Краткосрочная групповая психотерапия больных с синдромом эмоциональной возбудимости (раздражительности) в стационарных условиях
Министерство здравоохранения и социального развития
Федеральное государственное учреждение
"Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии
имени В.П. Сербского
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"
Краткосрочная групповая психотерапия больных с синдромом эмоциональной возбудимости (раздражительности) в стационарных условиях
Москва, 2009 г.
Аннотация
Краткосрочная групповая психотерапия - метод, давно зарекомендовавший себя в клинической практике и включающий базовые принципы групповой терапии в целом, а также различные техники и приёмы отдельных школ и подходов психотерапии. Синдром эмоциональной возбудимости (раздражительности), часто встречающийся в клинике пограничных состояний, на определенном этапе становится центральной мишенью работы группового терапевта. В данном пособии рассматривается конкретная методика ведения краткосрочной психотерапевтической группы, сфокусированной на теме раздражительности.
Может выступать как самостоятельный метод и как дополнительный в рамках системы лечебно-реабилитационных воздействий, осуществляемых в клинике пограничных психических расстройств.
Пособие предназначено для врачей-психотерапевтов, клинических психологов, работающих в области пограничной психиатрии.
Метод разработан в ФГУ "Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Росздрава", сотрудниками отделения проблем реабилитации Отдела пограничной психиатрии Горковлюк М.А., Олефиренко Л.В., Бобраковой О.Т.
Введение
Эмоциональная возбудимость - сложное свойство психики, характеризующее как минимальную силу воздействия, необходимого для возникновения эмоциональной реакции, так и скорость, с которой она возникает и угасает [8].
Направленность в работе психотерапевта на исследование причин, форм проявления, способов коррекции эмоциональной возбудимости представляется весьма актуальной. Большинство пограничных состояний, встречающихся в клинике неврозов, так или иначе, связано с проявлениями раздражительности, которая оказывается либо чрезмерной, препятствующей адекватной адаптации, либо подавленной, невыраженной, иногда неосознаваемой. Раздражительность как одна из форм проявления эмоциональной возбудимости является предметом рассмотрения в данном пособии.
Для начала разберемся с терминологией. Понятие раздражительности не имеет четкого определения в научной литературе. Тем не менее, им широко пользуются как авторы статей, так и работники медицинских учреждений. МКБ-10 определяет раздражительность как состояние чрезмерного возбуждения в ответ на неприятность, как нетерпимость или гнев, наблюдаемые при утомлении, хронической боли или являющееся облигатным признаком личностного своеобразия либо изменения темперамента (например, с возрастом, после травмы головного мозга, вследствие эпилепсии, при аффективных расстройствах и т.п.). Другими словами, раздражительность - это склонность несоразмерно реагировать на обыденные раздражители, выражая в словах и поступках недовольство и неприязнь к окружающим [1]. Повышенная раздражительность может быть симптомом множества расстройств, обусловленных не только психологическими проблемами, но и эндокринными нарушениями, аутоиммунными факторами, заболеваниями внутренних органов. В настоящем пособии мы рассмотрим психологическую составляющую раздражительности, полагая, что причиной ее может явиться затяжной стресс либо трудности адаптации, возникшие в результате личностных особенностей и неконструктивных установок.
При этом важно различать следующие понятия. Агрессия - это форма поведения, которая направлена на то, чтобы причинить кому-то физический или психологический ущерб. Агрессивность - личностная характеристика, заключающаяся в относительно стабильной готовности к агрессивным действиям в самых разных ситуациях. Гнев, в отличие от агрессии, вовсе не обязательно имеет какую-то конкретную цель. Это эмоциональное состояние в значительной степени порождается внутренними физиологическими реакциями и непроизвольной эмоциональной экспрессией, обусловленной неблагоприятными событиями. Определенную роль, вероятно, играют также возникающие при этом мысли и воспоминания. Раздражительность является частью континуума агрессивного ряда эмоций: раздражительность - досада - злость - гнев - ненависть - бешенство - ярость. Интенсивность состояния раздражительности и скорость ее проявления, скорее всего, являются свидетельством психологического неблагополучия индивида. Научение и опыт могут повысить или понизить вероятность того, что фрустрация вызовет стимуляцию агрессии [2].
Предмет нашего рассмотрения - именно эмоциональная составляющая раздражительности. В группе мы обучаем пациентов и совместно исследуем то, как возникает раздражительность, какие чувства она выражает или "прикрывает", какими могут быть поведенческие последствия. То есть мы фокусируемся не на поведении, в котором собраны воедино ощущения, мысли, чувства и их проявления, а именно на чувствах.
Теоретическая предпосылка, на которой основана идея нашей группы, заключается в том, что раздражительность является либо эмоциональным коррелятом любого неблагополучия, либо результатом подавления некоторых чувств, которые человек не в состоянии в данный момент осознать и пережить. В этом случае раздражительность выступает как состояние, которое "прикрывает" другие чувства. С одной стороны, причиной раздражительности может явиться подавление гнева и сдерживание агрессивных импульсов, с другой - неосознаваемые печаль, грусть, тревога, страх и т.д.
В пользу изложенных взглядов говорят и данные наблюдений, полученные в ходе проведения краткосрочных психотерапевтических групп в стационаре клиники неврозов. Участники, как правило, используют понятие раздражительности, заменяя им некоторые другие чувства, трудно поддающиеся осознанию в данный момент. Проживание чувств в этом случае становится неконструктивным. Ситуацию часто усугубляет также отношение к своим эмоциям как к тому, от чего нужно избавляться. Не понимая подчас природы своих переживаний, пациенты безуспешно пытаются справиться со своими чувствами, осуждают себя за их проявление и тем самым уводят себя еще дальше от решения проблемы.
Задачей психотерапевта в сложившейся ситуации становится, в первую очередь, "реабилитация" чувств, разъяснение их роли в жизни человека, создание словаря чувств, помощь в их распознавании и способах проявления. Подобный подход основан на представлениях различных школ психотерапии - гештальттерапии, психоанализа и экзистенциального подхода. В частности, психотерапевты, руководствующиеся в своей работе принципами "концепции незавершенных действий", направляют свое внимание на помощь клиенту в проживании цикла контакта со своими чувствами, психоаналитически ориентированные специалисты - на познание бессознательного. Так или иначе, в основе разных подходов лежит постулат о том, что переживание может завершаться, когда оно прожито.
Пребывание пациентов в клинике имеет ряд благоприятных предпосылок для успешного участия в психотерапевтической группе. Несмотря на преимущества метода, в рамках стационара (имеется в виду клиника неврозов) применение групповой психотерапии опосредовано рядом факторов, которые могут оказывать и неблагоприятное влияние на эффективность психотерапевтических техник. Эти особенности мы подробно описали в пособии "Краткосрочная структурированная групповая психокоррекция больных с пограничными психическими расстройствами в стационарных условиях" (2008).
1. Показания и противопоказания к применению метода (ПО МКБ -10)
Метод краткосрочной групповой психотерапии пациентов с синдромом эмоциональной возбудимости (раздражительности) показан к применению в стационаре у пациентов с различными формами психических расстройств непсихотического уровня как психогенной, так и органической этиологии. Это органические расстройства, расстройства личности, невротические и аффективные непсихотические расстройства.
Нозологические группы, имеющие, помимо прочих, синдром эмоциональной возбудимости (раздражительности) по МКБ 10:
)Органические непсихотические расстройства (травматического, сосудистого генеза), нерезко выраженные: органическое непсихотическое депрессивное расстройство (F06.3); органическое тревожное расстройство (F06.4); органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство (F06.6).
)Специфические расстройства личности: шизоидное (F60.1); эмоционально неустойчивое (F60.3); истерическое (F60.4); смешанное (F61.0).
)Аффективные непсихотические расстройства (психогенные непсихотические депрессии): депрессивный эпизод лёгкой (средней) степени (F32.0(1); повторные эпизоды психогенной депрессии лёгкой (средней) степени (F33.0(1); дистимия (невротическая депрессия) (F34.1).
)Невротические, связанные со стрессом, соматоформные расстройства, расстройства адаптации: соматизированное расстройство (F45.0); ипохондрическое расстройство (F45.2); соматоформные вегетативные дисфункции (F45.3); агорафобия (F40.0); социальные фобии (F40.1); паническое расстройство (F41.0); генерализованное тревожное расстройство (F41.1); смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2); кратковременная и пролонгированная депрессивная, смешанная тревожная и депрессивная реакция (F43.20-22); посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1); расстройство адаптации с преобладанием нарушения других эмоций (F43.23); неврастения (F48.0).
Одновременно со всем вышеперечисленным для групповой работы важно отбирать пациентов с пограничными (непсихотическими) расстройствами, в возрасте от 18 до 60 лет, только что поступивших в клинику и обладающих рядом особенностей, а именно:
·заинтересованность в изменениях (высокая мотивация),
·готовность работать в группе, делиться своими проблемами и участвовать в обсуждении проблем других участников группы,
·склонность к рефлексии, самосовершенствованию,
·возможность регулярно посещать занятия группы,
·способность соблюдать групповые правила,
·отсутствие семейных или сексуальных отношений с другими участниками группы.
Использование методики противопоказано пациентам с признаками следующих расстройств:
1)выраженные органические расстройства различного генеза;
2)психотические расстройства любого происхождения;
)эндогенные заболевания (в стадии обострения или неполной ремиссии);
)стойкие ипохондрические расстройства (сверхценного, паранойяльного уровня, ипохондрическое развитие личности);
)суицидальные тенденции и попытки;
)наркотическая и алкогольная зависимость;
)паранойяльное (параноидное), диссоциальное (социопатия), нарциссическое расстройства личности.
2. Материально-техническое обеспечение
Занятия по групповой психотерапии проводятся в изолированном, хорошо проветриваемом помещении (не менее 20 - 25 кв. м.), эстетически оформленном в спокойных тонах, желательно без отвлекающих деталей интерьера (картин и т.п.). Необходимо наличие достаточного количества мягких кресел (для каждого из участников и ведущих). В качестве дополнительных материалов могут понадобиться фломастеры, бумага, клей, ножницы, журналы с большим количеством картинок (визуальных образов).
3. Описание метода
Цели краткосрочной психотерапевтической группы, сфокусированной на раздражительности, - оказание психотерапевтической помощи больным с пограничными психическими расстройствами, находящимся в стационарных условиях, а именно: обучение конструктивным способам взаимодействия; преодоление алекситимии; расширение спектра поведенческих паттернов, направленных на осознавание, проживание и выражение эмоций; восстановление способности пациентов к психической саморегуляции.
В ходе проведения каждого занятия ведущими решаются следующие задачи:
·разобраться в особенностях проявлений каждым участником его раздражительности,
·предоставить информацию о закономерностях возникновения эмоциональных реакций и состояний в различных ситуациях,
·оказать психологическую поддержку,
·оказать помощь в осознании своих состояний,
·способствовать восстановлению конструктивного стиля общения,
·помочь участникам лучше понимать и принимать самих себя и других,
·создать условия для освоения новых способов поведения,
·предоставить участникам возможность увидеть себя глазами другого человека, то есть получить обратную связь,
·помочь открыть в себе новые ресурсы,
·повысить ответственность членов группы за выбор своих жизненных решений.
Как группа в целом, так и каждое отдельное занятие имеет структуру. Оно начинается и заканчивается с так называемого "шеринга", служащего обмену между участниками своими актуальными состояниями, формулировке задач для работы в основной части группы, а также ассимиляции полученного в ходе каждого занятия опыта. В середине занятия проводятся упражнения и их обсуждения в соответствии с тематикой.
Структурирование группы в целом включает в себя следующие этапы:
1.Предварительный этап по набору группы. Включает отбор участников, направленных лечащими врачами, лекцию о возможностях групповой психотерапии, индивидуальные интервью с пациентами.
2.Основная часть - собственно работа группы с такими стадиями, как:
·Начальная стадия: знакомство, ориентация, нерешительность, поиск смысла (создание безопасности, создание проблемного поля).
·Переходная стадия: конфликт, доминирование, сопротивление (работа с сильными эмоциями, формирование групповой сплоченности, норм, ценностей).
·Рабочая стадия: работа с проблемами самоосознавания.
·Заключительная стадия: завершение группы, ассимиляция опыта, расставание.
3.Самостоятельная работа участников над собой. Заполнение дневников на основе проблемной анкеты и наблюдений, полученных во время работы на занятиях группы.
4.Завершающая встреча. Подведение итогов.
Известно, что закрытые группы с постоянным составом участников более эффективны для более глубинной проработки проблем. Участников следует мотивировать на посещение всех занятий на предварительном интервью и во время первых встреч. В целом, для приема новых членов группа закрывается после 2-ого занятия.
4. Содержание методики, этапы работы
1.Предварительный этап по набору группы. Включает в себя информирование врачей клиники о проведении тематической группы, отбор направленных ими участников, лекцию о возможностях групповой психотерапии. Лекция служит для решения следующих задач:
·Представление ведущих
·Представление метода
·Информирование о роли эмоций в жизни людей
·Акцентирование взгляда на необходимость осознавания, проживания, и выражения реально существующих эмоций конструктивными способами
·Ответы на вопросы
Затем в течение недели проводятся предварительные интервью с каждым потенциальным участником группы, которое занимает 30 минут и носит полуструктурированный характер - свободная беседа по следующим блокам вопросов.
1.Почему Вы хотите присоединиться к группе?
2.Понятны ли Вам задачи и характер группы?
.Сможете ли Вы посещать группу регулярно, не пропуская занятий?
.Чего Вам больше всего хотелось бы получить от группы?
.Какие личные проблемы, связанные с темой раздражительности, Вам хочется исследовать в первую очередь?
.Есть ли у Вас опыт участия в подобной групповой работе или индивидуальном консультировании, психотерапии?
.Посещаете ли Вы еще какие-то группы, индивидуальные консультации в настоящий момент?
.Принимаете ли Вы какие либо медикаменты в настоящий момент?
.Какие у Вас есть вопросы по групповой форме работы?
.Что бы Вы хотели узнать о ведущих группы?
Предварительное интервью является методом отбора, после которого решение об участии пациента в группе принимается как ведущими, так и самими пациентами. Также высока его значимость в формировании у участников индивидуальных целей для более эффективной работы в группе.
В результате интервью принимается решение о приеме участника в группу и ему выдается "батарея" тестовых методик, а также дневник с проблемной анкетой:
1.Фамилия, имя участника.
2.По каким критериям Вы определяете, что раздражены?
3.Как часто Вы бываете раздражены?
4.Что больше всего раздражает?
.Как Вы обходитесь со своим раздражением?
.Насколько долго испытываете раздражение?
.Кто (что) может повлиять на изменение Вашего состояния?
.Как Вам кажется, чему служит Ваше раздражение? Есть ли от него какая-то польза, выгода?
.Опишите конкретную ситуацию, в которой проявляется Ваша раздражительность (кто в ней участвует, что происходит, как если бы ее снимали на камеру).
.Как Вам кажется, с чего начинается эта ситуация (с какого-то внешнего события, или вашего внутреннего настроя, каких-то тревожных мыслей, воспоминаний и т.д.)?
.С каким состоянием, чувствами Вам приходится сталкиваться в процессе этой ситуации, кроме раздражения?
.Какие мысли к Вам приходят в процессе этой ситуации?
.Каковы Ваши действия?
.Чего хотите достичь в результате?
.Чем завершается ОБЫЧНО?
.Какие чувства приходят после завершения ситуации?
.Как бы Вы ХОТЕЛИ, чтобы ситуация завершилась? Что Вы готовы для этого делать?
. Основная часть - собственно работа группы.
В начале и в конце каждой сессии совершается обычная круговая процедура (шеринг), на которой участники выражают свои актуальные состояния и чувства, ожидания, сомнения, мысли, планы и т.п.
В начале сессии это могут быть ответы на вопросы:
oКак прошла для Вас неделя после группы?
oЧто Вы осознаете о себе в настоящий момент?
oКакие ожидания Вы связываете с сегодняшней работой? и т.п.
В конце сессии важно фокусировать внимание участников на отреагировании чувств, связанных с работой на данной сессии:
oЧто Вы узнали о себе здесь сегодня?
oЧто Вас особенно порадовало в работе? Что огорчило?
oО чем Вы хотели бы еще подумать? К чему в работе вернуться? и т.п.
В соответствии с представлением о стадиях группового процесса и целями тематической группы мы предлагаем следующее построение групповых занятий.
-ая встреча:
·"шеринг", в котором участники представляются, озвучивают ожидания от группы, обозначают причины появления в ней, делятся актуальными чувствами;
·знакомство с помощью техники "Чужими глазами".
"Чужими глазами". Группа садится в круг. В центре круга - пустой стул. Ведущий предлагает участникам по очереди представить себя от лица другого человека - знакомого, родственника и т.п. После выполнения упражнения участникам предлагается обсудить, почему они выбирали того или иного человека для представления себя, что им удалось узнать важного о других участниках.
·введение групповых норм (раздается в напечатанном виде и обсуждается).
Список ОСНОВНЫХ НОРМ (обязательных для выполнения):
1.Во время сессии участники не принимают наркотики и алкоголь и не приходят на сессию, находясь под воздействием химических препаратов, кроме назначенных лечащим врачом клиники.
2.Участники должны избегать вступления в сексуальные отношения с другими участниками на протяжении всего периода деятельности группы.
3.Во время групповых сессий участники не должны допускать как физического насилия, так и словесных оскорблений в адрес других членов группы.
.Участники должны хранить в секрете то, что делают и говорят другие. Участник может рассказывать другим, что пережил в группе именно он сам, но не может распространяться о том, как и что именно происходило на занятии.
.От участников требуется присутствие на всех групповых занятиях, поскольку их отсутствие влияет на группу в целом.
б.От участников требуется не опаздывать на занятия.
.Мобильные телефоны должны быть отключены на все время проведения занятия.
·завершающий "шеринг".
2-ая встреча: (начинается и завершается шерингом).
·основное упражнение: "Распознавание чувств".
Участникам представляется список чувств и предлагается подобрать к ним соответствующие цвета.
Страх, обида, грусть, восхищение, удовольствие, вдохновение, растерянность, злость, досада, испуг, отвращение, печаль, стыд, вина, нежность, радость, удовлетворение, удивление, интерес, благодарность, любовь.
Затем проводится групповая дискуссия, в которой участников просят объяснить,
·как они понимают эти слова;
·что значат эти чувства;
·в каких ситуациях они могут возникать;
Ведущим следует обратить внимание на то, что приблизительно на этом и последующих 2-х занятиях в динамике группы реализуется переходная стадия, связанная с актуализацией конфликтов, сопротивления и работой с сильными эмоциями, а также формирование групповой сплоченности, подлинных норм, и ценностей.
Работа ведущих (помимо явной работы с техниками) в фоне направлена на формирование безопасности, прояснение ожиданий и страхов. Это сложный период в жизни группы, и ведущему необходимо быть особенно внимательным. От успешности прохождения данного этапа будет зависеть возможность дальнейшей эффективной работы группы.
Важно, чтобы на этом этапе участники нашли какие-то точки соприкосновения между собой. Опыт прохождения конфликтов и разногласий, конструктивного решения проблем в группе, заключение договоренностей между участниками с разными точками зрения - это те меры, которые обычно помогают достигнуть групповой сплоченности. Хорошо известно, что установление близких отношений с окружающими способствует стабилизации состояния пациентов, и этого одного бывает достаточно для достижения психотерапевтического эффекта даже при отсутствии других лечебных факторов [17].
Данная стадия очень важна для формирования сплоченности группы. От этого процесса зависит эффективность ее дальнейшей работы. Если ведущие будут помогать участникам делиться своими неприятными чувствами по отношению к другим участникам и к ведущим, давая одновременно с этим свои комментарии о важности выражения чувств и момента выбора, группа сможет успешно перейти на следующую стадию. Необходимо подчеркнуть роль ведущего для разъяснения участникам важности проживания опыта в группе "здесь и сейчас". Большинство проблем невозможно разрешить в ходе психотерапевтической работы за столь непродолжительное время, поэтому следует ориентировать пациентов на опыт взаимодействия в группе, осознание своих способов поведения и чувств, освоение новых способов поведения непосредственно в момент занятий.
-я встреча (начинается и завершается шерингом):
·основное упражнение "Осознавание трех зон".
"Условно разделите мир вашего сознания на три зоны:
) внешний мир;
) внутренний мир вашего тела;
) мир ваших чувств, мыслей, фантазий. Выберите себе партнера. Сядьте лицом друг к другу.
Расслабьтесь. Делитесь по очереди осознанием внешнего мира. Начинайте свою речь словами: "Сейчас я осознаю, что..." - и заканчивайте ее рассказом о своих ощущениях от воздействия окружающей обстановки (света, запахов, вида партнера и т. д.). Говорите 3-4 минуты. Теперь переключайтесь и внимательно слушайте то, что ваш партнер рассказывает о своем ощущении внешнего мира.
Далее по очереди рассказывайте об ощущениях, связанных с вашим телом (средняя зона). Начинайте рассказ словами: "Сейчас я осознаю..." - и заканчивайте его описанием своих ощущений, связанных с вашим телом (сухость во рту, тяжесть в руках, зуд, боль, ощущения опоры, дыхание, соприкосновение с одеждой, креслом, полом). Рассказывайте о своих ощущениях 3-4 минуты, потом переключитесь и внимательно выслушайте партнера.
Переключитесь на свой мир чувств, мыслей, фантазий. Начинайте рассказ словами: "Сейчас я осознаю..." - и заканчивайте повествование о своих чувствах, связанных с данным занятием, о Ваших заботах, мыслях. Не бойтесь спонтанных мыслей и чувств, старайтесь говорить о них, соблюдая принцип "здесь и теперь". Говорите 3-4 минуты, потом внимательно выслушайте партнера.
Обменяйтесь с партнером своими впечатлениями. Вновь по очереди включитесь в процесс осознания. На этот раз "переходите" из зоны в зону.
В заключение постарайтесь осознать вашего партнера. Позвольте ему сделать то же самое в отношении вас".
4-я встреча (начинается и завершается шерингом).
·основное упражнение "Галерея негативных портретов":
1) попросите участников сесть поудобнее, расслабиться, глубоко вдохнуть 3-4 раза и закрыть глаза. Затем попросите их представить, что они попали на небольшую выставку-галерею: "на ней выставлены фотографии (портреты) людей, на которых Вы разгневаны, которые вызывают у Вас злость, которые, как Вам кажется, поступили с Вами несправедливо;
) походите по этой выставке, рассмотрите портреты, обратите внимание, как они выглядят (цвет, размер, отдаленность, выражение лиц). Выберите любой из них и остановитесь возле него. Какие чувства вызывает у Вас портрет этого человека?
) мысленно выразите свои чувства, адресуя их портрету. Не сдерживайте своих чувств, мысленно говорите все, что хочется сказать, не стесняясь в выражениях. А также представьте, что Вы делаете с портретом все, к чему побуждают Ваши чувства.
После того, как Вы сделали это упражнение, сделайте глубокий вдох 3-4 раза и откройте глаза".
Затем проводится групповая дискуссия, в которой участников просят рассказать:
üЧто легко, а что трудно было сделать в этом упражнении
üЧто понравилось, а что нет
üКого они увидели в галерее, кого выбрали, на ком остановились
üКак менялось их состояние в процессе выполнения упражнения
üЧем отличаются чувства в начале и конце упражнения
-я встреча (начинается и завершается шерингом).
·основное упражнение "Адвокат и обвинитель".
Ведущий определяет тему дискуссии, затем одному из участников поручает роль Нападающего, другому - Защищающегося.
Участники садятся лицом друг к другу и начинают дискуссию. Каждый из участников должен твердо придерживаться своей роли. Нападающий должен критиковать партнера, ругать его, поучать, говорить твердым, авторитарным голосом. Защищающийся - извиняться, оправдываться, объяснять, почему у него не получается все то, что требует от него Нападающий.
Дискуссия длится 10 минут. После этого партнеры меняются ролями. Каждому участнику диалога нужно как можно полнее и глубже осознать чувство власти, агрессии Нападающего и чувство робости, унижения, беспомощности Защищающегося.
"Сравните сыгранные вами роли с вашим поведением в реальной жизни. Обсудите полученный опыт вместе с группой".
6-я встреча (начинается и завершается шерингом).
·основная тема "Психологические границы".
Работа с границами (веревками). Вначале участникам объясняется суть понятия "психологические границы". Далее с помощью веревки (приготовленной заранее) пациентам предлагается символически обозначить границы своего личного пространства в комнате, где проводится занятие. То есть ту зону, которая представляет личную сферу и которую участники готовы защищать. Оставаясь в пределах своих границ, каждому предлагается подумать, чего другие не должны делать по отношению к нему ни при каких обстоятельствах и что они могут делать при определенных условиях.
Работа с выставлением границ ("стоп"). Выбираются два добровольца из числа участников группы. Они становятся друг напротив друга. Один участник стоит на месте и наблюдает за другим, который начинает двигаться в сторону первого с определенной скоростью. Задача первого - остановить второго голосом в тот момент, когда он почувствует, что тот достиг его психологической границы. После выполнения упражнения ведущий обсуждает с его участниками следующие вопросы: Что они чувствовали в момент движения? Почему второй участник все-таки остановился, звучало ли "стоп" убедительно, или он сам не захотел идти дальше? Какие трудности возникали в процессе упражнения, какие наблюдения? К дискуссии приглашаются другие участники группы, наблюдавшие за ходом упражнения. Возможны дополнительные инструкции и модификации упражнения, например, второй участник может остановиться, только если поверит, что первый не пропустит его дальше. Напомним, что остановить идущего нужно только интонацией и силой своего голоса, не прибегая к помощи рук и иным физическим мерам.
7-я встреча (начинается и завершается шерингом).
·основная тема "Я-сообщение".
С целью обучения пациентов более конструктивным способам взаимодействия на примере конкретных ситуаций, ведущий предлагает участникам разобраться в своих чувствах, потребностях и способах реагирования и обучает так называемым "Я-сообщениям" (или "Я-высказываниям").
(*) В классическом варианте "Я-высказывание" вообще не содержит местоимения "ты", лишь ссылку на определенные ситуации или отвлеченных людей. "Ты-высказывание" содержит в себе негативную оценку другого человека, часто обвинение. Посылая "Ты-сообщения" часто используют угрозу или приказ ("Прекрати разговаривать", "Делай уроки, в конце концов", "Немедленно уберись в комнате" и т.п.). Это может вызвать сопротивление и протест. "Я-высказывание" - это сообщение о наших чувствах, оно редко вызывает протест, потому что не содержит обвинения. После "Я-сообщения" часто используется просьба: "Пожалуйста, перестань разговаривать", "Уберись, пожалуйста, в комнате", "Не забудь сделать уроки". Помимо того, что "Я-сообщение" говорит о чувствах и переживаниях, оно имеет еще некоторое назначение:
·"Я-сообщение" - это способ регуляции собственного эмоционального состояния, так как энергия эмоционально-аффективного плана переводится на рациональный, вербально-коммуникативный план;
·"Я-собщение" - это послание вашего внутреннего "Я", и оно адресовано внутреннему "Я" собеседника и устанавливает с ним контакт;
·"Я-сообщение" - сигнализирует о границах дозволенного в необидной форме;
·"Я-сообщение" - это способ передать ответственность за свои действия Вашему визави. И он сам решает, что ему делать "в свете новой информации";
·"Я-сообщение" предполагает уверенное поведение (мы раскрываем свое внутреннее "Я") вместо агрессивного поведения;
·"Я-сообщение" предполагает в общении позицию "на равных", вместо позиции "сверху". Несмотря на свою кажущуюся простоту формулирование "Я-сообщения" вызывает большие трудности у пациентов клиники. Это говорит о том, что у них блокирована связь со своим внутренним "Я", они привыкли скрывать свои чувства, а также им трудно отказаться от удобной для них позиции в общении "сверху".
Прежде чем приступить к формулированию "Я-сообщений", можно предложить участникам сначала прислушаться к себе. Для этого выполняются следующие упражнения:
Упражнение 1: "1) вспомните (подумайте) о тех действиях Вашего партнера, которые вызывают беспокойство и отрицательные переживания;
) вспомните (подумайте) о конкретной ситуации, в которой проявлялось это действие за последнее время (ближайшие 10 дней);
) послушайте себя: прислушайтесь к своим чувствам. Какие чувства откликаются в вас на эту ситуацию?
) запишите в колонку слева ситуации с нежелательным действием партнера, а в колонку справа, напротив каждой ситуации, - то чувство, переживание, которое откликается на данную ситуацию".
Упражнение 2. Ведущий зачитывает ситуации, а пациенты выбирают из реакции "Я-сообщения", например:
СИТУАЦИЯ 1. Дети громко разговаривают во время обеда. Ваши слова: 1. "Когда я ем, я глух и нем".
. "Что вы так разорались, подавитесь. Вот тогда узнаете, как разговаривать во время еды".
. "Мне не нравится, когда во время обеда громко разговаривают за столом".
СИТУАЦИЯ 2. Вы поздно пришли с работы, а ребенок не выполнил часть домашнего задания по школе.
Ваши слова: 1. "Господи, ну когда же ты, наконец, будешь делать уроки вовремя?"
. "Опять ничего не сделано. Когда это кончится? Мне это надоело. Будешь хоть до утра уроки делать".
. "Меня беспокоит, что уроки до сих пор не сделаны. Я начинаю нервничать. Я хочу, чтобы уроки выполнялись до 8 часов вечера".
СИТУАЦИЯ 3. Вам необходимо сделать определенную работу дома (например: подготовиться к уроку, написать доклад), а ваш ребенок постоянно отвлекает вас: задает вопросы, просит почитать, показывает свои рисунки.
Ваши слова: 1. "Перестань меня дергать. Займись каким-нибудь делом и не приставай ко мне, пока я работаю".
. "Извини, я не могу сейчас с тобой поиграть. Я очень занята. Когда я закончу свою работу, то обязательно тебе почитаю".
. "Я раздражаюсь, когда меня отвлекают. Я теряю мысль и начинаю злиться, мне это мешает быстро делать работу".
Упражнение 3. Участникам раздаются карточки с описанием проблемных ситуаций. Им предлагается составить "Ты-сообщение" и "Я-сообщение" в связи с описанной ситуацией. Данное упражнение можно делать в парах. Партнеры поочередно зачитывают друг другу ситуации, "Ты-сообщение" и "Я-сообщение". Задача партнера отследить, какое эмоциональное состояние возникает на "Ты-сообщение" и какое на "Я-сообщение". В конце упражнения происходит обмен впечатлениями.
Таблица
СИТУАЦИЯ 1.Учитель объясняет материал на доске. ученик при этом разглядывает журнал.Пример"Ты закроешь свой журнал или нет? Когда ты начнешь слушать?"Ты-высказывания":Я для тебя специально объяснять не буду".Пример"Меня беспокоит, что ты разглядываешь журнал во время объяснения. Я боюсь,"Я-высказывания":что новый материал останется неусвоенным".СИТУАЦИЯ 2.Ребенок поел и оставил тарелку и чашку на столе.Пример"Ты опять не убрал за собой посуду? Сколько раз нужно тебе повторять, что"Ты-высказывания":после еды посуда убирается в мойку".Пример"Я расстраиваюсь, когда вижу грязную посуду на столе. Мне это обидно. Я хочу,"Я-высказывания":чтобы после еды посуда убиралась в мойку".
-я встреча (начинается и завершается шерингом).
·основная тема "Я-сообщение" (продолжение). Заполнение таблицы.
Каждому пациенту предлагается выбрать из своего опыта конкретный случай взаимодействия с кем-то из близких, знакомых и т.п., в котором участники не были удовлетворены произошедшим, затем они письменно заполняют таблицу:
2.Какие чувства?
.Что обычно говорю и делаю?
.Что хотелось бы сказать и сделать?
.Что мешает?
.Какого результата хочу достичь?
.Я-сообщение.
Обсуждение трудностей и возможностей.
9-я встреча (начинается и завершается шерингом).
·Основная тема "Активное слушание".
"Активно слушать собеседника" - значит "возвращать" ему в беседе то, что он вам поведал, при этом обозначив его чувство". "Активное слушание" - это способ сообщить партнеру, его внутреннему "Я", что вы слышите его чувства, они вам не безразличны и глубоко волнуют. Это способ установить контакт с собеседником и сказать ему: "Я понимаю тебя и я принимаю то, что ты переживаешь".
Пациенты, которые стали применять "активное слушание" вместо поучений и наставлений, отмечают, что партнер через какое-то время становится спокойнее, увереннее, начинает сам больше рассказывать о себе, он реже прибегает к деструктивным формам поведения (отказу, сопротивлению, мести), начинает посвящать в свои тайны и секреты. Подобные перемены участники группы замечают и за собой: они начинают находить в себе больше терпения, меньше раздражаться, легче принимать "отрицательные" чувства партнера, лучше видеть, отчего ему бывает плохо.
УПРАЖНЕНИЕ 1: "Парафраз" лучше выполнять в парах, можно - по кругу. Парафраз - повторение с помощью нескольких фраз главного смысла слов собеседника.
) сначала один участник рассказывает о какой-то ситуации или говорит несколько фраз, отражающих, описывающих ситуацию;
) другой участник с помощью приема "парафраз" проверяет, правильно ли он понял собеседника;
) затем партнеры меняются ролями;
) в конце упражнения необходимо поделиться своими впечатлениями с партнером:
что мешало выполнить задание;
что помогло;
что вы чувствовали, когда ваш собеседник неточно понимал смысл ваших слов;
что вы чувствовали, когда вашему собеседнику удавалось точно передать смысл услышанного.
УПРАЖНЕНИЕ 2: Участникам раздаются карточки с описанием различных ситуаций. В левой колонке описана ситуация, в правой - возможные чувства, затем ответ, отражающий чувства. Эта таблица обсуждается в группе
Ситуация и слова ребенкаЧувства ребенкаВаш ответ1. 3-летний ребенок хотел убрать мамину тарелку, а она у него разбилась. Ребенок начинает плакатьОбида Расстроился СтрахТы хотел помочь мне убрать тарелку, а она разбилась. Это очень обидно. Ты очень расстроился2. Отец возвращается с работы, сын бросается к нему и говорит: "Пап, ты знаешь, я сегодня всю контрольную по математике решил!"Радость ГордостьЯ вижу, ты очень рад и гордишься, что все решил3. Ребенок не успевает сделать уроки и пропускает очередную серию мультфильмаОгорчение Досада ЗлостьТы огорчен. Тебе досадно, что не получилось посмотреть мультфильм4. Ребенок на уроке пытается сделать задание, у него не получается. "Я не буду делать это задание", - говорит он учителюНеуверенность СтрахТы боишься делать это задание, ты не уверен, что оно у тебя получится
УПРАЖНЕНИЕ 3: Участникам предлагается:
"1) подумайте (вспомните, представьте) о той ситуации, которая типична в ваших взаимоотношениях и вызывает беспокойство;
) если таких ситуаций несколько, начинать лучше о наименее напряженной;
) мысленно послушайте, что говорит вам собеседник;
) постарайтесь понять, какие чувства он переживает (запишите их);
) а теперь вместо того, что вы обычно говорите, составьте ваш ответ, в котором вы назовете чувства партнера (запишите его)".
10-я встреча (начинается и завершается шерингом):
·Основная тема - "Коллаж".
Ресурсная техника. Осознавание своих проблем часто приводит пациентов в тупик, где они не видят решения, выхода. Коллаж дает возможность пофантазировать о самых невероятных способах и помогает почувствовать, что после трудного этапа жизнь продолжается; он также подчас способен дать неожиданное представление о проблеме. Для выполнения его используются журналы, вырезки из которых приклеиваются участниками на листы бумаги. Перед началом выполнения ведущими дается инструкция: "Представьте, что ваша основная проблема, с которой Вы пришли на группу, решилась. Попробуйте изобразить свою жизнь с помощью картинок. Возможно, каждая из них будет обозначать какой-то конкретный образ, символ. А возможно, Вы просто настроитесь на состояние, когда Вы больше не обеспокоены своей проблемой так сильно, как сейчас, и подберете картинки, которые в данный момент будут больше всего притягивать Ваше внимание, пока без конкретных смыслов". После завершения работы, участники делятся тем, что они переживали в течение выполнения коллажа. Другие члены группы могут высказывать свое видение того, что изображено на коллаже каждого отдельного участника, и как его картинки взаимодействуют между собой.
11-я встреча (начинается и завершается шерингом):
Групповая дискуссия по завершению работы. Она включает в себя следующие пункты:
·исследование и оценка опыта в группе,
·выражение негативных и позитивных аспектов группового опыта,
·исследование проблемы расставания и выражение чувств, связанных с завершением группы,
·конкретизация результатов,
·построение планов на будущее.
3.Самостоятельная работа участников над собой. На данном этапе участники продолжают работу с дневником.
4.Завершающая встреча. Организуется после выписки участников из стационара, ориентировочно через месяц. Данная встреча позволяет собрать катамнестический материал. Проведение ее способствует тому, чтобы участники продолжали работать над собой по окончании занятий. Они имеют возможность увидеться, поделиться переживаниями, оказать друг другу поддержку. Занятие традиционно начинается и заканчивается шерингом. Затем происходит закрытие группы.
5. Эффективность метода
психотерапия эмоциональный возбудимость пациент
Всего в исследовании в течение контрольного периода приняло участие 150 человек обоего пола в возрасте 18 - 60 лет с различными клиническими формами пограничных психических расстройств, проходивших лечение в СКБ №8 им. З.П.Соловьева - "Клинике неврозов". Для оценки психического статуса и эффективности проводимой терапии применялись клинико-психопатологический и психологический методы с использованием "батареи" тестов, а также опросники, фокусирующие участников в начале группы на их проблемных зонах, и в конце - подводящие итоги коррекционной работы.
Большинство пациентов оценивали свою работу в группе как полезную для себя. Изменения, произошедшие с пациентами, обнаруживались как на вербальном уровне, так и по результатам обработки диагностического материала. Оценка эффективности рассматривалась по трем осям: когнитивная, эмоциональная, поведенческая. Наличие незначительных или существенных позитивных перемен было отмечено у 65% участников.
В качестве изменений в когнитивной сфере пациенты отмечали, что им удалось заметить особенности своего поведения и эмоционального реагирования; существующее рассогласование между образом "я" и восприятием его другими; собственную роль и меру участия в возникновении конфликтных и психотравмирующий ситуаций; получить обратную связь о том, как видят их окружающие со стороны.
В эмоциональной сфере - в качестве положительных факторов оценивались: эмоциональная поддержка, ощущение собственной ценности, рост активности, открытости и спонтанности, способность более точно понимать и озвучивать свои чувства, осознание своего прошлого эмоционально опыта и получение нового эмоционального опыта в группе, повышение настроения
В поведенческой сфере увидеть собственные неадекватные поведенческие стереотипы, приобрести навыки более искреннего, глубокого и свободного общения, закрепить новые способы поведения.
Выявление причин раздражительности, ранее неосознаваемых участниками, освоение новых способов межличностного взаимодействия приводило к снижению уровня тревоги в группе в целом и у каждого пациента в отдельности. Наиболее активные пациенты получили для себя больший опыт по сравнению с остальными участниками. Те, кто вступал в конфликты в группе, открыто признавал свои чувства, не игнорировал возникающие трудности, смогли расширить спектр стратегий поведения и получить ответы на свои вопросы, связанные с раздражительностью.
Некоторые участники покинули группу в середине занятий. Как правило, это были те, чье актуальное состояние было нагружено сильными аффективными переживаниями - острое горе, потери, принятие сложного жизненного решения и т.п. Такие пациенты не способны выдерживать фрустрации, получаемые в ходе группы, поэтому следует избегать включения их в группу, либо объединять их в отдельную, имеющую в фокусе работу с такими состояниями.
6. Возможные осложнения при использовании метода и способы их устранения
Особенностью проведения тематической группы по раздражительности является то, что ведущие группы должны предпринимать меры по созданию безопасности работы группы, которая обеспечивается строгим соблюдением времени и места проведения занятий, посещением всеми участниками всех занятий. В фокусе внимания ведущих также должна находиться их собственная безопасность и способность восстановления в процессе работы. Не вызывает сомнения сложность проблематики проводимой группы, связанная с эмоциональной заряженностью темы агрессии, а также с социальными запретами на проявления агрессии. Поэтому нам представляется, что некоторые особенности ведущих - а именно: возможность работать с тематикой агрессии, их способность давать ясные комментарии происходящему, выдерживать групповую агрессию, возникающую в направлении отдельных участников, так и в адрес ведущих, личная проработанность - являются важным условием конструктивной работы группы.
Дополнительные требования к структурированности группового пространства (лекция, упражнения и проведение шерингов), директивность роли терапевтов, поддержка участников в признании своих чувств, устойчивость терапевтов позволяют уменьшить тревогу участников и являются необходимыми атрибутами успешной работы.
Предварительный отбор позволяет помочь потенциальным участникам построить реальные цели и избежать нереальных ожиданий. Опыт показывает, что ухода участников из группы можно избежать, если уделить особенное внимание предварительному отбору и постоянным мотивированием участников на работу.
Ориентация пациентов на внимание к происходящему "здесь и сейчас", исследование того, как человек проявляется в групповом процессе, определение его доли ответственности за ситуацию продвигает участников больше, чем анализ проблем, выходящий за рамки группы.
Фокус внимания ведущих постоянно должен быть направлен на тему раздражительности. Все происходящее интерпретируется с точки зрения этой темы, что помогает каждому участнику лучше понять причины своей раздражительности, варианты ее проявления и формировать новые копинг-стратегии.
Литература
1.Александровский Е.А. Краткий психиатрический словарь. М.: ООО "РЛС-2005", 2005
2.Берковиц Л. Агрессия: причины, последствия и контроль. Спб.: Прайм-ЕВРОЗНАК, 2007.
.Бэрон Р., Ричардсон Д. Агрессия. - Спб.: Питер, 1997.
.Гарфилд С. Практика краткосрочной психотерапии. _ СПБ.: Питер, 2002.
.Гештальттерапия. Теория и практика. Пер. с англ./ М.: Апрель Пресс, Изд-во Эксмо, 2002. (Серия "Психологическая коллекция").
.Гиппенрейтер Ю.Б. Общаться с ребенком. Как? - Издание 3-е, исправленное и дополненное - М.: "ЧеРо" 2002.
.Групповая психотерапия. Под ред. Б.Д. Карвасарского, С.Ледера. - М.: Медицина, 1990.
.Клиническая психология: Учебник. - 2-е изд., дополн. - М.: ГЕОТАР-МЕД, 2002.
.Кори Дж., Кори М., Колланен П., Рассел Дж. М. Техники групповой психотерапии. - СПб.: Питер, 2001. (Серия "Практикум по психотерапии").
.Лазарус А. Краткосрочная мультимодальная психотерапия. - СПб.: Речь, 2001.
.Мэй Р. Проблема тревоги. - М.: Изд-во ЭКСМО-Пресс, 2001.
.Рудестам К. Групповая психотерапия. Психокоррекционные группы: теория и практика: Пер. с англ./ Общ. Ред. и вступ. Ст. Л.А Петровской. - М.: Прогресс, 1990.
.Руководство по психотерапии под общей редакцией проф. В.Е. Рожнова. М.: Медицина, 1974.
.Рутан Дж., Стоун У. Психодинамическая групповая психотерапия. - СПб: Питер, 2002.
.Смирнова Т.П. Психологическая коррекция агрессивного поведения детей. Ростов-на-Дону. "Феникс", 2007.
.Ялом И. Групповая психотерапия. Теория и практика./ Пер. с англ. - М.: Апрель Пресс, Изд-во ЭКСМО - Пресс, 2001, с.6-16.
.Ялом И. Экзистенциальная психотерапия. М.: Независимая фирма "Класс", 2004.