Коррекционно-восстановительная работа при разных формах афазии

Коррекционно-восстановительная работа при разных формах афазии

КУРСОВАЯ РАБОТА

По дисциплине: "Афазия"

На тему: "Коррекционно-восстановительная работа при разных формах афазии"

План

Введение

Глава I ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ СПЕЦИФИКИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ ПРИ РАЗНЫХ ФОРМАХ АФАЗИИ

.1 Этиология афазии. Классификация форм афазии

.2 Коррекционно-восстановительная работа при афазии

Выводы по 1 главе

Глава II. ЭКСПЕРЕМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С АФАЗИЕЙ

.1 Методы и приемы изучения состояния речи при афазии

2.2 Коррекционно-восстановительная работа при разных формах афазии

Выводы по 2 главе

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

афазия нарушение речь коррекционный

Введение

Афазия относится к числу тяжелых нарушений речи органического центрального происхождения. Чаще она возникает у людей пожилого возраста на почве нарушений мозгового кровообращения.

Афазия (от греч. a - частица, означающая отрицание, и phasis - речь) - полная или частичная утрата речи, обусловленная локальными поражениями головного мозга. Линнею принадлежит первое (1749 г.) описание афазии, а сам термин «афазия» предложил в 1864 г. французский терапевт Арман Труссо. Афазии проявляются в виде нарушений фонематической, морфологической и синтаксической структуры собственной речи и понимания обращенной речи при сохранности движений речевого аппарата, обеспечивающих членораздельное произношение, и элементарных форм слуха. Афазии следует отличать от других расстройств речи, возникающих при мозговых поражениях: дизартрии (нарушений произношения без расстройства восприятия речи на слух, чтения и письма), аномии (трудностей называния стимулов определенной модальности вследствие нарушения и межполушарного взаимодействия), алалий (расстройств речи в детском возрасте в виде недоразвития всех форм речевой деятельности), моторных нарушений речи, связанных с поражением подкорковых двигательных механизмов, и др.

Изучением афазии занимались многие ученые, отразившие результаты своих исследований в следующих работах: Э.С. Бейн «Парафазии при различных видах афазии» (1961), К.Гольштейн «Афазия» (1927), В. М. Коган, А. Кожевников «Афазия и центральный орган речи» (1874), «Афазия и пути ее преодоления» (1964), М.С. Лебединский «Афазия, агнозия, апраксия» (1941), Г.К. Липман «Моторная афазия и апраксия» (1913), А.Р. Лурия «Травматическая афазия» (1947), В.М. Тарновский «Некоторые формы сифилитической афазии» (1868) и др. В результате данных исследований были выделены следующие формы афазии:

а) моторная - потеря способности пользоваться самостоятельной речью;

б) сенсорная - нарушение способности воспринимать речь окружающих;

в) амнестическая - забывание отдельных слов и их значений;

г) тотальная - потеря способности и говорить, и понимать речь.

В настоящее время продолжаются исследования в области афазии (М.К. Бурлакова, Т.Г. Визель, И.Т. Власенко, Е.Н. Правдина-Винарская, Л.С. Цветкова, В.М. Шкловский, и др.).

Афазия чаще всего возникает во взрослом возрасте. Но иногда она наблюдается и у детей.

В литературе по логопедии проблема клинического аспекта освещается недостаточно: очень кратко и обобщенно, поэтому освещение данного вопроса актуально.

В связи с актуальностью данной проблемы, мы определили тему нашего исследования: «Специфика коррекционно-восстановительной работы при разных формах афазии».

Цель исследования: изучение теоретических основ и проведение исследования больных при разных формах афазии.

Для достижения указанной цели были выявлены следующие задачи:

. Изучить исторический аспект данной проблемы в различных областях науки.

. Изучить современные взгляды на особенности влияния афазии.

. Изучить афазию как системное нарушение речи, типы афазий и их особенности.

. Раскрыть клинический аспект нарушений при различных видах афазии.

. Выделить наиболее эффективные направления коррекционной работы.

Предметом является нарушения речи у больных с различными видами афазии.

Объектом является полная или частичная утрата речи, обусловленная локальными поражениями головного мозга - афазия.

Содержанием нашей работы является изучение таких вопросов, как: сущность афазии и классификации ее различных форм, клинический аспект данного нарушения, основные направления коррекционной работы.

В исследовании были использованы следующие методы (по Б.Г. Ананьеву): организационные (сравнительный, комплексный); эмпирические (наблюдение, психодиагностические методы, тесты, тестовые задания, беседа, констатирующий и формирующий эксперимент; биографические методы); математико-статистические (метод ранговой корреляции Спирмена); интерпретационные.

Совокупность методов исследования позволила оценить состояние нарушенных речевых и неречевых функций детей и подростков с афазией, определить и апробировать алгоритм, методы и приемы коррекционно-восстановительной работы.

Теоретико-методологическую основу исследования составили положения психологии и психолингвистики о языке как о важнейшем средстве общения и познания (Л.С. Выготский, А.А. Леонтьев, А.Р. Лурия), концепция речевой деятельности как сложного системного функционального единства (Л.С. Выготский, Т.В. Ахутина, И.А. Зимняя, Н.И. Жинкин, А.А. Леонтьев, А.Р. Лурия), научно-теоретические нейрофизиологические и нейропсихологические положения, содержащиеся в фундаментальных исследованиях А.Р. Лурии, Л.С. Цветковой, Э.С. Бейн, Е.Н. Винарской, М.К. Бурлаковой и других исследователей. В качестве теоретической основы послужили также исследования в области неврологической реабилитации больных, перенесших инсульт или черепно-мозговую травму (Л.О. Бадалян, Г.А. Педаченко, Т.А. Доброхотова, Л.Б. Лихтерман), клинической нейропсихологии (Н.К. Корсакова, Л.И. Москвичюте) и коррекционно-восстановительного обучения больных с афазией (Т.В. Ахутина, М.К. Бурлакова, Т.Г. Визель, В.В. Оппель, Н.М. Пылаева, В.М. Шкловский, и др.).

Структура и объем работы:

Работа состоит из введения, двух глав, заключения, изложенных на страницах текста. Список литературы включает наименования.

ГЛАВА 1.КОРРЕКЦИОННО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ РАБОТА ПРИ РАЗНЫХ ФОРМАХ АФАЗИИ

.1 Этиология афазии. Классификация форм афазии

Афазия - это системное нарушение речи, состоящее в полной потере или частичной потере речи и обусловленное локальным поражением одной или более речевых зон мозга.

В подавляющем большинстве случаев афазия возникает у взрослых людей, однако она возможна и у детей, если поражение мозга произошло после того, как речь хотя бы частично сформировалась. Термин «афазия» происходит от греч. «fasio» (говорю) и приставки «а» («не») и означает дословно «не говорю».

Поскольку при афазии не всегда полностью отсутствует речь, можно было бы назвать ее дисфазией. Однако в науке есть понятие занятого термина. В данном случае именно это и является препятствием к обозначению неполного разрушения речи как «дисфазии». В литературе, особенно западной, к термину «дисфазия» относят различные нарушения речевого развития у детей, аналогично тому, как дислалией называют нарушения звуко- произношения, а не частичное недоразвитие речи (алалию). Сказанное выше объясняет определенную условность терминов «афазия» и «алалия». С точки зрения строгой логики, налицо некий парадокс: можно констатировать, что у больного имеется афазия в средней или легкой степени выраженности, в то же время сам термин подразумевает отсутствие речи. Эта терминологическая неточность - дань традициям, обусловившим возникновение этих не вполне точных обозначений.

Независимо от таких терминологических условностей, понятие афазии к настоящему времени вполне определилось. Оно сводится к признанию:

• системности речевого расстройства, которая подразумевает наличие первичного дефекта и вытекающих из него вторичных нарушений речи, охватывающих все языковые уровни (фонетику, лексику и грамматику);

• обязательного нарушения процессов не только внешней, но и внутренней речи.

Такое положение обусловлено спецификой самой речевой функции: а) ее делением на внутреннюю и внешнюю речь; б) системностью, т.е. зависимостью одних частей от других, как во всякой системе.

Афазия может иметь разную этиологию: сосудистую; травматическую (черепно-мозговая травма); опухолевую.

Сосудистые поражения мозга имеют различные названия: инсульты, или инфаркты мозга, или нарушения мозгового кровообращения

Они, в свою очередь, делятся на подвиды. Основными видами инсультов (инфарктов мозга, нарушений мозгового кровообращения) являются ишемия и геморрагия. Термин «ишемия» означает «голодание». Термин «геморрагия» означает «кровоизлияние» (от лат. gemorra - кровь). «Голодание» (ишемия) приводит к гибели клеток мозга, т.к. они остаются без основной «пищи» - крови. Кровоизлияние (геморрагия) также губит клетки мозга, но по другим причинам: либо они заливаются кровью (образно говоря, «захлебываются» в крови и размягчаются, образуя в мозге очаги размягчения, либо на месте кровоизлияния образуется кровяной мешочек - гематома. Своим весом гематома разрушает (разможжает) близлежащие нервные клетки. Иногда гематомы превращаются в твердые мешочки - кисты - «кистуются». В этом случае уменьшается опасность их разрыва; опасность же размозжения вещества мозга остается.

Причиной ишемии могут явиться:

• стенозы (сужение сосудов мозга), в результате чего затруднено прохождение крови по сосудистому руслу;

• тромбозы, эмболии или тромбоэмболии, перекрывающие сосудистое русло (тромб - это сгусток крови, играющий роль

«затычки», эмбол - инородное тело (пузырек воздуха, оторвавшийся кусочек дряблой ткани больного органа, даже сердца; тромбоэмболии - это те же эмболы, но обволакиваемые сгустками крови)

• склеротические «бляшки» на стенках сосудов, препятствующие кровотоку;

• длительная артериальная гипотония, когда стенки сосудов не получают необходимого напора крови, слабеют и опадают, становясь неспособными проталкивать кровь;

Причиной геморрагии могут явиться:

• высокое артериальное давление, разрывающее стенки сосуда;

• врожденная патология сосудов, например, аневризмы, когда выгнутая стенка сосуда истончается и разрывается легче, чем другие его части;

• склеротические наслоения на стенках сосудов, делающие их ломкими и поддающимися разрыву даже при невысоком артериальном давлении.

Травмы мозга бывают открытые и закрытые. И те, и другие разрушают мозг, в том числе и речевые зоны. Кроме того, при травмах, особенно связанных с ударами по черепу, в большей степени, чем при инсультах, существует опасность патологического воздействия на весь мозг - контузии. В этих случаях, помимо очаговой симптоматики, могут возникать изменения течения нервных процессов (замедление, ослабление интенсивности, истощаемость, вязкость и пр.).

При открытых травмах мозга прибегают к хирургическому вмешательству по очистке ран, например, от осколков костной ткани, сгустков крови и пр.), при закрытых травмах может проводиться хирургическое вмешательство (трепанации черепа), а может быть применено консервативное лечение, при котором терапия рассчитана в основном на рассасывание внутричерепных гематом.

Опухоли мозга могут быть доброкачественными и злокачественными. Злокачественные отличаются более быстрым ростом. Так же, как и гематомы, опухоли сдавливают вещество мозга, а прорастая в него, губят нервные клетки. Опухоли подлежат оперативному лечению. В настоящее время техника нейрохирургии позволяет удалять те опухоли, которые раньше считались неоперабельными. Тем не менее остаются некоторые опухоли, удаление которых опасно из-за повреждения жизненно важных центров, или же они достигли уже такого размера, что вещество мозга разрушено, и удаление опухоли не даст существенных положительных результатов.

Расстройства движений чаще всего проявляются на одной половине тела и носят название гемиплегии (полной потери движений на одной половине тела) или гемипареза. «Геми» означает «половина», «парез» - частичный, неполный паралич. Параличи и парезы могут захватывать только руку или только ногу, а могут распространяться и на верхнюю, и на нижнюю конечность.

Поскольку афазия - это нарушение речи, которая осуществляется преимущественно левым полушарием, то гемипараличи и гемипарезы у больных с афазией - на правой половине тела. При поражении правого полушария развивается левосторонний гемипарез или паралич, афазия при этом присутствует не всегда или выступает в «ослабленном» виде. В этом случае, как принято считать, у больного имеется явное или скрытое (потенциальное) левшество. Оно является причиной того, что часть речевой функции располагается у таких больных не в левом полушарии, как у большинства людей, а в правом. Иначе говоря, существует точка зрения, согласно которой у левшей имеет место особое распределение ВПФ по полушариям мозга.

В результате локальных поражений мозга возникают тяжелые расстройства речи. Наиболее распространенными из них являются афазии. При афазиях проявляются системные нарушения речевой функции, охватывающие все языковые уровни фонологии, включая фонетику, лексику и грамматику. Клинические картины афазий неоднородны. Различия между ними обусловлены прежде всего локализацией очага поражения. Существуют так называемые речевые зоны мозга: задние отделы нижней лобной извилины, височные извилины, нижняя теменная область, а также зона, расположенная на стыке теменной, височной и затылочной областей левого доминантного полушария головного мозга.

В отечественной и зарубежной афазиологии существуют различные классификационные системы афазических расстройств. Наиболее распространенной среди них является классификация А.Р. Лурия. Согласно этой классификации существуют следующие формы афазий:

Моторная афазия афферентного типа.

Моторная афазия эфферентного типа.

Динамическая афазия.

Сенсорная (акустико-гностическая) афазия.

Акустико-мнестическая афазия.

Семантическая афазия.

В клинической практике принято также выделять амнестическую и проводниковую афазии, входящие в классическую неврологическую классификацию.

Помимо локализации очага поражения и его размеров, специфику нарушения речи при каждой из форм афазии определяет степень тяжести и этап заболевания. Важную роль играют также патогенетические механизмы. Так, например, при сосудистых поражениях головного мозга большое значение имеет характер нарушения мозгового кровообращения, степень выраженности нейродинамического компонента, состояние непострадавших участков мозга и т.д. При афазиях же, имеющих травматическую или опухолевую этиологию, наиболее значимы тяжесть деструктивного дефекта, а также сроки и характер оперативного вмешательства. Определенное значение имеют и преморбидные интеллектуально-характерологические черты личности больного.

Для понимания специфики речевого расстройства при той или иной форме афазии, а следовательно и для обеспечения дифференцированного подхода к их преодолению, чрезвычайно важно выявить механизм, или иначе, нарушенную предпосылку, обусловливающую характер афазиологического синдрома.

Все формы афазии возникают вследствие поражения теменной речевой зоны левого доминантного по речи (у правшей) полушария мозга. Приведенные ниже характеристики форм афазии соответствуют представлениям нейропсихологии, созданной А.Р. Лурия.

Афферентная моторная афазия обусловлена поражением нижних отделов постцентральной зоны мозга. Центральным расстройством является нарушение кинестетической афферентации произвольных оральных движений. Больные теряют способность совершать по заданию те или иные движения языком, губами и другими органами артикуляции. Непроизвольно эти движения могут быть легко выполнены ими, поскольку не имеется парезов, ограничивающих объем оральных движений. Это носит название оральной апраксии. Оральная апраксия лежит в основе артикуляционной апраксии, имеющей непосредственное отношение к произнесению звуков речи. Она проявляется в распаде отдельных артикуляционных поз или, иначе, артикулем. В устной речи больных в зависимости от степени грубости апраксии это проявляется в:

отсутствии артикулированной речи;

искаженном воспроизведении поз;

поисках артикуляции.

Вторично системно нарушены другие стороны речевой функции.

Эфферентная моторная афазия обусловлена поражением нижних отделов премоторной зоны. В норме она обеспечивает плавную смену одного орального или артикуляционного акта другим, что необходимо для слияния артикуляций в сукцессивно последовательно организованные ряды - «кинетические двигательные мелодии» (по терминологии А.Р. Лурия).

При очаговых поражениях премоторной зоны возникает патологическая инертность артикуляторных актов, появляются персеверации, препятствующие свободному переключению с одной артикуляционной позы на другую. В результате речь больных становится разорванной, сопровождается застреванием на отдельных фрагментах высказывания. Эти дефекты произносительной стороны речи вызывают системные расстройства и других сторон речевой функции: чтения, письма, а частично и понимания речи. Таким образом, в отличие от афферентной моторной афазий, где артикуляционная апраксия относится к единичным позам, при эфферентной она относится к их сериям. Больные относительно легко произносят отдельные звуки, но испытывают существенные затруднения при произнесении слов и фраз.

При динамичной афазии имеет место поражение мозга в заднелобных отделах левого полушария, расположенных кпереди от «зоны Брока». Речевой дефект проявляется здесь главным образом в речевой аспонтанности и инактивности. В настоящее время выделены два варианта динамической афазии (Т.В.Ахутина).

Вариант I характеризуется преимущественным нарушением функции речевого программирования, в связи с чем больные пользуются в основном готовыми речевыми штампами, не требующими специальной «деятельности программирования». Их речь отличается бедностью, односложностью ответов в диалоге. При варианте II преобладают нарушения функции грамматического структурирования: в речи больных данной группы выражен экспрессивный аграмматизм, который проявляется в виде ошибок «согласования», а также явлений «телеграфного стиля». Произносительные трудности в обоих вариантах незначимы.

Сенсорная (акустико-гностическая) афазия возникает при поражении верхневисочных отделов так называемой зоны Вернике. В качестве первичного дефекта рассматривается речевая слуховая агнозия, лежащая в основе нарушений фонетического слуха. Больные теряют способность дифференцировать фонемы, т.е. выделять признаки звуков речи, несущих в языке смысло-различительные функции. Расстройства фонематического слуха, в свою очередь, обусловливают грубые нарушения импрессивной речи- понимания. Появляется феномен «отчуждения смысла слова», который характеризуется «расслоением» звуковой оболочки слова и обозначаемого им предмета. Звуки речи теряют для больного свое константное (стабильное) звучание и каждый раз воспринимаются искаженно, смешиваются между собой по тем или иным параметрам. В результате этой звуковой лабильности в экспрессивной речи больных появляются характерные дефекты: логорея (обилие речевой продукции) как результат «погони за ускользающим звуком», замены одних слов другими, одних звуков другими - вербальные и литеральные парафазии. Акустико-мнестическая афазия обусловлена очагом поражения, расположенным в средних и задних отделах височной области. В отличие от акустико-гностической (сенсорной) афазии, акустический дефект проявляется здесь не в сфере фонематического анализа, а в сфере слуховой мнестической деятельности. Больные теряют способность к удержанию в памяти воспринятой на слух информации, проявляя тем самым слабость акустических следов. Наряду с этим у них обнаруживается сужение объема запоминания. Эти дефекты приводят к определенным трудностям понимания развернутых текстов, требующих участия слухо-речевой памяти. В собственной речи больных с этой формой афазии основным симптомом афазии является словарный дефицит, связанный как с вторичным обеднением ассоциативных связей слова с другими словами данного семантического куста, так и с недостаточностью зрительных представлений о предмете. .

Семантическая афазия возникает при поражении теменно-затылочных областей левого доминантного полушария. Основным проявлением речевой патологии при этом виде афазии является им-прессивный аграмматизм, т.е. неспособность понимать сложные логико-грамматические обороты речи. Этот дефект является, как правило, одним из видов более общего расстройства пространственного гнозиса, а именно, способности к симультанному синтезу, Поскольку во фразовой речи основными «деталями», связывающими слова в единое целое (логико-грамматическую конструкцию), служат грамматические элементы слов, основную трудность для больных представляет выделение этих элементов из текста и понимание их смысловой роли, особенно пространственной (пространственные предлоги, наречия и т.д.). При этом способность к улавливанию формально-грамматических искажений (ошибок «согласования») остается у этих больных сохранной.

Восстановление речевой функции при афазии носит поэтапный характер. Естественно, что на ранних стадиях заболевания, независимо от конкретной формы афазии, ставится задача включения главным образом непроизвольных, автоматизированных уровней речевой деятельности. В этот период наиболее эффективным оказывается использование автоматизированных речевых рядов, «оречевление» эмоционально значимых ситуаций, «оживление» речевых стереотипов, хорошо упроченных в прежней речевой практике.

Работа с больными, находящимися в острой стадии заболевания, должна быть строго дозирована в зависимости от особенностей общего состояния больного, носить щадящий, психотерапевтический характер. Кроме того, ставятся специальные задачи налаживания контакта с больным, вовлечения его в целенаправленную деятельность. Как правило, для этого используется метод беседы на различные близкие больному темы, а также методы, состоящие в подключении «неречевых» видов деятельности: простейшего конструирования, срисовывания, лепки из пластилина и т.д.

На последующих этапах заболевания восстановительное обучение проводится с расчетом на все более активное, сознательное вовлечение больного в восстановительной процесс. Для этого применяются перестраивающие методики. Их использование невозможно без перевода работы на произвольный, осознанный уровень. Это не значит, что необходим полный отказ от опоры на речевые автоматизмы, однако основной акцент делается на сознательное усвоение тех или иных приемов компенсации дефекта.

Восстановление речевой функции при любой из форм афазии требует системного подхода, т.е. подразумевает нормализацию всех нарушенных языковых уровней. Однако при каждой из афазических форм имеются и специфические задачи, связанные с преодолением первичного речевого дефекта.

Афферентная моторная афазия: восстановление артикуляционных схем отдельных звуков и, следовательно, устранение литеральных парафазии, возникающих на основе смешения близких по артикуляции звуков речи.

Эфферентная моторная афазия: восстановление способности к совершению серийных артикуляционных актов. Такая задача требует выработки переключения с одной артикулемы на другую, с одного фрагмента слова на другой. Это в свою очередь тесно связано с задачей восстановления кинетических двигательных мелодий слова и фразы, а также внутренней линейной синтаксической схемы фразы.

Сенсорная афазия: восстановление фонематического слуха, т.е. способность к дифференциации на слух близких по звучанию фонем, а на этой основе пониманию речи в целом.

Динамическая афазия: 1-ый вариант - восстановление функции речевого программирования;2-й вариант- вариант - преодоление расстройств грамматического структурирования.

Акустико-мнестическая афазия: расширение слухо-речевой памяти, а также преодоление слабости следов воспринимаемой речи.

Семантическая афазия: устранение импрессивного аграмматизма, т.е. восстановление способности к восприятию сложных логико-грамматических оборотов речи.

Работа по преодолению вторичных расстройств понимания речи, накоплению активного словаря, нормализации грамматической стороны речи, чтения, письма показана при всех формах афазии, поскольку в той или иной мере эти стороны речи страдают при каждой из них. Объем этой работы определяется степенью выраженности того или иного дефекта, его удельным весом в общей клинической картине данного случая афазии.

.2 Коррекционно-восстановительная работа при афазии

Большой вклад по разработке принципов и приемов преодоления афазии внесли Э. С. Бейн, М. К. Бурлакова (Шохор-Троцкая), Т. Г. Визель, А. Р. Лурия, Л. С. Цветкова.

. После завершения обследования больного, логопед определяет, какая область второго или третьего «функционального блока» мозга больного пострадала в результате инсульта или травмы, какие области мозга больного сохранены: у большинства больных с афазией оказываются сохранными функции правого полушария; при афазиях, возникающих при поражении височной или теменной долей левого полушария, прежде всего используются планирующие, программирующие и контролирующие функции левой лобной доли, обеспечивающие принцип сознательности восстановительного обучения. Именно сохранность функций правого полушария и третьего «функционального блока» левого полушария позволяет воспитать у больного установку на восстановление нарушенной речи. Продолжительность логопедических занятий с больными при всех формах афазии составляет два-три года систематических (в стационаре и амбулаторно) занятий. Однако нельзя информировать больного о столь долгом сроке восстановления функций речи.

. Выбор приемов коррекционно-педагогической работы зависит от этапа, или стадии восстановления речевых функций. В первые дни после инсульта работа ведется при относительно пассивном участии больного в процессе восстановления речи. Используются методики, растормаживающие речевые функции и предупреждающие на раннем этапе восстановления такие речевые расстройства как аграмматизм типа «телеграфного стиля» при эфферентной моторной афазии и обилие литеральных парафазии при афферентной моторной афазии. На более поздних этапах восстановления речевых функций больному объясняется структура и план занятий, даются средства, которыми он может пользоваться при выполнении задания и т. п.

. Коррекционно-педагогическая система занятий предполагает такой выбор приемов работы, который позволил бы либо восстановить первично нарушенную предпосылку (при ее неполной поломке), либо реорганизовать сохранные звенья речевой функции. Например, компенсаторное развитие акустического контроля при афферентной моторной афазии - это не просто замещение нарушенного кинестетического контроля акустическим для восстановления письма, чтения и понимания, а развитие сохранных периферийно расположенных анализаторных элементов, постепенное накопление возможности их использования для деятельности дефектной функции. При сенсорной афазии процесс восстановления фонематического слуха осуществляется путем использования сохранной оптической, кинестетической, а главное, смысловой дифференциации слов, близких по звучанию.

. Независимо от того, какая первичная нейропсихологическая предпосылка оказывается нарушенной, при любой форме афазии ведется работа над всеми сторонами речи: над экспрессивной речью, пониманием, письмом и чтением.

. При всех формах афазии восстанавливается коммуникативная функция речи, развивается самоконтроль за ней. Лишь при понимании больным характера своих ошибок можно создать условия для его контроля за своей речью, за планом повествования за коррекцией литеральных или вербальных парафазии и т. п.

. При всех формах афазии ведется работа над восстановлением словесных понятий, включением их в различные словосочетания.

. В работе используются развернутые внешние опоры и постепенная их интериоризация по мере перестройки и автоматизации нарушенной функции. К таким опорам относятся при динамической афазии схемы предложения и метод фишек, позволяющие восстанавливать самостоятельное развернутое высказывание, при других формах афазии - схема выбора участии больного в процессе восстановления речи. Используются методики, растормаживающие речевые функции и предупреждающие на раннем этапе восстановления такие речевые расстройства как аграмматизм типа «телеграфного стиля» при эфферентной моторной афазии и обилие литеральных парафазии при афферентной моторной афазии. На более поздних этапах восстановления речевых функций больному объясняется структура и план занятий, даются средства, которыми он может пользоваться при выполнении задания и т. п.(Шохор - Троцкая М.К. Коррекционно - педагогическая работа при афазии.(методические рекомендации) - М, 2002)

Выводы :

Таким образом можно сделать вывод, о том,что восстановительное обучение проводится со взрослыми больными, имеющими нарушения ВПФ, и прежде всего речи, и является важным разделом нейропсихологии и нейролингвистики. К настоящему времени определены методология, принципы восстановительного обучения, создан достаточно большой арсенал научно обоснованных методов работы. Основополагающий вклад в эти разработки внес А.Р. Лурия, заложивший фундамент новой науки в виде теории высших психических функций, их мозговой организации, описания этиологии, клиники, патогенеза и диагностики нарушений ВПФ. На этой базе осуществлены многочисленные исследования, обобщающие научно-исследовательский и практический опыт работы с больными (В.М. Коган, В.В. Оппель, Э.С. Бейн, Л.С. Цветкова, М.К. Бурлакова, В.М. Шкловский, Т.Г. Визель и др.). (Шохор-Троцкая М. К. Логопедическая работа при афазии на раннем этапе восстановления. - М.: 2002.)

Положение о том, что возвращение больному утерянной функции в принципе возможно, основано на одном из самых важных свойств головного мозга - способности к компенсации. В процессе восстановления нарушенных функций принимают участие как прямые, так и обходные компенсаторные механизмы, что обусловливает наличие двух основных видов направленного воздействия. Первый связан с применением прямых растормаживающих методов работы. В основном они используются в инициальной стадии заболевания и рассчитаны на использование резервных внутрифункциональных возможностей, на «выход» нервных клеток из состояния временного угнетения, связанного, как правило, с изменениями нейродинамики (скорости, активности, о координированности протекания нервных процессов).

Второй вид направленного преодоления расстройств ВПФ подразумевает компенсацию на основе перестройки способа реализации нарушенной функции. Для этого привлекаются различные -межфункциональные связи. Причем те из них, которые не были ведущими до заболевания, специально делаются таковыми. Этот «обход» привычного способа выполнения функции нужен для привлечения запасных резервов (афферентаций). Например, при восстановлении распавшейся артикуляционной позы звука речи часто используется оптико-тактильный метод. В этом случае ведущей становится опора не на звучание отрабатываемого звука, а на его оптический образ и тактильное чувство артикуляционной позы. Иначе говоря, подключаются в качестве ведущих такие внешние опоры, которые в речевом онтогенезе (при овладении звукопроизношением) являлись не основными, а лишь дополнительными. Благодаря этому способ произнесения звука речи меняется. Только после того, как оптически воспринятая и тактильно проанализированная артикуляционная поза у больного закрепится, можно фиксировать его внимание на акустическом образе и пытаться вернуть ему роль ведущей опоры. Важно при этом, что прямые методы обучения рассчитаны на непроизвольное вспаивание в памяти больных преморбидно упроченных навыков. Обходные методы предполагают, напротив, произвольное освоение способов восприятия речи и собственного говорения. Это обусловлено тем, что обходные методы требуют от больного реализации пострадавшей функции новым способом, который отличается от привычного, упроченного в преморбидной речевой практике.

Поскольку у большей части больных афазия сочетается с нарушением неречевых ВПФ, их восстановление составляет значительный по объему раздел восстановительного обучения,одни из неречевых функций не требуют основательного вербального сопровождения, другие восстанавливаются только на речевой базе. Восстановление ряда речевых функций требует подключения неречевых опор. В связи с этим последовательность работы над речевыми и неречевыми функциями решается в каждом конкретном случае в зависимости от того, каково сочетание вербальных и невербальных компонентов синдрома. (Шкловский В.М., Визель Т.Г.Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии. )

Работа по восстановлению сложных видов речевой деятельности (фразовой, письменной речи, восприятия на слух развернутых текстов, понимание логико-грамматических конструкций и т.п.) носит преимущественно произвольный характер, однако не за счет перестройки способа действия, а за счет того, что их усвоение естественным путем было в той или иной степени произвольным, т.е. происходило под контролем сознания. По существу, здесь происходит оживление алгоритма действия, в то время как непроизвольные, прямые методы стимулируют речевой акт непосредственно.

Важное уточнение в патологические синдромы, вызванные локальными поражениями мозга, внес еще в начале XX века невролог К. Монаков (Мопасоу). На основании клинических наблюдений он сделал вывод, что в течение нескольких дней или даже недель после заболевания мозга имеются симптомы, которые объясняются не очагом поражения, а явлением, названным им диашизом и состоящим в возникновении у больных отеков, набухания мозговой ткани, воспалительных процессов и т.п. Учет этих особенностей важен не только для правильной тактики лечения, но и для выбора адекватных методов восстановительной работы с больными на начальных стадиях заболевания. Необходимость же раннего психолого-педагогического вмешательства в терапию больных с очаговыми поражениями мозга в настоящее время относится к числу абсолютно доказанных положений.

Восстановление речи у больных с афазией должно проводится как нейропсихологами, так и логопедами, которые должны обладать особыми знаниями, и в первую очередь, в области нейропсихологии. Специалисты, работающие с больными с афазией, все чаще именуются афазиологами. Это вполне оправдано, если учесть, что термин «афазиология» стал к настоящему времени вполне узаконенным и употребимым как в научной литературе, так и на практике.

Восстановительное обучение проводится по специальной, заранее разработанной программе, которая должна включать определенные задачи и соответствующие им методы работы, дифференцированные в зависимости от формы афазии (апраксии, агнозии), степени выраженности дефекта, этапа заболевания.

( Проблемы афазии и восстановительное обучение: В 2 т./ Под ред. Л.С. Цветковой.- М.: МГУ, 1975. Т.1 1979. Т.2.)

Необходимо также соблюдение принципа системности. Это значит, что восстановительная работа должна вестись над всеми сторонами нарушенной функции, а не только над теми, которые пострадали первично.

Правильная организация восстановительного обучения требует также и строгого учета особенностей каждого конкретного случая заболевания, а именно: индивидуальных свойств личности, тяжести соматического состояния, условий жизни и т.д.

Важным моментом в организации и прогнозировании результатов восстановительного обучения является учет коэффициента полушарной асимметрии у конкретного больного. Чем он выше, тем больше оснований для вывода о том, что больной - потенциальный левша или амбидекстр. Следовательно, у него нестандартное распределение ВПФ по полушариям мозга, и часть речевых и других доминантных (левополушарных) функций может реализовываться правым полушарием. Идентичный по размерам и локализации очаг поражения левого полушария у левши или амбидекстра приводит к более легким последствиям, и конечный результат восстановления при прочих равных с больными-правшами условиями - лучше. (Шохор-Троцкая М. К. Логопедическая работа при афазии на раннем этапе восстановления. - М.: 2002.)

ГЛАВА 2. ИССЛЕДОВАНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ПРОЯВЛЕНИЯ

АФАЗИИ

2.1 Методы и приемы изучения состояния речи при афазии

Большой вклад по разработке принципов и приемов преодоления афазии внесли Э. С. Бейн, М. К. Бурлакова (Шохор-Троцкая), Т. Г. Визель, А. Р. Лурия, Л. С. Цветкова.

В логопедической работе по преодолению афазии используются общие дидактические принципы обучения (наглядность, доступность, сознательность и т. п.). Восстановление речевых функций отличается от формирующего обучения. Высшие корковые функции уже говорящего и пишущего человека организованы несколько иначе, чем у начинающего говорить ребенка (А. Р. Лурия, 1969, Л. С. Выготский, 1984), поэтому при разработке плана коррекционно-педагогической работы следует придерживаться следующих положений:

После завершения обследования больного, логопед определяет, какая область второго или третьего «функционального блока» мозга больного пострадала в результате инсульта или травмы, какие области мозга больного сохранены: у большинства больных с афазией оказываются сохранными функции правого полушария; при афазиях, возникающих при поражении височной или теменной долей левого полушария, прежде всего используются планирующие, программирующие и контролирующие функции левой лобной доли, обеспечивающие принцип сознательности восстановительного обучения. Именно сохранность функций правого полушария и третьего «функционального блока» левого полушария позволяет воспитать у больного установку на восстановление нарушенной речи. Продолжительность логопедических занятий с больными при всех формах афазии составляет два-три года систематических (в стационаре и амбулаторно) занятий. Однако нельзя информировать больного о столь долгом сроке восстановления функций речи.

Выбор приемов коррекционно-педагогической работы зависит от этапа, или стадии восстановления речевых функций. В первые дни после инсульта работа ведется при относительно пассивном участии больного в процессе восстановления речи. Используются методики, растормаживающие речевые функции и предупреждающие на раннем этапе восстановления такие речевые расстройства как аграмматизм типа «телеграфного стиля» при эфферентной моторной афазии и обилие литеральных парафазии при афферентной моторной афазии. На более поздних этапах восстановления речевых функций больному объясняется структура и план занятий, даются средства, которыми он может пользоваться при выполнении задания и т. п.

Коррекционно-педагогическая система занятий предполагает такой выбор приемов работы, который позволил бы либо восстановить первично нарушенную предпосылку (при ее неполной поломке), либо реорганизовать сохранные звенья речевой функции. Например, компенсаторное развитие акустического контроля при афферентной моторной афазии - это не просто замещение нарушенного кинестетического контроля акустическим для восстановления письма, чтения и понимания, а развитие сохранных периферийно расположенных анализаторных элементов, постепенное накопление возможности их использования для деятельности дефектной функции. При сенсорной афазии процесс восстановления фонематического слуха осуществляется путем использования сохранной оптической, кинестетической, а главное, смысловой дифференциации слов, близких по звучанию.

Независимо от того, какая первичная нейропсихологическая предпосылка оказывается нарушенной, при любой форме афазии ведется работа над всеми сторонами речи: над экспрессивной речью, пониманием, письмом и чтением.

При всех формах афазии восстанавливается коммуникативная функция речи, развивается самоконтроль за ней. Лишь при понимании больным характера своих ошибок можно создать условия для его контроля за своей речью, за планом повествования за коррекцией литеральных или вербальных парафазии и т. п.

При всех формах афазии ведется работа над восстановлением словесных понятий, включением их в различные словосочетания.

В работе используются развернутые внешние опоры и постепенная их интериоризация по мере перестройки и автоматизации нарушенной функции. К таким опорам относятся при динамической афазии схемы предложения и метод фишек, позволяющие восстанавливать самостоятельное развернутое высказывание, при других формах афазии - схема выбора способов артикуляции при произвольной организации артикуляторных укладов фонем, схемы, используемые для преодоления импрессивного аграмматизма.

При афазиях, возникших вследствие кровоизлияния в мозг, речь восстанавливается лучше, чем при тромбоэмболии сосудов головного мозга или обширных травмах мозга. Афазические расстройства у 5-6 летних детей (в большинстве случаев травматического происхождения) преодолеваются быстрее, чем у школьников и взрослых.

Коррекционно-педагогическая работа начинается с первых недель и дней с момента инсульта или травмы по разрешению врача и под его контролем. Раннее начало занятий предотвращает фиксацию патологических симптомов и направляет восстановление по наиболее целесообразному пути. Восстановление нарушенных психических функций достигается при длительных логопедических занятиях.

При афазии проводятся индивидуальные и групповые логопедические занятия. Индивидуальная форма работы считается основной, так как именно она обеспечивает максимальный учет речевых особенностей больного, тесный личный контакт с ним, а также большую возможность психотерапевтического воздействия. Длительность каждого занятия на раннем этапе после инсульта в среднем от 10 до 15 минут 2 раза в день, на поздних этапах - 30 - 40 минут не реже 3 раз в неделю. Для групповых занятий (три - пять человек) с однотипными формами речевых расстройств и относительно одинаковой стадией восстановления речи время занятий 45 - 50 минут.

Логопед должен разъяснить родным особенности личности больного, связанные с тяжестью заболевания. На конкретных примерах объясняется обязательность его посильного участия в жизни семьи. Даются инструкции для работы по восстановлению речи.

Коррекционно-педагогическая работа при акустико-гностической сенсорной афазии.

При акустико-гностической сенсорной и при акустико-мнестической афазии отмечаются повышенная работоспособность больного и активное стремление к преодолению речевых расстройств.

При этом у него может наблюдаться состояние депрессии, в связи с чем логопед должен постоянно его ободрять, давать лишь посильные для выполнения домашние задания, информировать врача об угнетенном или возбужденном состоянии больного.

При акустико-гностической сенсорной афазии задачей коррекционно-педагогической работы является:

восстановление фонематического слуха

вторично нарушенных экспрессивной речи, чтения, письма.

Логопед опирается на:

сохранные анализаторные оптическую и кинестетическую систему,

сохранные функции лобных долей, которые в комплексе создают предпосылки к компенсаторной перестройке нарушенных акустико-гностических функций.

Восстановление фонематического восприятия на раннем и резидуальном этапах проводится по единому плану, с тем только различием, что на раннем этапе нарушение фонематического восприятия бывает более выраженным.

В особо грубых случаях сенсорной афазии на раннем этапе восстановления применяются неречевые формы работы, целью которых является установление контакта с больным, объяснение самого факта заболевания, организация его учебной деятельности (выполнение посильных заданий), концентрация внимания. Используется списывание коротких слов к картинкам и решение простых арифметических примеров. Как правило, больной охотно приступает к списыванию, но удерживает в зрительной памяти лишь первую букву слова, а затем пишет серию букв, не относящихся к списываемому слову. Ему показывают его ошибки, предлагают списывать слово по буквам, разнося их по клеточкам. В процессе этих заданий появляется частичное осознание самого факта своего заболевания, больной, как правило, тяжело его переживает, а в дальнейшем аккуратно выполняет все задания логопеда. Этап неречевого периода работы с больным может длиться несколько дней.

Работа по восстановлению фонематического восприятия содержит следующие этапы:

Первый этап - дифференциация слов, контрастных по длине, звуковому и ритмическому рисунку (дом - лопата, ель - велосипед, кот - машина). К каждой паре слов подбираются картинки, а на отдельных полосках бумаги пишутся четким почерком слова. Больной соотносит звуковой образ слова с рисунком и подписью, ему предлагают выбрать то одну, то другую картинку, разложить подписи к картинкам, картинки к подписям.

Параллельно с этой работой начинается закрепление восприятия звучания отдельных слов в процессе их списывания, проговаривания слова во время списывания и воспитания слухового контроля. Для этого берутся короткие слова, состоящие из одного-двух слогов. Воспитание акустического внимания больного начинается с оживления оптического внимания.

Второй этап - дифференциация слов с близкой слоговой структурой, но далеких по звучанию, особенно в корневой части слова: (рыба - ноги, забор - трактор, арбуз - топор). Работа ведется с опорой на картинки, подписи к ним, списывание, чтение; воспитывается акустический контроль за своей речью.

Третий этап - дифференциация слов с близкой слоговой структурой, но с далекими по звучанию начальными звуками (рак - мак, рука - мука); с общим первым звуком и различными конечными звуками (клюв - ключ, ночь - ноль, лев - лес). Больному предлагается выбрать слова, начинающиеся с того или иного звука, опираясь на предметные картинки и подписи к ним.

Четвертый этап - дифференциация фонем, близких по звучанию (дом - том, дом - дым и т. д.). Для закрепления однозначного восприятия фонем используются различные варианты упражнения по заполнению в слове и фразе пропущенных букв, слов с оппозиционными звуками, значение которых уточняется уже не через рисунок, а через фразеологический контекст. Например, больному предлагается вставить в текст слова туш, душ, тело, дело и т. д.

Пятый этап - закрепление акустических дифференциальных признаков фонем при подборе серий слов на заданную букву из текстов.

Восстановление фонематического восприятия длится от 2 месяцев до 1-1,5 лет, так как во многих случаях понимание значения слова происходит лишь в контексте и трудности в дифференциации близких фонем еще долго испытываются при самостоятельном письменном изложении мысли.

Кроме этого, ведется работа по смысловой отнесенности слова через различные фразеологические контексты: выбрать все изображенные на картинках острые предметы, все деревянные, металлические или стеклянные, то, что относится к посуде, к орудиям труда, к обуви и т. д. Такая работа, направленная на оживление различных смысловых связей слова, облегчает выбор слов в процессе общения, снижает количество вербальных парафазии.

Наибольшие трудности преодоления нарушений речи наблюдаются при сочетании акустической агнозии и акустико-гностической афазии, возникающих при двустороннем поражении височных зон. Восстановление речи при этом варианте афазии опирается на сохранное чтение про себя, чтение с губ и остаточные возможности слухового восприятия, которые позволяют соотнести прочитанную, зрительно воспринятую артикуляторную позицию звука, способность его имитированного повторения с воспринятым на слух звуковым сигналом.

Преодоление вербальных парафазий осуществляется путем обсуждения различных признаков предметов и действий по их смежности и контрастности, по функции, орудийной принадлежности, по категориальному признаку. Больному предлагается заполнить пропущенные глаголы и существительные, подобрать существительные существительные и наречия к глаголу, прилагательные и глаголы к существительному и т. п. Далеко не всегда следует исправлять больного во время его высказывания, это может травмировать его, вызвать у него раздражение, нарушить с ним контакт.

Логопед записывает вербальные парафазии в своем дневнике и на основе их анализа подбирает серию упражнений для их преодоления.

Для преодоления многоречивости и аграмматизма больному предлагается схема предложения, образцы прямых и инвертированных предложений из трех - пяти слов.

Одним из эффективных приемов восстановления экспрессивной речи при сенсорной афазии (как и при других формах афазии) является использование письменной речи. Больному предлагается писать фразы и тексты по простым сюжетным картинкам. Эта работа позволяет ему подыскать нужное слово, отшлифовать высказывание. Преодоление ошибок согласования глаголов, существительных и местоимений в роде и числе осуществляется путем вставки пропущенных в тексте флексий.

Восстановление чтения, письма и письменной речи ведется параллельно с преодолением нарушения фонематического слуха. Восстановлению письма предшествует восстановление чтения, опирающегося на звукобуквенный анализ состава слова. Попытки произнесения читаемого слова, осознание того, что от смешения звуков изменяется смысл слова, создает базу для восстановления аналитического чтения, а затем и письма.

Коррекционно-педагогическая работа при акустико-мнестической афазии.

Основными задачами коррекционно-педагогической работы при акустико-мнестической афазии являються:

преодоление нарушений слухоречевой памяти,

восстановление зрительных представлений о существенных признаках предмета,

преодоление амнестических трудностей и элементов экспрессивного аграмматизма.

В ходе нейропсихологического обследования уточняется вариант акустико-мнестической афазии. Затем составляется программа коррекционно-педагогической работы.

В преодолении речевых расстройств при акустико-мнестической афазии логопед использует

механизм кодирования замысла речевого высказывания,

описания признаков предмета,

введения слова в различные контексты,

составления внешних опор, позволяющих больному удерживать различный объем слухоречевой нагрузки.

Восстановление слухоречевой памяти происходит с опорой на зрительное восприятие. Перед больным выкладывается серия предметных картинок, различных по смысловой взаимосвязанности, и дается задание выбрать из них два, три, четыре предмета. В связи с тем что в речи слова связаны замыслом высказывания, то вначале среди «случайно» подобранных картинок с изображением, например, зайца, тарелки, стола, ружья, леса и т. д., ему предлагается показать предметы, которые могут быть вписаны в ту или иную ситуацию. Например, предлагается показать вилку, стол, огурец или лес, охотника, зайца и т. д. Затем уже даются слова, не входящие в одно семантическое поле.

На следующей стадии восстановления слухоречевой памяти предметные картинки даются в виде стопки. Больной, прослушав серию названий предметов, находит их изображения и откладывает в сторону. Этим достигается некоторая отставленность выполнения инструкции во времени. Впоследствии предлагается повторить серию слов, проработанных на предыдущих занятиях, не прибегая к помощи картинок. Сначала для запоминания даются слова, обозначающие предметы, затем действия и качества предметов и, наконец, числа, объединенные в номера телефонов. Параллельно с этим проводятся слуховые диктанты фраз, состоящих из двух, трех, четырех слов, с опорой на сюжетную картинку, а позже без нее.

При втором варианте акустико-мнестической афазии для восстановления зрительных представлений рекомендуется проводить ряд упражнений, включающих анализ близких по рисунку, по форме предметов, отличающихся одним-двумя признаками (например, чашки, чайника, сахарницы; шкафа, холодильника, буфета), в которых изменение или отсутствие одной из деталей меняет функцию предмета, его содержание и обозначение. Дается задание конструировать предметы из элементов, находить ошибки в изображении предметов (например, петух изображается без хвоста, кот с длинными ушами и т. д.), предлагается дорисовать предмет до целого, описать его свойства и функции, узнать предмет, наполовину скрытый листом, по его части и т. д.

Преодоление отчуждения смысла сложных по слоговой структуре слов осуществляется путем их послогового прослушивания и повторения.

Трудности нахождения нужного слова, как и при акустико-гностической афазии, преодолеваются путем расширения, а иногда и сужения смысловых границ слова, т. е. путем уточнения и систематизации их значений. Для этого слово «обыгрывается» в различных фразеологических контекстах, ведется работа по пониманию многозначности слова, например, слов ручка, ключ, машина, коса, песок, перо, по уточнению смысла синонимов, антонимов и омонимов.

Восстановление письменного высказывания является одной из форм закрепления достигнутых результатов по преодолению амнестических расстройств. Сохранность понимания звукобуквенного состава слова и значительная сохранность фонематического слуха позволяют с первых же дней коррекционно-педагогической работы использовать составление письменных, текстов, что содействует преодолению бедности словарного запаса и характерного для «задних» форм афазии аграмматизма.

Нарушение согласования в роде и числе главных членов предложения преодолевается путем замены существительных местоимениями и местоимений существительными, составления фраз по опорным словам, умением заканчивать предложение, вставить пропущенные предлоги и флексии существительных.

Коррекционно-педагогическая работа при семантической афазии.

Основными задачами логопедической работы при семантической афазии являются:

преодоление трудностей нахождения названий предметов,

расширение лексического и синтаксического состава речи больных,

преодоление импрессивного аграмматизма.

Коррекционно-педагогическая помощь по преодолению семантической афазии опирается на

контроль всех сохранных анализаторных систем (зрение, слухоречевую память),

на планирующую и регулирующую функции лобных отделов головного мозга,

на сохранную линейную организацию устной речи.

В связи с тем, что в основе речевых расстройств при семантической афазии лежит нарушение симультанного пространственного гнозиса, восстановительное обучение при этой форме афазии начинается с развития конструктивно-пространственной деятельности. Для этого необходимы упражнения в зрительном анализе геометрических фигур, орнаментов, складываемых из элементов, реконструируемых по наглядному образцу и по инструкции, восстановлении ориентированности больного в левом и правом, в частях света, в географической карте. Конструктивно-пространственная апраксия преодолевается путем обучения плану расчленения орнамента или рисунка на определенные сегменты и выполнения задания по плану (например, сначала нижний «этаж», затем второй, третий и т. д. или сначала первый столбик слева, затем второй и т. д.).

Для преодоления амнестических трудностей необходимо сопоставление различных смысловых связей слов по признакам, образующим различные семантические поля. Так, например, анализируются те признаки предметов, которые их объединяют в видовые категории (профессия, мебель, одежда и т. д.), и в то же время определяется общность слов по их корневой части (садовник, сад, посадки), по суффиксальным и префиксальным признакам (садовник, чернильница, сахарница). Ведется работа по описанию различий и сходств синонимов, антонимов, омонимов, использованию в письменной речи качественных определений предметов, сложносочиненных и сложноподчиненных предложений (с различными союзными словами), подчиненная часть которых стоит в начале, середине или конце предложения и относится к разным членам главного предложения.

Преодоление импрессивного аграмматизма начинается с уточнения значений отдельных предлогов и наречий, усвоения схемы предлогов с перемещением точки (предмета) вокруг нарисованного стола, дома, стакана.

Больному предлагают многократно описывать расположение центрального предмета по отношению к предметам, находящимся от него слева и справа (позже над и под ним). Средний из трех предметов, схематично изображенных в тетради больного (например, елка, домик, чашка), обводится кружком, около него или над ним ставится вопросительный знак, стрелками намечается план описания расположения предметов. Больной составляет фразы типа: Елка нарисована справа от дома и слева от чашки или Домик нарисован слева от чашки и справа от елки. Позже также описывается расположение трех предметов с предлогами над - под, с наречиями выше - ниже, дальше - ближе, светлее - темнее и т. д. Предварительная проработка этих схем в экспрессивной речи подготавливает базу для понимания логико-грамматических конструкций на слух при чтении.

По той же методике сравнения и описания палочек различной высоты (например, Т С В - Соня выше Тони и ниже Васи), длины, т. е. путем привлечения сохранной экспрессивной, синтагматически организованной речи, осваиваются сравнительные и инвертированные логико-грамматические конструкции типа: Соня выше Оли и ниже Тони; Курск от Москвы дальше Орла и ближе Харькова, и решается кто больше и меньше всех, что дальше или ближе. Лишь после того, как больной начнет свободно сам выделять центральный, средний предмет и свободно описывать расположение сравниваемых предметов, ему дается задание на декорирование им же только что составленных задач. Переключение больного со словесного описания позиций взаиморасположенных предметов на их схематическое изображение, т. е. на выполнение составленной им логико-грамматической задачи, приводит к освоению плана решения и других подобных заданий.

Для преодоления акалькулии проводятся уточнения разрядов, входящих в число (десятки, сотни, тысячи и т. д.), закрепляются значения синонимов минус - вычитание, плюс - сложение. Больным предлагается выполнить действия в пределах одного-двух десятков, затем в пределах сотни и тысячи. Особое место в преодолении дефектов счетных операций занимает решение арифметических задач в 2-3-4 действия с употреблением наречий больше, меньше и глаголов отнять, добавить, отправить, выгрузить и т. д., т. е. глаголов с приставками, передающими пространственные взаимоотношения действия и предмэтов.

Преодоление «оптической» алексии осуществляется путем устного описания больным элементов, входящих в ту или иную букву, конструирования букв из элементов (различной величины картонных или пластмассовых палочек и овалов), чтения (называния) букв после определения их элементов, чтения слова через скользящее по нему «окошко» (квадратную прорезь в полоске картона), через «окошко», охватывающее несколько букв, входящих в слово, чтения строки с линейкой, закрывающей нижние строки текста.

«Зеркальную», или конструктивно-пространственную, аграфию преодолевают путем восстановления ориентированности больных в левом и в правом в разных вариантах расположения предметов (например, чашка стоит на дне, чашка перевернута вверх дном и т. п.), списывания (срисовывания) больным отдельных букв или слов с фиксацией цветным карандашом левой стороны листа и направления (стрелкой), откуда следует начинать запись серии букв или элементов, с определения того, в какую сторону «смотрит» буква.

Коррекционно-педагогическая работа при афферентной моторной афазии.

Коррекционно-педагогическая помощь по преодолению афферентной моторной афазии опирается на

включение сохранного зрительного и акустического контроля,

включение контролирующей функции лобных отделов левого полушария у правшей, в комплексе осуществляющих зрительный и слуховой анализ читаемого и воспринятого на слух речевого сигнала,

контроль за оптическим синтезом видимых элементов артикуляторного уклада и т. п.

преодоление нарушений кинестетического артикуляторного праксиса, что обеспечивает преодоление аграфии, алексии, нарушения понимания речи,

восстановление развернутого устного и письменного высказывания.

Приемы работы определяются степенью речевого расстройства.

При грубо выраженной афферентной моторной афазии на начальном этапе коррекционно-педагогической работы задачами восстановительного обучения являются:

) растормаживание или восстановление произносительной стороны речи;

) преодоление нарушений понимания;

) восстановление аналитического чтения и письма; стимулирование элементарной ситуативной речи.

При средней степени тяжести задачами коррекционно-педагогической работы являются:

) закрепление артикуляционных навыков;

) преодоление литеральных парафазии;

) стимули­рование экспрессивной речи, преодоление дефектов звукобуквенного анализа состава слова и литеральных параграфий при записи слов;

) преодоление экспрессивного и импрессивного аграмматизма: понимания значений и употребления предлогов, передающих пространственное отношение предметов.

При легкой степени выраженности афферентной моторной афазии задачами коррекционно-педагогической работы являются

) преодоление остаточных артикуляторных трудностей при произнесении многосложных слов со стечением согласных,

)изжитие литеральных парафазии и параграфий,

)преодоление элементов экспрессивного и импрессивного аграмматизма.

Для решения этих задач при грубой афферентной моторной афазии используется глобальное, сопряженное произнесение - чтение автоматизированных речевых рядов их списывание и чтение про себя, а затем зрительный диктант и чтение вслух фраз на темы дня, чтение и запись под диктовку отдельных букв, складывание из разрезной азбуки слов из трех - пяти букв, введение этих слов в активную речь.

При относительно сохранном чтении про себя и некоторой сохранности письменной речи формируется восстановление письменной речи при составлении фразы по сюжетным картинкам. Для преодоления апраксии артикуляционного аппарата используется зрительно-слуховой имитационный прием. Вся работа по методу имитации звуков исключает пользование зеркалом, зондами, шпателями, так как они при афазии увеличивают степень произвольности движения, усугубляют артикуляционные трудности больных. Перед вызовом того или иного звука больному предлагается выполнить неречевые движения языка, губ, щек, мягкого нёба в смысловой, «игровой», имитирующей эти движения форме, т. е. преодолевается оральная апраксия. Вызов звуков начинается с имитации доступных звуков, как правило, губных и переднеязычных.

Целесообразно начинать с вызова контрастных гласных фонем а и у. Для их дифференциации логопед рисует в тетради больного большой и узкий кружочки или широко и узко раскрытые губы и учит его имитировать эти звуки, затем присоединяет звуки м и в.

Вызов звуков должен быть «подчинен» следующим условиям: нельзя одновременно вызывать звуки одной артикуляторной группы; звуки должны вводиться не в существительные в именительном падеже, а в слова и фразы, необходимые для общения (да, нет, вот, буду, хочу и т. п.).

При грубой афферентной моторной афазии для более быстрого перевода больного от зрительной имитации звука («чтение с губ») к самостоятельному произнесению звуков в процессе чтения не сложных слов, используется расстановка над буквами надстрочных знаков:

а - кружок, имитирующий широко раскрытый рот;

у - узкий кружок;

м - сомкнутые губы, позже просто прямая линия;

ы - выдвинутый в профиль подбородок;

т - стрелка слева направо, имитирующая направление движения языка в его межзубной позиции;

и - растянутый в улыбке рот;

о - вертикальный овал;

в - закушенная нижняя губа;

с - горизонтально расположенный свисток, а позже две параллельные линии;

э - широкий раствор рта с упирающимся в зубы языком;

в - рисунок крыльев носа в профиль;

е - горизонтальный овал рта;

ш - квадрат, имитирующий утрированное произнесение этого звука;

к - стрелка справа налево, показывающая направление движения языка в глубь рта;

п - две встречные скобки, имитирующие надутые щеки, и линия между ними, имитирующая сжатые и внезапно разомкнутые губы;

л - стрелка, направленная снизу вверх;

р - волнистая линия;

и и ч - передаются сочетанием стрелки (т) и двух параллельных линий (с) и квадрат (ш);

йотированные гласные обозначаются «суммой» надстрочных знаков на я = и + а; ю = и + у и т. д.

Для определения звонких согласных б, д, г, ж, з используются те же надстрочные знаки с восклицательным знаком над ними.

Использовать надстрочные знаки при афферентной моторной афазии предлагал А. Р. Лурия (1948). Их использование облегчает больному переход от зрительного восприятия артикуляционного уклада звука, произносимого сопряженно с логопедом, к чтению простейших слов, затем фраз и текстов. Эта самая тяжелая форма афазии как у правшей, так и у левшей успешно преодолевается в течение 2-3 лет и в большинстве случаев, при адекватной установке на значительное восстановление артикуляционной стороны речи, больные возвращаются к активной работе. Логопед чтобы не вызвать у больного депрессию, не говорит ему о столь долгих сроках восстановительного обучения.

В целях закрепления артикуляционных навыков при освоении новых звуков логопед должен многократно повторять предыдущий материал, сокращая употребление надстрочных знаков по мере преодоления у больного апраксии артикуляционного аппарата. Для окончательного ее преодоления весь пройденный материал надо повторить два-три раза.

По мере преодоления апраксии артикуляционного аппарата переходят к сопряженному и отраженному произнесению фраз обиходно-бытового характера по картинкам, стимулируют самостоятельную речь больного.

Восстановление ситуативной, разговорной речи является одной из первоочередных задач как начального этапа коррекционно-педагогической работы, так и при средней степени тяжести афферентной моторной афазии.

Восстановленные звуки вводятся в слова и фразы, необходимые для общения (хорошо, буду, завтра, сегодня, утром; у меня был врач, я уже ел и т. п.).

По мере возникновения ситуативной диалогической речи начинается восстановление монологической речи. Основной целью ее восстановления является расширение словаря больного, предупреждение аграмматизма, развитие развернутого устного и письменного высказывания, подготовка свободной диалогической речи. Больной овладевает схемой прямого и инвертированного построения фразы по сюжетной картинке, планом высказывания по серии сюжетных картинок. По мере восстановления звукобуквенного анализа состава слова больного переводят с устного составления фраз по картинкам к письменному, фиксирующему достижения больного. Письменная речь оказывается опорой для восстановления устного высказывания.

На резидуальной стадии коррекционно-педагогической работы, т. е. если с больным в течение длительного времени не проводились логопедические занятия, восстановление чтения и письма начинается с первого же занятия с преодоления артикуляторных трудностей. Каждый проговариваемый звук (слово, фраза) читается сначала сопряженно с логопедом, затем самостоятельно. Большая роль в восстановлении чтения и письма отводится зрительным диктантом отдельных слов, словосочетаний и коротких предложений.

При грубой афферентной моторной афазии для восстановления анализа состава слова используется разрезная азбука, вписывание пропущенных букв в слово и фразу.

Преодоление грубых артикуляторных расстройств при афферентной моторной афазии - длительный процесс (от 3 месяцев до 1 года), однако остаточные явления нарушения звукопроизношения наблюдается и тогда, когда у больного афферентная моторная афазия становится средней и легкой степени тяжести.

При афферентной моторной афазии средней степени тяжести основное внимание уделяется преодолению аграфии и аграмматизма. Больному предлагаются зрительные и слуховые диктанты, особое внимание уделяется словам со стечением согласных, вписыванию пропущенных в слове слогов, в предложении слов. Преодолению аграмматизма содействует использование схемы предлогов, схемы окончаний существительных (в основном в родительном и винительном падежах). Особого внимания требует работа с предлогами, состоящими из одного звука: в, с, к, так как они сливаются со словом, образуя дополнительное стечение согласных, и с трудом поддаются слуховому анализу больных с афферентной моторной афазией.

При легкой афферентной моторной афазии преодолеваются артикуляторные трудности в произнесении аффрикатов, стечений согласных, звука р, закрепляется слуховой контроль больного за своей речью в целях преодоления литеральных парафазии и аграмматизма, постепенно убыстряется темп произношения в пословицах, поговорках, скороговорках, при пересказе прочитанного и в рассказе по сериям сюжетных картинок, репродукциям картин художников, осваивается профессиональная лексика больного. Больной пишет тексты по сериям картинок и открыткам.

Восстановление понимания.

При грубых нарушениях экспрессивной речи основное внимание уделяется восстановлению фонематического слуха, ориентации в пространстве, уточнению значений предлогов, наречий, пониманию личных местоимений в косвенных падежах, антонимов, синонимов.

На более поздних этапах, когда можно опираться на чтение и письмо, производится преодоление импрессивного аграмматизма.

Коррекционно-педагогическая работа при эфферентной моторной афазии.

Основными задачами коррекционно-педагогической работы при эфферентной моторной афазии являются

преодоление патологической инертности в звене порождения слоговой структуры слова,

восстановление чувства языка,

преодоление инертности выбора слов, аграмматизма,

восстановление структуры устного и письменного высказывания,

преодоление алексии и аграфии.

При «передних» эфферентной моторной и динамической афазиях работа опирается на сохранную парадигматическую систему и на привнесение извне логопедом программы и схемы речевого высказывания, начиная от программирования и планирования слоговой структуры слова и кончая восстановлением планирования фразы и текста.

Именно привнесенные извне средства, программирующие структуру слова и фразы (схемы, планы, программы), позволяют преодолеть у больных с эфферентной моторной афазией трудности переключения с одного слога или слова на другое, восстановить кинестетическую мелодику речи, преодолеть персеверации, эхолалии, трудности слогов, входящих в слово, и слов, входящих во фразу.

Преодоление нарушенной произносительной стороны речи при эфферентной моторной афазии начинается с восстановления ритмико-слоговой схемы слова, его кинетической мелодики.

При грубом нарушении чтения и письма работа начинается со слияния звуков в слоги. Больной, повторяя слог, складывает его из букв разрезной азбуки. Затем из освоенных слогов составляется простое слово типа ру-ка, во-да, мо-ло-ко и т. д. с опорой на ритмически отхлопываемую слоговую структуру слова, а также на схемы слова. Используется работа по автоматизации слов с определенной ритмической структурой: предлагается читать серии слов с одной слоговой структурой, написанных столбиком. Постепенно слоговая структура слова усложняется. Больной сопряженно с логопедом, а затем самостоятельно читает разделенные на слоги рифмующиеся слова.

Одновременно с восстановлением звуковой и слоговой структуры слова начинается работа по восстановлению повествовательной речи. Преодоление нарушений повествовательной речи начинается с восстановления так называемого чувства языка, улавливания созвучий рифм в стихах, пословицах и поговорках. Особенно полезно использовать пословицы и поговорки с рифмующимися глаголами.

При восстановлении экспрессивной речи особое внимание уделяется преодолению патологической инертности в нахождении нужных слов для высказывания. Обыгрывая предметный рисунок, логопед задает больному вопросы о том, для чего предмет предназначен, что с ним можно или надо сделать, чтобы, допустим, съесть (надо вымыть, сварить и т. п.), каковы свойства предмета и т. д.

При эфферентной моторной афазии преодолению инертности в выборе глагола содействует не только фразеологический контекст, но и выразительная пантомимическая имитация логопедом движений с предметами.

Позже больному дается задание закончить однотипную фразу различными словами, например: я ем... (картофельный суп, манную кашу, белый хлеб и т. д.) или я жду... (врача, мать, дочь, жену и т, д.). Предварительно логопед четко произносит фразы к нескольким картинкам, затем стимулирует их произнесение путем вопросов с опорой на различные схемы предложения.

При грубой эфферентной моторной афазии чтение и письмо могут быть в состоянии полного распада. В связи с этим для больных разрабатываются индивидуальные азбуки, в которых каждой букве соответствует определенная картинка или слово, значимые для больного. Например,

а - арбуз,

б - бабушка,

в - Василий и т. д.

Позже проводится работа по составлению слов из слогов обычной разрезной азбуки.

Для восстановления плавного письма больного обучают многократно писать левой рукой сначала отдельные прописные буквы, затем слова и фразы. Полезно провести курс подготовительных прописных упражнений, предупреждающих персеверации элементов букв при записи слов. На стадии частичного восстановления звукобуквенного анализа состава слова от разрезной азбуки переходят к записи слов и легких фраз во время слуховых диктантов. При этом больной должен проговаривать каждое слово по звукам, иногда предварительно складывать трудные слова из разрезной азбуки. Восстановление чтения идет параллельно с восстановлением звукобуквенного анализа слов, но, безусловно, несколько опережая его. Вначале больной по слогам читает слова с различной слоговой структурой, затем простейшие тексты.

На поздних этапах восстановления звукобуквенного анализа состава слова решаются простые кроссворды, составляются короткие слова из букв многосложного слова, пишутся разной степени сложности письма и сочинения, ведутся дневники и т. п.

Преодоление дефектов понимания речи осуществляется путем выполнения различных заданий на внимание, переключения с одного предмета на другой, заданий «провокационного» характера, когда логопед просит показать тот предмет, которого нет среди лежащих перед больным, соотнести фразу с сюжетной картинкой.

По мере восстановления слухового внимания стимулируется показ картинок по заданию, при этом больного спрашивают не «где нарисована ложка», а «покажите ложку» или «покажите то, чем мы едим», «положите ложку на стакан» и т. п.

Логическое ударение при этом должно падать то на предлог, то на существительное. С помощью интонации или логического ударения логопед подчеркивает переход к другим видам заданий: поставьте стакан, переверните стакан вверх дном и т. п.

Коррекционно-педагогическая работа при динамической афазии.

Основной задачей работы при динамической афазии является преодоление дефектов внутреннего речевого программирования.

При значительно выраженной аспонтанности больному даются различные упражнения на классификацию предметов по разным признакам (мебель, одежда, посуда, круглые предметы, квадратные, деревянные, металлические и т. п.); используется прямой и обратный порядковый счет, вычита­ние из 100 по 7, по 4 и т. п.

Преодоление дефектов внутреннего программирования осуществляется созданием для больных программ высказывания с помощью различных внешних опор (вопросов, схемы предложения, фишек), постепенного сокращения их числа и последующей интериоризацией, свертыванием этой схемы «вовнутрь». Больной, перенося указательный палец с одной фишки на другую, постепенно развертывает речевое высказывание по сюжетной картинке, затем переходит к зрительному слежению за планом развертывания высказывания без сопряженного двигательного подкрепления и, наконец, производит составление этих фраз без внешних опор, прибегая лишь к внутриречевому планированию высказывания.

Восстановлению линейного развертывания высказывания содействует использование слов, входящих в вопросы к сюжетной картинке или в вопрос к соответствующей ситуации, обсуждаемой на занятии. Например, на вопрос: «Куда вы сегодня пойдете?» - больной отвечает: «Я пойду к парикмахеру» или «Я пойду на рентген» и т. п., т. е. он добавляет лишь одно слово. Другим приемом восстановления структуры высказывания является использование опорных слов, из которых больной составляет предложение. Постепенно число предложенных слов для составления предложения из 5-б слов сокращается, больной свободно, по своему усмотрению, добавляет слова в нужной грамматической форме.

Ввиду того что при динамической афазии нарушается в основном составление не фразы, а текстов, в качестве внешних опор используются серии последовательных картинок, например, серия картинок о ребенке, самостоятельно построившем плот и отправившемся в плавание, и о последствиях такого плавания, серии бытовых рисунков художника X. Бидструпа.

При динамической афазии преодолевается речевая инактивность, создаются условия для повышения речевой инициативы, для этого больному поручают устно передать кому-либо ту или иную просьбу логопеда и т. п. Речевая активность увеличивается в процессе создания специальных речевых ситуаций-инсценировок, в процессе которых инициатива ведения диалога передается больному. Тема диалога предварительно обсуждается с больным, ему даются вопросительные, ключевые слова и план, которые он может использовать в беседе. На занятиях по стимулированию речевой активности инсценируются беседы с врачом, в магазине, в аптеке, в гостях и т. п. Больной может быть ведущим в беседе о творчестве писателя, художника или композитора, при обсуждении художественного произведения, телепередач.

При более легких формах динамической афазии даются задания пересказать текст сначала при помощи развернутого вопросника, затем при помощи ключевых вопросов к отдельным абзацам текста, затем с опорой на план. Параллельно больной обучается составлять самостоятельные планы к текстам, сначала развернутые, затем краткие, свернутые, после чего, предварительно составив план, он пересказывает текст, не заглядывая в него. Таким образом, происходит интериоризация плана при пересказе прочитанного.

При грубой динамической афазии понимание ситуативной речи восстанавливается путем обсуждения различных событий дня. Затем логопед опять переключает внимание больного на новую тему, например о том, кто навещал его накануне. Интонационно логопед выделяет предикат высказывания, собирая внимание больного на том или ином фрагменте. Позже ему предлагается выполнить как однозвеньевые, так и многозвеньевые инструкции.

По мере воспитания внимания больного к речи окружающих восстанавливается и ее понимание, уменьшаются трудности переключения акустического восприятия с одной темы беседы на другую.

Параллельно с восстановлением экспрессивной, устной речи ведется работа по восстановлению в тексты пропущенных предлогов, глаголов, наречий; письменно составляются предложения по опорным словам, ответы на вопросы к текстам, пишутся сочинения по сериям картинок, заявления, доверенность на получение пенсии, письма знакомым и т. д.

Логопед в процессе индивидуальной и коллективной работы с больными с афазией модифицирует имеющиеся в арсенале дефектологии приемы и методы коррекционно-педагогической работы, привнося свой индивидуальный опыт.

Во многом результаты коррекционно-педагогической работы зависят от настойчивости логопеда и больного, являющегося по существу сотрудниками в достижении одной цели: максимального восстановления речи на фоне лечения.

2.2 Коррекционно-восстановительная работа при разных формах афазии

Исследование выполнено на материале больных, находящихся на лечении в НИИ неврологии, примеры взяты из учебника М.К. Шохор-Троцкой.

Пример семантической афазии .

Больная Т., 60 лет, инженер, поступила в НИИ неврологии АМН СССР через 8 лет после нарушения мозгового кровообращения. Диагноз: гипертоническая болезнь третьей степени, остаточные явления после нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне вертебробазилярной системы. Нейропсихологическое обследование: больная в сознании, контактна, подвижна. Фонематический слух и слухоречевая память без изменений. Имеются трудности понимания пословиц, метафор, например: железная рука («Так не бывает|... Ну, если только из железа памятник сделать, то тогда у него будет железная рука»), светлая голова («Блондин, наверное, или седой»). Выявляется выраженный импрессивный, предложно-падежный аграмматизм, характерный для семантической афазии. Устная речь свободная, без литеральных и вербальных парафазий, но несколько бедная, упрощенная. Довольно часто возникают трудности в нахождении нужных слов, в связи с чем больная переходит к описанию функций предмета. Много вводных слов.

Приведем пример ее речи. Рассказ по репродукции картины Маковского «Чаепитие в Мытищах»: «Я знаю эту картину. Видала раньше. Значит, пришел батюшка... нет... батюшка сидит за столом. Его угощают, как это... ну, женщина, которая живет в деревне (крестьянка), и еще батюшка или пономарь. И еще нищий пришел... А она его отталкивает от стола и не дает милостыню. (Вопрос: Что это за нищий?) Видимо, на одном, как это, ну, чтобы не упасть без ноги, на деревянной опоре, не на палке, а как это... на костыле. На одном костыле, не в шинели, но в лохмотьях, и она его отталкивает. С одной стороны, избыток всего, а с другой стороны, не может дать подаяния. Ну, белье там висит. И больше ничего не могу вам сказать». Таким образом, больная очень поверхностно раскрыла содержание картины, не вскрыв ее социально-драматического содержания. Опустила многие детали картины (мальчика- поводыря, награды на груди бывшего защитника Севастополя, раскрытую для подаяния сумку попа, слепоту солдата и т. п.). Структура фразы очень проста, имеются амнестические трудности. Чтение и письмо сохранны.

Кроме легких речевых нарушений у больной отмечается конструктивно-пространственная апраксия и негрубая акалькулия, выражающаяся в смешении арифметических действий

Заключение: выраженная семантическая афазия. Легкая акалькулия. Конструктивно-пространственная апраксия.

Задачами коррекциоино-педагогической работы были преодоление амнестических трудностей; расширение словарного запаса; восстановление понимания метафор, пословиц, содержания юмористических текстов; преодоление импрессивного аграмматизма; преодоление акалькулии.

Чтобы преодолеть имеющиеся у больной дефекты речи, логопед пользовался следующими приемами: 1) обсуждение признаков предметов и действующих лиц, которые больная затруднялась назвать, определение их категориальной отнесенности, вставление их в различные фразы, подбор к ним синонимов (батюшка, поп, священник), обыгрывание их в различных контекстах, уточнение, в каких случаях употребляется то или иное слово в другом смысле; 2) обсуждение смыслового содержания пословиц, поговорок, метафор, написание на их темы сочинений; 3) чтение и пересказ текстов Ф. Кривина, юмористических текстов из пособий по развитию русского языка у иностранцев; 4) написание сочинений по рисункам X. Бидструпа и репродукциям известных художников; 5) многократное описание пространственно расположенных по вертикали и горизонтали трех предметов, соотнесение этих описаний с логико-грамматическими конструкциями (например, описание расположения елки, дома, чашки и т. п.); описание двух предметов, флективно связанных между собой (ключ замка, дочка мамы), с опорой на вопросы чья?, чего? кого? и т. п., соотнесение этих словосочетаний с конструкциями брат отца, сын отца, собака хозяина с вычленением главного и второстепенного слова в предложении; 6) решение арифметических примеров с опорой на дополнительные слова прибавить, увеличить, отнять, уменьшить и их соотнесение с числом элементов в математическом знаке.

В результате систематической работы в течение двух месяцев и привлечения творческих, интересных видов работы с опорой на сохранную синтагматическую сторону речевого высказывания в процессе выполнения письменных заданий у больной значительно расширился словарный запас, уменьшились амнестические трудности, значительно уменьшился импрессивный, особенно предложный, аграмматизм. Восстановлению многозначности слова способствовали обыгрывание его в разных контекстах, уточнение различных его значений, категориальной принадлежности, подбор слов той же категории, уточнение раз- Iн'Iий между синонимами, омонимами и антонимами, нахождение замещающих признаков предметов, однородных членов выеказывания по тем или другим семантическим признакам, например по функции орудийности, по размеру, цвету, вкусовому признаку и т. п. Велась большая работа по пониманию фразеологических оборотов, пословиц, поговорок, загадок.(См.приложение 1)

Афферентная форма

Больной Т-зе, 49 лет, грузин, инженер, поступил в НИИ неврологии через год после инсульта с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, последствия двух перенесенных инфарктов сердца. Последствия перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии. Афферентная моторная афазия.

Заключение психолога при поступлении больного в институт: больной контактен, активен. Понимание речи относительно сохранно. Затрудняется в выполнении сложных логико-грамматических конструкций. До болезни одинаково хорошо творил и понимал по-грузински и по-русски. Собственная речь практически отсутствует. Общается больной при помощи речевого эмбола «да-да-да», интонационно богато окрашенного . Возможно повторение гласных е, и, у. При повторении слов выявляется лишь интонационно-мелодический абрис слова на согласном а, при этом согласные звуки отсутствуют. Называния нет. Письменная речь отсутствует. Доступно списывание букв и коротких слов. Выявляется грубая апраксия артикуляторного аппарата с заменой всех согласных звуком м и словом мама. Возможно чтение про себя отдельных слов по-русски и по-грузински. Хорошо выполняет простые письменные инструкции. Ориентировка в карте, в часах сохранна. Элементарный счет сохранен. Имеется выраженная конструктивно- пространственная апраксия. Больной левша. Левшество наблюдается у отца, сына и внука больного, а также у его брата и племянников. Все двигательные операции по уходу за автомашиной, вождение машины, работу на даче и на кухне больной выполнял левой рукой. Левая рука была ведущей в спорте. Лишь письмо и владение столовыми приборами осуществлялись у больного правой рукой. Возможно, что быстро восстаин вившееся после инсульта понимание речи и некоторые возмож ности чтения про себя объясняются у этого больного наличием левшества. Вскоре после начала заболевания больной в течении месяца занимался с логопедом, пытавшимся растормозить речь при помощи пения и автоматизированных речевых рядом Однако ничего кроме восстановления в процессе пения слогового абриса слова не удалось достичь, в связи с чем больном обратился за помощью в НИИ неврологии.

При поступлении больной несколько угнетен своим со стоянием, но нисколько не утратил своих основных преморбидных черт: высокой стеничности, активности, самонадеянности, самостоятельности во всем, вплоть до вождения машины по Тбилиси, где его до болезни хорошо знали сотрудники ГАИ, не подозревавшие, что уже в течение года он не говорил: и несмотря на это разъезжает по городу. Больной активно при помощи жестов объясняется с врачами, продавцами и т. п. К прошлом был спортсменом, хорошо пел, танцевал, был общи тельным. Несмотря на тяжелое состояние был требовательным, жестковатым по отношению к жене и мягким по отношению к детям и внукам. В процессе занятий с логопедом выявились диктаторские черты его характера: настойчивое требование максимального внимания к себе.

Коррекционно-педагогическая работа началась с попытки при помощи пения и других автоматизированных речевых рядов растормозить речь больного. Однако, будучи в состоянии воспроизвести мелодии и ритмично повторять речевой эмбол «да-да-да» при попытках воспроизвести цифровые ряды и дни недели, произносительная сторона речи остается без изменений. Так как больной прибыл на короткий срок лечения и никакого спонтанного восстановления речи у него в течение года не отмечалось, логопед решил формировать преодоление апраксии артикуляционного аппарата при помощи оптико- акустического имитационного метода. Больной сидел за столом напротив логопеда, и ему предлагалось имитировать по слуху и зрению контрастные по способу артикуляции гласные а и у, а также звук м. Больной вслед за логопедом повторял многократно простейшие слоги и слова, состоящие из этих звуков и написанные крупным шрифтом в его тетради. Над каждой буквой логопед расставляла схематичные символы никуляции звуков: а - большой кружочек, имитирующий широко открытый рот, у - узкую щель, м - плотно сжатые губы. На тетрадном листе были нарисованы эти же схемы. Глядя на логопеда, больной многократно произносил очень Простые звуки в различной последовательности, изолированно и, г, м, а затем по отдельным звукам вслед за логопедом про- п шосил: ay, уа, уа, ау, уа, ам, уа, му, ум, ам, мама, муму, уа, (/г, ам, ау, ум, ам, ау, уа. Все произносилось с разными интонациями, причем логопед сразу же добивалась слитного произнесения звуков, несмотря на то, что на первых занятиях это больному было сложно. В конце занятия больному было предложено по зрительной и слуховой имитации сложить губы в позицию звуков в и о, повторить слова Ва-ва и Во-ва. Однако но были первые попытки вызвать звуки. Рядом с буквами в и а были нарисованы схемы, показывающие, что на в надо закусить нижнюю губу, а на о образовать овал. Очень важно с первого же занятия провести дифференциацию с помощью надстрочных знаков или символов, а также противопоставить произнесение звуков в и м, дифференцировав их, поскольку н и два звука имеют тенденцию к смешению. Логопед покапывает больному, что на м губы плотно сжаты, а на « нижняя губа зажимается зубами. Больной должен несколько раз почувствовать этот зажим, а затем, опираясь на схематичное изображение звука в, попытаться самостоятельно произнести его. Таким образом, с первого занятия больной приучался слушать звук, произвольно укладывал губы в различные артикуляционные позиции и пользовался надстрочными знаками. 11а первом занятии больному объясняли, что эти упражнения на многократное повторение различных комбинаций из звуков а, у, м, в и о - по сути подготовительный этап к овладению всей звуковой системой языка, что они подобны артикуляционной гимнастике и что эти упражнения временны и не должны смущать его. На этом же занятии больной писал эти звуки отдельно и в словах (ау, уа, мама) под диктовку, читал их, повторял вновь за логопедом. Так как апраксия артикуляционного аппарата у больного была очень стойкой, то на овладение группой звуков а, у, м, а затем закрепление их и освоение в и о было затрачено 2 часа, с большим перерывом (около 4 часов) между первым и вторым занятиями. Артикуляционную гимнастику, проводимую при дизартрии, при афазии делать не рекомендуется, так как у больного сохранна двигательная фуии ция языка.

На следующем, втором занятии логопед многократно но вторял с больным различные звукосочетания из а, у и м, в и о, а затем перешел к вызову звука т и введению его в слова Та та, там, тут, Тома. Вызов звука т осуществляется путем незначительного толчкообразного высовывания кончика языка между зубами, фиксации полученного результата при по мощи слуха, зрительного восприятия артикуляции логопеда, тактильного восприятия тыльной стороной кисти руки ударной волны звука, а также путем надстрочного знака, символизмрующего движение языка вперед и его смычный способ образования, соприкосновение языка с зубами. Существенно, что все смешиваемые больными переднеязычные звуки (/и, н, л) должны иметь свою наглядную символику, позволяющую им находить способы артикуляции этих звуков. Над звуком к соответственно ставится значок, изображающий этого звука, - контур обращенного налево носа, а над л - значок, указывающий направление языка к альвеолам Д. Такая дифференцированная символика к трем переднеязычным звукам способствует предупреждению с момента вызова звуком их смешения, т. е. предупреждению литеральных парафазий. Больной сопряженно с логопедом читал эти слова, дополнял предложения (Учимся мы... тут, а гуляем, обедаем, спим... там. Царицу древней Грузии звали... Тома, Та-ма(ра). Последний слог больной не произносил.

На этом же занятии больной учился произносить местоимения мы, ты, вы, а также предложения: Мы тут, вы там, а ты (жена) там; Мама тут, а мы там. Был введен звук о в слова вот, Вова, Тома. Звук о еще не получался, но больной пытался его произносить. Освоение звука - процесс длительный, кропотливый, поэтому в течение первых двух месяцев занятие начиналось с повторения всего предшествующего материала вплоть до того момента, когда больной начал с опорой на надстрочные знаки читать первые упражнения без подсказки логопеда. На первых и последующих занятиях по освоению звука больной учился: 1) слышать этот звук, 2) вычленять его из серии других звуков, т. е. в словах ау -уа, му -ум и т. п., и слушать последовательность этих звуков, 3) пытался настраивать свой артикуляционный аппарат как по слуху, так и ii и м восприятия артикуляционного уклада губ и языка лого- mi мл, 4) привыкал пользоваться знаками расставленными над Вумшми, и постепенно отвыкал от опоры на зрительное восприятие артикуляции логопеда. В процессе этой работы у постепенно вырабатывался слуховой контроль за имей речью, он начал слышать свои ошибки и пытался их  править.

На четвертом занятии после повторения предыдущего материала был освоен звук с сначала отдельно, изолированно, путем длительного «свиста» на высунутый язык с опорой на нарисованную рядом с буквой с длинную стрелу, указывающую, что это звук, в отличие от т, долгий. Затем звук с был введен в слоговые упражнения: са, со, су, сы, ас, ос, ус, ис. 11ад буквой с были поставлены две горизонтальные черточки, напоминающие дудку или свисток. Этот значок помогал больному успешно произносить звук с, не глядя на губы логопеда, а только слушая его. И наконец, звук с был введен в значимые для больного слова: усы (больной носил усы), сам, сыт, которые чередовались с другими, также уже значимыми для него словами: мат (итог шахматной игры), то-мат, ав-то-мат, авто. Слова были написаны по слогам, каждый слог читал- отдельно, наконец, эти слова перемежались в тетради с у Л освоенными словами мама, Тата, Вова, Тома и читались до тех пор, пока звучание каждого звука не начинало приближаться к его инварианту. На этом этапе больной, как правили свыкался с тем, что ряд слов является сугубо тренировочным как бы мостиком к значимому для него словарю.

На следующем занятии логопед записывает в тетрадь больного автоматизированные речевые ряды словесно и цифрами в виде столбика: один - 1 - один, два - 2 - два, три 3 - три и т. д., дни недели и месяцы года и первый купле) «Катюши». К этим автоматизированным речевым рядам логопед обращалась в течение двух месяцев по мере усвоении больным очередных звуков и соответствующих надстрочных знаков, которые постепенно расставлялись над теми или иными отдельными буквами. Сразу уточним, что число специальных надстрочных знаков было весьма ограничено. Так, скобки и заключенные в них тире соответствовали артикуляции звука п, имитируя надутые щеки и сомкнутые губы, волнистая линия ставилась над р, имитируя вибрацию языка, квадратик ставился над ш, щ и ж, имитируя утрированную позицию губ при произнесении этих звуков, долгота звуков (с, м, в, ш) уточнялась длинной линией, следующей сразу за этими звуками в слоговых упражнениях, щелевые звуки получали две короткие горизонтальные линии над буквой, смычные - столкновение двух углов по вертикали. Волнистый значок вибрации сопровождал звуки м и н. Больному рисовались артикуляционные профили м и и с пояснением, что воздушная струя уходит через нос, так как в одном случае губы сжаты, в другом случае язык препятствует выходу воздушной струи через рот и т. д.

В связи с тем, что апраксия артикуляционного аппарата у больного была очень стойкой по сроку давности инсульта, на закрепление каждого звука уходило несколько недель, каждый день проводилось 2-3 часовых занятия, на которых повторялся весь пройденный материал (а он день за днем значительно расширялся), осваивалось произнесение новых слов, которые перемежались со старыми, проводились слуховые диктанты.

Логопед, повторяя предыдущие задания, усложнял их, добавляя новые слова в текст предыдущих занятий. Если на первых занятиях больной лишь заканчивал предложение, начатое логопедом, опираясь на сопряженное и отраженное произнесение конечного в предложении слова, то на последующих занятиях он мог читать уже все слова в предложении.

Я одеваюсь сам, я вожу авто(машину - это слово вписать в текст позже) сам. Одновременно больной готовился к освоению слов, в которые входили наряду со «старыми» звуки ми еще не вызванные звуки, а также к зрительным диктантам типа: У меня был врач. Я уже говорю. Я хожу гулять. JIoгопед над вызванными звуками расставлял соответствующие надстрочные знаки, пояснял, что звук б близок по артикуляции к п, поэтому над ним ставился тот же знак - две скобки и шре между ними (надутые щеки и сомкнутые губы). Но главное - больной видел, что от «ненужных» ему слов он очень оыстро перешел к значимым для него фразам, фрагменты которых он уже может произнести.

Звук п, временно заменявший звук б, специально дифференцировался со звуком м, а м с н, подчеркивалось, что на тук п губы плотно сомкнуты, щеки надуты, воздушная струя разрывает сомкнутые губы. Ноздри больного на п сжимались, на м - соответственно разжимались, больной ощущал вибрацию щек и ноздрей на м.

Результаты многократного зрительного диктанта логопед проверял на следующем занятии с помощью слухового диктанта. Так, фразы Я хожу гулять и Я уже говорю были написаны с небольшим числом ошибок: «Я хежу гтулять», «Я ужо говорю». Все успехи больного подчеркивались, он начал верить в возможность восстановления речи и письма.

Для закрепления звука н использовались междометия: Вот-те на! На! Но! Ну! Ни-ни!, которые стимулировались разными разыгрываемыми логопедом ситуациями. Например, логопед сообщает: Жужуна (имя жены больного) сломала каблук и не придет. («Вот-те на!»). Или: Я пошутила. («Но- но!» - в шутку грозит больной логопеду пальцем); «Завтра я уезжаю в командировку!» («Ну-ну!» - грозно. «Ни-ни!» - отрицательно машет рукой) и т. д.

Уже через две недели больной начал читать небольшие тексты, составляемые логопедом прямо на занятии, например: Гия -мой сын. Я видел сон. Сын но-сит усы. У Гии нет усов. Тут весна. У мамы Нина и Ната. Нина носит Нату

На занятии обсуждались различные вопросы быта боль ного. Это делалось как для улучшения понимания русском языка, поскольку он в течение предыдущего года слышал и основном грузинскую речь, так и для уяснения интересам! больного с последующим оречевлением их.

Так, на десятом занятии логопед предложил больному читать три страницы текста на звуки а, у, м, в, о, т, ы, с, н, ч, повторить дни недели, счет от 1 до 10, месяцы года, написан, зрительный диктант: Я живу в Тбилиси. Я жил в Кутаиси.

На следующем занятии впервые появилось ощущение прочности усвоения первых 10 звуков. Слуховой диктант, во время которого больной многократно повторял каждый звуь показал, что он может писать под диктовку слова: да, нет, хорошо, пока, тут, вот, там, сам, сом, том, Вова. Тала, Нота, Нина, вата, авто, мат, пат, автомат. В диктанте еще было много ошибок, но произнесение было довольно четким. В связи с этим можно было перейти к очередной группе звуком со значительным расширением значимой для больного лексики.

Был освоен звук к после объяснения, как он образует дай ный звук. Над звуком к был поставлен значок - стрелка, глядящая углом влево. Логопед сразу же стал вводить звук в слова: Камо, кот, кок, Кето и Коте, к-то?, сок, так, ток, кто там?, кот скок на окно.

На освоение этих слов ушло в течение дня больше двух часов, причем каждое слово произносилось сначала по отдельным звукам, затем в слогах, словах и фразах.

На следующем занятии были вызваны звуки и, л и закреплялся звук к.

Был освоен звук к после объяснения, как он образует данный звук. Гия (имя сына), освоены фразы: Папа и Гия пилят сосну и липу. Гия пил сок. Соответственно над всеми буквами стояли надстрочные знаки, помогающие больному читать текст без логопеда. В целях подготовки к следующей группе звуков больному, относительно хорошо читающему про себя, был дан для списывания и зрительного диктанта следующий текст из его жизни: Я встал в семь часов утра, умылся, побрился, оделся, сделал зарядку. Потом я пошел завтракать. Я ел кашу, пил чай с сахаром, ел хлеб с маслом и сыром.. Потом я пошел заниматься с логопедом. Тогда же больному было разрешено читать про себя газеты на русском и грузинском i н.п ах. Предполагалось, что скрытая артикуляция, сопровож- I нищая немое чтение про себя на известном больному языке, >. , и т не только скрашивать ему досуг и улучшать понимание •in I немого текста, но и оживлять артикуляционные навыки. Ипорвые больному были даны для называния предметные ринки к уже отработанным путем повторения словам. Рисунки "пни схематично нарисованы логопедом в тетради больного, рядом с ними были написаны слова, соответствующие этим рисункам, с надстрочными знаками. Больной должен был нанимать предметы, что было для него новым и радостным заданием, а в случае затруднений он мог подсмотреть, как произносится то или иное слово.

Таким образом, за две недели занятий основная группа I пасных, глухих и сонорных звуков была вызвана. Больной не говорил самостоятельно и произносил звуки только при сопряженном и отраженном повторении. При первых попытках к самостоятельному чтению нуждался в постоянной помощи логопеда при поиске способа артикуляции и позы языка. Уже можно было переходить к вызову звонких согласных от звуков м и в. Больному было объяснено, что у звуков ш, к, п есть парные звонкие звуки и если не овладеть их произнесением, то слово дом будет звучать как том, глаз- как класс и т. п. Была написана табличка парных звонких и глухих: т - д, к - т, п - б. Это объяснение было вводным занятием к овладению звонкими звуками не в изолированно взятых слогах и словах, а во фразе, в текстах. Домашнее задание (на 2 дня) было следующее: повторить весь предыдущий материал, многократно списывать, готовиться к зрительному диктанту по режиму дня. Логопед написал рассказ о режиме дня заново, по слогам, расставив над всеми уже освоенными звуками (буквами) надстрочные знаки. Кроме того, больному для чтения были даны также переписанные в его тетрадь фразы из жизни семьи больного: «Гия купил пальто и носки. Жу- жуна (имя жены больного) купила стол и стул. Жужуна, я тебя жду. Я уже говорю. Как дела у Гии и Эки? Я им напишу письмо». Последние три фразы были заучены больным для разговора с женой по телефону, конечно, при шепотном сопровождении логопеда. Наконец, больному был написан текст его режима дня после занятия с логопедом. (После логопеда я иду в палату. Ко мне идет доктор. Он слушает меня, измеряет мне давление (120 на 80). Потом я делаю уроки и обедаю. Я си суп, картошку с котлетой или курицей. Потом я пью сок, ли сель или компот. Потом я опять иду к логопеду. Потом я отдыхаю, и сплю. Потом я,иду гулять в сад. Я хожу около //// статута. Вечером в шесть часов я ужинаю. Я ем винегрет, салат, запеканку, кашу, пью чай. Потом я занимаюсь, смотрю телевизор, ложусь спать. У меня ведь день занят.) Теки записывался с разбивкой слов на слоги, а слогов со стечением согласных - на отдельные буквы. Над всеми буквами были расставлены надстрочные знаки; слоги со стечением согласных раздробленные на отдельные буквы, также получили свой нал- строчный знак в виде объединяющей эти буквы скобы.

Проводились также упражнения на вызов звука р и введение его в слова: рыба, Рим, раб, рис, Россия, рак, радио, руки, рок, рама, река, рот, репа, родина, повторялась фраза: Я рад тебя видеть, Жужуна. Затем было дано задание читать фразы к простым сюжетным картинкам (мальчик идет, мальчик бежит, стоит, сидит, пишет, читает). Эти фразы были прочитаны вместе с логопедом по слогам. Наконец, были обсуждены и совместно многократно произнесены слова: Казбек, Армения, Арарат, доктор, Кура, рассмотрены картинки, где мальчик копает, поливает и плавает.

Приведены примеры занятий с больным в течение пятницы с заданием работы на субботу и воскресенье для того, чтобы показать сильный, целеустремленный характер больного, человека, внезапно почувствовавшего, поверившего, что он вновь заговорит и «алчно», эгоистично присваивающего себе рабочее и. личное время логопеда. Несомненно, логопед шел навстречу больному, отдавая ему время и силы и всю свою фантазию, чтобы сделать занятие с больным значимым для него, чтобы запрограммировать какой-то задел на следующую неделю. Логопед радовалась такой активности больного, понимая, что работает на будущее, создает для больного его индивидуальное пособие по восстановлению речи, которым он будет пользоваться дома во время перерыва между курсами занятий в стационаре и амбулаторно. И так изо дня в день, по 2-3 занятия за день, шел этот больной к называнию предметных картинок, чтению без шепотного подкрепления логопеда, к освоению остальных звуков, к чтению стихотворений и не переходом к зрительным и слуховым диктантам, но и записи стихотворения по памяти, к рассказу о своей биографии и об особенностях характеров своих детей и членов их семьи. Любимыми текстами больного были небольшие рассказы о Грузии.

Приведем поэтапные записи логопеда во время работы с больным.

Больной получает ежедневные двухчасовые занятия. За прошедшие две недели с момента его поступления в институт вызваны все гласные и большинство глухих согласных звуков, которые автоматизируются в словах и фразах постепенным усложнением слоговой структуры слова. Особое внимание уделяется освоению предикативных слов, предлогов, флексий существительных в косвенных падежах, при сопряженном и отраженном повторении слов разной степени сложности отмечается множество литеральных замен. Самостоятельно больной может произнести пока лишь слово Гия (имя сына), появилась возможность не очень точного, с литеральными парафазиями и артикуляторной «размытостью» (нечеткостью), чтения проработанных с логопедом 100-120 слов. Однако общается больной пока лишь при помощи речевого эмбола «та-та-та», хорошо интонированного. Появилась готовность к называнию предметов, используя проработанные с логопедом слова. Появилась возможность побуквенной записи со слуха большинства проработанных слов. Однако больной все еще не может опереться на проговаривание. Появилась возможность заполнения пропущенных в слове проработанных букв. На сегодня вызваны звуки а, о, у, и, е, э, я, м, и, л, п, т, к, с, т. е. 14 звуков. Остальных звуков либо нет, либо они произносятся в приближенной к норме артикуляции, без осознания больным артикуляционного уклада. Больной активен, охотно выполняет все задания логопеда.

С больным ведутся систематические (2-3 раза в день) логопедические занятия, в процессе которых постепенно уменьшается апраксия артикуляционного аппарата. При этом восстановление речи ведется двумя путями: 1) преодоление артикуляционных трудностей и литеральных парафазий до абсолютной чистоты произнесения звуков в словах разной степени сложности; 2) восстановление возможности произнесения фраз и небольших текстов путем использования больным фраз им темы дня и по сюжетным картинкам. Пока что необходимо шепотом подсказывать больному слоговую канву слова, уточнять произнесение многих звуков, преодолевая литеральные парафазии. Однако больной уже может читать несложные слова и фразы без помощи логопеда. Часть звуков (ч, ц, щ, г, л и др.) все еще не вызваны и не уточнены. Письмо под диктовку остается еще в стадии грубого распада: возможна запись лишь при диктовке слова по отдельным звукам.

(3 месяца логопедических занятий). Результаты логопедического обучения к моменту выписки больного из стационара. Больной левша. Однако у больного отмечается четкое расхождение доминантности полушарий по руке и речи, что всегда затормаживает восстановительный процесс. Кроме того, надо учитывать, что занятия с больным были начаты через год после инсульта. С больным велись систематические, по 2-3 раза в день, логопедические занятия, что было вызвано крайней нестойкостью достигаемых результатов. Больной отличается большой активностью и упорством в преодолении речевого расстройства. В результате упорных логопедических занятий удалось в значительной степени преодолеть апраксию артикуляционного аппарата, организовать и ввести в слоги и слова все звуки русского языка. Появилась возможность чтения вслух несложных текстов с опорой на надстрочные знаки и самостоятельного чтения вслух слов, отработанных в начале курса обучения с незначительным числом литеральных парафазий. Больной стал слышать свои звуковые ошибки, и исправлять их. Появилась возможность называния предметов и предметных картинок. Несколько улучшилась запись под диктовку слов из 3-5 букв. Больной слышит и верно пишет все звуки. Стали спонтанно появляться не проработанные на занятиях слова.

Больному были даны подробные рекомендации для занятий дома с преподавателем русского языка в начальных классах грузинской школы. Он в течение года дважды приезжал на амбулаторные логопедические занятия, в результате начал относительно свободно общаться при помощи русской и грузинской речи.

Динамическая форма

Больной С., 54 года, пенсионер, поступил в НИИ неврологии через 8 месяцев после инсульта с диагнозом: гипертоническая болезнь третьей степени. Атеросклероз. Остаточные явления после нарушения мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии. Речевой статус больного: контактен, в месте и времени ориентирован. Имеются трудности в построении фразы преимущественно по типу динамической афазии, и особенно трудности в поиске глаголов и существительных. Понимание обращенной речи и грамматических конструкций не нарушено. Письмо и чтение не нарушены. Заключение: динамическая афазия средней степени тяжести, выражающаяся в трудностях построения фразы.

Больной затрудняется в пересказе несколько раз прочитанного текста «Читал много раз и хотел понять, что же там надо изложить словами.. Это сложно рассказать. Про кого рассказ? Про ворон, да? И эту... как ее, лисицу. Читаешь, вроде, ясно, а тут рассказать не могу. Лиса была на дереве, и увидела, что идет человек... нет ворона. И это... Нет, не могу. Сколько раз пытался. Кого увидела лиса? Ворон... Что хотела лиса с ними сделать? Лиса? Захотела, решила их съесть. Что она для этого сделала? Приотворилась мертвой».

Приемы коррекционно-педагогической работы: 1) обучение обращению к собеседнику с вопросительными словами, заранее данными больному, 2) разыгрывание речевых этюдов, в которых «ведущим» является больной, 3) составление фраз но простым сюжетным картинкам и рассказов по сериям картинок, 4) составление фраз по опорным словам, 5) составление вариантов фраз, 6) заканчивание начатых фраз (варианты заканчивания), 7) чтение и пересказ прочитанного по вопросам, по плану, по самостоятельно составленному плану, 8) рассказ на заданную тему, подбор синонимов, антонимов. В результате двухмесячных логопедических занятий больной научился составлять фразы по сюжетной картинке и по опорным словам. При стимуляции вопросами стало доступно составление распространенного высказывания. Улучшился пересказ прочитанного. Остались трудности варьирования высказывания при составлении фразы, наблюдаются персеверации. Синтаксические конструкции однообразны, стереотипны.

Несомненно, приведенные в разделе методы и приемы восстановительного обучения больных с разными формами афазий далеко не исчерпывают себя. Нередко сами больные подсказывают логопеду тот или иной прием преодоления имеющегося у него дефекта.(см.приложение 2)

Сенсорная форма

Задачей первых логопедических занятий было установление неречевого контакта. Логопед показывал больному дидактические пособия, книги, которые находились у него в кабинете, и в это же время проводил занятия с другими больными. В результате больной, рассматривая пособия, оказался пассивным свидетелем занятий. Он убедился, что все больные свободно входят и выходят из кабинета с книгами и тетрадями, сам сел за стол логопеда и начал что-то объяснять. Логопед написал ему крупным шрифтом: «Я логопед. Иногда у взрослых портится речь. У вас расстроены речь, письмо, счет. Надо это проверить», предложил картинки и карандаш и попросил сделать к ним подпись. Больной не понял задания и начал срисовывать домик. Логопед написал под рисунком букву д и жестами предложил продолжить писать слово. Больной приписал несколько неадекватных букв. Логопед рядом написал слово дом, после чего больной произнес «Да, да» и быстро зачеркнул написанные им буквы. Предложенные логопедом арифметические примеры вызвали у больного трудности, которые он пытался исправить сам. Таким образом, уже первое занятие с логопедом подвело его к частичному осознанию своего дефекта и позволило начать систематические логопедические занятия.

Через неделю было составлено полное нейропсихологическое обследование речевого статуса больного: больной контактен, доброжелателен, аккуратно выполняет режим дня. Пытается вслушиваться в речь окружающих. При просьбе показать предметные картинки или выполнить какое-либо задание просит повторить речевую инструкцию. Показ картинок, предметов резко затруднен. Выполнение устных инструкций недоступно. Однако больной иногда правильно подкладывает подписи к картинкам. Устная речь обильная, интонационно богато окрашенная, непонятная для окружающих, по типу словесной окрошки. Запись слов под диктовку невозможна. При записи названий предметных картинок относительно правильно записывает первые буквы некоторых слов. Чтение вслух недоступно. Элементарный счет сохранен, но несколько замедлен. Конструктивный праксис сохранен.

В течение двух с половиной лет велись систематические логопедические занятия по преодолению нарушений понимания, письма и чтения. Больной был активен, постоянно перевыполнял норму домашних заданий. Через два года после травмы он начал посещать пройденные ранее лекции и практические занятия, восстановил навыки освоения нового материала и вернулся к учебе в институте.(см.приложение 3)

Комплексная эфферентно-динамическая форма

Больная И., писательница, 57 лет, поступила в НИИ неврологии через месяц после нарушения мозгового кровообращения с диагнозом: гипертоническая болезнь, атеросклероз мозговых сосудов. Состояние после кровоизлияния в левое полушарие. Моторная афазия. Правосторонний гемипарез. Постинсультная депрессия.

При поступлении в НИИ неврологии больная находилась в подавленном состоянии, негативировала, отмечалась афония. Уже через неделю у нее появились возможности имитационного, сопряженного повторения. Через две недели она могла закончить фразы, стало возможным восстановление глобального чтения.Через месяц после поступления в стационар было проведено подробное нейропсихологическое обследование ее речевых функций. Заключение было следующим: речь окружающих понимает правильно. Имеются некоторые трудности в понимании логико-грамматических конструкций, нарушено чувство языка. Собственная активная речь отсутствует. При стимулировании речи обнаруживаются возможности построения ответов на вопросы, заканчивания предложений при составлении фраз по сюжетным картинкам. Наблюдаются литеральные парафазии, перестановки слогов, нарушена кинетическая мелодика речи. Называние недоступно. При повторении длинных слов возникают литеральные парафазии. Имеется негрубая апраксия артикуляционного аппарата.

Доступно глобальное чтение про себя не только слов, но и несложных фраз, при невозможности прочитать отдельные буквы. Письмо под диктовку нарушено очень грубо: больная производит движения карандашом, не напоминающие очертания диктуемых букв. Имеется грубая акалькулия. Зрительно-предметной агнозии нет. Выявилась выраженная динамическая (премоторная) апраксия. Заключение: грубая комплексная эфферентная и динамическая афазия, аграфия, акалькулия, грубая динамическая (премоторная) апраксия.

На протяжении длительного времени задачей логопедической работы являлось восстановление элементарной речи, чтения и письма. Виды и приемы работ поэтапно сменяли друг друга по мере улучшения различных сторон речи. На первом этапе некоторое время использовались в целях рас- тормаживания произносительной стороны речи порядковый счет, чтение известных стихотворений (четверостиший). Кроме того, большое внимание уделялось вызову слова с помощью различных контекстов (смыслового, эмоционального, ситуативного, ритмико-мелодического), а также проводилось раскладывание подписей к картинкам и глобальное чтение вслух, путем применения деблокирующего и стимулирующего эффекта тех же, «жестких» фразеологических контекстов (красный... галстук, резиновый... мяч и т. п.).

Через месяц занятий стало возможным восстановление самостоятельного высказывания, чтения и письма.

В целях выполнения этих задач использовались: 1) беседы на интересующие больную темы, 2) вызов глаголов путем подбора их к различным существительным, заполнение пропущенных в тексте глаголов с опорой на слова для справок, Т. е. на чтение, 3) подбор существительных к глаголам, заполнение во фразе пропущенных существительных в косвенных падежах также с опорой на слова для справок, 4) рассказ по простой сюжетной картинке с опорой на вопросы и схему высказывания, 5) чтение предложений к сюжетным картинкам и легких текстов, пересказ их с помощью системы вопросов, адресуемых к отдельным словам и фрагментам текста, 6) запись под диктовку отдельных букв, заполнение пропущенных н слове букв, складывание слов из разрезной азбуки (бухшта- бирование), письмо под диктовку коротких слов и фраз, самостоятельное письменное называние предметных картинок и уже проработанных фраз.

В результате использования этих приемов через 3,5 месяца коррекционно-педагогической работы у больной в значительной степени восстановились чтение и письмо, стало возможным называние предметов и действий. Однако нередко наблюдались амнестические трудности при назывании, характерные для больных с эфферентной моторной и динамической афазией. При помощи вопросов, стимулирующих и планирующих высказывание, стало доступно составление фраз по простым сюжетным картинкам и пересказ простого прочитанного текста. В худшем состоянии оставалось самостоятельное высказывание больной, для вызова слова необходимо было логопеду постоянно стимулировать речь больной с помощью наводящих вопросов. Элементарный счет был доступен в пределах 20.

На раннем этапе после инсульта у этой больной удалось преодолеть явления выраженной эфферентной моторной афазии, и на первый план выступили дефекты речи, характерные для динамической афазии.

В течение 5 месяцев проводились амбулаторно занятия по преодолению речевых расстройств. При повторном стационировании речевые функции больной были в следующем состоянии: обращенную речь понимает, имеется достаточно выраженный импрессивный аграмматизм, проявляющийся при восприятии значения формальных грамматических средств - флексий и предлогов. Поведение адекватное, в окружающем ориентирована.

В собственной речи испытываются затруднения в начальной стадии конструирования высказывания, нарушен пусковой механизм речи. Это изменение проявляется больше при отсутствии какой-либо стимуляции извне - без наводящих вопросов, подсказок, при отсутствии опоры на картинку или текст. Фраза чаще начинается с существительного. Иногда в начале фразы больная употребляет малозначимые слова, несущие незначительную информацию, играющие роль «трамплина», помогающие в проговаривании последующих слов («ну, это...», «ну... как это...» и т. п.). Часто фразы неполны- иногда продуцируется лишь одно слово. В некоторых случаях наблюдается затруднение в подборе адекватного слова и оно заменяется не совсем точным, иногда более сложным по со держанию и конструкции словом. Выраженного экспрессиивного аграмматизма не отмечается, лишь изредка можно несколько громоздкие и необычные для русского языки (хотя формально правильные) грамматические обороты. Называние предметов почти всегда правильное. Несколько хуже называются действия. Повторение свободное. Несколько затруднен звуки буквенный анализ состава слова. Аграфия негрубая (редкие пропуски и перестановки букв). Возможен лишь элементарный счет. Пространственно-конструктивных и зрительно гностических нарушений нет. Имеется выраженная премоторная апраксия.

Больная несколько эйфорична, реактивна, повышенно реагирует на положительные и отрицательные воздействия.

Заключение. Комплексная эфферентно-динамическая афазия. Легкая аграфия. Импрессивный аграмматизм. Нарушение счета. В настоящее время в картине речевых расстройств на первое место выступает грубое нарушение спонтанной речи в связи с отсутствием речевой инициативы.

Основными задачами восстановительного обучения были: 1) преодоление речевой, 2) восстановление счета, 3) преодоление элементов аграфии.

Коррекционно-педагогическая работа строилась следующим образом: игры-беседы с определенной ролью для больной («В магазине», «В аптеке» и т. п.), создание определенных ситуаций, в которых больная вынуждена что-либо попросить или узнать (например, во сколько прийти па занятие, когда зайти за книгой и т.п.), заканчивание начатых предложений, составление предложения с заданным одним или несколькими словами, составление рассказов по сюжетной картинке, по сериям картинок, самостоятельная постановка вопроса к различным членам предложения с опорой на вопросительное слово, чтение и пересказ прочитанного, расширение лексического состава речи (работа с синонимами, антонимами, нахождение слов по ассоциативному образцу: зима - снег, лето - ...), замена словосочетаний с сохранением смысла фразеологического оборота, решение арифметических примеров.

За 2 месяца коррекционно-педагогической работы у больной отмечалась некоторая положительная динамика, однако все требовало дальнейшего закрепления. После больницы больная в течение нескольких лет эпизодически занималась с логопедом амбулаторно. При обследовании ее речи через 5 лет после начала заболевания можно было отметить значительное улучшение. Она хорошо понимала речь, был полностью изжит импрессивный аграмматизм, полностью преодолены ошибки в письме. При построении фразы по картинкам в обиходной речи не отмечалось никаких признаков импрессивного аграмматизма.

И все же, несмотря на значительное улучшение всех сторон речи, отмечались выраженные трудности нахождения нужного слова, с трудом удавалось начать высказывание, т. е. по- прежнему был нарушен пусковой механизм порождения речи, больная не использовала всех средств языка, фраза короткая, стереотипная, несколько вычурная. С трудом осуществлялось переключение с одного варианта высказывания на другой. При повторении серий слов персеверирует то или другое слово. При перечислении чисел обратного порядкового счета от 20 к 1 допускались пропуски, перестановки, наблюдалось соскальзывание на прямой порядковый номер. При решении примеров в пределах 100 затруднялась в вычитании одно- и двузначных чисел при переходе через десяток, испытывала персевераторные трудности при переходе от одного математического действия к другому. При самостоятельном пересказе прочитанного хорошо известного текста пропускались существенные его звенья. Отмечалась грубая премоторная апраксия.

Приступая к работе, логопед ставил следующие задачи: повысить речевую активность больной и преодолеть инертность пускового механизма речи, преодолеть персевераторность во всех видах произвольной деятельности, расширить словарный запас. Для этого использовалось следующее: придумывание различных сказочных сюжетов об одном и том же герое, составление различных вариантов рассказов о детях по рисункам

написание литературных портретов хорошо знакомых больной писателей и актеров с предварительным обсуждением плана повествования (внеп|« ность, руки, голос, манера одеваться, говорить, при каких об стоятельствах произошло знакомство, отношение к творчеству описываемого лица и т. п.), описание всех возможных призма ков предмета и его взаимосвязей с другими предметами по тем или иным признакам, контроль за начертанием серий геометрических фигур (например, два квадрата, один кружок, три треугольника и два креста и т. п.), сортировка пуговиц и других мелких предметов по отдельным ячейкам, решение много- звеньевых арифметических примеров со сменой действий, скобками и т. п. (35-24) + (26+21) - (39-18) и др. Кроме того, перед больной была поставлена задача возвращения к писательскому творческому труду.

В результате амбулаторных занятий (4 месяца) у больной была значительно преодолена инертность в решении серии различных арифметических действий, в выполнении проб на премоторный праксис, а главное, в актуализации слов в процессе речевого общения. Речь стала намного обильней, более мелодичной, появились сложные синтаксические обороты, расширился словарный запас, т. е. облегчился поиск прилагательных, наречий и других частей речи, используемых в художественном тексте. Появилась возможность писать. Большую роль в активизации речи сыграла ориентация на близкие виды работы, на возвращение к писательскому труду. Однако при утомлении и плохом самочувствии, при подъеме артериального давления некоторая инертность в нахождении нужных средств языка в процессе высказывания больной увеличивалась и проявлялись определенные остаточные черты речевого расстройства по типу динамической афазии.

Таким образом, больная прошла путь от грубой комплексной моторной афазии к эфферентной моторной афазии, перекрывающей на определенном этапе черты динамической афазии, к динамической афазии и ее остаточным явлениям на отдаленном этапе восстановления.

Комплексная акустико-мнестическиая и семантическая форма

Больной М., украинец, хорошо владеющий русским языком, 55 лет, инженер, поступил в НИИ неврологии через полтора месяца после нарушения мозгового кровообращения с диагнозом: атеросклероз. Сахарный диабет. Кардиосклероз. Остаточные явления после нарушения мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии. Комплексная сенсорная и семантическая афазия.

При поступлении больной контактен, доброжелателен. Понимание обиходной речи доступно в ограниченном объеме. Имеется выраженное нарушение фонематического слуха, выявляются трудности удержания на слух двух слов, выраженные трудности в ориентации в левом и правом, импрессивный аграмматизм, конструктивная апраксия. Собственная речь плавная, с обильными вербальными парафазиями и незначительным аграмматизмом, выражающимся в основном в неполноте высказывания. При повторении называния отмечаются типичные для больных с сенсорной афазией литеральные парафазии и персеверации. При записи слов под диктовку наблюдается тенденция к увеличению состава слова. Заключение: выраженная комплексная акустико-гностическая, акустико-мнестическая и семантическая афазия.

Приведем примеры импрессивной и экспрессивной речи больного при его поступлении в клинику. Вводная беседа. Как вы спали? «Я спал хорошо». Сколько вам лет? «Я тысяча восемь... нет, двадцать восемь... нет, двадцать девять... нет, тысяча девятьсот тридцать... тысяча девятьсот... тысяча девятьсот... тысяча девятьсот двадцать шесть года рождения». Где вы сейчас находитесь? «Во Львове... ой, нет... в Москве... Москва... Москва...» На чем вы сюда приехали? «Я приехал Львову поездом». Кто вас провожал? «Провожала моя сестра и два дочь, вторая дочь старшая и младшая на поезд».

Показ предметов достаточно хороший. Повторите слоги: ба-па. «Что? Как вы сказали - баба?» ...ба-па... «Папа? Нет, что ли не так?» ...па-ба... «Чепуха какая-то... баба... баба... Нехорошо. Женщина, а не баба». Это не слово, а отдельные слоги. Повторите: ба-па-ба. «Опять вы свое: пабаба... пабаба... Не понимаю, зачем». Повторите: бутылка. «Бутылка - Не понимаю, зачем»- бутылка, бутыкла». ...чернильница... «Черница», ...чайник. «Чайники».

Назовите: шкаф. «дож... Ну, когда одеваюсь... Это шкафы», ..шуба... «Дожа... дожинская надевать», ...дерево... «Это гриб, нет, дерево», ...змея... «Южница... уже.... зима.... жук... уж...» ...столб... «Это лампы стоят сверху... а это металлическое изделие, поднять когда вверх.... Это металлическе столб... стоп...» ...вагон... «Это площадка такая... где поезд стоит, а там вагоны стоят», ...портрет мальчика. «Это портретник маленькая мальчика».

Рассказ по сюжетным картинкам. «Мальчик написал письмо... бабушку письмо. Пишет письмо... понаписал. Бабушке своей хочет... Когда написал он письмо и сколько рассказать о своей здоровье. И рассказать свой бабушке, что я хочу уже лучше учусь. Дальше решил письмо и бросил почту. Поставил и положил почту и бросил. Когда услышали почту, посмотрели уже на их посмотреть ящик, не ящик, а уже собрал в бумажный... И начальник почты уже сказал: забери... заберите... Это уже бросил... посмотрел в вагон... в специальный вагон для направления и отпустить... Когда закончились уже вагон, сказал до свиданья и поехали в другой вагон» (в другой город) и т. д.

Чтение: ботинки «банки», шапка «ша-пка», ведро «ве-д- ро», арбуз «абз... а что здесь два слога... тогда ар-буз», стакан «ска-тан», труба «тр-б... не то... т-ру-ба». Письмо под диктовку, добавляет лишние буквы, литеральные замены.

Коррекционно-педагогическая работа шла поэтапно: вначале работа велась по преодолению нарушения фонематического слуха, воспитанию контроля за своей речевой продукцией, преодолению экспрессивного аграмматизма и нарушений письма. Коррекция фонематического слуха проводилась с опорой на смысловое различие слов с различными оппозиционными звуками, в выборке слов из газет на оппозиционные звуки, заполнение пропущенных фонем в словах, включенных в разные фразеологические контексты, письменное составление фраз по сюжетным картинкам с опорой на схему слова и опорные слова, чтение этих фраз больным и вслушивание в свою речь, составление аналогичных предложений по другим сюжетным картинкам с предварительной записью входящих в предложение слов, прослушивание составленных самим больным фраз. Контроль за речью логопеда, специально искажающего лексический состав предложения, прослушивание и исправление грамматически неправильно составленных логопедом предложений, замедление речи больного для воспитания слухового контроля за своей речью. Анализ аграмматично построенных больным словосочетании при рассказе по сюжетной картинке Исправление больным неправильно составленных логопедом словосочетаний (опора на сохранное у больного

чувство языка), использование схемы предлогов, заполнение пропущенных в тексте предлогов, местоимений и прилагательных для изжития рассогласования их с существительными Для преодоления дефектов письма использовались все письменные упражнения предыдущих видов работы, которые включали элементы зрительных диктантов, а также письменное составление фраз к сюжетным картинкам, подбор слов на

заданную букву и т. п.

Задачей следующего этапа было: преодоление дефектов слухоречевой памяти, аграмматизма и изжитие вербальных парафазий в устной и письменной речи, воспитание активного контроля за своей речью, восстановление ориентации в правом и левом и в других пространственных отношениях, преодоление остаточных явлении аграфии.

Во время работы уточнялось значение слов путем описания качеств и функций предмета, проводилась запись со слуха различных двусоставных и трехсоставных словосочетании типа осенние листья, проливной дождь, комнатная температура .Введение их в предложения из 3-4 слов, уточнение значения многозначных слов (взрыв, окно, линейка, голова и т.п.) Составление с этими словами сначала различных словосочетаний, затем различных фраз с опорой на схему предложения. Запись под диктовку проработанных словосочетаний, синтагматически расчлененных предложении из 4-5 слов (разделенных на 2-3 синтагмы в зависимости от звуковой и слоговой сложности слов) расширение длинны синтагматических словосочетаний (например: Ранней весной с юга прилетели певчие птицы). Преодоление аграмматизма и изжитие вербальных парафазий в уетнои и письменной речи осуществлялось путем сложных домашних задании: зрительные диктанты текстов, письменное составление текста по сериям сюжетных картинок с опорой на схемы предложения, нахождение пар антонимов, синонимов, подбор слов по категориям (одежда, обувь и т. п.), подбор и запись слов, определяющих предметов, проговаривание и вслушивание в свою речь в про цессе письма по сюжетным картинкам, рисование (схематично) географических карт с расположением на них городов, уточнение значений слов левое, правое, показ левой рукой левых частей тела, расположенных слева предметов (то же по отношению к правой руке), закрепление значений предлогов, сравнительных наречий и прилагательных-антонимов. Заполнение пропущенных предлогов и антонимов в предложениях под картинками. Решение многозвеньевых арифметических примеров (в пределах 30), нахождение в текстах предлагаемых книг и газет слов, состоящих из 3 или 5 слогов, с тем или иным звуком в начале, середине и конце слова. Занятия проводились в группе больных с акустико-мнесгической афазией.

На последнем этапе стояли следующие задачи: восстановление свободного, компактного устного и письменного высказывания, преодоление элементов нарушения слухоречевой памяти и импрессивного аграмматизма.

Во время работы составлялись письменные тексты но рисункам X. Бидструпа, затем больной пересказывал их по плану, составленному логопедом, следил за своей речью, проводились слуховые диктанты текстов, расчлененных на смысловые синтагмы, письменно составлялось описание расположения предметов с употреблением следующих слов: над - под, слева - справа, светлее - темнее.

Первые два этапа коррекционно-педагогической работы были пройдены за 2 месяца интенсивных занятий с больным, третий был только начат. В результате занятий значительно улучшилось понимание больным речи окружающих, улучшился фонематический слух, расширились границы слухоречевой памяти (больной свободно удерживал 3--4 слова). Остались грубо выраженные семантические расстройства (дезориентация больного в левом и правом и т. п.). Несколько улучшились арифметический счет и понимание содержания простых арифметических задач. Устная речь стала более организованной, информативной, менее многословной. В речи наблюдаются украинские слова. Значительно уменьшился экспрессивный аграмматизм устной речи, расширился словарный запас. При назывании и повторении многосложных слов все еще встречаются литеральные парафазии, однако больной их слышит и весьма успешно преодолевает. В письменной речи также отмечается значительная динамика: полностью восстановилась звуковая и слоговая структура слова, больной не пропускает гласные, все еще отмечается предикативный аграмматизм, однако значительно увеличился словарный запас и расширился объем письменного изложения (до одной-двух страниц). Больной активно занимался в речевой группе больных с акустико-мнестической афазией. Хороший темп восстановления речевых функций в значительной степени объясняется ранним началом логопедических занятий после нарушения мозгового кровообращения.

Выводы:

Было проведено эмпирическое исследование больных с разными формами афазии. В частности были обследованы пациенты с афферентной моторной афазией и эфферентной моторной афазией. В зависимости от локализации поражения возникают соответствующие нарушения речи, письма, чтения и т.д. Нарушения речи у больных проявляется в виде полной или частичной ее утраты; нарушения звукопроизносительной стороны речи в виде дифференциации на слух гласных фонем и мягких согласных, нарушения темпа речи в виде спотыкания, акалькулии, алексии.

Восстановительная работа определялась локализацией очага поражения, тяжестью и характером органического поражения головного мозга. Восстановительная работа включила в себя;

При афферентной моторной афазии: восстановление понимания, фонематического слуха и экспрессивной речи.

При эфферентной моторной афазии: преодоление аграмматизма, восстановление структуры устного и письменного высказывания, преодоление алексии и аграфии.

при комплексно акустико-мнестической и семантической форме велась по преодолению нарушения фонематического слуха, воспитанию контроля за своей речевой продукцией, преодолению экспрессивного аграмматизма и нарушений письма.

при сенсорной, занятия по преодолению нарушений понимания, письма и чтения, установлению неречевого контакта.

при динамической: 1) обучение обращению к собеседнику с вопросительными словами, заранее данными больному, 2) разыгрывание речевых этюдов, в которых «ведущим» является больной, 3) составление фраз но простым сюжетным картинкам и рассказов по сериям картинок, 4) составление фраз по опорным словам, 5) составление вариантов фраз, 6) заканчивание начатых фраз (варианты заканчивания), 7) чтение и пересказ прочитанного по вопросам, по плану, по самостоятельно составленному плану, 8) рассказ на заданную тему, подбор синонимов, антонимов.

Были проведены исследования больных с сенсорной формой афазии и акустико-мнестической формой афазии. В зависимости от очага поражения, сроков и степени тяжести были выявлены следующие нарушения; фонематического слуха, собственной речи, понимания присущие данным формам афазии.

Восстановительная работа определялась формой афазии, степенью выраженности, очагом и сроком поражения.

При сенсорной форме афазии использовались приемы восстановления понимания речи, собственной речи, письма, повторной речи.

При акустико-мнестической форме афазии-фонематического слуха, слухоречевой памяти, конструктивной апраксии

При семантической,преодоление амнестических трудностей; расширение словарного запаса; восстановление понимания метафор, пословиц, содержания юмористических текстов; преодоление импрессивного аграмматизма; преодоление акалькулии.

Нарушения речи обследованных больных проявляется в виде полной или частичной утраты понимания речи; нарушения звукопроизносительной стороны речи и нарушения темпа речи, неосознание собственного дефекта, импрессивного аграмматизма.

Содержание восстановительной работы зависит от локализации очага, тяжестью и характером органического поражения.

Больные с сенсорной афазией на раннем этапе после инсульта, как правило, крайне возбуждены, не осознают своего болезненного состояния. Поэтому установление контакта с ними является первоочередной задачей.
 Процессу налаживания контакта, подведению больного к мысли о необходимости занятий с логопедом содействуют неречевые виды работы.
 По мере установления контакта в процессе занятия включаются устные инструкции, различные виды побудительной речи. Усложняются инструкции, предъявляемые больному на слух. Больной приучается воспринимать двухсловную фразу.

Использование побудительной речи на самом раннем этапе подводит больного к более сложным видам работы. В дальнейшем работа с больными при разных формах афазии уже на другом уровне, в процессе восприятия не фонематических признаков слова (длина, ударение и т. п.), с постепенным подведением его к фонематическому восприятию речи.

В работе с этими больными надо иметь в виду принципиальное различие в нарушении внутренней речи при сенсорной и моторной афазии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Исследование афазии является одной из старейших классических проблем неврологии и психологии.

Причины афазии заключаются в разнообразных органических нарушениях речевых систем головного мозга в период уже сформировавшейся речи. Главным дефектом афазии является нарушение семантики: она нарушает невербальные формы общения, затрудняет или делает невозможным социальное общение с окружающими и самим собой, препятствует психологическому контакту и взаимодействию с людьми, изменяет личность больного и его социальные установки. Афазия проявляется в разных формах, в основе которых лежат разные факторы, имеющие сложно иерархическое строение и разную локализацию в коре головного мозга.

Поэтому необходимо знать этиологию, симптоматику, клинику речевого дефекта для дальнейшего построения коррекционно-педагогической работы.

В работе были рассмотрены разные формы афазии. Показана структура дефекта, каждая форма моторной афазии представлена примерами, а также дана сравнительная характеристика. Были рассмотрены разные формы коррекционно-восстановительной работы, которые определялись исходя из тяжести поражения и формы афазии.

Результатом правильно подобранной восстановительной программы, явилось полное восстановление утраченных функций речи и письма, возвращение больных к полноценной социально-бытовой жизни и профессиональной деятельности.

Данная работа посвящена специфике коррекционно-восстановительной работы при разных формах афазии, нарушениям, которые возникают вследствие острого нарушения мозгового кровообращения,черепно-мозговых травм, инфекций мозга в форме различных видов афазий. Нарушения речи, в зависимости от зоны повреждения, степени тяжести, восстанавливаются в процессе длительной коррекционной работы. Проблема преодоления речевых нарушений при афазии и социальной реадаптации этой большой группы больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения или травмы головного мозга, до сих пор остается острой. Больные с обширными инфарктами доминантного полушария, распространяющимися на глубинные мозговые образования, нуждаются в длительных восстановительных занятиях в сочетании с повторными курсами нейротропной терапии.

Все формы афазии объединяет общее свойство: во всех случаях имеет место глубокая патология речи как сложнейшей психической функции, тесно связанной с другими высшими психическими процессами, а также и непосредственно с личностью человека.

На первое место выступает нарушение коммуникативной функции речи. Расстройства речи типа афазий сравнительно редко выступают в изолированной форме. Это объясняется тем, что данные расстройства являются лишь одним из симптомов сложного комплекса различных других дефектов, возникающих после того или иного поражения мозга, и поэтому они сопровождаются двигательными, чувствительными, а нередко и интеллектуальными нарушениями.

Попытки уточнения структуры дефекта при разных формах афазии позволили сделать следующее заключение. Выявленные афазии расценены как атипичные, обусловленные очагом поражения, относящимся к особому уровню мозговой организации речи и имеющим индивидуальную значимость. Они не являются единичными, а имеют место почти у половины больных, хотя сохранность при них фонематического слуха, а у некоторых и речевого слухового гнозиса, не соответствует традиционным представлениям о данной форме афазии. Этот вывод основан на уточнении стимульного материала, который обеспечил получение дифференцированных данных относительно первичного состояния у больных практического и символического (языкового) уровней, и на учете диагностически значимой роли индивидуально врожденных или приобретенных особенностей мозговой организации речевой функции.

Как выше было указано, эффективность восстановительной работы зависит в первую очередь от очага заболевания, его тяжести и характер; во вторых правильно подобранного плана восстановительного лечения и динамики восстановления больного.

Так как больные с разными формами афазии крайне возбудимы, немало важным шагом на пути коррекционно-восстановительного процесса является установление контакта с больным, подведению больного к тому, что лечение необходимо. Ведь дальнейшее восстановление зависит от множества методов включенных в восстановительную работу, устных инструкций, побудительной речи. Все выше сказанное дает возможность перейти больному на следующий более сложный уровень восстановительного процесса. В процессе коррекционно-восстановительной работы использовались методы введения в контекст, метод фишек, составление рассказа по сюжетной картинке, с опорой и без, преодоление амнестических трудностей, путем восстановления словарного запаса, восстановления понимания обращенной речи, а также для практических целей, а именно, для уточнения критериев выбора методов восстановительного обучения и, прежде всего, индивидуально ориентированных.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

ПРИЛОЖЕНИЕ 4