Органическое заболевание головного мозга
1. Анамнез со слов больного и объективный
головной мозг заболевание
Семейный анамнез:
Со слов матери наследственность нервно-психическими заболеваниями не отягощена. Заболевание алкоголизмом, судорожные припадки, сифилис, туберкулез отрицает. Странности в поведении и случаи самоубийства в семье так же отрицает.
Анамнез жизни больного:
Родилась второй по счету ребенком в результате преждевременных родов (7 месячной) с диагнозом «ДЦП». Отставала в развитии, начала ходить и разговаривать с 3-х лет. Посещала ДДУ. Перенесенные в детстве заболевания: простудные. Ночные страхи, сноговорения, энурез отрицает.
Окончила 11 классов СОШ №40. Училась удовлетворительно. От экзамена по математике, уроков труда и физкультуры была освобождена.
Первые менструации в 15 лет, протекали регулярно, не сопровождались нервными явлениями. Половая жизнь с 25 лет. Беременностей и родов не было.
Живет с родителями в трехкомнатной квартире. Жилищные условия хорошие. Не работает. После окончании учебы на работу не устраивалась. Имеет бессрочную инвалидность III группы с детства.
Перенесенные заболевания: простудные. Вредные привычки отрицает.
Особенности характера:
Способность преодолевать препятствия, развивать интенсивную деятельность снижена. Работоспособность низкая, в основном помогает маме по дому. Утомляемость быстрая. Преобладающие эмоциональные реакции астенические. Темп эмоционального реагирования медленный. Тяжелое приспособление к новым условиям. Замкнутая, тихая, друзей не имеет. Долго не может заснуть, просыпается медленно.
Анамнез заболевания:
Под наблюдением психиатра с 1986 года с диагнозом «Задержка психоречевого развития». Принимала ноотропы, витамины. С 1993 г. Диагноз изменен на «Органическое заболевание головного мозга со снижением когнитивно-познавательных способностей». С 1997 г. наблюдается с диагнозом «олигофрения на резидуально-органическом фоне». С 2003 по 2009 гг. участкового психиатра не посещала. С 2009 г. Наблюдаются поведенческие нарушения, убегала из дома по ночам, часто терялась. В 2010 г. Появились аффективные нарушения - раздражительность, агрессивные тенденции, бросала в окружающих вещи, ругалась, стала сексуально растормошенной, слышала в голове «голоса» оскорбляющего и комментирующего характера, разговаривала сама с собой, повысился аппетит, нарушился сон. На фоне лечения Sol. Moditen - depo 1.0 ml в/м 1 р /мес и Tab. Azaleptini 100 mg (на ночь), корректировалось поведение и корректировалось экстрапирамидные нарушения, наступило улучшение. С апреля 2012 г. ежемесячно принимала пролонги. Основное время проводила дома, бездеятельна, снижена социальная адаптация, плохо ориентируется на местности. Со слов матери: «слышится что кто-то про нее плохо говорит, кричат с улицы - обзывают, зовут. Рвалась, с силой убегала из дома, теряла дорогу домой. Кидала всяческими предметами в меня, казалось ей, что это черт. Кидалась с ножом, говорила, убью, не осознавая, что делала.» Впервые была госпитализирована в РКПБ-1 для уточнения диагноза. В отделении (53 к/д) психопродуктивной симптоматики не обнаруживала, жалобы на нарушения сна, принимала азалептин для коррекции сна и ноотропная терапия. Консультирована доцентом кафедры Пермяковой О.А. Выписана 22.03.2013 с диагнозом «Органическое заболевание головного мозга перинатального генеза с умеренно выраженным психоорганическим синдромом, апатический вариант, периодическими психотическими включениями в анамнезе», данных за утяжеление группы инвалидности не выявлено.
Данная госпитализация 2-я по счету, в добровольном порядке по направлению участкового психиатра, для решения трудовых вопросов. Со слов ежемесячно получает инъекции модитен-депо 1,0; на ночь принимает азалептин. В настоящее время состоит в ЦЗН. Со слов матери пациентка дома бездеятельна, неряшлива, плохо ориентируется на местности, разговаривает сама с собой, ругается, дерется.
ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО.
Физическое состояние:
Температура тела 36,7.
Рост 166, вес 70 кг. Питание повышенное. Кожные покровы чистые. Язык не обложен. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные. Живот безболезненный. Мочеиспускание, стул не нарушены.
Неврологический статус:
Данные ОАК и ОАМ в пределах нормы.
Консультация офтальмолога: Расходящее косоглазие, ангиопатия сетчатки.
Консультация невролога: Резидуально-органическая энцефалопатия (перинатального генеза) с двусторонней пирамидной недостаточностью, вегетативной дисфункцией, когнитивным снижением.
Планируется выполнить ЭКГ, ЭЭГ, РЭГ, Консультация психолога.
Психическое состояние:
Походка неуверенная, косолапие. Села на предложенный стул, поза сгорбленная, пассивна. Волосы растрепаны, неухоженные. Мимика скудная. В ходе беседы временами на лице неадекватная улыбка. Контакту доступна формально, на вопросы отвечает в плане заданного. В беседе не заинтересована. Речь спокойная, негромкая.
Сознание ясное. Ориентирована во времени, месте, окружающих, обстановке и собственной личности правильно. Отношение к своему болезненное состоянию формальная.
При расспросах о галлюцинаторных переживаниях, дает противоречивые сведения, в зависимости от поставленного вопроса. Сообщает, что «раньше прошли, когда у вас полечилась». В феврале 2014 г. снова начала слышать голоса. «Голоса» слышала с улицы, как женские, так и мужские. Обманы восприятия поведением не обнаруживает.
Внимание привлекаемое, истощаемое в условиях длительной нагрузки.
Пробу по Крепелину выполняет с трудом, с ошибками.
В таблице Шульте цифры до 25 находит за 1 мин и 10 сек.
Память на прошлое и текущие события сохранена. Амнезий и парамнезий не отмечается.
Для оценки способности запоминания нового материала было предложено 10 слов: дом, труд, спорт, дождь, боль, жизнь, лес, хлеб, игла, стул. За 3 попытки запомнила 5-6-7 соответственно.
При выполнении пиктограмм были предложены следующие словосочетания: веселый праздник, глухая старушка, сердитая учительница, девочке холодно, болезнь, разлука, счастье, праздник. Слова болезнь и счастье больная не смогла изобразить. Словосочетания вспомнить смогла.
Мышление в медленном темпе. Словарный вопрос небольшой. Суждения последовательны и логичны. Течение ассоциации замедленное.
Пословицу «Не плюй в колодец, пригодится воды напиться» расшифровала как «нельзя отворачиваться от родных, они могут пригодится.
Разницу между птицей и самолетом оценила правильно. Но не смогла определить разницу между обманом и ошибкой.
Бредовых и сверхценный идей, навязчивых мыслей и идей не отмечается.
Запас знаний небольшой. Круг интересов не широкий. Интеллект низкий.
Настроение ровное. Не отрицает, что дома иногда матерится, ругается, т.к. «раздражаюсь».
2. Дневник наблюдений
.04.14. Режим Б II(1). Жалобы на головные боли. Соматически благополучна. Сон, аппетит хороший. Физиологические отправления не нарушены. Пребыванием не тяготится. Время проводит в пределах палаты, с окружающими общается по мере необходимости. «Голоса» отрицает, поведение не нарушено. Обследование продолжает.
.04.14 Режим Б II(1). Жалобы на головные боли, нарушение сна. Соматически благополучна. Аппетит хороший. Физиологические отправления не нарушены. Пребыванием не тяготится. Время проводит в пределах палаты, с окружающими общается по мере необходимости. «Голоса» отрицает, поведение не нарушено. Обследование продолжает.
3. Клинический диагноз
Органическое заболевание головного мозга перинатального генеза с умеренно выраженным психоорганическим синдромом (апатический вариант), периодическими психотическими включениями в анамнезе.
Диагноз выставлен на основании:
анамнеза (из анамнеза жизни - родилась 7-месячной с диагнозом «ДЦП»; из анамнеза заболевания - под наблюдением психиатра с 1986 года, с 2009 г. наблюдаются поведенческие нарушения, в 2010 г. появились аффективные нарушения; впервые была госпитализирована в РКПБ-1 в 2012 году, когда появились истинные слуховые и зрительные галлюцинации; последнее ухудшение с февраля 2014 г.)
неврологического статуса (расходящееся косоглазие, положительный симптом Маринеску, легкая дизартрия говорят о двухсторонней пирамидной недостаточности)
психического статуса (снижение интеллекта и памяти, замедление мышления)
консультации невролога (Резидуально-органическая энцефалопатия (перинатального генеза) с двусторонней пирамидной недостаточностью, вегетативной дисфункцией, когнитивным снижением).
4. Дифференциальный диагноз
Проводится дифференциальная диагностика с параноидной шизофренией, шизофреноподобными психотическими расстройствами вследствие приема психоактивных веществ, с эндогенными аффективные нарушениями, когнитивными расстройствами.
С шизофренией необходимо дифференцировать из-за сходных симптомов, которые наблюдаются у данной больной. Это бред и галлюцинации, нарушение мышления. Но в отличии от шизофрении у данной больной имеет место быть истинные галюцинации, нарушения памяти, в анамнезе ДЦП с рождения.
Психотические шизофреноподобные расстройства после приема психоактивных веществ отличаются тем, что возникают на фоне приема или отмены вещества. Сомато-вегетативный статус позволяет выявить симптомы интоксикации или абстиненции, органический фон отстутствует. Но у данной пациентки присутствует органический фон, симптомов интоксикации и абстиненции не обнаружено, нет данных о употреблении психоактивных веществ.
Эндогенные аффективные нарушения характеризуются типичной суточной и сезонной динамикой, отсутствием органической неврологической симптоматики, хотя возможны вторичные эндокринные нарушения (задержка месячных, инволюция). У данной больной имеются органическая неврологическая симптоматика.
Легкое когнитивное расстройство от органических расстройств личности отличается тем, что когнитивные нарушения не сочетаются с эмоциональными, поведенческими расстройствами (расторможенность, неадекватность) и продуктивными расстройствами (паранойяльность), типичными для органических расстройств личности и в частности для данной пациентки.
5. Лечение
Режим Б II(1)
Фармакотерапия:
Для нормализации сна и для поддерживающей терапии возникновения галлюцинаторно-бредовых состояний - атипичный нейролептик Азалептин. Так же важно что он не вызывает экстрапирамидных нарушений, которые и так присутствуют у данной больной.
D.S. По 1 таб в вечернее время.
Для восстановления нарушенных мнестических и мыслительных функций, снижения неврологического дефицита, повышения резистентности организма к экстремальным воздействиям назначен ноотроп, в частности пантогам.
Rp.:Tab. Pantogami 0,5 №50
D.S. по 1 таб 3 раза в день после еды.
Для повышения резистентности организма - аскорбиновая кислота 2 драже 3 раза в день.
6. Прогноз
Трудоспособность: У пациентки бессрочная III группа инвалидности. Рекомендована II группа инвалидности, т.к. имеются ограничение способности к обучению; ограничение способности к трудовой деятельности; ограничение способности к ориентации; ограничение способности к общению и ограничение способности контролировать свое поведение III ст.
Годность к военной службе: негодна. (п «а» ч. 1 ст. 23 из-за состояния здоровья).
Судебно - психиатрическая экспертиза: невменяема.
7. Эпикриз
Основные анамнестические данные: из анамнеза жизни - родилась 7-месячной с диагнозом «ДЦП»; из анамнеза заболевания - под наблюдением психиатра с 1986 года, с 2009 г. наблюдаются поведенческие нарушения, в 2010 г. появились аффективные нарушения; впервые была госпитализирована в РКПБ-1 в 2012 году, когда появились истинные слуховые и зрительные галлюцинации; последнее ухудшение с февраля 2014 г.
Получила консультации офтальмолога, невролога. Планируется выполнить ЭКГ, ЭЭГ, РЭГ, консультация психолога.
Проводится лечение: Tab. Azaleptini 0,025 По 1 таб в вечернее время, Tab. Pantogami 0,5 по 1 таб 3 раза в день после еды, аскорбиновая кислота по 2 драже 3 раза в день.
Прогноз для жизни благоприятный, для здоровья и трудоспособности сомнительный.
Рекомендовано после выписки продолжить поддерживающую терапию инъекциями модитен-депо 1,0 ежемесячно.