Составление диагностического алгоритма по внутренним болезням
КУРСОВОЙ
ПРОЕКТ
Составление
диагностического алгоритма по внутренним болезням
Введение
Пневмония является одной из самых
распространенных болезней индустриального общества. Отечественные показатели
заболеваемости значительно уступают американским (687 тыс. случаев в год). Это
несоответствие в первую очередь объясняется низким уровнем диагностики
пневмонии в нашей стране. В последние годы в нашей стране сохраняется тенденция
дальнейшего роста заболеваемости пневмонией, особенно тяжелыми ее формами (у
больных с алкоголизмом, сахарным диабетом, ВИЧ-инфекцией, гепатитами). Во
многом бесконтрольное назначение антибактериальных лекарственных средств и их
свободный отпуск в аптечной сети приводит к росту антибиотикорезистентности
возбудителей пневмонии. Увеличивается средний возраст населения, что неуклонно
влечет за собой рост заболеваемости пневмоний. Неизбежно будет увеличиваться и
уровень заболеваемости внутрибольничной пневмонией. С другой стороны, уровень
заболеваемости пневмонией зависит от уровня социальной защищенности населения,
от того, насколько качественную медицинскую помощь получают лица с хроническими
заболеваниями, частым осложнением которых является инфекция нижних дыхательных
путей. Все эти факты заставляют характеризовать пневмонию как одну из самых
актуальных проблем отечественной медицины
Естественно, что качество профилактики и медицинской помощи больным пневмонией
напрямую зависит от уровня финансирования системы здравоохранения в целом.
Вместе с тем рациональному использованию имеющихся в нашем распоряжении
возможностей очень часто мешает низкий уровень знаний практических врачей и
организаторов здравоохранения. Трудности, с которыми приходится сталкиваться
клиницистам, вполне естественны; они обусловлены многообразием возбудителей и
клинических вариантов течения болезни, появлением множества новых лекарственных
средств, необходимостью начинать лечение с эмпирического подхода, сложностью
дифференциальной диагностики.
1. Пневмония
Определение и основные понятия
Пневмония - острое инфекционное
воспаление альвеол с наличием ранее отсутствовавших клинико-рентгенологических
признаков локального поражения, не связанных с другими известными причинами.
Данное определение подчеркивает
инфекционный характер воспалительного процесса, исключая из группы пневмоний
легочные воспаления другого происхождения (иммунные, токсические,
аллергические, эозинофильные и др.), для которых во избежание терминологической
путаницы целесообразно использовать термин «пневмонит», обозначая традиционно
пневмонией лишь инфекционные поражения.
Обязательность вовлечения в процесс
альвеол - это позволяет врачу понимать не только сущность процесса(Рисунок1),
но и квалифицировать заболевание как пневмонию только при наличии симптоматики
поражения альвеол: признаки локального уплотнения легочной ткани, крепитиующие
хрипы, вентиляционно-перфузионные поражения, рентгенологически выявленная
паренхиматозная инфильтрация. С этих позиций к постановке диагноза так
называемых интерстициальных пневмоний необходимо подходить с большой
ответственностью, хотя воспалительный процесс при пневмониях затрагивает все
структуры и интерстициальный компонент имеет место.
Отсутствие предшествовавших
признаков локального легочного поражения исключает возможность трактовки
процесса как обострения так называемой хронической пневмонии (термин,
употребляющийся в отечественной литературе все реже). Хроническое воспаление в
легочной ткани характеризуется наличием периодически повторяющихся острых
воспалений на фоне локального пневмосклероза в одном и том же участке легкого.
Рисунок 1 - Альвеолы в норме и при
пневмонии
1.1 Этиология
Пневмония - острое инфекционное
экссудативное воспаление респираторных отделов легких, которое вызывается
микроорганизмами различной природы и охватывает дистальные отделы дыхательных
путей.
Наиболее частыми возбудителями
внебольничной пневмонии являются пневмококки (рисунок 2) (30-40%), микоплазма
(до 20%) и вирусы (10%). В случае внутрибольничной пневмонии возбудителями
обычно бывают синегнойная палочка, протей, легионелла, аспиргилла, микоплазма и
пневмоциста. При аспирационной пневмонии возбудителями чаще всего бывают
ассоциации грамположительных и грамотрицательных бактерий с анаэробными
микроорганизмами. Такие пневмонии встречаются при заболеваниях
желудочно-кишечного тракта, нервной системы, у больных с множественными
травмами. У подростков самой частой причиной пневмонии является Mykoplasma
pneumoniae.
Рисунок 2 - Пневмококки
1.2 Патогенез
Заболевание возникает в условиях
суперинфекции или высокой вирулентности микроорганизма, с одной стороны, и
снижением иммунитета - с другой. В легочную ткань микроорганизмы проникают
одним из четырех путей: вдыханием с воздухом; аспирацией из рото- или
носоглотки; гематогенным распространением их отдаленного очага инфекции;
лимфогенным (из соседних органов) при ранении грудной клетки. Наиболее типичным
является ингаляционный путь инфицирования. Определенную роль в патогенезе
пневмонии играют нарушения клеточного механизма противоинфекционной защиты,
нервно-трофического расстройства бронхов и легких, связанных с воздействием
бактериальной флоры на интерорецепторный аппарат респираторного тракта.
Предрасполагающими факторами для
внебольничной пневмонии являются курение, стресс, переохлаждение, физическое
утомление и эмоциональное перенапряжение, длительное нахождение рядом с
работающим кондиционером, нарушение сознания любой этиологии, эпилепсия при
частых припадках, искусственной вентиляции легких, алкогольное опьянение,
иммунодефицитные состояния (первичные или вторичные). Эти факторы, подавляя
местные защитные механизмы и нарушая легочное кровообращение, ведут к поражению
бронхиол и альвеол.
1.3 Классификация
Согласно международной классификации
выделяют пневмонии:
) внебольничные (первичные);
) внутрибольничные (нозокомиальные),
возникающие через 48-72 ч после госпитализации по поводу других заболеваний;
) у лиц с тяжелыми дефектами
иммунитета;
) атипичные.
Более рациональным с практической
точки зрения следует считать выделение двух основных классов пневмоний -
«внебольничные» и «внутрибольничные». Каждый класс характеризуется не только
местом возникновения, но и имеет свои существенные особенности (эпидемиологические,
клинические, рентгенологические и др.), а главное - определенный спектр
возбудителей.
С этих позиций выделяют пневмонии,
возникающие в тесно взаимодействующих коллективах, особенности которых
заключаются в следующем:
· возникают,
как правило, у ранее здоровых людей при отсутствии фоновой патологии;
· заболевание
наиболее распространено в зимнее время года, что объясняется большой частотой
инфекций вирусом «гриппа А», вирусом респираторных инфекций, определенными
эпидемиологическими ситуациями (вирусные эпидемии, вспышки микоплазменной
инфекции, Q-лихорадки и т.д.);
· факторами
риска являются контакт с животными, птицами (орнитоз, пситтакоз), контакты с
кондиционерами (легионеллезная пневмония);
· основные
возбудители: пневмококк, микоплазма, легионелла, хламидии, различные вирусы,
гемофильная палочка.
Нозокомиальные (больничные)
пневмонии характеризуются следующими особенностями:
· возникают
через два и более дня пребывания в стационаре при отсутствии
клинико-рентгенологических признаков легочного поражения при госпитализации;
· являются
одной из форм нозокомиальных (больничных) инфекций и занимают третье место
после инфекции мочевых путей и раневой инфекции;
· смертность
от госпитальных пневмоний составляет около 20% - факторами риска являются уже
сам факт пребывания больных в палатах интенсивной терапии, реанимационных
отделениях, наличие искусственной вентиляции легких, трахеостомии,
бронхоскопические исследования, послеоперационный период (особенно после
торакоабдоминальных операций), массивная антибиотикотерапия, септические
состояния;
· основными
возбудителями являются грамотрицательные микроорганизмы, стафилококк.
По степени тяжести выделяют:
пневмонии легкого течения, средней
тяжести, тяжелого течения, крайне тяжелого течения.
Пневмония легкого течения
характеризуется: температурой тела до 38°С, числом дыханий до 25 в минуту,
частотой сердечных сокращений до 90 в минуту, отсутствием или слабо выраженными
интоксикацией и цианозом, умеренным лейкоцитозом.
Пневмония средней тяжести
характеризуется: температурой - 38-39°С, числом дыханий 25-30 в минуту,
частотой сердечных сокращений - 90-100 в минуту, умеренно выраженными
интоксикацией и цианозом, лейкоцитозом со сдвигом влево.
Для пневмонии тяжелого течения
характерны: температура - выше 39°С, число дыханий - выше 30 в минуту, частота
сердечных сокращений - выше 100 в минуту, резко выраженные интоксикация и
цианоз, лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, анемия.
По длительности выделяют:
типичное (до 4 недель), затяжное
(более 4-6 недель) течение. Затяжное течение пневмонии встречается, как
правило, при пневмококковой этиологии заболевания или при наличии в очаге
поражения ассоциаций микроорганизмов.
Среди осложнений выделяют:
· легочные
(плеврит), инфекционную деструкцию (абсцедирование);
· внелегочные
(перикардит, миокардит, инфекционно-токсический шок и др.).
Классификация пневмоний по
клинико-морфологическим характеристикам:
. Паренхиматозные (крупозная,
очаговая, сегментарная)
) Крупозная пневмония (обычно
пневмококковая) отличается ярко выраженным клинически гиперергическим крупозным
воспалением, охватывающим, как правило, целую долю лёгкого, нередко
распространяющимся на плевру. (Рисунок 3)
Рисунок 3 - Крупозная пневмония
) Очаговые пневмонии характеризуются
воспалением лёгочной ткани, при котором в просвете альвеол скапливается
экссудат. Очаги воспаления представляют собой инфильтраты размером 0,5-1 см,
которые располагаются в одном или нескольких сегментах одного или реже - обоих
лёгких. В некоторых случаях такие очаги сливаются, формируя единый очаг,
занимающий нередко целую долю лёгкого. (Рисунок 4)
Рисунок 4 - Очаговая пневмония в
нижней доле легкого
3) Сегментарные пневмонии
характеризуются воспалением целого сегмента, воздушность которого снижена из-за
спадения альвеол (ателектаз). Такие пневмонии имеют склонность к затяжному
течению, приводящему к фиброзированию лёгочной ткани и деформации бронхов.
(Рисунок 5)
Рисунок 5-Сегментарная пневмония
. Интерстициальная пневмония
Интерстициальную пневмонию вызывают
чаще всего вирусы, микоплазмы или грибы. К постановке диагноза интерстициальной
пневмонии необходимо подходить с большой ответственностью. Такая осторожность
обусловлена тем, что интерстициальное воспаление может быть проявлением самых
различных патологических процессов как в лёгких, так и вне их.
По течению выделяют:
Острую, затяжную и хроническую
пневмонию, каждая из которых может быть осложнённой или неосложненной.
1.4 Симптомы пневмонии
Общие симптомы пневмонии:
Наиболее распространенными являются
общие симптомы пневмонии: 1) температура тела выше 38 С, которая
сохраняется более 3 дней (при отсутствии лечения) 2) симптомы интоксикации
(бледность, сероватый цвет кожи, вялость, нарушения сна и аппетита).
Второстепенные симптомы пневмонии:
головная боль, миалгия, боль и першение в горле, слабость и недомогание.
Семь основных симптомов пневмонии
Ряд симптомов могут
свидетельствовать о развитии пневмонии.
. Если простуда или грипп длится
более 7 дней.
. После симптомов кратковременного
улучшения болезни наступает ухудшение.
. Затрудненное дыхание - попытка
глубоко вдохнуть приводит к приступу кашля.
. Выраженная бледность кожи на фоне
других симптомов ОРВИ (температура, насморк, кашель).
. При невысокой температуре тела
отмечается одышка.
. При высокой температуре тела не
помогают жаропонижающие средства (парацетамол, панадол, эфералган).
1.5 Методы диагностики
Обязательные исследования:
· Общий анализ крови,
мочи.
· Рентгенография
легких в двух проекциях. (Рисунок 6)
· Бактериоскопия
мокроты, окрашенной по Граму.
· Посев мокроты с
количественной оценкой флоры и определением ее чувствительности к антибиотикам.
Исследования при пневмонии,
проводимые по показаниям:
· Исследование
функции внешнего дыхания при нарушениях вентиляции.
· Исследование газов
крови и кислотно-щелочного равновесия у тяжелых больных с дыхательной
недостаточностью.
· Плевральная пункция
с последующим исследованием плевральной жидкости у больных с наличием жидкости
в полости плевры.
· Томография легких
при подозрении на деструкцию легочной ткани или новообразование легкого.
· Серологические
тесты (выявление антител к возбудителю) - при атипичных пневмониях.
· Биохимический
анализ крови при тяжелом течении пневмонии у лиц старше 60 лет.
· Фибробронхоскопия -
при подозрении на опухоль, при кровохарканье, затяжном течении пневмонии.
· Исследование
иммунологического статуса - при затяжном течении пневмонии и у лиц с признаками
иммунодефицита.
· Сцинциграфия легких
- при подозрении на ТЭЛА.
Анализы и исследования при
хронической пневмонии:
· Общий анализ крови,
мочи.
· Биохимический
анализ крови: содержание общего белка, белковых фракций, сиаловых кислот,
фибрина, серомукоида, гаптоглобина.
· Рентгенография
легких в 3 проекциях.
· Томография легких.
· Спирография.
· Фибробронхоскопия,
бронхография.
· Исследование
мокроты: цитология, бактериологическое исследование с определением
чувствительности к антибиотикам, выявление микобактерий туберкулеза, атипичных
клеток.
Рисунок 6-Снимок легких при
пневмонии
1.6 Дифференциальный
диагноз
Многие заболевания легких могут
иметь сходную с пневмонией симптоматику. Так, при инфильтративно-пневмонической
форме туберкулеза имеется большое сходство клинико-рентгенологической
симптоматики с пневмонией. Однако в первом случае больные предъявляют меньше
жалоб, нередко не чувствуют себя больными, а изменения в легких являются
случайной находкой рентгенологов. Туберкулезный инфильтрат имеет более четкие
контуры, округлую или овальную форму; нередко виден симптом «дорожки», идущей к
корню легкого, наличие плотных кальцинатов. Туберкулезные изменения
локализуются по преимуществу во втором или шестом сегментах, а пневмония
определяется в базальных сегментах и в прикорневой зоне.
Пневмония диагностируется нередко и
у больного раком легкого, тем более, что очень часто развивается так называемая
параканкрозная пневмония, признаки которой уменьшаются, а иногда и исчезают под
воздействием антибактериальной терапии. Следует всегда помнить о возможности
рака легкого у лиц старше 50-летнего возраста, особенно у длительно курящих,
при затяжном течении пневмонии, а также при кровохарканье.
Следует иметь в виду, что под маской
острой пневмонии могут скрываться обострения ряда хронических бронхолегочных
процессов: бронхоэктазов, хронического абсцесса, кист легкого. (Таблица 2)
Под маской острой пневмонии могут
протекать заболевания, вызывающие сдавление бронхов увеличенными лимфоузлами с
последующим ателектазом и развитием пневмонии. Это может быть при
лимфогранулематозе, туберкулезе лимфоузлов. Высокоинформативны в такой ситуации
томографическое исследование, биопсия лимфоузлов.
1.7
Лечение пневмонии
пневмония
диагностика симптом лечение
Лечение с помощью прибора для
ингаляционного введения препарата
Одним из самых эффективных методов
лечения пневмонии, позволяющих добиться выздоровления в короткие сроки, притом,
не нагружая организм таблетками, является ингаляционная терапия. В данном
случае рекомендуется использовать небулайзеры. В небулайзерах назначенное
врачом лекарство преобразуется в аэрозоль с малым размером частиц (менее 5
микрон), который может проникнуть в самые отдаленные участки нижних дыхательных
путей. Кроме того, небулайзерная терапия способствует значительному уменьшению
побочных эффектов от лекарственных препаратов, что особенно важно при лечении
пневмонии. На сегодняшний день, существует несколько видов небулайзеров:
компрессорные (рисунок 7), ультразвуковые (рисунок 8) и Меш (Mesh) или
мембранные (рисунок 9). Первые не имеют ограничений в использовании препаратов,
но могут показаться излишне шумными из-за работы компрессора. Плюсы
ультразвуковых - компактность и бесшумная работа, минус - некоторые ограничения
в использовании лекарственных препаратов. Меш-небулайзеры (Mesh) имеют
уникальную технологию распыления лекарства через сетку-мембрану и сочетают в
себе отсутствие ограничений в применении любого лекарственного препарата для
небулайзерной терапии и практически полную бесшумность. В числе самых надежных
и доступных по цене - небулайзеры английской компании B. Well, созданной
врачами-пульмонологами с учетом проверенных временем технологий. В линейке
небулайзеров этой фирмы присутствуют все доступные, на сегодняшний день,
разновидности таких приборов. Есть даже специально сконструированный для детей
небулайзер в виде симпатичного паровозика, с которым процедуру ингаляции можно
превратить в увлекательное занятие.
Рисунок 7 - Компрессорный небулайзер
Рисунок 8 - Ультразвуковой
небулайзер
Рисунок 9-Мембранный небулайзер
Медикаментозная терапия
Основу лечения пневмонии составляет
применение антибактериальных препаратов. Выбор препарата, его дозировку и
длительность применения определяет врач, в зависимости от возраста пациента,
особенностей клинической картины пневмонии и наличия сопутствующих заболеваний.
Чаще всего для лечения пневмонии требуется комбинация из двух антибактериальных
препаратов.
В настоящее время для лечения
пневмонии используются следующие фармакологические группы антибиотиков:
макролиды (например, кларитромицин, макропен, фромилид, азитромицин, сумамед, хемомицин,
вильпрафен), пенициллин и его производные (например, амоксиклав, флемоклав,
флемоксин, аугментин, ампиокс и т.д.), цефалоспорины (препараты: цефазолин,
супракс, роцефин, зиннат, фортум, цефиксим, цефалексин, цефатаксим, цефтазидим,
клафоран, цефепим, цефтриаксон), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин,
спарфлоксацин). Средняя продолжительность антибактериальной терапии составляет
не менее 7-10 дней. (рисунок 10). Выбор тех или иных препаратов для лечения
зависит от различных клинических ситуаций (Таблица 3)
Рисунок 10 - Препараты для лечения
пневмонии
При наличии кашля с мокротой
назначают отхаркивающие и разжижающие мокроту препараты. Препараты выбора АЦЦ,
флуимуцил, лазолван, бромгексин. Частой ошибкой является назначение препаратов
данной группы у пациентов без кашля или с сухим, непродуктивным кашлем.
При развитии одышки назначают
бронхорасширяющие препараты. Наиболее предпочтительно применение ингаляционных
препаратов, таких как беродуал, беротек, сальбутамол. Лучший способ доставки -
ингаляции при помощи небулайзера. При невозможности использовать ингаляционные
препараты назначают эуфиллин или его производные (теопек, теотард).
По показаниям проводят инфузионную
терапию. Для этой целью делают капельницы с солевыми растворами
(физиологический раствор, дисоль, раствор Рингера и т.д.) или раствором
глюкозы.
При тяжелых пневмониях возможно
проведение иммуномодулирующей терапии. С этой целью могут быть назначены
иммуноглобулины для внутривенного введения, например, октагам, пентаглобин,
интраглобин. Хорошо себя зарекомендовал препарат полиоксидоний, оказывающий как
иммуноукрепляющее, так и выраженное дезинтоксикационное действие.
При повышении температуры свыше
38,0-38,50 С назначают жаропонижающие средства. Назначают поливитамины.
2. Практическая часть
Диагностический алгоритм
при пневмонии
В свой курсовой работе я изучила
этиологию и патогенез пневмонии, ознакомилась с классификацией. Рассмотрела
симптомы, которые возникают при пневмонии, а также изучила методы лечения.
Руководствуясь этими знаниями, я разработала диагностический алгоритм при
пневмонии (рис. 11).
Рисунок 11 - Диагностический
алгоритм при пневмонии
Заключение
Пневмонии относятся к числу самых
распространенных болезней. Заболеваемость пневмониями среди взрослых в развитых
странах составляет 3-16 ‰ в год (больше у пожилых пациентов и детей). При этом,
по оценкам специалистов, примерно в 60% случаев заболевание остается
нераспознанным. Госпитализации требуют от 20 до 50% пациентов. Около 1% больных
любого профиля, поступающих в стационары, заболевают внутригоспитальными
пневмониями. Смертность от пневмоний в Европе колеблется от 7,1 (Венгрия) до
55,4 (Великобритания) на 100 тыс. населения (среди пожилых - в 10 - 15 раз
выше).
Трудности, с которыми сталкиваются
клиницисты при диагностике и лечении пневмоний, обусловлены многообразием
возбудителей и клинических вариантов течения болезни, появлением множества
новых лекарственных средств, необходимостью начинать терапию с эмпирического
подхода (до выявления возбудителя), сложностью дифференциальной диагностики и
сравнительно быстрым изменением клинической картины заболевания за последние
годы.
Список литературы
1. Пневмония
Синопальников А.И., Страчунский Л.С., Чучалин А.Г.2009
. Патофизиология органов
дыхания Уэст Джон Б. 2011
. Пневмония. Руководство
для врачей В.А. Казанцев, Б.Б. Удальцов
. Пневмония-Видаль.
Режим доступа: http://health.mail.ru/disease/pnevmoniya/
. Электронная
энциклопедия Википедия. - Пневмония. - Электрон. дан. - Режим доступа:
http://ru.wikipedia.org/wiki/Пневмония.
Сайт - все о медицине
медицинский портал для студентов и врачей. Режим доступа:
http://medkniga.ucoz.net/publ/pediatrija/stati_po_pediatrii/ostraja_pnevmonija/41-1-0-808.
8 Сайт pneumonia.ru. -
Сайт о крапивнице. - Электрон. дан. - Режим доступа: http://www. pneumonia.ru
Cайт - Пневмония у детей и взрослых. - Электрон. дан. - Режим
доступа:://www.gmsclinic.ru/services/consultations/terapia/pnevmonija-u-detej-i-vzroslyh-simptomy-priznaki-lechenie