Закрытый, оскольчатый перелом дистального эпиметафиза правой лучевой кости со смещением костных отломков
ГБОУ
ВПО Казанский государственный медицинский университет
Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию
Кафедра
травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний
Зав
кафедрой д.м.н., профессор Ахтямов И.Ф
Кураторский
лист
К.С.А., 37
лет
Клинически
диагноз: Закрытый, оскольчатый перелом дистального эпиметафиза правой лучевой
кости со смещением костных отломков
Куратор:
студент группы 1513
Нуруллин
Ильназ Ильшатович
Преподаватель:
Чикаев В.Ф.
Казань
2013г.
I. Паспортная часть
Ф.И.О.: К.С.А.
Возраст: 37 лет.
Пол: мужской
Место жительства: РТ, г. Казань, ул., кв.
Место работы: не работает.
Дата поступления: 22. 11. 2013
Дата начала курации: 28.11. 2013
II. Анамнез
. Жалобы (на момент поступления 22.11.2013)
ü Сильные боли в области правого
лучезапястного сустава
ü Выбухание области правого
лучезапястного сустава.
ü Ограничение активных и пассивных
движений в лучезапястном суставе
ü Нарушение сна
Жалобы (на момент курации 28.11.2013)
День болезни - 7
День госпитализации - 6.
Больной предъявляет следующие жалобы:
на умеренные боли в области правого
лучезапястного сустава.
История настоящего заболевания.
Со слов, травма получена 21.11.2013 в быту (
пациент поскользнулся в подъезде , когда поднимался по лестнице и упал на
вытянутую правую руку, появилась сильная острая боль в области правого
лучезапястного сустава и в нижней трети предплечья, отек, покраснение). За
медицинской помощью обращаться не стал, на ночь поставил на больную руку
компресс с новокаином. В связи с тем, что улучшения самочувствия пациент не
отмечал, обратился 22.11.2013 в травмпункт по месту жительства. В травмпункте
врач дал направление в 7 ГКБ для дальнейшего лечения и реабилитации.
Перенесенные заболевания.
В детстве переболел краснухой ,ветряной оспой,
ОРЗ.
В 1995 году перенес Острый Гепатит В.
В контакте с инфекционными больными не был.
Гемотрансфузий не производили.
Аллергологический анамнез.
Повышенной чувствительности к лекарственным
средствам, пищевым продуктам, непереносимости парфюмерных изделий ,запахов
больной не отмечает.
Семейный анамнез и наследственность.
Родители больного здоровы. Братьев и сестер нет.
Женат, имеет сына.
История жизни больного.
Родился в Казани, в срок от первой беременности.
С7 лет пошел в школу, учился хорошо. От сверстников в умственном и физическом
развитии не отставал. Живет с женой и сыном в 2- х комнатной благоустроенной
изолированной квартире со всеми коммунальными удобствами. Одежда и обувь
соответствует сезону. Питание полноценное, регулярное.
Период полового созревания проходил без
осложнений.
Вредные привычки: курит около 20 сигарет в день,
алкоголь употребляет редко. Наркотики не употребляет.
III. Данные объективного исследования
Настоящее состояние.
Состояние больного средней тяжести, температура
тела - 36,6С. Положение
больного активное. Сознание ясное. Выражение лица отражает болезненность правой
верхней конечности. Рост 170 см, масса тела -85 кг Индекс Кетле 23 кг/м2
Телосложение правильное, нормостенический тип конституции .
Кожные покровы физиологической окраски. Кожа
умеренной влажности, чистая, эластичность ее хорошая. Ногти на верхней и нижней
конечности не изменены.
Подкожно жировой слой развит избыточно(толщина
кожной складки на уровне пупка -4см)распределен равномерно. На конечностях
отеки.
Щитовидная железа не увеличена.
Лимфатические узлы при осмотре не видны .При
пальпации определяется подчелюстные лимфатические узлы, размером горошину,
эластической консистенции, безболезненные, неспаянные с окружающими тканями.
Другие группы лимфатических узлов(над- и подключичные, шейные, подмышечные,
паховые )не пальпируются.
Общее развитие мышечной системы
удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отмечается. Тонус мышц
одинаков с обеих сторон. Мышечная сила неудовлетворительна.
При обследовании костей черепа, грудной клетки,
позвоночника болезненность и деформация не отмечается.
Суставы (кроме правого лучезапястного)
безболезненные, не деформированные, неограниченные в движении.
Органы дыхания
Носовое дыхание свободное. Форма носа не
изменена. Грудная клетка гиперстенического типа, без деформаций ,симметричная.
Тип дыхания - грудной.
Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту
.Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине
,равномерные. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Грудная клетка безболезненна. Эластичность ее
снижена.
Перкуссия легких
При сравнительной перкуссии легких выявляется
ясный звук.
Аускультация легких
При аускультации над легкими по всем полям
определяется везикулярное дыхание. Бронхофония изменена, ослаблена с обеих
сторон. Хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система
Область сердца не изменена.
Верхушечный толчок не визуализируется,
пальпируется в V межреберье,
по левой среднеключичной линии.
Сердечный толчок отсутствует.
Аускультация сердца
Тоны сердца ,ясные, аритмичные, частота
сердечных сокращений 70 в минуту. Тоны нерасщепленные и нераздвоенные.
Исследование сосудов
Пульс 70 ударов в минуту ,аритмичный, умеренного
наполнения ,напряжен, твердый, одинаковый на обеих руках.
Артериальное давление на правой и левой
руки-140/80 мм.рт.ст.
При аускультации вен- без особенностей.
Система пищеварения
Запах изо рта нет. Слизистая оболочка ротовой
полости розовой окраски. Десны бледно розового цвета, есть 2 кариозных зуба и
коронки на клыках с обоих сторон.
Язык розовой окраски, влажный ,чистый, сосочки
выражены хорошо.
При перкуссии живота определяется тупой звук.
При поверхностной пальпации :живот мягкий,
болезненность в эпигастральной области в правом подреберье .Симптом раздражения
брюшины (Щеткина-Блюмберга) отрицательный .Симптом флюктуации отрицательный.
Сигмовидная кишка пальпируется в левой
подвздошной области на протяжении
см, цилиндрической формы, ее диаметр 2-2,5 см,
плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, урчание не
определяется.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной
области на протяжении 10 см, формы цилиндра, диаметром 4,5см,плотноэластической
консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, при пальпации выявляется
урчание.
Остальные отделы толстой кишки не определяется.
Методами перкуссии, глубокой пальпации,
перкуторной пальпации нижняя граница желудка определяется на 3,5 см выше пупка.
Малая кривизна желудка и привратника не пальпируется.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Деформации, выпячивания в области печени не
выявляются.
Размеры печеночной тупости по Курлову:
по среднеключичной линии -12см
по срединной линии-10 см
по левой срединной дуге-9 см.
Пальпация печени безболезненна ,печень
пальпируется на 1,5 см ниже края правой реберной дуги при глубоком вдохе, край
печени мягкий, острый, ровный.
Желчный пузырь не пальпируется.
При осмотре области селезенки выпячивания и
деформаций нет.
При перкуссии селезенки по X
ребру-длинник-9см,поперечник-4 см.Селезенка не пальпируется.
Органы мочевыводящих путей
При осмотре области почек
патологические изменения не выявляются. Почки не
пальпируются.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих
сторон.
Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком,
не пальпируется.
Половая система: без особенностей.
Нервная система
Состояние больного удовлетворительное,
настроение спокойное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно,
демонстрируя интерес к собеседнику и собственному заболеванию. Реально
оценивает тяжесть собственного состояния. Подавленности, раздражительности не
отмечено. Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Патологических рефлексов и
менингеальных симптомов не выявлено. Дермографизм белый.
сустав отек кость перелом
IV. Локальный статус
При поступлении: отек, деформация в области
правого лучезапястного сустава. Движения в правом лучезапястном суставе
болезненна и ограниченна. При пальпации болезненность, определяется крепитация
отломков. Сосудистых и неврологических нарушений нет.
На момент курации: На правую верхнюю конечность
наложена гипсовая лонгета от основания пальцев до локтевого сустава и
фиксирована с помощью повязки в положении, среднем между пронацией и
супинацией, кисти предано положение лёгкого тыльного сгибания; при пальпации
отмечается резкая болезненность. Кровообращение и иннервация ниже места
перелома не нарушены.
V. Предварительный диагноз
ü На основании жалоб:
Сильные боли в области правого лучезапястного
сустава
Выбухание области правого лучезапястного сустава.
Ограничение активных и пассивных движений в
лучезапястном суставе
Нарушение сна
ü На основании анамнеза заболевания:
травма была получена в быту ( пациент поскользнулся в подъезде , когда
поднимался по лестнице и упал на вытянутую правую руку, появилась сильная
острая боль в области правого лучезапястного сустава и в нижней трети
предплечья, отек, покраснение)
ü На основании данных объективного
исследования: На правую верхнюю конечность наложена гипсовая лонгета от
основания пальцев до локтевого сустава и фиксирована с помощью повязки в
положении, среднем между пронацией и супинацией, кисти предано положение
лёгкого тыльного сгибания; при пальпации отмечается резкая болезненность.
Можно предположить следующее:
. Ушиб предплечья
. Перелом обоих костей предплечья
. Перелом лучевой кости в типичном месте
. Перелом локтевой кости с вывихом
головки лучевой кости
. Перелом лучевой кости с вывихом головки
локтевой кости
. Перелом костей запястья
. Изолированный перелом локтевой кости
. Изолированный перелом диафиза лучевой
кости
VI. План обследования
1. Общий
анализ крови
2. Общий
анализ мочи
3. ЭКГ
4. Рентгенограмма
правого лучезапястного сустава в двух проекциях
5. Биохимический
анализ крови: общий белок, общий билирубин, мочевина, креатинин
Результаты лабораторно-инструментальных методов
исследования
Общий анализ крови:
Гемоглобин - 157 г/л;
СОЭ - 17 мм/ч (↑)
Эритроциты - 4,72*1012 /л
Лейкоциты - 6,4*109 /л
э - о;
н - 76;
п - 6;
с - 70
м - 3;
л - 19;
Тромбоциты - 225*109 /л.
Общий анализ мочи:
Цвет - желтый;
Прозрачность - прозрачная;
Удельный вес - 1024 г/л;
Реакция - кислая;
Белок - отр;
Сахар - отр;
Эпителий плоский - 1-2 в п/з;
Лейкоциты - 1-2 в п/з;
Эритроциты - 1-2 в п/з;
Заключение: изменений в анализе не выявлено.
Биохимический анализ крови:
общий белок - 66,2 г/л;
билирубин общий - 19,3 мкмоль/л;
мочевина - 9,3 ммоль/л;
креатинин - 86,2 мкмоль/л.
сахар крови - 5,2 ммоль/л.
Заключение: результаты анализа в пределах нормы.
ЭКГ:
Заключение: синусовый ритм, с частотой 70 в мин.
Горизонтальная электрическая ось сердца , угол @ +17. Гипертрофия левого
желудочка.
Рентгенограмма правого лучезапястного сустава в
двух проекциях:
Заключение: рентгенологически определяется
оскольчатый перелом дистального эпиметафиза правой лучевой кости, со смещением
отломков.
VII. Окончательный клинический диагноз
Закрытый, оскольчатый перелом дистального
эпиметафиза правой лучевой кости со смещением костных отломков.
ü На основании жалоб:
Сильные боли в области правого лучезапястного
сустава
Выбухание области правого лучезапястного
сустава.
Ограничение активных и пассивных движений в
лучезапястном суставе
ü На основании анамнеза заболевания:
травма была получена в быту ( пациент поскользнулся в подъезде , когда
поднимался по лестнице и упал на вытянутую правую руку, появилась сильная
острая боль в области правого лучезапястного сустава и в нижней трети
предплечья, отек, покраснение)
ü На основании данных объективного
исследования: На правую верхнюю конечность наложена гипсовая лонгета от
основания пальцев до локтевого сустава и фиксирована с помощью повязки в
положении, среднем между пронацией и супинацией, кисти предано положение
лёгкого тыльного сгибания; при пальпации отмечается резкая болезненность.
ü На основании рентгенограммы правого
лучезапястного сустава в двух проекциях: рентгенологически определяется
оскольчатый перелом дистального эпиметафиза правой лучевой кости, со смещением
отломков.
VIII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ
Следует проводить с:
1. Ушиб
предплечья: механизм повреждения - прямой, характерны боль, припухлость при
пальпации, возможна гематома в области повреждения, деформация и искривление
оси предплечья отсутствуют. Для дифференциального диагноза с переломом костей
предплечья используют следующий прем: в стороне от болезненного участка
предплечье захватывают с боков и сдавливают (сближающее давление на локтевую и
лучевую кости), при этом в случае перелома появляется болезненность не в зоне
давления, а в зоне перелома. Для подтверждения диагноза необходима
рентгенограмма предплечья в двух проекциях с захватом локтевого и
лучезапястного суставов.
2. Изолированный
прелом лучевой кости: механизм повреждения - прямой, характерны боль,
припухлость при пальпации, возможна гематома в области повреждения, при осмотре
области перелома возможна деформация вследствие смещения отломков, искривление
оси предплечья отсутствует. При пальпации лучевой кости определяется локальная
болезненность. Характерно для перелома диафиза лучевой кости отсутствие
активных пронационных и супинационных движений предплечья. Пассивные
ротационные движение предплечья резко болезненны. Для подтверждения диагноза
необходима рентгенограмма предплечья в двух проекциях с захватом локтевого и
лучезапястного суставов.
3. Изолированный
прелом локтевой кости: механизм повреждения - прямой, характерны боль,
припухлость при пальпации, возможна гематома в области повреждения, при осмотре
области перелома возможна деформация вследствие смещения отломков, искривление
оси предплечья отсутствует. При пальпации локтевой кости определяется локальная
болезненность, нарушение непрерывности ребра локтевой кости. Активных
пронационные и супинационные движения предплечья, сгибание и разгибание в
локтевом суставе возможны в небольшом объёме. Для подтверждения диагноза
необходима рентгенограмма предплечья в двух проекциях с захватом локтевого и
лучезапястного суставов.
4. Перелом локтевой кости с вывихом головки
лучевой кости (перелом Монтеджи): механизм травмы прямой или косвенный - при
падении на землю с опорой на руку, отражение удара палкой поднятым вверх и
согнутым под углом 90° предплечьем. При осмотре отмечается характерная для
данной травмы деформация конечности: со стороны локтевой кости имеется
западение, на лучевой - выбухание. Предплечье укорочено. При пальпации,
определяются нарушение непрерывности локтевой кости и уступообразное смещение
ее отломков, а также вывихнутая головка лучевой кости. В местах деформации
пальпация вызывает локальную болезненность и усиление ее при надавливании.
Активные движения невозможны. При пассивном сгибании ощущаются боль и
пружинящее сопротивление. Неврологическое обследование позволяет своевременно
установить повреждение лучевого, нерва или его ветвей. Рентгенография
предплечья в двух проекциях с обязательным захватом лучевого и локтевого
суставов уточняет характер повреждения и степень смещения отломков.
. Перелом лучевой кости с вывихом головки
локтевой кости (перелом Галеации): механизм травмы косвенный - при падении на
землю с опорой на руку, или прямой при ударах по предплечью. При осмотре
определяется характерная для данного вида травмы деформация предплечья в нижней
трети и в области лучезапястного сустава. На тыльной поверхности предплечья с
лучевой стороны имеется западение, а на ладонной - выпячивание, обусловленные
угловым смещением отломков лучевой кости. На тыльно- или -ладонно-локтевой
поверхности лучезапястного сустава наблюдается выбухание при соответствующем
западении с ладонной или тыльной стороны этой области, обусловленное смещением
головки локтевой кости. Пальпация выявляет болезненность в области травмы,
искривление оси лучевой кости. При ощупывании легко определяется плотное
костное выпячивание на. локтевой стороне лучезапястного сустава -.головка
локтевой костив. Нагрузка по оси предплечья болезненна. При надавливании на
область головки локтевой кости она легко вправляется и повторно смещается при
прекращении давления или движениях предплечья. Рентгенография предплечья с
лучезапястным и локтевым суставами в двух проекциях уточняет диагноз и характер
смещения отломков.
. Перелом костей запястья причины: падение с
опорой на максимально разогнутую кисть, реже прямая травма (удар, сдавление).
Из всех костейзапястья чаще повреждается ладьевидная. ПЕРЕЛОМ ЛАДЬЕВИДНОЙ кости
является внутрисуставным. Признаки: отек исглаженность контуров анатомической
табакерки, локальная болезненность при пальпации и нагрузке по оси I пальца,
ограничение движений в кистевом суставе(особенно разгибания и лучевого
отведения). Диагноз уточняют по рентгенограмме ≪в
три четверти≫ и в тыльно-ладонном
направлении с отклонением кисти в локтевую сторону. Целесообразно делать
сравнительную рентгенограмму здоровой руки, а также повторное
рентгенологическое обследование через 10-14 дней, когда щель перелома
выявляется более четко.
. Вывих костей запястья: причины: падение на
разогнутую или согнутую кисть. Признаки: при тыльных вывихах определяется
ступенеобразная деформация на уровне лучезапястногосустава со смещениемкисти в
тыльную сторону, движения в суставе отсутствуют. При ладонных вывихах конец
лучевой кости прощупывается в области тыла кисти, последняя согнута,
разгибатели пальцев напряжены.
. Перелом обоих костей предплечья клинические
симптомы перелома костей предплечья такие же, как и при диафизарных переломах
других локализаций. К ним относятся сомнительные симптомы: боль, припухлость
или отек, признаки воздействия внешнего насилия на поврежденный сегмент,
нарушение функции, как самого предплечья, так и всей руки; и достоверные:
анатомическое укорочение предплечья, деформация его под углом, крепитация
отломков и патологическая подвижность в месте перелома. При переломах костей
диафиза предплечья в нижней трети оба фрагмента пронируются, но степень этой
пронации различна, т.к. на центральный фрагмент действует довольно сильная
мышца pronator teres и максимально пронирует отломок, а периферический
пронируется слабым квадратным пронатором .
IX. Этиология повреждения
Перелом лучевой кости (перелом дистального
метаэпифиза лучевой кости) является наиболее частым переломом костей верхней
конечности. Этиология данной травмы связана анатомо-морфологическим строением
дистального конца лучевой кости, который состоит в основном из губчатой костной
ткани и имеет наименьшую толщину кортикального слоя по сравнению с диафизом.
X.
Лечение
Оказание первой помощи при переломе:
Полный покой и неподвижность пострадавшего и
места перелома костей.
Подготовка к иммобилизации.
Доставка больного в больницу или другое
специализированное ЛПУ.
Лечение в стационаре:
Наличие у больного К.С.А. закрытого оскольчатого
перелома дистального метаэпифиза правой лучевой кости со смещением является
показанием к закрытой ручной репозиции костных отломков под местной анестезией
и гипсовая иммобилизации.
При лечении переломов лучевой кости, наиболее
важным является восстановление анатомию и архитектуру лучевой кости.
Основным методом лечения переломов костей
предплечья в дистальном отделе является закрытая ручная репозиция костных
отломков под местной анестезией и гипсовая иммобилизация.
При переломах со смещением отломков под местным
обезболиванием производят репозицию. Больной лежит на столе, пострадавшая рука,
отведенная и согнутая в локтевом суставе, находится на приставном столике.
Помощники осуществляют тягу по оси предплечья
(за I и II-III пальцы, противотяга - за плечо). При постепенно нарастающей тяге
кисть перегибают через край стола и отводят ее в локтевую сторону. Травматолог
пальпаторно проверяет стояние отломков и направление линии между шиловидными
отростками. Не нарушая тяги, накладывают гипсовую лонгету по тыльной
поверхности от головок пястных костей до локтевого сустава с обязательным
захватом предплечья. После контрольной рентгенографии снимают мягкий бинт и
дополнительно накладывают гипсовую шину, фиксирующую локтевой сустав. Последний
освобождают через 3 нед. Общий срок иммобилизации - 6-8 нед. Контрольную
рентгенографию для исключения рецидива смещения производят через 7-10 дней
после репозиции. Реабилитация - 2- 4 нед. Сроки нетрудоспособности - 1'/2- 2
мес.
В первые дни нужно следить за состоянием
пальцев. Излишнее сдавление гипсовой повязкой может вызвать увеличение отека и
неврит периферических нервов. При явлениях нарушения кровообращения мягкий бинт
разрезают и края лонгеты слегка отгибают. Активные движения пальцами больному
разрешают со 2-го дня.
СГИБАТЕЛЬНЫЙ ПЕРЕЛОМ (Смита) является
результатом падения с упором на согнутую кисть. Смещение дистального отломка
вместе с кистью происходит в ладонную и лучевую стороны, реже - в ладонную и
локтевую. При репозиции кисти придают положение легкого разгибания и локтевого
отведения. Срок иммобилизации - 6- 8 нед. Реабилитация - 2-4 нед.
Трудоспособность восстанавливается через Г/2-2 мес. Движения пальцами разрешают
со 2-го дня после перелома. После исчезновения отека и болевых ощущений больные
должны начинать активные движения в локтевом суставе, включая пронацию и
супинацию (под контролем методиста ЛФК).
План лечения после закрытой репозиции.
Режим свободный. Иммобилизация
конечности в течение 6-8недель
Стол 15
Медикаментозное лечение:
обезболивающие при боля
Rp
:Ketorolaci 2.0 in amp.при болях в/м.
После снятия гипсовой повязки ЛФК. Тяжесть
повреждения по баллам при поступлении: 0,3 балла по шкале оценки тяжести
повреждений при механической травме. Рекомендации: наблюдение травматолога по
месту жительства. Прогноз для жизни, здоровья и трудоспособности больной
благоприятный.