий, желудочковая экстрасистолия. СН II Б.
В клинике больной было назначено следующее лечение:
1.Режим постельный
2.Сердечны гликозиды
Rp.: Tab.Digoxini 0,00025 N.50.S. По ½ таб. 2раза в день.
. Антикоагулянты .:Clexani 0,6 ml.t.d.N.10
S. п/к 2раза в день.
4. Бета блокатор.: Tab.Carvediloli 0,0125 N.30
D.S. По 1 таб. 2 раза в день.
. Диуретики
Rp.:Tab.Diacarbi 0,25
D.S. По 1 таб. 3 раза в день.
Rp.:Sol. Lasixi1%-1ml.t.d.N.10 in amp.. По 6,0 мл в/в струйно на физ.р-ре.
. Rp.: Sol. Asparcami 10ml
D.S. По 10 мл 2 раза в день.
. Статины
Rp.:Tab.Atorisi 0,03 N.10
Внутрь по 1 таб. вечером.
Положительной динамики заболевания не наблюдалось. Пациенту присоединилась пневмония, состояние оценивается тяжелым. Переведена в отделение реанимации.