Желче-каменная болезнь
1. Общие сведения
. Казашка
. ТОО «М-Тех Сервис», оператор
. 20.02.2015, 16:10-16:25
. Направил: ЧМУ Айгерим
. Диагноз при поступлении: Желче-каменная болезнь
Диагноз клинический: Острый калькулезный холецистит, Механическая желтуха, Холедолитиаз.
Жалобы при поступлении: на интенсивные, жгучие, давящие боли в правом подреберии никуда не ирадирующие, не меняющиеся при изменении положения, усиливающиеся при принятии пищи (неделю не питалась), продолжающиеся 3 дня, желтушность кожных покровов, потемнение мочи, тошнота без рвоты и слабость, изжога.
По ощущениям пациентки считает себя больной в течении последних трех дней, боли появились в правом подреберии и эпигастрии. Самовольно принимала Мезим, Фестал, Омез после которых характер боли не изменился, вследствие этого обратилась в ЧМУ «Айгерим», где после проведения УЗИ брюшного отдела, найдены множественные конкременты в желчном пузыре, холедох расширен до 11 мм, внутрипеченочные протоки умеренно расширены, заключение: острый калькулезный холецистит. На основе вышесказанного и показаниях биохимического анализа крови (повышен билирубин, АлТ, АсТ) направлена в приемное отделение БСМП, откуда была срочно госпитализирована в ОХО.
Родилась и росла в селе Кенькияк, шестой ребенок в семье, роды прошли без осложнений.
В детский сад не ходила, отставаний в росте не наблюдалось, училась в 2 средней школе-лицей, посещала хоровое пение, занималась вольной борьбой с 12ти до 17ти лет, менструальный цикл начался с небольшим запозданием к 14ти годам, в 1983 году поступила в Актюбинский политехнический колледж на специальность машиностроение и металлообработка, ныне не замужем, есть один сын (22 года), с 2002 года и по сей день работает оператором.
vПеренесенные заболевания: Туберкулез, болезнь Боткина, сифилис, онкологические болезни отрицает.
vВредные привычки: курение, употребление алкоголя, наркотиков отрицает, не ограничивает в диете
vНаследственность: Наследственных заболеваний в роду не имеется.
vАллергоанамнез: пищевая, лекарственная и другая непереносимость отсутствует.PRAESENS:
vобщее состояние: средне-тяжелое
vсознание: ясное, беспокойное;
vположение: активное, беспрестанно меняет положение, чтобы уменьшить боль;
vтелосложения: нормостеническое.
vРост 165 см., вес 60 кг.
vКожные покровы:
vКожные покровы очень желтушные, тургор незначительно снижен. Слизистые оболочки иктеричны.
vПодкожная клетчатка:
vПодкожная клетчатка развита умерено.
vЛимфатическая система: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.
Мышечная система: развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных гипертрофий и атрофий мышц не выявлено.
Костная система и суставы:
Костно-суставной аппарат без патологии. Движения в суставах свободные, безболезненные. Суставы по форме не изменены.
Система дыхания:
Верхние дыхательные пути:
Паттерн дыхания не изменен (15-16 дыхательных движений в минуту)
Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием грудного. Ритм дыхания правильный.
Пальпация: при пальпации болезненности не выявлено. Резистентность незначительно снижена. Голосовое дрожание, бронхофония не изменены.
А) сравнительная: Над всем легочным полем слышен ясный легочный звук.
В) топографическая:
Таблица 1
справаслеваВерхняя границаСпереди (над ключицей)3 см3 смСзадиУровень остистого отросткаVII шейного позвонкаУровень остистого отросткаVII шейного позвонкаПоля Кренига6 см5 смНижняя границаОкологрудинная линия5 межреберье----Средне-ключичная линия6 межреберье ----Передняя подмышечная линия7 межреберье7 межреберьеСредняя подмышечная линия8 межреберье8 межреберьеЗадняя подмышечная линия9 межреберье9 межреберьеЛопаточная линия10 межреберье10 межреберьеОколопозвоночная линияУровень остистого отростка 11 грудного позвонкаУровень остистого отростка 11 грудного позвонкаПодвижность нижнего краяНа вдохеНа выдохеСуммарнаяНа вдохеНа выдохеСуммарнаяСредне-ключичная линия2 см.2 см.4 см.------------Средняя подмышечная линия2 см.3 см.5 см.1 см.2 см.3 см.Лопаточная линия2,5 см.2,5 см.5 см.1,5 см.1,5 см.3 см.
Аускультация: Над всем легочным полем выслушивается везикулярное дыхание.
Сердечно-сосудистая система: При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок не виден. При пальпации сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок определяется в положении стоя на выдохе в 5-м м/р по левой средене-ключиной линии. Верхушечный толчок низкий, средней силы, резистентный, ограниченный, площадь 1 см. При пальпации определяется легкая пульсация аорты во 2-м межреберье справа от грудины и в яремной ямке. Пульсация легочного ствола отсутствует. Синдром "кошачьего мурлыканья" на верхушке и "систолического дрожания" над аортой отсутствуют.
АД - 120\80
ЧСС- 82
Таблица 2
границы сердцаотносительная тупостьабсолютная тупостьправая4 межреберье по правому краю грудины4 межреберье по левому краю грудиныверхняя3 ребро слева4 ребро слевалевая5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от границы относительной тупости или совпадает с нейЖелудочно-кишечный тракт:
Полость рта: запах выдыхаемого воздуха - кислый. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого нёба; цвет нормальный.
Зубы - ровные, без налетов.
Язык сухой, густо обложен белым.
Исследование живота: При поверхностной пальпации определяется метеоризм (вздутие) живота. Гиперестезия в правом подреберье. Напряжение мышц в области живота. Пупок втянут.
Определяется болезненность в правом подреберии. Положительны: симптом Ортнера (болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги) и симптом Мюсси (френикус-симптом). Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, Положительный симптом Кера.
Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско: из-за болезненности не проводилась.
Стул: редкий, жидкий, ахоличный.
Перкуссия по Курлову.
Верхняя граница: по правой средне-ключичной линии - 6 ребро, по передней срединной линии - основание мечевидного отростка.
Нижняя граница: по правой средне-ключичной линии 10 ребро, по передней срединной линии: на границе верхней и средней трети линии, соединяющей мечевидный отросток и пупок
По реберной дуге: на уровне левой парастернальной линии
. План обследования
Лабораторные исследования
vОАК
vОАМ
vБАК: АСТ, АЛТ
vсахар, мочевина, билирубин, ХЛ в крови и моче
vэлектролиты крови
vкоагулограмма
vкал на я\г
vамилаза мочи
vуреазный тест
Инструментальные исследования
vЭКГ в динамике
vУЗИ брюшной полости
vФГДС
vобзорная рентгенография брюшной полости.
Биохимический анализ крови 20.02.04
·Белок общий 76 г./л
·Билирубин общий 130,3 мкмоль/л
·Прямой билирубин 119,2 мкмоль/л
·АЛТ 335,2 Е\л
·АСТ 223,1 Е\л
·Креатинин 72 ммоль/л
·Мочевина 6,7 ммоль/л
·Сахар 5,23 ммоль/л
.02.15 ЭКГ исследование.
На электрокардиограмме в отведениях отклонений не замечено, ритм нормальный, ЧСС - 82.
.02.15 УЗИ брюшного отдела.
Почки: паренхима 1,64см, кортико-медуллярные границы не четкие, ЧЛС не диллатированы, конкрементов нет.
Надпочечники: не лоцируются.
Печень: высота правой доли 13,2 см, левой доли 8,6 см, эхоструктура однородная, эхоплотность сохранена, внутрепеченочные протоки умеренно увеличены
Желчный пузырь: стенка 0,3мм, конкремент до 1,4см, желчи нет. Общий желчный проток расширен до 1,2мм
Заключение: Повышенное газообразование в кишечнике, ЖКБ, Острый калькулезный холецистит, холедолитиаз, диффузные изменения паренхимы печени, признаки хронического пиелонефрита.
.02.15 Фиброгастродуоденосопия.
Пищевод свободно проходим, z-линия смещена, кардиальный жом смыкается, угол Гиса сохранен.
В желудке натощак желчь. Складки извитые малого калибра, расправляются. Слизистая умеренно гиперемирована в области тела, по средней трети рубец по малой кривизне с периферическим воспалением в сторону субкардии. Дефекты антрального отдела 0,3см, и уплотнение полиповидное по большой кривизне 0,5см.
Луковица не 12п.к. не деформирована, просвет пуст. Пилорус функционирует вяло.
Заключение: Рубец с инфильтративным ростом возможна малигнизация. Взят материал на исследование (гистология+цитология+Hp). Уреазный тест положительный, гиперацидное состояние.
. Эпикриз
холецистит желтуха холедолитиаз дренирование
На основании выше исследованных данных:
Диспепсического синдрома: жгучие, давящие боли в правом подреберии, усиливающиеся при приеме жирной, острой пищи; положительные симптомы Кера, Ортнера, Мюсси.
Объективных данных: желтушность склер и кожи; потемнение мочи, редкий, ахоличный стул; пальпаторно увеличение желчного пузыря.
Данных инструментального и лабораторного анализа: наличие конкрементов подтвержденных УЗИ; расширение стенки желчного пузыря, увеличение холедока; резкое увеличение прямого билирубина (119,2), АлТ(335,7), АсТ(223,1) в десятки раз в крови;
Можно предположить Острый калькулезный холецистит, Механическая желтуха, Холедолитиаз.
Операция:
Дата операции: 24.02.2015, 9:30-11:10.
Лапаротомия, холицистэктомия, дренирование холедоха по Вишневскому, санация, дренирование подпеченочного пространства.
Послеоперационное состояние: уменьшение выраженности диспепсии и билиарной боли, нормализация окраски кожи и склер.