Фінансове забезпечення і фінансування охорони здоров’я в Україні

Фінансове забезпечення і фінансування охорони здоров’я в Україні

Зміст

Вступ

. Теоретичні засади формування фінансових ресурсів закладів охорони здоров"я

.1      Поняття, принципи, та форми фінансового забезпечення охорони здоров"я

.2      Джерела формування фінансових ресурсів для забезпечення охорони здоров"я

.3      Нормативно - правове регулювання фінансового забезпечення закладів охорони здоров"я

. Сучасний стан фінансового забезпечення закладів охорони здоров"я в Україні

.1 Аналіз формування фінансових ресурсів закладів охорони здоров"я

.2 Структура фінансових ресурсів закладів охорони здоров"я

.3 Оцінка використання фінансових ресурсів закладів охорони здоров"я

. Удосконалення процесу формування фінансових ресурсів закладів охорони здоров"я в Україні

.1 Проблеми формування фінансових ресурсів закладів охорони здоров"я в Україні

.2 Шляхи оптимізації фінансових ресурсів закладів охорони здоров"я

Висновки

Список використаних джерел

Додатки

Вступ

Актуальність теми. Охорона здоров’я населення є важливою сферою суспільного життя, внутрішньою функцією і частиною соціальної політики держави. Однак, слід зауважити, що за роки незалежності показники стану охорони здоров’я населення в Україні надзвичайно низькі і незадовільні. Безперечно, в першу чергу це пов’язано із складною економічною і політичною ситуацією в державі, гострою екологічною кризою і вкрай недостатнім фінансуванням.

Недосконала з економічної та управлінської точки зору успадкована від колишнього СРСР модель системи охорони здоров’я в нових економічних умовах виявилася неефективною і зумовила зменшення доступності медичної допомоги для широких верств населення України. Істотний дефіцит бюджету галузі, що спостерігається протягом п’ятнадцяти років, призвів до значного погіршення якості медичного обслуговування і стану здоров’я нації.

Наявність цих та інших проблем обумовили актуальність теми дослідження.

Аналіз останніх досліджень і публікацій, в яких започатковано розв’язання вищезазначеної проблеми, підтверджує, що ситуація, в якій опинилася система охорони здоров’я України, вимагає негайних заходів з її реформування. Дослідженню питань фінансового забезпечення та використання ресурсів у галузі охорони здоров’я присвячені праці українських вчених М.Г. Вовк, О.В. Галагана, О.М. Голяченка, В.І. Євсєєва, М.П. Жданової, В.І. Журавля, В.М. Лєхан, А.С. Немченко, Т.В. Педченка, А.В. Підаєва, В.М. Пономаренка, Я.Ф. Радиша, В.М. Рудого, В.Г. Черненка та ін. Більшість із них розглядає процеси фінансування галузі переважно на регіональному рівні, з урахуванням як внутрішніх, так і зовнішніх впливів й суперечностей. Однак у науковій літературі ще бракує сталих уявлень, що поєднують поняття державного управління фінансовим забезпеченням галузі охорони здоров’я та управління системою охорони здоров’я в контексті стратегічного управління та формування державної політики в ній. Враховуючи думки зазначених авторів, можна в узагальненому вигляді окреслити основні проблеми та недоліки діючої на сьогодні в Україні системи фінансування галузі охорони здоров’я, а саме:

недостатнє фінансування галузі охорони здоров’я, яке проявляється, крім усього іншого, ще й значними особистими видатками громадян на медичні послуги;

відсутність визначеного законодавством і нормативно-правовими актами чіткого переліку медичної допомоги, що повинна надаватись у державних і комунальних закладах охорони здоров’я безкоштовно на кожному рівні надання медичної допомоги та при відповідному стані фінансування цих закладів;

відсутність зв’язку між фінансуванням державних і комунальних закладів охорони здоров’я і кінцевими результатами їх роботи;

неможливість ефективного управління обмеженими ресурсами в умовах існуючої системи постатейного фінансування громадських лікувально-профілактичних закладів;

фінансування лікувально-профілактичних закладів різного рівня з бюджетів різного рівня, що додатково ускладнює координацію надання допомоги.

Метою дослідження є оцінка організаційно-правових та практичних аспектів фінансування охорони здоров’я в Україні.

Об’єкт дослідження - здійснення фінансування охорони здоров’я в Україні та світі.

Предмет дослідження - фінансове забезпечення і фінансування охорони здоров’я в Україні.

1. Теоретичні засади формування фінансових ресурсів закладів охорони здоров"я

.1 Поняття, принципи, та форми фінансового забезпечення охорони здоров"я

Забезпечення належних темпів розвитку охорони здоров’я в Україні та наближення її до євростандартів вимагають пошуків нових підходів до функціонування галузі, фінансування системи за рахунок різних джерел. Оскільки на сьогодні основним джерелом фінансового забезпечення охорони здоров’я є кошти державного та місцевих бюджетів, розвиток цієї сфери суспільних відносин є обмеженим і не задовольняє потреби населення.

Основними причинами, що негативно впливають на розв’язання проблем з охорони здоров’я в Україні, є організаційна та функціональні. Організаційні причини зумовлені, з одного боку, не ефективними діями або бездіяльністю державних структур на рівні суспільства, а з іншого - недоліками організації діяльності кожної конкретної медичної установи. Не розроблена ефективна система фінансового менеджменту, дієва нормативно - правова основа функціонування та розвитку охорони здоров’я. Мають місце непоодинокі факти фінансових зловживань, нецільового використання бюджетних коштів. Неофіційні платежі є показниками зростання корупції[2, с. 94].

Сутність регулювання економічних та фінансових відносин у державному управління галузі охорони здоров’я України досліджували Я.Ф. Радиш, Л.А. Ляховченко, О.В. Поживілова, З.М. Лободіна, Я. Буздуган, Г.С. Рожков.

Велике значення таких благ, як життя і здоров’я людини, зумовлює необхідність їх охорони. Забезпечення населення лікувально-профілактичною допомогою в достатньому обсязі та високої якості залежить від адекватності матеріально - технічної бази закладів охорони здоров’я, професіоналізму та кваліфікації лікарів, компетентності керівників, психологічної готовності населення піклуватися про стан свого здоров’я.

Але однією з обов’язкових умов, що забезпечить належну якість медичного обслуговування, є фінансове забезпечення як один із основних чинників, що впливає на розвиток охорони здоров’я та соціально-економічну результативність галузі.

Основними формами фінансового забезпечення охорони здоров’я в Україні є [1, с. 77]: бюджетне фінансування, добровільне медичне страхування, самофінансування, благодійництво, інвестування і кредитування. Крім того, в період переходу до ринкової економіки державним та комунальним установам охорони здоров’я було дозволено некомерційну господарську діяльність (медичну і немедичну) і, таким чином, залучати додаткові фінансові ресурси. У результаті цього значно поширилася така форма фінансового забезпечення, як некомерційне самофінансування.

Традиційно найвагомішим джерелом фінансового забезпечення охорони здоров’я є кошти державного і місцевих бюджетів. Тому основною формою фінансового забезпечення охорони здоров’я виступає бюджетне фінансування.

Саме з бюджетним фінансуванням пов’язані глибокі теоретичні дослідження розподільчих процесів, організації грошових відносин з приводу використання централізованого фонду грошових коштів держави. В процесі фінансування найбільш повно розкривається призначення державного бюджету, його спрямованість на виконання функцій держави, характеризується рівень корисності цих функцій для суспільства, стратегічний напрям руху суспільства та його траєкторія, відповідні тенденції та динаміка розвитку.

Функціонування механізму бюджетного фінансування пов’язане з використанням його різних форм та методів. Виділяють такі форми бюджетного фінансування: кошторисне фінансування, бюджетні інвестиції, бюджетні кредити, державні трансферти[1, с. 78].

Аналізуючи наведені форми, можна зауважити, що окремі з них лише частково відповідають принципам організації бюджетного фінансування.

Кошторисне фінансування - найпоширеніша форма, яка полягає у виділенні бюджетних коштів установами соціально-культурної сфери, оборони та управління в межах їхніх кошторисів доходів і видатків.

Функціонування такої форми бюджетного фінансування, як кошторисне фінансування, протягом останніх років зазнало певних змін, що були зумовлені реформуванням бюджетної сфери і формуванням нової системи відносин у даному секторі економіки. Сучасний бюджетний заклад є суб’єктом господарювання, якому надано право мобілізовувати кошти шляхом надання платних послуг та здійснення іншої господарської діяльності, дозволеної законодавством. Власні надходження, які отримує бюджетний заклад, включають до спеціального фонду кошторису і використовують на його потреби за цільовим призначенням.

Звичайно, фінансова свобода бюджетних закладів є відносною, у законодавстві закріплено зв’язок джерел надходження коштів до спеціального фонду з напрямами їх використання, і заклад не може вільно, на власний розсуд розпоряджатися ними. Кошти, які залучають бюджетні заклади охорони здоров’я до спеціального фонду кошторису, поки що не відіграють значної ролі в їх фінансовому забезпеченні.

Кредитні ресурси використовуються приватними закладами охорони здоров’я. Бюджетним установам згідно БК України ст. 21 кредити заборонені.

Основним із напрямів підвищення ефективності охорони здоров’я в Україні та альтернативним джерелом фінансового забезпечення галузі є поетапне впровадження системи медичного страхування, яке має забезпечити формування принципово нової, адаптованої до ринкової економіки, соціальної інфраструктури, створити прозорі механізми правових, соціально - економічних і фінансових відносин між виробниками та споживачами медичних послуг.

Для розвитку медичного страхування в Україні необхідно[4, с.59]:

. Прийняти Закон України «Про обов’язкове державне соціальне медичне страхування». При цьому слід враховувати досвід країн з розвинутою ринковою економікою, власні економічні умови;

. Вдосконалити законодавче поле у сфері медичного страхування, що має регламентувати процеси накопичення доходів населення відповідно до реалій сьогодення в економічному просторі, включати повний механізм надання страхових послуг із виваженою системою контролю за діями посадових осіб цього процесу;

.Відпрацювати механізм фінансування процесів медичного страхування змішаної форми: вільні кошти населення для недержавних страхових організацій;; максимізація частки бюджетних коштів для охорони здоров’я, які сприятимуть розвитку обов’язкового медичного страхування; залучення частки прямих іноземних інвестицій, що отримуються для функціонування галузі «охорона здоров’я та соціальна допомога»;

.Уточнити окремі положення податкового законодавства з метою впровадження стимулів для медичного страхування;

.Підвищити страхову культуру населення у сфері надання медичних послуг шляхом введення дієвого контролю за їх виконанням;

.Розширити систему підготовки фахівців медичного страхування, які повинні володіти базовими знаннями, які повинні володіти базовими знаннями з маркетингу, менеджменту та фінансів.

Добровільне медичне страхування слід розвивати як доповнення до обов’язкового медичного страхування.

Але з огляду на політичні, економічні, соціальні проблеми в Україні, наша країна ще не готова до страхової медицини. Варто зауважити, що за страхової медицини внески на медичне страхування формуватимуться з відрахувань від доходу працівників та нарахувань на фонд заробітної плати для роботодавців, розмір яких і так досить високий. Результатом запровадження додаткових нарахувань може бути незацікавленість працедавців в утриманні персоналу з наступним зростанням рівні безробіття або ж поширення практики видачі зарплати “в конверті”. Згідно даних на 01.01.2010 офіційно безробітними є 531,6 тис. громадян, а документально засвідчений роз мір заробітної шати працівників комерційного сектору в більшості випадків занижений і не відповідає дійсності. Тож, обіцяючи певний пакет послуг за умови сплати податків із заробітної плати, держава буде не в змозі його забезпечити: за підрахунками експертів реально вона зможе зібрати лише 20% коштів, потрібних для того, щоб усі, кому буде гарантовано послуги в рамках програми, їх отримували.

Основними формами фінансового забезпечення охорони здоров’я в Україні є: бюджетне фінансування, добровільне медичне страхування, самофінансування, благодійництво та спонсорство. Такі форми, як кредитування й інвестування, характерні для юридичних і фізичних осіб, котрі займаються приватною медичною практикою. Крім того, у період переходу до ринкової економіки державним і комунальним закладам охорони здоров’я дозволили некомерційну господарську діяльність (медичну та немедичну), аби в такий спосіб вони мали змогу залучити додаткові фінансові ресурси. У результаті набула значного поширення така форма фінансового забезпечення, як некомерційне самофінансування. Останнє полягає в тому, що його здійснюють на принципах самоокупності й воно передбачає просте відтворення витрат, пов’язаних із наданням медичної допомоги.

Традиційно найвагомішим джерелом фінансового забезпечення охорони здоров’я є кошти державного та місцевих бюджетів, тоді як кошти, отримані з інших джерел, - лише додатковий фінансовий ресурс. Тому основною формою фінансового забезпечення охорони здоров’я виступає бюджетне фінансування. Саме з ним пов’язані глибокі теоретичні дослідження розподільчих процесів, організації грошових відносин з приводу використання централізованого фонду коштів держави. У процесі фінансування найповніше розкривається призначення державного бюджету, його спрямованість на виконання функцій держави, рівень корисності цих функцій для суспільства, стратегічний напрям руху суспільства та його траєкторія, відповідні тенденції й динаміка розвитку [8, c. 149].

Вітчизняна економічна енциклопедія дає таке визначення бюджетному фінансуванню: це - надане в безповоротному порядку грошове забезпечення, виділення (асигнування) коштів із державного (місцевого) бюджету на витрати, пов’язані з виконанням державних замовлень, державних програм, утримання державних організацій.

Наприклад, А. Берлач визначає бюджетне фінансування як фінансування, здійснюване за рахунок бюджетів різних рівнів у двох формах:

) фінансування бюджетних установ, котрими є орган, установа чи організація, створені в установленому порядку органами державної влади, органами влади АРК чи органами місцевого самоврядування та повністю утримувані за рахунок відповідно державного бюджету чи місцевих бюджетів;

) фінансування державних і муніципальних підприємств та організацій, економічно й фінансово самостійних. Ці господарюючі суб’єкти мають основні та оборотні кошти, завдяки яким фінансують виробничі та соціальні витрати. Для цього вони також залучають кредити комерційних банків, а в окремих, передбачених законодавством, випадках використовують бюджетні асигнування [2, c. 219].

Л. Воронова вважає, що «бюджетне фінансування - це безповоротний безвідплатний відпуск коштів з Державного та місцевих бюджетів на виконання загальнодержавних функцій, функцій місцевого самоврядування та забезпечення функціонування бюджетних підприємств, установ та організацій» [6, c. 335].

О. Башняк дає таке визначення: «Бюджетне фінансування - це безповоротний та безоплатний відпуск коштів з державного та місцевих бюджетів на виконання загальнодержавних функцій і функцій муніципальних органів й забезпечення діяльності бюджетних установ та організацій» [1, c. 148]. На думку О. Василика, бюджетне фінансування - надання юридичним особам із державного бюджету фінансових ресурсів у вигляді безповоротних безоплатних коштів та інвестицій на розвиток економіки, соціально-культурні заходи, оборону й інші громадські потреби [4, с. 331]. Науковець-фінансист С. Юрій подає таке формулювання: бюджетне фінансування - це безповоротне, безвідплатне виділення коштів з бюджету [7, с. 197].

Бюджетне фінансування, як інструмент механізму виконання бюджету, базується на наукових принципах, до яких, на нашу думку, належать:

а) безповоротність - безповоротне виділення бюджетних коштів відповідним розпорядникам у межах затверджених сум;

б) безплатність - відсутність плати у вигляді відсотків за виділені бюджетні призначення;

в) безстроковість - відсутність часових обмежень, у межах яких можна користуватися бюджетними коштами;

г) плановість - виділення бюджетних коштів у межах, встановлених бюджетом відповідно до обсягів видатків, затверджених у фінансових планах розпорядників коштів;

д) цільове спрямування - кошти з бюджету плануються й відпускаються на заздалегідь визначені цілі згідно з фінансовими планами;

е) поєднання різних джерел покриття витрат, пов’язаних із основною діяльністю, полягає в тому, що бюджетні кошти виділяються з урахуванням власних джерел, коштів вищих організацій, кредитних джерел і за умови їхнього найефективнішого використання;

є) фінансування з бюджету здійснюється в міру виконання планів виробничих показників і надходження доходів;

ж) ефективне, раціональне й економічне використання коштів полягає в досягненні максимального ефекту за мінімальних витрат;

з) кошти на проектування витрат виділяються лише з одного бюджету за підпорядкованістю установи, організації, за винятком фінансування загальнодержавних заходів (епідемія, ліквідація наслідків катастроф, стихійного лиха тощо);

і) фінансування бюджетних установ здійснюється на основі встановлених економічних нормативів залежно від сфери діяльності;

ї) контроль за використанням бюджетних коштів означає використання всіх видів, форм і методів бюджетного контролю стосовного кожного розпорядника бюджетних коштів.

Наведені принципи, на нашу думку, найповніше розкривають таке складне явище, як бюджетне фінансування, дають змогу використати його механізм у процесі виконання бюджету з найкращими результатами [8, c. 150]

Функціонування механізму бюджетного фінансування пов’язане з використанням його різних форм і методів. У вітчизняній фінансовій літературі виділяють такі форми бюджетного фінансування: кошторисне фінансування, бюджетні інвестиції, бюджетні кредити, державні трансферти.

Така форма бюджетного фінансування, як державні трансферти, цілковито відповідає вимогам бюджетного фінансування, оскільки це невідплатні й безповоротні платежі з бюджету юридичним і фізичним особам, які не призначені для придбання товарів чи послуг, надання кредиту або виплату непогашеного боргу.

Кошторисне фінансування - найпоширеніша форма, що полягає у виділенні бюджетних коштів установам соціально-культурної сфери, оборони й управління в межах їхніх кошторисів доходів і видатків [8, c. 152].

На рівні бюджетних установ відбувається процес поєднання бюджетного фінансування з системою некомерційного самофінансування для виконання ними намічених завдань і функцій. Такі заклади фінансуються лише частково за рахунок коштів бюджетів, утворених у результаті перерозподілу валового внутрішнього продукту, і за джерелом походження є справді бюджетними. Кошти та доходи в матеріальній чи нематеріальній формі, отримувані бюджетним закладом завдяки самостійній фінансово-господарській діяльності, інші за своєю природою. Некомерційна діяльність бюджетних установ і організацій не має на меті отримання прибутку, і її здійснюють у загальнодержавних інтересах для залучення додаткових фінансових ресурсів [5, с. 32].

В охороні здоров’я такий процес дуже інертний через законодавчі перепони й невизначеність державної політики. Кошти, які залучають бюджетні заклади охорони здоров’я до спеціального фонду кошторису, наразі не відіграють значної ролі в їх фінансовому забезпеченні, однак на практиці спостерігається тенденція до поступового пожвавлення некомерційної діяльності в цій сфері.

Платні послуги могли б надаватися відповідними структурними підрозділами бюджетних медичних закладів на доповнення до безоплатної медичної допомоги або як альтернатива на госпрозрахункових засадах, спрямована на ширше залучення до надання цих послуг наявних ресурсів, основних засобів і внутрішніх резервів. Тобто надання платних послуг бюджетними медичними закладами повинно мати на меті пошук додаткових резервів для поліпшення медичного обслуговування населення [3, с. 119].

Одним із напрямів підвищення ефективності охорони здоров’я в Україні й альтернативним джерелом фінансового забезпечення галузі є поетапне запровадження обов’язкового медичного страхування. Воно має забезпечити формування принципово нової, адаптованої до ринкової економіки, соціальної інфраструктури, створити прозорі механізми правових, соціально-економічних і фінансових взаємовідносин між виробниками та споживачами медичних послуг.

Законом України «Про страхування» передбачено здійснення, крім обов’язкового, також і добровільного медичного страхування. Соціально-економічне значення останнього полягає в тому, що воно доповнює гарантії, надані в рамках соціального забезпечення та соціального страхування до максимально можливих у сучасних умовах стандартів (оплата дорогих видів лікування й діагностики; застосування найсучасніших медичних технологій; забезпечення комфортних умов лікування тощо). Іще одним з альтернативних джерел фінансового забезпечення охорони здоров’я виступає благодійництво та благодійна діяльність. Надходження від спонсорських і доброчинних внесків розглядаються як «інвестиції в соціальну сферу» взагалі та в охорону здоров’я зокрема. Благодійна діяльність регулюється Законом України «Про благодійництво та благодійні організації». Він закріплює основні принципи й форми благодійності, напрями діяльності благодійних організацій.

.2 Джерела формування фінансових ресурсів для забезпечення охорони здоров"я

Джерела фінансування сфери охорони здоров'я в економічно розвинених країнах поділяються на дві категорії: пряму оплату і передоплату третьої сторони. Пряма оплата здійснюється у формі або офіційної плати за послугу, або неофіційної винагороди надавачеві медичних послуг у момент її надання. Передоплата третьої сторони здійснюється через податки, відрахування від фонду заробітної плати і цільові страхові внески в охорону здоров'я, які окремі громадяни, сім'ї і роботодавці платять посередникам (такими виступають державний бюджет, фонди соціального страхування або приватні компанії медичного страхування), перш ніж послуга буде надана її виробником (лікарнями, поліклініками, лікарями). В економічно розвинених країнах більшість схем попередньої оплати здійснюються безпосередньо через цільові виплати, що дає змогу охопити медичним обслуговуванням частину населення, неспроможну платити (бідних, осіб з низькими доходами і людей похилого віку), або непрямо, через податкові пільги.

Схематично систему джерел та форм фінансового забезпечення вітчизняних державних і комунальних закладів охорони здоров’я показано на рис. 1.1.

Рисунок 1.1 - Джерела та форми фінансового забезпечення державних і комунальних закладів охорони здоров’я в Україні

Більшість країн світу фінансують охорону здоров'я, поєднуючи такі основні джерела, як загальні податкові надходження (податок із заробітної плати), внески соціального страхування, премії приватного страхування, пряма оплата медичного забезпечення користувачем, а також так зване общинне фінансування (кошти територіальної громади), спрямоване на забезпечення справедливого та рівного доступу всіх громадян до послуг з охорони здоров'я та їх захисту від надмірних фінансових втрат через хворобу.

Для країн, де функціонує страхова система охорони здоров’я, характерною є значна питома вага коштів підприємств і населення у загальній структурі джерел фінансування, тоді як функціонування державної моделі медичного обслуговування значною мірою залежить від обсягів бюджетного фінансування (табл.1.1).

Таблиця 1.1 Структура джерел фінансування охорони здоров’я в окремих економічно розвинутих країнах світу, % .

Як це видно з табл. 1.1, у Великобританії, де діє державна система охорони здоров’я, бюджетні ресурси займають 85%, а у Франції на охорону здоров’я їх витрачають лише 5%, де домінуючу роль відіграють кошти підприємств, які вони вносять на медичне страхування, - 65%. Фінансове забезпечення кожної моделі відбувається шляхом використання багатьох джерел фінансування, й лише пріоритетне значення окремого джерела визначає її зміст і характерні риси.

Таблиця 1.2 Структура державних витрат на охорону здоров'я України за 2006 -2013 роки, млн. грн.

Як видно з таблиці 1.2., видатки на охорону здоров'я як з боку держави, так і місцевих бюджетів характеризуються нестабільністю, що загострює проблеми галузі. Провідне ж місце у фінансуванні галузі належить органам місцевого самоврядування.

За рекомендацією ВООЗ показник видатків з державного бюджету на фінансування медичної галузі:

–       6,41% ВВП розцінюється, як мінімальний рівень бюджетного фінансування (рівень виживання галузі);

–       3,2% ВВП розцінюється як критичний, за якого відбувається зниження рівня і зменшення обсягу медичної допомоги на 1/3;

–       1,6% ВВП і нижче - як позамежний, що розцінюється як рівень повного руйнування структури медичної галузі.

Результати аналізу даних таблиці 3 свідчать про реальне щорічне підвищення на макрорівні держави показника загального обсягу видатків з бюджету держави для системи охорони здоров’я.

Таблиця 1.3 Стан фінансових витрат на систему охорони здоров’я з бюджету України в 2005 - 2013 рр.

Проте, відповідно до вищезазначеного ми можемо стверджувати, що вже більше десяти років система охорони здоров’я фінансується за критично низьким рівнем, що спричиняє довготривалий етап руйнування галузі, зниження рівня і зменшення обсягу медичної допомоги. Загальний обсяг видатків на фінансування медичної галузі у 2009р. становив 4,0% ВВП, що не відображає реальних потреб галузі та не може задовольнити відповідні потреби населення у гарантованому державою обсязі та на відповідному рівні.

Знайти правильне співвідношення між приватними і суспільними (державними) джерелами фінансування дуже складно. Суспільні джерела фінансування включають державні асигнування на загальнодержавному, регіональному рівні та нарівні місцевого самоврядування[7, c. 26-27].

Таблиця 1.4 Еволюція систем фінансування і надання послуг охорони здоров'я на різних стадіях економічного розвитку

Приватними джерелами фінансування є кошти приватних підприємств, підприємств малого бізнесу, благодійних організацій, а також окремих сімей та громадян. Залежно від стадії економічного розвитку держави співвідношення використання суспільних і приватних джерел змінюється (табл. 1.4).

Аналізуючи фінансування охорони здоров'я, зазначимо, що в Україні головним і найпотужнішим джерелом є державне фінансування. Крім цього, певного розвитку набули такі канали оплати медичних послуг: фінансування за рахунок коштів добровільного медичного страхування, лікарняних кас, добровільних, благодійних внесків, платних послуг у державних закладах охорони здоров'я, оплати послуг у комерційних закладах охорони здоров'я, фінансування за принципом госпрозрахунку, методом подушного нормативу, глобального бюджету (форма запропонована проектом TACIS) та неформальна система оплати медичних послуг.

У дослідженні ми не розглядаємо деякі тимчасові форми фінансування - міжнародні програми, спонсорська допомога, подарунки, а також джерела надходжень від оренди приміщень - тому, що ці джерела не пов'язані з процесом надання медичних послуг і не впливають на вибір управлінських рішень при забезпеченні стабільного фінансування.

У пошуках найбільш вигідних варіантів фінансування з застосуванням аналітичного методу визначимо, як впливають на вибір того чи іншого варіанта фінансування медичних послуг певні механізми, які складають картину вигідності, а також побудуємо "ідеальну модель" фінансування системи охорони здоров'я і визначимо її параметри.

Найбільш вигідними для прийняття управлінських рішень при визначенні джерел фінансування надання медичних послуг є благодійні внески. На Україні майже всі заклади мають відкриті благодійні рахунки або співпрацюють з благодійними організаціями. Також привабливими є джерела подушного фінансування і методу глобального бюджету, проте відсутність прямого законодавчого врегулювання та залежність цих форм від державного та місцевих бюджетів суттєво знижують їх впровадження у практику. Щодо неформальних платежів, які також поширені по всій Україні та за деякими даними складають приблизно 35-50% від державного фінансування, то законодавче врегулювання цього джерела можливе, але з іншого боку, привабливість такого каналу знизиться за рахунок введення податку[13, c. 25-26].

правовий фінансування охорона здоров’я

1.3 Нормативно - правове регулювання фінансового забезпечення закладів охорони здоров"я

Проблеми фінансування державних медичних закладів дуже гостро стоять вже котрий рік, але їх розв’язання не наближається. При тому, що в країні здоров’я людини вважається однією з найголовніших функцій держави, крім того воно несе у собі найбільшу соціальну цінність [1, c. 44].

Досвід багатьох держав світу свідчить про те, що існує прямо пропорційна залежність між рівнем здоров’я нації та рівнем державного фінансування охорони здоров’я. Наприклад, для досягнення очікуваної тривалості життя на рівні «нової Європи» (73-75 років) держзатрати на одну людину в області охорони здоров я повинні складати 1200 доларів США. Тобто для України це означає необхідність збільшення видатків у 4,65 рази. Крім того, науковці зазначають те, що кожен долар, вкладений в охорону здоров я збільшує зріст ВВП на 3 долара. [2, c. 28]

Кабінетом міністрів, народними депутатами, робітниками міністерства охорони здоров’я було розроблено багато нормативних актів, які б регулювали це питання, але багато з них залишились не прийнятими. Велика кількість науковців, спеціалістів в галузі фінансів, права, медицини пропонують шляхи подолання проблеми браку коштів, але, нажаль, багато з таких ініціатив не були втілені в життя.

Таким чином, метою цієї статі є розгляд основних проблем фінансування охорони здоров’я, шляхів їх вирішення, визначення основних нормативно-правових документів, що регулюють це питання.

Статтею 49 Конституції України проголошується, що фінансування медичної допомоги здійснюється державою за рахунок коштів, що поступають з загальнодержавних, місцевих бюджетів, фондів спеціального призначення, за рахунок обов’язкового соціального страхування, але не забороняються інші джерела фінансування в рамках чинного законодавства.

Так, статтею 18 Основ законодавства України про охорону здоров’я наголошується, що фінансування медичних закладів може бути за рахунок різних джерел фінансування, за винятком тих, що заборонені законом. Стаття 283 Цивільного Кодексу говорить про те що охорона здоров’я забезпечується системною діяльністю державних та інших організацій, передбаченою Конституцією України та законом [3, c. 27].

При цьому жоден законодавчий акт ясно не розкриває механізму здійснення процесу фінансування.

Безперечно, галузь охорони зворов’я потребує скорішого реформування, тобто поліпшення її стану. Концепцією розвитку охорони зворов’я України передбачається збільшення асигнувань, та поліпшення їх використання, агітацію про здоровий образ життя, поліпшення кількості населення. Але все це потребує великих грошових інвестицій, що найчастіше поступають з держбюджету, місцевих бюджетів, або за рахунок допомоги МОЗ.

Капак Віталій в свої статті говорить про те, що Україні необхідно впровадження загальнообов’язкового соціального медичного страхування, яке вже існує в багатьох європейських країнах. Це поліпшує порядок фінансування лікувальних закладів. Якщо за бюджетного фінансування кошти виділяються на утримання самих лікарень, поліклінік, то за медичного страхування кошти адресуються пацієнтам. Кошти повинні надходити до закладів охорони здоров’я у вигляді плати за надану медичну допомогу і медичні послуги. Інша справа, що страхування не надто популярна процедура в України, а самі українці не схильні отримувати послуги страхових компаній. Що може бути виправдано нестабільністю фінансового становища країни.

Інший спосіб збільшення фінансування охорони здоров’я можливо або за рахунок перерозподілу наявних ресурсів на користь системи охорони здоров’я шляхом зменшення фінансування інших секторів бюджетної сфери (освіти, культури, оборони тощо), що скоріше за все приведе до занепаду такої галузі, або за рахунок запровадження нового податку чи збору на соціальне страхування - це, в свою чергу, спричинить невдоволення громадян країни.

Звісно, що недостаток фінансування галузі обумовлений не тільки браком коштів, але й неефективним їх використанням. Одним із шляхів поліпшення в галузі є стримування витрат, або належний контроль за ними. Контроль необхідно встановлювати за витратами на забезпечення охорони здоров’я - державні закупівли медичної техніки, вакцин, введення „базового пакету послуг”, що будуть фінансуватись за рахунок держави, а також за порядком та підходами щодо заміни більш дорогих технологій лікування дешевшими, що може відобразитись на якості медичних послуг.

Саме тому в усьому світі загальне визнання отримала доктрина нормування державних гарантій у сфері медичного обслуговування, що базується насамперед на парадигмі базового пакета послуг.

Можливо, доцільно зменшити кількості запропонованих послуг, лікарень, лікарів. Наприклад, забезпечити всім лікарям достатню заробітну платню та можливість кар’єрного росту. Це допоможе ліквідувати дефіцит медичного персоналу в сільських, районних клініках, та зменшити надлишок в лікарнях міського та обласного значення.

Виходячи з того, що в травні 2003 року Всесвітня асамблея охорони здоров’я прийняла спеціальну резолюцію "Про роль контрактних відносин у поліпшенні діяльності систем охорони здоров’я" можна говорити про ключове значення впровадження контрактних відносин в медицині і в Україні.

Стаття 49 Конституції України говорить про те, що фінансуванням соціально-економічних, медико-санітарних і оздоровчо-профілактичних програм займається держава, а медична допомога у державних і комунальних закладах охорони здоров’я надається безоплатно. Це виступає перешкодою для впровадження в дію одного з вище зазначених заходів поліпшення фінансування охорони здоров’я.

Проте це не заперечує Цивільному, Господарському кодексу України, Закону України "Про закупівлю товарів, робіт і послуг за державні кошти", законодавству про місцеве самоврядування та про місцеві державні адміністрації.

На жаль, через недостатню обізнаність із законодавством, незнання переваг цієї стратегії, невміння її використовувати і відсутність політичної волі, договірні відносини у сфері державної закупівлі та постачання медичних послуг не застосовуються. Це доцільно насамперед, через те, що фінансування лікувально-профілактичних заходів на практиці здійснюється саме населенням країни через недостатнє фінансування з боку держави.

Окрім вище перерахованих нормативно-правових документів існує основний закон, який регламентує питання охорони здоров’я є «Основи законодавства України про охорону здоров’я» [5, c. 33].

Відповідно цьому закону, кошти Державного бюджету України, бюджету Республіки Крим, бюджетів місцевого та регіонального самоврядування, асигновані на охорону здоров’я, використовуються для забезпечення населенню гарантованого рівня медико-санітарної допомоги, фінансування державних цільових і місцевих програм охорони здоров’я та фундаментальних наукових досліджень з цих питань.

За рахунок Державного бюджету України, бюджету Республіки Крим, бюджетів місцевого та регіонального самоврядування фінансуються загальнодоступні для населення заклади охорони здоров’я. Кошти, не використані закладом охорони здоров’я, не вилучаються і відповідне зменшення фінансування на наступний період не проводиться, що доволі часто приводить до розкрадання державних коштів.

Всі заклади охорони здоров’я мають право використовувати для підвищення якісного рівня своєї роботи кошти, добровільно передані підприємствами, установами, організаціями і окремими громадянами, а також з дозволу власника або уповноваженого ним органу встановлювати плату за послуги в галузі охорони здоров’я. При цьому Закон України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» не визначає певний перелік таких послуг, тобто, теоретично, плата може встановлюватись на необмежену їх кількість.

Слід зазначити, що цей закон не визначає і основних джерел, форм, моделей фінансування охорони здоров’я. Ці питання висвітлені у проекті закону «Про фінансування охорони здоров’я та обов’язкове соціальне медичне страхування в Україні», що був розроблений з ініціативи народних депутатів. На сьогоднішній день він знаходиться на стадії обговорення, та повинен набрати чинності в 2011 році. Крім цього нормативного акту на розгляд до Верховної Ради свого часу подавався проект Закону України «Про заклади охорони здоров’я». На публічне обговорення виноситься проект Закону України «Про внесення змін до Основ законодавства про охорону здоров’я» - «Медичний кодекс», розроблений робочою групою за участю фахівців міністерства, представників наукових та інших профільних установ, закладів охорони здоров’я, Міністерства охорони здоров’я.

З 2012 року функціонує закон України «Про заклади охорони здоров’я та медичне обслуговування населення». У ньому визначено базовий принцип, за яким проводиться фінансування лікувально-профілактичних закладів, - оплата їхньої діяльності залежно від її обсягу і якості. Заклади первинної медико-санітарної допомоги забезпечуються подушним фінансуванням. А пріоритетом фінансування стаціонарів, в свою чергу, є метод глобального бюджету, за яким фінансуюча сторона надає фіксований річний бюджет під узгоджений обсяг послуг.

Данні показників за 2012 рік свідчать, що принципи вище названого закону не дотримуються, тобто існує значне недофінансування галузі.

2. Сучасний стан фінансового забезпечення закладів охорони здоров"я в Україні

.1 Аналіз формування фінансових ресурсів закладів охорони здоров"я

В Україні система охорони здоров'я офіційно фінансується переважно із двох джерел: державного та місцевих бюджетів, згідно з правилами, встановленими Бюджетним кодексом України (2001) [3, c. 36].

Бюджет розраховується за подушним нормативом (формулою) залежно від чисельності населення, що мешкає на відповідній території. З моменту набуття чинності Бюджетним кодексом визначається подушний норматив бюджетного забезпечення на одного мешканця, що сприяє певній стабільності фінансування. При розробці бюджету на охорону здоров'я також враховують обсяг видатків за минулий рік, потужність медичних закладів та фінансові можливості, що встановлюються фінансуючими органами на наступний бюджетний період. У Великобританії, де діє подібна до української система охорони здоров'я, яка фінансується із загальних податків, у розрахунку подушного нормативу фінансування, крім кількості населення, враховують ще і його статевовікову структуру та коефіцієнт смертності [5, c. 39].

Розподіл бюджетних (державних і місцевих) коштів відбувається згідно з переліком дозволених статей, які ґрунтуються на нормах, встановлених Міністерством охорони здоров'я (МОЗ) України за такими критеріями: кількість ліжок у стаціонарах, кількість відвідувань в амбулаторно-поліклінічних закладах та кількість персоналу на відповідну кількість населення, що обслуговується. Кошти витрачаються відповідно до повноважень, що надані головним розпорядникам бюджетних коштів, яких налічується понад 30, через Державне казначейство України. Як уже зазначалося, бюджетні кошти розподіляються чітко за статтями, а саме: на заробітну платню та виплати персоналу, утримання будівель, медикаменти й медичне обладнання та харчування. Кількість персоналу медичних закладів безпосередньо залежить від кількості та структури лікарняних ліжок для стаціонарів та від кількості відвідувань - для амбулаторної ланки, тобто базується на прогнозних показниках потужності закладів без врахування обсягу і якості виконаної ними роботи. Розподіл коштів на харчування і медикаментозне забезпечення вираховується як добуток відповідних нормативних видатків й очікуваної кількості ліжко-днів. Через хронічний брак коштів у секторі охорони здоров'я, вони спрямовуються переважно на т. зв. захищені статті (фонд зарплати, основні видатки та харчування), при цьому на власне лікувальний процес залишається не більше 10-15% загальних витрат (табл. 2.1).

Порівняння офіційних даних щодо видатків на охорону здоров'я та ключових демографічних показників України та кількох інших країн Східної Європи свідчить, що ці показники в нашій країні принципово не відрізняються від аналогічних в інших країнах (табл. 2.2), тим часом як витрати на охорону здоров'я є суттєво меншими [27, c. 22].

Таблиця 2.1. Економічна структура видатків у закладах системи МОЗ (з центрального і місцевих бюджетів) у 2011-2013 pp.

Пояснювати таку розбіжність можна по-різному: або надзвичайною ефективністю української системи охорони здоров'я і медичного обслуговування, яка за відносно невеликі затрати працює з добрим результатом, або ж недостовірними даними щодо витрат на охорону здоров'я, які насправді є значно більшими, аніж декларуються. Однак якщо облік коштів державного бюджету (суспільних) провадиться з достатньо високою точністю, то можна припустити, що приватні (особисті) витрати населення виглядають заниженими. Таким чином, система охорони здоров'я, забезпечуючи своє функціонування, починає фінансуватися за рахунок приватних коштів в умовах обмеженості суспільних ресурсів.

Ці розбіжності підтверджуються дослідженнями рівня тінізації української економіки при наданні медичної допомоги і свідчать, що медичні послуги і ліки доводиться оплачувати самим хворим або їхнім родинам. Так, було виявлено, що у 2000 р. лікування у стаціонарі було цілковито безоплатним лише для 2% пацієнтів. Також не віднайдено жодної закономірної залежності величини неофіційних виплат за лікування у стаціонарі від того, в якій саме лікарні лікувались респонденти - відомчій чи муніципальній. В результаті дослідження, проведеного в Одесі у 1998-2000 pp., визначено рівень приватних витрат населення на медичну допомогу, який на той час більше, ніж вдвічі перевищував офіційний бюджет міста на охорону здоров'я.

Таблиця 2.2. Видатки на охорону здоров'я та основні демографічні показники східноєвропейських країн

Отже, очевидною стає невідповідність практики фінансування системи охорони здоров'я в Україні з основними, узагальненими на основі світового досвіду І. Шейманом, вимогами до фінансування національних систем охорони здоров'я, а саме: 1) система фінансування не повинна бути витратною; 2) витрати на фінансування мають бути передбачуваними; 3) система фінансування повинна забезпечувати збалансованість обсягів фінансування й обсягів медичної допомоги, що надається.

Важливим інструментом фінансової статистики, який у розвинутих країнах дає змогу політикам та особам, що ухвалюють рішення, оцінювати загальні витрати на охорону здоров'я та їх фактичне використання, є національні рахунки в охороні здоров'я (НРОЗ).

НРОЗ - це визнаний у світовій практиці метод обрахування, опису й аналізу фінансування національних систем охорони здоров'я. Нині він застосовується у понад 50 країнах з середнім або низьким доходом. За цим методом насамперед політики і керівники галузі мають змогу розробляти, впроваджувати та відстежувати стратегії реформування та функціонування системи охорони здоров'я. Особливо корисний він на першому етапі стратегії охорони здоров'я - встановленні мети і завдань. Також НРОЗ дають змогу порівнювати фінансування національної системи охорони здоров'я та інших країн. Інформація НРОЗ у поєднанні з нефінансовими відомостями (рівень захворюваності та смертності, доступність медичної допомоги тощо) допомагає політикам ухвалювати обґрунтовані рішення та уникати потенційно загрозливих. Завдяки методиці НРОЗ (на основі наявних фінансових та статистичних інформаційних потоків) можна встановити: джерела коштів на систему охорони здоров'я (державні, приватні та донорські), розпорядників коштів (фінансувальних агентів), організації, що надають медичні послуги (провайдерів) та розподіл цих коштів за конкретним функціям охорони здоров'я, що надаються провайдерами за рахунок цих коштів [29, c. 127-129]. Доволі цікавими, з огляду на структуру загальних витрат на охорону здоров'я в Україні, видаються попередні дані проекту із впровадження національних рахунків в охороні здоров'я в Україні, який виконується за підтримки USAID агентством PHRplus протягом 2012-2013 pp. (табл. 2.3).

Таблиця 2.3. Попередні дані щодо структури загальних витрат на охорону здоров'я в Україні

Фінансовий норматив бюджетної забезпеченості галузі з розрахунку на одного жителя збільшено на 40,9% порівняно з поточним роком. Місцевим бюджетам збільшено видатки на підвищення заробітної плати з нарахуваннями, придбання ліків, продуктів харчування, оплату комунальних послуг, енергоносіїв тощо. Це в цілому. Але якщо проаналізувати розкладку того підвищення, то виявиться, що збільшення видатків на охорону здоров'я відбувається в основному за рахунок підвищення заробітної плати, обсяги ж коштів на придбання ліків, продуктів харчування, обладнання тощо лишаються майже без змін. Ось розшифрування структури видатків місцевих бюджетів у 2011 році: заробітна плата з нарахуваннями - 72,7%, придбання медикаментів - 10,6%, продуктів харчування - 4,2%, комунальні послуги та енергоносії - 7,7%, придбання обладнання - 3,5%, інші видатки - 1,2%.

Нині багато що робиться для розвитку сільської медицини, яка, як відомо, перебуває у скрутному становищі - і економічному, і кадровому. У спеціальному фонді Державного бюджету України на 2012 рік передбачено субвенцію місцевим бюджетам на оснащення сільських амбулаторій та ФАПів у розмірі 100 млн грн.

Міністерство охорони здоров'я звернулося до Уряду з пропозицією щодо збільшення обсягів субвенції ще на 150 млн грн. Таке збільшення справді потрібне, щоб видати відчутну допомогу сільській медицині, на якій особливо позначилося недофінансування минулих років.

Щодо бюджету на охорону здоров'я самого міністерства. Обсяги видатків загального фонду МОЗ у проекті Державного бюджету України на наступний рік становлять 2965 млн грн, що на 26% більше проти року нинішнього. Однак не враховано потребу МОЗ у розмірі 1493 млн грн, зокрема на оплату праці - 85,6 млн грн, комунальних послуг та енергоносіїв - 43,8 млн грн, інші видатки споживання - 406,1 млн грн, видатки розвитку - 958 млн грн.

Аудитом встановлено, що протягом останніх п'яти років фінансування заходів охорони здоров'я населення України за рахунок бюджетних коштів складало від 3 до 4,5 відс. видатків Державного бюджету України. Такі обсяги фінансування зберігаються навіть за умов, що, відповідно до Основ законодавства про охорону здоров'я, державне фінансове забезпечення галузі не може бути меншим 10 відс. національного доходу. Однак, з 2010 року по 2011 рік і ці видатки були профінансовані, в середньому, лише на 83 відсотки[12, c. 90-92].

У зведеному бюджеті фінансування охорони здоров'я складає близько 3,5 відс. ВВП. (Довідково: за висновками Всесвітньої організації охорони здоров'я, за умов, коли витрати на охорону здоров'я становлять менше п'яти відсотків від ВВП, система охорони здоров'я не здатна виконувати свої функції).

Проведений Рахунковою палатою аналіз свідчить, що 20 із 23 державних цільових програм у галузі охорони здоров'я не відповідають вимогам чинного законодавства. Зокрема, вони не передбачають загального обсягу коштів, необхідних для виконання програм; не містять вартісних та часових показників виконання кожного заходу; не розмежовують джерела фінансування програм; не мають розрахунків очікуваних результатів. Отже, вони не цільові, оскільки не зорієнтовані на досягнення кінцевої мети - підтримки здоров'я громадян України. Тож маємо просте фінансування окремих медичних установ за бюджетні кошти, замість забезпечення державних пріоритетів у галузі охорони здоров'я.

Видатки загального фонду на охорону здоров’я встановлено у розмірі 29 млрд гривень, що на 5,9 млрд гривень більше у порівнянні з 2012 роком.

Видатки місцевих бюджетів на охорону здоров’я на 2013 рік - 22,6 млрд грн, що на 4,8 млрд грн (27%) більше планових призначень 2012 року.

Обсяги видатків на виконання державних цільових програм та комплексних заходів у 2013 році збільшено на 309,2 млн грн і визначено сумою 1737,4 мільйонів гривень.

Видатки на охорону здоров'я на 2013 рік враховано у проекті Державного бюджету України в сумі 32,1 млрд грн: загальний фонд - 29,0 млрд грн, спеціальний фонд - 3,1 млрд грн.

Питома вага видатків загального та спеціального фондів Держбюджету на охорону здоров'я становить 3,6% у загальному обсязі ВВП (2011 р. - 3,6%, 2012 р. - 3,5%).

Загальний фонд зведеного бюджету охорони здоров'я збільшено на 5,9 млрд грн (25,7%) порівняно з 2012 р. і розподілено таким чином:

державний бюджет - 6,5 млрд грн (22,4% від обсягу зведеного бюджету на охорону здоров'я);

місцеві бюджети становлять 22,6 млрд грн (77,6%) - збільшено на 26,7% порівняно з минулим роком.

Бюджет МОЗ на охорону здоров'я становить 4,0 млрд грн, або 60,9% видатків загального фонду Держбюджету на охорону здоров'я (2012 р. - 3,6 млрд грн). На виконання державних програм та комплексних заходів передбачено 1,7 млрд грн (у 2012 р. - 1,4 млрд грн). Упродовж першого кварталу буде переглянуто фінансування всіх програм і визначені пріоритетні напрями. Видатки на охорону здоров'я із загального фонду бюджету на душу населення у 2013 році становитимуть 689,3 грн, що на 159,2 грн більше, ніж у нинішньому році. Заробітна плата на кінець наступного року в сільській місцевості досягне близько 2,5 тис. грн у лікарів та 2 тис. грн у медпрацівників середньої ланки. Міністерство пропонує встановити 100-відсоткову надбавку медикам, які працюють у селах та селищах[29, c. 130].

.2 Структура фінансових ресурсів закладів охорони здоров"я

Фінансування охорони здоров'я здійснюється за рахунок Державного бюджету України, місцевих бюджетів, фондів медичного страхування, благодійних фондів та будь-яких інших джерел, не заборонених законодавством.

Бюджетне фінансування забезпечує рівний доступ до медичної допомоги, можливість оптимізації системи охорони здоров'я в національному масштабі, відносну простоту технологій фінансування й оплати праці в цій сфері.

Заклади охорони здоров'я поряд із державним фінансуванням розвивають інші джерела фінансових надходжень, серед яких - страхові благодійні платежі, надходження від лікарняних кас, надання платних послуг, компенсаторні оплати, а також застосовують дозволені госпрозрахункові механізми.

Крім того, в загальній структурі фінансування охорони здоров'я розвивається приватний сектор надання медичних послуг.

Згідно з бюджетною класифікацією витрати на утримання установ охорони здоров'я плануються за розділом "Охорона здоров'я", що включає всі заклади та заходи у сфері охорони здоров'я.

До видатків державного бюджету на охорону здоров'я належать видатки на:

а) первинну медико-санітарну, амбулаторно-поліклінічну та стаціонарну допомогу (багатопрофільні лікарні та поліклініки, що виконують специфічні загальнодержавні функції, згідно з переліком, затвердженим Кабінетом Міністрів України);

б) спеціалізовану, високоспеціалізовану амбулаторно-поліклінічну та стаціонарну допомогу (клініки науково-дослідних інститутів, спеціалізовані лікарні, центри, лепрозорії, госпіталі для інвалідів Великої Вітчизняної війни, спеціалізовані медико-санітарні частини, спеціалізовані поліклініки, спеціалізовані стоматологічні поліклініки згідно з переліком, затвердженим Кабінетом Міністрів України);

в) санаторно-реабілітаційну допомогу (загальнодержавні санаторії для дітей та підлітків, спеціалізовані санаторії для ветеранів Великої Вітчизняної війни);

г) санітарно-епідеміологічний нагляд (санітарно-епідеміологічні станції, дезінфекційні станції, заходи боротьби з епідеміями);

д) інші заклади охорони здоров'я, що забезпечують виконання загальнодержавних функцій згідно з переліком, затвердженим Кабінетом Міністрів України.

У табл. 2.4. наведено дані про видатки державного бюджету на охорону здоров'я у 2009-2013 рр.

Таблиця 2.4. Видатки державного бюджету на охорону здоров’я у 2009-2013рока, млн..грн

Як видно з таблиці, видатки державного бюджету на охорону здоров'я у 2013 р. збільшилися на 16,2 %, або на 1224,1 млн грн, порівняно з 2012 р. найбільша частина бюджетних коштів спрямовувалася на фінансування лікарень та санаторно-курортних закладів - 48,8 %; санаторно-профілактичних та протиепідемічних заходів і закладів - 23,3 %. Разом з тим видатки на профілактичні та протиепідемічні заходи порівняно з 2013 р. зменшилися на 233,0 млн грн. Це свідчить про перенесення пріоритетів у фінансуванні саме на лікування хвороб, а не їх профілактику.

До видатків, які здійснюються з Республіканського бюджету Автономної Республіки Крим і обласних бюджетів, належать видатки на:

а) первинну медико-санітарну, амбулаторно-поліклінічну та стаціонарну допомогу [лікарні республіканського (Автономної Республіки Крим) та обласного значення];

б) спеціалізовану амбулаторно-поліклінічну та стаціонарну допомогу (спеціалізовані лікарні, поліклініки, включаючи стоматологічні центри, диспансери, госпіталі для інвалідів Великої Вітчизняної війни, будинки дитини, станції переливання крові);

в) санаторно-реабілітаційну допомогу (санаторії для хворих на туберкульоз, санаторії для дітей та підлітків, санаторії медичної реабілітації);

г) інші державні програми медико-санітарного забезпечення республіканського (Автономної Республіки Крим) та обласного значення (медико-соціальні експертні комісії, бюро судмедекспертизи, центри медичної статистики, бази спецмедпостачання, центри здоров'я і заходи санітарної освіти, інші програми і заходи).

До видатків на охорону здоров'я, які здійснюються з районних бюджетів, міських бюджетів міст республіканського (Автономної Республіки Крим) та обласного значення, належать видатки на:

а) первинну медико-санітарну, амбулаторно-поліклінічну та стаціонарну допомогу (лікарні широкого профілю, пологові будинки, станції швидкої невідкладної медичної допомоги, поліклініки та амбулаторії, загальні стоматологічні поліклініки);

б) програми медико-санітарної освіти (міські та районні центри здоров'я і заходи санітарної освіти).

До видатків, які здійснюються з бюджетів міст районного значення, сіл, селищ та їх об'єднань належать видатки на первинну медико-санітарну, амбулаторно-поліклінічну та стаціонарну допомогу (дільничні лікарні, медичні амбулаторії, фельдшерсько-акушерські та фельдшерські пункти).

Самофінансування, засноване на використанні власних фінансових ресурсів, є основною формою фінансового забезпечення приватних медичних закладів, що займаються комерційною діяльністю. Сьогодні більшість бюджетних закладів охорони здоров'я також мають право формувати власні кошти від надання платних послуг та здійснення іншої комерційної діяльності, дозволеної законодавством, включати їх до спеціального фонду кошторису та використовувати на потреби за цільовим призначенням. Упровадження механізмів комерційного самофінансування в діяльність закладів охорони здоров'я стало вимушеним кроком держави через дефіцит бюджетних фінансових ресурсів і неспроможність держави повноцінно утримувати даний сектор.

Чинне українське законодавство, окрім фінансування, передбачає й іншу форму фінансового забезпечення закладів охорони здоров'я - кредитування, проте воно, на відміну від розвинутих західних країн, у вітчизняній практиці майже не використовується.

Одним із альтернативних джерел фінансового забезпечення охорони здоров'я також є благодійництво та благодійна діяльність. Надходження від спонсорських внесків розглядаються як "інвестиції в соціальну сферу" взагалі та в охорону здоров'я зокрема. Світова практика використовує такі методи фінансування закладів охорони здоров'я, як кошторисний, програмно-цільовий, за надані медичні послуги. Програмно-цільовий та кошторисний методи є основними для фінансування закладів охорони здоров'я в Україні.

Кошторисне фінансування - це виділення коштів на утримання закладів, установ і організацій охорони здоров'я, виконання певних програм і реалізацію певних заходів на підставі спеціального фінансового документа - кошторису. Сьогодні цей метод застосовується для фінансування більшості закладів охорони здоров'я, джерелом фінансування яких є бюджети.

До переваг кошторисного фінансування належить можливість достатньо чіткого прогнозування видатків (за відсутності інфляції), контролю за цільовим витрачанням коштів і обмеження їх абсолютного розміру. Проте в тих випадках, коли потрібно створити дієвий стимулювальний організм, який би пов'язував обсяги фінансування з досягнутими результатами, переваги цього методу перетворюються на недоліки. Кошторисне фінансування не дає можливості оперативно змінювати розміри коштів, необхідних для виконання певного обсягу робіт, у разі його зміни оперативно маневрувати коштами, перекидаючи їх з однієї статті на іншу.

Програмно-цільове фінансування передбачає визначення об'єктів, чітких цілей фінансування і необхідних ресурсів, дає можливість уникнути нецільового використання бюджетних коштів, забезпечити результативне їх витрачання та персональну відповідальність керівників закладів охорони здоров'я за досягнення соціальних результатів бюджетних програм.

Фінансування за надані медичні послуги є найточнішим методом визначення витрат, воно здійснюється як від передбачуваного (планового), так і від фактичного обсягу наданих послуг і пов'язане з розрахунком цін (тарифів). Формування механізму ціноутворення на медичні послуги в Україні є необхідним, оскільки, з одного боку, вартісна оцінка медичної допомоги стала необхідною у зв'язку з переходом до нових форм господарювання, а з другого - медичне страхування може бути впроваджене тільки за наявності показників вартості медичних послуг, які визначають величину страхових внесків. Разом з тим питання, пов'язані з ціноутворенням, далеко не вирішені. Розглядаючи питання планування видатків на охорону здоров'я з урахуванням методики його здійснення, можна умовно виділити два його основні рівні. Перший (планування на макро-рівні) - це визначення загального обсягу бюджетних асигнувань для потреб галузі при встановленні Міністерством фінансів України та затвердженні Кабінетом Міністрів України граничних обсягів видатків загального фонду проекту бюджету для головних розпорядників коштів на відповідний період та обсягів проектів бюджетів адміністративно-територіальних одиниць. Другий рівень (планування на мікрорівні) пов'язаний зі складанням індивідуальних кошторисів закладів.

Визначення загального обсягу асигнувань на охорону здоров'я нині здійснюється на підставі динаміки видатків по галузі за останні роки, очікуваного збільшення базових обсягів видатків у зв'язку з прийняттям відповідних законодавчих і нормативних актів, реалізація яких у плановому періоді потребує додаткових асигнувань, прогнозу щодо можливого зменшення потреби в асигнуваннях для галузі в результаті здійснених заходів щодо оптимізації мережі установ та впорядкування чисельності працюючих у них, а також виходячи з величини прогнозних макропоказників, що враховуються при визначенні обсягів бюджетних видатків на охорону здоров'я (обсяг ВВП, рівень інфляції і т. п.).

Остаточні обсяги асигнувань на охорону здоров'я на першому етапі формування проекту зведеного бюджету визначаються з урахуванням реальних обсягів надходжень до бюджету всіх рівнів, а також пріоритетності тих чи інших видатків у плановому періоді.

Основними операційно-сітьовими показниками медичних закладів, які визначають видатки за кошторисом, є:

для стаціонару - кількість ліжок; кількість ліжко-днів.

для поліклініки (амбулаторії) - кількість лікарських посад, кількість лікарських відвідувань. Кількість ліжок і лікарських відвідувань планується з урахуванням фактичної забезпеченості населення мережею та амбулаторно-поліклінічним обслуговуванням, часу використання та обороту лікарського ліжка згідно зі штатними нормативами медичного персоналу. Потреба населення в ліжках визначається відповідно до кількості хворих, які госпіталізовані, та обороту одного ліжка за рік. На величину показника впливає середня тривалість перебування хворого в лікарні та час використання ліжка протягом року.

При складанні кошторису в лікарні велике значення має правильне визначення кількості ліжок на початок планового періоду та фактичної їх наявності на останню звітну дату і врахування можливості розгорнення нових ліжок за період, що залишився до кінця року, у межах кількості ліжок, передбачених планом.

Амбулаторно-поліклінічне обслуговування населення здійснюється за дільнично-територіальним принципом. Кількість лікарських посад для цієї мети установлюється за штатними нормативами, затвердженими Міністерством охорони здоров'я України. При цьому необхідно врахувати чисельність населення, наявність на території, що обслуговується, інших закладів охорони здоров'я, які також здійснюють амбулаторно-поліклінічне обслуговування цього самого населення з метою уникнення дублювання. У зв'язку з цим при встановленні штатів конкретної поліклініки може бути скорочено певну кількість посад проти передбачених штатними нормативами.

Середньорічна кількість лікарських відвідувань амбулаторно-поліклінічного закладу визначається виходячи із середньорічного числа лікарських посад, затверджених у кошторисі, числа годин роботи лікарів даної спеціальності в день, норми прийому хворих на годину і числа робочих днів у плановому році.

Однією з основних статей кошторису медичної установи є заробітна плата, а тому система оплати праці медичних працівників потребує детальнішого висвітлення. Система заробітної плати працівників лікувально-профілактичних закладів установлюється в розрізі таких груп персоналу: лікарський персонал; середній медичний персонал; молодший медичний персонал; адміністративно-управлінський персонал; інший персонал.

Система заробітної плати медичного персоналу базується на встановленні:

схемних посадових окладів для відповідних категорій працівників;

підстав і розмірів підвищень схемного посадового окладу;

підстав, видів та розмірів доплат і надбавок.

Про цьому слід мати на увазі, що рамкові умови оплати праці працівників установ охорони здоров'я (як і інших працівників бюджетної сфери) встановлюються Кабінетом Міністрів України. Відповідними постановами Уряду затверджуються мінімальні й максимальні розміри посадових окладів відповідних категорій працівників, розміри підвищень схемних посадових окладів за наукові та почесні звання, за роботу в шкідливих умовах, розміри (максимальні) доплат і надбавок, загальні принципи здійснення матеріального стимулювання працівників установ охорони здоров'я (виплати премій та матеріальної допомоги).

Конкретні розміри посадових окладів медичного персоналу залежно від конкретних спеціальностей (лікарі-хірурги, лікарі-ендоскопісти, лікарі-анестезіологи, лікарі інших спеціальностей та ін.) та кваліфікаційної категорії (ті, які мають вищу кваліфікаційну категорію, другу кваліфікаційну категорію, без категорії), а також деталізовані умови оплати праці (із зазначенням підстав для встановлення відповідних доплат і надбавок, конкретних умов преміювання та виплати матеріальної допомоги і т. д.) затверджуються відповідними спільними наказами Міністерства праці та соціальної політики і Міністерства охорони здоров'я України.

Важливе місце у фінансуванні медичних установ належить видаткам на продукти харчування, медикаменти та перев'язувальні матеріали. Для обчислення видатків на харчування хворих і придбання медикаментів необхідно встановити кількість днів функціонування одного ліжка протягом року. Потім на підставі цього обчислюється загальна кількість ліжко-днів у лікарні множенням середньорічного числа ліжок на кількість днів функціонування одного діжка протягом року. Потреба в цих видатках визначається за нормативами з урахуванням умов утримання та лікування хворих. Такі нормативи розраховуються виходячи з раціону харчування, який визначає добову норму витрат продуктів і цін на ці продукти. Норми видатків на харчування встановлюються Кабінетом Міністрів України.

У державній системі охорони здоров'я в останні роки відчутний дефіцит коштів. Бюджетне фінансування лікувально-профілактичних заходів здійснюється в обмежених розмірах, що значно ускладнює їх функціонування. За багатьма напрямами лікувальної та профілактичної діяльності медична допомога є платною. Відбувається нерегульоване та неконтрольоване зростання цін на медичні послуги. Поширюється неофіційний ринок надання медичної допомоги.

Як наслідок, загострюються проблеми медичного обслуговування населення. Вони можуть перетворитися на джерело гострого соціального напруження і тому потребують великої уваги з боку держави.

Важливим напрямом поліпшення фінансового забезпечення може стати створення і функціонування системи медичного страхування населення. Страхування громадян здійснюється за рахунок Державного бюджету України, коштів підприємств, установ і організацій та власних внесків громадян. Питання організації медичного страхування населення і використання страхових коштів вирішується згідно з законодавством.

У розвинутих країнах діють дві моделі фінансування охорони здоров’я: перша - державна, за якої фінансування здійснюється з державного бюджету. Таку модель застосовують Велика Британія, Канада, Італія, Австрія. Друга модель є змішаною бюджетно-страховою, яка передбачає фінансування цільових програм, а оплата медичної допомоги малозабезпеченим соціально незахищеним верстам населення (пенсіонерам, дітям, студентам, інвалідам) здійснюється за рахунок держави і органів місцевого самоврядування. За тих, хто працює, платять підприємства й установи. Ця модель характерна для Фінляндії, Швеції, Норвегії, де держава фінансує до 70 % усіх витрат на охорону здоров'я, для США - до 50 %.

Обидві системи, і насамперед змішана, націлені на досягнення повної рівноваги між джерелами коштів, що витрачаються на охорону здоров’я, й ефективністю діяльності медичних закладів.

Змішана система побудована за такою схемою. Першу медичну допомогу надають сімейні лікарі. Коли сімейний лікар наполягає на госпіталізації, тоді вступає в дію друга ланка - лікарі, консультаційні пункти та діагностичні центри, які фінансуються зі страхових фондів.

Обидві системи мають свої переваги й недоліки, однак суспільство виявляє більший інтерес до змішаної системи. Вона забезпечує, з одного боку, потрібний рівень медичного обслуговування населення, а з другого - створює певну зацікавленість населення в посиленні турботи про здоров’я, а також забезпечує відповідальність медичних працівників за якість роботи. Перехід від однієї системи до іншої - дуже складний і тривалий процес, однак це питання в Україні набуло особливої актуальності. У нашій країні вдвоє більше лікарів і втроє - ліжок (у відносному обчисленні), ніж у США, але рівень медичного обслуговування значно нижчий.

У більшості країн заклади охорони здоров’я, особи, які здійснюють підприємницьку діяльність у сфері охорони здоров’я, а також суб'єкти господарювання, що виробляють продукцію, потрібну для забезпечення діяльності закладів охорони здоров’я, користуються податковими та іншими пільгами, передбаченими законодавством.

Практику ширшого залучення додаткових фінансових ресурсів за рахунок надання різних видів платних послуг гальмує недосконалість законодавства. Зокрема, не врегульовано порядок надання платних послуг, відсутня єдина методика розрахунку вартості медичних послуг.

Інститут медичного страхування в Україні тільки починає розвиватися й функціонує у вигляді добровільного медичного страхування та лікарняних кас. Страхові компанії пропонують такі види добровільного медичного страхування, як страхування здоров’я на випадок хвороби й безперервне страхування здоров’я. Базові програми медичного страхування охоплюють: амбулаторно-поліклінічну медичну допомогу, стоматологічні послуги, стаціонарне лікування, медичне обслуговування вдома, швидку та невідкладну медичну допомогу. Страхова сума при страхуванні здоров'я на випадок хвороби коливається від 1,5 до 15 тис. дол. США (страхові внески становлять 0,5-5 % від цієї суми); при безперервному страхуванні здоров'я - 720 тис. дол. США (страхові внески становлять 0,5-0,8 % зазначеної суми). За бажанням страхувальника, крім базових програм до страхового полісу можуть належати додаткові страхові програми (вакцинація дітей, медична допомога під час поїздок територією України чи за її межами на відпочинок та ін.).

Як підтверджує практика, добровільне медичне страхування в Україні тільки почало розвиватися, оскільки для більшості страхових компаній воно не забезпечує значного прибутку через високі страхові виплати. Крім того, через низький рівень купівельної спроможності населення воно доступне лише для багатих людей або суб'єктів господарювання, які включають медичне страхування у "соціальний" пакет для своїх працівників.

Як свідчить зарубіжний і вітчизняний досвід, одним із вагомих додаткових джерел фінансового забезпечення закладів охорони здоров’я дітей могли б стати кошти лікарняних кас, які використовуються в основному для поліпшення медикаментозного забезпечення їх учасників. Це свого роду громадські добровільні нагромаджувальні фонди, які створюються з ініціативи громадян та лікарів-активістів. В Україні спостерігається позитивна динаміка розвитку лікарняних кас, загальна кількість членів яких становить 800,1 тис. осіб. Члени лікарняних кас щомісячно вносять або фіксовану суму коштів (по 15-20 грн), або відсоток від заробітної плати чи пенсії (близько 5 %) до бюджету каси, які зараховують на їх персональні рахунки. Існують різні точки зору щодо доцільності діяльності таких інституцій. Противники створення лікарняних кас вважають, що цей процес законодавчо не врегульований і не контрольований з боку держави, що стає причиною зловживань, фінансових порушень і тому не може бути ефективним. На наш погляд, поки в Україні не буде впроваджено обов'язкове медичне страхування як доповнення до бюджетного фінансування закладів охорони здоров’я, доцільно залучати кошти лікарняних кас. Як підтверджує вітчизняний і зарубіжний досвід, діяльність зазначених кас сприятиме ефективному використанню інституцій фінансових ресурсів, оскільки до контролю залучаються члени лікарняних кас, що підвищує його результативність та забезпечує цільове спрямування наявних коштів.

Аналіз фінансового забезпечення закладів охорони здоров'я свідчить про майже повну залежність фінансового потенціалу зазначених інституцій від бюджетних коштів, що не можуть повністю задовольнити їхні потреби. Через неспроможність держави усунути негативні наслідки впливу ринкових механізмів на функціонування галузі охорони здоров’я стрімко розвивається "тіньовий" сектор у закладах цієї галузі, який породжує небажані явища:

економічні: грошові потоки, що формуються за рахунок неофіційних платежів пацієнтів за надані медичні послуги, не інвестуються у розвиток закладів охорони здоров’я (запровадження нових медичних технологій, підвищення якості медичних послуг тощо), чим обмежують можливості органів державної влади та місцевого самоврядування збільшувати бюджетні кошти на їх утримання;

соціальні: не сповна забезпечується конституційне право громадян на безоплатну медичну допомогу, через зростання вартості медичних послуг знижується їх доступність для населення з низьким рівнем доходу, виникають соціальна напруженість і невдоволення ситуацією, що склалася, у пацієнтів та медичного персоналу.

Не забезпечується пріоритетність фінансування закладів охорони здоров’я і при розподілі бюджетних коштів на локальному рівні. Незважаючи на те, що формульний порядок розрахунку обсягів видатків на охорону здоров’я з місцевих бюджетів передбачає фіксований обсяг бюджетних асигнувань на одного жителя (фінансовий норматив бюджетної заборгованості) та через коригувальні коефіцієнти враховує диференціацію потреб населення певної адміністративної території в медичній допомозі залежно від віку й статі, заклади охорони здоров’я фінансуються на основі оперативно-сітьових показників їх потужності. При цьому не беруться до уваги кількість і якість наданих медичних послуг, вид медичного закладу залежно від вікової структури пацієнтів, які обслуговуються. Така ситуація призводить до недофінансування закладів охорони здоров’я через невідповідність між чисельністю населення та обсягом фінансових ресурсів, призначених для задоволення його потреб у медичній допомозі.

Одним із способів вирішення зазначених проблем є удосконалення методики формульного розрахунку видатків на охорону здоров’я з місцевих бюджетів.

Фінансові ресурси, які інвестуються в галузь охорони здоров'я України, не залежать від кінцевих результатів діяльності закладів охорони здоров’я, не сповна відповідають їхнім потребам, використовуються з низькою економічною ефективністю в основному на утримання цих закладів, а не на лікування пацієнтів. Така практика не сприяє поліпшенню якості та забезпеченню доступності медичної допомоги населенню.

Крім того, медичні заклади мають статус бюджетних установ із обмеженими правами щодо управління фінансами, зорієнтовані лише на систему нормативів, які доводять органи управління охорони здоров'я, і позбавлені економічних стимулів щодо покращення результативності діяльності та підвищення якості медичної допомоги населенню.

У зв'язку з цим актуальним є здійснення реформ, спрямованих на покращення фінансового забезпечення галузі охорони здоров’я України через створення ефективної та прозорої моделі фінансування, що орієнтована на реальні потреби пацієнтів, раціоналізацію використання фінансових ресурсів та удосконалення системи управління охороною здоров’я. У цьому контексті надзвичайно важливими є зміна ідеології діючої системи фінансування медичних закладів і фінансового планування у сфері охорони здоров'я - підходів, засад, форм і методів, перехід від фінансування медичного закладу та фінансового планування на основі ліжко-днів і централізовано затвердженого кошторису з досить деталізованим розкладом коштів по окремих статтях, що існує вже понад 50 років (ще з радянських часів), до фінансування медичної послуги і фінансового планування на основі програми методом програмно-цільового бюджетування. Фактично йдеться про те, що заклади охорони здоров’я повинні отримувати фінансування залежно від обсягів і якості медичних послуг.

З огляду на зарубіжний досвід формування і використання фінансових ресурсів медичної галузі та особливості української системи надання медичної допомоги концепція модернізації фінансового забезпечення закладів охорони здоров’я України має включати комплекс таких заходів:

визначення базового пакета гарантованого державою обсягу безоплатних медичних послуг і забезпечення адекватного розміру фінансових ресурсів для організації їх надання;

введення права співучасті населення в оплаті медичних послуг (послуги підвищеної комфортності, витрати на госпіталізацію понад установлений нормативами термін лікування);

надання управлінської та фінансової автономії закладам охорони здоров’я через перетворення їх на некомерційні підприємства;

розширення переліку платних послуг, які можуть надавати безпосередньо заклади охорони здоров’я, розроблення методики визначення їх вартості;

відмову від принципу фінансування витрат (утримання) закладів охорони здоров'я та перехід до контрольних закупівель медичних послуг за моделлю блок-контракту;

відмову від кошторисного методу фінансування закладів охорони здоров’я та запровадження: подушного фінансування за моделлю часткового фондотримання - для оплати медичних послуг амбулаторно-поліклінічних закладів та фінансування за методом глобального бюджету - для лікарняних закладів;

формування багатоканальної моделі фінансового забезпечення закладів охорони здоров’я із залученням бюджетних коштів як основного джерела фінансових ресурсів, коштів від медичного страхування, надання платних медичних і немедичних послуг, благодійних внесків, кредиту, лізингу та інших джерел, не заборонених законодавством;

перенесення пріоритету на фінансування закладів охорони здоров’я, які забезпечують надання первинної медико-санітарної та амбулаторно-поліклінічної допомоги;

упровадження стаціонарозамінних та ресурсоощадних технологій, оптимізація потужності медичних закладів, підвищення ефективності капіталовкладень.

В Україні не існує чіткого розподілу на служби первинної та вторинної допомоги. До виконання функцій первинної допомоги фактично залучаються всі спеціалісти поліклініки, що призводить до надмірного використання спеціалізованої амбулаторної допомоги. З загального числа позалікарняних закладів Міністерства охорони здоров’я близько половини (56,2 %) призначені для надання виключно первинної медичної допомоги (сільські та міські лікарські амбулаторії, амбулаторні відділення сільських дільничних лікарень), 28,1 % - надають і первинну, і вторинну амбулаторну допомогу (поліклініки, поліклінічні відділення міських лікарень для дорослого та дитячого населення, центральних районних лікарень). Лише 27 % фахівців первинної ланки становлять лікарі загальної практики - сімейні лікарі.

Первинна ланка практично не впливає на медичний маршрут пацієнта. Самостійно звертаються до лікарів-спеціалістів майже третина (29,5 %), до стаціонарів - 16,9 % пацієнтів. У результаті рівень обслуговування в 65,9 % випадків не відповідає тяжкості їх стану та перебігу захворювання, у 43,2 % - надання медичної допомоги відбувається на більш високих, ніж необхідно, рівнях. Надлишкова кількість стаціонарних закладів та лікарняних ліжок. Чисельність стаціонарів більше ніж вдвічі перевищує аналогічний показник країн Європи, що призводить до розпорошення ресурсів та низької якості. Частка малопотужних лікарень до 50 ліжок у загальній чисельності всіх лікарень становить 12 %. Загальна забезпеченість ліжками на 10 000 населення (незважаючи на те що в Україні відбулося скорочення ліжкового фонду майже на третину) залишається досить високою - 9,73 за даними Держкомстату, що в 1,7 раза перевищує аналогічні показники в країнах ЄС та в 1,4 раза - в Європейському регіоні в цілому (рис. 2.1).

Рис.2.1. Кількіcть місць в стаціонарних закладах [22]

Як відомо, створені в охороні здоров’я потужності, навіть надлишкові, все одно утилізуються (закон Ремера (Roemer’s Law) - «створене лікарняне ліжко не залишиться незайнятим»), що підтверджується статистичними даними щодо використання стаціонарної допомоги: в Україні рівень (21,9 %) та тривалість госпіталізації (13,3 дня) істотно перевищують середньоєвропейські показники (19,2 % та 10,4 дня) та показники у країнах ЄС (18,0 % та 9,2 дня) (рис. 2.2). Від 30 до 50 % пацієнтів госпіталізуються необґрунтовано10, 11.

Рис.2.2 Рівень госпіталізації в Україні [23, c. 44]

Надмірна спеціалізація лікарень. Вторинна медична допомога надається переважно багато профільними міськими та районними лікарнями. Водночас існує також широка мережа психіатричних, протитуберкульозних, дерматовенерологічних, офтальмологічних та інших лікарень, що негативно впливає на комплексність медичної допомоги при лікуванні основного захворювання. Так, супутня патологія враховується лише у 27,5 % випадків, при тому, що в 66,2 % випадків її наявності вона впливає на перебіг основного захворювання. Відсутність диференціації ліжкового фонду залежно від інтенсивності лікування. У стаціонарах вторинного рівня на одному й тому ж ліжку можуть отримувати медичну допомогу хворі, які потребують інтенсивного, протирецидивного лікування, медико-соціальної допомоги, термінальні хворі, хоч надання допомоги різним групам пацієнтів потребує застосування різних технологій та відповідної організації лікувально-діагностичного процесу. Так, із загального числа обґрунтовано госпіталізованих у стаціонари терапевтичного профілю 62,8 % потребують інтенсивного лікування, 23,3 % - планового лікування, 8,9 % - медико-соціальної допомоги, 1,8 % - відновлювального лікування.

Слабкі функціональні відмінності між лікарнями вторинного та третинного рівнів. За визначенням третинна медична допомога - це забезпечення великим медичним центром (зазвичай таким, що обслуговує регіон або усю країну і оснащений складним технологічним і допоміжним устаткуванням) надання високоспеціалізованих медичних і хірургічних послуг при незвичайних і складних медичних проблемах. Однак в Україні границі між вторинним і третинним рівнями стаціонарної допомоги досить розмиті. Наприклад, за існуючими оцінками, 36 % пацієнтів, госпіталізованих в обласні лікарні для надання їм третинної медичної допомоги, фактично потребували вторинної допомоги12. Їх лікування в обласних лікарнях через устаткування закладів більш складним оснащенням має більшу вартість, ніж лікування в міських або районних лікарнях.

Існування паралельних систем лікарняних послуг різного підпорядкування (відомчих, державних, комунальних).

Висока зношеність основних фондів в державних та комунальних медичних закладах - частка фізично та морально зношеної техніки у 2007 р. становила 60-70 %. Значна частка обладнання відпрацювала 20-25 років, що у 2-3 рази перевищує його технічний ресурс. Близько половини лікарень вторинного рівня не мають умов для надання інтенсивної медичної допомоги пацієнтам.

Наведені дані свідчать, що наявні ресурси охорони здоров’я України розпорошені, а структура медичних послуг істотно деформована, що може призвести до загострення проблем медичного обслуговування населення, особливо в умовах фінансово-економічної кризи.

Важливим сегментом системи охорони здоров’я, стан якого викликає справедливі нарікання населення, є медикаментозне забезпечення. Воно поглинає третину загальних витрат на функціонування галузі, але лише близько 4-5 % цих витрат покривається за рахунок бюджету, всі інші лягають тягарем на плечі споживачів. Навіть для стаціонарного лікування 86,7 % вартості ліків сплачується пацієнтами.

У ряді випадків закупівля ліків і їх розподіл відбуваються без урахування реальної потреби в них медичних закладів як за об’єму, так і за номенклатурою, ціни на препарати, незважаючи на наявність тендерних процедур закупівлі, у ряді випадків бувають завищеними.

Система державного контролю за цінами на фармакологічні препарати, державний контроль за безпечністю ліків недостатньо ефективні. Зокрема, в країні також відсутня система виявлення та обліку фальсифікованих препаратів, однак, за даними ВООЗ, їх питома вага сягає 20 %. Більшість фальсифікатів - це підробка продукції вітчизняного виробництва, що здійснюється безпосередньо в країні.

.3 Оцінка використання фінансових ресурсів закладів охорони здоров"я

Для структурної реорганізації та розвитку системи ПМСД на засадах сімейної медицини розроблено програму, що подана до Верховної Ради України, до якої плануємо внести доповнення стосовно терміну виконання (збільшення до 10 років на період до 2019 року) та обсягів фінансування з бюджетів різних рівнів у обсязі 12 млрд грн. У структурному плані в цій програмі передбачено:

проведення чіткого розмежування первинної та вторинної медичної допомоги;

створення мережі закладів первинного рівня, переважно у вигляді амбулаторій загальної практики/сімейної медицини (ЗП/СМ) у сільській місцевості переважно на 2 лікарі, у міській - на 4 лікарі та їх устаткування відповідно до затверджених табелів оснащення з різними моделями для міської та сільської місцевості:

а) у сільській місцевості - шляхом реорганізації сільських лікарських амбулаторій, амбулаторних відділень сільських дільничних лікарень та частини поліклінічних відділень центральних районних (ЦРЛ) та районних (РЛ) лікарень, великих ФАПів. У зв’язку з тим що на рівні ФАПів, які обслуговують до 300 осіб, надається низькопродуктивна та в більшості випадків неякісна медична допомога, пропонується на рівні місцевих громад розглянути питання про їх закриття при паралельному розвитку мережі амбулаторій ЗП/СМ;

б) у міській місцевості - шляхом реорганізації та перепрофілювання частини поліклінік та поліклінічних відділень багатопрофільних дорослих та дитячих лікарень, відкриття нових закладів, наближених до місця проживання населення.

З метою оптимізації керованості закладів первинної ланки, використання фінансових ресурсів, що виділяються на первинну допомогу, фінансової сталості закладів ПМСД планується створення Центрів первинної медико-санітарної допомоги. До складу Центрів - закладів з правами юридичної особи - входять амбулаторії ЗП/СМ та ФАПи, що забезпечують надання первинної лікарської та долікарської допомоги населенню окремого сільського району, або міста чисельністю від 30 до 100 тис. осіб.

До функції Центру входить: укладання договорів із замовником на надання послуг первинної допомоги, планування, координація діяльності закладів ПМСД, що входять до складу Центру, забезпечення якості медичної допомоги, облік та звітність, фінансовий менеджмент, визначення й розподіл стимулюючих виплат для працівників. На вторинному рівні З огляду на дані доказового менеджменту та найкращого світового досвіду з метою покращання якості вторинної медичної допомоги з одночасним підвищенням ефективності використання наявних ресурсів, усунення невиправданого дублювання медичних послуг пропонується диференціація лікарень, виходячи з інтенсивності медичної допомоги, що надається:

на лікарні інтенсивної допомоги - для надання цілодобової медичної допомоги, лікування хворих із гострими станами, що потребують високої інтенсивності лікування та догляду (наприклад, інфаркт міокарда, інсульт, гостра кровотеча тощо). Ресурсне забезпечення лише лікарень цього типу потребує інтенсивних технологій, спеціалізованого, високовартісного діагностичного та лікувального обладнання, наявності служби реанімації та інтенсивної терапії, служби екстреної діагностики;

лікарні для проведення планового лікування - для проведення повторних курсів протирецидивної терапії або доліковування з використанням стандартних схем лікування;

лікарні для відновлювального лікування - для відновлення функцій, порушених у результаті захворювання чи травми, з метою або попередження інвалідності, або реабілітації інвалідів, потребують спеціального обладнання (фізіотерапевтичного, тренажерів для лікувальної фізкультури);

хоспіси - надання паліативної допомоги та психологічної підтримки термінальним (безнадійно) хворим, потребують спеціального оснащення для надання допомоги та догляду, а також спеціально підготовленого, переважно сестринського персоналу та широке залучення волонтерів;

лікарні для медико-соціальної допомоги - забезпечення догляду та надання соціальної й паліативної допомоги хронічним хворих, цей заклад потребує мінімального діагностичного та лікувального обладнання, обслуговування забезпечується переважно сестринським персоналом.

Головну роль мають відігравати багатопрофільним лікарням для надання інтенсивної допомоги, передусім екстреної медичної допомоги, оскільки саме від їх діяльності залежить життя та здоров’я пацієнтів. Саме ці лікарні в розвинених країнах світу становлять близько 90 % всіх стаціонарів. Для ефективної діяльності такі лікарні мають обслуговувати не менше ніж 100-200 тис. населення і виконувати не менше ніж 3000 оперативних втручань та приймати не менше ніж 400 пологів на рік.

Проведення зазначених перетворень може бути здійснене при існуючому адміністративно-територіальному розподілі шляхом створення госпітальних округів, що об’єднують заклади декількох сільських районів або міст та районів залежно від щільності та характеру розселення населення, з урахуванням стану транспортних комунікацій, матеріально-технічного та кадрового потенціалу стаціонарів, профілів їх діяльності та структури медичних послуг.

Структура госпітального округу включає: багатопрофільну лікарню інтенсивного лікування (організується на базі потужних ЦРЛ або міських лікарень); лікарні для відновного лікування - відповідно до потреби; хоспіс - один на округ; заклади медико-соціальної допомоги/сестринського догляду (всі зазначені типи закладів організуються на базі ЦРЛ, РЛ або міських лікарень, що не задіяні як лікарні для інтенсивного лікування); лікарні для планового лікування хронічних хворих у кожному сільському адміністративному районі, місті без районного поділу або в районі міста з районним поділом (організуються на базі ЦРЛ, РЛ або міських лікарень, що не задіяні як лікарні для інтенсивного або відновного лікування, хоспісної допомоги). Планується поступове, виважене об’єднання багатопрофільних і монопрофільних або спеціалізованих закладів.

Передбачається такий порядок надходження пацієнтів до структур вторинної медичної допомоги:

до лікарень інтенсивного лікування - доставка санітарним транспортом або самозвернення пацієнтів;

до стаціонарів та поліклінічних відділень лікарень планового лікування хронічних хворих - за скеруванням лікаря первинної ланки;

до лікарень відновного лікування - за скеруванням лікаря первинної ланки; лікарів лікарень інтенсивного лікування, лікарів-спеціалістів поліклінічних відділень лікарень планового лікування хронічних хворих, лікарів закладів третинного рівня за погодженням із лікарями первинної ланки;

до лікарень медико-соціальної допомоги та хоспісів - за скеруванням лікаря первинної ланки.

Всі типи закладів повинні бути до- або переоснащені відповідно до визначених функцій. Проведені розрахунки показують, що витрати на дооснащення лише підрозділів інтенсивної терапії при запропонованій моделі організації вторинної допомоги на 27,4 % менше, ніж затрати на відповідне дооснащення всієї існуючої мережі. Не говорячи вже про те, що концентрація інтенсивної допомоги дозволить покращити її якість за рахунок підвищення кваліфікаційного рівня медичних працівників через збільшення обсягу втручань.

Управління закладами вторинного рівня, що входять до складу госпітального округу, буде покладатися або виключно на обласне управління охорони здоров’я, або частина управлінських функцій, що стосуються координації діяльності закладів усередині округу, делегується об’єднанням цих закладів у вигляді корпорацій. Оптимальний варіант управління буде визначено після проведення апробації в пілотних регіонах.

Динаміка видатків зведеного бюджету на охорону здоров’я у % до ВВП за період з 2002 по 2013 р. викладена в табл. 2.5. У ній містяться розроблені нами прогнозні показники видатків зведеного бюджету до 2025 р. включно. Із них 75% становлять кошти місцевих бюджетів, а 25% - державних;

Таблиця 2.5. Поточні та прогнозні видатки зведеного бюджету на охорону здоров’я України у % до ВВП (за матеріалами Держкомстату України) (Міністерство фінансів України, 2012; 2013)

б) приватні кошти домашніх господарств, роботодавців, некомерційних організацій, що обслуговують домогосподарства, ≈45%. Нами розроблені прогнозні приватні витрати на охорону здоров’я України у % до ВВП до 2025 р. (табл. 2.6);

Таблиця 2.6 Поточні та прогнозні приватні витрати на охорону здоров’я України у % до ВВП (за матеріалами Держкомстату)

в) кошти іншого світу (кошти міжнародних донорських організацій, спрямованих у систему охорони здоров’я України) - кілька десятків відсотка.

Загальні витрати на охорону здоров’я як % номінального ВВП протягом 2006-2013 рр. з розкриттям прогнозних показників до 2025 р. включно викладені в табл. 2.7..

Таблиця 2.7. Поточні та прогнозні загальні витрати на охорону здоров’я України у % до ВВП (за матеріалами Держкомстату України)

Згідно із НРОЗ використовують такі показники, як «Загальні витрати на охорону здоров’я на душу населення» (табл. 4) та «Розподіл загальних витрат за фінансуючими організаціями» (державні, приватні, домогосподарства, донори) (табл. 2.8).

Таблиця 2.8. Загальні витрати на охорону здоров’я на душу населення (за матеріалами Держкомстату України)

Таблиця 2.9. Розподіл загальних витрат за фінансуючими організаціями (%): державні, приватні компанії, домогосподарства, донори та інші (за матеріалами Міністерства фінансів України)

.1. Загальні витрати на охорону здоров’я України (% номінального ВВП).

.2. Видатки зведеного бюджету охорони здоров’я України у розрахунку на одного мешканця.

.3. Приватні витрати на охорону здоров’я України (% номінального ВВП).

. Бюджетні витрати за видами надання медичної допомоги (% номінального ВВП)

. Витрати зведеного бюджету на ПМСД (становлять 10% загальних витрат на систему охорони здоров’я) (табл. 2.10). Частка фінансування ПМСД має становити 25-30% загальних витрат на систему охорони здоров’я.

Таблиця 2.10 Зміни розподілу основних видатків зведеного бюджету України у сфері охорони здоров’я за видами надання медичної допомоги за 2000-2010 рр.

. Частка сімейних лікарів у системі охорони здоров’я повинна становити не менше 35-40% загальної кількості лікарів.

. Частка закладів ПМСД у системі охорони здоров’я становить 4,9 на 10 тис. населення. Необхідно переоснастити медичним обладнанням 65% центрів ПМСД та інших закладів ПМСД та збільшити на 50% забезпечення ПМСД санітарним транспортом.

. Частка фінансування профілактичної допомоги в загальній структурі витрат на надання медичної допомоги має становити 20%.

. Частка фінансування паліативної та хоспісної допомоги має становити до 7% загальних витрат на систему охорони здоров’я (створити мережу хоспісів та відділень надання паліативної допомоги).

Згідно із НРОЗ використовується розподіл загальних витрат не за видами надання медичної допомоги (нами пропонується здійснити доопрацювання НРОЗ), а за функціями, де достатньо проблематично відділити первинну медико-санітарну, екстрену, паліативну та хоспісну допомогу. Враховуючи особливості диспропорцій у фінансуванні різних видів медичної допомоги згідно з пріоритетами, вважаємо за доцільне введення параметрів по 35% фінансуванню ПМСД та 10% фінансуванню паліативної та хоспісної допомоги.

Виходячи із зазначених параметрів нами розроблені прогнозні видатки зведеного бюджету на ПМСД до 2025 р. (табл. 2.11).

Таблиця 2.11 Поточні та прогнозні видатки зведеного бюджету на ПМСД у % до основних видатків зведеного бюджету на систему охорони здоров’я України (за матеріалами Держкомстату України)

Прогнозні витрати зведеного бюджету на ПМСД у % до ВВП наведені в табл. 2.12.

Таблиця 2.12 Поточні та прогнозні витрати зведеного бюджету на ПМСД у % до ВВП (за матеріалами Держкомстату України)

Основні принципи реформування системи охорони здоров’я України виходячи із європейської інтеграції мають ґрунтуватися на сучасних загальноприйнятих стратегіях організації охорони здоров’я. До останніх віднесено: справедливість, солідарність, ефективність, продуктивність. При цьому фінансування державного бюджету за рахунок загального оподаткування має базуватися на договірних відносинах між замовниками та постачальниками послуг охорони здоров’я та на моделі охорони здоров’я, яка заснована на медичному страхуванні. Відомості про сукупний номінальний ВВП та загальні витрати на охорону здоров’я викладені в табл. 2.13.

Таблиця 2.13 Сукупний номінальний ВВП і загальні витрати на охорону здоров’я за 2006-2013 рр.

Методологічні рамки НРОЗ визначаються стандартами класифікації рахунків охорони здоров’я за умови розподілу за категоріями з огляду на потреби конкретної країни.

Загальний обсяг фінансування охорони здоров’я з державного та місцевих бюджетів щорічно збільшується (рис. 1). Так, у 2013 році загальний обсяг фінансування становив 41,7 млрд грн, з яких: загальний фонд (бюджетні кошти) становили 39,4 млрд грн, що на 9,4 млрд грн (31,5 %) перевищує показник 2009 року (2009 р. - 29,9 млрд грн), у тому числі: місцеві бюджети сплачують в обсязі 32,1 млрд грн із зростанням на 30,6 %, державний бюджет - в обсязі 7,3 млрд грн із зростанням на 35,8 %; спеціальний фонд (власні кошти закладів, установ, Стабілізаційний фонд) − 2,3 млрд грн. Питома вага видатків на охорону здоров’я в загальному обсязі ВВП складає 3,6 % (2009 р. − 2,9 %)[2, c. 22] <#"814612.files/image004.jpg">

Рис. 2.2. Обсяг видатків на охорону здоров’я в Україні у 2008−2013 рр. (млрд грн)

− Високою є частка недержавної та неформальної складових фінансування. Попри конституційну гарантію (ст. 49) державного фінансування сфери охорони здоров’я, в Україні сумарне фінансування майже наполовину забезпечується за рахунок недержавної частки фінансування, що формується за рахунок інвестицій, благодійних внесків, особистих витрат населення тощо. За даними досліджень, обсяги неформальних/тіньових платежів становлять 41,0-50,0 %.

− Спостерігається дублювання фінансування з бюджетів різних рівнів.

− Формування кошторису медичних закладів відбувається залежно від потужності медичного закладу (чисельності ліжок і медичного персоналу), а не від реальних потреб населення в медичній допомозі, що призводить до екстенсивного розвитку галузі. Переважна частка державного фінансування йде на фінансування лікарень, при цьому 80 − 90 % з них витрачаються на оплату праці персоналу та комунальні послуги.

Реформування СОЗ пов’язують із двома можливими сценаріями: введенням страхової медицини та вдосконаленням існуючої СОЗ. Обидва сценарії мають низку як вад, так і переваг, які вказані в таблиці 2.13.

Таблиця 2.13 Переваги та недоліки сценаріїв перетворень у СОЗ в Україні

3. Удосконалення процесу формування фінансових ресурсів закладів охорони здоров"я в Україні

.1 Проблеми формування фінансових ресурсів закладів охорони здоров"я в Україні

На третинному рівні надається високоспеціалізована, високотехнологічна медична допомога обласними лікарнями та клініками НДІ.

З метою підвищення якості медичної допомоги та ефективності використання потенціалу обласних лікарень та вищих медичних навчальних закладів ІV рівня акредитації пропонується створення університетських клінік - об’єднання цих закладів у формі корпорації відповідно до чинного законодавства, базовим елементом якої є обласна клінічна лікарня. Університети та наукові установи передають частину коштів та ресурсів на виконання спільної діяльності. Також частину ресурсів, зокрема ліжковий фонд, передають інші спеціалізовані медичні заклади обласного рівня - дитячі, диспансери тощо. Університетська клініка - невід’ємна складова системи охорони здоров’я регіону, основною метою якої є задоволення визначених потреб населення в медичній допомозі третинного рівня. Водночас університетська клініка також використовується як клінічна база для до- і післядипломної підготовки та проведення пріоритетних наукових досліджень.

Що стосується клінік НДІ, які обслуговують населення всієї країни, стратегічне управління ними в рамках національної системи охорони здоров’я здійснюється МОЗ України. Доцільним було б встановити консолідоване державне замовлення на обсяги медичної допомоги на основі планових показників її надання згідно з чисельністю пролікованих хворих, а також вимоги до результатів надання високоспеціалізованої, високотехнологічної допомоги шляхом обліку та аналізу персоніфікованої інформації про них. Надання високоспеціалізованої високотехнологічної допомоги в обласних лікарнях та університетських клініках здійснюється за направленнями закладів вторинного рівня. Надання допомоги клініками НДІ - за направленнями обласних управлінь охорони здоров’я в обсягах, які відповідають квотам, що визначені МОЗ України.

Умови для проведення структурних реформ державного сектора охорони здоров’я: а) первинного рівня медичної допомоги:

- розмежування первинного та вторинного рівнів допомоги;

об’єднання фінансових ресурсів для надання ПМСД на районному/міському рівнях;

вільний вибір лікаря ЗП/СМ, який визначає медичний маршрут пацієнта; б) вторинного рівня медичної допомоги:

об’єднання фінансових ресурсів для надання вторинної допомоги на обласному рівні, що дозволить раціоналізувати планування мережі закладів, усунути невиправдану фрагментацію системи охорони здоров’я та створити реальні управлінські механізми для вирішення проблем реструктуризації мережі закладів регіональної охорони здоров’я, зокрема функціональної диференціації стаціонарів залежно від інтенсивності надання госпітальної допомоги;

проведення місцевими органами виконавчої та представницької влади підготовчої роботи до здійснення структурних перетворень;

в) третинного рівня медичної допомоги:

визначення МОЗ України квот для клінік НДІ для надання високоспеціалізованої високотехнологічної допомоги для всіх рівнів;

г) всіх рівнів надання медичної допомоги:

перегляд і підвищення вимог до ліцензування та акредитації, здійснення деформалізації цих процесів;

передача в оперативне управління ресурсів усіх закладів охорони здоров’я первинного рівня на районний/міський, вторинного - на обласний рівень.

Все це потребує відповідних змін до чинної нормативної бази, і в першу чергу до Основ законодавства України про охорону здоров’я, проект якого знаходиться на розгляді у Верховній Раді України, та Бюджетного кодексу України.

Приватний сектор

Необхідним є підвищення ролі приватного сектора в охороні здоров’я, його частка поки що дуже незначна, але він володіє сучасними діагностичними та лікувальними технологіями. Планується зрівняти у правах державний та приватний сектор при виконанні державного замовлення за умови надання ними медичних послуг відповідно до визначених державою медичних стандартів та цінової політики.

Особлива увага приділяється сприянню створення приватних загально-лікарських практик шляхом надання в оренду необхідних приміщень і обладнання на пільгових умовах.

Відомча медицина

Для ліквідації дублювання відомчих і територіальних систем охорони здоров’я та створення єдиного медичного простору передбачається:

сконцентрувати всі кошти з державного бюджету на рівні Міністерства охорони здоров’я України;

передати заклади, що знаходяться у відомчому підпорядкуванні, на територіальний рівень, за винятком медичної служби Міністерства оборони, СБУ та структур промислової медицини (наприклад, огляди машиністів залізничного транспорту та пілотів перед поїздками/польотами, психологічне тестування та реабілітація працівників МВС тощо).

Господарський статус медичних організацій

В Україні серед наукової та політичної еліти популярною є ідея надання медичним закладам більшої самостійності шляхом зміни їх господарського статусу, так звана автономізація медичних закладів та перетворення їх на державні/комунальні некомерційні підприємства. Головними аргументами за розширення границь самостійності медичних закладів є: 1) створення можливостей та стимулів для медичних організацій для раціонального господарювання: планування та організація господарської діяльності, у т.ч. можливість перерозподілу коштів за різними напрямками витрат; управління людськими ресурсами (планування кількості, набір персоналу та його оплату); управління матеріально-технічними ресурсами (кількість ліжок та інтенсивність їх використання, використання обладнання приміщень);

) створення умов для розвитку конкуренції між виробниками медичних послуг у системі громадської охорони здоров’я, що потенційно може сприяти підвищенню ефективності використання ресурсів у системі.

Однак фактичні дані, отримані при аналізі ефективності структурних перетворень у різних країнах Європи, свідчать, що надання лікарням автономії без попередньої структурної реорганізації може призвести до сповільнення темпів структурних перетворень стаціонарного сектора, оскільки отримання автономії надає адміністрації лікарні певні можливості протидіяти закриттю навіть неефективного закладу, у тому числі за допомогою впливових лікарів та місцевих урядових органів[22, c. 52].

Впливові європейські експерти, запрошені Бюро ЄРБ ВООЗ в Україні для оцінки реформ в охороні здоров’я, що плануються Міністерством охорони здоров’я, застерігають, що автономізація медичних закладів у масових масштабах в умовах економічної кризи може призвести до погіршення умов роботи медичних закладів, оскільки високою є ймовірність того, що самостійність постачальників медичних послуг призведе до ще більшої комерціоналізації діяльності медичних закладів, масового вивільнення персоналу. Крім того, доведеться витрачати значну частки коштів на оплату податків (оподаткування прибутку, земельного податку) та ін., від яких бюджетні установи звільнені[23, c. 63].

Враховуючи вищенаведене, на сучасному етапі розвитку доцільно зберегти існуючий статус медичних організацій як бюджетних. Питання щодо зміни господарського статусу медичних закладів із надання їм більшої самостійності (автономізації медичних закладів) доцільно розглянути після завершення структурної перебудови галузі та виходу країни з фінансово-економічної кризи та перетворення їх на державні/комунальні некомерційні підприємства). До речі, термін «підприємство» для медичних організацій, призначених для виконання соціальної функції охорони здоров’я, є неприйнятним, оскільки асоціюється зі здійсненням підприємницької діяльності, тобто діяльності, що здійснюється на свій ризик і спрямована на систематичне отримання прибутку від користування майном, продажу товарів, виконання робіт або надання послуг. Тому навіть при прийнятті рішення щодо автономізації державних та комунальних медичних закладів, слід внести до Господарського кодексу як суб’єкти господарювання медичні організації.

.2 Шляхи оптимізації фінансових ресурсів закладів охорони здоров"я

Система фінансування медицини має будуватися на двох принципах: суверенітету індивіда і солідарності. Індивід має вирішувати, яка допомога йому потрібна, скільки коштів витратити на медичні послуги. Водночас не всі можуть компенсувати зі своєї кишені необхідні витрати на медицину. Тому люди, що здатні допомогти цим останнім, повинні робити це. Необхідність перерозподілу коштів між людьми пояснюється такими додатковими обставинами: а) деякі люди мають уроджені хвороби. Інші отримують хронічні хвороби в процесі життя. Ризики втрати здоров'я у різних людей різні; б) люди похилого віку, а також діти віком до 4-х років мають вищий ризик захворіти.

Під час реформування системи охорони здоров'я необхідно звернути увагу на відомі типи й джерела фінансування цієї сфери.

. Державне бюджетне фінансування. Держава фінансує галузь за рахунок податкових надходжень (pay as you go system). Немає позабюджетного фонду зі спеціальними джерелами фінансування. Місцева влада бере участь у фінансуванні медицини так само, як і центральна. Саме такий тип фінансування існує в умовах адміністративно-командної економіки. Домогосподарства не дбають про заощадження на випадок хвороби, необхідності хірургічного втручання тощо. Вони сплачують податки, за рахунок яких відшкодовуються видатки на медицину. Централізація фінансових ресурсів на охорону здоров'я в державному бюджеті не сприяє ефективності функціонування цієї сфери: невисокою є якість лікування, вибір і здійснення інвестиційних проектів у медицині не відзначаються оптимальністю.

. Обов'язкове (соціальне) медичне страхування. Люди зобов'язані робити страхові внески до бюджету державної (централізованої в масштабі усієї країни) або регіональної компанії. В одному випадку є вибір, якому страхувальникові направити внески, а в другому такого вибору немає - існує монополія у сфері обов'язкового державного страхування. Об'єктами цього типу страхування є насамперед найманий персонал разом із добровольцями.

. Добровільне (індивідуальне, приватне) страхування. Цей тип страхування є доповненням до обов'язкового медичного страхування. Його послугами можуть користуватися ті категорії громадян, які хочуть мати додаткові медичні послуги, що не покриваються обов'язковим медичним страхуванням. Приватне медичне страхування розраховане також на представників певних професій, фірм, певні категорії жителів інших країн.

У всіх трьох типах фінансування медицини послуги медичної установи сплачує зазвичай спонсор або інститут страхування (страхувальник).

. Безпосередня оплата медичних послуг їхнім користувачем. За даними одного із обстежень, що здійснювалося в Україні, оплата медичних послуг безпосередньо із кишені людей становить у середньому 50 дол США на рік на кожного громадянина, беручи до уваги й немовлят. Отже, витрати усього населення країни становлять 2,5 млрд дол на рік. 5. Внески до системи охорони здоров'я можуть надходити також від спонсорів (окремих осіб, компаній, фондів), а також позабюджетних фондів, наприклад, державного пенсійного фонду[11, c. 52-55].

В одному із законопроектів, що нині знаходиться у Верховній Раді України, визначено такі джерела фінансування медицини: державний бюджет, державне соціальне медичне страхування, індивідуальне медичне страхування, платежі безпосередньо громадян, економічна діяльність медичних установ.

Під час реформування системи охорони здоров'я в Україні необхідно звернути увагу на часткову участь пацієнта в оплаті медичних послуг (co-payments).

Деякі системи страхування у західному світі вимагають від особи, яка страхується, вносити певну частку загального страхового внеску (co-insurance). Повністю застраховані особи, які не сплачують за лікування безпосередньо зі своєї кишені: а) можуть ставитися до послуг як до чогось безмежного, наданого природою; б) намагаються надмірно користуватися послугами, шо стають для них у певному сенсі безоплатними. Ця проблема зловживання (moral hazard) із боку споживачів набуває особливого значення, коли у постачальників медичних послуг є стимул заохочувати надмірне споживання. Тому в деяких країнах за кожний візит до лікаря клієнт має сплачувати певну суму (у США в середньому 20 дол). У деяких випадках оплата клієнтами частини вартості медичних послуг передбачається тільки за окремі послуги.

Одним із вагомих джерел фінансування сучасної медицини в Україні є хабарі в найрізноманітніших формах. Вони даються за проведення звичайного гінекологічного обстеження, хірургічної операції, видачу "липового" лікарняного, за прийняття на стаціонарне лікування. Не секрет, що деякі медичні послуги не надавалися б узагалі, не надавалися б у необхідній кількості, якби за них не давався хабар. Отже, у деяких випадках хабар є таким доповненням до офіційної ціни послуги для пацієнта, спонсора і т. ін., яке виводить цю ціну на реальний ринковий рівень. Тому розвиток ринкових відносин у сфері охорони здоров'я сприятиме істотному зменшенню частки цього джерела фінансування.

Усі вищенаведені типи фінансування надання медичних послуг не виключають один одного. Якщо взяти окремого споживача медичних послуг якоїсь країни з розвиненою економікою, то він, як правило, сплачує за ці послуги одночасно із різних джерел: у формі податків або внесків до фонду державного медичного страхування, у формі безпосередньої оплати за певні, скажімо, стоматологічні послуги. Водночас клієнт може користуватися певними послугами, що фінансуються за рахунок системи добровільного медичного страхування. В адміністративно-командній економіці найпоширенішою була комбінація оплати послуг із бюджету з різними формами "подяки" із кишені клієнта[15, c. 82-85].

У міру того, як охорона здоров'я в країнах Східної Європи рухалася від механізму фінансування класичної соціалістичної системи до механізму, який нині існує в країнах із розвиненою змішаною економікою, радикально скорочувалася частка держбюджетного фінансування. Проте останнє не втратило свого значення. Держава залишається основним джерелом фінансування значних капітальних проектів у медицині. За рахунок держбюджету фінансується імунізація населення, проведення флюорографічних обстежень грудної клітки."Як і раніше, держава підтримує протиракові центри; інститути, що відають трансплантацією; медичні дослідження; медичну освіту. Державне фінансування цих галузей діяльності пояснюється значними позитивними зовнішніми ефектами. Лікування багатьох захворювань (СНЩ, туберкульоз, гепатит) дає можливість уникати негативних екстерналій у вигляді зараження довколишніх. Саме тому їхнє лікування має проводитися за рахунок державних коштів.

В Україні рішення про розподіл коштів на потреби охорони здоров'я, рішення про реформування цієї сфери приймають медики і функціонери від медицини. Але позиції останніх не завжди збігаються з інтересами пацієнтів. До розвитку медицини, крім професіоналів із цієї сфери, мають бути причетними і різноманітні інститути громадянського суспільства, скажімо, політичні партії, які в окремих випадках могли б бути противагою корпоративним інтересам медиків[24, c. 7-8].

Завдання, яке ми сьогодні маємо розв'язати, максимально конкретне: при жорстких ресурсних обмеженнях необхідно створити систему, що забезпечить доступну та якісну медичну допомогу для всіх громадян країни. Медичні послуги повинні стати доступними. Завдання ресурсного забезпечення сфери медичної допомоги має бути тісно пов'язане із завданням забезпечення доступу до медичних послуг для кожного. Ніхто не повинен залишатися без медичної допомоги, але доступ до неї має бути різним для різних категорій населення.

Пенсіонери, діти і матері, інваліди, інші групи населення, перед якими суспільство має зобов'язання (ветерани війни, ліквідатори катастроф), повинні мати гарантовану державою безоплатну медичну допомогу (державна гарантія) у повному необхідному за станом здоров'я обсязі.

Невідкладна і швидка допомога, реанімація, допомога при пологах також повинні бути безкоштовними для всіх категорій населення.

Люди, зайняті в державному секторі економіки, повинні мати свою систему державних гарантій медичного обслуговування, яка може бути створена, наприклад, шляхом змін в оподаткуванні державних підприємств.

Підприємства, включені в ринковий сектор економіки України, можуть і повинні брати участь в оплаті медичного обслуговування своїх працівників: такий соціальний механізм треба налагодити за допомогою законодавства і правової практики в державі.

Доросла працююча людина повинна мати можливість брати участь в нагромаджувальному або страховому фонді медицини, що дасть змогу їй протягом усього життя мати доступ до медичних послуг у значно ширшому обсязі, ніж той, на який вона може розраховувати сьогодні[14,c. 131-132].

Медична допомога повинна бути функціональною, тобто відповідати об'єктивній потребі й запиту пацієнта. Необхідно розширювати спектр медичних послуг, зміщувати акценти в організації медичної допомоги, концентруючись на діагностиці та ранньому виявленні найпоширеніших захворювань на тій стадії, коли їх ще легко вилікувати і процес лікування не потребує великих моральних і матеріальних втрат.

Доступна і функціональна медична допомога повинна бути сучасною і якісною. Пенсіонер, лікування якого оплачує держава, має отримувати таку ж ефективну допомогу, як і підприємець, що оплачує лікування за страховим полісом.

Медична допомога повинна бути ефективно організована. Слід позбутися дублювання ланок, підвищувати фондовіддачу дорогого обладнання, збільшувати обсяги і підвищувати якість дешевої амбулаторної допомоги і згортати дорожчу стаціонарну допомогу.

Сфера медичної допомоги має бути ресурсно забезпеченою. Фінансування сфери має бути і достатнім, і адресним, стабільним і заздалегідь передбачуваним. Бюджет сфери медичної допомоги у цілому повинен бути прозорим, найважливіше і найголовніше тут, не яка сума грошей виділятиметься на галузь, а кому, скільки, коли і на яке завдання виділені ресурси. Це означає, що загальна сукупність медичної допомоги, котра надається в лікувальних закладах, має бути чітко розділена на систему завдань, ресурсне забезпечення кожного з яких має розглядатися окремо.

Перетворення у сфері медичної допомоги мають поєднувати природні тенденції історичного розвитку і свідому діяльність із проектування перетворень, яке повинно бути спрямоване на зміну нині чинної моделі організації медичної допомоги. Дію нової моделі повинно спричинити виникнення нового типу суспільних відносин у сфері медичної допомоги, нового історичного типу організації медицини. Має відбутися перерозподіл відповідальності й прав між різними суспільними позиціями. Згода щодо нових принципів організації медичної допомоги повинна передбачати взаємну відповідальність суспільства, держави та медиків. Нова модель у сфері медичної допомоги має базуватися на таких принципах:

) сфера державного управління охороною здоров'я, сфера професійної медичної діяльності, сфера громадського піклування про здоров'я стають автономними. Держава звільняє лікарів від службової повинності й відмовляється від зобов'язань утримувати всю наявну мережу установ галузі в цілому безвідносно до результатів її діяльності. Держава визнає право лікарів налагоджувати безпосередні відносини з пацієнтами. Громадяни отримують право робити медикам будь-який запит на послугу, а також право відмови від втручання медиків на свій розсуд (окрім випадків соціально небезпечних захворювань);

) взаємовідносини сфер повинні бути побудовані заново на засадах доцільності. Новий тип взаємної організації автономних сфер повинен визначатися потребою розв'язання завдань побудови доступної, якісної, ефективної, функціональної, ресурсно забезпеченої медичної допомоги.

Аналогічно сфера професійної медичної діяльності й сфера державного управління медициною виявляють поле спільної діяльності, визначене взаємними інтересами і взаємними зобов'язаннями в повсякденному житті: держава забезпечує медиків ресурсами, безкоштовно надає їм всю матеріальну інфраструктуру медицини, створює законодавчу базу її автономної діяльності та взаємодії з іншими сферами суспільства, забезпечує розвиток медичної науки, високих технологій і медичної освіти. Медики ж забезпечують соціальні гарантії за новими положеннями Конституції у частині медичного обслуговування[9, c. 58-60].

Поле спільної діяльності професійної охорони здоров'я і сфери громадського піклування про здоров'я формуватиметься в міру наведення порядку в організації сектору безоплатної медичної допомоги, в міру розвитку ринку медичних послуг, консультативної та експертної служби медицини, поновлення прав народної та інших форм традиційної медицини, розвитку медичної просвіти і включення медичних знань у програму загальної освіти. Фундаментальний принцип взаємодії автономних сфер у моделі, яку необхідно створити, - контракт.

Суб'єкти моделі формулюватимуть свій інтерес у вигляді контрактного замовлення і вступатимуть між собою у контрактні відносини типу замовник - виконавець. Відзначимо, що замовлення ці будуть різними, оскільки різняться інтереси суб'єктів відносин.

Так, наприклад, держава формулюватиме замовлення на підтримку всього народу України, підприємства - на зниження захворюваності своїх працівників, а у сфері громадської самодіяльності варто сподіватися на зміни споживацького ставлення до медичного обслуговування, що пов'язано з формуванням нової якості життя.

Контрактні, договірні відносини повинні передбачати наявність спільного інтересу сторін щодо результату справи, відповідальність за здійснення якої розподіляється між сторонами договору. Розподіл прав і повноважень є предметом договору. Договірні сторони - замовник і виконавець - узгоджують результат у його якісних і кількісних показниках, а також розмір коштів, які мають бути затрачені на його досягнення. Після того, як укладено договір, виконавець несе повну відповідальність за досягнення узгодженого результату в межах узгоджених затрат і володіє всіма повноваженнями в частині способу витрачання коштів і способу досягнення результату. Замовник відповідає за своєчасне надання коштів виконавцю, має право контролювати досягнення результату й у разі розбіжності фактичного результату із зазначеним у договорі може пред'явити виконавцю претензії щодо використання наданих коштів[26, c. 20-23].

Реформування вітчизняної сфери охорони здоров’я з метою поліпшення здоров’я населення, забезпечення рівного й справедливого доступу всіх членів суспільства до медичних послуг належної якості є одним із головних завдань Програми економічних реформ на 2010-2014 роки «Заможне суспільство, конкурентоспроможна економіка, ефективна держава». Основними напрямами реформування визначені реформи фінансування та управління системи охорони здоров’я. Згідно з Програмою економічних реформ на 2010-2014 роки, реформувати медичну галузь передбачається в три етапи. Ступінь виконання заходів I етапу реформування СОЗ в Україні, який тривав до кінця 2010, наведено в таблиці 1.

Таблиця 3.1. Виконання заходів I етапу реформування СОЗ в Україні

Внесення змін до Бюджетного кодексу  Об’єднання коштів на надання первинної медико-санітарної допомоги на рівні району або міста, на надання вторинної (спеціалізованої) і швидкої медичної допомоги на обласному рівні, третинної (високоспіеціалізованої) − на обласному й державному рівнях[1] <#"814612.files/image005.gif">

1.      - доведення обсягів асигнувань Мінфіном;

.        - доведення Держказначейством затверджених обсягів фінансувань на території організаціям МОЗ;

.        - реєстри розподілу коштів по мережі від МОЗ;

.        - реєстри розподілу коштів на територіальні казначейства по мережі МОЗ;

.        - бюджетні кошти на території по мережі організаціям МОЗ через НБУ;

.        - бюджетні кошти на території від НБУ через уповноважені установи банків;

.        - виписки для НБУ про проходження коштів по мережі установ МОЗ;

.        - виписка банківська про зарахування коштів на реєстраційні рахунки по мережі установ МОЗ;

.        - виписки для ДКУ про перерахування коштів з НБУ по мережі установ МОЗ;

.        - платіжні доручення на оплату рахунків організаціям;

.        - перерахування коштів на оплату організаціям;

.        - виписки з банків про проведення оплати;

.        - казначейські виписки з реєстраційних рахунків про проведені проплати;

.        - звіти організацій про використання бюджетних коштів за квартал (рік);

.        - відсутні казначейські виписки про перерахування коштів на території для МОЗ;

а - затверджені кошториси установами МОЗ.

Додаток Б

Розподіл ліміту видатків Міністерству охорони здоров'я України на 2013 рік

Додаток В

Фінансування Міністерства охорони здоров'я України за рахунок коштів Державного бюджету України відповідно до встановлених лімітів на 2013 рік