Коррекция статуса железа у пациентов на программном гемодиализе сахаратом железа (Венофер®)
Коррекция статуса железа у пациентов на программном гемодиализе Сахаратом железа (Венофер®)
Недостаток железа (Fe) у пациентов, находящихся на гемодиализе, объясняется хронической кровопотерей на гемодиализаторах, травматическим гемолизом эритроцитов, частыми диагностическими заборами крови, а также гастропатией обусловленный хронической уремической интоксикацией. Вышеуказанные причины потери крови при процедурах гемодиализа увеличивают потребность в железе еще на 1000-3000 мг в год/1.2/.
Не все больные смогли бы усвоить такие дозы Fe при приеме per os препаратов железа для восполнения дефицита железа в организме без побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, поэтому обеспечение организма необходимым количеством железа возможно только при внутривенном введении.
Исследования показали, что для повышения концентрации Hb крови на 10 г./л необходимо приблизительно 150 мг элементарного Fe. Типичная коррекция Hb на 30-40 г./л требует соответственно 450-600 мг Fe/3,4,5/.
Другие исследования показали, что доза железа в фазе коррекции анемии у больных, получающих лечение гемодиализом, должна соответствовать 1000 мг элементарного Fe за 12 нед и такая доза гарантирует достаточность запасов железа для обеспечения стимуляции эритропоэза/6,7,8./.
Вместе с тем, есть и данные что перегрузка Fe не менее опасна, чем его дефицит вследствие окислительной способности не связанного транс-феррином Fe. При перегрузке железом присутствие свободного Fe вызывает токсические эффекты, выражающиеся в повышенной восприимчивости к инфекции, повышении сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности. In vitro препараты Fe повышают бактериальный рост, вызывают дисфункцию лейкоцитов, подавляют фагоцитоз, способствуют образованию свободнорадикальных продуктов, повышают оксидативный стресс, потребляют антиоксиданты и (в очень высоких дозах) способствуют пероксидации липидов и клеточной смерти/9/.
Исходя из вышеперечисленного, профилактика токсического действия железа является одной из сложнейших задач, стоящих перед лечащими врачами больных терминальной стадией почечной недостаточности (ТСПН), находящихся на диализе, а назначение препаратов железа таким пациентам не должно ставиться под сомнение, поскольку присутствие в организме железа в сбалансированном количестве необходимо для образования эритроцитов.
Методы
Популяцию исследования составили 20 пациентов отделения гемокоррекции ЦКБ МЦ УДП РК (мужчины и женщины, 18-75 лет) получавшие по 3 сеанса поддерживающего гемодиализа в неделю. У всех пациентов были дефицит железа (ферритин в сыворотке менее 20 мкг/л), сывоторточное железо -, Уровень их гемоглобина были в пределах 65 - 90 г./л на начало программного гемодиализа. Все пациенты до исследования не получали препараты железа.
Применение изучаемого препарата
Пациенты получали по100 мг сахарата железа (Венофер®) 1 раз в неделю (всего 12 дозы за 3 месяца) после сеансов гемодиализа. Венофер® вводился в венозный участок экстракорпорального контура (медленно, 10 мг/мин).
Параметры исследования
Параметры железа (уровни ферритина, железа в сыворотке, трансферрин и насыщение трансферрином), уровень С-реактивного белка (СРБ) и гематологические параметры (гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов) и показатели эритроцитов (средний объем клетки (СОК), средний клеточный гемоглобин (СКГ) и средняя клеточная концентрация гемоглобина (СККГ)) измерялись на начало исследования и затем ежемесячно, используя стандартные лабораторные процедуры.
Статистический анализ
Все параметры эффективности анализировались при помощи описательной статистики.
Определение безопасности
В популяцию безопасности были включены все пациенты, получившие не менее одной дозы сахарата железа. До включения в исследование, у 30% пациентов отмечались повторяющиеся события, имевшие место во время гемодиализа (зуд, боль в ногах, суставах). Если эти события повторялись с той же самой интенсивностью в ходе исследования, они не рассматривались как побочные эффекты. Артериальное давление, как показатель безопасности применения, измерялось за 15 минут до и 15 минут после каждой инъекции сахарата железа.
Результаты
Популяция исследования состояла из 20 гемодиализных пациентов (8 мужчин и 12 женщины). Средний возраст составил 58.1±12.5 лет, средний вес - 70.5±15.1 кг, а средний индекс массы тела - 24.9±4.3 кг/м2. Исследование завершили все 20 пациента (100%).
Параметры железа
Средние значения сывороточного железа и трансферрина также менялись, в сторону увеличения (Таблица 1). По этим данным запасы железа за трехмесячный курс увеличились, но признаков перегрузки железом лечения не было.
Таблица 1. Параметры железа в ходе 12 недельного периода исследования
НеделяФерритин (мг/л)Железо (нмоль/л)Трансферрин (г/л)Неделя 1 Неделя 3 Неделя 5 Неделя 7 Неделя 9 Неделя 12 Конец исследования30±18 60±19 71±27 142±10 246±18 672±13 790±254.3±2.1 5.7±1.6 5.9±1.5 9.5±2.1 11.1±1.9 15.0±1.6 15.3±2.01.7±0.3 1.9±0.3 2.7±0.3 2.9±0.3 3.4±0.3 3.7±0.2 4.3±0.2
Данные представлены как среднее значение ± SD (стандартное отклонение). Средние уровни ферритина увеличились на 263.3%.
Таблица 2. Гематологические параметры (гемоглобин и показатели эритроцитов [СОК, СКГ, СККГ])
НеделяГемоглобин (мг/л)Средний объем клетки (СОК) (фл)Средний клеточный гемоглобин (СКГ) (пг)Средняя клеточная концентрация гемоглобина (СККГ) (г/дл)Неделя 1 Неделя 3 Неделя 5 Неделя 7 Неделя 9 Неделя 12 Конец исследования6.2±1.1 7.2±1.0 7.4±1.1 9.3±0.9 10.4±1.0 12.4±0.9 12.1±1.591.5±6.7 93.4±6.1 93.6±6.1 95.5±6.6 95.2±6.0 95.9±6.2 95.9±6.428.4±2.5 29.5±2.4 30.6±2.4 31.8±2.5 31.8±2.5 31.9±2.5 31.7±2.427.8±1.0 28.9±1.2 28.1±1.0 29.9±1.2 33.1±1.1 33.2±1.1 33.1±1.1железо гемодиализ токсический анемия
Данные представлены как среднее значение ± SD (стандартное отклонение). Уровни гемоглобина увеличились, пропорционально показателям эритроцитов.
Гематологические параметры
Средние гематологические параметры изменились от исходного уровня при обследовании до конца исследования (Таблица 2). Средний уровень гемоглобина в 12.1 г./дл демонстрирует, что пациенты были в требуемом диапазоне, как определяется руководствами EPPG и K/DOQI.
В Таблице 2 так же показаны показатели эритроцитов. СОК, СКГ и СККГ были в конце исследования нормальном диапазоне и изменились значительно.
Оценка безопасности
Другой целью данного исследования была оценка безопасности сахарата желза (Венофер®), назначаемого в дозировке 100 мг в неделю. Эта схема дозировки сахарата железа хорошо переносилась пациентами. Популяция получила 240 дозы сахарата железа, что соответствует 24000 мг. Летальных исходов не было. Гипотензивные эпизоды не отмечались. Среднее систолическое и диастолическое артериальное давление не изменялось до и после введения сахарата железа на протяжении всего исследования
Обсуждение
Как известно, оптимальная внутривенная доза, необходимая для коррекции дефицитного статуса железа у гемодиализных пациентов еще не установлена и многие диализные центры не имеют определенные концепции лечения данной патологии. В начальном этапе программного гемодиализа у более 90% пациентов имеется ярко выраженная клинический и лабораторно железодефицитную анемию. И этим пациентам для устранения дефицита железа препараты железа назначался парэнтерально в произвольных дозах на протяжении многих месяцев.
Наряду с этим, не все гемодиализные центры до настоящего времени имеют возможности лабораторных исследовании по параметрам железа (уровни ферритина, железа в сыворотке, трансферрин и насыщение трансферрином), уровень С-реактивного протеина (СРП) и гематологические параметры (гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов) и показатели эритроцитов (средний объем клетки (СОК), средний клеточный гемоглобин (СКГ) и средняя клеточная концентрация гемоглобина (СККГ). Все это дополняется тем, что на программном гемодиализе симптомы перегрузки железом может быть завуалированы симптомами хронической уремической интоксикаии, в результате которое приводит к негативным последствиям.
Исходя из этого, для достижения лучшей коррекции статуса железа на программном гемодиализе имеется потребность в определении дозы железа для внутривенного введения обеспечивающие безопасный уровень железа в организме.
Наше исследование продемонстрировало, что введение 100 мг сахарата железа (Венофер) 1 раз в неделю в течении 3-х месяцев способно улучшить параметры железа у гемодиализных пациентов с железодефицитной анемией без перегрузки железом. При исследовании было принято во внимание, что проведенных исследованиях на пациентах с функциональной железодефицитной анемией и с нормальными функциями почек и для коррекции статуса железа потребовалось 2-3 г. железа в год/9/.
И учитывая то, что у гемодиализных пациентов имеется хроническое кровопотерья на гемодиализаторах, травматический гемолиз эритроцитов, частые диагностические заборы крови, а также гастропатия обусловленный хронической уремической интоксикацией потребность в железе для коррекции ее дефицита по нашим мнениям должно быть несколько выше.
Поэтому, схема в 100 мг еженедельно (5 г в год) может рассматриваться как оптимальная для большинства гемодиализных пациентов. Естественно, эта схема терапии имеет свои ограничения, и она не может применяться не всем пациентам находящиеся на гемодиализе и требует дифференцированного подхода. Терапия продолжительностью более шести месяцев требует мониторинга, чтобы предотвратить перегрузку пациента железом. При лабораторных признаках перегрузки железом статус железа необходимо коррегировать путем снижения дозы или отмены до оределенного времени. Таким образом, еженедельная внутривенно вводимая доза сахарата железа в 100 мг стабилизирует параметры железа и уровни гемоглобина у гемодиализных пациентов на начальном этапе программного гемодиализе без перегрузки железом.
Литература
2.Эшбах Й.В. Потребность в железе при эритропоэтиновой терапии. Best Pract Res Clin Haematol 2005; 18: 374-361
3.Локателли Ф, Альяма П, Бэрени П и др. Европейские руководства по надлежащей клинической практике Рабочей Группы. Пересмотренные Европейские руководства по надлежащей клинической практике при лечении анемии у пациентов с хронической недостаточностью почек. Nephrol Dial Transplant 2004; 19 (Доп. 2: ii-ii47).
.Национальный Почечный Фонд. K/DOQI. Руководства по надлежащей клинической практике лечения анемии при хроническом заболевании почек. 2000 Am J Kidney Dis 2006; 47 (Доп. 3) S158-S70
.Национальный Почечный Фонд. K/DOQI. Руководства по надлежащей клинической практике лечения анемии при хроническом заболевании почек. 2000 Am J Kidney Dis 2001; 37 (Доп. 1) S182-S238.
.Херль В.Х, Ванрентенгем Й, Канауд Б и др. Оптимальное лечение почечной анемии. Улучшение эффективности почечной анемии у гемодиализных пациентов, получающих эпоэтин внутривенно. Nephr
.Канавесе С, Бергамо Д, Циккон Г и др. Низкодозированная терапия препаратами железа ведет к позитивному балансу железа и уменьшению уровней трансферрина в сыворотке у хронических гемодиализных пациентов. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 1564-1570
.ДеВита М.В, Фрумкин Д, Миттал С, Камран А, Фишбэйн С, Мичелис М.Ф. Повышение концентрации ферритина при помощи внутривенного декстрана железа уменьшает потребность в эритропоэтине у пациентов на гемодиализе. Clin Nephrol 2003; 60ol Dial Transplant 2005; 20