Выявление специфических особенностей мелкой моторики у учащихся с церебральным параличами

Выявление специфических особенностей мелкой моторики у учащихся с церебральным параличами

Введение

Проблема воспитание и обучение детей с церебральными параличами-одна из актуальных и социально значимых проблем не только в нашей стране, но и за рубежом. В настоящее время в большинстве стран отмечается тенденция к увеличению числа больных детским церебральным параличом. Инвалидность детей с церебральной патологией занимает первое место в структуре детской инвалидности по неврологическому профилю, и тяжесть ее обусловлена как двигательными, так и психическими нарушениями. Успешность воспитания и обучения зависит от тяжести поражения ЦНС ребенка и своевременной диагностики, правильной организации лечебного процесса, начиная с первых лет жизни ребенка.

Целью обучения и воспитания детей и подростков с последствиями-детского церебрального паралича создание при помощи коррекционных физических упражнений и специальных двигательных режимов, предпосылок к успешной бытовой, учебной, трудовой и социальной адаптации к реальным условиям жизни, интеграции в обществе.

В настоящее время проблема детей с детским церебральным параличом состоит в сложности сочетания всех аспектов жизнедеятельности: социальной, физической, эмоциональной, образовательной и психологической. Эффективность воспитания и обучения определяется своевременностью, взаимосвязанностью, преемственностью в работе различных звеньев, непрерывности этих мероприятий. Только при комплексном применении различных методик и своевременной работе специалистов (педиаторов, невропатологов, психиатров, логопедов-дефектологов, воспитателей, педагогов, ортопедов) может быть обеспечен успех учебных и лечебных мероприятий.

Актуальность темы данного исследования в том, что от уровня развития мелкой моторики у детей с церебральным параличом зависит состояние двигательных умений и навыков, которые составляют основу трудовой, игровой, учебной деятельности, что необходимо для успешной адаптации и интеграции детей в современном обществе.

Целью исследования является выявление специфических особенностей мелкой моторики у учащихся церебральным параличами и проведение сравнительного анализа развития мелкой моторики у детей 6-7 лет с детским церебральным параличом и нормой развития.

Объектом является процесс изучения развития мелкой моторики детей.

Предметом являются специфические особенности мелкой моторики у детей с детским церебральным параличом.

В ходе исследовательской работы необходимо подтвердить или опровергнуть следующую гипотезу: у детей с церебральным параличом уровень развития мелкой моторики гораздо ниже, чем у детей с нормой развития, что характеризуется нарушением двигательных функций вследствие поражения ЦНС.

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:

Анализ методической литературы по теме;

Изучение структуры двигательных нарушений у детей с детским церебральным параличом;

Выявление особенностей мелкой моторики у детей 6 - 7 лет с детским церебральным параличом;

Подбор соответствующих методов обследования;

Сравнение результатов обследования мелкой моторики у детей 6 - 7 лет с детским церебральным параличом и нормой развития.

Глава 1. Особенности развития детей с церебральным параличом

.1 Исторический обзор проблемы изучения детей с детским церебральным параличом

Легенды рассказывают, что в большинстве дохристианских общин, за исключением Древней Индии и Древнего Египта, где проявляли милость и участие к людям с отклонениями в развитии, детей с выраженными (физическими) недостатками убивали, либо притесняли. У кочевых народов правом на жизнь обладал лишь тот, кто мог быть полезен общине.

В Древней Греции с физическими недостатками ассоциировали такие негативные качества человека, как трусость, мстительность, вероломство. Это представление Гомер запечатлел в образе Терсита. У спартанцев существовал даже печально знаменитый тест на выживание, который заключался в том, что у новорожденных с физическими отклонениями оставляли на волю природы и: диких зверей в горах.

Приблизительно в VI веке до нашей эры существовала идея о воспитании активного гражданина, согласно которой каждый гражданин должен был быть, в состоянии исполнять какую-либо государственную службу. Дети с отклонениями в развитии получали доступ к образованию лишь при условии, что они были «сносны». Наилучшим примером в этом отношении является Сократ, физические отклонения которого не составили препятствий для развития его учения.

Большинство выдающихся ученых древности придерживались иного мнения. Так, Платон считал, что государство должно сохранять за собой право решать вопрос о «пригодности граждан» к обучению, что легко позволяло исключить «непригодных». Пригодность для обучения признавалась лишь для двух высших классов общества - солдат и военачальников. Аристотель отводил государству лидирующую роль в деле воспитания граждан и полагал, что обучать тех, кто не слышит и не может говорить, нечего и браться.

На протяжении многих веков глава римской семьи, т.е. отец семейства, имел не только юридическое право, но и даже обязан был, по указу государства, умертвить своего ребенка, если он родился с аномалией. Затем римское право смягчилось, римские семьи стали все больше использовать в качестве педагогов рабов-греков, создавая базис для гуманистического мышления.

Рассчитывать на кров и помощь люди-инвалиды в раннехристианскую эпоху могли только со стороны духовных общин. Таким же положение оставалось и в средние века, когда за пределами стен монастыря или аббатства люди с отклонениями и развитии были вынуждены бродяжничать и просить милостыню. Отклонение рассматривалось как знак дьявола. Инквизиция отправляла таких людей на костер. Самые «пронырливые» развлекали знать в качестве шутов при дворах вельмож и на ярмарках.

Х.Л. Вивес (1492-1540), В. Ратне (1571-1635), Я. Коменский (1592-1670) были важнейшими деятелями во времена эпохи Возрождения, которые пытались организовать помощь людям-инвалидам. Но, вплоть до эпохи Просвещения отношении общества к инвалидам, мало изменилось. Благодаря Д. Локку (1632-1704) и Ж.Ж. Руссо (1712-1778), произошел поворот в отношении к инвалидам.

Вынужденная жизнь инвалидов на подаяние перестала быть чем-то само собой разумеющимся, а уступила место концепции человеческого достоинства и социальной пользы.

В конце XV1I1 - начале XIX века в работах И.Г. Пестолоцци (1746-1827) и Ф. Фребеля (1788-1852) появляются элементы орто-педагогического учения (Ортопедагогика-выпрямляющая педагогика). В теории воспитания Песталоцци, связанной с привитием практических навыков у детей с отклонениями в развитии, на первом месте стоит наглядность и самостоятельность. Фребель указывая на неотъемлемую роль воспитания и важность ранней диагностики и лечения таких детей.

Промышленная революция (1760-1880) отмечалась ростом физических увечий и травм из-за убогих условий труда и жилья, что привело к увеличению числа инвалидов. Городская семья оказалась не в состоянии взять на себя заботу об одном из своих членов, если это был инвалид. Появляются лечебно-педагогические учреждения. Так, Д. Н. Э. фон Курц в 1832 г. основал техническую школу для бедных хромых детей, которая готовила их к жизни и работе на фабрике.

Как реакция на бедственное положение инвалидов, начиная с 1850 г. стали возникать многочисленные, в основном религиозно-благотворительные организации по уходу. Появились орто-педагогические клиники, пристальное внимание медицины было направлено, прежде всего, на инвалидов детей и подростков. В известном смысле был сделан шаг назад; лечебн-педагогический подход уступил место только лечебному.

Первое клиническое описание детского церебрального паралича было сделано английским врачом-хирургом В.Д. Литтлем (1810-1894). Он сам страдал левосторонней косолапостью и в 1853 году опубликовал работу, которая называлась: «О природе и лечении деформаций человеческого каркаса». В 1861году в лекции о спастической ригидности он подчеркнул, что ребенок может рождаться с серьезными и специфическими недугами. Он доложил об этом на заседании английского Королевского клинического общества, а затем опубликовал свои наблюдения за детьми, у которых после перенесенных при родах травмах головы развились параличи конечностей. Почти 100 лет это заболевание называлось болезнью Литтля.

В 1906 г. немецкий ортопедагог Бизальский обнародовал «статистику хромоты». Эти данные демонстрировали колоссальную многочисленность таких детей среди школьников с нормальным развитием психики и интеллекта. Необходимо было улучшать систему образования и социальной зашиты этих детей. Так, впервые в мире в 1920г. в Германии появляется закон «О помощи хромым», по которому инвалидам гарантировались превентивные меры, медицинская, педагогическая и профессиональная реабилитация.

Медицинская и социально-педагогическая реабилитация детей с церебральным параличом на различных этапах развития общества решалась по-разному. В конце XVIII - начале XIX века и Европе начинают появляться не только дома призрения, но и лечебные учреждения для детей с двигательными нарушениями. Они возникали в столицах и крупных городах. Например, в Лондоне, Копенгагене, Стокгольме, Мюнхене и др.

Старейшим учреждением для реабилитации детей, страдающих нарушениями моторикн, в Бельгии является «Приют для девочек-инвалидов в Кватрехте», где в 1921 г. была создана база для начального образования пятнадцати парализованных детей. В 1947 г. первая школа, где обучались дети с физическими недостатками, была создана в Нидерландах. Она получила название «Митиль» по имени девочки из знаменитой пьесы «Синяя птица» Метерлинга. Школе Митиль предстояло стать нарицательным именем для школ, где обучаются дети с двигательными нарушениями. Приблизительно в тот же период такие учреждения стали появляться и на других континентах - в США, Японии, Австралии.

Как ни цинично звучит, но именно благодаря двум мировым войнам, произошло ускорение создания системы реабилитации инвалидов. Трудовая реабилитация пострадавшим во время войны может рассматриваться как экономический фактор необходимости пополнения поредевших рядов рабочих.

Глубокое отвращение к концентрационным лагерям и идее Гитлера о сверхчеловеке сильно укрепили моральный фактор помощи инвалидам, ведь Гитлер приказывал уничтожать в первую очередь инвалидов, даже прежде евреев, цыган и гомосексуалистов.

В России учреждение для детей с такой патологией впервые появилось в Санкт-Петербурге в 1890 году. Общество «Синий крест» открывает «приют для детей-калек и паралитиков» на 20 человек. В этом приюте детей наблюдали врачи, они получали начальное образование и обучались ремеслу. С 1904 года консультантом, а затем и руководителем лечебного процесса в приюте становится основоположник отечественной ортопедии, профессор Военно-медицинской академии Г.И.Турнер. В 1936 году на базе лечебно-педагогического учреждения для детей с двигательными нарушениями был организован Научно-исследовательский институт детской ортопедии и травматологии имени Г.И.Турнера. В настоящее время на Лахтинской-10, где был организован первый в России приют для детей-калек находится поликлиника Института Турнера, кафедра детской ортопедии и травматологии.

До 50-х годов в нашей стране дети-инвалиды с тяжелыми поражениями опорно-двигательного аппарата получали, в основном, медицинскую помощь и находились на учете в системе здравоохранения. В конце 50-х годов появились первые школы для детей с поражением опорно-двигательного аппарата в Москве и Ленинграде, в начале предназначавшиеся для детей, перенесших полиомиелит.

За многолетний период в Институте им. Г.И.Турнера в Ленинграде был накоплен огромный опыт не только ортопедо-хирургического лечения детей, но и лечебно-педагогической и психологической работы с детьми и подростками с церебральным параличом. Со дня основания приюта на базе института постоянно работала средняя школа, а с 1962 года была организована первая в СССР психологическая служба для детей и подростков с церебральным параличом под руководством доцента Р. Я. Абрамович-Лехтман. В 1967 году в клинике института было открыто специальное отделение для восстановительного и ортопедохирургического лечения детей с церебральным параличом. В 1968 году было организовано отделение «Мать и дитя», где ребенок вместе с матерью находился в течение трех месяцев и за этот период получал комплексное восстановительное лечение, с ним занимались психолог, логопед, специалист по лечебной физкультуре, а мать обучалась уходу за ребенком, получала элементарные педагогические навыки у логопеда, психолога, педагога-дефектолога. Опыт работы отделения «Мать и дитя» обобщен в научных трудах института.

В конце 50-х годов в Ленинграде и других крупных городах страны стали появляться санатории и школы-интернаты для детей с нарушениями движений. В основном, в этих школах обучались дети с детским церебральным параличом. Одним из первых специализированных учреждений для детей с детским церебральным параличом в Санкт-Петербурге стал санаторий Комарове, имеющий многолетний опыт санаторно-курортного лечения этих детей. Под руководством С.А. Бортфельд были разработаны оригинальные методы лечебной физкультуры для детей с детским церебральным параличом. В начале 70-х годов в Москве был открыт Всесоюзный Центр восстановительного лечения детей с детским церебральным параличом.

В настоящее время в России функционирует более 70 школ для детей с детским церебральным параличом, в которых обучается 9,0 тыс. воспитанников, а также специализированные детские сады и группы «Особый ребенок». Однако, этих учреждений далеко недостаточно, особенно для подростков и молодых людей с детским церебральным параличом. В учреждениях системы социальной защиты (для детей с тяжелыми физическими недостатками) также проживают и проходят реабилитацию дети-инвалиды, более половины из них - с последствиями детского церебрального паралича, способные к существованию лишь с помощью различных вспомогательных средств.

По данным К.А. Семеновой и др. на десять тысяч новорожденных в России приходится 34 - 42 ребенка (данные приблизительные, зависят от региона), страдающих такой формой и тяжестью поражения опорно-двигательного аппарата, которые не позволяют этим детям посещать обычные дошкольные учреждения и обучаться в общеобразовательной школе. Такие дети находятся в основном на надомном обучении, качество которого оставляет желать лучшего. Несмотря на значительное число психолого-педагогических исследований по проблеме детского церебрального паралича не разработаны программы их дифференцированного обучения с учетом степени тяжести двигательного и интеллектуального дефекта. Решение этих проблем, - возможно, при комплексном клинико-психолого-педагогическом подходе к этой проблеме, с использованием многолетнего опыта работы психологов, педагогов, логопедов и других специалистов.

1.2 Факторы возникновения детского церебрального паралича

Термин «церебральные параличи» объединяет группу двигательных нарушений, возникающих в результате недоразвития или повреждения головного мозга во внутриутробном (пренатальном) периоде, в момент родов (интронатальном) или в первый год жизни (в раннем постнатальном) в период интенсивного развития. Большое значение в возникновении детского церебрального паралича придается поражению мозга во внутриутробном периоде или в родах. Из 100 случаев церебрального паралича 30 возникают внутри утробно, 60 - в момент родов, 10 - после рождения (Л.О. Бадалян, Л.Т. Журба, И.М. Всеволожская, 1980).

К вредным факторам, действующим на плод внутри утробно и вызывающие детский церебральный паралич, относят инфекционные заболевания матери (вирусные инфекции, краснуха, токсоплазмоз). В настоящее время обоснована возможность перехода инфекции из крови матери через плаценту в систему кровообращения плода и поражая его ЦНС. При этом важно отметить, что относительно легко протекающие инфекционные заболевания могут приводить к тяжелым поражениям мозга плода (Л.С. Персианов, 1961). Это связано с тем, что вирусная инфекция наиболее интенсивно развивается в незрелой эмбриональной ткани плода, вызывая тяжелые воспалительные процессы и дегенеративные изменения, прежде всего в ЦНС.

К вредным факторам, неблагоприятно влияющим на развитие плода, относят сердечно-сосудистые, и эндокринные заболевания матери, токсикозы беременности, иммунологическая несовместимость крови плода и матери, психотравмы, физические факторы (перегрев или переохлаждение, действие вибрации, облучение) некоторые лекарственные препараты. Все эти неблагоприятные факторы воздействуют на маточно-плацентарное кровообращение, что приводит к расстройствам питания и кислородному голоданию плода. Развитие плода, особенно ЦНС, в этих условиях нарушается.

В настоящее время насчитывается 400 факторов, способных нарушать ход нормального внутриутробного развития плода (Ю.И. Барашнев, 1973). Для возникновения мозговой патологии значение имеют наследственные особенности организма, период развития зародыша, а также специфические физические свойства и интенсивность возникновения самого повреждающего фактора (А.П. Дыбан, 1959). Особенно часто мозговая патология возникает при воздействии на мозг плода комплекса различных вредных факторов.

Для анализа роли внутриутробного нарушения плода в этиологии детского церебрального паралича важно учитывать, что чувствительность эмбриона и плода к воздействию вредных факторов не одинакова на разных стадиях развития. Во внутриутробном развитие выделяют так называемые критические периоды - интенсивный процесс развития органов или систем. Для каждой системы организма имеются свои критические периоды развития. Воздействие этих факторов в эти критические периоды могут быть причиной аномалии развития тех или иных систем или привести к гибели плода или эмбриона.

Действие на мозг плода различных факторов сводится к кислородному голоданию (гипоксии). При хронической гипоксии страдает развитие ЦНС (Б.Н. Клоссовский, Е.Н. Космарская, 1968) - здесь имеет место недоношенность, врожденная гипотрофия, функциональная незрелость, снижение адаптационных механизмов, пониженная сопротивляемость организма. У плодов с внутриутробной гипоксией недостаточность защитных и адаптационных механизмов определяет большую возможность для возникновения родовой травмы. Такое сочетание внутриутробной патологии с родовой травмой сочетается в настоящее время с частой причиной возникновения детского церебрального паралича (Л.О. Бадалян, Л.Т. Журба, Н.М. Всеволожская, 1980).

На роль родовой травмы указывал В. Литтл (1962). Автор обратил внимание на то, что большая часть детей, у которых после тяжелых родов развился паралич конечностей, родились недоношенными и перенесли асфиксию после рождения. Асфиксия - это патологическое состояние организма, характеризующееся недостаточностью кислорода в крови и избытком углекислого газа. Внешними проявлениями асфиксии является отсутствие крика, нарушение дыхания и сердечной недостаточностью, изменение окраски кожных покровов (синюшность или бледность). Асфиксия и родовая травма в настоящее время рассматривается многими авторами как причины детского церебрального паралича. Причинами родовой травмы может быть узкий таз матери, если крупный плод, преждевременный отход вод, слабость родовой деятельности, неправильное предлежание плода. Действие родовой травмы сочетается с асфиксией. Асфиксия может возникать в связи с недостатком кислорода при сжатии головки плода в момент родов, при обвитии пуповины, при большой кровопотери. При длительной и тяжелой асфиксии нарушается мозговое кровообращение (Л.С. Персианов, 1961).

При клинической картине уже свыше 100 лет выделяют две формы: синюю и белую асфиксию. При синей: кожа ребенка цианотична (синюшна), рефлексы сохранны, но заторможены, а сердечные сокращения замедленны, дыхание редкое, нерегулярное, либо отсутствует. Чем больше срок отсутствия собственного дыхания, тем тяжелее прогноз.

При бледной или белой асфиксии наблюдается состояние глубокого торможения, кожа новорожденного бледная, дыхание отсутствует, отмечается нарушение сердечной деятельности, резкое снижение мышечного тонуса. По поводу механизма возникновения асфиксии единой точки зрения авторов не существует, одни считают белую асфиксию как углубление, и утяжеление состояния синей асфиксии (И.С. Личенко, 1963), другие-белую асфиксию считают качественно иным состоянием, близким к шоку (В.Н. Шишков, 1962).

При отсутствии дыхания и сердечной деятельности говорят о состоянии клинической смерти-высшая степень риска возникновения детского церебрального паралича (Т.Н. Гроздова, Е.М. Мастюкова).

Большое значение в возникновении имеет гемолитическая болезнь новорожденных. В ее основе лежит несовместимость крови матери и плода по резус - фактору или группе крови. Развитие гемолитической болезни связано не только концентрацией билирубина в крови и тканях, но и с периодом, в течение которого эта концентрация сохранялась. Различные отделы ЦНС неодинаково чувствительны к воздействию билирубина. Больше чувствительны подкорковые образования некоторые структуры мозжечка, которые и поражаются в первую очередь. При поражении отделов ЦНС развивается особая форма детского церебрального паралича, при которой наблюдаются насильственные непроизвольные движения (гиперкинезы).

Наследственные факторы не имеют ведущего значения в возникновении детского церебрального паралича. Но имеются данные, указывающие на роль неблагоприятных факторов (Л.М. Болховитинова, 1961; Э.Г. Крутикова, 1974).

Определенную роль играет возраст матери, а также фактор перворожденности. По статистике чаще у детей первенцев и детей, от матерей моложе 20 лет и старше 30 лет (К.А. Семенова, Н.М. Махмудова, 1978) имеется детский церебральный паралич.

Таким образом, этиология детского церебрального паралича неоднородна, в его возникновении имеют значительное влияние ряда неблагоприятных факторов, действующих период внутриутробного, так и в момент родов и в первые годы жизни.

При изучении анамнеза учащихся специальных школ было установлено сочетание асфиксии с патологией родов, которая требовала применения родоразрешающих пособий и операций. Часто отмечалось применение вакуумэкстрактора и щипцов. Эти данные говорят о сочетании асфиксии с механической родовой травмой при возникновении детского церебрального паралича.

Одним из важных факторов, способствующих возникновению детского церебрального паралича, является недоношенность, частота проявления недоношенности 41,7 % от числа обследуемых, на основе патологической беременности у 43,9 %, с гемолитическая болезнью - у 10 %, после менингоэнцефалита - у 2,1 %.

Таким образом, обследование показало, что детский церебральный паралич - это в основном врожденное порождение плода, возникающее в период внутриутробного развития, так и в момент родов при неблагоприятных факторах, среди которых ведущее место занимает -патологическое протекание беременности в сочетании с асфиксией и родовой травмой [10, стр. 5-17].

Клиническая характеристика

Поражение двигательной сферы при церебральном параличе бывает выражены в разной степени и форме. Есть дети, у которых двигательные нарушения настолько тяжелы, что полностью лишают их возможности передвигаться. У некоторых детей при достаточном объеме движений, при нормальном тонусе, отмечаются нарушения (апраксии). Такие дети с трудом осваивают навыки самообслуживания: одевание, застегивание пуговиц и др. В ряде случаев двигательная недостаточность проявляется в нарушениях равновесия и координации движения, при этих формах заболевания походка долгое время остается неустойчивой, дети затрудняются поворачиваться, перешагивать через препятствия, часто падают. Все их движения их неточны, нескоординированы; при тонких целенаправленных движениях (при нанизывании колец на пирамидку, складывании мозаики, при рисовании, еде) дрожание рук значительно затрудняет выполнение произвольного действия. У этих детей часто нарушение ритма движения, они затрудняются ходить под музыку, при ходьбе координация движений рук и ног затруднена.

При некоторых формах заболевания затруднено выполнение всех произвольных движений из-за насильственных непроизвольных движений гиперкинезов. Гиперкинеза могут иметь различный характер и охватывать разные группы мышц: мышцы лица, головы, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей. Они резко усиливаются при волнении, утомлении и при выполнении любого двигательного акта.

У многих детей имеется сочетание различных форм двигательных нарушений. Характерной особенностью двигательных расстройств при церебральном параличе является зависимость нарушений движений в конечностях от положения головы больного ребенка. Это связано с наличием у детей патологических тонических рефлексов, наиболее часто отмечается следующее:

¨Голова опущена на грудь, руки и ноги согнуты. Эта поза может быть зафиксирована в положении сидя и стоя, также сохраняться при ходьбе. Во всех положениях эта поза является неправильной, препятствует развитию произвольных движений.

¨Голова повернута в правую сторону, правая рука и нога разогнуты, а левые согнуты и наоборот. Эти неправильные позы приводят к тому, что ребенок не может согнуть руку, к которой обращено лицо. Это препятствует развитию произвольных движений, навыков самообслуживания, письма и познавательной деятельности.

¨Голова поднята вверх и откинута назад, ноги и руки напряжены и разогнуты. Такая поза затрудняет возможность сидения, стояния, произвольный захват предметов и манипуляции с ними, навыками самообслуживания и трудовыми. У одних детей отмечается беспокойство, суетливость, рассторможенность, у других, напротив-вялость, пассивность, безынициативность и двигательная заторможенность. Интеллектуальное развитие часто неравномерно задержано: одни психические функции развиваются соответственно возрасту, другие-значительно отстают.

В зависимости от преимущественного характера двигательных нарушений выделяют основных формы: двойная гемиплегия, спастическая диплегия, гемипаретическая, гиперкинетическая и атонически-астатическая форма.

При спастической диплегии также имеет место поражение всех четырех конечностей, причем ноги поражены больше, чем руки. Иногда поражение рук может быть настолько легким, что выявляется только при специальном исследовании. В этих случаях (если заболевание возникает на фоне недоношенности)- это фактически та форма, которая носит название болезнь Литтля. При тяжелой форме диагноз может быть поставлен в первые дни после рождения, при легкой - к концу первого года жизни, когда ребенок начинает брать в руки предмет. Тонус мышц пораженных конечностей повышен по пирамидному типу. У ребенка с этой формой в положении на спине паретичная рука приведена к туловищу, кисть сжата в кулак, движения рук асимметричны. Голова повернута в сторону здоровой руки, наклонена к плечу пораженной стороны. В результате того, что плечевой пояс наклоняется вниз, а таз подтягивается вверх, возникает боковое искривление туловища, при этом паретичная сторона заметно укорачивается. Если имеет место достаточно выраженное поражение ноги, то наблюдается тенденция к ее большому разгибанию и она повернута. Сухожильные рефлексы на больной стороне повышены. В положении лежа на животе ребенок может высвободить паретичную руку из-под груди и опереться на нее. В положении сидя центр тяжести смещен в здоровую сторону, плечо на больной стороне опущено. Ребенку трудно удержать равновесие, т.к. он не может опереться на пораженную руку. В положении стоя стопа больной ноги повернута внутрь, пальцы согнуты и напряжены, на пятку ребенок обычно может встать. Плечо на стороне гемипареза приведено и отведено назад, рука согнута в локтевом суставе, кисть в положении сгибания. Ребенок может сидеть на корточках, пятку больной ноги он приподнимает, массу тела он переносит на здоровую ногу. При подъеме рук вверх четко выражены асимметричные движения. Больной ребенок начинает ходить в полтора - три года. Равновесие при ходьбе нарушается, и он может упасть в сторону пораженных конечностей. При ходьбе ребенок не может опустить ногу на пятку и опирается на пальцы стопы, в то же время вследствие включения содружественных реакций усиливается сгибание и пронация больной руки. Со временем у ребенка возникают следующие стойкие изменения: плечо приведено, предплечье - в состоянии сгибания и пронации, кисть - в состоянии сгибания и отведено в сторону мизинца, большой палец приведен, эквиноварусное или вальгусное положение стопы, укорочено пяточное сухожилие на пораженной стороне конечности отстают в своем развитие. У 40 % больных наблюдается умственная отсталость. Степень ее выраженности всегда коррелирует с тяжестью двигательного нарушения. Прогноз обычно благоприятный. Практически все больные в состояние самостоятельно ходить, и могут себя обслуживать. Социальная адаптация зависит от двигательных возможностей и уровня интеллекта.

Двойная гемиплегия. Одна из самых тяжелых форм детского церебрального паралича. Из - за тяжелого поражения мозга, еще в период внутриутробного развития, оказывает резкое нарушение таких важных функций организма, как двигательная, психическая и речевая. Двигательная патология выявляется уже в период новорожденности. Резко выражены все тонические рефлексы (лабиринтный, шейный, рефлексы с головы на туловище и с таза на туловище), отсутствует защитный рефлекс. Установочный рефлекс на голову не развивается, и вследствие этого не развиваются цепные установочные рефлексы. При этой форме расстройство выражено, как правило, в одинаковой степени в руках и ногах. Иногда руки поражены сильнее, чем ноги, реже наоборот. Ребенок этой формы может сидеть долгое время только при поддержки сзади. Ноги полусогнуты, приведены, стопы находятся в состоянии сгибания. Ребенок сидит на крестце, для поддержания равновесия наклоняется вперед. При экстензорном гипертонусе ребенок сидит, выпрямив ноги и имея небольшую площадь опоры, он должен опираться на спинку стула. Ходьба при этой форме без посторонней помощи практически невозможна. Произвольные движения рук также резко ограничены. Постепенно развивающиеся деформации и контрактуры еще в большей степени затрудняют движения. Двигательные расстройства часто сопровождаются атрофией зрительного нерва, косоглазием. Чаще, чем при других формах церебрального паралича, снижен интеллект. Речь или отсутствует (анартрия), тяжело нарушена. Прогноз двигательного развития неблагоприятный. Как правило, для таких больных самообслуживание и участие даже в самой простой деятельности оказывается невозможным. Ввиду тяжести поражения дети с этой формой заболевания в специальных школах не обучаются.

Гемипаретическая форма При этой форме поражена одна сторона тела: левая при правостороннем поражении мозга, и правая, при левостороннем. При данной форме детского церебрального паралича обычно тяжелее поражается верхняя конечность. Правосторонний гемипарез встречается чаще, чем левосторонний. По-видимому, левое полушарие при воздействии вредных факторов страдает в первую очередь как более молодое филогенетически, функции которого наиболее сложны и многообразны. У 25 - 35 % детей наблюдается легкая степень умственной отсталости, у 45 - 50 % - вторичная задержка психического развития, преодолеваемая при своевременно начатой восстановительной терапии. Речевые расстройства наблюдаются у 20 - 35 % детей, чаще по типу псевдобульбарной дизартрии, реже моторной алалии.

После рождения у ребенка с такой формой детского церебрального паралича все врожденные двигательные рефлексы оказываются сформированными. Однако уже в первые недели жизни можно выявить ограничение спонтанных движений и высокие сухожильные рефлексы в пораженных конечностях; рефлекс опоры, шаговые движения, ползание хуже выражены в паретичной ноге. Хватательный рефлекс менее выражен в пораженной руке. Сидеть ребенок начинает во время или с небольшим запозданием, при этом поза оказывается асимметричной, что может приводить к сколиозу.

Проявления гемипареза формируются, как правило, к 6 - 10 мес. жизни ребенка, которые постепенно нарастают. Начиная с 2 - 3 лет основные симптомы заболевания не прогрессируют, они во многом сходны с теми, которые наблюдаются у взрослых. Двигательные нарушения носят стойкий характер, не смотря на проводимую терапию.

Выделяют 3 степени тяжести гемипаретической формы детского церебрального паралича: тяжелую, среднюю и легкую.

При тяжелой степени поражения в верхней и нижней конечности наблюдаются выраженные нарушения тонуса мышц по типу спастичности и ригидности. Объем активных движений, особенно в предплечье, кисти, пальцах и стопе, минимален. Манипулятивная деятельность верхней конечности практически отсутствует. Уменьшены кисть, длина всех фалангов пальцев, лопатка, стопа.

В паретичной руке и ноге отмечается гипотрофия мышц и замедление роста костей. Дети начинают ходить самостоятельно только с 3-3,5 лет, при этом наблюдается грубое нарушение осанки, формируется сколиоз позвоночного столба и перекос таза. У 25- 35 % детей выявляется умственная отсталость, у 55-60 % - речевые расстройства, у 40-50 % - судорожный синдром.

При средней тяжести поражения двигательной функции нарушения тонуса мышц, трофические расстройства, ограничение объема активных движений менее выражены. Функция верхней конечности значительно нарушена, однако больной может брать предметы рукой. Дети начинают ходить самостоятельно с 1,5- 2,5 лет, прихрамывая на больную ногу, с опорой на передние отделы стопы. У 20 - 30 % детей наблюдается ЗПР, у 15-20% - умственная отсталость, у 40-50% - речевые расстройства, у 20-30% судорожный синдром.

При легкой степени поражения нарушения тонуса мышц и трофики незначительны, объем активных движений в руке сохранен, но отмечается неловкость движений. Дети начинают ходить самостяотельно с 1г.1мес. - 1г.3 мес. без переката стопы в больной ноге. У 25 - 30 % детей отмечается ЗПР, у 5% - умственная отсталость, у 25 - 30 % - речевые расстройства.

Атактическая (мозжечковая) форма (в раннем возрасте гипотоническая форма). От остальных форм детского церебрального паралича отличается тем, что на первое место выходит атаксия, под которой понимают нарушение координации движений и равновесия. Это расстройство возникает не сразу после рождения ребенка. На первом году жизни обычно отмечается лишь общая гипотония мышц и отставание в физическом развитие (гипотоническая форма детского церебрального паралича), и внешне дети похожи на больных синдромом «вялого ребенка». В положении на спине конечности разогнуты («поза лягушки»). Ребенок не сопротивляется пассивным сгибаниям и разгибаниям в суставах конечностей. Произвольная двигательная активность снижена. В положении вертикального подвешивания ноги разогнуты, ребенок не опирается на стопы. Один из частых симптомов, наблюдаемых при данной форме, тремор рук и головы. Последний нередко наблюдается при ходьбе. Тремор руки возникает, когда ребенок пытается взять в руки предмет. Сидеть длительное время дети могут только с поддержкой. Ходить начинают в два-три года. При этом их движения раскоординированы, походка неустойчивая. Расстройство координации движения всегда сопровождается отчетливо выраженным снижением тонуса мышц. Нередко наблюдается нерезко выраженная задержка псиического развития. Прогноз относительно физического состояния, социальной адаптации, трудоустройства во взрослом состоянии, как правило, благопрятный

Атонически-астатическая форма (в раннем возрасте гипотоническая форма). Носит также название «вялой» формы. Характеризуется главным образом снижением мышечного тонуса. Ребенок не может контролировать движения головы, конечностей, туловища, имеются также нарушения координации движений и равновесия, но эти симптомы не являются доминирующими. Другая особенность этой формы заключается в том, что двигательные нарушения непременно сочетаются с резкой задержкой речевого развития и психики. В положении на спине ребенок вялый, малоподвижный. Тонус мышц снижен, причем в руках меньше, чем в ногах. Движения рук более активны. Голову ребенок начинает держать только после 6 месяцев, если его взять под мышку, он может удержать вертикально позу, голова и туловище наклонены вперед. В положении лежа на животе-не в состоянии держать голову в течение длительного времени и опираться на руки. Сидеть ребенок начинает в потора-два года. В этом положении ноги широко разведены, повернуты (ротированы) наружу. Выражен кифоз грудного отдела позвоночника. Поза неустойчива, туловище раскачивается из стороны в сторону. Устойчивость появляется только в четыре-шесть лет.

При гиперкинетической форме нарушения движений связаны как с патологией мышечного тонуса, так и с наличием непроизвольных насильственных движений (гиперкинезов), различных по характеру и степени выраженности. Эта форма встречается реже (у 20 - 25 % учащихся с детским церебральным параличом). В раннем детстве возрасте мышечный тонус обычно снижен, спонтанные движения вялые. Такой ребенок слабо сосет, часто срыгивает, поперхивается. Глотание нарушено.

«Дистонические атаки» появляются в возрасте 2 - 3 месяцев. У больного внезапно повышается тонус мышц во время движений, при громком звуке, ярком свете, эмоциональном возбуждении. Часто такая реакция возникает, когда голова запрокинута назад. При этом происходит разгибание всего тела, ребенок становится беспокойным, кричит, его кожные покровы краснеют, усиливается потоотделение, учащается пульс. Все врожденные рефлексы ярко выражены, не происходит их угасание.

Гиперкинезы появляются обычно в один - полтора года и постепенно усиливаются.

Различают следующие типы гиперкинезов:

двойной атетоз,

хореатетоз,

торсионная дистония.

Чаще других бывает двойной атетоз, который характеризуется медленными червеобразными движениями в пальцах и медленными, большой амплитуды, движениями в проксимальных суставах, возникающими одновременно в сгибателях и разгибателях. Их сила очень велика. Тонический спазм одной группы мышц постепенно сменяется спазмом другой.

Гиперкинеза типа атетоза в основном возникают в верхних конечностях. Как правило, у детей наблюдаются симптом Фогта-тыльное переразгибание пальцев рук во всех фалангах.

Контрактуры в верхних конечностях встречаются редко, но в тех случаях, когда тонические спазмы повторяются и увеличиваются их продолжительность, возможно формирование фиксированных порочных поз.

Хореоатетоз характеризуется преимущественно более быстрыми насильственными движениями в проксимальных и дистальных суставах; червеобразные движения в пальцах минимальные.

Как при атетозе, так и при хореатетозе наблюдаются непроизвольные движения мышц лица.

Торсионная дистония-возникающие приступообразно медленные вращательные движения шеи и туловища, сопровождающиеся поворотом головы и другими изменениями позы. Голова запрокидывается назад, руки вытягиваются и заводятся за спину, туловище поворачивается вокруг вертикальной оси. Торсионная дистония может сочетаться с другими формами гиперкинезов, обычно с двойным атетозом. В результате повторяющихся торсионных спазмов мышц у ребенка возникают порочные позы туловища, а со временем развивается сколиоз или кифосколиоз.

Гиперкинезы уменьшаются или исчезают, если ребенок спокоен или спит, но усиливаются при различных движениях, при положительных и отрицательных эмоциях. Они меньше выражены в положении ребенка на животе, чем в положении на спине и стоя. Если ребенок пытается что-то сказать, на его лице возникают гримасы.

Произвольные движения некоординированные, скачкообразные, размашистые. Длительное время больные дети не могут самостоятельно сидеть. В этом положении они падают вперед, назад или на более пораженную сторону. Ходить без помощи ребенок начинает в шесть-семь лет, а иногда и в более старшем возрасте. При этом ему очень трудно сохранять равновесие, но стоять на месте самостоятельно еще труднее.

Психическое развитие нарушается меньше, чем при других формах детского церебрального паралича. При этой форме интеллект чаще нормальный. Однако почти у 90 % детей отмечаются тяжелые нарушения речи. Слух нарушен примерно у 10 - 15 % учащихся. Прогноз зависит от степени поражения нервной системы. Обычно в 60 - 70 % случаев дети могут самостоятельно передвигаться, хотя тонкая моторика, как правило, существенно нарушена.

Смешанные формы

К ним относится случаи сочетания двух или более типов церебральных параличей. Встречаются следующие смешанные формы:

спастико-атаксическая,

спастико-гипрекинетическая,

атактико-гиперкинетическая.

Они формируются обычно в более старшем возрасте на основе перечисленных выше основных форм. Появление новых, отсутствующих ранее симптомов, обусловлено тем, что в связи с патологическим развитием мозга, с возрастом более отчетливо начинает проявляться имевший ранее дефицит той или иной функции.

Иногда вновь появившиеся симптомы, если они не резко выраженные, расценивают не как наличие смешанной формы заболевания, а как возникшее на фоне основного заболевания сопутствующего синдрома. [14, 58-70]

Структура двигательного дефекта

Структура двигательного дефекта при детском церебральном параличе определяется по следующим основным факторам.

Нарушение мышечного тонуса по типу спастичности, по типу регидности и по типу гипотонии.

В первом случае мышцы напряжены. Мышечное сопротивление при исследовании тонуса ощущается в начале движения. Для детского церебрального паралича характерно нарастание мышечного тонуса при попытках произвести то или иное движение (особенно при вертикальном положении тела). При резком повышении мышечного тонуса часто наблюдаются сгибательные и приводящие контрактуры, а также различные деформации конечностей. Эти нарушения тонуса характерны для поражения пирамидной системы и наблюдаются главным образом при спастической диплегии и гемипаретической форме заболевания.

Во втором случае мышцы напряжены. Сопротивление, испытываемое при исследовании тонуса остается равномерным в начале и в конце движения. Контрактуры и деформации конечностей наблюдаются реже.

При гипотонии мышцы дряблые, вялые. Объём движений в дистальных отделах конечностей часто увеличивается за счет «разболтанности» суставов. Наряду с этим могут отмечаться контрактуры в тазобедренных суставах за счет длительного тонического напряжения и неравномерного распределения мышечного тонуса в различных группах мышц. Гипотония нередко сочетается с дистонией-меняющийся мышечный тонус. Такое сочетание наблюдается при атонически-астатической форме заболевания и у детей с гиперкинезами.

При детском церебральном параличе отмечается сочетание различных видов нарушений мышечного тонуса. Характер этого сочетания может меняться с возрастом. Это говорит о сложном механизме нарушений мышечного тонуса, которые зависят от многих факторов, а не Большое значение в нарушениях мышечного тонуса у детей с ЦП имеет фактор неравномерного созревания различных мозговых структур.

Парезы и параличи. Полное отсутствие произвольных движений, обусловленное поражением двигательных зон КГМ и проводящих двигательных (пирамидных) путей головного мозга, называется центральным параличом, а ограничение объема движений и снижения мышечной силы-центральным парезом. Поскольку при детском церебральном параличе имеет место поражение головного мозга, парезы и параличи всегда носят центральный характер. Для центрального паралича характерно: повышение мышечного тонуса (поэтому даже при гипотонии или дистонии у детей с ЦП отмечается повышение мышечного тонуса в отдельных группах мышц). При парезах у детей с ЦП страдают в первую очередь наиболее тонкие и дифференцированные движения.

Повышение сухожильных и периостальных рефлексов. Коленные и ахилловы рефлексы повышены. Зона их вызывания расширена. Поэтому коленный рефлекс может вызываться со всей передней поверхности бедра и голени, а ахиллов-с подошвы. Повышение сухожильных рефлексов при тяжелых формах поражения сочетается с клонусами стоп, коленных чашечек и кистей. Клонусы-это ритмические сокращения мышц в ответ на растяжение сухожилий. При тяжелых поражениях проводящих (пирамидных) двигательных путей или их недоразвитии клонус может возникать спонтанно при перемене положения тела, при попытке встать на ноги.

Патологические рефлексы. Для детского церебрального паралича характерны кистевые и стопные патологические рефлексы, а также рефлексы орального автоматизма. Кистевые патологические рефлексы являются сгибательными, т.к. при различных способах их вызывания возникает рефлекторное медленное сгибание пальцев кисти. Стопные патологические рефлексы являются как сгибательными, т.к. и разгибательными. Примером разгибательных стопных рефлексов может быть симптом Бабинского.

Синкинезии. Структура двигательного дефекта при детском церебральном параличе включает в себя наличие синкенезий. Синкенезии-это непроизвольные содружественные движения, сопровождающие выполнение активных движений. При детском церебральном параличе выделяют несколько видов синкинезии. Наиболее часто встречающиеся имитационные и координаторные синкинезии. Например, при попытке взять предмет одной рукой происходит сгибание другой руки (имитационные синкинезии). При попытке согнуть паретичную руку в локтевом суставе одновременно происходит пронация предплечья (координаторные синкинезии).

У больных детским церебральным параличом отмечаются оральные синкенезии, которые проявляются в том, что при попытках к активным движениям или при их выполнении происходит непроизвольное открывание рта.

Недостаточное развитие цепных выпрямительных рефлексов. При недоразвитии этих рефлексов ребенку трудно удерживать в нужном положении голову и туловище. Кроме того, ему трудно овладевать навыками самообслуживания, трудовыми и учебными операциями.

Несформированность реакций равновесия и координации. Эта несформированность проявляется как в статике, так и локомоции. В наиболее тяжелых случаях ребенок может сидеть или стоять без поддержки. Нарушение локомоции проявляется в неустойчивости походки: ребенок ходит, широко расставляя ноги, пошатываясь, отклоняясь в сторону. Движения рук неточные. Часто отмечается дрожание пальцев. Нарушена координация тонких движений. В результате ребенку трудно писать и производить манипуляцию с предметами. Недостаточность реакций равновесия и координации особенно характерна для атонически-астатической формы детского церебрального паралича.

Наличие насильственных движений. Для многих форм детского церебрального паралича характерны насильственные движения, которые могут проявляться в виде гиперкинезов и тремора. Гиперкинезы-непроизвольные движения (отличие от синкенезии) могут наблюдаться и в покое. Они могут усиливаться при попытках произвести движения, во время волнения. Тремор-дрожание конечностей (особенно пальцев рук). Тремор наиболее выражен при целенаправленных движениях (например, при письме). В конце целенаправленного движения тремор усиливается, например, при приближении пальца к носу при закрытых глазах. Тремор характерен для поражения мозжечковой системы. Наблюдается при атонически-астатической форме детского церебрального паралича и при других формах, осложненных мозжечковым синдромом.

Наличие позотонических рефлексов. Их выраженность отражает основной механизм нарушений при детском церебральном параличе. Двигательные нарушения при обусловлены тем, что поражение незрелого мозга изменяет последовательность этапов его созревания. Высшие интегративные двигательные центры не оказывают тормозящего влияния на нижележащие отделы мозга, осуществляющие примитивные двигательные рефлекторные реакции, к которым относятся позотонические рефлексы. С другой стороны, выраженность активного функционирования нижележащих мозговых структур, что проявляется в патологическом усилении позотонических рефлексов, задерживает созревание центров коры, регулирующих произвольные движения, речь и другие ВКФ. Тонические рефлексы активизируются и осуществляются с патологическим мышечным тонусом и перечисленными выше двигательными нарушениями. Их выраженность препятствует последовательному развитию реакций выпрямления и равновесия, которые являются основой для развития произвольных двигательных навыков и умений. Патологически усиленные позотонические рефлексы не только не только нарушают последовательный ход развития двигательных функций, но и являются одной из причин формирования патологических поз, движений, контрактур и деформаций у детей с церебральным параличом.

Среди позотонических рефлексов в оценке структуры дефекта у детей с церебральным параличом имеет важнейшее значение следующие: лабиринтный рефлекс, асимметричный и симметричный шейные тонические рефлексы.

Тонический лабиринтный рефлекс у детей с детским церебральным параличом проявляется в повышении тонуса мышц-разгибателей, когда ребенок лежит на спине, и мышц-сгибателей, когда он лежит на животе. При резкой выраженности разгибательного мышечного тонуса ребенок в положении на спине запрокидывает голову назад, его ноги разогнуты, напряжены, приведены и ротированы внутрь, стопы в подошвенном сгибании, руки обычно разогнуты и пронированы, пальцы.

При выраженности тонического лабиринтного рефлекса ребенок в положении на спине не может поднять и согнуть голову или делает это с большим трудом, т.е. у него отсутствуют предпосылки для сидения, он не может схватить предмет, поднести его к лицу и рассмотреть.

В положении на животе при выраженности данного рефлекса у ребенка преобладает поза сгибания: согнуты голова и спина; руки находятся под грудной клеткой в согнутом положении, кисти сжаты в кулаки; ноги также часто согнуты в тазобедренных и коленных суставах, бедра и голени преведены. За счет выраженности тонического лабиринтного рефлекса ребенок в положении лежа на животе не может поднять голову, освободить руки и опереться на них, не может выпрямить ноги и спину, встать на колени, а затем принять вертикальное положение.

Симметричный шейный тонический рефлекс у детей с ЦП проявляется во влиянии движений головы на мышечный тонус конечностей: опускание головы усиливает мышечный тонус общее сгибание туловища, рук и ног, и ребенок наклоняется вперед; при разгибании головы усиливается сгибание рук и туловища, и ребенок запрокидывается назад. Когда у ребенка слабо развита функция удержания головы и он сгибает шею в положении сидя, выраженность данного рефлекса может способствовать образованию сгибательных контрактур в коленных и локтевых суставах.

Асимметрический шейный тонический рефлекс (АШТР). Этот рефлекс имеет особое значение в структуре дефекта у детей ЦП, так он отличается значительной стойкостью и препятствует развитию не только произвольной двигательной активности, но и познавательной деятельности. Этот рефлекс проявляется во влияние поворотов головы в сторону на мышечный тонус конечностей: так, если голова ребенка поворачивается вправо, его правые конечности разгибаются, а левые сгибаются, ребенка принимает «позу фехтовальщика». При выраженности данного рефлекса голова и глаза ребенка могут быть фиксированы в одну сторону, что приводит к ограничению его поля зрения и вызывает специфические трудности во время чтения и письма.

У детей с ЦП может быть сочетание указанных рефлексов, что значительно утяжеляет структуру их дефекта. Выраженность тонических рефлексов обычно отражает тяжесть заболевания. Тонические рефлексы могут наблюдаться при всех формах ЦАП, особенно они выражены у детей с гиперкинезами. У большинства же учащихся тонические рефлексы отмечаются лишь при специальном обследовании или при выполнении наиболее трудных заданий, а также в процессе речевого общения. В школьном возрасте дети обычно могут тормозить тонические реакции, а иногда, напротив, используют их сознательно для стабилизации позы, подавление гиперкинезов и тремора. Выраженные в школьном возрасте позотонические рефлексы во многом определяют патологическую вертикальную установку туловища и порочную походку. Так, выраженности лабиринтного тонического рефлекса при вертикальном положении тела происходит напряжение сгибателей нижних конечностей: ребенок становится на согнутые в тазобедренных и коленных суставах ноги, под влиянием шейного симметричного тонического рефлекса при вертикальном положении тела руки находятся в состоянии сгибания во всех суставах, а ноги-в состояние разгибания. Формируется порочное положение стоп. При выраженности асимметрично шейно-тонического рефлекса отмечается поворот головы в сторону с разгибание руки на стороне поворота и сгибанием на другой стороне. Эта поза не редко сохраняется и при ходьбе.

Выраженность тонических рефлексов и повышенного мышечного тонуса создает патологическую пропреоцептивную афферентацию. В мозг ребенка поступают афферентные импульсы только от патологических поз и движений, это задерживает и нарушает развитие всех произвольных движений и речи. Тонические рефлексы оказывают влияние на мышечный тонус речевого аппарата, что еще больше нарушает развитие звукопроизношения.

Двигательные нарушения детей с ЦП могут иметь различную степень выраженности. При тяжелой степени ребенок не овладевает навыками ходьбы и манипулятивной деятельности.

1.3 Двигательное развитие нормы и детского церебрального паралича в сравнении

У ребенка с детском церебральном параличе последовательность и темп созревания двигательных функций, характерных для обычных детей, нарушены. Наблюдения за 540 детьми в возрасте от нескольких месяцев до 18 лет показало значительное отставание у них в овладении функцией удержания головы, сидения, прямостояния и ходьбы. Было установлено, что сроки формирования локомоторно-статических функций у детей с церебральным параличом, даже при одинаковой форме заболевания, крайне разнообразны.

Так, если здоровый ребенок к 3-м месяцам уже хорошо удерживает голову в вертикальном положении, находясь на руках взрослого, то из 124 обследованных больных детей в возрасте двух лет самостоятельно могли удерживать голову только 66,0 % от их общего числа, в 3 года - 82,4 %, в 4 года - 87,2 % (При определении сроков моторного развития частично были использованы данные из книги Л.Т. Журба, Е.М. Мастюковой, 1981). У остальных детей эта функция формировалась постепенно на протяжении последующих лет жизни, а у некоторых детей эта функция в школьном возрасте оказывалась недостаточно сформированной. С наибольшими трудностями функция удержания головы формировалась у детей с гиперкинетической формой церебрального паралича. Такие данные были получены Р.Д. Бабенковой (1975).

Все последующие этапы моторного развития детей также были задержаны. Например, повороты со спины на бок концу первого года жизни имели место лишь у 27 % детей с церебральным параличом (при нормальном развитие - в 4 - 5 месяцев). Умения поворачиваться со спины на живот у большинства детей с церебральным параличом развивались только на втором году жизни (при нормальном развитие-в 6-7 месяцев). Повороты с живота на спину к концу первого года жизни можно было наблюдать у 75 % детей, у остальных - на втором - третьем году жизни (при нормальном развитие - в 6,5-7 месяцев).

Позой сидения здоровые дети овладевают в возрасте 7 - 9 месяцев. Только 7 % из обследованных детей с церебральным параличом овладевали ею в указанный срок. К концу первого года жизни ею овладевали 37,7 % детей, к 3 - м годам - 70 %, у остальных детей эта функция формировала постепенно на протяжении последующих лет жизни.

Дети с церебральным параличом с большим трудом осваивают ползание, особенно ползание на четвереньках с попеременным включением в движение противоположной руки и ноги (перекрестная схема ползания, которая формируется в норме в 8 - 10 месяцев). Только у 17 % обследованных детей могли ползать назад, либо не ползали вовсе. Особенно с большим трудом формировалось ползание у детей со спастической диплегией.

Прямостояние у здоровых детей формируется в возрасте 9 - 10 месяцев, только у 4,2 % детей церебральным параличом эта функция была сформирована к концу года и у 34 % - к 3-м годам. Остальные дети постепенно осваивали прямостояние в последующие годы. С особым трудом эта функция формировалась у детей с атонически - астатической формой церебрального паралича.

Ходьба является важнейшей конечной целью общего развития локомоторно - статических функций. Формирование самостоятельного хождения в норме приходится в среднем на конец первого года жизни. У всех детей с церебральным параличом сроки развития этой двигательной функции были значительно задержаны. Только 8,9 % учащихся смогли овладеть самостоятельной ходьбой к 2 - м годам, к 3 годам - 37 % и к 4 годам - 52,9%. Остальные дети осваивали ходьбу постепенно в последующие годы. В наиболее поздние сроки самостоятельная ходьба развивалась при атонически - астатической форме церебрального паралича и при тяжелой спастической диплегии.

Проведенное обследование учащихся начальных классов позволило выявить у них выраженные нарушения локомоторно - статических функций. Так, неправильное положения головы и отсутствие ее свободных движений во все стороны были отмечены у большинства учащихся (86 %). Чаще голова у таких детей была опущена вниз, в некоторых случаях-откинута назад или повернута в сторону. Эти учащиеся затруднялись в выполнении свободных круговых движений головой.

Неправильное положение головы в большинстве случаев сочеталось с выраженными нарушениями осанки (такие дети при сидении резко сгибали спину, приподнимали одно из предплечий, что приводило к разнообразным искривлениям позвоночника).

Особенно характерными для данных детей были нарушения устойчивости в прямостоянии и недостаточность опорности ног. У многих из них в вертикальном положении отмечалось приведение и внутренний поворот (ротация) бедер, в связи с чем для сохранения равновесия они вынуждены были слегка сгибать ноги в тазобедренных суставах коленных суставах, раздвигать стопы в стороны, тем самым расширяя площадь опоры, опираться на внутренние края стоп. Таким путем формировалась неправильная установка туловища и конечностей с характерной для них позой «ножниц». Некоторые дети с целью предупреждения падения из этой позы вперед резко закидывают голову назад, что еще более приводило к нарушению вертикальной позы.

Встречались дети, которые могли передвигаться только на прямых ногах, опираясь при этом только на пальцы, разогнув руки и отведя их в стороны и несколько закинув голову назад. Равновесие при ходьбе они поддерживали боковыми качаниями туловища и некоорднированными взмахами рук. Такой тип ходьбы чаще наблюдается при гиперкинетической форме церебрального паралича.

У многих детей с церебральным параличом наблюдались различные асимметрично выступающие элементы позы, частой была поза «фехтовальщика» (поворот головы влево и разгибание левой руки, в то время как правая рука находится в согнутом состоянии). Если голова ребенка была повернута к правому плечу, то правая рука у него была разогнута; ребенок уже не мог ее согнуть для захвата карандаша или ручки. При письме он вынужден был пользоваться левой рукой. Возникала так называемая вынужденная леворукость.

Стойкая поза «фехтовальщика» не могла не препятствовать развитию зрительно - моторной координации - совместной координированной деятельности зрительной и двигательной систем. В связи с этим у детей дошкольного возраста наблюдалась характерная рассогласованость в координации движений руки и глаз, что затрудняло развитие предметно-практической деятельности, овладение трудовыми навыками.

Рассогласованость в работе зрительных, глазодвигательных и моторных систем приводила к нарушению процесса формирования механизмов активного устойчивого внимания. Рассогласованость движения руки и глаза может проявляться в легком отведении глаз в сторону в момент сгибания пальцев руки при письме. Несмотря на то что внешне эти проявления кажутся незначительными, они не могут не затруднять овладение навыком письма.

Стойкость асимметричных поз, невозможность их произвольной коррекции были причиной того, что дети использовали эти позы при овладении навыками письма, трудовыми операциями. Так, при письме некоторые дети с гиперкинезами держали ручку в вытянутой руке с поворотом головы в сторону пишущей руки. Кроме того, они использовали эти асимметричные позы для торможения насильственных движений. Например, если насильственные движения проявляются в мышцах шеи, они поворачивают голову вправо, разгибая при этом правую руку. Эти позы легко закрепляются, становясь привычными, при этом у большинства детей формировались нарушения осанки (сколиоз), которые с возрастом, по мере роста нагрузки пишущей руки, могло увеличиваться.

У некоторых детей с церебральным параличом своеобразные нарушения ходьбы были связаны с затруднениями, возникающими при попеременном сгибании и разгибании ног. При сгибании ног ребенку часто было необходимо одновременно разогнуть голову и руки.

В структуре двигательного дефекта у учащихся с церебральным параличом особое место занимают нарушения функции рук. Именно они в ряде случаев затрудняют бытовую, школьную и трудовую адаптацию, делают невозможными использование ряда ортопедических приспособлений, необходимых для развития ходьбы.

Степень тяжести поражения рук варьируется при различных формах церебрального паралича. Наиболее тяжело бывает нарушена функция рук при гиперкинетической и гемипаретической формах паралича. При последней, хотя и бывает поражена одна половина тела, степень нарушения функции рук бывает нередко тяжелой, что не может не затруднять процесс формирования манипулятивной деятельности, навыков самообслуживания.

Изучение сроков формирования произвольного захвата предметов у детей с церебральным параличом показало значительное их отставание от развития в норме. Так, если у здорового ребенка произвольный захват предметов начинает развиваться с 6 мес., то у детей с церебральным параличом этот навык формируется к концу первого года жизни лишь у 17 %, к 2 годам - у 46,1 %. У остальных детей эта функция формировалась в последующие годы жизни.

Исследование функции рук у детей с церебральным параличом показало, что при всех формах заболевания встречаются стойкие или обратимые патологические установки верхних конечностей. Наиболее часто у учащихся встречается приведение плеча к туловищу, сгибание руки в локтевом суставе, сгибание кисти и пальцев. Разгибание руки бывает затруднено; нельзя не отметить снижение силы в мышцах-разгибателях плеча, предплечья и кисти. Все это в значительной степени затрудняет формирование важнейшей функции кисти-захвата предмета.

Кроме того, для учащихся с церебральным параличом характерны нарушения точности, соразмерности, дифференцированности движений рук, а также недостаточность в разных суставах. Все это задерживает развитие опорной, указывающей, отталкивающей, хватательной функций кисти и пальцев, составляющих основу манипулятивной деятельности навыка письма.

Учащиеся с церебральным параличом затрудняются выполнять изолированные движения пальцев рук с дозированным усилием и заданной амплитудой; часто у них наблюдается чрезмерное напряжение и малая подвижность пальцев при удержании карандаша или ручки, иногда, наоборот, их чрезмерная слабость.

Р.Д. Бабенкова (1975) в специально проведенном исследовании выявила специфические трудности, возникающие у учащихся при обучении их технике письма. Они были связаны прежде всего с несформированностью или повышением мышечного тонуса, со слабостью мышц кисти и пальцев, с насильственными движениями.

Разнообразные двигательные нарушения учащихся с церебральным параличом обусловлены действием ряда факторов, непосредственно связанных со спецификой самого заболевания. Важнейшими из них являются:

ограничение или невозможность произвольных движений.

Это связано с поражением двигательных зон и двигательных проводящих путей головного мозга. Ограничение объема произвольных движений обычно сочетается со снижением мышечной силы. Ребенок затрудняется или не может поднять руки вверх, вытянуть вперед, в стороны, согнуть или разогнуть ногу. Все это затрудняет развитие важнейших двигательных функций и манипулятивной деятельности и ходьбы;

нарушение мышечного тонуса. Мышечный тонус условно называют рефлексом на проприоцепцию, ответом мышц на самоощущение.

Часто при детском церебральном параличе наблюдается повышение мышечного тонуса (спастичность). Наибольшее повышение мышечного тонуса отмечается в мышцах - сгибателях конечностей, в приводящих мышцах бедер, во внутренних ротаторах бедер, подошвенных сгибателях стоп, в пронаторах предплечий и кисти. Повышение мышечного тонуса в указанных группах мышц определяет позу детей с церебральным параличом: ноги приведены, согнуты в коленях, опора на пальцы, руки приведены к туловищу, согнуты в локтевых суставах, пальцы сжаты в кулаки.

Нарушение мышечного тонуса по типу спастичности наиболее часто встречается при спастической диплегии и гемипаретической форме церебрального паралича.

При гиперкинетической форме церебрального паралича мышечный тонус отличается непостоянством, изменчивостью, что носит название дистонии. В покое мышцы кажутся расслабленными, при попытках к движению тонус резко нарастает, в результате чего, оно может оказаться невозможным.

При атонически - астатической форме церебрального паралича отмечается низкий мышечный тонус (гипотония). Мышцы конечностей и туловища становятся дряблыми, слабыми; ребенок сидит, согнувшись, не удерживается в вертикальном положении.

При осложненных формах церебрального паралича отмечается сочетание различных вариантов нарушений мышечного тонуса:

появление насильственных движений (гиперкинезов). Насильственные движения резко затрудняют выполнения любых произвольных движений, а порой делают их невозможными;

нарушения равновесия и координации движений. Нарушения равновесия особенно выражены при атонически - астатической форме церебрального паралича, когда поражена мозжечковая система. При этой форме заболевания наблюдается туловищная атаксия в виде неустойчивости при сидении, стоянии и ходьбе. Эти дети ходят на широко расставленных ногах. Нарушение координации проявляются в неточности, в несоразмерности движений; при выполнении действия [10, стр. 17-28].

Проанализировав работы многих авторов А.С. Левиной, В.А. Крутецкого, Л.М. Шипицыной, М.В. Ипполитовой, Е.М. Мастюковой, И.И. Мамайчук, Н.Д. Шматко и т.д. Рассмотрев психофизиологические особенности детей с церебральным параличом, мы пришли к выводу, что особенностью двигательных нарушений при детском церебральном параличе является то, что они существуют с рождения, тесно связаны с сенсорными расстройствами, особенно с недостаточностью ощущений собственных движений. Двигательные нарушения у детей с церебральным параличом представляют собой своеобразное отклонение моторного развития, которое без соответствующей коррекции, оказывает неблагоприятное влияние на весь ход формирования нервно-психических функций ребенка. У детей церебральном параличе задержано или нарушено формирование всех двигательных функций: удержание головы, навыки сидения, стояния, ходьбы, манипулятивной деятельности. Большие вариации в сроках развития двигательных функций связаны с формой и тяжестью заболевания, состоянием интеллекта, с временем начала систематической лечебно-коррекционной работы.

Таким образом, поражение ЦНС при детском церебральном параличе нарушает работу мышечных схем произвольных движений, что и определяет одну из основных трудностей формирования двигательных навыков.

Глава 2 Двигательное развитие нормы и детским церебральным параличом в сравнении.

.1 Психофизические особенности детей с нормой развития

В психическом и физическом развитии ребенок проходит ряд периодов, этапов, каждый из которых отличается определенным своеобразием. В современной возрастной психологии принято выделять следующие основные периоды развития ребенка: внутриутробный и внеутробный периоды развития.

. Внутриутробное развитие (280 дней, 40 недель)

Развитие организма с момента оплодотворения и образования зиготы до родов. Формирование организма из зиготы. Быстрый рост и дифференцировка клеток и тканей, органов и систем. Питание за счет материнского организма.

Эмбриональный период развития (8 недель) Гистотрофозное питание за счет плаценты слизистой матки, формирование плаценты. Отмечаются следующие критические периоды: 7-12 день-период имплантации, 3-6 неделя-образование зачатков организма, с 8 недели начинает функционировать сердце.

Плацентарный период развития (32 недели)

Питание через плаценту и из околоплодных вод. Критические периоды: 3-й месяц, когда заканчивается образование плаценты, формируется костномозговое кровообращение, образуются зачатки коры головного мозга: 6-й месяц, к которому все органы в основном сформированы. К концу 9-го месяца плод занимает постоянное положение.

. Внеутробный (постнатальный) период развития

Период онтогенеза от рождения до смерти. Адаптация к внеутробным условиям существования. Дальнейший рост и развитие организма.

Новорожденность (0 - 10 дней)

Формирование легочного газообмена. Вскармливание молозевым молоком. Адаптация к новым условиям сопровождается физиологической потерей веса, который восстанавливается к концу первого периода, физиологической желтухой, заживлением пупочной ранки. Начинает функционировать дыхательная система, (в связи с изменением характера питания). Включаются механизмы терморегуляции. Взаимосвязь с окружающей средой осуществляется на основе безусловных рефлексов. Образуются условные рефлексы на время кормления и положения при кормлении.

Грудной (10 дней - 1 год)

Лактотрофное питание. Реализация и закрепление сидения и стояния. Интенсивный рост. Формирование изгибов позвоночника. Прорезывание первых молочных зубов. Развивается деятельность всех органов чувств в связи миелинизацией проводящих путей. Формирование положительных эмоций. Начинается развитие внимания, памяти, мышления на основе условных рефлексов. Большая ранимость организма и низкая сопротивляемость к различным острым заболеваниям.

Раннее детство (1-3 года)

Освоение локомоторных актов (ходьба, бег). Овладение речью. Интенсивное развиваются системы организма, совершенствуются движения. Формируется большое количество условных рефлексов и динамических стереотипов, но они недостаточно устойчивы, из-за большой активности подкорковых отделов. Совершенствуется ВНД, увеличивается работоспособность, быстро развивается речь. Сопротивляемость к болезнетворным воздействиям остается пониженной. Дети чувствительны к нарушению режима дня и питания.

Первое детство (4-7 лет)

Интенсивное развитие и высокая пластичность коры головного мозга. Замедление темпов роста, а в 6-7 лет усиление ростовых процессов. Повышение координации движений. Начало смены молочных зубов на постоянные. Высокая пластичность анализаторных систем, обеспечивающая возможность обучения. Особая прочность динамических стереотипов. «Мюнхенская функциональная диагностика развития».

По неврологическим представлениям в шестилетнем возрасте происходит важный перелом в морфологическом и функциональном развитие головного мозга. Весь мозг шестилетнего ребенка составляет примерно 90 % веса мозга взрослого человека. Степень сформированности различных областей мозга, равно как и характеристика кровоснабжения мозга, близка соответствующим показателям мозга взрослого человека. Повышается быстрота и прочность образования в коре больших полушарий мозга условных нервных связей, развивается тормозящая функция коры. Иными словами, мозг к этому времени, как правило, является созревшим для усвоения и переработки значительной по объёму и относительно сложной информации, учебной деятельности. К этому возрасту укрепляется костно-мышечная система, продолжается процесс окостенения скелета, совершенствуется двигательный аппарат. Ко времени поступления в школу у шестилетних детей ещё слаб и чувствителен позвоночник (его следует оберегать от искривлений, следит за позой, осанкой детей). Недостаточно развита тонкая и точная координация работы мышц кисти руки (что надо учитывать при обучении письму, рисованию). Что касается психологических особенностей детей шестилетнего возраста, то здесь следует отметить общую тенденцию-постепенный переход от доминирования непроизвольных форм психической деятельности и поведения к произвольным формам. Восприятие этих детей уже начинает носить аналитический характер. Они уже способны вычленять отдельные стороны, черты объектов на основе элементарных форм ориетировочно-исследовательской деятельности. Их отличает любознательность. Однако, при восприятии они склонны обращать внимание на яркое, впечатляющее, которое не всегда является существенным. Шестилетний ребенок часто испытывает затруднения в восприятии и дифференциации временных показателей и интервалов.

Внимание ребенка недостаточно устойчиво, непроизвольно, он часто отвлекается. Объём внимания узок, он способен сосредоточиться одновременно только на одном-двух объектах.

Память отличается высокой степенью развития механического запоминания, связано с буквально точным вопроизведениеим (на основе неоднократного повторения).

Воображение достаточно развито, носит не только воспроизводящий но и творческий характер.

Мышление детей наглядно-образное. Речевое развитие детей шестилетнего возраста. Дети способны произвести простейший звуковой анализ речи, умеют выделять отдельные звуки в словах. Словарь ребенка этого возраста колеблется в пределах трех-четырех тыс. слов. Речь носит в основном описательный характер, но уже намечается развитие объяснительной речи.

ПОЛЗАНИЕ

Новорожденный

Поворачивает голову из среднего положения набок.

Конечности полностью согнуты.

Рефлекторные ползательные движения.

Конец первого месяца

Минимум 3 сек держит голову.

Конец второго месяца

Поднимает голову минимум на 45 градусов.

Держит голову высоко минимум 10 сек.

Конец третьего месяца

Поднимает голову на 45-90 градусов.

Держит голову высоко минимум 1 мин.

Опирается на оба предплечья.

Бедра преимущественно умеренно вытянуты (разогнуты).

Конец четвертого месяца

Уверенная опора на предплечья.

Конец пятого месяца

Перестает опираться на предплечья, поднимая руки при повторных разгибательных движениях приподнятых ног («плавание»).

Конец шестого месяца

Опирается на вытянутые руки на полу-или полностью открытые ладони. При боковом приподнимании подстилки рука и нога на вышерасположенной стороне отводятся (реакция равновесия).

Конец седьмого месяца

Держит одну руку над подстилкой минимум 3 сек.

Наличие «прыгательной» готовности рук для поддержания массы тела.

Конец восьмого месяца

Переходная фаза. 7-й-9-й месяц.

Конец девятого месяца

Ползает по-пластунски.

Конец десятого месяца

Раскачивается на руках и коленях.

Ползает нескоординированно.

Садится из положения «лежа на животе», сгибая бедра и поворачивая туловище.

Конец одиннадцатого месяца

Ползает на руках и коленях с перекрестной координацией.

Конец двенадцатого месяца

Уверенное ползание на руках и коленях.

СИДЕНИЕ

Новорожденный

Боковое положение головы без предпочтения стороны.

Попеременно болтает ногами без предпочтения стороны.

Неоднократно приподнимает голову на 1 сек в положении сидя спереди.

Конец первого месяца

В положении лежа на спине держит голову минимум 10 сек в среднем положении.

Конец второго месяца

В положении сидя держит голову прямо минимум 5 сек.

Конец третьего месяца

Держит голову прямо в положении сидя свыше 1-2 минут.

Голова не отклоняется назад при поднятии в горизонтальное неустойчивое, висячие положение.

Конец четвертого месяца

При тракционной попытке (медленное подтягивание до 45◦) приподнимание головы и слегка согнутые ноги.

Конец пятого месяца

При тракционной попытке поднимает голову вместе с позвоночником в продолжение позвоночника. Держит голову прямо в положении сидя и при боковом наклоне туловища.

Конец шестого месяца

Слегка сгибает обе руки при тракционной попытке.

Хороший контроль головы в положении сидя при наклоне туловища во все стороны.

Конец седьмого месяца

Активно поворачивается со спины на живот. Лежа на спине играет со своими ногами (координация рука-нога)

Конец восьмого месяца

Подтягивается вверх из положения сидя, держась за материнские рука, с приложением сил. Минимум 5 сек сидит сам с опорой вперед.

Конец девятого месяца

Минимум 1 мин сидит свободно.

Конец десятого месяца

Самостоятельно садится из положения «лежа», придерживаясь за мебель. Продолжительное сидение: сидит свободно с прямой спиной и слабо вытянутыми ногами.

Конец одиннадцатого месяца

Уверенное равновесие при продолжительном сидении.

ХОЖДЕНИЕ

Новорожденный

Примитивная реакция опоры ног: выпрямление бедер и коленей при постановке на ноги. При сменном переносе массы тела-автоматическое шаговое движение.

Конец первого месяца

Как у новорожденного.

Конец второго месяца

Переходная фаза: постепенное затухание реакции опоры и шагового автоматизма.

Конец третьего месяца

Дотрагивается до подстилки согнутыми ногами.

Конец четвертого месяца

При соприкосновении с подстилкой повторяющееся прерывание положения ног легким выпрямлением коленного сустава и голеностопного сустава.

Конец пятого месяца

Опирается на кончики пальцев.

Конец шестого и седьмого месяцев

Следит за упавшей вниз игрушкой.

Конец восьмого месяца

Пытается достать предмет, если это можно сделать изменив положение тела.

Конец девятого месяца

Замечает кубик в коробке, хватает его.

Конец десятого и одиннадцатого месяцев

Намеренно бросает игрушку. Дотрагивается указательным пальцем до отдельных частей предмета.

Конец двенадцатого месяца

Тянет за веревочку понравившуюся игрушку. Роняет кружки в маленькую коробочку.

ХВАТАНИЕ

Новорожденный

Ладони преимущественно закрыты. Хватательный рефлекс руки хорошо выражен.

Конец первого и второго месяца

Переходная фаза: ладони чаще всего слегка раскрыты.

Конец третьего месяца

Двигает полуоткрытой ладонью в направлении находящегося перед ним красного предмета.

Конец четвертого месяца

Ладони полуоткрыты. Забавляется своими ручками. Берет в рот игрушку (координация рука-рот).

Конец пятого месяца

Тянется рукой к игрушке и дотрагивается до нее.

Конец шестого месяца

Хватает нацелено предложенную игрушку. Ладонное хватание: всей поверхностью ладони и вытянутым большим пальцем. Перекладывает игрушку из одной руки в другую.

Конец седьмого и восьмого месяца

Хватает каждой рукой по кубику и произвольно держит их непродолжительное время. Берет кружок пальцами и вытянутым большим пальцем, не дотрагиваясь ладонью.

Конец девятого месяца

Намеренно роняет предмет.

Конец десятого месяца

«Пинцетный захват»: берет маленький предмет вытянутым указательным и большим пальцами. Несколько раз ударяет двумя кубиками друг по другу.

Конец одиннадцатого и двенадцатого месяца

Щипцовый захват: захватывает маленький предмет подушечками согнутого указательного и большого пальца.

ВОЗРАСТ ПЕРЦЕПЦИИ

Новорожденный

С неудовольствием реагирует на экстремальные воздействия света и шума.

Конец первого месяца

Глазами следует за красной погремушкой в обе стороны до угла 45 градусов.

Конец второго и третьего месяца

Следит взглядом за красной погремушкой от одного до другого глаза. Реагирует на колокольчик.

Конец четвертого месяца

Рассматривает игрушку в своей руке.

Конец пятого месяца

Ищет шелестящую бумагу, поворачивая голову.

Конец шестого месяца

Выпрямляет ноги в коленях и слегка в бедрах, при этом принимает вес тела минимум на 2 сек. Иногда ставит ноги на всю подошву.

Конец седьмого месяца

Пружинит («танцует»), поддерживаемый за туловище, на твердом основании.

Конец восьмого месяца

Переходная фаза.

Конец девятого месяца

Придерживаемый за руки, стоит, полностью принимая на 0,5 мин всю массу тела.

Конец десятого месяца

Стоит самостоятельно, придерживаясь за что-либо.

Конец одиннадцатого месяца

Самостоятельно подтягиваясь, придерживаясь за мебель, чтобы встать. Сменные шаги на месте и в сторону. Делает шаги вперед, придерживаясь за обе руки.

Конец двеннацатого месяца

Ходит вдоль мебели.

Делает шаги вперед, придерживаемый за одну руку.

2.2 Особенности развития мелкой моторики у детей с ЦП

Развитию движений руки нужно уделять особое внимание уже с первых месяцев жизни ребенка, только при этом у него к школе правильно сформируются ее функции: опорная, указывающая, отталкивающая, хватательная, составляющие двигательную основу манипулятивной деятельности.

Перед школой особенно важно развивать те движения рук, на основе которых затем формируются двигательные навыки, важные в самообслуживании, в игре, в учебном и трудовом процессах. При обучении различным движениям рук и действиям с предметами не нужно спешить. Необходимо спокойно в медленном темпе привносить каждое новое движение, показать рукой ребенка, как оно выполняется, затем предложить выполнить самостоятельно (при необходимости помогать и корректировать).

При формировании каждой новой схемы двигательного действия необходимо добиваться от ребёнка четкости выполнения, свободы движения, плавности переключения с одного действия на другие и целенаправленного увеличения или уменьшения амплитуды движений. Необходимо обучать детей выделять элементарные движения в плечевом, локтевом, лучезапястном суставах и по возможности более правильно свободно выполнять их. Наиболее трудно бывает трудно развивать координацию одновременно выполняемых движений в разных суставах, что необходимо в предметной деятельности и особенно при письме. Перед школой важно проверить, может ли ребенок изолированно двигать правой рукой (все остальные части тела должны находиться в полном покое): поднять руку вверх и опустить, согнуть в локтевом суставе и разогнуть, отвести в сторону и вернуть в исходное положение, сделать круговые движения в одну и другую сторону, повернуть кисти ладонью вверх и вниз, согнуть разогнуть кисти, сжать пальцы в кулак и разжать, из сжатых в кулак пальцев разогнуть сначала большой палец, потом большой и указательный, указательный и мизинец и т.д.

При церебральной патологии у детей усиливаются синкинезии и часто отмечаются патологические синергизмы, которые мешают развитию точности движений и трудно преодолеваются детьми. Иногда правая рука сама вовлекается в синкинетическое участие при движениях левой руки, глаз, головы, и это затрудняет письмо. Наиболее трудно бывает детям с ЦП и изолировать тонкие движения пальцев рук отдифференцировать сгибание в отдельных суставах, что необходимо для письма. Даже при нижних параплегиях, когда моторика рук относительно сохранна, при формировании двигального навыка письма, отмечаются скованность позы и непроизвольные движения лица, языка, губ. В развитии моторики рук у таких детей часто отмечается возрастная задержка. У детей с гемипарезами, когда одна рука поражена, а другая нет, тоже остаются значительно усиленными непроизвольные содружественнвые движения. Иногда они проявляются в левой руке при движениях правой, и тогда нарушатся опорная функция левой руки при одновременных движениях справа; иногда наблюдаются справа при любом усилии или попытке к движению слева, в таком случае нарушаются или затрудняется дифференцировка движений справа при удерживании тетради левой рукой. Кроме того, при гемипарезах довольно часто проявляется асимметричный шейно-тонический рефлекс на одной стороне. Эти ученики при кажущемся благополучии (одна рука здорова) нуждаются в большой помощи в процессе обучения письму и в умении изолировать движения пальцев пишущей руки.

Дети с другими формами ЦП имеют поражение обеих рук, но даже при легкой степени поражения двигательной сферы они только затрудняются выполнить изолированно движения пальцами рук с дозированным усилием и заданной амплитудой. Так что научить ребенка выполнять с полной амплитудой, свободно и изолированно движения правой или левой пишущей рукой чрезвычайно важно на подготовительном этапе и на начальной стадии обучения. Чтобы правильно научить ребенка движениям рукой, нужно записать те движения, которые умеет ребенок выполнять изолированно, и те, которые сопровождаются синкинезиями, и какое именно синкинетическое участие вызывается определенным заданным движением.

РЕКОМЕНДАЦИИ

В легких случаях поражения, когда только движения пальцев правой руки не изолированы и сопровождаются подобным движениями в пальцах левой руки необходимо применять: взрослый садится слева от ребенка и мягко придерживает кисть левой руки, просит выполнять движения только пальцами правой руки. Нередко движения правой рукой вызывают не только подобное движение слева, но и повышения тонуса ног, поворот стоп и коленей вовнутрь; появляется движение пальцев ног. У некоторых детей движения правой рукой вызывают синкинезии слева, напряжения в лице, задержку дыхания, движения ноги (возможна слабость проксимальных отделов правой руки-мышц предплечья, лопатки, грудных и спинных).

В этих случаях движения проводятся сначала в малом объеме, затем число повторений постепенно увеличиваются; занятия заканчиваются упражнениями с флажками, гимнастической палкой, мячом. В первые дни занятий особенно рекомендуются упражнения лежа на спине, потому что в таком положении легко фиксировать лопатки и весь плечевой пояс ребенка. Эти упражнения можно чередовать в положении лежа на левом боку, когда плечевой пояс ребенка справа фиксирован, выполнить их ребенку будет очень труднее, т.к. должно включиться все мышцы плечевого пояса, фиксаторы лопатки, мышцы спины.

Как только ребенок научится в данных положениях выполнять изолированные движения правой рукой, можно переходить к упражнениям в положении сидя. Для этого ребенка необходимо усадить за стол, соответствующий его росту, так чтобы ноги стояли на подставке всей ступней, а руки свободно лежали на столе с опорой на расстоянии 10 см от туловища ладонями вниз; пальцы выпрямлены.

УПРАЖНЕНИЯ:

● разгладить лист бумаги ладонью правой руки, придерживая его левой рукой, и наоборот;

● постучать по столу расслабленной кистью правой руки;

● повернуть правую руку на ребро, согнуть пальцы в кулак, выпрямить, положить руку на ладонь. Сделать то же левой рукой;

● руки полусогнуты, опора на локти-встряхивание по очереди кистями рук («звонок»);

● руки перед собой, опора на предплечья, по очереди смена положения кистей, правой и левой (согнуть-разогнуть, повернуть ладонью к лицу-к столу);

● фиксировать левой рукой правое запястье-поглаживать ладонью правой руки, постучать ладонью по столу и т.д.

Одновременно проводится работа по развитию движений пальцев рук, особенно правой:

● соединить концевые фаланги выпрямленных пальцев рук («домик»);

● соединить лучезапястные суставы, кисти разогнуть, пальцы отвести («корзиночка»);

Необходимо обратить внимание на формирование противопоставления первого пальца всем остальным; на свободное сгибание и разгибание пальцев рук без движений кисти и предплечья, которыми они часто заменяются.

Для этого рекомендуется применять следующие упражнения:

● сжать пальцы правой руки в кулак-выпрямить;

● согнуть пальцы одновременно и поочередно;

● противопоставить первому пальцу все остальные поочередно;

● отвести и привести пальцы, согнуть и разогнуть с усилием («кошка выпускает коготки»);

● многократно сгибать и разгибать пальцы первым и остальными пальцами (сыпать зерно для птиц);

Если движения правой рукой выполняются легко и достаточно четко, лишь с синкинезиями слева, взрослый садится слева от ребенка и придерживает его левую руку, лежащую на столе. В случае если движения справа неловкие, неточные, замедленные, тогда начинать упражнения целесообразно с пассивных движений правой руки с переходом к пассивно-активным и с большой осторожностью к активным. Через несколько занятий рекомендуется переходить к выполнению различных движений обеими руками: ритмичных и аритмичных движений, в одном и в различных направлениях.

Часто у детей наблюдается вялость пальцев при удержании карандаша, ручки или, наоборот, чрезмерное напряжение и малая подвижность.

● руки лежат на столе, предплечья фиксирует взрослый. Ребенок старается взять большим, указательным и средним пальцами палочку, мелок, карандаш, ручку, приподнять на 10-12 см. над столом, а затем опустить;

● перед ребенком на столе ставится открытая коробочка со счетными палочками. Ребенок должен брать палочки из коробочки и складывать их под рукой;

● тремя пальцами слегка нажимать на резиновую грушу игрушки «скачущая лягушка», вызывая ее передвижение.

● такие же движения пальцами с маленьким детским пульверизатором: легко нажимать пальцами, посылая струю воздуха на ватку, шарик;

● раскатывать на доске указательным и средним пальцами одновременно и по очереди комочки пластилина;

● вращать спичку между большим и указательным пальцами; большим и средним; большим, указательным и средним пальцами правой руки;

● взрослый натягивает между указательным и средним пальцами тонкую резинку.

Для развития координации движений предплечья, кисти и пальцев целесообразно предлагать детям рисовать разноцветные квадраты один в другом от большого до точки, кружки, цветочки, флажки, дома. Рисунки не должны быть большими, так чтобы элементы их вырисовывались движениями пальцев. Полезна штриховка с другими приемами.

Ипполитова М.В. Воспитание детей с ЦП в семье.

Методики для исследования мелкой моторики

Методика «Графический диктант».

Данная методика используется для определения уровня развития произвольной сферы ребенка, а также изучения возможностей в области перцептивной и моторной организации пространства.

Материал состоит из 4 диктантов, первый из которых-тренировочный.

«Начинаем рисовать первый узор. поставьте карандаш на самую верхнюю точку. Внимание! Рисуйте линию: одна клеточка вниз. Не отрывайте карандаша от бумаги, теперь вправо. Одна клетка вверх. Одна клетка направо. Одна клетка вверх. Одна клетка направо. Одна клетка вверх. Одна клетка направо. Одна клетка вниз. Дальше продолжайте рисовать такой же узор сами»

Рис. 1

«Теперь поставьте карандаш на следующую точку. Приготовились! Внимание! Одна клетка вверх. Одна клетка направо. Одна клетка вверх. Одна клетка направо. Одна клетка вниз. Одна клетка направо. А дальше сами продолжайте рисовать тот же узор».

Рис. 2

«Внимание! Три клетки вверх. Одна клетка направо. Две клетки вниз. Одна клетка направо. Две клетки вверх. Одна клетка направо. Три клетки вниз. Одна клетка направо. Две клетки вверх. Одна клетка направо. Две клетки вниз. Одна клетка направо. Три клетки вверх. А дальше сами продолжайте рисовать тот же узор».

Рис. 3

«Поставьте карандаш на самую нижнюю точку. «Внимание! Три клетки направо. Одна клетка вверх. Одна клетка налево. Две клетки вверх. Три клетки направо. Две вниз. Одна клетка налево. Одна клетка вниз. Три клетки направо. Одна клетка вверх. А дальше сами продолжайте рисовать тот же узор».

Рис. 4

На самостоятельное выполнение каждого узора дается 1,5-2 минуты. Общее время проведения методики обычно составляет около 15 минут.

Анализ результатов:

Безошибочно воспроизведение узора-1 балла. За 1-2 ошибки ставят 2 балла. За большее число ошибок-3 балла. Если ошибок больше, чем правильно воспроизведенных участков, то ставится 4 балла. Если правильно воспроизведенных участков нет, то ставят 5 баллов. Указанным образом оцениваются три узора (один тренировочный). На основе полученных данных возможны следующие уровни выполнения: 4-5 баллов-высокий; 7-9 баллов-средний; 10-13 ниже среднего; 14-16 баллов-низкий; 17-20 баллов-очень низкий.

Методика «Графическая проба».

Графическая проба на динамический праксис заключается в рисовании «заборчика» сменяющимся чередованием 2-х элементов по заданному образцу.

Инструкция: «Сейчас я начну рисовать вот такой «заборчик».

Рис. 5

«Продолжи его до конца строчки, постарайся не отрывать ручку (карандаш) от бумаги».

Процедура. Педагог начинает выполнять в верхней части чистого листа бумаги графическую пробу, сопровождая рисунок вводом инструкции. После выполнения двух пачек (двух периодов) он передает ручку ребенку и просить его закончить строку. В момент начала работы ребенка включается секундомер. По окончании работы фиксируется общее время выполнения задания и подсчитывается количество сделанных пачек в строке.

Анализируется возможность усвоения заданной структуры, наличие персевераций, возможность автоматизации действия, наличие или отсутствие соскальзывания со строки, сохранение размера рисунка (одноразмерное выполнение всей пробы или же постепенное увеличение-макрография или микрография-уменьшение элементов), а также темп двигательной активности. В норме ребенок рисует «заборчик» на узкой стороне стандартного листа бумаги (формата А4) не более, чем за 1 минуту. Эта проба позволяет также определить сформированность ведущей руки.

Следует обращать внимание также на то, может ребенок компенсировать возникающие трудности речевым проговариванием программы заданного действия психологом совместно с ребенком или самим ребенком.

Конструктивный праксис.

Требуется выполнить графическую зрительно-пространственную перешифровку (с перевертыванием на 180◦). Сначала схематического изображения человека, а затем геометрических фигур. Анализу подвергается степень самостоятельности выполнения и возможность правильной пространственной перешифровки изображения (зеркальность, верх-низ, право - лево). Если перешифровка затруднена, если ребенок очень неточно воспроизводит положение фигуры, размер углов - это может быть проявлением несформированности процессов переработки зрительно-пространственной информации.

Инструкция: «Давай с тобой немного поиграем. Это будет мое поле, а это твое. Сейчас я нарисую вот такого человечка. Вверху у него голова, а внизу у него ножки. Нарисуй такого же человечка для себя. У тебя тоже вверху голова, а ноги внизу. Теперь я дам своему человечку тяжелый чемоданчик в руку. Нарисуй такой же у своего человечка. Какая рука у моего человечка? А у твоего? Молодец. Правильно. А теперь я нарисую фигурку. Нарисуй такую же, но для себя. Ты понял, как рисовать?»

Процедура.

Экспериментатор сопровождает ввод инструкции последовательным рисованием в размеченной части листа, стилизованной фигурки человечка,

которую затем рисует ребенок. Допускаемые ошибки педагог корригирует. После совместного выполнения вводной пробы ребенок переходит к самостоятельному выполнению трех основных заданий,

Рис. 6

Которые последовательно рисуются экспериментатором в размеченных для них полях по мере выполнения предыдущей пробы. Для исправления сделанных ошибок задаются стимулирующие и организующие вопросы типа: «Посмотри, ты сделал правильно? А как будет правильно? С какой стороны у меня стоит палочка? А у тебя? и т.п. после этого ребенка просят нарисовать фигурку правильно еще раз рядом с ошибочной. При невозможности исправить допущенную неточность педагог не должен настаивать на правильном выполнении.

Праксис позы

Исследуется, как ребенок по зрительному, а затем по кинестетическому образцу воспроизводит положение пальцев на правой и левой руках.

Инструкция: «Сделай из пальчиков такую же фигурку, как я».

Процедура. Ребенок последовательно выполняет сначала правой, а затем левой рукой предъявляемые позы. Педагог ждет, пока ребенок выполнит задание, а в случае неправильного нахождения позы пытается скоррегировать ответ с помощью стимулирующих или организующих вопросов типа: «Ты сделал так же, как я? Посмотри внимательно! Может у меня по-другому? Ты сделал не совсем точно. Как будет правильно?» и др. Желательно перейти к правильному нахождению положения пальцев. Варианты ответов и характер выполнения фиксируется в протоколе.

Затем смотрят перенос позы с одной руки на другую. Предъявляемый образец ребенок не видит.

Инструкция: «Сейчас я сделаю тебе из пальчиков фигурку. Закрой глаза и постарайся сделать мне такую же на другой руке».

Предъявляются позы с двумя вытянутыми пальцами (второй и пятый, четвертый и пятый, второй и третий), сложенными в кольцо пальцами (первым с третьим, первым с четвертым) и пальцами, наложенными друг на друга (второй на третий, третий на второй).

Анализируется, сколько попыток потребовалось ребенку для нахождения правильного положения пальцев, сделал ли ребенок это самостоятельно или использовал помощь педагога (стимулирующую или организующую). Каков был характер выполнения проб:

нормальное (быстрое и правильное) нахождение позы,

с увеличением латентного времени (внутренний поиск),

путем перебора с помощью (внешний развернутый поиск),

импульсивное (быстрое неправильное выполнение без предварительного анализа предъявляемого образца),

неловкое, с помощью другой руки,

с переходом выполнения на другую руку,

а также характер допущенных ошибок:

замены пальцев,

зеркальное выполнение,

инертное выполнение предыдущей позы после смены образца.

Анализируется выполнение проб левой и правой рукой-(были различия или нет). Выполнение задания с развернутым внешним поиском и ошибками, свидетельствует о первичных трудностях кинестетической переработки информации. Тест Керна-Ирасека. Этот метод наиболее часто используется для ориентировочной оценки уровня развития школьно-необходимых функций. Он включает три задания: рисование фигуры человека по представлению, графическое копирование фразы из письменных букв и срисовывание точек в определенном пространственном положении. Первое задание дает возможность выявить зависимость между изобразительной деятельностью и развитием второй сигнальной системы, абстрактного мышления, интеграцией в психической деятельности. Следовательно, этот субтест позволяет проводить ориентировочную оценку общего умственного развития. Выполнение второго и третьего задания в тесте связано с уровнем развития у ребенка способности к произвольному поведению, что является важной предпосылкой для успешного обучения. При воспроизведении письменных букв и геометрических фигур, являющихся для детей исключительно абстрактными факторами, выявляется, достиг ли ребенок такого уровня психического развития, чтобы он мог понять принцип задания «подражания образцу» и овладеть им. Кроме того, задания теста дают представления о развитии мелких мышц кисти и выраженности тонких двигательных координаций, необходимых для становления навыков письма и совершенствования рисунка.

Инструкция к использованию ориентировочного теста «школьной зрелости» А. Керна в модификации И. Ирасека.

Ребенку дается лист бумаги, на лицевой стороне которого записываются имя, фамилия ребенка, и оставляется место для выполнения первого задания. Карандаш кладется перед ребенком так, чтобы ему было одинаково удобно взять его правой и левой рукой.

Дается инструктаж к выполнению первого задания: «Здесь (каждому показывается, где) нарисуй какого-либо дядю. Так, как ты умеешь». Дальнейшее объяснение, помощь или предупреждение по поводу ошибок и недостатков рисунка не допускаются. Когда какой-нибудь разговорчивый ребенок начнет расспрашивать подробнее, нужно стараться отвечать: «Рисуй так, как ты умеешь». Можно ребенка подбодрить, тогда он начнет рисовать, следующим образом: «Видишь, как ты хорошо начал. Рисуй, дальше». На вопрос, можно нарисовать тетю, необходимо объяснять, что все рисуют дядю, так и он (она) пусть рисует дядю. Если же ребенок начал рисовать женскую фигуру, можно разрешить ему ее дорисовать, а затем попросить, чтобы он рядом нарисовал мужскую фигуру.

Когда рисунок закончен, детей просят, чтобы они перевернули лист бумаги, на обратной стороне которого заранее написан образец фразы (второе задание) и конфигурация из десяти точек (третье задание), которые ребенок должен повторить.

Второе задание формулируется следующим образом: «Посмотри, здесь что-то написано. Попробуй это написать». Если кто-нибудь из детей не рассчитает длину графы, и третье слово у него не будет помещаться, нужно сказать ребенку, что его можно написать ниже или выше.

Третье задание дается по такому образцу: «Здесь нарисованы точки. Попробуй сам (сама) рядом также их нарисовать». В этом случае необходимо указать, где можно рисовать, так как у некоторых детей может снизиться внимание. За детьми необходимо наблюдать и делать краткие пометки об их поведении. Прежде всего необходимо обратить внимание на то, какой рукой ребенок пишет, не перекладывает во время работы карандаш из одной руки в другую.

Оценка результатов. Каждое задание оценивается баллом от единицы (наилучшая оценка) до пяти (наихудшая). Ниже приводятся критерии оценки каждого задания по пятибалльной системе.

Задание 1 Рисование мужской фигуры:

Баллов - у нарисованной фигуры должны быть голова, туловище, конечности. Голову с туловищем соединяет шея (она не должна быть больше, чем туловище). На голове-волосы (возможны шапка или шляпа), уши, на лице-глаза, нос, рот. Верхние конечности заканчиваются с пятью пальцами. Признаки мужской одежды. Рисунок сделан так называемым, синтетическим способом, т.е. контурным изображением с соблюдением пропорций.

Балла - выполнение всех требований как и в оценке 1, кроме синтетического способа изображения. Возможны три отсутствующие части тела: шея, волосы, один палец руки, но не должна отсутствовать какая-то часть лица.

Балла - у фигуры на рисунке должны быть голова, туловище, конечности, руки и ноги нарисованы двумя линиями. Отсутствуют: уши, волосы, одежда, пальцы на руках, ступни на ногах.

Балла - примитивный рисунок головы с туловищем. Конечности (достаточно лишь одной пары) изображены одной линией.

Баллов - отсутствует ясное изображение туловища и конечностей, каракули.

Задание 2. Имитация написанного текста:

Балл - имитация, которую можно прочитать. Буквы, могут в два раза по величине превосходить те, что на образце (но не больше). Буквы образуют три слова. Предложение отклонено от прямой линии не более чем на 30◦.

Балла - предложение можно прочитать. Величина букв близкая к образцу и их прямота не обязательна.

Балла - буквы должны быть разделены на две группы, можно прочесть хотя бы четыре буквы.

Балла - с образцом схожи хотя бы две буквы. Вся группа имеет еще видимость «письма».

Баллов - каракули.

Задание 3. Срисовка группы точек:

балл - точное воспроизведение образца. Одна точка может выходить из рамок столбика или строки. Уменьшение образца допускается не больше, чем в полтора раза.

Балла - количество и состав точек должны соответствовать образцу. Можно опустить три точки и 0,5 ширины пробела между строчками или столбиками.

Балла - общее впечатление-похоже на образец. Высотой и шириной не больше, чем в два раза по сравнению с образцом. Точек не должно быть больше, чем 20 и меньше чем 7. возможны некоторые перестановки в расположении точек до 180◦.

Балла - рисунок лишь напоминает образец, но все-таки он сделан из точек. Величина и количество точек несущественны. Другие изображения, например, линии недопустимы.

Баллов - каракули.

Оценка полученных результатов.

Детей с результатом 15 баллов необходимо рекомендовать к дальнейшему медико-педагогическому обследованию. «Школьно-зрелыми» считаются дети, получившие в сумме за выполнение трех заданий данного теста 3-5 баллов, «средне-зрелыми»-6-9 баллов и «незрелыми»-10 и более баллов.

Исследование мелкой моторики у детей с нормой развития

Основное экспериментальное исследование проходило на базе школы - интерната № 152 февраль - март 2003 года. В исселовании приняли участие восемь детей семи лет с диагнозом детский церебральный паралич. Дети подверглись обследованию по следующим методикам:

методика праксис позы;

методика конструктивный праксис;

методика графическая проба;

методика графический диктант;

методика «Школьной зрелости» А.Керна в модификации И.Ирасека.

Затем проводилось исследование мелкой моторики детей с нормой развития на базе детского сада № 351 подготовительной группы февраль -март 2003 год. В исследовании приняли участие восемь детей 6 - 7 лет с нормой развития. Результаты исследования учащихся с детским церебральным параличом сравнивались с результатами, полученными при исследовании детей с нормой развития. Само обследований проводилось в несколько этапов:

Подготовительный этап.

На данном этапе велось наблюдение за детьми, знакомство с ними, посещались уроки. Далее тщательно изучались дневники наблюдений и история развития. Особое внимание обращалось на диагноз, анамнез (с целью установления факторов заболевания), заключение ОПМПК. Помимо этого, особое внимание при изучении детей с детей с церебральным параличом обращалось на двигательные нарушения, потому что двигательные нарушения непосредственно связаны с рассматриваемым вопросом, особенностями развития мелкой моторики детей с церебральным параличом. Отбирая детей с нормой развития также посещались занятия, велось наблюдения, знакомство с детьми, было отобрано восемь детей без двигательных нарушений и органического поражения.

Основной этап.

На этом этапе после тщательного отбора методов исследования мы провели диагностику развития мелкой моторики. В начале мы обследовали детей с нормой развития. Это сделали специально, чтобы узнать как развита мелкая моторика у нормально развивающихся детей без двигательных нарушений и органического поражения мозга.

Для начала исследования мы взяли методику Праксис позы: ребенку предлагалось последовательно выполнять предъявляемые пальцевые позы сначала правой, а затем левой рукой. Данные исследования детей с нормой развития представлены в Таблице 1.

Таблица 1 - Результаты обследования по методике Праксис позы (дети с нормой развития)

Затем по этой же самой методике исследовались дети с церебральным параличом. Данные занесены в Таблицу 2.

Таблица 2 - Результаты обследования по методике Праксис позы (дети с церебральным параличом)

Далее использовали методику Конструктивный праксис. Ребенку предлагалось поиграть в «перевертыши». Предлагалось последовательно рисовать в размеченной части листа, стилизованной фигурки человечка. После совместного выполнения вводной пробы ребенок переходит к самостоятельному выполнению трех основных заданий предлагаемых выше. Данные исследования детей с нормой развития занесены в таблицу 3.

Таблица 3 - Результаты обследования по методике Конструктивный праксис (дети с нормой развития)

Исследование детей с детским церебральным параличом также проводилось по методике Конструктивный праксис. Данные занесены в Таблицу 4

Таблица 4

Для более тщательного изучения мелкой моторики мы взяли методики Графическую пробу и Графический диктант. По результатам Графической пробы выявлены следующие показатели, которые занесены в Таблицы 5 - 6.

Детям предлагалось продолжить рисование заборчика до конца строчки, постараться не отрывать ручку от бумаги.

Таблица 5 - Результаты обследования по методике Графическая проба (дети с нормой развития)

Таблица 6 - Результаты обследования по методике Графическая проба (дети с церебральным параличом)

Методика Графический диктант.

Детям раздавались листы бумаги с изображением образцов четырех графических узоров и предлагалось дорисовать каждый узор до конца строки. Показатели заносились в Таблицы 7 - 8.

Таблица 7 - Результаты обследования по методике Графический диктант (дети с нормой развития)

Таблица 8 - Результаты обследования по методике Графический диктант (дети с детским церебральным параличом)

Для перепроверки графических данных мы использовали тест Керна - Ирасека. Этот тест позволил выявить данные о состоянии мелкой моторики детей наиболее полно, информативно. Поэтому этот тест мы оставили на самый последний момент обследования.

Детям раздавались заранее подготовленные листы бумаги, где была написана фраза из трех слов (Ей дан чай) и композиция из трех точек. На обратной стороне листа предлагалось нарисовать мужчину.

Результаты обследования занесены в Таблицу 9 - 10.

Таблица 9 - Результаты обследования по методике Керна-Ирасека (дети с нормой развития)

Таблица 10 - Результаты обследования по методике Керна-Ирасека (дети с церебральным параличом)

На этом наше обследование закончилось.

2.3 Сравнительный анализ развития мелкой моторики детей 6-7 лет с детским церебральным параличом и нормой развития

Проведя, основное исследование мы приступили к основному третьему этапу. На данном этапе мы провели сравнительный анализ развития мелкой моторики у детей с нормой развития и детей с церебральным параличом.

Для того чтобы было легче обрабатывать результаты, мы ввели пять уровней развития:

уровень - высокий;

уровень - средний;

уровень - ниже среднего;

уровень - низкий;

уровень - очень низкий.

В зависимости от методики по каждому тесту надо было набрать определенное количество баллов.

Результаты обследования, проведенные с детьми 6 - 7 лет в школе-интернате № 152 и в детском саду № 351 показали, что показатели обследования детей с церебральным параличом гораздо ниже показателей, полученных при обследовании детей с нормой развития, это определяет ведущий дефект при детском церебральном параличе - двигательные нарушения, которые в значительной степени снижают возможности детей. У детей возникают трудности при захвате, удержании ручки (карандаша), появляются насильственные движения, отсутствует возможность последовательного расслабления и сокращения мышц кисти. Дети при обследовании держат ручку неправильно, движения осуществляются всей рукой, пальцы резко напряжены, неподвижны. Это приводит к тому, что дети работают очень медленно, пишут неразборчивым почерком, элементы неравномерны по величине, не соблюдаются сточки, особенно затруднено соединение отдельных элементов в целое, резко нарушена плавность, по мере выполнения работы увеличивается или уменьшается сила нажима. У детей не могут соизмерять мышечные усилия с двигательной задачей, обуславливают невозможность и большую трудность в выполнении заданий (дорисовать заборчик, сделать фигурку из пальчиков, нарисовать человека и т.д.) также во время работы у детей отмечалась низкая устойчивость, переключаемость внимания. Темп выполнения заданий медленный или очень быстрый, что снижает качество работы. Дети часто отвлекались, долго не могли сосредоточиться, вследствие чего, нарушалась последовательность действий. В силу своих двигательных нарушений дети быстро утомлялись, примерно через 5-7 минут после начала работы. Требовалось постоянное подбадривание, активизация внимания - похвалой.

Таким образом, двигательные расстройства при детском церебральном параличе, отрицательно влияют на весь ход психического развития ребенка, что мешает ему успешно обучаться, быть полноценным членом общества. В ходе проделанной работы по обследования детей с нормой развития встречались с определенными трудностями, но в основном, дети с заданиями справлялись без особых затруднений наглядно это представлено в виде диаграммы. Подведя итог проделанной работы, можно сказать, что действительно у детей с церебральным параличом уровень развития мелкой моторики гораздо ниже, чем у детей с нормой развития, что характеризуется нарушением двигательных функций вследствие поражения ЦНС. Опираясь на вышеизложенное, гипотеза исследовательской работы подтверждена.

Заключение

В структуре двигательного дефекта у учащихся с церебральным параличом особое место занимают нарушения функций рук. Именно они в ряде случаев затрудняют бытовую, школьную и трудовую адаптацию невозможным использование ряда ортопедических приспособлений для развития движений. Степень тяжести поражения рук широко варьируется при различных формах церебрального паралича. Степень поражения функции рук, что затрудняет процесс формирования манипулятивной деятельности и навыков самообслуживания.

Литература

1. Ананьев Б.Г., Рыбалко Е.Ф. Особенности восприятия пространства у детей.-М., Просвещение, 1994.

. Айзман Р.И., Жарова, Г.Н., Айзман Л.К, Савенков А.И., Забрамная С.Д., Ядрихинская И.Е. Подготовка ребенка к школе.-М., 1991.

. Ануфриеев А.Ф., Костромина С.Н. Как преодолеть трудности в обучении детей. Психодиагностические таблицы. Психодиагностические методики. Коррекционные упражнения.-М.: Издательство «Ось-89»,1998.

. Астапов В.М. Введение в дефектологию с основами нейро- и патопсихологии.-М., Международная педагогическая академия, 1994.

. Гуменная Г.С., Ипполитова М.Б., Мастюкова Е.М. Особенности психофизиологического развития учащихся спец. школ для детей с нарушением ОДА / под ред. Т.А.Власовой; Научно-исследовательский институт дефектологии АПН СССР.-М., Педагогика, 1985.

. Дети с ограниченными возможностями: проблемы и инновационные тенденции в обучении и воспитании. Хрестоматия по курсу «Коррекционная педагогика и специальная психология» / Сост. Соколова Н.Д., Калинникова Л.В.-М.: Издательство ГНОМ и Д, 2001.

. Жукова Н.С., Мастюкова Е.М. Если ваш ребенок отстает в развитие.- М., Медицина, 1993.

. Ипполитова М.В., Бабенкова Р.Д., Мастюкова Е.М. Воспитание детей с церебральным параличом в семье.-М, Просвещение, 1980.

. Крутецкий В.А. Психология: Учебник для учащихся пед. училищ-2 издание.-М.: Просвещение, 1986.

. Лапшин В.А., Пузанов Б.П. Основы дефектологии. - М., Просвещение, 1991.

. Левин А.С., Николаева В.В., Усанова Н.А. ДЦП и их проявления. Левченко И.Ю., Приходько О.Г. Технологии обучения и воспитания детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата.-М. Издательский центр «Академия», 2001.

. Логопедия / под. ред. Л.С.Волковой.-М., 1989.

. Мастюкова Е.М., Москвина А.Г. Они ждут нашей помощи.-М., Педагогика-Пресс, 1996.

.Нижегородцева Н.В., Шадриков В.Д. Психолого-педагогическая готовность ребенка к школе. - М. ВЛАДОС, 2002.

.Понятийно-терминологический словарь логопеда / под.ред. Селивёрстова В.И.-М., ВЛАДОС, 1997.

.Физическая реабилитация детей с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата / под ред. Н.А.Гросс. - М.: Современный спорт, 2000. (статья Левин А.С., Николаева В.В., Усакова Н.А. «ДЦП и их клинические проявления).

.Цветкова Л.С. Методика диагностического нейропсихологического обследования детей.-М., 1997.

.Шипицына Л.М., Мамайчук И.И. Детский церебральный паралич-СПб., Издательство «Дидактика Плюс»,-2001.

.Шматко Н.Д. Дети с отклонениями в развитии.-М., АКВАРИУМ ЛТД, 2001.

Приложение

Психолого-педагогическое обследование ребенка

ребенок моторика церебральный паралич

Наталья М. 26.02.96 г.

Диагноз ПМПК: детский церебральный паралич, диплегическая форма тяжелая степень, поздний резидуальный период. Спастический тетрапарез, выраженнее в нижних конечностях со сгибательными приводящими контрактурами в тазобедренных и голеностопных суставах. Органически - астеническое эмоционально - лабильное расстройство. ЗПР, фонетико - фонематическое нарушение речи, дизартрия стертой формы.

Анамнез: девочка от девятой беременности, третьих родов. В 18 недель угроза прерывания беременности; 29 недель самопроизвольно отошли воды, экстренно госпитализирована в роддом. Масса 1300 г., закричала сразу. Переведена на 4 день в ДБ № 5. выписана 9.05.1996 с массой 2,500 г. с диагнозом ранняя постнатальная правосторонняя гидроцефальный синдром вегетососудистых расстройств, конъюгационная желтуха 3 степени, ранняя анемия 1 степени. Недоношенность 4 степени. Состоит на учете в МДПНД «Синеглазка», постоянно два раза в год на лечении. В 3 месяца были двукратные судороги.

Формула развития: голову держит с 10 мес., сидит с 2 - х лет, стоит с 5 лет, ходит с опорой с 5 лет. Фразовая речь с 3 - х лет.

Двигательные нарушения: пишет правой рукой. В двигательной сфере спастический тетрапарез, выраженнее в ногах, сила в руках 3-3,5 балла; в ногах 2,5 балла, сгибательно-приводящие контрактуры в тазобедренном и голеностопных суставах S=D с патологичными стопными знаками. Манипулятивная деятельность рук снижена, движения неловкие, несоразмерные, адиодококинез, тремор пальцев. Страдает зрительно-моторная координация. Походка спастико - паретичная.

Психологические особенности: эмоционально - лабильное расстройство, объем внимания малый, переключаемость замедленная. Общий уровень сформированности произвольного внимания ниже возрастной нормы. Память близка к норме. Последовательность мыслительных действий нарушена. Нарушено развитие пространственной ориентации. Задание выполняет по штампу, в работу включается медленно. Темп выполняемых заданий медленный, переключаемость замедленная, сосредоточенность недостаточная, продуктивность низкая, утомление наступает уже к середине занятия, появляется неуверенность, снижается мотивация.

Андрей К. 6.03.1996 г.

Диагноз ПМПК: G 80, детский церебральный паралич, атонически - астатическая форма средняя степень тяжести, поздний резидуальный период, симптоматическая генерализованная эпилепсия (G 40). Ремиссия 1 год. Дизартрия стертой формы, ЗПР.

Анамнез: ребенок от первой беременности, на фоне хронического пиелонефрита, в 10 недель кольпит, угроза выкидыша, в 18 недель повышенное артериальное давление, в 36 недель поздний гистоз средней тяжести. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Кесарево сечение. Ребенок извлечен в синей асфиксии. На третьи сутки - судороги, гипертензионно-гидроцефальный синдром, судорожный синдром, желтуха 2 степени. Масса: 1,5 кг, длина 47 см. переведен в ДБ №5 до 1,5 мес. С 7 мес. Наблюдался в МДПНЦ. Регулярное лечение.

Формула развития: голову держит в 2 мес., сидит в 11 мес., ходит с 1,7 мес., отдельные слова - 2 года. Фразовая речь с 3-х лет. В 2,5 лет приступы судорог с потерей сознания, непроизвольное отхождение мочи и кала. Всего 5 приступов (в 2,5 года, 3,2 мес., в 5,6,7 лет). Наблюдается у эпилептолога. Позднее лечение в июле 2002 года.

Двигательные нарушения: двигательная расторможенность. Отмечается снижение мышечного тонуса во всех группах мышц. Мышечная сила 3 - 3,5 балла, S=D. Затруднена манипулятивная деятельность. Движения неловкие, адиодококинез. Походка паретическая с тенденцией на передние отделы стоп и внутренний край, тыльное разгибание несколько ограничено. Ходит наклонив туловище вперед, сидит с круглой спиной. Пишет правой.

Психологические особенности: объем внимания малый (менее единицы), устойчивость низкая, переключаемость замедленная, последовательность мыслительных действий нарушена. Смысла пространственных предлогов не понимает. Двигательная расторможенность. В работу включается с трудом, темп выполняемых заданий медленный, переключаемость замедленная, сосредоточенность недостаточная, продуктивность низкая, утомление наступает уже к середине занятия. Эмоционально неустойчив, при встречающихся трудностях настойчивость не проявляет, отказывается от работы. Гиперактивность.

Андрей Ке. 23.02.1996 г.

Диагноз: детский церебральный паралич, спастическая диплегия тяжелой степени, поздний резидуальный период. Псевдобульбарная дизартрия. ЗПРР, нарушение осанки.

Анамнез. Ребенок от пятой беременности, протекавшей с анемией, роды вторые (первый ребенок здоров). В роды 39 недель со стимуляцией, быстрые. Санация верхних дыхательных путей. Состояние тяжелое, хрипы в легких. Был беспокойным тремор. На 7 день дисбактериоз. Переведен ДБ №2, где находился до одного мес. Масса: 3200 г., длина: 51 см.

Формула развития: голову держит с 3 мес., сидит с 2 лет, ходит самостоятельно с 6 лет. Разговорная речь с 6 лет. Рос спокойным. С 1,5 мес. Наблюдение у невропатолога. Диагноз детский церебральный паралич с 1,3 мес.

Двигательные нарушения: пишет левой рукой, в двигательной сфере спастический тетрапарез, правая рука поражена больше, мышечный тонус повышен по пирамидному типу, D>S. Сила мышц в руках 3,5 балла, в ногах 2 - 3 балла. Рефлексы сухожильные высокие со спастическим компонентом. D>S с патологическими стопными знаками с двух сторон. Гиперкоррекция в голеностопных суставах, D>S. Перегибание в пальцах рук. Движения несоразмерные, адиодококинез. Слабость мышц спины. При ПНП - тремор. По характеру и степени тяжести двигательных нарушений подлежит обучению на дому.

Психологические особенности: объем внимания малый, переключаемость замедленная. Последовательность мыслительных действий нарушена. Темп выполняемых заданий медленный, переключаемость замедленная, сосредоточенность низкая, продуктивность низкая, утомление наступает через 5 - 7 мин. после начала занятия, частые отвлечения отказ от работы. Требует индивидуального подхода, самостоятельно работать не может.

Алексей Т. 26.02.1996 г.

Диагноз: детский церебральный паралич, спастическая диплегия средней степени тяжести, поздний резидуальный период, сгибательно - приводящие контрактуры в тазобедренных и голеностопных суставах. Олигофрения в степени дебильности.

Анамнез: мальчик поступил из детдома (ОРДД), где находился с 10 - го 1997 года по 2001, в ОРДД мальчик переведен из детского дома ребенка №2, родители лишены родительских прав (алкоголизм). Мальчик от 4-й беременности, 4 - х родов, течение беременности неизвестно, роды срочные в домашних условиях. Вес: 2,700 г., рост: 50 см. грудное вскармливание 20 дней. В возрасте 1 мес. - острый гастроэнтерит, в 4 мес. - острый бронхит, в - 9 мес. коклюш. Отставание в ПМР заметили поздно, т.к. отказывалась от осмотра врачей.

Формула развития: голову держит 4 мес., сидит с 1,5 лет, ходит с 3 лет, с 2 - х лет говорит односложно.

Двигательные нарушения: ограничен объем движений в тазобедренных и голеностопных суставах, тонус повышен по пирамидному типу, рефлексы повышены по спастическому типу. D=S, с патологическими стопными знаками с обеих сторон. Затруднена манипулятивная деятельность, движения неловкие, несоразмерные, адиодококинез. Походка спастико-паретичная, приводит левую стопу вовнутрь, имеет нарушение осанки. Пишет правой рукой.

Психологические особенности: общительный в контакт вступает сразу, эмоционально неустойчив, часто отвлекается на внешние раздражители, быстрая переключаемость внимания. Путает смысл пространственных предлогов.

Роман П. 27.06.1996 г. Диагноз ПМПК: F 70.0, детский церебральный паралич, гемиплегическая форма, средняя степень тяжести, поздний резидуальный период, дизартрия стертой формы, нарушение осанки, ОНР - II.

Анамнез: мальчик поступил из детдома, ребенок был найден инспектором РОВД Калининского р-на в коляске с вещами, со свидетельством о рождении, в возрасте 7,5 мес. Был обследован и поставлен диагноз перинатальное поражение ЦНС, нижний смешанный парапарез, ЗПМР.

Формула развития: сидит с 1 года, ходит с 1,9 мес., говорит с 3-х лет.

Двигательные нарушения: тонус мышц повышен по пирамидному пути больше справа. Сила мышц снижена в правых конечностях до 3,5 баллов. Затруднен ручной праксис. Адиодококинез. ПНП справа выполняет неловко, походка гемипаретическая, хромает на правую ногу, опирается с тенденцией на носок. Осанка нарушена.

Психологические особенности: быстрая переключаемость с одного действия на другое, повышенная эмоциональная возбудимость, эмоционально неустойчив. Не дифференцирует понятия «лево - право», способность к сравнению развита слабо, в работу включается быстро. Часто отвлекается, задания выполняет быстро, торопится. Быстро утомляется, снижается качество работы.

Юля Ч. 10.10.1995 г.

Диагноз: детский церебральный паралич, атонически - астатическая форма средней степени тяжести, смешанный тетрапарез, поздний резидуальный период, дизатрия, синдром дефицита внимания, олигофрения в степени дебильности.

Анамнез: ребенок от четвертой беременности, протекавшей тяжело с угрозой прерывания в течение всей беременности, роды третьи, преждевременные в 34 недели. Рождена в синей асфиксии. Масса: 2,5 г., рост: 52 см. состояние при рождении тяжелое, не было сосательного рефлекса. Натальное поражение НС смешанного генеза, внутренняя гидроцефалия, смешанный тетрапарез. На учете невропатолога с рождения.

Формула развития: держит голову в 5 мес., сидит с 12 мес., ходит с 2,5 лет. Отдельные слова в 3 года, фразовая речь в 6 лет. детский церебральный паралич поставлено в 2,8 мес. в областной клинической больнице. Лечение нерегулярное, в поликлинике. Судорог не было. Энуруз до 7 лет, энкопрез до 4 лет. Оперативных вмешательств не было.

Двигательные нарушения:

Психологические особенности: объем внимания малый, переключаемость замедленная. Последовательность мыслительных действий нарушена. Темп выполняемых заданий медленный, переключаемость замедленная, сосредоточенность недостаточная, продуктивность низкая, утомление наступает через 5 - 10 мин. после начала занятия, появляется неуверенность, снижается мотивация.

Маша С. 27.10.1996 г.

Диагноз: детский церебральный паралич, смешанный тетрапарез, атонически - астатический синдром средней степени тяжести, поздний резидуальный период, дизартрия.

Анамнез: ребенок от второй беременности без осложнений, роды в срок, самопроизвольный, масса: 3,3 г., длина: 52 см. выписана на пятые сутки, БЦЖ в роддоме, вскармливание грудное до 1,6 мес., в роддоме диагноз: перенатальное поражение ЦНС, синдром недостаточности, микроцефалия, ЗПР. В 1,5 лет поставлен диагноз: нижний спастический парапарез, ЗПМР.

Формула развития: голову держит с 4 мес., сидит с 8 мес., ходит с 1,2 мес. постоянно проходит курс лечения и реабилитации.

Двигательные нарушения: в двигательной сфере мышечный тонус снижен в нижних и верхних конечностях, D=S с патологическими стопными знаками. Отмечается депревация в коленных суставах. Манипулятивная деятельность нарушена, движения неловкие, несоразмерные, адиодококинез, походка паретична, некоординированная с широкой базой опоры на вся ступню, нарушения осанки, слабость мышц спины.

Психологические особенности: объем внимания малый, переключаемость замедленная. Пространственные предлоги понимает не все. Последовательность мыслительных действий нарушена. Продуктивность низкая. Темп выполняемых заданий медленный, переключаемость замедленная, сосредоточенность недостаточная, продуктивность низкая, утомление наступает ближе к концу занятия, появляется неуверенность, снижается мотивация. Жалобы на усталость.

Андрей Л. 20.08.1996 г.

Диагноз: последствия тяжелой ЧМТ, киста правой теменной области, левосторонний гемипарез, могут быть смешанные внутричерепные гипертензии, церебрастенический синдром, дизартрия стертой формы,

ОНР - III, соц.пед. запущенность, ЗПР, нарушения активности внимания.

Анамнез: ребенок от пятой беременности, протекавшей с гистозом легкой степени на фоне НЦД с риском внутриутробного инфицированием, роды вторые в срок 38 - 40 недель. Масса: 3,650, длина: 50 см. вскармливание естественное до 1 мес. До 2-х мес. рос и развивался соответственно возрасту, в 2 мес. отец нанес травму. С диагнозом: закрытая ЧМТ, ушиб головного мозга тяжелой степени с разможением вещества мозга и внутримозговой гематомой в правой лобно - теменной области; перелом свода черепа в правой теменной области.

Формула развития: голову держит с 1,5 мес., сидит с 9 мес., ходит с 2-х лет, фразовая речь в 1,5 года.

Психологические особенности: объем внимания малый, переключаемость замедленная. Последовательность мыслительных действий нарушена. Темп выполняемых заданий медленный, переключаемость замедленная, сосредоточенность недостаточная, продуктивность низкая, утомление наступает уже к середине занятия, появляется неуверенность, снижается мотивация. Сформированность произвольного внимания ниже возрастной нормы, ориентировка на плоскости нарушена, неуравновешен.

Настя К. 24.03.1996 г.

Анамнез: ребенок от первой беременности, первых родов в срок, вес при рождении: 3,3 г., длина: 54 см. Росла и развивалась в соответствии со своим возрастом, перенесенные заболевания: ОРВИ редко. Психомоторное развитие соответствует возрасту, объем движений соответствует норме.

Миша С. 13.11.1995г.

Анамнез: ребенок от первой беременности, первых родов в срок, вес при рождении: 3,9 г., длина 55 см. Со слов матери рос и развивался в соответствии со своим возрастом, перенесенные заболевания: краснуха в 2 года, на момент обследования здоров, Психомоторное развитие соответствует возрасту, объем движений соответствует норме.

Виталий М. 12.05.1996 г.

Анамнез: ребенок от второй беременности, первых родов в срок (в 40 недель), вес при рождении: 3,200 г., длина: 53 см. Группа здоровья - вторая, группа физического развития - первая. Зрение и слух в норме. Психомоторное развитие соответствует возрасту, объем движений соответствует норме.

Алена Х. 16.10.1995 г.

Анамнез: ребенок от первой беременности, первых родов в срок, вес при рождении: 3,200 г., длина: 49 см. Росла и развивалась в соответствии со своим возрастом, перенесенные заболевания: ОРВИ редко.

Психомоторное развитие соответствует возрасту, объем движений соответствует норме. Состоит на учете у окулиста с диагнозом: миопия слабой степени. Группа здоровья - вторая, группа физического развития-первая.

Алена Д. 30.03.1996 г.

Анамнез: ребенок от первой беременности, первых родов в срок, вес при рождении: 2,800 г., длина: 51 см. до одного года состояла на учете у невропатолога. К 1 году с учета снята. Группа здоровья - первая, группа физического развития - первая. Психомоторное развитие соответствует возрасту, зрение и слух по возрасту. Оценка нервно - психического развития соответствует норме.

Вова Б. 18.02.1996 г.

Анамнез: ребенок от второй беременности, вторых родов. Вес при рождении: 3,800 г., длина: 52 см. Психомоторное развитие соответствует возрасту, объем движений соответствует норме. Группа здоровья - вторая, группа физического развития - первая. Зрение и слух по возрасту. Оценка нервно - психического развития соответствует норме.

Карина Г. 12.05.1996 г.

Анамнез: ребенок от второй беременности, вторых родов. Вес при рождении: 3,700 г., длина: 51см. Психомоторное развитие соответствует возрасту, объем движений соответствует норме. Группа здоровья - вторая, группа физического развития - первая. Слух в норме. Оценка нервно -психического развития соответствует норме. Состоит на учете у окулиста с диагнозом гипермитропия слабой степени.

Миная Б. 11.10.1995 г.

Анамнез: ребенок от второй беременности, роды в срок, без осложнений. Вес при рождении: 3,700 г., длина: 51см. Психомоторное развитие соответствует возрасту, объем движений соответствует норме.

Группа здоровья - вторая, группа физического развития - первая. Слух и зрение в норме. Оценка нервно - психического развития соответствует норме.