Коррекция двигательных нарушений после перенесенного ишемического инсульта у мужчин среднего возраста

Коррекция двигательных нарушений после перенесенного ишемического инсульта у мужчин среднего возраста

Коррекция двигательных нарушений после перенесенного ишемического инсульта у мужчин среднего возраста

Введение

ишемический инсульт физический реабилитация

Актуальность проблемы. Высокая распространенность церебрального ишемического инсульта, является одной из ведущих причин инвалидизации и смертности, делает его одной из наиболее актуальных проблем современной неврологии.

Заболеваемость ишемическим инсультом в России составляет 390 на 100 000 населения в год [38]. В Российской столице, в последние годы ежедневно регистрируются 70-100 инсультов. Инвалидизация после инсульта составляет 3,2% случаев на 10000 населения, к труду возвращается не более 10-12% работавших, а полное восстановление утраченных функций, по некоторым данным, достигается лишь в 8% случаев [11].

Двигательные нарушения в остром периоде заболевания развиваются у 3/4 больных, а через полгода стойкий двигательный дефект сохраняется у 75% пациентов, перенесших инсульт. Через 6 месяцев после инсульта у значительного количества больных сохраняются нарушения, характеризующие основные показатели активности в повседневной жизни.

Тяжесть двигательных нарушений, обременительных для больного и окружающих, объясняет стремление большинства исследователей в первую очередь к изысканию средств устранения и коррекции этого дефекта. Физическая реабилитация, в современном понимании, должна быть направлена на максимальное использование адаптационных и компенсаторных функций больного человека в борьбе с недугом.

Огромное значение приобретает методологическая сторона процесса моторного переобучения. В имеющихся классификациях двигательных нарушений в должной мере не отражены сложные патогенетические механизмы формирования постинсультного двигательного дефицита; недостаточно изучена клиническая структура двигательного дефицита. На сегодняшний день при всем многообразии используемых методик восстановления утраченных двигательных функций у больных церебральным ишемическим инсультом нет единой системы использования средств и методов физической реабилитации, учитывающей не только особенности развития инсульта, но и особенности развития двигательной функции в норме в процессе онтогенеза, возможности рационального сочетания преимуществ различных школ восстановления движением.

Таким образом, представляется актуальным создание новых методик физической реабилитации для восстановления двигательной функции больных церебральным ишемическим инсультом на основе современных знаний о клинической структуре заболевания, особенностей становления двигательного навыка, что может способствовать более эффективному восстановлению нарушенных функций.

Объект исследования: процесс физической реабилитации мужчин среднего возраста больных церебральным ишемическим инсультом.

Предмет исследования: комплексная методика физической реабилитации на стационарном этапе мужчин среднего возраста с гемипарезами, перенесших церебральный ишемический инсульт.

Цель исследования: совершенствовать методику физической реабилитации для коррекции двигательных нарушений мужчин среднего возраста с гемипаретической формой церебрального ишемического инсульта на стационарном этапе с учетом онтогенетических особенностей восстановления.

Задачи исследования

. Выявить нарушения двигательной функции у мужчин среднего возраста с гемипаретической формой церебрального ишемического инсульта по данным первичного обследования.

. Разработать методику физической реабилитации для мужчин среднего возраста с гемипаретической формой церебрального ишемического инсульта на стационарном этапе реабилитации в зависимости от тяжести поражения двигательных функций.

. Оценить эффективность предлагаемой методики физической реабилитации для мужчин среднего возраста с гемипаретической формой церебрального ишемического инсульта на стационарном этапе реабилитации.

Научная новизна. Впервые для коррекции двигательных нарушений у больных церебральным ишемическим инсультом разработана и научно обоснована комплексная дифференцированная методика физической реабилитации, основанная на анализе степени двигательного дефекта, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, которая позволила получить на стационарном этапе реабилитации возможность самостоятельно стоять и ходить в среднем у 84% больных, в отличие от традиционной методики.

Практическая значимость. Полученные в ходе исследования результаты улучшения состояния двигательной функции мужчин среднего возраста с гемипаретической формой церебрального ишемического инсульта на стационарном этапе, связанные с проведенным курсом физической реабилитации, позволяют рекомендовать данную методику физической реабилитации для широкого использования в сети лечебно-профилактических и реабилитационных учреждений.

1. Современное состояние теории вопроса коррекции двигательных нарушений у больных церебральным ишемическим инсультом

Заболеваемость и смертность от ишемического инсульта, несмотря на различные многочисленные методы первичной и вторичной профилактики, в России, в США, в странах Европейского союза остается очень высокой с появившейся тенденцией к росту [31].

Заболеваемость ишемическим инсультом в России составляет 390 на 100 000 населения в год [38]. В структуре общей смертности, доля острых нарушений мозгового кровообращения в нашей стране составляет 21,4%, а инвалидизация после перенесенного инсульта занимает первое место среди всех причин первичной инвалидности [28]. Сохраняется высокая смертность от инсульта, в течение первого месяца с момента заболевания умирают 15 - 20% больных, до 75% больных перенесших инсульт остаются инвалидами [33]. К трудовой деятельности возвращаются не более 10 - 12% [34], 10% становятся тяжелыми инвалидами и нуждаются в постоянной посторонней помощи [31].

Первичные инсульты составляют в среднем 75%, повторные - около 25% всех случаев инсульта. После 45 лет каждое десятилетие число инсультов в соответствующей возрастной группе удваивается (по данным регистра инсульта г. Мальмо, Швеция, 2012).

Комплексная реабилитация больных церебральным ишемическим инсультом на I этапе направлена на восстановление пораженных функций. В комплексе восстановительной терапии важное место занимает ЛФК, при ее назначении следует применять строго дозированные усилия, не допускать утомления больного, нагрузку увеличивать постепенно. Задачи ЛФК на этом этапе: повышение общего тонуса организма; выработка активных движений; предупреждение патологических состояний, борьба с повышением мышечного тонуса и синкинезиями; восстановление и компенсация двигательных навыков[13].

В процессе реабилитации применяют лечение положением, медицинский массаж и пассивные упражнения, активные упражнения на расслабление мышц, упражнения для уменьшения непроизвольных содружественных движений, упражнения по самообслуживанию.

После лечения в неврологическом отделении в остром периоде инсульта больные с дефектами двигательных и речевых функций проходят реабилитацию в поликлинике или в стационаре. На II этапе решаются задачи социальной, психологической и моторной активации больных, а также задачи, определяемые реабилитационной программой с учетом имеющихся отклонений и изменений. Лица с развившимися двигательными и речевыми дефектами переводятся в специальную реабилитационную палату. Оборудование палаты: шведская стенка, шаговая дорожка, стенды с набором бытовых приспособлений, портативные трудовые тренажеры. На этом этапе ЛФК проходится по индивидуальным и индивидуально-групповым методом в сочетании с аутогенной тренировкой, точечным массажем. В режиме дня предусматриваются многократные занятия ФУ: ЛГ, УГГ, самостоятельное выполнение комплекса упражнений больным. Элементы трудовой терапии и тренировка навыков самообслуживания выполняются больным в по мере увеличения его физической активности.

На III этапе с постинсультными больными проводится гидрореабилитация. Водная среда оказывает дополнительное воздействие на организм человека, снижает тонус мускулатуры, уменьшает степень контрактуры, улучшая трофику тканей, уменьшая застойные явления и усиливая кровообращение.

В полной мере используются также физические факторы: лечебный электрофорез с йодом и бромом, синусоидальные модулированные токи, микроволновая терапия. В этот период при хорошем состоянии сердечно-сосудистой системы больного можно применять ванны (йодобромные, углекислые, хвойные, радоновые).

Санаторное лечение на IV этапе является важным звеном в системе реабилитации больных, перенесших инсульт. Основными задачами этого этапа являются: закрепление положительных сдвигов, достигнутых ранее; ликвидация последствий заболевания и предупреждение повторных нарушений мозгового кровообращения; дальнейшее повышение психической и физической активности больного, адаптационных возможностей организма к бытовому самообслуживанию, трудовой и общественной деятельности.

Для выполнения этих задач используются климатические факторы самого курорта, диетотерапия, средства ЛФК, массаж, различные физические факторы, психотерапия, помимо этого, при необходимости включаются занятия с логопедом и нейропсихологом.

Необходимо подчеркнуть важность внедрения в практику системы ранней реабилитации, которую следует проводить уже в блоке интенсивной терапии в острейшем периоде инсульта с последующим продолжением в палатах ранней реабилитации неврологического отделения, соблюдая принцип непрерывности и преемственности [12].

.1 Этиология инсульта

Инсульт, или острое нарушение мозгового кровообращения - это клинический синдром острого сосудистого поражения головного мозга. Эпидемиологические исследования позволили выделить ряд факторов риска развития инсульта. К числу наиболее значимых факторов риска развития инсульта относятся [34]: возраст; артериальная гипертония (риск развития инсульта у больных с АД выше 160/95 мм рт.ст. повышается в 4 раза, а с АД выше 200/115 - в 10 раз по сравнению с лицами, имеющими нормальное АД [10]; заболевания сердца (мерцательная аритмия, ИБС, гипертрофия левого желудочка, сердечная недостаточность); сахарный диабет; курение; атеросклеротический стеноз сонных артерий; гиперхолестеринемия и другие нарушения липидного обмена; транзиторные ищемические атаки в анамнезе; прием оральных контрацептивов, одержащих эстрогены более 50 мг. [25]; избыточная масса тела; недостаточная физическая активность; злоупотребление алкоголем; стрессы; наследственная предрасположенность.

.2 Патогенез инсульта

По характеру развития нарушения мозгового кровообращения различают два вида инсультов [14]: ишемический (инфаркт мозга) и геморрагический. Инфаркты мозга составляют в среднем 85%, кровоизлияния - 15% среди всех случаев инсульта [31].

При геморрагическом инсульте происходит разрыв стенок сосудов с формированием внутримозговых гематом или геморрагическое пропитывание компонентами крови различных отделов головного мозга. После внутримозгового кровоизлияния развивается отек головного мозга. Вследствие распада крови и реакции мозговой ткани на продукты распада крови происходит воспаление и некроз тканей мозга. Таким образом, поврежденные участки мозга прекращают работать и соответственно, части тела управляемые этой областью мозга не будут работать.

При ишемическом инсульте инфаркт отдельных областей мозга возникает в результате остро развившейся в них недостаточности кровоснабжения (ишемии). Изменения ткани мозга в области инфаркта обычно проходят три стадии: 1) некроза (в среднем первые 12 часов); 2) разжижения; 3) формирования рубца с полостью, или без нее. Начало формирования псевдокисты в среднем приходится на 21-й день [13].

Полное прекращение циркуляции крови приводит в течении нескольких секунд к прекращению нейрональной электрической активности, и в течении нескольких минут к ухудшению энергетического статуса и ионного гемостаза нейронов. Если закупорка просуществует более 10-15 минут, то в области кровоснабжения сосуда возникают необратимые поражения клеток.

В случае неполной закупорки исход зависит от состояния резидуальной перфузии, которая в свою очередь зависит от коллатерального кровотока и местного перфузионного давления [12].

Полиморфизм ишемического инсульта обусловлен многими факторами [29]: темпами формирования инфаркта мозга; размерами сосуда и протяженностью закупорки; состоянием общей гемодинамики и артериальным давлением; состоянием коллатерального кровообращения; изменением реологических свойств крови. При атеротромботическом инсульте, инфаркт мозга связан с нарушением целостности атеросклеротической бляшки и образованием тромба, что приводит к полному закрытию просвета сосуда или его критическому снижению. При кардиоэмболическом инсульте источником тромбоэмболии являются различные изменения в полостях и клапанах сердца. В развитие гемодинамического инсульта значительная роль принадлежит изменениям магистральных артерий головы или интракраниальных сосудов и факторам, вызывающим нестабильность системой гемодинамики и последующую редукцию церебральных перфузии.

Частой причиной инфаркта мозга являются изменения мелких внутримозговых артерий, характерные, прежде всего для артериальной гипертонии: плазморрагии, фибринозный некроз, облитерирующий гиалиноз.

В результате развивается лакунарный инсульт с характерными морфологическими, радиологическими признаками и клиническими проявлениями [14].

Иногда в развитии ишемического инсульта приобретают самостоятельное значение изменения реологических свойств крови и гемостаза, приводящие к окклюзии микроциркуляторного русла - инсульт по типу гемореологической микроокклюзии [10].

Спазмы мозговых сосудов являются редкой причиной ишемических инсультов. Доказана их роль в развитии инфарктов, возникающих через несколько дней после субарахноидального кровоизлияния из разорвавшейся артериальной аневризмы. Вероятна роль спазма в развитии крайне редкого мигренозного инсульта [14].

Клиническая картина острых нарушений мозгового кровообращения разнообразна. Характер и выраженность общемозговых и очаговых. симптомов ишемического инсульта в первую очередь зависят от размеров и локализации инфаркта мозга. В разные годы, различными авторами были описаны клинические синдромы закупорки различных артерий или их ветвей, позволяющие довольно точно локализовать очаг сосудистого поражения. В 2001 году была описана связь различных клинических симптомокомплексов возникающих при инсультах, с размерами очага и сосудистым бассейном [25].

Тотальное нарушение кровообращения в каротидном бассейне обусловлено закупоркой (полной или неполной) самой внутренней сонной артерией и ее ветвей: передней мозговой, средней мозговой, передней ворсинчатой и глазничной артерий. При этом происходит огромный инфаркт в бассейне всей внутренней сонной артерии, обуславливающий развитие грубой очаговой неврологической симптоматики (гемиплегия, гемигипестезия, при поражении левого полушария - тотальная афазия) и общемозговая симптоматика [12].

Частичное поражение каротидного бассейна так же сопровождается очаговой неврологической и общемозговой симптоматикой но в менее выраженном объеме, как при тотальном поражении. Синдром лакунарного поражения возникает в следствии окклюзии отдельной глубинной перфорирующей артерии. Локализация инфаркта - подкорковые ядра, прилежащее белое вещество семиовального центра, внутренняя капсула, основание моста мозга. Вариантом синдромов лакунарного инсульта являются: чисто двигательный инсульт, сенсомоторныи инсульт, чисто сенсорный инсульт, атаксическии гемипарез, синдром дизартрии и неловкости руки, односторонние атаксии и парез стопы. Синдромы поражения в вертебрально-базилярном бассейне включают в себя поражение черепного нерва, двустороннее нарушение движений и чувствительности, нарушение содружественных движений глазных яблок, мозжечковые нарушения, изолированную гемианопсию или корковую слепоту [12].

Возможность реабилитации при ишемическом инсульте несравнимо выше чем при геморрагическом инсульте, что определило выбор контингета больных именно с ишемическим инсультом.

.3 Физическая реабилитация больных церебральным ишемическим инсультом

Одним из основных свойств нервной системы является ее пластичность, т.е. способность к образованию новых межнейрональных связей. Многофункциональность мозговых образований проявляется в способности нейрофизиологических систем коры и подкорки в новых специфических условиях принимать на себя функции утративших дееспособность структур [22]. Таким образом, в ответ на альтернирующее прекращение регионарного мозгового кровотока центральная нервная система развивает активную и, в большинстве своих акций, саногенирующую деятельность. Способность к восстановлению утраченных в результате повреждения моторной коры функций (локомоционные акты, целенаправленные движения рукой парализованных людей в экстремальных жизненно значимых ситуациях) связывается с подключением мотивационных структур. В данном случае, имеется в виду наличие низкого стартового барьера и выраженной мотивации в голографической структуре головного мозга, которая пострадала в результате инсульта, но сохранила целостную информацию в оставшихся отделах. Голограммный характер трансформации окружающего мира и стереотипных двигательных реакций позволяет в значительном количестве случаев сохранить нормальный двигательный стереотип. При более серьезных объемах поражения двигательный стереотип адаптируется в течение определенного времени и затем сохраняется в стабильном состоянии.

Тонусная реакция мышечной системы приводит к формированию патологического статического стереотипа. Закономерности построения двигательного стереотипа основаны на расторможенных врожденных рефлексах, но они являются адаптивными по своему характеру и саногенетическими по своей направленности. Принципы формирования общих компенсаторных реакций раскрыл в своих работах Анохин Л.К. [2]:

При церебральных инсультах выявляется определенная динамика восстановления очаговых нарушений [5]. Вначале восстанавливаются рефлекторные функции и тонус, а затем появляются содружественные и вспомогательные движения и, наконец, восстанавливаются произвольные движения. Для того чтобы начали восстанавливаться сухожильные рефлексы и мышечный тонус, необходима нормализация функций спинного мозга [41].

Компенсация нарушенных функций основана на перестройке старогo стереотипа и на выработке нового динамического стереотипа. Важным моментом компенсации структурно-функциональных нарушений при патологии движений является активное участие в процессе реабилитации и самого больного, который должен стремиться активизировать системы не пострадавшие или мало пострадавшие [5].

Было показано, что за счет новых - не пострадавших отделов центральной нервной системы возможна перестройка иннервации между антагонистами [11].

Столярова Л.П. [40], Гехт А.В. [15], Кадыков А.Д. [30] указывают, что восстановление двигательных функций происходит, в основном в первые полгода после инсульта. Между тем, пик восстановления приходится на первые три месяца после инсульта.

Одной из основных задач реабилитационных мероприятий для больных с двигательными нарушениями является удержание равновесия в вертикальном положении и самостоятельное перемещение больного. Исключительное значение этому придается и самими пациентами, приобретающими новую степень свободы в перемещениях и новый социальный статус, независимый от посторонней помощи. Задача сохранения устойчивости тела сводится к тому, чтобы обеспечить удержание проекции общего центра тяжести на опорную поверхность. С учетом биомеханических особенностей вертикальной позы человека (малая площадь опоры, высокое положение центра тяжести, возрастание статических моментов в суставах ног в дистальном направлении) возможны следующие способы обеспечения устойчивости [20].

стабилизация углов в суставах ног (прежде всего голеностопных);

стабилизация положения туловища.

При ослаблении тормозного дифференцированного влияния коры головного мозга происходит возобновление управляющего влияния на двигательную сферу со структур вестибулярно-мозжечкового комплекса, проявляющиеся в сочетанном влиянии на формирование патологического двигательного стереотипа тонических рефлексов: лабиринтного тонического рефлекса, симметричного шейного тонического рефлекса, асимметричного шейного тонического рефлекса, хватательных рефлексов, рефлексов с головы на туловище и с таза на туловище [23]. При этом, следует отметить, что разнообразие изменений двигательного стереотипа в позе Вернике-Манна, по-видимому, определяется локализацией и размером очага поражения. Так же имеет место значительное усиление патологических антигравитационных реакций при переходе пациента из горизонтального положения в вертикальное [3]. При этом независимо от уровня поражения, картина нарушений двигательной функции подчиняется определенным биомеханическим законам:

. Правило перераспределения функций.

Функциональные возможности пораженной конечности поддерживать вес тела снижаются. Это особенно заметно в период одиночной опоры: уменьшается как абсолютное, так и относительное время одиночной опоры, а также длительность периода опоры. Но такого рода разгрузка больной стороны должна быть компенсирована - период опоры здоровой ноги увеличивается. Изменение периодов опоры имеет очевидное следствие - увеличение на больной стороне времени переноса, на здоровой - его сокращение.

Правило перераспределения функций - здоровая конечность выполняет преимущественно функции опоры, а больная - преимущественно функцию переноса.

. Правило функционального копирования.

Патологическая асимметрия не выгодна организму ни с точки зрения энергетики, ни механики. Необходимость поддерживать относительную симметричность функции правой и левой стороны тела приводит к следующему следствию: здоровая сторона тела (или конечность) обладает большим функциональным резервом, чем больная, потому уменьшение функциональной асимметрии происходит путем приближения образца функционирования здоровой конечности - к образцу больной.

Правило функционального копирования - здоровая конечность копирует функцию больной с целью сглаживания функциональной асимметрии.

. Правило обеспечения оптимума.

Взаимоотношение всех элементов нормального цикла является основой физиологической оптимальности. Любые отклонения от него требуют включения дополнительных адаптивных резервов, которые на стороне поражения изменены. Обеспечить больной стороне оптимальность функционирования можно за счет функционального напряжения здоровой стороны.

Правило обеспечения оптимума - больной конечности обеспечивает режим функционирования, приближенный к норме за счет функционального напряжения здоровой.

Исследование структуры и закономерностей патологической ходьбы показывает, что при патологии соблюдается тот же принцип организации работы мышц - антагонистов, что и в норме. Согласно этому принципу мышцы разгибатели выполняют в основном силовую функцию, в то время как деятельность мышц - сгибателей имеет преимущественно коррекционный характер. И это взаимоотношение при патологии не нарушено [26].

Совместное участие мышц разгибателей и сгибателей в компенсаторных перестройках при патологической ходьбе в условиях перемещения центра тяжести еще не свидетельствуют об утрате различий между их иннервационными программами. Напротив, в условиях сильного огрубления локомоторного акта эти различия оказываются более подчеркнутыми: отмечается огрубление рисунка мышечных возбуждений в течение цикла, одновременное возбуждение мышц - разгибателей, большая вариабельность фаз активности мышц - сгибателей.

Мышцы в течение локомоторного цикла нормальной ходьбы работают то в уступающем, то в преодолевающем режиме. Продолжительность режимов определяется pазницами биомеханических фаз. Уступающий режим в норме доминирует в работе мышц - разгибателей, тогда как в деятельности мышц - сгибателей оба режима представлены примерно одинаково. В целом, ходьба больных с гемипарезом характеризуется [19]:

замедленным темпом;

малой длиной шага;

низкой скоростью.

Изменения локомоторного цикла:

удлинение фазы переноса паретичной конечности;

удлинение двуопорной фазы.

Имеют место кинематическая и динамическая асимметрия:

уменьшение заднего толчка паретичной ноги;

уменьшение сгибания тазобедренного и коленного суставов;

неполное разгибание коленного сустава.

Существует определенный диапазон углового движения в суставах при каждом виде поступательного движения. Мышцы действуют на поднимающуюся конечность как подъемник, который перемещает центр тяжести туловища в направлении опорной точки. Эти компоненты каждого поступательного движения при патологических составляющих всегда нарушены или отсутствуют [18]. Перенесение веса тела - составная часть поступательного движения и является автоматической деятельностью.

Дистальное направление действия мышц - это обязательная предпосылка для поступательного движения. Урегулированное перенесение центра тяжести играет столь же важную роль, как и необходимые для ориентации стабильная поза и фазовое движение.

Восстановление двигательной функции у больных церебральным ишемическим инсультом происходит по универсальной схеме развития двигательной активности: от осевых структур через проксимальные суставы конечностей к дистальным отделам, от нецеленаправленных движений к активным недостаточно координированным, далее к ловким и экономным, хорошо координированным двигательным актам [8].

Согласно Бернштейну Н.А. [6], восстановление локомоторного стереотипа заключается в переключении ведущего уровня движений на более высокий (корковый) уровень, с последующей автоматизацией навыка.

Физическая культура, применяемая в лечебных целях, исповедует принцип «лечения себе подобных» т.е. лечение движением при нарушении функции движения [7]. Коротко остановимся на механизмах двигательного восстановления.

У части больных после инсульта происходит частичное или полное спонтанное восстановление нарушенных функций. Так, по данным Гусева Е.И., к концу первого года после инсульта двигательные нарушения наблюдаются лишь у 49, 7% больных, в том числе грубые - у 11,5% [17].

Скорость и степень спонтанного восстановления зависят от ряда факторов, к которым в первую очередь относятся период заболевания (давность инсульта), размеры и локализация очага поражения.

Анализируя литературные данные, с уверенностью можно сказать, что поскольку спонтанное восстановление нарушенных двигательных функций приводит к формированию в абсолютном большинстве случаев компенсаторных процессов, способствующих развитию патологических моделей движения, основная роль в восстановлении отводится формированию новых двигательных связей (новых движений) посредством целенаправленной компенсаторной перестройки [9].

Процесс образования новых движений и двигательных навыков в литературе принято обозначать термином «двигательное обучение» [35]. Согласно представлениям Бернштейна Н.А., «прижизненно, онтогенетически обретенные двигательные возможности обозначаются обобщенно термином двигательные навыки, процессы же их намеренной, сознательной выработки объединяются в понятие двигательной тренировки» [6].

Двигательное обучение, или как иногда принято обозначать этот процесс в зарубежной литературе переобучение «reeducation» [35] является основополагающим принципом построения большинства методик лечебной гимнастики, направленных на восстановление нарушенных двигательных функций вследствие инсульта [4].

Существуют различные методы лечебной гимнастики, основанные на механизмах двигательного обучения. Так называемыми «классическими» стали методы, основанные на необходимости выработки изолированных движений и воспроизведении в дальнейшем сложного двигательного действия [11].

Переобучение каждой отдельно взятой мышцы и выработка изолированных движений лежали в основе популярной в свое время системы методических приемов и физических упражнений, известной как метод сестры Кенни [1]. Переобучение включает несколько последовательно выполняемых инструктором методических приемов.

Прием стимуляции предполагает пассивное перемещение конечности в точном направлении движения, исполняемого при нормальном состоянии соответствующей мышцы. Движения проводится без сознательного участия пациента. Затем больной информируется об особенностях анатомического прикрепления мышцы и мысленно следит за пассивно выполняемым движением. Только после возникновения непроизвольных сокращений во время стимуляции больному разрешается выполнять активные движения.

При всей привлекательности метода спорным остается вопрос об отрицании мышечного замещения, так как оно является компенсаторной реакцией организма.W.M. [42] придерживается противоположной точки зрения по вопросу о «мышечном замещении» и предлагает производить двигательное обучение в процессе лечебной гимнастики с помощью так называемых «условных движений». Автор считает, что при отсутствии нормальной проприоцепции нужно искать другие проводящие пути для афферентного импульса, обуславливающего движения, т.е. формировать новые сенсорные пути. Для этой цели он предлагает выполнять простые движения симметричными конечностями одновременно. Движения выполняются медленно ритмично и носят стимулирующий характер.

В работе Иноземцевой А.С. [27] представлена система физических упражнений при спастических гемипарезах. Автор различает пассивные, активно-пассивные и активные упражнения, также направленные на выработку изолированных движений.

Аникин А.С. [1] в своей работе придает большое значение введению в гимнастические комплексы тех приемов, в которых учитывается роль афферентных систем (зрения, кожной и проприоцептивной чувствительности, вестибулярного аппарата).

В работах Ткачевой Г.Р. [39], Столяровой Л.Г. [40], подчеркивается важность активного участия пациента в реабилитационном процессе. Авторы предлагают включать в комплексы лечебной гимнастики упражнения, направленные на четкое различение больным всех оттенков пассивных и активных движений, сопровождающихся также словесной оценкой. Такие упражнения, по мнению авторов, должны усиливать мышечно-суставное чувство, необходимое для формирования изолированных движений.

В основе методики Исановой В.Ф. [28] лежит зависимость координаторных двигательных механизмов от состояния нервной регуляции мышечного тонуса. Рассматривается возможность восстановления любого нарушения моторного контроля не подавляя тонические рефлексы, а стимулируя произвольные движения больного. Однако предлагаемый автором метод не учитывает последовательность развития координированного взаимодействия статического и динамического навыка.

Разработки Бобат [4] предполагают использование сохранных мышечных сокращений, моделируя и стимулируя двигательные реакции от проксимальных суставов к дистальным. Теоретическое обоснование этой методики подразумевает наличие функциональных связей на спинальном уровне между сокращениями различных мышц, участвующих в осуществлении целенаправленных движений.

Метод Кэбота [32] опирается на тренировку моторики, т.е. сознательного движения у больных с гемиплегиями. Путем максимальной проприоцептивной стимуляции достигается растормаживание сохранных двигательных центров и в последующем их координация.

Демиденко Т.Д. [21] уделяет большое внимание психо-эмоциональному состоянию больных с острым нарушением мозгового кровообращения. Предлагает преодолеть отрицательные эмоции страха с помощью параллельного включения в комплекс лечебной гимнастики аутогенной тренировки. Лечебная гимнастика проводится ею по методики Ткачевой Г.Р. По мнению автора аутогенная тренировка обучает активному расслаблению, стимулирует мобилизацию двигательных рефлексов, улучшает работу нервно-мышечного аппарата.

Принципиально новыми и перспективными являются методы функционального биоуправления с внешними обратными связями, направленными на обучение физиологических или переобучение патологических нарушенных функций.

Созданные на основании этих данных или созданные эмпирически, но соответствующие целям и задачам системы восстановления движений при различных заболеваниях и повреждениях головного мозга давно доказали свою эффективность. Авторы воссоздают при помощи самого сильного стимулятора движения - кинестетического чувства - само сознательное движение. Однако подходы авторов отличаются друг от друга.

Перечисленные выше «классические» методики лечебной гимнастики имеют большое практическое и теоретическое значение, поскольку в подавляющем большинстве последующих работ частично или полностью используются методические рекомендации этих авторов. Однако, их общим недостатком является недостаточное внимание к процессу онтогенетического развития постуральной и динамической функции, а так же к методическим приемам обучения новым двигательным действиям, к методическим приемам достижения максимального контакта с больным и увеличение роли его мотивации в процессе восстановления двигательного дефекта.

Таким образом, проблема восстановления двигательной функции у больных церебральным ишемическим инсультом, далека от своего решения, и, поэтому, является актуальной дальнейшая разработка комплексных подходов к коррекции двигательных расстройств с учетом особенностей исходного состояния моторики, а так же четких этапных критериев движений, восстанавливаемых у больных с данной патологией.

2. ЗАДАЧИ, МЕТОДЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

Задачи исследования

. Выявить нарушения двигательной функции у мужчин среднего возраста с гемипаретической формой церебрального ишемического инсульта по данным первичного обследования.

. Разработать методику физической реабилитации для мужчин среднего возраста с гемипаретической формой церебрального ишемического инсульта на стационарном этапе реабилитации в зависимости от тяжести поражения двигательных функций.

. Оценить эффективность предлагаемой методики физической реабилитации для мужчин среднего возраста с гемипаретической формой церебрального ишемического инсульта на стационарном этапе реабилитации.

Методы исследования

Для решения поставленных в работе задач использовались следующие методы исследования:

.        Педагогический эксперимент;

.        Гониометрия;

.        Мануальное мышечное тестирование;

.        Определение тонуса мышц;

.        Определение двигательной активности по шкале Bobaht.

.        Методы математической статистики

Педагогический эксперимент.

По основным клиническим признакам: возрасту, полу, давности заболевания больные экспериментальной и контрольной групп были сопоставимы. Помимо медикаментозной терапии комплекс восстановительных мероприятий в обеих группах включал лечение положением, физические упражнения, магнитотерапию, теплолечение для крупных суставов пораженных конечностей. Больные экспериментальной группы проходили курс дифференцированной физической реабилитации, основанный на саногенетическом подходе, в соответствии с этапами постнатального онтогенеза. Пациенты контрольной группы получали комплекс реабилитационных мероприятий с использованием физических упражнений по общепринятой методике [1].

Все восстановительные мероприятия в группах проводились индивидуально под ежедневным контролем ЧСС, АД. Занятия физическими упражнениями не проводились больным, включенным в исследование в случае: систолического АД в покое в день занятия выше 200 мм рт. ст., диастолического АД - выше 110 мм рт, ст.; ортостатического снижения артериального давления на 20 мм рт. ст. и более. У всех больных на протяжении всего периода стационарного лечения ежедневно анализировались: самочувствие, частота и характер болевых ощущений, и другие жалобы. Всем больным до и после курса комплексной реабилитации проводилась: клинико-функциональное обследование.

Функциональные пробы.

При анализе данных, полученных в результате проведения функционального тестирования, определялся двигательный режим для больных церебральным ишемическим инсультом, (схема №1).

.Проба с комфортной задержкой дыхания на выдохе

Измерение ЧСС и АД в покое в положении лежа при спокойном дыхании и после выполнения комфортной задержки дыхания на выдохе.

До проведения пробы у обследуемого подсчитывается пульс за 30 сек в положении лежа. Дыхание задерживается на полном выдохе, который обследуемый делает после трех дыханий на ѕ глубины полного вдоха. На нос одевается зажим или же обследуемый зажимает нос пальцами. Время задержки регистрируется по секундомеру. Тотчас после возобновления дыхания производится подсчет пульса. Нормальной ответной реакцией считается снижение ЧСС и АД и восстановление данных показателей к 3 минуте. В случае нарушения вегетативного обеспечения наблюдается увеличение ЧСС и АД, удлинение срока восстановления.

.Проба с гипервентиляцией.

Измерение ЧСС и АД в покое в положении лежа и после выполнения максимально глубокого и максимально частого дыхания пациентом в течение 20 секунд. Частота и глубина дыхания контролируется пациентом самостоятельно, по самочувствию. Нормальные реакции: сразу после гипервентиляции подъем систолического давления до 20 мм рт.ст., в меньшей степени подъем диастолического давления и преходящее увеличение ЧСС на 30 ударов/мин. Неадекватной реакцией считается снижение какого-либо показателя.

.Ортостатическая проба при переходе из положения лежа в положение сидя.

Измерение ЧСС и АД в покое лежа, затем пациент медленно садится самостоятельно или с помощью в положении сидя со спущенными с кровати ногами и поддержании занятого положения не менее 3 мин. Нормальная реакция: кратковременный подъем систолического давления до 20 мм рт.ст., в меньшей степени диастолического и преходящее увеличение ЧСС до 30 ударов/мин. После возвращения в исходное положение ЧСС и АД должны через 3 мин прийти к исходному уровню. Неадекватная реакция:

. а) подъем систолического давления более чем на 20 мм рт.ст. Диастолическое давление при этом также повышается, иногда более значительно, чем систолическое, в других случаях оно падает или остается на прежнем уровне; б) подъем только систолического давления при принятии положения сидя; в) увеличение ЧСС при принятии положения сидя более чем на 30 ударов в мин; г) в момент смены положения может появиться ощущение прилива крови к голове, потемнение в глазах;

. Преходящее падение систолического давления более чем на 10-15 мм рт.ст. непосредственно после смены положения. При этом диастолическое давление может одновременно повышаться или снижаться так, что пульсовое давление значительно уменьшается.

. В вертикальном положении систолическое давление падает более чем на 15-20 мм рт.ст. ниже исходного уровня. Диастолическое давление остается неизменным или несколько поднимается - гипотоническое нарушение регуляции, что можно расценивать так же как недостаточное вегетативное обеспечение, как нарушение адаптации. Также можно расценивать и падение диастолического давления. Снижение амплитуды АД по сравнению с исходным уровнем более чем в 2 раза означает на только регуляторные нарушения, но и, нарушение вегетативного обеспечения.

. Повышение ЧСС во время стояния более чем на 30-40 уд в мин при относительно неизменном артериальном давлении - избыточное вегетативное обеспечение.

Предложенные методы контроля позволяют дать объективную оценку функционального состояния больных и изучить его динамические изменения за более продолжительный период наблюдения под влиянием тех или иных реабилитационных мероприятии. Результаты данных тестов отражают индивидуальные возможности каждого больного, переносимость тех или иных видов нагрузок.

Гониометрия.

Определение объема движений в суставах пораженных конечностей проводилось по стандартной методике измерения объема движений с помощью комбинированного угломера [24], на одной бранше которого укреплена полуокружность транспортира, на другой - стрелка. При определении объема движений в суставах конечностей за норму принимался объем движений, выполняемый за счет только концентрического сокращения агониста. Объем движений в локтевом суставе пораженной конечности при высоком тонусе оценивался от исходного положения предплечья. Методика измерения объема движений (активного и пассивного) в суставах конечностей представлена в таблице № 1.

Таблица 1. Методика измерения объема активных движений в суставах конечностей

Измеряемое движение и плоскость движения	Исходное положение больного	Показатели в норме
Сгибание и разгибание в плечевом суставе; сагитальная плоскость.	Сидя или лежа на спине, рука вдоль туловища, разогнута в локтевом суставе.	Сгибание - 1800 Разгибание-600
Отведение в плечевом суставе; фронтальная плоскость.	Сидя или лежа на спине, рука вдоль туловища, разогнута в локтевом суставе	1800
Внутренняя и наружная ротация в плечевом суставе; поперечная плоскость.	Лежа на животе, отведение в плечевом суставе 900, сгибание в локтевом суставе 900, предплечье пронировано.	Наружная ротация 900, внутренняя ротация 900.
Сгибание в локтевом суставе; сагиттальная плоскость	Сидя или лежа, предплечье супинировано	1500
Пронация и супинация предплечья; поперечная плоскость	Сидя или лежа, сгибание в локтевом суставе 900, лучезапястный сустав в нейтральной позиции	Пронация 900, супинация 900
Сгибание и разгибание в лучезапястном суставе; сагиттальная плоскость.	Сгибание в локтевом суставе900, предплечье пронировано.	Сгибание 800, Разгибание 700.
Сгибание в тазобедренном суставе при разгибании в коленном суставе; сагиттальная плоскость.	Лежа на спине или на боку, нога разогнута в коленном суставе.	900
Отведение в тазобедренном суставе; фронтальная плоскость.	Лежа на спине или на боку, нога разогнута в коленном суставе	450
Наружняя и внутренняя ротация в тазобедренном суставе; поперечная плоскость.	Лежа на спине или сидя, сгибание в тазобедренном суставе и коленном 900.	Внутренняя ротация 350, наружная ротация 450.
Сгибание в коленном суставе; сагиттальная плоскость.	Лежа на животе или сидя. Тазобедренный сустав в нейтральном положении.	1350
Тыльное и подошвенное сгибание в голеностопном суставе; сагиттальная плоскость.	Лежа на спине или сидя, сгибание в коленном суставе 900.	Тыльное сгибание 200, подошвенное сгибание 500.

Мануальное мышечное тестирование.

Для оценки степени нарушения мышечной силы использовалось мануальное мышечное тестирование и оценка мышечной силы по шестибальной шкале Лаветта [36]. Шкала оценки мышечной силы представлена в таблице № 2.

Таблица 2 Шестибалльная шкала оценки мышечной силы

Баллы	Мышечная сила
0	Отсутствие признаков напряжения при попытке произвольного движения;
1	Ощущение напряжения при попытке произвольного движения;
2	Движение в полном объеме в условиях разгрузки;
3	Движение в полном объеме при действии силы тяжести;
4	Движение в полном объеме при действии силы тяжести и небольшом внешнем противодействии;
5	Движение в полном объеме при действии силы с максимальным внешним противодействием.

Определение тонуса мышц.

Мышечный тонус оценивался при пассивно выполняемых движениях по модифицированной шкале спастичности Ашфорт [4]. Модифицированная шкала спастичности Ашфорт представлена в таблице № 3.

Таблица 3 Модифицированная шкала спастичности Ашфорт

Баллы	Мышечный тонус
0	Нет повышения
1	Легкое повышение тонуса, ощущаемое при сгибании или разгибании сегмента конечности в виде незначительного сопротивления в конце движения
2	Умеренное повышение тонуса, выявляющееся в течение всегодвижения, но не затрудняющее выполнение пассивных движений
3	Значительное повышение тонуса, затрудняющее выполнение пассивных движений
4	Пораженный сегмент конечности фиксирован в положении сгибания или разгибания

Оценка двигательной активности проводилась по схеме Bobaht [7], включавшей фиксирование времени приобретения определенного двигательного навыка: приподнимание головы в положении на животе, на спине, поворот через левый/правый бок со спины на бок, с живота на спину, со спины на живот, ползание на животе, сидение на стуле, усаживание из положения лежа на спине через опору на локте, вставание из положения сидя, из положения на коленях, умение стоять, ходьба.

Методы математической статистики

Для проверки среднестатистических показателей в контрольной и основной группах, использовался критерий t-Стьюдента, при помощи программы Microsoft Office Excel, режим работы «Анализ данных». Доверительная вероятность данных 95% (р<0,05). Выдвигаемая нулевая гипотеза имела вид Но: х = у; соответственно ей альтернативная гипотеза имела вид Н1: х = у. Для проверки критерия нулевой гипотезы находили эмпирическое значение критерия по формуле t эмп.= | х - у| /Sd. Sd - ошибка разности. По таблицам приложения Excel находили критическое значение tкритич.(р, n-1), где р - доверительная вероятность, а n - число степеней свободы. По результатам статистического исследования делались выводы: если t эмп. ≥ tкритич., то гипотеза принималась, если t эмп. < tкритич., то гипотеза отклонялась.

Организация исследования и характеристика исследуемого контингента

Исследование выполнялось на базе Московской городской клинической больницы № 15, неврологического отделения для больных с нарушением мозгового кровообращения.

В соответствии с целью работы и решением поставленных задач было проведено исследование 40 больным мужчинам среднего возраста с гемипаретической формой церебрального ишемического инсульта (основная группа исследуемых - 20 человек, контрольная группа - 20 человек) в остром и резидуальном периоде, находившихся на лечении в ГКБ № 15 в период с сентября 2011 по декабрь 2012 г.г. Средний возраст больных обеих групп составил 54,5 лет ± 0,9; max - 60, min - 40.

Наблюдалась полушарная и стволовая локализация очага поражения. В основной группе, у 6 исследуемых ишемический инсульт развился в бассейне правой средней мозговой артерии, у 9 исследуемых в бассейне левой средней мозговой артерии, у 5 в вертебрально-базилярном бассейне.

В контрольной группе, у 7 исследуемых ишемический инсульт развился в бассейне правой средней мозговой артерии, у 8 исследуемых в бассейне левой средней мозговой артерии, у 5 в вертебрально-базилярном бассейне.

Диагноз церебрального ишемического инсульта ставился в неврологическом отделении для больных с нарушением мозгового кровообращения на основании характерной клинической картины, данных лабораторных и инструментальных методов исследования.

Критерием включения в исследование были: ясное сознание с уровнем бодрствования, достаточным для удержания и выполнения инструкций в процессе занятия физическими упражнениями; отсутствие тяжелой соматической патологии, острого системного заболевания, неконтролируемой синусовой тахикардии выше 120 уд.в мин., сахарного диабета, дефектов опорно-двигательного аппарата, затрудняющих занятия физическими упражнениями, отсутствие грубой сенсорной афазии и когнитивных расстройств, препятствующих активному вовлечению больных в реабилитационные мероприятия. Первичное обследование пациентов, госпитализированных с острым инсультом или рецидивом заболевания, проводилось после стабилизации состояния и основных показателей гемодинамики, общемозговых симптомов (7-14 сутки), через 1,5 часа после приема пищи и препаратов, в первой половине дня.

3. Комплексная методика физической реабилитации мужчин среднего возраста с гемипаретической формой церебрального ишемического инсульта

Опираясь на данные отечественных и зарубежных исследователей, о наилучших результатах в реабилитации данной категории больных в раннем восстановительном периоде, мы разработали методику восстановления двигательной функции больных церебральным ишемическим инсультом, основанную на принципах этапности, последовательности и комплексности, а также на максимальном и адекватном воздействии.

Исходя из вышесказанного, основными положениями комплексной методики физической реабилитации в раннем периоде церебрального инсульта явились:

. Восстановление стабильного статического и динамического стереотипов пациента последовательно во всех исходных положениях от горизонтального до вертикального, с использованием влияния простых, глазодвигательных, тонических и других рефлексов. Восстановление и сохранение устойчивости обеспечивается симметричным удержанием проекции общего центра тяжести на опорную поверхность в таких исходных положениях, в которых будет cтимулироваться нормальная должная афферентация с суставов и мышц. Это положения, которые принимает человеческий организм последовательно в процессе вертикализации:

положение лежа на спине,

положение лежа на боку (правом и левом),

положение лежа на животе,

положение на четвереньках,

положение стоя на коленях (с вертикальной опорой и без опоры),

положение стоя (с вертикальной опорой и без опоры).

Исходное положение становится непосредственно активированным положением с вытяжением поддерживающих его мышечных групп и стимуляцией последовательной цепочки мышечных сокращений направленных от центра к периферии. Симметричность поддержания исходного положения пациента в процессе занятия постоянно корригируется пассивно или активно в целях стимуляции должной афферентации.

Одним из видов постуральной коррекции является лечение положением - укладка паретичных конечностей [5], выполняющееся вне занятий по активной коррекции и решающее задачу профилактики нарушения тонусно-силовых взаимоотношений.

. Восстановление динамического стереотипа: так как, дистальное направление действия мышц - обязательная предпосылка для поступательного движения в моторном онтогенезе, последовательность использования физических упражнений должна соответствовать принципам:

от крупных групп мышц к мелким;

от крупных суставов к мелким;

от изометрической нагрузки к динамической;

с учетом биомеханических особенностей вертикальной позы человека обеспечение устойчивости возможно посредством стабилизации углов в суставах конечностей в зависимости от позы. Ключевыми суставами в антигравитационной работе являются плечевые и тазобедренные суставы.

Целью коррекции движения является достижение только должной функции. Использование неправильных или патологических моделей движения для облегчения самообслуживания пациента и увеличения его активности должно исключаться.

. В целях обеспечения безопасности восстановительных мероприятий, избежания утомления или перенапряжения сердечно-сосудистой системы пациента и превышения допустимого уровня нагрузки для больного, каждое упражнение проводится под контролем ЧСС и АД, частоты дыхания и субъективных признаков переносимости нагрузки. При превышении индивидуальных возможностей пациента и появлении патологических типов реакции интенсивность занятий снижают: уменьшение кратности, переход от активных движений к активно-пассивным, от активно-пассивных к пассивным или прекращают выполнение восстановительных мероприятий до нормализации реакции. Дыхательные упражнения используются параллельно и последовательно с физическими для стабилизации состояния сердечно-сосудистой системы и отдыха пациента.

Выполнение вышеописанных задач позволяет создать условия для успешного восстановления утраченных в результате заболевания двигательных функций пораженной стороны, развития компенсаторных навыков и создание почвы для обучения навыкам самообслуживания, элементарным трудовым навыкам.

Схема №1. Функциональные тесты в оценке состояния больных ЦИИ

.1 Содержание периодов физической реабилитации мужчин среднего возраста с гемипаретической формой церебрального ишемического инсульта на стационарном этапе реабилитации

В данной части работы представлено методическое содержание основных этапов реабилитации больных церебральным ишемическим инсультом. Содержание этапов конкретизировалось в зависимости от особенностей двигательных, функциональных и сенсорных нарушений у больных церебральным ишемическим инсультом и нашло свое отражение в формировании нескольких вариантов методик обучения, учитывающих различные проявления двигательного дефицита больного.

На основе механизмов и в соответствии с основными методологическими положениями обучения двигательным действиям [10] восстановление утраченных в результате заболевания двигательных функций у больных происходило в три периода: вводный, основной, заключительный.

Задачи физической реабилитации решались с помощью физических упражнений. Последовательность выполнения физических упражнений предполагала обязательное следование в восстановлении двигательной функции онтогенетическим принципам развития функции движения, как в выборе исходных положений для упражнений, так и последовательной реабилитации проксимальных, а затем дистальных отделов.

Учитывая данную последовательность, периоды реабилитации для суставов верхней и нижней конечностей были различны и последовательно сменялись (1 период - 2 период - 3 период), в зависимости от степени восстановления двигательной функции наиболее проксимального сустава.

.1.1 Методика физической реабилитации больных при решении задач вводного периода стационарного этапа реабилитации

Вводный период в общем курсе физической реабилитации больных церебральным ишемическим инсультом являлся наиболее важным и сложным по своим организационным, методическим и коррекционным задачам при организации исследования.

Особенностью контингента больных, участвующих в исследовании, являлось то, что большинство пациентов ранее не занимались ни физкультурой, ни спортом вообще, т.е. не получали регулярных физических нагрузок. Представление о физической реабилитации, как необходимом компоненте комплекса восстановительных мероприятий после перенесенного заболевания было очень слабым.

В связи с этим, при построении методики вводного периода реабилитации, мы учитывали, что для большинства больных занятия физическими упражнениями и сама система регулярных тренировок представляют новый вид деятельности. Это определяло необходимость формирования мотивации и положительного настроя к занятиям, соблюдение основных принципов физической реабилитации. Именно поэтому, особое значение мы придавали установлению личного контакта с каждым больным, участвующим в исследовании, строя свои взаимоотношения на подробном знакомстве не только с жалобами, но и изучении образа жизни, привычек, черт характера, степени заинтересованности в занятиях и основных мотивациях. В ходе педагогических наблюдений мы отмечали положительную динамику не только физического, но и эмоционального состояния, доброжелательно анализировали ошибки.

Основной целью вводного периода реабилитации больных церебральным ишемическим инсультом было выявление нарушений двигательных функций, состояния сердечно-сосудистой системы, для определения особенностей проведения методик физической реабилитации.

Частными задачами вводного периода реабилитации больных церебральным инсультом трех обследуемых подгрупп были:

. Восстановление правильного дыхания;

. Формирование смысловой основы двигательных действий;

. Обучение элементам основных двигательных действий;

. Обучение основам идеомоторных упражнений;

. Обучение методам самоконтроля.

На каждом занятии физическими упражнениями основное внимание уделялось ознакомлению с двигательными действиями с целью определения как более доступных, так и вызывающих у больных затруднение. При освоении и разучивании физических упражнений оценивалась техника выполнения, амплитуда, точность выполнения двигательного действия, соблюдения ритма дыхания.

При выполнении новых упражнений у больных наблюдалось психо-эмоциональное напряжение, приводящее к появлению признаков утомления. При наличии только субъективных ощущений, носящих эмоциональный характер, когда не наблюдалась неадекватная реакция сердечно-сосудистой системы на предъявляемую нагрузку, мы использовали метод «переключения». При «переключении» мы задавали больному вопросы общего характера с целью выслушать ответ. Такой прием заметно ускорял восстановление рабочей активности. При утомлении, связанном со снижением уровня функциональных возможностей, больному предлагался отдых до полного восстановления показателей сердечно-сосудистой системы.

Преимуществами данной методики на наш взгляд явилась возможность подведения больного к состоянию не только мышечного, но и психологического удовлетворения. Второй аспект такого подхода заключался в широком спектре предлагаемых упражнений, выполняемых в облегченных исходных положениях. Это позволяло больному получить «информацию» о собственном состоянии двигательной функции, участии в движениях различных мышечных групп, создании представления о возможностях их восстановления.

На протяжении всех периодов реабилитации больных церебральным ишемическим инсультом обязательным для всех больных, было выполнение в начале занятия и самостоятельно в течение дня гимнастики для глаз и дыхательных упражнений; т.к. по данным исследования патофизиологических особенностей церебрального ишемического инсульта, процесс постепенного восстановления двигательной и вегетативной функций начинается с рефлексов с дыхательного и глазодвигательного центров [7].

Для больных с мышечным гипертонусом при выполнении упражнений, использовались паузы между выполнением физических упражнений, для предотвращения нарастания тонуса. С этой же целью использовались дыхательные упражнения для расслабления спастичных мышц: разгибание пораженной руки в фазе выдоха, маховые движения пораженной ногой.

Интервалы отдыха были достаточными для полного восстановления сердечно-сосудистой системы, двигательных функций. Количество упражнений, выполняемых в течение одного занятия и количество повторений каждого двигательного действия зависело от функционального состояния сердечно-сосудистой системы в каждый конкретный момент времени. Общее время занятия физическими упражнениями составляло 30-35 минут, в среднем вводный этап реабилитации составлял 3-5 занятий физическими упражнениями согласно разработанной методике.

В качестве методов речевого воздействия использовалось инструктирование. Выполнение больным двигательных действий сопровождалось пояснениями и корректировочными замечаниями. Для обучения больных с нарушением когнитивных функций использовалась наглядная демонстрация и проведение двигательного действия, как самим инструктором, так и выполнение больным двигательного действия с помощью инструктора.

Основными трудностями при выполнении физических упражнений были следующие:

снижение концентрации внимания на выполняемых движениях в процессе занятия физическими упражнениями;

ограничение объема двигательных действий из-за возникновения боли в суставах конечностей;

соблюдение точности выполнения движений;

стабильность в удержании исходных положений (поз);

равномерное распределение веса в различных исходных положениях, в частности в положении стоя на четвереньках, положении стоя;

удержание веса тела на пораженной конечности: руке, ноге, в различных исходных положениях в процессе занятия физическими упражнениями.

В качестве условия восстановления интервалы отдыха в ходе каждого отдельного занятия устанавливались в соответствии с необходимостью гарантировать достаточную степень восстановления оперативной работоспособности (по данным ЧСС и АД в ответ на нагрузку) к моменту очередного повторения упражнения либо к моменту выполнения очередного нового упражнения, включенного в данное занятие. Одновременно учитывалась необходимость дать достаточную суммарную нагрузку, но не допустить переутомления.

Необходимым для всех подгрупп больных на вводном периоде физической реабилитации являлся зрительный контроль над выполняемыми упражнениями, особенно если присутствовало нарушение временной и пространственной организации движения.

Все предлагаемые физические упражнения на всех периодах реабилитации больными первоначально выполнялись непораженными конечностями, а затем пораженными. Данный принцип основан на биомеханических законах формирования компенсаторных изменений двигательной системы при заболеваниях и повреждениях нервной системы [].

Дыхательная гимнастика.

У большей части больных церебральным ишемическим инсультом в связи со снижением двигательной активности, координаторных расстройств, отмечалось нарушение ритма дыхания, как в покое, так и при выполнении физических упражнений: задержка выдоха при нагрузке, что затрудняло выполнение физических упражнений и снижало общие физические возможности больных.

Дыхательная гимнастика выполнялась также с целью профилактики бронхолегочных осложнений.

Основной задачей дыхательной гимнастики является процесс обучения медленному выполнению всех фаз дыхания с постепенным углублением его.

Подобное выполнение дыхательных упражнений приводит к увеличению потребления кислорода из вдыхаемого воздуха при одновременном поддержании уровня углекислого газа, что эффективно снижает АД и ЧСС и повышает общую работоспособность.

Техника выполнения дыхательных упражнений:

. В положении лежа: дыхание совершается с обычного полного выдоха. Вдох производится медленно, при этом брюшная стенка выпячивается кнаружи, далее расширяется грудная клетка, плечи разворачиваются, лопатки опускаются вниз. Выдох осуществляется в обратном порядке: плечи двигаются вперед и вниз, далее опускается живот. Процесс вдоха и выдоха должны быть плавными и ровными.

. В положении сидя: рекомендации те же. В процессе вдоха - более выражен разворот плеч и прогиб в грудном и поясничном отделах позвоночника, далее - длительный выдох с опусканием плеч вперед и вниз. Все дыхательные упражнения проводились под контролем АД и ЧСС.

При правильном выполнении дыхательных упражнений АД снижалось или оставалось в прежних границах, ЧСС снижалось.

Коррекция положением (пассивная, активная).

Специальная укладка туловища и конечностей в корригирующее положение использовалась как в процессе занятия, так и самостоятельно больными в течение дня.

Коррекция положением представляет собой систему, имеющую:

Пассивная коррекция:

. Профилактическое направление [15] в положении больного на спине в позе, противоположной позе Вернике-Манна, при этом растягиваются те мышцы, в которых обычно повышается тонус.

. Положение на здоровом боку, при этом конечностям придается сгибательное положение [26]. Особое внимание уделяется укладке паретичной руки. Вся рука и плечевой сустав должны находиться на одном уровне в горизонтальной плоскости во избежание гравитационной перегрузки отдельных регионов верхней конечности.

. В положении лежа на пораженном боку руку устанавливают в положении сгибания в плечевом суставе под углом 45-90 гр., сгибании в локтевом суставе с кистью, установленной в типичной позиции, а вся конечность опирается на поверхность постели, что способствует дополнительной стимуляции разгибателей, так как переводит их в фиксирующее положение [13].

. Создание дополнительной мотивации, позволяющей увеличить чувствительность пораженной половины тела, достигается путем «латерализации» общения с пациентом: подавать пищу, общаться с больным рекомендуется именно с пораженной стороны и т.д.

. Положение на спине должно использоваться как можно реже, так как усиливает патологическую рефлекторную активность вследствие влияния тонического шейного и лабиринтного рефлексов.

Активная коррекция.

. Активная коррекция позами, на основе взаимодействия рефлексов положения и установочных реакций с целью восстановления схемы тела и выравнивая асимметрии мышечного тонуса, посредством регуляции постуральной активности на уровне безусловных рефлексов проводится через последовательное изменение исходного положения в занятиях под контролем адекватности сердечно -сосудистой и рефлекторной активности:

. Положение лежа на спине, голова повернута влево (вправо).

. Положение лежа на здоровом (пораженном) боку.

. Положение лежа на животе.

. Положение лежа на животе с опорой на предплечья.

. Коленно локтевое положение.

. Коленно кистевое положение.

. Положение в косом сидении.

. Положение на коленях.

. Положение стоя с опорой на обе стопы.

Действие установочных рефлексов: глазодвигательного, лабиринтного, шейно - тонического; головы на положение тела и конечностей, и наоборот - сочетается с методическими приемами физических упражнений.

Идеомоторные упражнения.

Принцип метода состоит в мысленном воспроизведении движения в суставах конечностей и координации с дыханием. Методика обучения заключалась в следующем: перед выполнением упражнения больной активно выполнял движения непораженной конечностью 2-3 раза; далее в положении лежа на спине, больной посылает импульс на выполнение определенного двигательного действия сегмента конечности без активного движения конечности. Мысленное «движение» осуществляется медленно с фиксацией на вдохе, затем следует выдох и пауза. Далее упражнения выполняются пораженной конечностью. Сначала упражнения выполняются активно. Если невозможно выполнение активного движения, то движение выполняется пассивно с помощью инструктора. Далее при выполнении мысленного «движения» рекомендации те же, что и при выполнении упражнения непораженной конечностью.

.1.2 Методика физической реабилитации больных при решении задач основного периода стационарного этапа реабилитации

При построении методики физической реабилитации основного периода мы опирались на достигнутые положительные результаты вводного периода, а также на следующие цели и задачи:

Определяющей целью основного периода физической реабилитации больных церебральным ишемическим инсультом была: коррекция клинического проявления двигательного дефицита больных, и как следствие формирование нормального двигательного стереотипа, учитывая состояние сердечно-сосудистой системы. Стимулирование больных к самостоятельным занятиям физическими упражнениями.

В связи с поставленной целью решались частные задачи:

. Обучение больных двигательным действиям с различной амплитудой, направленностью движения, отягощением;

. Закрепление двигательных умений на уровне двигательного навыка, формирование его смысловой и координационной основы;

. Стабилизация состояния сердечно-сосудистой системы;

. Обучение больных методам самоконтроля;

. Обучение необходимым бытовым навыкам.

Поставленные задачи решались с помощью физических упражнений, выполняемых как с усилением зрительного контроля (зеркало), так и отказом от зрительного контроля (закрытые глаза). Подбор упражнений осуществлялся с учетом регресса двигательного дефицита больного.

Больными с тяжелой степенью церебральным ишемическим инсультом пассивные движения выполнялись с помощью инструктора с увеличенной амплитудой. По мере восстановления мышечной силы больные выполняли доступные активные двигательные действия, согласно предлагаемым комплексам упражнений: № 2, № 3.

Больные со средней степенью церебральным ишемическим инсультом также по мере восстановления мышечной силы и координации двигательных действий выполняли активные движения, согласно предлагаемым комплексам упражнений №2,№3.

Больные с легкой степенью церебральным ишемическим инсультом выполняли активные движения без/с сопротивлением инструктора, согласно предлагаемым комплексам упражнений № 3, № 4, № 5.

Больные с мышечным гипертонусом выполняли физические упражнения с постепенным увеличением амплитуды, времени опоры на пораженную конечность.

Интервалы отдыха были достаточными для полного восстановления сердечно-сосудистой системы, двигательных функций. Общее время занятия физическими упражнениями составляло 40-45 минут. В среднем основной период реабилитации составлял 6-8 занятий физическими упражнениями согласно разработанной методике.

В качестве методов речевого воздействия использовалось инструктирование. Выполнение больным двигательных действий сопровождалось оценочными суждениями и корректировочными замечаниями. Для обучения больных с нарушением когнитивных функций использовалась непосредственная помощь инструктора.

При выполнении двигательных действий в процессе занятия наиболее часто встречались следующие ошибки:

неточность при выполнении двигательного действия;

содружественные движения верхних и нижних конечностей;

чрезмерное мышечное напряжение, ведущее за собой неправильное выполнение двигательного действия.

Причинами данных ошибок являлись как поражение мышц туловища и конечностей на стороне поражения, так и нарушения когнитивных функций, пространственной и временной организации движения.

.1.3 Методика физической реабилитации больных при решении задач заключительного периода стационарного этапа реабилитации

Заключительный период общего курса физической реабилитации больных церебральным ишемическим инсультом характеризовался завершением индивидуальных программ занятий на стационарном этапе реабилитации и переходом на режим самостоятельных тренировок в домашних условиях.

Целью заключительного периода физической реабилитации являлось обеспечение стабильности и вариативности нормального двигательного стереотипа, совершенствование приобретенных двигательных навыков, а также определение оптимального режима тренировочных нагрузок, обеспечивающего поддержание достигнутого уровня двигательной активности, повышение толерантности больного к физической нагрузке.

В связи с поставленной целью решались следующие частные задачи:

. Закрепление нормального двигательного стереотипа, дальнейшая его координационная шлифовка;

. Обеспечение точности выполнения двигательных действий;

. Стабилизация устойчивой мотивации и психологической адаптации у больных к процессу физической реабилитации;

. Обучение методам самоконтроля, переход к самостоятельным занятиям физическими упражнениями.

На этом периоде диапазон применяемых физических упражнений расширялся. Упражнения подбирались с учетом постепенного повышения степени сложности и точности выполнения задания. Для больных с различным уровнем проявления двигательного дефицита комплекс упражнений подбирался с учетом тех же методических особенностей, что и на предьщущем периоде.

Следует отметить, что возросший уровень двигательной активности сопровождался увеличением времени занятия физическими упражнениями, количеством выполненных физических упражнений, а также количеством повторения упражнений, а также сокращением длительности периода восстановления после занятий.

Общее время занятия составляло 50-55 минут. Длительность заключительного этапа реабилитации в среднем составляла 3 - 5 занятий.

Используемые методы речевого воздействия в основном были направлены на исправление ошибок. К наиболее часто встречающимся ошибкам относились следующие:

Излишняя скованность при выполнении движения;

Снижение успешности выполнения двигательных действий при наличии внешних раздражителей.

Причинами возникновения ошибок были недостаточное закрепление двигательного навыка, недостаточное удержание внимания на выполняемом движении, быстрая утомляемость.

Для сохранения режима активности в домашних условиях в ходе заключительного периода реабилитации мы выясняли условия и возможности проведения самостоятельных занятий, давали рекомендации по соблюдению двигательного режима, активному использованию досуга.

Основные рекомендации содержали необходимость соблюдений режима отдыха, как при выполнении рекомендованных физических упражнений, так и в повседневной жизни.

На протяжении всего этапа стационарной реабилитации больных церебральным ишемическим инсультом экспериментальной группы независимо от степени поражения двигательных функций использовались следующие средства физической реабилитации:

.Дыхательная гимнастика;

.Корригирующие упражнения (пассивные, активные);

З.Идеомоторные и психорегулирующие упражнения.

.1.4 Использование методов контроля в процессе физической реабилитации больных

Для увеличения эффективности восстановления двигательной функции больных церебральным ишемическим инсультом на каждом периоде физической реабилитации использовались оперативно-текущий и этапный контроль.

Оперативно-текущий контроль осуществлялся с целью определения ближайшего эффекта воздействия на больного средств реабилитации и дозирования нагрузки в пределах одного занятия.

На всех периодах физической реабилитации контроль осуществлялся на основании реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку. Каждое упражнение проводилось под контролем ЧСС и АД, частоты дыхания. При превышении индивидуальных возможностей пациента и появлении патологических типов реакции интенсивность занятий снижалась: уменьшение кратности, включение элементов гравитационного облегчения или прекращение выполнения восстановительных мероприятий до нормализации состояния сердечно-сосудистой системы.

Режим нагрузок выбирался в диапазоне гарантированного аэробного характера энергообеспечения любой активности больного, что позволило исключить перенапряжение систем организма больного, развивать его выносливость, в первую очередь сердечно-сосудистой системы.

На основном периоде оценивалось не только состояние сердечно-сосудистой системы и ее реакции на нагрузку, но и на основании уровня сложности выполняемых заданий, времени выполнения задания, а также качественных показателей двигательной функции пораженных конечностей.

Этапный контроль. В ходе этапного контроля оценивалась динамика успешности обучения на протяжении нескольких дней с целью определения периодов реабилитации и планирования используемых средств.

На вводном периоде реабилитации использовались как визуальные, так и инструментальные методы контроля. Степень успешности освоения элементов двигательных действий оценивалась инструктором в процессе наблюдения и на основании оценки выполняемых контрольных упражнений.

Соответственно показателями эффективности физической реабилитации больных церебральным ишемическим инсультом, а также критериями перехода больного к основному периоду реабилитации служили:

Стабилизация состояния сердечно-сосудистой системы (ЧСС, АД);

Адекватная реакция сердечно-сосудистой системы на нагрузку;

Достижение нормального объема пассивных/активных движений;

Появление минимальных активных двигательных действий;

Выполнение физических упражнений с минимальным количеством ошибок.

На основном периоде оценивались: объем активных, пассивных движений конечностей, силы мышц, тонуса мышц.

Достоверное увеличение вышеперечисленных показателей свидетельствовало о правильном освоении двигательных действий, правильном ведении восстановительных мероприятий.

Критериями перехода больного на заключительный период реабилитации являлись:

Адекватная реакция сердечно-сосудистой системы на нагрузку;

Выполнение активных движений (согласно предлагаемой методике);

Стабильность выполнения двигательных действий.

Эти факты означали возможность перехода больного церебральным ишемическим инсультом к заключительному этапу реабилитации.

На заключительном периоде оценивалась динамика состояния сердечно-сосудистой системы, неврологических показателей, показатели социальной активности (самообслуживание и т.д.)

Таким образом, данный подход к восстановлению двигательной функции больных церебральным ишемическим инсультом позволяет точно оценивать переносимость больными предлагаемой нагрузки и контролировать динамику освоения двигательных действий.

.2 Результаты исследования

.2.1 Клиническая характеристика обследованных больных

В исследование были включены 40 мужчин (основная группа исследуемых - 20 человек, контрольная группа - 20 человек) среднего возраста с гемипаретической формой церебрального ишемического инсульта. Средний возраст больных составил 54,5 лет ± 0,9; max - 60, min - 40.

Этиологическим фактором развития у больных церебрального ишемического инсульта явилась различная патология сердечно-сосудистой системы: атеросклеротическое поражение сосудов мозга, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, нарушение ритма сердца, тромбоэмболия. У 12 больных отмечались в анамнезе острые нарушения мозгового кровообращения.

Все обследованные больные были доставлены в больницу в сроки от 6 часов от начала заболевания до трех суток. Во всех случаях на момент обследования состояние пациентов расценивалось как средней тяжести. В клинической картине превалировала очаговая неврологическая симптоматика над общемозговой, отсутствовала выраженная сопутствующая соматическая патология.

Нарушение произвольной моторики у больных церебральным инсультом обуславливало значительные расстройства статической и динамической двигательной функции руки и ноги на стороне поражения, согласованного движения рук и ног, головы, туловища, нарушение возможности симметричного удержания различных поз (от положения на боку до вертикального положения), глазо-двигательные нарушения.

Всем больным в остром периоде инсульта проводилась комплексная терапия, направленная на коррекцию нарушений центральной и церебральной гемодинамики, гомеостаза, на борьбу с отеком мозга, метаболическая терапия.

При исследовании характера жалоб, предъявляемых обследованными больными в начале работы, были отмечены следующие: жалобы на головную боль, головокружение, икоту, отсутствие каких-либо движений в пораженных конечностях (в ноге, руке, в обеих конечностях); на боли, возникающие при движении в плечевых суставах, в тазобедренных суставах, общую слабость, нарушение речи, нарушение чувствительности, снижение зрения, нарушение глотания, плохой сон, раздражительность.

.2.2 Данные функционального состояния больных

Очень важным моментом реабилитационных мероприятий является контроль за состоянием вегетативной нервной системы и уровнем адаптационных возможностей пациента с целью исключения перегрузки и снижения эффективности сердечно-сосудистого обеспечения выполняемых движений, следствием которой может быть дестабилизация функционирования сердечно-сосудистой системы.

Функциональные пробы с изменением параметров внешнего дыхания проводились в покое в положении лежа после измерения ЧСС и АД.

Реакция больных на предъявляемую тестовую нагрузку в начале курса физической реабилитации характеризовалось следующим образом: двигательный режим 1а был рекомендован 22 пациентам (регистрировалась неадекватная реакция на тест с задержкой дыхания). Двигательный режим 1б был рекомендован 14 пациентам (адекватная реакция на тест с задержкой дыхания и неадекватная на гипервентиляционный тест). Адекватная реакция на оба дыхательных теста наблюдалась у 4 больных, таким больным был рекомендован двигательный режим 2а. Больных с адекватной реакцией на ортостатическую пробу на момент первичного обследования не было. Данные показатели представлены на рисунке 1.

Рис.1 Показатели состояния ССС больных ЦИИ

Двигательные режимы 1а, 1б, 2а - смотри схему №1.

Таким образом, у большинства пациентов имело место низкое функциональное состояние, требующее тщательного контроля за уровнем используемой нагрузки, что и определяло методику проводимых в последующем восстановительных мероприятий (исходное положение для занятий, длительность занятий, количество выполняемых упражнений разработанных комплексов, кратность повторения упражнений, необходимость более частого фиксирования данных изменения ЧСС и АД в ответ на нагрузку).

После проведения курса комплексной физической реабилитации с включением педагогического эксперимента в течение 27 дней пребывания больных церебральным ишемическим инсультом в стационаре было проведено повторное комплексное исследование функционального состояния, неврологических показателей, и получены следующие данные:

.2.3 Данные исследования функционального состояния больных в процессе физической реабилитации

Динамика показателей сердечно-сосудистой системы, характеризующая изменение состояния больных экспериментальной группы в конце физической реабилитации представлены в таблице № 4.

Таблица № 4 Динамика показателей ЧСС, АД в покое у больных экспериментальной группы в процессе и в конце физической реабилитации. (М±m).

Показатели в покое	Начало исследования	14-16 день исследования	Конец исследования
ЧСС	98,6±5,4	83,6+5,2 ***	77,4+5,6 ***
САД	180,4±11,4	165,5+6,2 ***	155,5±2,5 ***
ДАД	95,6±7,2	83,7±5,4 ***	80,4+6,3 ***

***р<0.01

Как видно из таблицы по данным исследования АД и ЧСС в покое по окончании курса восстановительных мероприятий на стационарном этапе реабилитации отмечается значительное улучшение функциональных возможностей больных, выражавшееся в снижении исследуемых показателей, что свидетельствует о повышении экономичности работы сердечно-сосудистой системы. Реакция показателей АД и ЧСС на нагрузку в экспериментальной группе к концу курса физической реабилитации стала более экономичной и стабильной. При проведении занятий физическими упражнениями у больного реже возникали признаки, ведущие к отмене нагрузки или её снижению, увеличилось время занятия (до появления утомления). Больные быстрее восстанавливались после занятий.

Показатели сердечно-сосудистой системы, характеризующие изменение состояния больных контрольной группы в конце реабилитационных мероприятий представлены в таблице № 5.

Таблица № 5 Динамика показателей ЧСС, АД в покое у больных контрольной группы в процессе и в конце физической реабилитации. (М±m).

Показатели в покоеНачало исследования14-16 день исследованияКонец исследования
ЧСС	98,6±5,4	95,3+9,2 **	93,3+5,6 ***
САД	180,4±11,4	177,5+8,8 *	174,5+6,2 ***
ДАД	95,6±7,2	92,3+6,8 *	88,6±6,5 ***

***р<0.01 **р<0.05 *не достоверно

Как видно из таблицы к концу реабилитационных мероприятий показатели, характеризующие состояние покоя улучшились, что можно расценивать как положительную тенденцию в функциональном состоянии больных церебральным ишемическим инсультом контрольной группы. Изменения в большинстве своем, носили статистически достоверный характер, но были менее выражены, чем в экспериментальной группе. Реакция исследуемых параметров (ЧСС и АД) на нагрузку была более выраженной (в сторону увеличения), а так же регистрировалось увеличение времени восстановительных процессов, что, по-видимому, свидетельствует о высоком уровне нагрузки для данной группы больных. По сравнению с экспериментальной группой у больных контрольной группы в конце реабилитационных мероприятий в стационаре реакцию сердечно-сосудистой системы можно характеризовать как более затратную в нагрузке (система адаптируется к нагрузке больше за счет ЧСС) и с меньшей эффективностью восстановительных процессов.

Расширение двигательного режима и изменение исходного положения осуществлялось только на основании адекватной реакции на соответствующую функциональную пробу, несмотря на динамику стато-динамических показателей, и только в строго последовательном порядке (см.схему № 1., гл.2.). Определение функционального состояния пациентам экспериментальной группы проводилось каждый день перед занятиями физическими упражнениями и один раз в неделю - пациентам контрольной группы.

По окончании курса физической реабилитации больных церебральным ишемическим инсультом экспериментальной группы на стационарном этапе наблюдалась следующая динамика показателей сердечно-сосудистой системы: двигательный режим 1а был рекомендован 1 пациенту (регистрировалась неадекватная реакция на оба дыхательных теста: тест с задержкой дыхания на выдохе, тест с гипервентиляцией). Двигательный режим 1б был рекомендован 1 пациенту (регистрировалась адекватная реакция сердечно-сосудистой системы на тест с задержкой дыхания и неадекватная реакция на тест с гипервентиляцией). Двигательный режим 2а был рекомендован 9 пациентам (адекватная реакция на оба дыхательных теста). Двигательный режим 26 был рекомендован 9 пациентам (адекватная реакция на ортостатическую пробу с использованием положения сидя). Динамика показателей сердечно-сосудистой системы контрольной группы: двигательный режим 1а был рекомендован 7 пациентам (регистрировалась неадекватная реакция на оба дыхательных теста); двигательный режим 1б был рекомендован 8 пациентам (регистрировалась адекватная реакция на тест с задержкой дыхания и неадекватная на тест с гипервентиляцией); двигательный режим 2а был рекомендован 3 пациентам (регистрировалась адекватная реакция на оба дыхательных теста); двигательный режим 2б - 2 пациентам (адекватная реакция на ортостатическую пробу с использованием положения сидя). Данные показатели представлены на рисунках 2,3.

Рис.2 Динамика показателей ССС больных экспериметальной группы

Рис.3 Динамика показателей ССС больных контрольной группы

Двигательные режимы 1а, 1б, 2а - смотри схему №1.

.2.3 Данные исследования объема пассивных и активных движений, силы и тонуса мышц у больных контрольной и экспериментальной групп в конце курса физической реабилитации

Изучение состояния произвольной моторики больных церебральным ишемическим инсультом экспериментальной и контрольной групп в конце курса физической реабилитации, позволило получить следующие результаты:

Динамика объема активных движений больных церебральным ишемическим инсультом в процессе физической реабилитации представлена в таблице № 6.

Таблица № 6 Показатели объема активных движений больных ЦИИ в конце курса физической реабилитации (% от должной величины) (М±m).

Сторона тела	Исходное состояние (n=40)	Экспериментальная группа в конце исследования(n=20)	Контрольная группа в конце исследования (n=20)
Пораженная	42,30+2,7	49,26+2,8 ***	45,30+5,5 ***
Не пораженная	89,22+3,2	95,30+4,0 ***	93,80+6,5 ***

***р<0.01 **р<0.05 *не достоверно

Тенденция изменения объема активных движений в контрольной группе одинакова, как на пораженной, так и на не пораженной сторонах, но различна по амплитуде. В экспериментальной группе наибольшее изменение объема активных движений наблюдается на непораженной стороне.

Наилучшие результаты по изучаемому параметру достигнуты в экспериментальной группе - в плечевых, тазобедренных, коленных и, особенно в локтевых суставах. В контрольной группе положительные изменения происходили преимущественно в суставах нижней конечности, особенно в тазобедренных суставах. По-видимому, это можно связать с различием целевых установок комплексов физических упражнений и фиксацией внимания пациентов на нижней конечности.

Динамика объема пассивных движений больных церебральным ишемическим инсультом в процессе физической реабилитации представлена в таблице № 7.

Таблица № 7. Показатели объема пассивных движений у больных ЦИИ в конце курса физической реабилитации (% от должной величины) (М±m).

Сторона телаИсходное состояние (n=40)Экспериментальная группа в конце исследования(n=20)Контрольная группа в конце исследования (n=20)
Пораженная	69,72+6,0	91,30±4,4 ***	82,60+6,6 ***
Не пораженная	76,55+5,4	91,30+4,3 ***	85,50+7,3 **

***р<0.01 **р<0.05 *не достоверно

Исследование объема пассивных движений в экспериментальной группе позволило выявить увеличение данного показателя у всех пациентов. Отмечается более выраженное увеличение и выравнивание объема пассивных движений, как на пораженной, так и на непораженной сторонах. При изучении динамики объема пассивных движений в отношении отдельных суставов отмечается наибольшее изменение в тазобедренных и плечевых суставах в обеих группах обследованных больных. Однако в экспериментальной группе динамика показателя объема движений в плечевых и тазобедренных суставах выражена наиболее. В коленных и локтевых суставах в экспериментальной группе изменение объема пассивных движений так же более выражено, чем в контрольной (Р<0,05).

Динамика силы мышц больных церебральным ишемическим инсультом к концу физической реабилитации представлена в таблице № 8.

Таблица № 8. Показатели силы мышц больных ЦИИ в конце физической реабилитации (% от должной величины) (М±m).

Сторона тела	Исходное состояние n=40	Экспериментальная группа в конце исследования n=20	Контрольная группа в конце исследования n=20
Пораженная	58,03+4,4 ***	72,30±5,5 ***	64,30+5,3 ***
Не пораженная	84,60+4,6 ***	89,70+5,0 ***	90,10+7,5 ***

***р<0.01 **р<0.05 *не достоверно

Как видно из таблицы № 8 наибольший прирост мышечной силы на пораженной стороне наблюдается в экспериментальной группе.

При этом отмечено следующее: чем более выражена динамика показателей объема активных и пассивных движений, тем выше показатель мышечной силы.

Можно сказать, что чем более выражено двигательное нарушение, тем более выражено реабилитирующее действие физических упражнений. Причем, предлагаемая методика оказывает более выраженное действие, чем в контрольной группе, по-видимому, за счет того, что конечности в процессе занятия физическими упражнениями последовательно принимают на себя опорную функцию и при этом увеличивается изометрический компонент мышечной работы, что быстрее увеличивает силу мышц.

Следует отметить выравнивание силы мышц в экспериментальной группе при различном исходном тонусе. В контрольной группе сохраняются наименьшие значения силы мышц при высоком тонусе.

Динамика тонуса мышц больных церебральным ишемическим инсультом в процессе физической реабилитации представлена в таблице № 9.

Таблица № 9. Показатели тонуса мышц у больных ЦИИ в конце физической реабилитации (% от максимальной величины) (М±m).

Сторона тела	Исходное состояние (n=40)	Экспериментальная группа в конце исследования(n=20)	Контрольная группа в конце исследования (n=20)
Пораженная	44,0±6,3	46,3+7,0 **	52,3±6,5 ***
Не пораженная	38,0±10	42,2±6,8 **	50,3±8,9 ***

***р<0.01 **р<0,05 * не достоверно

При исследовании мышечного тонуса больных церебральным ишемическим инсультом с помощью шкалы Ашфорта, были получены следующие результаты. К концу стационарного этапа реабилитации тенденция к нормализации мышечного тонуса на пораженной стороне при увеличении показателей силы мышц наблюдалась у пациентов с исходными средними или нормальными значениями, как тонуса, так и силы мышц, а так же у пациентов с исходно высоким тонусом и малой силой мышц. У больных с исходным низким тонусом и силой мышц наблюдалось постепенное увеличение силы мышц, увеличение тонуса, однако увеличение тонуса было менее выражено, чем у больных с исходным высоким тонусом. В экспериментальной группе снижение тонуса и увеличение силы мышц имело более выраженную тенденцию, чем в контрольной.

При сравнении таблиц силы и тонуса видно, что в экспериментаиьной группе более выражено увеличение мышечной силы при менее значительном повышении мышечного тонуса. В контрольной группе наблюдаются обратные тенденции - увеличение тонуса в большей степени, чем увеличение силы, что менее благоприятно для осуществления координированной двигательной функции.

3.2.4 Данные исследования двигательной активности больных экспериментальной и контрольной групп по шкале Bobaht в конце физической реабилитации

Результаты исследования двигательной активности больных церебральным ишемическим инсультом экспериментальной и контрольной групп в конце курса физической реабилитации с помощью шкалы Bobaht представлены в таблице № 10.

Как видно из таблицы в конце курса физической реабилитации в экспериментальной группе показатели активных движений достоверно выше, чем в контрольной (увеличилась активность в различных исходных положениях и стабильная вертикализация). В контрольной группе, по-видимому, приобретение активности в различных положениях происходит преимущественно за счет непораженной стороны и значительно медленнее.

Таким образом, изменение показателей шкалы Bobaht достигают наибольших различий по показателям: поворот через непораженную сторону на бок, ползание на животе, поддержание положения на четвереньках и далее по всем показателям до полной вертикализации. В положении стоя и при самостоятельной ходьбе в экспериментальной группе пациенты более устойчивы, чем в контрольной, движения их более свободны, они более уверенно совершают движения, меньше эмоциональная окрашенность процесса.

Таблица № 10. Исследование двигательной активности больных ЦИИ экспериментальной и контрольной групп по шкале Bobaht в конце курса физической реабилитации (%).

Показатели	Количество больных, владеющих навыком (%)
	Экспериментальная группа	Контрольная группа
Подъем головы в положении на животе	100 ***	100 ***
Подъем головы в положении на спине	100 ***	100 ***
Поворот через пораженную сторону со спины на бок	100 ***	95,0+6,2***
Поворот через непораженную сторону со спины на бок	100 ***	55,0+5,5 **
Поворот с живота на спину	100 ***	70,0±4,4 ***
Ползание на животе	100 ***	66,6±3,1 ***
Поддержание положения на четвереньках	100 ***	71,6±4,3 **
Передвижение на четвереньках	95,6+2,6 ***	65,3+2,2 *
Сидение на стуле	100 ***	75,6+5,6 ***
Усаживание из положения лежа на спине через опору на локте	95,3+4,2 ***	60,6±3,6 ***
Вставание из положения на коленях	95,6±2,3 ***	49,6±3,3 ***
Умение стоять	98,0±3,5 ***	69,0+4,2 **
Самостоятельная ходьба	96,2±2,6 ***	63,3±5,1 ***

*** р<0.01 **р<0.05

ВЫВОДЫ

. Выявлены нарушения двигательной функции у мужчин среднего возраста с гемипаретической формой церебрального ишемического инсульта по данным первичного обследования.

. Особенностями комплексной дифференцированной методики физической реабилитации экспериментальной группы мужчин среднего возраста с гемипаретической формой церебрального ишемического инсульта на станционарном этапе по сравнению с контрольной группой явились:

а) обязательное следование в восстановлении двигательной функции онтогенетическим принципам развития функции движения, как в выборе исходных положений для упражнений, так и последовательной реабилитации проксимальных, а затем дистальных отделов;

б) начало занятий физическими упражнениями с непораженной стороны и внимание к ней в процессе всей реабилитации, основанное на биомеханических законах формирования компенсаторных изменений двигательной системы: правило перераспределения функций, правило функционального копирования, правило обеспечения оптимума;

в) использование в каждом занятии гимнастики для глаз;

. Предложенная комплексная дифференцированная методика физической реабилитации мужчин среднего возраста с гемипаретической формой церебрального ишемического инсульта на станционарном этапе, разработанная с учетом тяжести поражения двигательных, способствующая осмысленному вовлечению больного в длительный процесс реабилитации, оказалась более эффективной, чем методика реабилитации, используемая в контрольной группе.

После курса физической реабилитации у больных экспериментальной группы наблюдался выраженный регресс двигательного дефицита по сравнению с контрольной группой, характеризующийся увеличением объема активных движений и мышечной силы . Повторное обследование уровня двигательной активности по шкале Bobaht показало что, самостоятельная ходьба регистрировалась у 96,2% больных; в контрольной группе данный показатель составил 63,3% от общего количества больных.

Список литературы

1.      Аникин A.M. Методика применения гимнастических упражнений при постинсультных двигательных нарушениях // Клиническая медицина. - 2003.-№6. - С. 15 - 18.

.        Анохин П.К. Биология и нейрофизиология условного рефлекса. М.:Медицина, 2004. - С. 547.

.        Валунов О.А., Коцюбинская Ю.В. Роль некоторых социально-бытовых факторов в формировании адаптации у больных, перенесших инсульт // Неврологический журнал. - 2001. - №6. - С. 28 - 30.

.        Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии: Руководство для врачей и научных сотрудников. - М., 2004. - С. 432.

.        Белова А.Н. Нейрореабилитация: Руководство для врачей. - 2-е изд., доп. и переработанное. - М.: Антидор, 2002. С. 736.

.        Бернштейн Н.А. Физиология движений и активности. - М.: Наука, 2000. - С. 392.

.        Буклина СБ. Нарушение воспроизведения полученных до болезни знаний при полушарных и интравентрикулярных поражениях мозга / / Журнал •неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2002. - №12. - С. 29.

.        Васильев А.С. Оптимизация сохраненных двигательных функций у больных перенесших ишемический инсульт / / Материалы научно-практической конференции, посвященной 400-летию кремлевской медицины. - М., 2000. - С. 290 - 292.

.        Васильев А.С, Шмырев В.И., Андреева Н.Я., Носсико Е.М., Крылова СВ. , Шушарина Л.Я. и др. Новая система комплексной диагностики и реабилитации больных, перенесших полушарный ишемический инсульт / / Материалы VII Международного форума «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии». - М., 2000. - С. 21 - 23.

.        Верещагин Н.В. Гетерогенность инсульта: взгляд с позиции клинициста / / Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2003. - Вып.9. -приложение «Инсульт». - С 8 - 9.

.        Верещагин Н.В., Варанкин Ю.Я. Регистры инсульта в России: результаты и методологические аспекты проблемы / / Журнал неврологии и психиатрии им. ССКорсакова. - 2001. - Вып.1. - приложение «Инсульт». - С. 34 - 40.

.        Виленский Б.С. Осложнения инсульта: профилактика и лечение. - СПб.: 'Фолиант, 2001. - С. 128.

.        Виленский Б.С., Тупицын Ю.Я. Аффективно-эмоциональные нарушения осложняющие инсульт / / Неврологический журнал. - 2003. - №2. - С. 23-25.

.        Голубев В.Л., Вейн A.M. Неврологические синдромы: Руководство для врачей. - М.: Эйдос Медиа, 2002. - С. 832.

.        Гехт А.Б., Гусев Е.И. Принципы реабилитации и фармакотерапии больных инсультом в восстановительном периоде / / Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов. - Казань, 2001. - С. 220.

.        .Гусев Е.И. Современный взгляд на проблему инсульта / / Журнал -неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2003. - №9. - С. 3 - 5.

.        Гусев Е.И., Гехт А.Б., Гаптов В.Б. и др. Реабилитация в неврологии. Учебное пособие. - М., 2000. - С. 432.

.        Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. - М.: Медицина, 2001.-С. 328.

.        Гусев Е.И., Шимричек Г, Хаас А. и др. Результаты трехлетнего катамнестического наблюдения за больными с ишемическим инсультом // Неврологический журнал. - 2000. - №5. - С. 10-14.

.        Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Яхно Н.Н. Болезни нервной системы. Руководство для врачей. / Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. -М.: Медицина, 2001. -т . 1. - С. 231 - 302.

.        Демиденко Т.Д. Реабилитация при цереброваскулярной патологии. - Л.: Медицина, 2003. - С. 208.

.        Дифференциальная диагностика нервных болезней: Руководство для врачей / Под ред. Акимова Г.А.и Одинака М.М.. - Изд. 3-е, испр. и дополн. - СПб.: Гиппократ, 2004. - С. 774.

.        Евлоева Д.А., Посохов С.И. и др. Особенности клинических проявлений острого и восстановительных периодов у больных разного пола с инсультами / / Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2002. -№6.-С. 32-35.

.        Екушева Е.В., Вендрова М.И. Вклад правого и левого полушария головного мозга в полиморфизм и гетерогенность пирамидного синдрома / / Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2004. - т.104. - №3. -С. 8-12.

.        Ибдулаев З.Р. Межполушарные различия расстройств в эмоциональной сфере при церебральных инсультах / / Вестник врача общей практики. -2002. - №2. - С. 75 - 78.

.        Иванова Г.Е., Поляева Б.А. и др. Особенности нарушения двигательной функции у больных с мозговым инсультом / / Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2003. - №9. - С. 166.

.        Иноземцева А.С. Методики лечебной физической культуры при гемипарезах / В кн.: Лечебная физкультура. Методика и организация физической культуры в лечебно-профилактических учреждениях. -М.: Медицина, 2009.- с. 73-86.

.        Исанова В.А. Кинезотерапия в реабилитации неврологических больных с двигательными нарушениями. -Казань, 2006. - С.234

.        Кадыков А.С, Шапранова Н.В. Реабилитация после инсульта / / Неврологический журнал. - 2003. - т.11. - №25. - С. 1390 - 1394.

.        Кадыков А.С, Черникова Л.А. и др. Восстановление после инсульта / / Журнал медицинская помощь. - 2001. - №3. - С. 25 - 27.

.        Кадыков А.С, Черникова Л.А., Шведков В.В. Жизнь после инсульта. - М.: Миклош, 2002. - С. 46 с.

.        Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы: Руководство для врачей / Под ред. А.Ю.Макарова. - СПб.: ООО «Медлайн-Медиа», 2006. - С. 600.

.        Нервные болезни: Учебное пособие / Под ред. М.Н.Пузина. - М: Медицина, 2002. - С. 672.

.        Новик А.А., Одинак М.М. и др. Концепция исследования качества жизни в неврологии / / Неврологический журнал. - 2002. - №6. - С. 49 - 52.

.        Скворцова В.И., Гудкова В.В. и др. Принципы ранней реабилитации больных с инсультом / / Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2002. - №7. - С. 28 - 33.

.        Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей. - 5-е изд., стереотип. - СПб.: Политехника, 2004. - С. 329.

.        Смирнов Г.В. Биомеханические исследования / Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями: Под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепотовой. - М.: МБН, 2002. - С. 88 - 104.

.        Смусин А.Я., Рыбина И.Я., Слезин В.Б. Особенности клинических проявлений болезни при право- и левостороннем ишемическом инсульте / / Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2001. - №3. - С. 50-51.

.        Столярова Л.Г., Ткачева Г.Р. Реабилитация больных с постинсультными двигательными расстройствами. - М.: Медицина, 2001.-С. 210.

.        Столярова Л.Г., Кадыков А.С., Черникова Л.А., Разинкина Т.П., Шведков В.В. Профилактика контрактур. // Журнал невропатол. и психиатр, им. С.С.Корсакова .-2002.-Т.89, № 9.-С.63-65.

41.    Тахавиева Ф.В. Прогноз восстановления двигательных функций у больных с острым нарушением мозгового кровообращения / / Казанский медицинский журнал. - 2004. - т.85. - №2. С. 117 - 119.

.        Phelps W.M. - A syllabus of cerebral palsy treatment technigues(prepfred by Margarets Abbot). -New York: Ed. Columbia Univ., 2003.

Приложение

Комплекс № 1

№	Содержание упражнения	Дозировка	Организационно методические указания
1	Ип. -лежа наспине.		Конечности выкладываются (пассивно или активно) в симметричное положение вдоль тела в отведении на 20-25° относительно оси, мысленно проводимой через нос, пупок пациента.
1.1	Движение глазными яблоками по«линии горизонта» от крайнего левого положения до крайнего правого положения	10-15 раз	Движение выполняется медленно
1.2	Движение головой влево, в максимально возможной амплитуде, и вправо, не отводя взора от точки фиксации	10.-15раз	Взгляд фиксируется на красном или желтом предмете, находящимся на расстоянии вытянутой руки на «линии горизонта» посередине между центрами зрачков.
1.3	Упр. «Циферблат»	3-4 круга	Представить перед собой огромные часы. Взгляд направлен на 12 часов, перевести взгляд на 1 час, 2 час.и т.д.до 12 часов, с фиксацией взгляда на каждом часе до 3-х секунд -по часовой стрелке. Тоже против часовой стрелки.
1.4	Упр. «Диагональ»	8-10 раз	Представить перед собой огромный квадрат- перевод из одного угла в другой, выводя глаза в максимально крайние положения. Взгляд переводить как по диагонали, так и по прямой стороне квадрата.

Комплекс № 2.

№	Содержание yпражнения	Дозировка	Организационно методические указания
1	И.П.- лежа на спине, руки вдоль туловища ладонями вниз, ноги чуть шире плеч		Положение тела симметрично
1.1	1.Поднять правую руки, полусогнутую во всех суставах, достать кистью левое ухо; 2.Вернуться в И.п., 3,4. То же левой рукой	3-5-7раз	При выполнении упр голову не поворачивать, выполнять точнее
1.2	1.Поднять обе руки, полусогнутые во всех суставах, и после скрещивания достать каждой рукой до противоположного уха; 2.И.П.	3-5-7раз	Во время выполнения следует следить за тем, чтобы движения обеих рук происходили синхронно
1.3	1.Правую стопу, сгибая ногу во всех суставах, завести за левую ногу и поставить на пол на уровне ее колена; 2.И.П., 3,4.То же левой ногой	3-5-7раз	Стопу ставить на пол на всю поверхность ступни., параллельно колену
1.4	1.Обе ноги, согнутые во всех суставах, перекрестить, подтянуть вверх; 2.И.П.	3-5-7раз	Перекрест на уровне голеностопных суставов, носки тянуть на себя
1.5	1.Поднять полусогнутые руки и ноги, перекрестить их, руками достать до ушей; 2.И.П.	3-5-7раз	Перекрест на уровне голеностопных суставов, носки тянуть на себя
1.6	1.Кисти соединить перед собой; 2.Верхнюю часть туловища и голову повернуть направо одновременно с движением вправо соединенных рук; 3.Аналогичное движение влево; 4.И.П.	3-5-7раз	При повороте стараться таз удержать на месте
1.7	1.Согнуть ноги во всех суставах (в коленном до 90гр.); 2.Опираясь на верхнюю часть спины и обе стопы, приподнять таз над полом; 3.Опустить таз; 4.И.П.	3-5-7раз	Подъем таза осуществлять на выдохе
1.8	1.Согнуть ноги во всех суставах (в коленном-90гр), 2.Повернуть таз опустить колени справа от туловища; З.Тоже влево; 4.И.П	3-5-7раз	При повороте поворачивается только таз, плечи на месте
1.9	1.Поднять полусогнутые во всех суставах правую руку и правую ногу так, чтобы ладонь проецировалась на лицо, а колено и стопа достигали срединной плоскости; 2.И.П, 3,4.Левой рукой и ногой.	3-5-7ра	Выполнять точнее
1.10	1.Полусогнутые во всех суставах правую руку, ногу поднять, аналогично упр. 1.9; 2.Повернуться на левый бок, правая рука и нога опускаются до уровня опоры; 3.Вернуться в положение на спине, полусогнутые правая рука, нога в проекции продольной оси; 4.И.П. Повторить упражнение на др.стороне	3-5-7ра	Опора при повороте на кисть, колено и внутреннюю поверхность голени
2.	И.П. - лежа на левом боку. Правая рука опирается на кисть, правая нога-на колено и внутреннюю поверхностьтголени.
2.11	1.Правую руку поднять и отвести за спину ладонью назад; 2.И.П.	3-5-7раз	Отведение руки в сагиттальной плоскости
2.12	1.Правую ногу поднять и отвести назад; 2.И.П.	3-5-7раз	Отведение ноги в сагиттальной плоскости
2.13	1.Одновременно поднять правые руку и ногу и отвести назад, 2.И.П.	3-5-7раз	Контроль равновесия
3	И.П. - лежа на правом боку. Левая рука опирается на кисть, левая нога - на колено и внутреннюю поверхность голени	3-5-7раз
3.14	1.Левую руку поднять и отвести за спину ладонью назад; 2.И.П.	3-5-7раз	Отведение руки в сагиттальной плоскости
3.15	1.Левую ногу поднять и отвести назад; 2.И.П.	3-5-7раз	Отведение ноги в сагиттальной плоскости
3.16	1.Одновременно поднять левые руку и ногу и отвести назад, 2.И.П.	3-5-7раз	Контроль равновесия
4.	3-5-7раз
4.17	1.Одновременно с приподниманием головы повернуть ее лицом вниз;  2.Продолжить поворот головы влево с одновременным опусканием ее на поверхность опоры; 3.Приподнять и повернуть голову лицом вниз; 4.Повернуть голову вправо и опустить ее на пол.	3-5-7раз	Голова повернута вправо, руки согнуты, локти приведены к туловищу, кисти на уровне плечевых суставов; ноги согнуты во всех суставах, подтянуты к животу.
4.18	1.Приподнять и одновременно повернуть голову лицом вниз; 2.Приподняв верхнюю часть туловища, перейти в опору на предплечья; 3.Опустить верхнюю часть туловища; 4.Повернуть голову влево и положить на пол. На последующие 4 счета голова движется слева направо.	3-5-7раз	Голова повернута вправо, руки согнуты, локти приведены к туловищу, кисти на уровне плечевых суставов; ноги в положении сгибания и отведения («лягушка»).
4.19	Ползание по-пластунски с чередующимися движениями одноименными конечностями.	3-5-7раз	Ползание не отрывая живота от пола. Конечности чередуются: правая рука-правая нога, левая рука-левая нога.
4.21	1.Приподнимая верхнюю часть туловища, перейти в опору на кисти; 2.Правуя ногу перевести в опору на колено; 3.Левую ногу перевести в опору на колено; 4.3афиксировать положение на «четвереньках»; 5.Правую ногу перевести в положение «лягушки»; 6.Левую ногу перевести в положение «лягущки»; 7. Опустив верхнюю часть туловища, перейти в опору на предплечья; 8.И.п.	3-5-7раз	Голова в сагительной плоскости, верхняя часть туловища приподнята, руки опираются на предплечья, ноги в положении «лягушка».
5.	И.П- лежа на спине руки вдоль туловища ладонями вниз, ноги чуть щире плеч.	3-5-7раз
5.22	1.Одновременно поднять полусогнутые. во всех суставах правые руку и ногу и довести до уровня срединной плоскости; 2.Повернуться на левый бок, правую руку и ногу опустить до уровня опоры; 3.Опираясь на правую кисть и правое колено, согнуть левую ногу, подтянув к животу, перейти в опору на колени; 4. Опустив левое плечо и повернув голову вправо, левую руку выпрямленной положить на пол у правого колена; 5.Перевести правую руку в опору на предплечье, одновременно выпрямляя левую ногу, повернуться на левый бок; 6.Повернуться на спину	3-5-7раз	Опора на кисть правой руки, колено и внутреннюю поверхность голени правой ноги.
5.23	1-6. Все то же на др.стороне, движение начинается с левой руки и ноги.	3-5-7раз	Рекомендации те же.
6	И.П. - колено - ладонная опора (положение на «четвереньках»).	3-5-7раз
6.24	Ползание на «четвереньках» с чередующимися движениями одноименными конечностями.	3-5-7раз	Следить за чередованием движений
6.25	1.Опустить таз справа от туловища; 2.Оторвать кисти рук от опоры, 3-5- 7-раз поднять руки перед собой, а затем опустить; 3.Выпрямить ноги вперед; 4.Согнуть ноги слева от туловища; 5.Руки выставить вперед и опереться ими на поверхность; 6.Поднять таз и перейти в положение на «четвереньках».	3-5-7раз	Удержание прямого положения туловища.
6.26	1-6.Все то же, таз опускается слева от туловища.

Комплекс № 3.

№	Содержание упражнения	Дозировка	Организационно методические указания
1	И.П. - колено- ладонная опора		Во время выполнения упр. необходимо следить, чтобы голова и туловище находились на продольной оси.
1.1	Ползание на четвереньках с чередующимися движениями одноимен-ными конечностями.	7-10раз	Следить за чередованием движений
1.2	1.Опустить таз справа от туловища; 2.Оторвать кисти рук от опоры, 3-5- 7-разподнять руки перед собой, а затем опустить; 3.Выпрямить ноги вперед; 4.Согнуть ноги слева от туловища; 5.Руки выставить вперед и опереться ими на поверхность; 6.Поднять таз и перейти в положение на «четвереньках».	7-10раз	Удержание прямого положения туловища.
1.3	1-6.Все то же, таз опускается слева от туловища.	7-10раз	Рекомендации те же
1.4	1.Кистью правой руки достать левое ухо; 2.И.П.	7-10раз	Оценивается точность выполнения упражнения.
1.5	Аналогично упр. 1.4., движения выполняются левой рукой.	7-10раз	Рекомендации те же
1.6.	1.Поднять обе руки (при этом осуществляется переход в опору на колени) и после их скрещивания достать кистями до ушей; 2.И.П.	7-10раз	Следить за сим-метричным положением обеих рук при выполнении упражнения.
1.7.	1.Правую ногу согнуть во всех суставах так, чтобы правую стопу поставить в опору на полную стопу; 2.И.П.	7-10раз	Следить за полной постановкой стопы.
1.8.	Аналогично упр. 1.7., движение выполняется левой ногой	7-10раз	Рекомендации те же
1.9.	1.Правую ногу, сгибая во всех суставах, поставить в опору на полную ступню; 2. левую ногу поставить в опору на полную ступню; 3.Правую ногу вернуть в И.П.; 4.Левую ногу вернуть в И.П.	7-10раз	Рекомендации те же
1.10	Упр. 1.4., упр. 1.7. выполняются одновременно. 1 .Правой кистью достать левое ухо и одновременно правую стопу поставить в опору на полную ступню; 2.И.П.	7-10раз	При выполнении упражнения необходимо одновременное выполнение заданных движений рукой и ногой.
1.11	Аналогично упр. 1.10., движение выполняется левой рукой и левой ногой.	7-10раз	Рекомендации те же
1.12	1.Правую руку отвести в сторону и назад (ладонью вверх); 2.И.П.	7-10раз	Следить за положением головы, вниз не опускать.
1.13	Аналогично упр. 1.12, движение выполняется левой рукой	7-10раз	Рекомендации те же
1.14	1.Правую ногу отвести в сторону и назад; 2.И.П.	7-10раз	Нога по возможности прямая и опирается на внутр. поверхность стопы
1.15	Аналогично упр1.14, движение выполняется левой ногой.	7-10раз	Рекомендации те же
1.16	Упр. 1.12, упр. 1.14.выполнить одновременно: 1. Правую руку и правую ногу отвести в сторону и назад; 2.И.П.	7-10раз	При выполнении упражнения сохранять равновесие.
1.17	Аналогично упр. 1.16, движение выполняется левой рукой и левой ногой.	7-10раз	Рекомендации те же
1.18	Опираясь на ладони и стопы перемещение («ходьба» с чередующимися движениями одноименными конечностями) в направлении вперед и назад.		При выполнении упражнения следить за равным распределением тяжести тела на все несущие суставы конечностей.

Комплекс № 4.

ШС -шведская стенка.

ФО -физиологическая опора.

№	Содержание yпражнения	Дозировка	Организационно методические указания
1	И.П. - колено -ладонная опора («на четвереньках») лицом к ШС		Плечевые и тазобедренные суставы образуют с корпусом прямой угол.
1.1.	1.Поднять правую руку, взяться за перекладину ШС на уровне левого плечевого сустава и приподнять голову, сохраняя ее положение относительно продольной оси; 2.И.П.	7-10раз	Положение тела в целом не изменяется.
1.2.	Аналогично упр. 1.1., движение выполняется левой рукой	7-10раз	Рекомендации те же.
1.3.	1.Поднять обе руки и выпрямить туловище (перейти в пору на колени), и взяться за перекладину на уровне ФО; 2.И.П.	7-10раз	ФО-соответствует положению кистей при угле сгибания в локтевых суставах 90гр. Выпрямление головы и туловища должно происходить синхронно с подниманием рук; когда туловище полностью выпрямляется, руки уже должны быть фиксированы на опоре.
1.4.	1. Правой рукой взяться за нижнюю перекладину ШС с левой стороны туловища; 2.Левой рукой взяться за следующую перекладину с правой стороны туловища. На каждый последующий счет движение повторяется то правой, то левой рукой, поднимаясь до полного выпрямления корпуса.	7-10раз	Далее больной поочередно опускает руки по шведской стенке, возвращаясь в И.П.
2.	И.П. - стоя на коленях лицом к ШС, руки фиксированы на ШС на уровне ФО.	7-10раз	Туловище прямое, перед не наклоняться.
2.5.	1.Сгибая правую ногу перевести ее в опору на стопу с отведением колена в сторону; 2.И.П,	7-10раз	Туловище прямое, перед не наклоняться
2.6.	Аналогично упр.2.5. движение выполняется левой ногой	7-10раз	Рекомендации те же.
2.7.	1.Перевести правую ногу в опору на стопу с отведением колена в сторону; 2.Перевести левую ногу в опору на стопу; 3.Перевести правую ногу в опору на колено; 4. Перевести левую ногу в опору на колено - И.П.	7-10раз	Приняв положение полуприсяда с опорой на обе стопы, не задерживаться в этом положении
2.8.	1.Одновременно поднять правую руку и правую ногу, руку фиксировать на ШС на уровне плечевого сустава, а ногу перевести в опору на стопу; 2.И.П.	7-10раз	Контроль равновесия.
2.9.	Аналогично упр. 2.8., движение выполняется левой рукой, левой ногой.	7-10раз	Контроль равновесия.
3.	И.П. - ладонно -коленная опора, ШС сбоку (справа или слева от больного)	7-10раз
3.10	1.Положить левую РУку на перекладину ШС на уровне плечевого сустава; 2. Выпрямить корпус с одновременным подниманием правой руки и правой ноги; З.И.П.	7-10раз	ШС слева от корпуса. По возможности таз выносить больше вперед.
3.11	ШС с правой стороны корпуса. Движения выполняются аналогично упр.3.10., начиная с правой руки.	7-10раз	Рекомендации те же.
3.12	1.Левую руку фиксировать на перекладине ШС на уровне плечевого сустава; 2.Выпрямить корпус и дновременно поднять правую руку и правую ногу; 3.одновременно с поворотом корпуса влево на 90гр фиксировать правую руку на перекладине ШС на уровне ФО и перевести правую ногу в опору на колено; 4. Одновременный перевод левой руки в положение полусгибания, а левой ноги -в опору на стопу; 5.Левую руку вновь фиксировать на перекладине, а левую ногу вернуть в опору на колено; 6.Одновременно с поворотом корпуса направо привести правую руку к груди ,а правую ногу поставить в опору на стопу; 7. Одновременно с наклоном туловища вперед перевести правую кисть и правое колено в опору на поверхность пола;8.И.П.	7-10раз	Следить за точностью выполнения упражнения.
3.13	ШС справа от корпуса. Движения вьшолняются аналогично упр 3.12., начиная с правой руки	7-10раз
4.	И.П. стоя на коленях перед ШС, руки фиксированы на одной из ее перекладин -на уровне ФО, туловище наклонено вперед так, что руки параллельно полу, голова вниз.	7-10раз
4.14	1.Праавую ногу перевести в опору на стопу; 2.Левую ногу перевести в опору на стопу и перейти в положение полного приседа; З.Вьшрямить ноги; 4.Согнуть ноги; 5.Правую ногу перевести в опору на колено; б.Левую ногу перевести в опору на колено -И.П.	7-10раз	Захват рук на ШС во время выполнения упр. не менять. Упр. попеременно начинать то с правой ноги, то с левой.
5.	И.П.- Полный присед с опорой рук на ШС на уровне чуть ниже плечевых суставов. Постепенно перебирая руками перекладины ШС в направлении снизу вверх, перейти в вертикальное положение, не фиксируя его; вернуться в И.П., также перебирая перекладины, но в направлении сверху вниз.	7-10раз	Полуприсед с небольшим наклоном вперед, но сохраняя прямое положение спины.

Комплекс № 5.

№	Содержание yпражнения	Дозировка	Организационно методические указания
1	И.П. - основная стойка		Вертикальное положение, ноги на ширине плеч, ладони повернуты назад.
1.1	1.Поднять правую руку и взяться за левое ухо; 2.Вернуться в И.П.	10-12раз	Голову вперед не наклонять, и не разворачивать.
1.2	Аналогично упр. 1.1., движение выполняется левой рукой.	10-12раз	Рекомендации те же.
1.3	Упр. 1.1., упр. 1.2. выполняются одновременно: 1.поднять обе руки, перекрестив их, взяться за уши; 2.И.П.	10-12раз
1.4	1. Правую ногу согнуть во всех суставах до 90гр с отведением колена в сторону; 2.И.П.	10-12раз
1.5	Аналогично у пр. 1.4., движение выполняется левой ногой	10-12раз
1.6	1.Правую ногу согнуть во всех суставах, с отведение колена в сторону; 2.И.П.; З.Левую ногу согнуть во всех суставах с отведением колена в сторону; 4.И.П.	10-12раз	При отведении колена в сторону пятка левой/правой ноги на уровне правого/левого колена. Упражнение начинать поочередно то с правой, то с левой ноги.
1.7	1.Выполняется упр. 1.3. с одновременным приседанием и разведением коленей; 2.И.П.	10-12раз	Приседание, не отрывая пяток от пола. По мере освоения упражнения, расстояние между стопами уменьшается.
1.8	1.Поднять согнутые правую руку и правую ногу; 2.И.П.	10-12раз	Рука в положении полусгибания перед собой, кисть на уровне нижней трети грудины ладонью к себе; нога согнута во всех суставах до 90гр с отведением колена в сторону, стопа правой ноги расположена на уровне левого колена.
1.9	Аналогично упр. 1.8., движение выполняется левой рукой, левой ногой.	10-12раз	Рекомендации те же.
2.	И.П. - прямые руки вытянуты вперед и сведены ладонь к ладони в срединной плоскости тела, ноги на ширине плеч	10-12раз
2.10	1.Правую руку отвести в сторону с разворотом ладони назад; 2.вернуться в И.П.	10-12раз	Плечи не поднимать, руку в локте не сгибать
2.11	Аналогично упр.2.10, движение выполняется левой рукой.	10-12раз	Рекомендации те же.