СОЭ 17мм/ч
. Биохимический анализ крови
16.10.12АЛаТ0,28ммоль/лБилирубин общий8,0 мкмоль/лТимоловая проба7,3 едГлюкоза9,4 ммоль/лОбщий белок72,0 г\лАльбумины42,0 г\лГлобулины30,0 г\лСРБОтр.Мочевина3,7 ммоль\лКреатинин65 мкмоль\л
. Общий анализ мочи от 16.10.2012г.
Цвет - желтый, реакция - кислая, прозрачность - мутная. Химический состав - белков нет, сахар +. Микроскопия: эритроциты - 1-2-1 в поле зрения; лейкоциты - 2-1-2 в поле зрения.
- Обзорная рентгенограммма органов грудной клетки в передней прямой проекции:16.10.2012г.
В S2 правого легкого интенсивная круглая фокусная тень местами без четких контуров с полостью распада 3*1,0 см. Вокруг обогащение легочного рисунка с полиморфными очагами. Левое легкое прозрачное, корни структурированы . купол диафрагмы справа высоко расположен до уровня 5 ребра. Сердце расширено влево.
Заключение: Туберкулома S2 правого легкого в фазе распада о обсеменения.
В динамике: увеличение размеров туберкуломы и появление очагов обсеменения и инфильтрации вокруг нее.
. Кал на яйца глистов: яйца глистов не обнаружены.
. Электрокардиография (от 16.10.2012): Заключение: Ритм синусовый. Нормальное положение ЭОС. незначительное нарушение реполяризации, нарушение внутрижелудочковой проводимости. ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка. ЧСС - 85 в мин.
.Заключения узких специалистов
- Заключение офтальмолога: Диабетическая ретинопатия. Дегенеративная стадия
- Заключение кардиолога. Вторичная (эндокринная) гипертония ХСН I, ФК I.
Дифференциальный диагноз:
Туберкулома может дифференцироваться со следующими заболеваниями: артерио-венозная аневризма, острый абсцесс легкого периферический рак легкого, вторичные изменения в легком.
Артерио-венозная аневризма одинаково часто встречается у мужчин и женщин различного возраста. Образуясь большей частью в результате эмбрионального порока развития сосудов легкого, она может в течение длительного времени не сопровождаться выраженными клиническими симптомами и поэтому, как и туберкулома, иногда выявляется лишь при случайном рентгенологическом исследовании. В то время как туберкулома не относится к порокам развития.
Однако в большинстве случаев при артерио-венозной аневризме отмечаются характерные для нее и не встречающиеся при туберкулезе признаки. К ним относятся, например, патологические изменения со стороны других отделов сосудистой системы, типичные для болезни Рандю - Ослера - Вебера, в виде множественных телеангиэктазий на коже и слизистых оболочках, а иногда и во внутренних органах. Наряду с этим отмечаются симптомы гипоксемии и гипоксии, обусловленные недостаточным насыщением крови кислородом, поступающей из легочной артерии, минуя капилляры, непосредственно в большой круг кровообращения. На этой почве развиваются цианоз лица и конечностей, резкая одышка, усиливающаяся при физическом напряжении, частые головокружения и обморочное состояние, эпилептиформные припадки. Чего не бывает при туберкуломе. Ногти принимают вид часовых стекол, а утолщенные концевые фаланги пальцев рук и ног - барабанных палочек. Периодически при этом возникает кровохарканье или легочное кровотечение.
В зоне артерио-венозной аневризмы, особенно если она достигает значительной величины, определяются притупление перкуторного тона, «кошачье мурлыканье», шум волчка, грубый систолический и диастолический шумы. В крови повышено содержание эритроцитов и гемоглобина, понижена концентрация кислорода и увеличен уровень углекислоты. А при туберкуломе отмечается притупление перкуторного звука только над областью поражения. Гемограмма при туберкуломе отличается лимфопенией, повышенным СОЭ, умеренным лейкоцитозом, увеличением нейтрофилов (п\я).
Ряд особенностей характерен и для рентгенологической картины артерио-венозной аневризмы легкого. Прежде всего, в отличие от туберкуломы, она нередко бывает множественной. У больных наблюдаются множественные образования. Очень часто артерио-венозная аневризма локализуется в нижних долях легких. А туберкулезный процесс чаще в S1, S2, S6
. Острый абсцесс лёгкого
Общими симптомами c туберкуломой являются: повышение температуры, кашель с мокротой, иногда кровохаркание, нарушение общего состояния, наличие хрипов, изменения в гемограмме, выявлениеполости распада при рентгенологическом исследовании.
В то же время характерны различия в анамнезе заболевания, более острое его начало при абсцессе с выраженными клиническими проявлениями: более высокой, чем при туберкулёзе температурой, ознобами и потами. Лейкоцитоз в начале болезни часто высокий (до 15-20х109/л), резко увеличена СОЭ (до 20-30 мм\ч), выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В момент прорыва абсцесса выделяется значительное количество гнойной мокроты нередко с гнилостным запахом, что помогает правильному диагнозу, т.к. при туберкулёзе мокрота без запаха. Разнокалиберные влажные, нередко звучные хрипы, чаще в средних и нижних отделах лёгкого характерны для абсцесса.
При рентгенологическом исследовании в типичных случаях выявляется полость распада с наличием горизонтального уровня жидкости, что редко встречается при туберкулёзе, с широкой полосой затенения вокруг полости, размытым наружным и неровным внутренним контуром, локализацией в средних отделах лёгкого. Обычно отсутствуют старые очаговые изменения, очаги бронхогенного обсеменения. В мокроте обнаруживают эластические волокна, в то же время БК отсутствуют.
Туберкулиновые пробы часто отрицательны.
Однако, главную роль у таких больных, а нередко и вообще при дифференциальной диагностике абсцесса лёгкого играет проведение комплексного противовоспалительного лечения, которое приводит к заживлению полости или её уменьшению и рассасыванию пневмонических изменений. При наличии полостного образования и противовоспалительном лечении контрольное рентгенобследование целесообразно проводить не ранее, чем через три недели.
. Окончательный диагноз
На основании жалоб больной на момент курации (т.к. при поступлении больная жалоб не предъявляла): на повышение АД до 180\100 мм.рт.ст., слабость, повышенную утомляемость, одышку при физической нагрузке,; истории заболевания: флюорографически выявлены изменения в легких в апреле 2012 года при медосмотре. Тогда же выставлен диагноз: Туберкулома S 2 правого легкого; анамнеза жизни: Сахарный диабет 2 типа, инсулинозависимый с 2011г., артериальная гипертония с 2003 года ;объективных данных: Аускультативно: ослабление везикулярного дыхания в области надключичной ямки справа, Рубцов БЦЖ - 1 (d=0,7 см),;
данных лабораторных и инструментальных методов исследования: высокий показатель тимоловой пробы (7,3 ед), также высокий уровень глюкозы (9,4 ммоль\л), повышенное СОЭ (17 мм\ч), рентгенограммма органов грудной клетки: обнаружена в S2 правого легкого интенсивная круглая фокусная тень местами без четких контуров с полостью распада 3*1,0 см; и проведенного дифференциального диагноза со следующими заболеваниями: артериовенозная аневризма, острый абсцесс легкого, выставлен
Клинический диагноз
Основной :Туберкулома S 2 правого легкого в фазе инфильтрации, распада и обсеменения.
Осложнения
Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа, инсулинозависимый, компенсированный. Вторичная артериальная гипертензия ХСН I, ФК I. Хронический панкреатит. Диабетическая ретинопатия, дегенеративная стадия.
План лечения
- Режим палатный
- Диета : стол№1
- Режим лечения 1 режим.
Rp.: Tab. Isoniazidi 0,3 N. 270
D.S. По 1 таб. 3 раза в день
#.: Rifampicini 0,15.t.d. N. 540 in capsulis. По 6 капс. в 1 прием за час до еды
#
Rp.: Tab. Enalaprili 0,005 N. 50
D.S. По 1 таб. 2 раза в день
#.: Sol. Thyamini chloridi 2,5% - 1,0. t. d. N. 10 in ampull.. В/М
#.: Sol. Pyridoxini 5% - 1,0. t. d. N. 10 in ampull.. в/м
#
Витамины В1 и В6 чередовать.
Rp.: Tab. Pancreatini 0,125. t. d. N. 20
S. по 1 т. после еды
#
Rp.: "Heptral". t. d. N. 20
S. по 1 т. 2 р. в день
#
Rp.: "Actrapidi". t. d. N. 20
S. по 8 ED 3 раза в день.
#.: "Korsil". t. d. N. 20 . по 1 т. 2 р. в день
#
6.Эпикриз
инфильтративный туберкулез диагноз
Больная ФИО 1966 г. р. поступила в ГБУЗ ОКТД с диагнозом Инфильтративный туберкулез S 2 правого легкого. БК(-). Было проведено дообследование. Предъявляла жалобы на слабость, повышенную утомляемость, одышку при физической нагрузке, повышение АД до 180\100 мм.рт.ст.
На гемограмме отмечалось повышение СОЭ. На обзорной рентгенограмме органов грудной полости от 16.10.2012г. Заключение: Туберкулома S2 правого легкого в фазе распада и обсеменения. В динамике: увеличение размеров туберкуломы и появление очагов обсеменения и инфильтрации вокруг нее.
Проводилось консервативное лечение по поводу данного заболевания: Этиотропная терапия - Изониазид 0,3 х 3 раза в день; Рифампицин 0,15 по 6 капсул однократно. Патогенетическая терапия: витаминотерапия. Симптоматическая терапия.
После проведенного лечения у больного не наблюдается положительная динамика.
Рекомендовано продолжение лечения в стационаре. Подготовка к хирургическому лечению. После выписки - диспансерное наблюдение у фтизиатра в поликлинике по месту жительства.
ПРОГНОЗЫ:
.Для жизни- благоприятный
.Для выздоровления- сомнительный
.Для труда- благоприятный
.Для восстановления функции- сомнительный