установление трудоспособности и др.
Чаще всего судебным медикам приходится проводить экспертизу по поводу определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (В.А. Клевно, 2009).
Согласно Правилам определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 г. №522, «под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды».
При получении пострадавшими травмы судебно-следственные органы интересует вопрос о квалификации происшествия.
Для наступления ответственности за причинение вреда здоровью между действием или бездействием виновного и наступившими последствиями обязательно должна быть установлена причинная связь (В.И. Радченко, 2004).
Вред здоровью, наступивший не в результате деяния, обусловленный особенностями организма потерпевшего, ошибками при лечении и иными внешними факторами, не учитывается при квалификации содеянного (Ю.В. Голик, 2005).
Определение причинно-следственных связей может не требовать специальных познаний, и тогда оно осуществляется непосредственно следователем и судом. Если же специальные познания необходимы, для установления причинности назначается экспертиза (А.Р. Белкин, 2005).
Определение причинной связи между травмой и ее последствиями входит в обязанности судебно-медицинских экспертов.
В Медицинских критериях определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2008 г. №194н) в отношении следующих случаев имеются сведения об установлении причинной связи: «При производстве судебно-медицинской экспертизы в отношении живого лица, имеющего какое-либо предшествующее травме заболевание либо повреждение части тела с полностью или частично ранее утраченной функцией, учитывается только вред, причиненный здоровью человека, вызванный травмой и причинно с ней связанный»; «прерывание беременности в результате заболеваний матери и плода должно находиться в прямой причинно-следственной связи с причиненным вредом здоровью и не должно быть обусловлено индивидуальными особенностями организма женщины и плода (заболеваниями, патологическими состояниями), которые имелись до причинения вреда здоровью»; «психическое расстройство, возникновение которого должно находиться в причинно-следственной связи с причиненным вредом здоровью, т.е. быть его последствием»; «возникновение угрожающего жизни состояния должно быть непосредственно связано с причинением вреда здоровью, опасного для жизни человека, причем эта связь не может носить случайный характер»; «расстройство здоровья состоит во временном нарушении функций органов и (или) систем органов, непосредственно связанное с повреждением, заболеванием, патологическим состоянием, обусловившее временную нетрудоспособность».
В представленных критериях наблюдается разночтение в задачах экспертам: где-то требуется оценить причинную связь, где-то прямую причинно-следственную связь; причинно-следственную связь, непосредственно связанное последствие. Вместе с тем нигде нет указаний на то, как именно надлежит устанавливать связь вообще и ее виды в частности.
Установление причинно-следственной связи - достаточно сложный вопрос, до настоящего времени не имеет однозначного решения, что нередко приводит к возникновению экспертных ошибок, к непониманию между юристами и судебными медиками (А.А. Солохин, 1984; Д.В. Богомолов, 2002).
В связи со сложностью, важностью, актуальностью определяемого вопроса Ю.А. Хрусталевой было проведено исследование, целью которого явилось изучение особенностей установления судебно-медицинскими экспертами причинно-следственных связей в случаях проведения экспертиз живых лиц.
Для достижения данной цели был проведен анализ архивного материала кафедры судебной медицины ФГОУВПО «Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова» МО РФ (ВМА).
Всего было проанализировано 1571 заключение эксперта. Количество «Заключений экспертов», где рассматривался вопрос о причинно-следственных связях за анализируемое время, составило 17 документов (1,1%).
Определенное число случаев вызывает большие вопросы, так как при анализе архивного материала кафедры судебной медицины ВМА за это же время было проанализировано 1355 документов, где исследовались причины смерти людей на месте происшествия и в клиниках академии, при этом экспертных материалов в отношении погибших в клиниках академии было составлено 1029 (75,9%), на месте происшествия 326 (24,1%), а количество «Заключений экспертов» (актов судебно-медицинского исследования трупа), где рассматривался вопрос о причинно-следственных связях за анализируемое время, составило 452 документа (33,4%). Анализ причинно-следственных связей в отношении погибших в клиниках академии был проведен в 385 случаях (85,2%), на месте происшествия 67 (14,8%).
Таким образом, судебно-следственные органы чаще всего интересует наличие причинности между травмой и летальным исходом, нежели при оценке процессов в случаях экспертиз живых лиц. Это может быть объяснено социальной значимостью установления причинности между повреждениями и смертью пострадавших.
Вместе с тем установление причинно-следственной связи в случаях проведения экспертиз живых лиц требует от экспертов такой же ответственности и сопряжено с некоторыми трудностями, которые могут быть связаны с необходимостью освидетельствования пострадавших, оценке разных исходов травмы - выздоровления, инвалидизации, ухудшения состояния вследствие травмы и т.д.
Согласно данным архивного материала соотношение случаев по поводам к проведению судебно-медицинской экспертизы живых лиц, при наличии в заключениях анализа причинно-следственных связей было следующим: травма тупым предметом - 8 случаев (47,1%); транспортная травма - 2 (11,8%); травма острыми предметами - 1 (5,9%); заболевания - 1 (5,9%); дефекты оказания медицинской помощи - 4 (23,5%).
В 16 заключениях (94,1%) экспертам ставился вопрос о причинных связях, в 1 (5,9%) - нет.
Было зафиксировано 16 вариантов вопросов экспертам, задачи экспертам ставились разные.
В большинстве вопросов судебно-следственные органы интересовала связь изменений состояния здоровья пострадавших с травмой, например: «Имеется ли причинная связь между полученными (дата) М. телесными повреждениями и ухудшением у нее зрения и заболеваниями ног»? «Имеется ли причинная связь между полученными повреждениями и имевшимися у нее в настоящее время проблемами со слухом, зрением, речью»; «Имеется ли причинно-следственная связь между ухудшением состояния здоровья Н. и полученной травмой, или оно вызвано возрастными изменениями Н. или другими факторами»? «Имеется ли причинная связь между причиненной травмой спины при ДТП и возникновением флегмонозного аппендицита»? «Какова причина данного телесного повреждения - вследствие болезни или других индивидуальных особенностей организма, либо в результате механического воздействия. Имеется ли связь между алкогольным опьянением и возникновением травмы головы?»
При анализе качества лечения ставились такие вопросы, например: «Имеется ли причинно-следственная связь между тактикой и объемом лечения истицы (в… и… мед. учреждения) и наступившими последствиями или состояние здоровья истицы определено иными причинами: возрастом и наличием у нее указанных заболеваний (деформирующий артроз и плече-лопаточный периартрит) и до травмы (дата)»? «Имеется ли прямая причинная связь между возникшим у Т. сепсисом и дефектами при оказании ему мед. помощи по поводу абсцедирующего фурункула области подбородка»? «Имеется ли причинно-следственная связь между ранением подвздошной кишки и находившимся в брюшной полости зажимом «Кохера» и бранши? Какими клиническими данными подтверждается этот вывод? Существует ли причинно-следственная связь между оставлением (дата) в брюшной полости М. инородных тел и наступившими для нее последствиями»?
Имелся ряд вопросов, выходящих за пределы компетенции экспертов: «Имеется ли причинная связь, между ударами, нанесенными А., и полученными им телесными повреждениями и психическим расстройством здоровья»? «Находится ли имеющееся у О. заболевание в прямой причинной связи с исполнением им обязанностей военной службы»? «Находится ли выявленное у Ф. заболевание «расстройство личности по истеро-невротическому типу в стадии неустойчивой компенсации» в прямой причинной связи с неуставными взаимоотношениями, применявшимися со стороны военнослужащих в/ч»? Судебно-медицинские эксперты рассматривают медико-биологические вопросы и не могут решать задачи, с такой формулировкой.
В большинстве документов (16 (94,1%)) судебно-медицинские эксперты давали ответ на вопрос о причинных связях, в 1 заключении (5,9%) ответа не было.
Изучение экспертиз показывает отсутствие должной аргументации в выводах экспертов о видах связи. Чаще всего эксперты приводили в ответах данные без конкретных развернутых обоснованных объяснений своего решения, без доказательства закономерного развития событий. Например: «Имеющиеся снижение зрения, нейросенсорная тугоухость, нарушение речи, которых не было до травмы (со слов потерпевшей), наиболее вероятно посттравматического происхождения, т.е. могли иметь причинно-следственную связь с причиненными ей повреждениями (дата)»; «Ухудшение состояния глаза связано с травмой от (дата). Однозначно установить наличие причинно-следственной связи между незначительным снижением функций правого (зрячего) глаза и травмой от (дата) не представляется возможным, так как эти проявления могут быть связаны как с возрастными изменениями, так и с «другими факторами»; «Каких-либо существенных дефектов оказания мед. помощи Г. не выявлено, следовательно, причинная связь патологии II пальца правой кисти с оказанием ему мед. помощи в (мед. учреждение) не прослеживается».
В некоторых документах судебные медики просто констатировали наличие или отсутствие связи. В качестве примеров можно привести следующие их ответы: «Осложнения (реактивный психоз, энцефалопатия) находятся в непосредственной причинно-следственной связи с полученной (дата) ЧМТ»; «Перитонит находится в прямой связи с колото-резаным ранением у Б.»; «Прямой причинной связи между развившимся у Т. сепсисом и недостатками диагностики и лечения при оказании ему мед. помощи не усматривается».
В следующих примерах выводов эксперты выходят за пределы своей компетенции: «Флегмонозный аппендицит возник у М. во время нахождения в клинике, является заболеванием которое не состоит в прямой причинной связи с имевшим место происшествием»; «Декомпенсация основного состояния (истеро-невротического развития личности) у Ф. обусловлена применявшимися к нему неуставными отношениями со стороны в/служащих в/ч, т.е. имеет с ними прямую причинно-следственную связь». Медики не могут устанавливать связь с действием (происшествием, неуставными отношениями), это является прерогативой органов юстиции.
Заключение судебно-медицинского эксперта является одним из доказательств в судебной практике. Оценке «заключения эксперта» как относимого, допустимого, достоверного доказательства в последнее время уделяется большое внимание. Выход за пределы своей компетенции, информация в документах, вызывающая сомнения у судебно-следственных органов и т.д., - все эти обстоятельства могут быть причиной отвода «заключения эксперта» как процессуального документа в системе доказательств. Указанные ситуации, а также ошибки в решении каких-либо вопросов, в том числе и по установлению причинно-следственных связей, могут приводить к назначению дополнительных, повторных экспертиз, что вызовет затягивание судебных процессов, неправильные ответы экспертов особенно в определении причинности могут негативным образом отразиться на судьбах людей.
Последней инстанцией в установлении причинности с ее правовой оценкой является суд, но так как юристы учитывают выводы экспертов, то на судебных медиках лежит большая ответственность в определении причинно-следственной связи между явлениями.
Неодинаковые выводы экспертов на одни и те же случаи, ошибки в определении связи, отсутствие должной аргументации в выводах будут наблюдаться до тех пор, пока не будут приняты нормативные документы, где содержались бы инструкции о том, какие виды связи и как их следует определять. Исследуемый материал еще раз подчеркивает сложность и актуальность решаемой проблемы и определяет необходимость скорейшего издания методических рекомендаций с критериями и методикой определения причинно-следственных связей в судебно-медицинской практике.
2. Основные вопросы, решаемые в ходе проведения судебно-медицинской экспертизы живых лиц
Рассмотрим вопросы, касающиеся судебно-медицинской экспертизы повреждений, образовавшихся от механического воздействия. В случае причинения повреждений живому человеку другими (не механическими) травмирующими факторами (химическими, термическими, биологическими) в ходе экспертизы решают практически те же вопросы, что и при исследовании трупа человека, погибшего от действия этих факторов. Отличием является лишь обязательное решение вопроса о тяжести причиненного вреда здоровью, что не всегда имеет место при судебно-медицинской экспертизе трупа.
Примерный перечень общих вопросов, разрешаемых при судебно-медицинской экспертизе живых лиц приведен в работе Е.Р. Россинской и Е.И. Галяшиной.. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой определения тяжести вреда здоровью.
. Какие повреждения имеются у потерпевшего?
. Каковы их характер, количество, давность и локализация?
. Каковы свойства предмета (орудия, оружия), причинившего повреждение?
. Возможно ли причинение повреждений конкретным предметом (орудием, оружием)?
. Каков механизм образования повреждений (вид травмирующего воздействия)?
. Каково направление действия травмирующей силы, от которой произошли повреждения у пострадавшего?
. Каково было взаиморасположение потерпевшего и нападавшего в момент причинения повреждения?
. Могло ли быть причинено данное повреждение (повреждения) самим потерпевшим?
. Является ли повреждение лица, имеющееся у пострадавшего, неизгладимым (обязательный вопрос в случае локализации повреждения на лице)?
. Какова тяжесть причиненного вреда здоровью?. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой по преступлениям, нарушающим половую неприкосновенность. Особенностью данного вида экспертиз является необходимость исследования не только пострадавших, но и подозреваемых, так как часть значимых для следствия признаков может быть выявлена и у мужчин.
. Была ли потерпевшая девственницей или ранее жила половой жизнью?
. Не имела ли потерпевшая недавно полового сношения?
. Нет ли на теле потерпевшей повреждений, которые могут указать на насильственное половое сношение?
. Не имело ли место совершение полового сношения в извращенной форме?
. Какова давность повреждений девственной плевы?
. Допускает ли строение девственной плевы потерпевшей совершение полового сношения без ее нарушения?
. Имеется ли во влагалище потерпевшей сперма? Если да, то какова ее групповая принадлежность?
. Одному или нескольким лицам принадлежит сперма?
. Какие последствия для здоровья повлекло половое сношение с потерпевшей?
. Не произошло ли заражение потерпевшей венерическим заболеванием и, если да, то каким именно и к какому сроку относится начало заболевания?
. Нет ли на теле потерпевшей или в подногтевом содержимом частиц тела другого человека (волоски, частицы кожи, крови под ногтями и проч.)? Если да, то принадлежат ли они подозреваемому?
. Не является ли потерпевшая беременной? Если да, то каков срок беременности?
. Нет ли признаков, указывающих на попытку искусственного прерывания беременности?
. Не был ли потерпевшей произведен аборт? Если да, каким способом?
. Не находятся ли неблагоприятные последствия для здоровья потерпевшей в причинной связи с произведенным абортом?
. Какие повреждения имеются у подозреваемого?
. Имеются ли признаки, указывающие на совершение им полового акта в извращенной форме?
. Нет ли на теле подозреваемого или в подногтевом содержимом частиц тела другого человека (волоски, кровь и проч.)? Если да, то принадлежат ли они потерпевшей?. Судебно-медицинская экспертиза в случаях самоповреждений (членовредительства), аггравации и симуляции.
Самоповреждение - это причинение вреда здоровью (травма или заболевание) самим пострадавшим, если речь идет об умышленном причинении себе повреждений в целях уклонения от выполнения обязанностей воинской службы, употребляют термин членовредительство.
Последствия членовредительства как умышленного действия, направленного на уклонение от выполнения обязанностей воинской службы, могут выражаться в определенных состояниях пострадавшего, имеющих медицинское содержание в виде «самоповреждения», «искусственной болезни» и «искусственного поддержания болезненного (патологического) процесса».
Симуляция болезни - это притворное изображение несуществующей болезни или отдельных ее симптомов. Аггравация - это обман, выражающийся в преувеличении симптомов имеющегося заболевания. Диссимуляция - обман, выражающийся в сокрытии имеющегося заболевания (повреждения, дефекта развития). Указанные понятия подразумевают наличие умысла в действиях подозреваемого человека, и по этой причине их установление выходит за пределы профессиональной компетенции судебно-медицинского эксперта. Поэтому ставить в постановлении следователя эти вопросы для экспертного решения некорректно.
Судебно-медицинская экспертиза в случаях подозрения на уклонение от выполнения обязанностей военной службы путем членовредительства, симуляции и аггравации должна выполняться комиссионно, стационарно, с обязательным круглосуточным медицинским контролем над поведением обследуемого, с фиксацией показателей его самочувствия и отношения к проводимому лечению.
Основные вопросы, разрешаемые судебно-медицинской экспертизой в случаях самоповреждений, аггравации и симуляции.
. Какое повреждение или заболевание имеется у обследуемого?
. Имеются ли какие-либо особенности клинического течения данной травмы (заболевания), если да, в чем они выражаются и чем обусловлены?
. Соответствует ли объективным медицинским данным указание о причинах и давности травмы (заболевания)?. Вопросы, разрешаемые при судебно-медицинской экспертизе алкогольного опьянения.
. Принимал ли обследуемый алкогольные напитки?
. Находится ли он в состоянии алкогольного опьянения?
. Какова степень его алкогольного опьянения?
. Сколько времени прошло с момента последнего приема алкоголя?
. Не имеет ли место в данном случае патологическое опьянение?. Вопросы, разрешаемые при судебно-медицинской экспертизе наркотического опьянения.
. Принимал ли обследуемый наркотические вещества?
. Какое именно наркотическое вещество принимал обследуемый?
. Каким путем было введено наркотическое вещество в организм?
. Сколько времени прошло с момента последнего приема наркотических веществ?
. Как давно обследуемый употребляет наркотические вещества?. Вопросы, разрешаемые при судебно-медицинской экспертизе по определению возрастного периода и установлению тождества личности.
. Каков возраст (возрастной период) обследуемого лица?
. Имеются ли у обследуемого какие-либо анатомические особенности, физические недостатки или последствия каких-либо травм, заболеваний или медицинских манипуляций?
. Имеются ли у обследуемого признаки пластической операции по изменению внешнего облика?
. Не могли ли имевшиеся у обследуемого повреждения привести к изменению внешнего облика?
. Соответствуют ли характер и локализация рубцовых изменений (либо иных особых примет), указанных в медицинских документах обследуемого, аналогичным изменениям, которые имеются у него в настоящее время?
. Имеются ли у обследуемого какие-либо структурные или функциональные индивидуальные особенности, свидетельствующие о его профессиональной деятельности?
. Имеется ли возможность по медицинским характеристикам установить личность обследуемого?. Вопросы, разрешаемые при судебно-медицинской экспертизе состояния здоровья.
. Какие повреждения, заболевания или их неблагоприятные последствия имеются у обследуемого? Какова давность их возникновения?
. Имеется ли у обследуемого объективная возможность при наличии конкретного патологического состояния осуществлять те или иные действия (например, выполнять обязанности военной службы, участвовать в ходе судебного заседания и проч.) либо находиться в определенных условиях (например, содержаться под стражей, отбывать наказание и т.д.)?
. Имеется ли причинная связь между заболеванием, обнаруженным у обследуемого, и факторами профессиональной вредности?
. Каковы возможные (наиболее вероятные) неблагоприятные последствия имеющегося у обследуемого патологического состояния?
. Нуждается ли обследуемый в оказании медицинской помощи? Если да, то в каком объеме, в каком лечебном учреждении?. Судебно-медицинская экспертиза утраты трудоспособности.
Под трудоспособностью понимают совокупность врожденных и приобретенных способностей человека к действию, направленному на получение социально значимого результата в виде определенного продукта, изделия или услуги. Различают общую и профессиональную трудоспособность. Общая трудоспособность - совокупность врожденных и приобретенных способностей человека к неквалифицированному труду и самообслуживанию. Профессиональная трудоспособность - способность человека к выполнению определенного объема и качества работы по конкретной профессии. Определение стойкой утраты общей трудоспособности входит в компетенцию судебно-медицинских экспертов. Степень утраты профессиональной трудоспособности определяют врачебно-трудовые экспертные комиссии. Выделяют также временную нетрудоспособность, которая определяется лечащим врачом или врачами врачебно-контрольной комиссии, и стойкую потерю трудоспособности, которая, в зависимости от цели экспертизы, определяется военно-врачебной, врачебно-трудовой экспертной комиссией либо комиссией судебно-медицинских экспертов. Стойкая потеря трудоспособности в судебно-медицинской практике определяется в процентах.
Основные вопросы, разрешаемые при судебно-медицинской экспертизе утраты трудоспособности.
. Какие повреждения, заболевания или их неблагоприятные последствия имеются у обследуемого?
. Какова давность их возникновения?
. Имеется ли у обследуемого потеря трудоспособности?
. Каков процент стойкой утраты общей трудоспособности?
. Каков процент утраты профессиональной трудоспособности?
. Произошла ли утрата трудоспособности в результате конкретного события?
3. Специфика проведения судебно-медицинской экспертизы при насилии в отношении детей
Жестокое обращение с детьми является серьезной, глобальной проблемой, связанной со здоровьем. Хотя большинство исследований по этой проблеме было проведено в развитых странах, имеются убедительные доказательства того, что это явление широко распространено во всем мире. Оно проявляется в разнообразных формах и глубоко укоренилось в культурных, экономических и социальных нормах. Чтобы решить эту проблему, нужно хорошо понимать причины ее появления в тех или иных обстоятельствах, а также последствия, которые она влечет за собой.
Насилие в отношении детей - проблема комплексная. Работники здравоохранения должны играть ключевую роль в установлении случаев жестокого обращения с детьми, направлении на лечение и в лечении.
Задачами судебно-медицинской службы при осмотре детей - жертв насилия являются в первую очередь установление факта телесных повреждений (ссадин, ран, кровоподтеков), определение давности и механизма их образования, определение тяжести причиненного вреда здоровью. Причем повреждения на лице, в том числе раны, независимо от вида травмы влекут за собой решение вопроса об их изгладимости. В ходе судебно-медицинской экспертизы определяется также характер травмы, и своевременное обращение на экспертный осмотр позволит решить в полном объеме указанные выше задачи судебно-медицинской службы.
Как наглядный пример приведем несколько случаев из практики: «…23.08.09 г. знакомая девушка за столом ударила рукой по лицу и нагретой на газу ложкой прижгла губы». Как видно на фотографии, в области спинки носа и подглазничных областях обнаружены кровоподтеки, свидетельствующие о воздействии тупого твердого предмета, и термический ожог в области губ. «…5 мая 2009 г. гражданину М. 13 лет на улице двое знакомых нанесли удары кулаками по лицу, при этом пострадавший прикрывал голову правой рукой». В ходе экспертного исследования были установлены у гражданина М. перелом второй пястной кости правой кисти, кровоподтеки, ссадины лица, конечностей и шеи. Характер телесных повреждений и медицинская документация, представленная на исследование, позволили эксперту оценить перелом как средней тяжести вред здоровью.
За 2009 г. было проведено 12 152 экспертизы живых лиц, из них в отношении детей до 18 лет - 1561 экспертиза, что составило 12,8%. Среди экспертиз, проведенных в отношении детей до 18 лет, большая часть приходится на долю экспертиз определения тяжести вреда здоровью - 83,2%. Большая часть повреждений у детей в возрасте до одного года причинена в результате дорожно-транспортных происшествий - 50% (данные за 2009 г.). У детей в возрасте от одного года до семи лет характер травм почти в равных долях распределился между бытовой, транспортной и уличной травмами. Школьный травматизм представлен минимальным количеством - 1%. У детей от 8 до 14 лет большая часть повреждений приходится на долю транспортного травматизма - почти 50%, на долю школьного - 10%. С увеличением возраста детей повышается степень их вовлечения в общественную жизнь. Генетически заложено так, что в возрасте примерно 14 лет у детей возникает потребность выйти из-под родительской опеки. В результате новых взаимоотношений как с родителями, так и с окружающими людьми увеличивается уровень конфликтных ситуаций и, как следствие, отмечается увеличение доли уличных и бытовых травм у детей от 15 до 18 лет - по 35%, снижение школьного травматизма до 2%. Уровень транспортного травматизма у этой возрастной группы детей составляет 20%.
Что касается экспертиз в случаях половых преступлений среди детей до 18 лет, то их доля по данным 2009 г. составила 3%. Причем большая часть такого рода экспертиз была проведена в отношении детей от 15 до 18 лет, в основном - по поводу изнасилования. От одного года до семи лет - по поводу развратных действий. В возрастной группе от 8 до 14 лет экспертизы распределились почти в равных долях между экспертизами в случае изнасилований и развратных действий. Причем в случаях сексуального насилия нередко применяется и насилие физическое. Целью нашего исследования явилось установление судебно-медицинских и социально-гигиенических аспектов в случаях насилия в отношении детей. Для этого была разработана специальная анкета. В качестве объектов были выбраны дети в возрасте от рождения до 18 лет. Анкета содержала две группы вопросов. Для выявления социально-гигиенических аспектов было разработано 30 вопросов, затрагивающих возрастные и физиологические характеристики опрашиваемых, состав семьи, аспекты воспитания, образования, отношений в семье, в школе. В данном разделе выявлялись обстоятельства насилия, причины конфликта, объективные и субъективные характеристики происшествия. Для выявления судебно-медицинского аспекта было разработано шесть вопросов, затрагивающих участие органов внутренних дел и здравоохранения в рассмотрении происшествия, медицинские характеристики повреждений и степень тяжести причиненного вреда здоровью.
Было выявлено, что 2/3 потерпевших приходится на долю мальчиков, которые чаще подвергаются физическому насилию, 1/3 составляют девочки, в отношении которых наблюдается сексуальное насилие. Наиболее часто встречается насилие в возрастных категориях 11-15 и 16-18 лет, что связано с социальной активностью, возрастанием влияния сверстников, которое порой становится вызовом семейным ценностям.
Семьи, в которых проживали обследованные дети, не имели медико-социальных особенностей. Как правило, это дети из семей, где оба родителя родные, либо из неполных семей, где воспитанием занимаются матери. В нескольких случаях дети были из сложных семей, где родители приемные либо опекуны. При наличии в семье более одного ребенка старшие дети подвергаются насилию чаще, чем младшие дети, что, возможно, связано с повышенной ответственностью, которая возлагается на более взрослого ребенка, с недостатком внимания, заботы и понимания со стороны родителей.
Интересен тот факт, что по материальному состоянию дети, как правило, относят себя к семьям со средним уровнем достатка. Такие дети чаще всего фигурировали в случаях насилия на улице, связанного с незаконным изъятием их имущества посторонними людьми.
Отмечались случаи применения физических методов воздействия со стороны сотрудников правоохранительных органов в отношении молодых людей 17 и 18 лет.
По данным анкетирования, дети чаще подвергаются насилию со стороны отцов, чем со стороны матерей и других членов семьи. Внутрисемейное насилие чаще связано с алкогольным опьянением родителей и носит неоднократный характер. Что касается психологического климата между ребенком и родителями, плохие или удовлетворительные отношения наблюдаются именно с тем родителем, который применяет физическое насилие. Применение насильственных действий в отношении детей зачастую ведет к лишению родительских прав, что, в свою очередь, порождает новые проблемы: адаптация ребенка в новом коллективе (детском доме), выход во взрослую жизнь, проблема государственного финансирования данных учреждений.
Было зафиксировано несколько случаев сексуального насилия в отношении девочек в возрасте от 4,5 до 18 лет. Как правило, оно сопровождалось нанесением телесных повреждений, а в ряде случаев повреждениями в области наружных половых органов и заднепроходного отверстия.
Основное количество повреждений связано с воздействием тупых твердых предметов, которые проявляются в виде ссадин, кровоподтеков, поверхностных ран и не причиняют вреда здоровью (65% случаев). На втором месте повреждения, причинившие легкий вред здоровью. Также отмечаются единичные случаи причинения тяжкого вреда здоровью, как правило, связанные с применением колюще-режущих предметов.
На момент получения травмы за помощью дети чаще всего обращаются к родителям, в милицию, реже - к другим лицам.
Приходят пострадавшие дети на судебно-медицинское обследование (экспертизу) в 70% случаев по направлению инспекторов по делам несовершеннолетних и участковых уполномоченных и в 30% - по направлению и постановлению следователей.
Однако это лишь верхушка айсберга. Большая часть насильственных действий в отношении детей остается невыявленной, так как зачастую дети вообще не обращаются за помощью, особенно если повреждения незначительны и само происшествие осталось незамеченным ни родителями, ни учителями. Нередко детей от обращения за помощью удерживает страх перед более серьезным наказанием либо пострадавшим детям вообще некуда обратиться за помощью.
Случаи, когда на момент осмотра экспертом знаки телесных повреждений не выявляются, могут быть связаны, в частности, с поздним обращением потерпевших на судебно-медицинскую экспертизу. И здесь важное значение в установлении и фиксации повреждений, как факта причинения насилия, могут иметь медицинские документы из лечебных учреждений, куда обращались дети. Это прежде всего учреждения амбулаторно-поликлинической сети (75% обращений). Медицинские работники должны быть нацелены на выявление случаев насилия в отношении детей. По мнению ВОЗ, работники здравоохранения должны играть ключевую роль в определении случаев жестокого обращения с детьми. Раннее выявление фактов насилия дает возможность уменьшить степень его последствий для ребенка. Судебно-медицинские эксперты нашей республики нацелены на выявление телесных повреждений у детей и установление вреда, причиненного их здоровью. На наш взгляд, требуется наладить текущий мониторинг подобных случаев как в регионах, так и в масштабе всей страны.
Заключение
Поводами к проведению судебно-медицинской экспертизы живых лиц являются преступления, связанные: с причинением ущерба здоровью личности, с уклонением от военной службы и отбытия наказания; против достоинства личности и т.д. Разнообразие поводов определяет перечень видов судебно-медицинской экспертизы живых лиц:
-определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека;
-установление факта алкогольного опьянения;
-установление трудоспособности и др.
Чаще всего судебным медикам приходится проводить экспертизу по поводу определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.
Судебно-медицинская экспертиза тяжести вреда здоровью и экспертиза состояния здоровья могут назначаться для определения вида и характера телесных повреждений, степени их тяжести, давности и механизма образования, а также определения отдельных состояний организма человека и установления других обстоятельств. Указанные виды судебно-медицинской экспертизы могут быть назначены и для установления следов преступления или особых примет, если их обнаружили в процессе освидетельствования.
Судебно-медицинская экспертиза вещественных доказательств назначается для исследования следов биологического происхождения (кровь, слюна, рвотные массы, сперма, другие выделения и отделения организма человека), которые могут быть обнаружены на освидетельствуемом лице.
Судебно-медицинская экспертиза живых лиц проводится либо в государственном судебно-экспертном учреждении, либо в лечебном учреждении (поликлинике, больнице, госпитале и т.д.). Допускается проведение экспертизы в иных местах, если такая необходимость обусловлена ситуационно. В исключительных случаях при отсутствии лица, которое необходимо освидетельствовать, и при наличии подлинных медицинских документов, полноценно отражающих картину травмы, или иных необходимых для проведения экспертизы сведений, позволяющих дать научно обоснованные ответы на все поставленные вопросы, экспертиза может быть проведена по медицинским документам.
Список использованной литературы
1.Уголовный кодекс Российской Федерации от 13.06.1996 №63-ФЗ (ред. от 28.12.2013) // Собр. законодательства РФ. 1996. №25. Ст. 2954.
2.Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации от 18.12.2001 №174-ФЗ (ред. от 28.12.2013) // Собр. законодательства РФ. 2001. №52 (ч. I). Ст. 4921.
.Постановление Правительства РФ от 17.08.2007 №522 (ред. от 17.11.2011) «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» // Собр. законодательства РФ. 2007. №35. Ст. 4308.
.Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 №194н (ред. от 18.01.2012) «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» // Российская газета. 2008. №188.
.Багмет А.М. Особенности назначения судебных экспертиз при расследовании массовых беспорядков // Эксперт-криминалист. 2012. №3. С. 2-4.
.Богомолов Д.В., Богомолова И.Н. Проблемы экспертизы в медицине // Суд.-мед. эксперт. 2002. №3. С. 32-37.
.Клевно В.А., Богомолова И.Н., Заславский Г.И. и др. Судебно-медицинская экспертиза вреда здоровью. М.: ГЭ-ОТАР-Медиа, 2009. 216 с.
.Россинская Е.Р., Галяшина Е.И. Настольная книга судьи: судебная экспертиза. Москва: Проспект, 2011. 464 с.
.Семейное право на рубеже XX-XXI веков: к 20-летию Конвенции ООН о правах ребенка: Материалы Международной научно-практической конференции / И.Ф. Александров, О.С. Алферова, З.А. Ахметьянова и др.; отв. ред. О.Н. Низамиева. М.: Статут, 2011. 446 с.
.Хрусталева Ю.А. Установление причинности в судебно-медицинских экспертизах живых лиц // Медицинское право. 2010. №1. С. 41-44.
.Энциклопедия судебной экспертизы / под ред. Т.В. Аверьяновой и Е.Р. Россинской. М.: Юстицинформ, 2009. 542 с.