История болезни: внебольничная пневмония

Общие сведения о больном

1.      Фамилия, имя, отчество: ***

.        Возраст: 54 года, пол: мужской.

.        Образование: среднее специальное.

.        Место работы: "***".

.        Занимаемая должность: водитель.

.        Семейное положение: разведён.

.        Место жительства: г. ***

.        Дата поступления в клинику: 2.04.12.

.        Дата выписки из клиники:

.        Дата курации: 9.04.12

.        Диагноз направления: пневмония

12.    Диагноз клинический.

Основное комбинированное заболевание (основное и фоновое)

Основное заболевание: Внебольничная пневмония с локализацией в верхней доле правого лёгкого, средней степени тяжести, неуточнённой этиологии.

Фоновое заболевание: Цирроз печени, криптогенный, активная фаза, стадия декомпенсации по паренхиматозному типу (гипоальбуминемия).

Осложнения: нет.

Сопутствующие заболевания: нет

Данные расспроса больного

Жалобы больного

Основные:

.        Приступообразный кашель, малопродуктивный, чаще вечером и ночью.

2.      Мокрота в небольшом количестве, слизисто-гнойная.

.        Боль в передне-верхних отделах грудной клетки справа, усиливающаяся при кашле.

.        Повышенная температура до 38-39 ⁰С.

5.      Инспираторная одышка, возникающая при физической нагрузке - при подъёме на второй лестничный пролёт.

.        Слабость, недомогание, утомляемость, головная боль.

Дополнительные:

.        Боль в правом подреберье, ноющего, либо колющего характера, постоянная, периодически усиливающаяся, иррадиирущая в позвоночник. Боль частично купируется анальгином.

.        Утрата аппетита, быстрая насыщаемость, сухость во рту, отрыжка тухлым, тошнота, рвота, частая изжога, горечь во рту.

История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Болен в течение 14 дней. Причиной болезни считает значительное переохлаждение ног, когда у пациента во дворе прорвало трубу, вследствие чего ему пришлось долгое время провозиться в холодной воде на улице.

Через 3 дня появились боли умеренной интенсивности в передне-верхнем отделе грудной клетки справа, боль имела колющий характер и усиливалась при кашле. Вместе с болью появился приступообразный малопродуктивный кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты. Обычно кашель усиливался к вечеру.

Через 2 дня поднялась температура до 39 ⁰С, которая не спадала, даже при приёме жаропонижающих средств. Артериальное давление так же было повышено, могло подниматься до 200 мм рт. ст. Лекарственные препараты не принимал.

Общее состояние больного было неудовлетворительным, чувствовал слабость, недомогание, утомляемость. Появилась головная боль.

Со временем состояние больного всё более ухудшалось. Появилась инспираторная одышка, возникающая при физической нагрузке - при подъёме на второй лестничный пролёт.

Через два дня приехали родные и вызвали скорую помощь, после чего больной был доставлен и госпитализирован в ГБСМП города Томска с диагнозом направления - пневмония.

Анамнез жизни (anamnesis vitae)

Родился в селе Рыбово Кривошеенского района Томской области, 6 -м ребёнком по счёту, всего в семье семеро детей. Родовых травм не было. Развитие соответственно возрасту. В детстве переболел ветрянкой. В школу пошёл в 7 лет. Окончив 8 классов, поступил в сельско-хозяйственный техникум на специальность механика. В настоящее время работает в "Томск-нефть" водителем. Работа монотонная, принуждает постоянно находится за рулём. Уезжать в командировки на несколько недель. Условия работы неблагоприятные, особенно в холодные месяцы. Режим работы нерегулярный.

Перенёс пневмонию в 1984 г, лечился в госпитале г. Омска, откуда сбежал, не долечившись.

С 2006 года в течение полутора месяцев ежедневно употреблял большое количество спиртных напитков, когда развёлся с женой, после чего в правом подреберье начала беспокоить боль умеренной интенсивности. К врачу не обращался, лечился самостоятельно обезболивающими препаратами, пока в 2010 г не случился приступ острой боли в правом подреберье. Поступил в 3 городскую больницу, где после обследования был диагностирован цирроз печени. После выписки встал на учёт в 10 поликлинику, где регулярно отмечался и проходил лечение. С каждым последующим приступом боль становилась сильнее. В последние два года отмечает отсутствие аппетита, испытывает отвращение к еде. Голод перебивал сладким чаем. Вместе с тем стал ощущать сухость во рту, жажду, частую изжогу, отрыжку тухлым.

Бытовые условия удовлетворительные, живёт один, в частном доме. Туалет находится на улице, водоснабжение самостоятельное, отопление с помощью печи.

На работе питается в столовой, старается есть горячую пищу. Режим питания нерегулярный. Частое пребывание на свежем воздухе. В детстве занимался спортом, баскетболом.

Курит со 2 класса, часто, особенно за рулём (по 3 пачки в день). В настоящее время редко употребляет алкоголь. Употребление наркотиков отрицает.

Во время службы в армии на Сахалине получил ранение в руку.

В результате профессиональной деятельности перенёс несколько травм рук, ног, ключицы.

Семейный анамнез

Отец умер в 1961 г, мать в 74 г. Причины смерти не знает. Разведён, имеет двух детей. Сифилис, туберкулёз, болезни обмена, психические, нервные и другие заболевания отрицает.

Эпидемиологический анамнез

1. Контакт с инфекционными больными отрицает.

2. С лихорадящими больными не общался.

3. К больным животным или трупам павших животных не прикасался.

4. Укусам насекомых: вшей, клещей, комаров, москитов и других - не подвергался.

5. В доме имеются грызуны.

6. В связи с профессией водителя имеется возможность инфицирования.

7. В течение последних 2-х месяцев в отъезде не находился.

8. В последние 2 месяца в семью больной никто не приезжал.

9. Соблюдение правил личной гигиены по возможности регулярное.

10.Профилактические прививки проводились согласно календарю прививок.

Аллергологический анамнез

1. Аллергические заболевания у себя и в семье в прошлом и в настоящем  не помнит.

2. После тяжёлого ранения в правое плечо в 1979 г перенёс гемотрансфузию на военной службе.

Данные объективного исследования

Осмотр больного

1.                  Общее состояние: удовлетворительное

2.      Положение больного: активное

.        Сознание: ясное

4.     Выражение лица: спокойное

5.      Телосложение: нормостеническое

Кожа

1. Цвет: бледно-жёлтый.

2.      Депигментация кожи (лейкодерма) отсутствует.

.        Тургор кожи удовлетворительный.

.        Кожа сухая.

.        Патологические элементы (эритема, пятно, розеола, папула, пустула, везикула, волдырь, чешуйки, струп, эрозия, трещины, некроз, телеангиоэктазии, ксантомы, ксантелазмы, подагрические узелки) не выявлены.

.        Подкожные кровоизлияния, а также другие проявления геморрагического синдрома - не обнаружено.

.        Рубцы: на спине серповидной формы, малоподвижный.

.        Варикозного расширения вен нет.

.        Придатки кожи: тип оволосения обычный, ногти без патологии.

Слизистые оболочки

1. Цвет бледно-желтушный.

2.      Патологические элементы не выявлены.

Подкожно-жировой слой

1.      Развитие подкожно-жирового слоя слабое.

2.      Места наибольшего отложения жира: на животе.

.        Общее ожирение: индекс массы тела = 23, 51.

Мышцы

1.      Степень развития мускулатуры удовлетворительная.

2.      Тонус удовлетворительный.

.        Пальпация безболезненна.

Кости

1. Деформация, периоститы - не обнаружено.

2.      Акромегалия - отсутствует.

.        "Барабанные палочки" - не выявлено.

.        Осмотр, пальпация и поколачивание костей: безболезненны.

Суставы

1.     Конфигурация сохранена.

2.      Гиперемия, отечность кожи и местное повышение температуры в области сустава - отрицательно.

.        Движения активные, свободные.

.        Болезненны при пальпации и при пассивных движениях.

.        Хруст, флюктуация не выявлены.

Лимфатические узлы

Пальпация затылочных, околоушных, подчелюстных, подбородочных, шейных, надключичных, подключичных, грудных, подмышечных, локтевых, паховых лимфоузлов безболезненна. Лимфоузлы мягкие, подвижные, нормальных размеров.

Нервная система

1. Органы зрения без патологии. Величина и форма зрачков нормальная, реакция зрачков на свет не изменена, аккомодация и конвергенция сохранена.

2.      Слух ухудшен, вестибулярный аппарат в норме.

.        Мимическая мускулатура, глотание и движение языка без патологии.

.        Расстройств речи нет. Чтение и письмо в норме.

.        Походка больного: обычная.

.        Координация движений соответствует норме. Симптом Ромберга, гиперкинезы, клонические и тонические судороги. Тремор - отрицательны.

.        Нормальные рефлексы со слизистых оболочек (корнеальный, глоточный) сохранены. Кожные, брюшные рефлексы симметричны, умеренно выражены.

.        Патологические рефлексы отсутствуют.

.        Болевые точки по ходу нервных стволов и симптомы натяжения не выявлены.

10.    Нарушение глубокой и поверхностной чувствительности не обнаружено.

11.    Дермографизм не выявлен.

.        Менингеальные симптомы отсутствуют.

Органы дыхания

1.     Голос нормальный.

2.      Носовое дыхание сохранено.

Осмотр и пальпация грудной клетки

1.                   Форма грудной клетки нормостеническая.

2.      Симметричность грудной клетки сохранена.

3.      Исследование позвоночника: патологии не выявлено.

.        Над- и подключичные ямки: патологии не выявлено.

.        Ширина межреберных промежутков: 1,5 см.

.        Положение лопаток нормальное.

.        Симметричность движения обеих половин грудной клетки при дыхании равномерное.

.        Тип дыхания брюшной.

.        Глубина и ритм дыхания: поверхностное, ритмичное.

.        Число дыханий в минуту: 17.

.        Объем грудной клетки при спокойном дыхании 85 см, при глубоком вдохе 90 см и выдохе 87 см.

.        Пальпация грудной клетки безболезненна.

.        Голосовое дрожание усилено в передне-верхних отделах грудной клетки справа, в остальных отделах - сохранено.

Перкуссия легких

1.     Сравнительная перкуссия: притупление перкуторного звука в передне-верхних отделах грудной клетки справа, над остальными отделами - лёгочный звук.

2.      Топографическая перкуссия:

высота стояния верхушек легких спереди справа - 4 см

спереди слева - 4 см.

сзади справа - на 2 см латеральнее от остистого отростка VII шейного позвонка.

сзади слева - на 2 см латеральнее от остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига: справа - 6 см, слева - 5 см.

определение нижних границ легких

подвижность нижнего легочного края справа:

Гамма звучности над передне-верхними отделами грудной клетки изменена, а над остальными отделами: задними и передними слева сохранена.

Аускультация легких

1. Характеристика основного дыхательного шума: ослабленное везикулярное дыхания в передне-верхних отделах грудной клетки справа, над остальными отделами дыхание везикулярное. Напоминает звук при произношении буквы "Ф", вдох выслушивается на всём протяжении, а выдох - только в начальной стадии фазы (по продолжительности шум на выдохе составляет не более 1/3 продолжительности вдоха), выдох тише вдоха, выдох ниже по тональности, чем вдох.

2.      Характеристика побочных дыхательных шумов: мелкопузырчатые хрипы в передне-верхнем отделе грудной клетки справа.

.        Бронхофония: шёпотная речь выслушивается ясно над передне-верхними отделами грудной клетки справа, а над остальными отделами грудной клетки сохранена.

Система кровообращения

1. Осмотр области сердца: сердечного горба нет, видимая пульсация в области верхушки сердца не определяется.

2.      Пальпация. Верхушечный толчок не усилен, определяется в V межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 1,5 см, не разлитой.

- пальпация основания сердца - пульсации не выявлено.

толчок правого желудочка - не выявлен.

эпигастральная пульсация - не выявлена.

пульсация в области основания сердца - не определяется.

Перкуссия сердца

Ширина сосудистого пучка - 6 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Высота стояния правого атриовазального угла - III ребро, на 1,5 см правее от правого края грудины.

Длинник сердца - 14 см, при норме - 14,5 см.

Поперечник сердца - 13 см, при норме - 13,5 см.

Аускультация сердца

1. Ритм сердца: правильный

2.      Тоны сердца: I тон выслушивается на верхушке, совпадает с верхушечным толчком, пульсом на лучевой и сонной артериях, выслушивается после длительной паузы, громче II тона, ниже по тональности II тона, продолжительнее II тона.

II тон выслушивается на основании сердца, выслушивается после короткой паузы, громче чем I тон, выше по тональности, короче I тона.

3. Шумы сердца: не выявлены.

Исследование сосудов

1. Осмотр артерий. Видимая пульсация артерий: сонных, в яремной, подключичной ямках, брюшной аорте - не выявлено.

2.      Пальпация лучевых артерий: пульс одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения, напряжения, форма пульсовой волны правильная, ритмичный, не учащён, стенка сосуда эластичная, наличие дефицита пульса - не определяется.

.        Пальпация других артерий: сонные, локтевые, височные, бедренные, подключичные, тыльные артерии стопы удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковы по наполнению и напряжению.

.        Аускультация артерий: сонных, позвоночных, мезентериальных, почечных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье) - не определяется.

.        Осмотр шейных вен - набухание, пульсация отсутствуют.

.        Венный пульс отрицательный.

.        Артериальное давление в пределах нормы.

Система пищеварения

1. Полость рта: передние зубы отсутствуют.

2.      Форма живота: выпячивание в правом подреберье за счёт увеличения печени.

.        Окружность живота: 115 см.

.        Небольшое расширение подкожных вен в правом подреберье.

.        Состояние пупка в норме.

.        Грыжевые выпячивания не обнаружены.

.        Перистальтика (видимая) отсутствует.

.        Перкуссия живота не проведена в связи с резкой болезненностью в правом подреберье.

9. Поверхностная пальпация живота болезненная.

10.    Кишечник: пальпация не проведена в ряду резкой болезненности.

.        Аускультация желудка и кишечника - перистальтика выслушивается.

12.    Желудок:

нижняя граница желудка:

методом перкуссии - на 2 см выше уровня пупка,

методом аускультации - на 2 см выше пупка,

пальпация не проведена в виду резкой болезненности.

Гепато-лиенальная система

1. Печень: перкуссия

Верхняя граница относительной тупости печени по срединно-ключичной линии на уровне 5 ребра.

Нижняя граница относительной тупости печени по срединно-ключичной линии на 4 см ниже рёберной дуги справа.

Нижняя граница по срединной линии тела находится между средней и нижней третью расстояния от пупка до основания мечевидного отростка.

Левая граница по рёберной дуге выходит за пределы парастернальной линии на 1,5 см.

Пальпация печени не проведена в связи с резкой болезненностью.

2. Желчный пузырь - пальпация не проведена с виду резкой болезненности.

- пузырные симптомы отсутствуют

Селезенка: перкуссия:

верхняя граница - 9 ребро ;

нижняя граница - 11 ребро;

задний верхний полюс - на уровне левой лопаточной линии;

передний нижний полюс - не выходит за linea costoarticularis

sinistra.

Поперечник: 7см.

Длинник: 12см.

Пальпация не проведена в связи с резкой болезненностью.

Мочевыделительная система

1. Пальпация почек не проведена в связи с резкой болезненностью.

2.      Симптом поколачивания: отрицательный.

.        Мочевой пузырь: тимпанический перкуторный звук.

Эндокринная система

1. Щитовидная железа: безболезненна, не визуализируется и не пальпируется. Глазные симптомы отрицательны.

2.      Вторичные половые признаки: по мужскому типу.

.        Патологических изменений со стороны эндокринной системы не выявлено.

Результаты параклинического обследования

Лабораторные исследования

Общий анализ крови

Заключение: Повышение СОЭ - 50 мм/ч.

Биохимический анализ крови

Заключение:

Пониженное содержание альбуминов - 30,9 г/л, резко пониженное содержание хлора - 37,5 ммоль/л, повышение активности АсАТ - 0,75 ммоль/(ч*л), АлАТ - 0,60 ммоль/(ч*л), резко повышена активность ЩФ - 2425,3 нмоль/(с*л), резко повышен С-реактивный белок 300,0 мг/л.

Общий анализ мочи

Цвет жёлтый

Прозрачность: прозр.

Удельный вес: 1010

Реакция: 5

Белок - отр.

Сахар - отр.

Ацетон - отр.

лейкоциты 1-2 в поле зрения.

Заключение: снижение удельного веса.

Результаты исследования на вирусы гепатита:

ВГВ: Hbs антиген BS sar - отрицательный.

ВГС: Анти ВГС - суммарн ат ВГС - отриц.

Инструментальные исследования: ЭКГ от 06.04.2012

Ритм синусовый, ЧСС 89 уд/мин, полувертикальное положение ЭОС. Небольшие дисметаболические изменения миокарда задне-нижних и боковых областей, учитывая диагноз, можно думать о некоторой перегрузке правых отделов в сердце.

Рентгенография органов грудной клетки от 06.04.2012.

Прикорневая инфильтрация в верхней доле справа с реакцией дополнительной междолевой плевры. Корни легких структурны. Тень сердца не изменена. Правостороння верхнедолевая пневмония.

Рентгенография органов грудной клетки от 10.04.12: лёгкие расправлены, рентген-картина с небольшой положительной динамикой по сравнению с 06.04.12 в виде уменьшения интенсивности затемнения в проекции верхней доли. В остальном рентгенологическая картина прежняя.

Заключение: Правостороняя верхнедолевая пневмония.

УЗИ брюшной полости от 06.04.2012.

Печень на 4 см выступает из-под края реберной дуги. КВР правой доли 160 мм. Ткань повышенной эхогенности, структура неоднородна. Воротная вена 11мм, холедох 5 мм.

Желчный пузырь 80х30 мм. Стенка уплотнена, содержимое однородно. Желчные протоки не расширены. Стенки уплотнены.

Поджелудочная железа видна нечетко с неровными контурами. Размеры: 24 мм, тело 13 мм, хвост 26 мм. Ткань повышенной эхогенности, структура неоднородна. Версунгов проток не расширен.

Селезёнка. Размер 117х66 мм, эхостроение не изменено.

Почки лежа расположены обычно, форма бобовидная, поверхность ровная.

Слой паренхимы без особенностей, однороден, дифференцируется от почечного синуса, ЧЛС не расширена. Почки стоя: смещение в пределах нормы.

В плевральной полости жидкости не выявлено.

Заключение: Гепатомегалия, диффузное изменение печени и поджелудочной железы, признаки хронического холецистита.

ЭГДС от 06.04.12.

Пищевод проходим, не изменен. Розетка кардии смыкается. В желудке обнаруживается жидкость, слизь. Слизистая желудка гиперемирована, отечна на всем протяжении. В пилорическом отделе по ходу складок имеются эрозии 3-4 мм в диаметре. Угол не изменен, привратник зияет, луковица ДПК не деформирована, объемна. Слизистая ДПК не изменена.

Заключение: Эрозивный гастрит.

Обоснование диагноза

Прямой клинический диагноз

Проведено обоснование диагноза по прямому методу, который включает 4 фазы:

1.      Группировка симптомов в синдромы.

2.      Формулировка синдромов и выявление основного синдрома.

.        Определение причинно-следственной связи между синдромами.

.        Формулировка диагноза.

1. Группировка симптомов в синдромы

При расспросе пациента выявлены следующие симптомы:

1.      Приступообразный кашель, малопродуктивный, чаще вечером и ночью.

2.      Мокрота в небольшом количестве, слизисто-гнойная.

.        Боль в передне-верхних отделах грудной клетки справа, усиливающаяся при кашле.

4.      Повышение температуры тела - до 38-39 ⁰С.

5.      Инспираторная одышка, возникающая при физической нагрузке - при подъёме на второй лестничный пролёт.

6.      Слабость, недомогание, утомление, головная боль.

7.      Боль в правом подреберье, ноющего, либо колющего характера, постоянная, периодически усиливающаяся, иррадиирущая в позвоночник. Боль частично купируется анальгином.

.        Утрата аппетита, быстрая насыщаемость, сухость во рту, отрыжка тухлым, тошнота, рвота, частая изжога, горечь во рту.

Симптомы, выявленные при объективном исследовании:

1. В передне-верхних отделах грудной клетки справа:

- голосовое дрожание усилено,

притупление перкуторного звука,

бронхофония ясная,

ослабленное везикулярное дыхание,

мелкопузырчатые звонкие хрипы.

2. Гепатомегалия.

. Болезненность при поверхностной пальпации живота.

Симптомы, выявленные при параклиническом исследовании:

1. Повышение СОЭ - 50 мм/ч.

. Пониженное содержание альбуминов - 30,9 г/л.

. Резко пониженное содержание хлора - 37,5 ммоль/л.

. Повышение активности АсАТ - 0,75 ммоль/(ч*л), АлАТ - 0,60 ммоль/(ч*л).

. Резко повышена активность ЩФ - 2425,3 нмоль/(с*л).

. Резкое повышение С-реактивного белка 300,0 мг/л.

7. Снижение удельного веса мочи: 1010.  8. Инфильтрация в верхней доле правого лёгкого.

. Реакция дополнительной междолевой плевры (по данным рентгенограммы органов грудной клетки).

. Гепатомегалия (по данным УЗИ органов брюшной полости).

. Эрозии в пилорическом отделе желудка (по данным ЭГДС).

Таким образом, можно выделить следующие синдромы:

1. Синдром уплотнения лёгких.

. Бронхитический синдром.

. Синдром поражения плевры.

. Общевоспалительный синдром.

. Синдром гепатомегалии.

. Диспепсический синдром.

. Цитолитический синдром.

. Эрозии слизистой желудка.

2.      Формулировка синдромов и выделение основного синдрома

1) Синдром уплотнения лёгких (сложный субъективно-объективно-параклинический):

Субьективно:

1. Инспираторная одышка, возникающая при физической нагрузке - при подъёме на второй лестничный пролёт.

Объективно:

1. В передне-верхних отделах грудной клетки справа определяются:

голосовое дрожание усилено,

притупление перкуторного звука,

бронхофония ясная,

ослабленное везикулярное дыхание,

мелкопузырчатые звонкие хрипы.

Параклинически:

1. Инфильтрация в верхней доле правого легкого (на рентгенограмме органов грудной клетки).

Патогенез синдрома:

Значительное уменьшение или полное исчезновение воздушности лёгочной ткани на более или менее распространённом участке (сегмент, доля, одновременно несколько долей). Возникает при воспалительной инфильтрации, инфаркте лёгкого в связи с тромбоэмболией или местным сосудистым тромбозом, обтурационном или компрессионном ателектазе и гиповентиляции , опухоли лёгкого, застойной сердечной недостаточности (застой крови в нижних отделах лёгких).

2) Бронхитический синдром (простой, субъективный):

Субъективно:

1. Малопродуктивный кашель.

. Слизисто-гнойная мокрота.

Патогенез синдрома:

Воспалительный процесс в слизистой оболочке бронхов (может распространяться на все структуры бронха и перебронхиальной ткани). Происходит гиперкриния и дискриния (изменение реалогических свойств содержимого в бронхе) бронхиальных желёз.

3) Синдром поражения плевры (сложный, субъективно-параклинический):

Субъективно:

. Боль в передне-верхних отделах грудной клетки справа, усиливающаяся при кашле.

Параклинически:

1. Реакция дополнительной междолевой плевры легкого (на рентгенограмме органов грудной клетки).

Патогенез синдрома:

         Плевральный синдром в собственном понимании - совокупность симптомов, возникающих вследствие раздражения нервных окончаний плевры при её поражении. Причины:

непосредственное поражение плевры: воспаление (плевриты), опухоли, метастазы в плевру, травмы, туберкулёз плевры.

раздражение плевры содержимым плевральной полости: транссудат, экссудат, кровь, гной, газ.

реакция плевры на расположенные вблизи субплевральные очаги воспаления, опухоли.

4) Общевоспалительный синдром (сложный, субъективно-объективно-параклинический):

Субъективно:

1. Слабость, недомогание, утомление.

Объективно:

1. Повышение температуры тела до38-39⁰ С.

Параклинически:

1. Повышение СОЭ.

. Резкое повышение С-реактивного белка до 300,0 мг/л.

Патогенез синдрома:

5) Синдром гепатомегалии (сложный, субъективно-объективно-параклинический):

Субъективно:

1. Боль в правом подреберье, ноющего, либо колющего характера, постоянная, периодически усиливающаяся, иррадиирущая в позвоночник. Боль частично купируется анальгином.

Объективно:

1. Гепатомегалия.

. Болезненность при поверхностной пальпации живота.

Параклинически:

1. Гепатомегалия по данным УЗИ брюшной полости.

6) Диспепсический синдром (простой, параклинический):

Субъективно:

1. Утрата аппетита, быстрая насыщаемость, сухость во рту, отрыжка тухлым, тошнота, рвота, частая изжога, горечь во рту.

7) Цитолитический синдром (простой, параклинический):

Параклинически:

1. Повышение активности АсАТ - 0,75 ммоль/(ч*л), АлАТ - 0,60 ммоль/(ч*л).

. Резкое повышение активности ЩФ - 2425,3 нмоль/(с*л).

8) Эрозии слизистой желудка в пилорическом отделе (простой, параклинический):

Параклинически:

1. Эрозии в пилорическом отделе по ходу складок 3-4 мм в диаметре (по данным ЭГДС).

На момент курации тяжесть состояния больного определял синдром уплотнения лёгких, он является ведущим.

3.      Определение причинно-следственной связи между синдромами

В клинической картине заболевания данного пациента главным является синдром уплотнения лёгких, так как он определяет основное заболевание. Уплотнение в лёгких сопровождается общевоспалительным синдромом, которое приводит к поражению плевры и развитию боли в месте воспаления. Так же реакция общего воспаления определяет появление мокроты и кашля.

4.      Формулировка диагноза

В соответствие с современной классификацией заболеваний сформулирован синтетический диагноз основного и сопутствующих заболеваний.

Основное комбинированное заболевание (основное и фоновое):

Основное заболевание: Внебольничная пневмония с локализацией в верхней доле правого лёгкого, средней степени тяжести, неуточнённой этиологии.

Фоновое заболевание: Цирроз печени, криптогенный, активная фаза, стадия декомпенсации по паренхиматозному типу (гипоальбуминемия).

Внебольничная пневмония, так как больной заболел вне стационара.

Средней степени тяжести, так как по данным рентгенограммы поражена одна доля и нет осложнений.

Неуточнённой этиологии, так как бактериологическое исследование мокроты не проводилось.

Обоснование лечения

внебольничный пневмония легкие лечение

Режим палатный.

Диета необходима при декомпенсированном циррозе, когда печень не способна нейтрализовать аммиак, нужно ограничить употребление белка. Жиров может быть до 90 г в день. Их количество определяется по состоянию больного. Состав жиров должен быть следующий: большая часть жиров - растительные жиры, остальные жиры - молочные. Животные жиры, особенно говяжий, бараний, гусиный полностью исключаются. Жиры ограничиваются до 30 г, или исключаются полностью, если наблюдаются рвота, понос, тошнота желтуха.  Углеводов в рационе должно быть 40-450г, в том числе простых углеводов (конфет, сахара) - до 100 г.

Этиотропная терапия (антибиотики):

- Цефабол - лекарственное средство <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9B%D0%B5%D0%BA%D0%B0%D1%80%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B5_%D1%81%D1%80%D0%B5%D0%B4%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B0>, содержащее действующее вещество цефатоксим - полусинтетический антибиотик <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%90%D0%BD%D1%82%D0%B8%D0%B1%D0%B8%D0%BE%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B8> группы цефалоспоринов <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A6%D0%B5%D1%84%D0%B0%D0%BB%D0%BE%D1%81%D0%BF%D0%BE%D1%80%D0%B8%D0%BD%D1%8B> III поколения, широкого спектра действия, для парентерального введения.

Применение: 1,0 г х 2 р/д, внутривенно капельно, развести в 250,0 мл физиологического раствора.

Кларитромицин - полусинтетический антибиотик из препаратов группы макролидов, широкого спектра действия.

Применение: 500 мг х 2 р/д внутрь.

Патогенетическая терапия:

- Бромгексин - лечебный препарат, оказывающий муколитическое (секретолитическое), отхаркивающее и слабое противокашлевое действие.

Применение: 2 т х 3 р/д.

Кроме того, больному назначен Омез - антисекреторное средство - угнетает секрецию желудком соляной кислоты (блокатор протоновой помпы), поскольку у больного обнаружены эрозии слизистой желудка.

Применение: 20 мг х 20 р/д.

Дневник

Прогноз

Прогноз по пневмонии благоприятный в связи улучшением состояния больного - уменьшились проявления общевоспалительного синдрома, температура тела нормализовалась, т.е. бактериальная инфекция подавлена.

Однако, у больного цирроз печени в активной фазе с признаками декомпенсации по паренхиматозному типу. Поскольку заболевание прогрессирует, прогноз неблагоприятный. Поэтому больной нуждается в переводе на другую работу в результате неудовлетворительных условиях труда.

Рекомендации

В настоящее время больной продолжает лечение в стационаре.

В дальнейшем рекомендовано:

избегать переохлаждения,

прекратить применение алкоголя,

прекратить курить.

Наблюдение у участкового терапевта в течение трёх месяцев после перенесённой пневмонии.

Наблюдение у гастроэнтеролога по поводу цирроза печени.

Рекомендуется амбулаторно выполнить дыхательный тест для диагностики инфекции H. pilory и при положительном результате - пройти эрадикационную терапию.

Список литературы

1)      Физические методы исследования в клинике внутренних болезней. Ф.Ф. Тетенев. Томск, 1995 г. Издательство Томского университета.

2)      Пропедевтика внутренних болезней. Н.А. Мухин, В.С. Моисеев. Москва, 2008 г. Издательская группа "ГЭОСТАР-Медиа".

)        Расспрос больных в клинике внутренних болезней. Ф.Ф. Тетенев, Т.Н. Бодрова. Томск, 2010 г. Сибирский Государственный Медицинский Университет.

)        Внебольничная пневмония у взрослых. Синопальников А.И., Козлов Р.С. Москва, 2006 г.

5)      Лекарственные средства, М.Д. Машковский, Харьков, изд. Торсинг, 1997г.