Инфильтративный туберкулез
Федеральное агентство по здравоохранению
и социальному развитию Росздрава
ГОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия
Кафедра фтизиопульмонологии
Учебная история болезни
Смоленск 2013
1. Паспортная часть
Ф.И.О.
Возраст:
Дата рождения: 28.10.91.
Адрес больного: Рославльский р-он д.Зимници
Дата поступления: 12 марта 2013 года
Диагноз клинический: Инфильтративный туберкулез S4 S5 левого легкого, МБТ(-),
I АГДУ
Жалобы на момент поступления: на общую слабость, снижение аппетита, снижение массы тела.
На день курации слабость, влажный кашель, снижение аппетита.
Состав семьи: проживает с родителями (мать и отец) в частном доме.
Материально-бытовые условия: проживает в благоустроенном доме.
2. Анамнез жизни
туберкулезный инфильтрат плеврит пневмония
Ребенок от 1-й беременности. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Особенностей в развитии не выявлено. Единственный ребенок в семье. Болела ветряной оспой, часто ОРВИ, ангиной. Прививки в соответствии с календарем, по графику. Аллергологический анамнез не отягощен. Диетический анамнез: в настоящее время питание полноценное в количественном и качественном отношениях. Питание 3-х разовое. Аппетит снижен. Санитарно-эпидемиологический анамнез: проживает в местности, благоприятной в эпидемиологическом отношении. Правила личной гигиены соблюдает. В контакте с инфекционными больными не находилась. В течение последних двух месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились
Специальный анамнез
Вакцинация БЦЖ в род.доме, размеры рубца в год - 12 мм.
Последняя проба Манту-14 мм
Данные последней ККФ 4.03.13
Контакт с больными туберкулезом отрицает
Анамнез настоящего заболевания
Туберкулезом раньше не болела. При профилактическом осмотре в институте, после проведения ККФ выявлен - облаковидный инфильтрат в левом легком S4 S5. Клинической симптоматики не было. Была направлена на консультацию в обл.туб.дис.; 12.03.13 госпитализирована в 1 т.о. обл. туб. диспансера.
Данные объективного исследования.
. Объективные данные
. Общий осмотр
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,9.
Телосложение правильное. Рост 164 см, вес 52 кг, нормостенический тип конституции.
Слизистые рта и мягкого нёба розового цвета, чистые, влажные. Язык розовый, влажный.
Кожные покровы обычной окраски, эластичные. Отёков нет. Ногти бледно-розового цвета, неломкие. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожной складки около пупка 2 см).
Пальпируются периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, подмышечные, локтевые, паховые) - безболезненные, эластичные, с окружающими тканями и между собой не спаянные.
Мышечная система: развитие удовлетворительное, тонус хороший, болезненности при ощупывании нет.
Деформации костей и суставов не наблюдается. Суставы подвижные, безболезненные. Движения сохранены в полном объёме. Осанка ровная.
Щитовидная железа не увеличена, обычной консистенции, безболезненная.
. Органы дыхания
Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно активно участвуют в акте дыхания. Надключичные и подключичные ямки симметричные, хорошо выраженные. Межрёберные промежутки хорошо контурируются, эластичные, безболезненные.
Дыхание свободное, ровное, ритмичное. Частота дыхательных движений - 18 раз в минуту.
Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон в симметричных участках.
При сравнительной перкуссии: легочной звук в симметричных точках над обеими легкими.
При топографической перкуссии:
Верхняя граница легких - высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 3 см выше ключиц, сзади - на уровне VII шейного позвонка.
Нижняя граница:
правого лёгкого
l. parasternalis: 5-е межреберье
- l. medioclavicularis: 6-е ребро
l. axillaris anterior: 7-е ребро
l. axillaris media: 8-е ребро
l. axillaris posterior: 9-е ребро
- l. scapularis: 10-е ребро
l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
левого лёгкого
l. axillaris anterior: 7-е ребро
l. axillaris media: 8-е ребро
l. axillaris posterior: 9-е ребро
l. scapularis: 10-е ребро
- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
Ширина полей Кренига - 7 см справа и слева.
При аускультации везикулярное дыхание над всеми полями легких.
. Сердечно-сосудистая система
Грудная клетка в области сердца не изменена. Усиление пульсации сонных артерий не наблюдается. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1.5 см внутри от l.medioclavicularis, ограничен. Сердечный толчок не пальпируется. «Кошачье мурлыканье» на аорте и верхушке сердца не пальпируется. Патологической пульсации нет. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы. Частота - 78 уд/мин.
При перкуссии:
Границы относительной сердечной тупости:
Правая: IV межреберье - 3,5 см вправо от l. mediana ant.межреберье - 3 см вправо от l. mediana ant.межреберье - 2 см вправо от l. mediana ant.
Левая: V межреберье - 8 см влево от l. mediana ant.межреберье - 4.5 см влево от l. mediana ant.межреберье - 2,5 см влево от l. mediana ant.
Поперечник сердца - 12 см, ширина сосудистого пучка - 6 см.
. Пищеварительная система
Слизистые рта и мягкого нёба розовые, чистые, влажные. Язык розовый, влажный. Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания.
При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.
При глубокой пальпации: в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка плотноэластической консистенции; безболезненная, подвижная, не урчащая; в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на уровне пупка, безболезненная. Большая кривизна желудка пальпируется в виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка по обе стороны от средней линии тела; нижний край печени не выступает из-под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову - 9:8:7 см.
Селезёнка не пальпируется. Длинник селезенки перкуторно определяется по 9-му ребру - 6 см. Стул 1 раз в сутки, оформленный.
. Мочеполовая система
Мочеиспускание безболезненное, суточный диурез 1-1,5 л. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон.
. Нервная система
Сознание ясное, память и речь не нарушены. В контакт вступает легко. Сон спокойный. Носогубные складки симметричны и не сглажены. Координация движений и чувствительность кожи не нарушены. Сухожильно-периостальные рефлексы симметричные с двух сторон. Патологических рефлексов нет.
4. Данные дополнительных методов обследования
Анализ крови от 13.03.13: эритроциты 4,11*1012/л, Нb 123 г/л, ЦП т 1,0; СОЭ 8 мм/ч, лейкоциты 5,5*109/л, эозинофилы 10%, нейтрофилы: палочкоядерные 2%, сегментоядерные 54%, лимфоциты 21,4%, моноциты 7%.
Анализ крови: в пределах нормы.
Общий анализ мочи от 13.03.13: цвет светло-желтый, уд. вес 1010, белок 0,066 г/л.
Анализ мочи без патологии.
ЭКГ от 13.03.13: нормальное положение электрической оси сердца, ритм синусовый, ЧСС 120 в минуту
Анализ крови: лимфоцитоз свидетельствует о воспалительном процессе в организме.
Анализ крови на RW.HBsAg, СПИД, антиген С от 13.03.13: отрицательно.
Исследование мокроты от 13.03.13: цвет-бесцветная, жидкая консистенция, лейкоциты- 3-4 в пол. Зр.
Микроскопическое исследование кислотоустойчивости микобактерий от 21.03.13: кислтоустойчивые бактерии не выявлены.
ФВД от 14.03.13. Заключение: ЖЕЛ и вентиляционная способность легких снижена умеренно. Бронхиальная проходимость не нарушена.
Рентгенография органов грудной клетки от 14.03.13: обзорная рентгенограмма легких в передней прямой проекции, выполнена лучами средней жесткости, удовлетворительного качества на фазе вдоха, установка пациента правильная. Купол диафрагмы не смещен, четкий. Кардио и реберно-диафрагмальные синусы заострены. Тень средостенья расположена срединно, обычной конфигурации, контуры ровные, четкие. Величина и форма легочных полей не изменена. Легочный рисунок деформирован. В S4 S5 левого легкого 2 фокуса, размерами 18Х9 мм и 11х8 мм, с четким неровным контуром, глыбчатой кальцинацией. Синусы свободны, корни расширены, структурны, нормальное стояние диафрагмы, тень обл. сердца без особенностей.
Дневник курации
ДатаСодержание дневникаНазначения15.04Состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Жалобы слабость, влажный кашель, снижение аппетита АД - 110/70 мм рт.ст, пульс 76 уд/мин,. удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 18/мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме.Стол №11.16.04Состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Жалобы слабость, влажный кашель, снижение аппетита. АД - 120/80 мм рт.ст, пульс 79 уд/мин,. удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 20/мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме.Стол №11.1704Состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Жалобы слабость, влажный кашель, снижение аппетита. АД - 125/70 мм рт.ст, пульс 84 уд/мин,. удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 17/мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме.Стол №11.
Клинический диагноз:
Основной: Инфильтративный туберкулез S4 S5 левого легкого, МБТ(-), I АГДУ.
Обоснование диагноза:
Поставлен на основании: 1. Жалоб больного при поступлении: на общую слабость, снижение аппетита, снижение массы тела. Данные жалобы характерны для данной формы туберкулеза, имеющей бессимптомное течение.
. R-графии от 14.03.13:
В S4 S5 левого легкого 2 фокуса, размерами 18Х9 мм и 11х8 мм, с четким неровным контуром, глыбчатой кальцинацией. Заключение: Инфильтративный туберкулез S4 S5 левого легкого
. р Манту от 12.04.13 папула 2 см,DST-папула 1,8 см.
. Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика округлого туберкулезного инфильтрата и небольшого осумкованного плеврита.
Небольшой осумкованный плеврит при рентгенологическом исследовании может дать отображение в виде однородной округлой четкой ограниченной тени, симулирующей тень округлого туберкулезного инфильтрата, особенно при локализации плеврита в верхнем отделе легочного поля. При дифференциальной диагностике решающим является мпогоплоскостное рентгенологическое исследование, которое в случае осумкованного плеврита устанавливает локализацию её теневого отображения непосредственно у стенки грудной клетки.
Последующая плевральная пункция подтверждает наличие осумкованного выпота в полости плевры.
Фибриновые тела также могут служить поводом для дифференциальной диагностики их от круглого туберкулезного инфильтрата. Тени этих фибриновых тел определяют обычно в наддиафрагмальной зоне легочного поля. В ряде случаев рентгенологически возможно наблюдать изменение их локализации при изменении положения туловища больного (перекатываются). При неподвижности фибриновых тел отличить их от легочного инфильтрата можно только на основании данных многоплоскостной рентгеноскопии и томографии, доказывающих их непосредственное расположение у стенки грудной клетки.
Дифференциальная диагностика туберкулезных инфильтратов и неспецифических атипичных пневмоний.
Для обоих заболеваний характерна малосимптомность, скудность или отсутствие отклонений от нормы стетоакустических данных. При дифференциальной диагностике следует принять, но внимание следующее:
) основой патологических изменений при атипической пневмонии является поражение перибронхиалыюй и периваскулярной ткани, что находит свое отображение в виде выраженных интерстициальных изменений в легких, выявленных при рентгенологическом исследовании;
) выраженные реактивные изменения со стороны корня легкого говорят против туберкулезной природы обнаруженных инфильтративных изменений;
) наличие лейкопении более характерно для атипической пневмонии, чем для туберкулеза;
) при атипической пневмонии более часто, чем при туберкулезе, отмечают вовлечение в патологический процесс плевры, преимущественно междолевой;
) при динамическом рентгенологическом наблюдении за больным с атипическими вирусными пневмониями отмечают, что в случаях их благоприятного течения наряду с рассасыванием воспалительных изменений часто сохраняются перибронхиальные и периваскулярные уплотнения легочной ткани.
. Лечение
Режим: палатный
Стол: 11
Диета: высокобелковая
Химиотерапия: режим химиотерапии IIIА
тубазид 0.15 *2 р/д.
левотек 1т утром отменен с 14,.03.13
ризин 1,0 об
рифадин 0.3 утром
релиум 1т. н/н 12-13-14 отменен с 20.03.13.
стрептомицин 0.75 в/м с 14.03- отменен с 15.04.13
этамбутол 0.4х2р/д с 16.04.13
Проводимая терапия не приводит к положительной динамике. Самочувствие больной не улучшилось.
Прогноз для жизни-благоприятный.
Прогноз для здоровья - благоприятный при соблюдении соответствующих рекомендаций и лечения.
Прогноз для труда - благоприятный.
Рекомендации:
Питание- диета, богатая белком.
Витаминотерапия
Санаторно-курортное лечение
Ограничение в теч. 2-х мес. контакты с детьми и лицами с иммунодефицитами.
. Эпикриз
Больная Зайцева Светлана Николаевна со 12.03.13 г. находится на стационарном лечении в 1 т.о. обл. туб. диспансера. С диагнозом: Инфильтративный туберкулез S4 S5 левого легкого, МБТ(-),I АГДУ.
Проводимое лечение: Режим: палатный, стол: 11.лек. средства: тубазид 0.15 *2 р/д., ризин 1,0 об, рифадин 0.3 утром, этамбутол 0.4х2р/д с 16.04.13.
Проведённые исследования:
. Общий анализ крови.
. Общий анализ мочи.
. Анализ крови на ВИЧ и Hbs Ag:отрицательно
. Анализ мокроты на МБТ:отрицательно
В настоящее время состояние больного удовлетворительное. Больной продолжает лечение.
Список использованной литературы
- Справочник по дифференциальной диагностике инфекционных болезней / Под ред. А.Ф. Фролова, Б.Л. Угрюмова, Е.К. Тринуса. 2-е изд., перераб. и доп.К.: Здоровя, 1987. с. 226-230.
- Справочник по фтизиатрии. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1986. с. 230-233.
- Дифференциальная диагностика по фтизиатрии: Руководство для врачей / Зубик Т.М., Иванов К.С., Казанцев А.П., Лесников А.Л. Л.: Медицина, 1991. с. 68-70.
- Фтизиатрия: Учебник / Перельман Н.И., Корякин В.Ф. М.: Медицина, 2004. с.253-265.