Возможности электромышечной стимуляции венозного оттока в комплексной профилактике венозных тромбоэмболических осложнений у хирургических пациентов
Карагандинский государственный медицинский университет
Кафедра медицинской биофизики и информатики
СРС «АНАЛИЗ НАУЧНОЙ ПУБЛИКАЦИИ»
Караганда 2013
ВОЗМОЖНОСТИ ЭЛЕКТРОМЫШЕЧНОЙ СТИМУЛЯЦИИ ВЕНОЗНОГО ОТТОКА В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ
РЕЗЮМЕ
венозный отток тромбоэмболический осложнение
С целью оценки эффективности электромиостимуляции венозного оттока (ЭМС) в составе комплексной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у хирургических пациентов проведено рандомизированное проспективное контролируемое исследование. В исследование включены 60 пациентов обшехирургического и нейрохирургического профиля из категории высокого риска развития ВТЭО. Все пациенты случайным образом были разделены на две сопоставимые группы по 30 человек. Протокол профилактики ВТЭО первой (основной) группы включал ЭМС, антикоагулянтную терапию и наложение градуированного компрессионного бандажа из бинтов средней растяжимости. В группе сравнения протокол профилактики включал наложение аналогичного градуированного компрессионного бандажа в сочетании с назначением прямых антикоагулянтов. В основной группе был зарегистрирован 1 (3,3%) случай тромбоза глубоких вен голени без признаков легочной эмболии. В группе сравнения верифицировано 10 (33%) случаев тромботической окклюзии в системе нижней полой вены и 2 (6,7%) случая тромбоэмболии легочной артерии. Таким образом, включение методики ЭМС в состав комплексной профилактической программы позволило снизить частоту ВТЭО.
ВВЕДЕНИЕ
Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), включающие тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), на протяжении многих десятилетий остаются актуальной проблемой медицины. Ежегодно в странах Евросоюза регистрируется около миллиона эпизодов ВТЭО, из которых более 1/3 - фатальная легочная эмболия. Особенно часто подобные осложнения наблюдаются у госпитализированных пациентов. Частота ВТЭО у этой группы больных составляет около 96 случаев на 1000 госпитализаций ежегодно.
Основные патогенетические механизмы прижизненного тромбообразования были описаны Р. Вирховым еще в 1856 г. С тех пор повреждение сосудистой стенки, замедление кровотока и повышенная свертываемость крови признаются главными точками приложения всех профилактических мероприятий. На сегодняшний день основными методами предотвращения венозного тромбоза являются антикоагулянтные препараты и средства ускорения венозного кровотока. Указанные мероприятия обладают доказанной клинической эффективностью и позволяют уменьшить частоту ВТЭО у госпитализированных пациентов. Между тем наилучший результат они демонстрируют у пациентов с умеренным и низким риском развития венозных тромбоэмболий, в то время как у пациентов из категории высокого риска эффективность стандартной профилактики оставляет желать лучшего.
Средняя частота ВТЭО у больных из категории высокого риска составляет около 15% на фоне традиционных профилактических мероприятий, что вызывает необходимость поиска новых более эффективных и безопасных методов профилактики.
Одним из методов ускорения венозного кровотока служит электромышечная стимуляция (ЭМС). Идея использования ЭМС для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений зародилась в 60е годы минувшего века. В то время было доказано, что тромбоз в системе нижней полой вены, как правило, берет начало из суральных синусов голени. Тогда впервые и возникло представление о ведущем значении сокращения икроножной мышцы в стимуляции венозного оттока от нижних конечностей. В то время были предприняты первые попытки профилактики ВТЭО путем накожной электрической стимуляции мышц голени в периоперационном периоде. Однако ЭМС не получила должного распространения в клинической практике в связи с отсутствием приемлемых технических решений: устройства середины минувшего века генерировали импульсный ток с характеристиками, вызывающими интенсивные болезненные мышечные сокращения, в связи с чем ЭМС невозможно было длительно использовать без наркоза в послеоперационном периоде.
Сегодня появились портативные аппараты, позволяющие проводить безопасную, практически безболезненную стимуляцию икроножных мышц со значительным увеличением скоростных показателей венозного кровотока.
Цель исследования - оценить эффективность электромышечной стимуляции (ЭМС) венозного оттока в комплексной профилактике венозных тромбоэмболических осложнений у хирургических пациентов группы высокого риска ВТЭО.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Рандомизированное проспективное контролируемое исследование проведено с участием 60 пациентов хирургического профиля, имевших высокий риск развития ВТЭО. Открытое исследование было одобрено этическим комитетом Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова.
Риск развития ВТЭО оценивали в соответствии с классификацией, представленной в «Российских клинических рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений». Помимо перенесенного «большого» оперативного вмешательства у больных выявляли от 1 до 7 дополнительных факторов риска ВТЭО (в среднем 3,5±1,3). Наличие 3 и более дополнительных факторов риска отмечено в 76,6% случаев.
Рандомизацию проводили по номеру истории болезни: пациенты с четной конечной цифрой истории болезни попадали в основную группу, с нечетной - в контрольную, при последней цифре «ноль» учитывалась предыдущая цифра. В случае наполнения одной из групп набор в нее прекращался и все пациенты включались в оставшуюся группу до ее наполнения.
Критериями включения являлись: возраст более 40 лет, высокий риск ВТЭО в послеоперационном периоде, перенесенное «большое»хирургическое вмешательство продолжительностью более 60 минут под эндотрахеальным наркозом и информированное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения служили: острая тромботическая окклюзия подколенной, бедренной, подвздошной и нижней полой вен, перенесенная парциальная окклюзия нижней полой вены, постоянный прием антикоагулянтов, применение миорелаксантов в послеоперационном периоде, тромбоцитопения, имплантированный кардиостимулятор, угрожающие нарушения сердечного ритма, инфекции мягких тканей нижних конечностей, хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей с уровнем плечелодыжеч ного индекса менее 0,9, летальный исход в течение первых 5 сут наблюдения, отказ родственников от секционного исследования в случае летального исхода. Критериями эффективности вмешательства являются прямые и опосредованные клинические эффекты: ускорения венозного кровотока, предотвращение венозного тромбоза в системе нижней полой вены, тромбоэмболии легочной артерии, снижение частоты венозных тромбоэмболических осложнений как причин смерти.
Перед началом исследования всем участникам проводили комплексное клиникоультразвуковое и лабораторное обследование, которое в обязательном порядке включало ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) с цветовым кодированием кровотока. При УЗАС оценивали проходимость поверхностных и глубоких вен нижних конечностей, а также целенаправленно исследовали состояние суральных вен. У 7 пациентов при ангиосканировании, выполненном перед включением в исследование, был обнаружен тромбоз вен голени. В 3 случаях наблюдали тромботическую окклюзию суральных вен, в 2 - тромбофлебит малой подкожной вены (в том числе в сочетании с тромбозом сурального синуса), в 2 случаях - окклюзию малоберцовых вен (в том числе в сочетании с тромбозом притока большой подкожной вены на голени). Во всех случаях тромбоз не распространялся на подколенную вену и не расценивался как эмболоопасный.
Лабораторное обследование включало стандартные показатели коагулограммы, уровень Д-димера и растворимых фибринмономерных комплексов.
С целью комплексной профилактики ВТЭО всем пациентам проводили эластическую компрессию нижних конечностей с наложением градуированного компрессионного бандажа и вводили низкомолекулярные гепарины в профилактических дозах. Градуированный компрессионный бандаж формировали из бинта средней растяжимости с применением 8образной техники или классической техники Пюттера. Бандаж накладывали на основании контроля уровня давления под бинтом с помощью портативного манометра Kikuhime («TT MediTrade», Дания). При этом целевое давление в точке В (самое узкое место голени) составляло 20-40 мм рт.ст. с постепенным уменьшением в проксимальном направлении до 10- 12 мм рт.ст. Коррекцию бандажа осуществляли каждые 48-72 ч или чаще по мере необходимости.
Прямые антикоагулянты назначали либо с 1х суток послеоперационного периода, либо в отстроченном порядке на 2-5е сутки после операции в связи с нестабильным гемостазом в раннем периоде после внутричерепного вмешательства.
ЭМС проводили с помощью портативного аппарата Veinoplus («Ad Rem Technology», Франция) в режиме 5-10 процедур в сутки. Среднее количество сеансов ЭМС в сутки для пациентов, находившихся в условиях отделения интенсивной терапии, составило 6,7±1,5, в условиях профильного отделения при нахождении больного на постельном режиме - 6,0±1,6. Продолжительность каждой процедуры составляла 20 мин. Индивидуальные для каждого пациента самоклеющиеся электроды фиксировали на область икроножных мышц на весь период пребывания в стационаре. Поверх электродов накладывали компрессионный бандаж (рис. 1). Мощность импульсов определяли индивидуально и увеличивали до появления безболезненного для пациента интенсивного сгибания стопы в голеностопном суставе без вынужденных движений всей конечности.
Комплексную профилактику начинали в 1-4е сутки послеоперационного периода и продолжали в течение всего срока пребывания пациента в хирургическом стационаре. На момент начала профилактики все пациенты находились в отделении реанимации в тяжелом состоянии. Каждые 2-4 сут пациентам проводили регистрацию контролируемых показателей. В случае обнаружения признаков ВТЭО дополнительно выполняли эхокардиографию и/или статическую перфузионную сцинтиграфию легких. Скончавшимся пациентам в обязательном порядке проводили секционное исследование.
В зависимости от протокола послеоперационной профилактики ВТЭО все пациенты были разделены на две группы по 30 человек в каждой. В 1й (основной) группе протокол профилактики подразумевал применение ЭМС в комплексе с компрессионной терапией и антикоагулянтами, во 2й группе (группа сравнения) использовали лишь эластическую компрессию и антикоагулянты, а ЭМС не применяли. Группы были сопоставимы по возрастнополовому составу, виду основной патологии, характеру перенесенного оперативного вмешательства и его продолжительности. Подробная характеристика групп представлена в таблицах 1-3. Распространенность дополнительных факторов риска ВТЭО отражена на рис. 2.
Конечным результатом исследования было наличие или отсутствие эпизода ВТЭО на стационарном этапе лечения. Положительным результатом считали отсутствие признаков «свежего» тромбоза при УЗАС, отсутствие признаков ТЭЛА при эхокардиографии и перфузионной сцинтиграфии легких, отсутствие признаков ВТЭО при аутопсии у погибших пациентов. Под «свежим» тромбозом понимали поражение новых венозных сегментов у пациентов, исходно уже имевших тромботический процесс, и любую тромботическую окклюзию у пациентов, ее не имевших при первичном обследовании.
Статистическую обработку данных осуществляли в программном пакете IBM SPSS Statistic. Числовые данные представлены в виде средних величин со стандартными отклонениями, либо в виде медианы с интерквартильным размахом 25-75 перцентиль. Для сравнения средних величин использовали параметрический t-критерий. Для сравнения долей применяли критерий χ2 с поправкой Йетса и двусторонний точный тест Фишера. Достоверным было принято значение p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты профилактики ВТЭО, полученные при использовании различных способов, представлены в табл. 4. Проведенные исследования показали, что среди 30 пациентов, у которых в комплексной профилактике
ВТЭО была использована ЭМС, «свежий» венозный тромбоз был верифицирован у 1 пациента, ТЭЛА не была обнаружена ни в одном случае. В группе пациентов, где профилактические мероприятия включали лишь эластическую компрессию и антикоагулянтную терапию, наблюдали 10 случаев «свежей» тромботической окклюзии в системе нижней полой вены и 2 эпизода ТЭЛА.
«Свежий» венозный тромбоз в основной группе развился на 6е сутки наблюдения и представлял собой окклюзию синуса латеральной головки икроножной мышцы и сегментарное поражение малоберцовых вен в области верхней трети голени без распространения на подколенную вену.
В группе сравнения тромбозы развивались в срок от 2 до 20 сут (медиана - 7 сут, интерквартильный размах 4 - 12,5 сут). В течение 1й недели исследования было обнаружено 50% всех тромбозов, в течение первых 14 дней - 90%. По локализации преобладало одностороннее или двустороннее поражение вен и синусов икроножной мышцы (7 наблюдений), оставшиеся 3 случая составили распространенный тромбоз вен нижней конечности до уровня паховой складки, развившийся на фоне предшествующих посттромботических изменений, тромбоз всех вен голени с вовлечением подколенной вены и тромбофлебит притока большой подкожной вены 2го типа (по классификации F. VerrelStollman. Следует отметить, что сроки назначения антикоагулянтов не сказались на частоте тромбоза, который в основном развивался у пациентов, получавших фармакопрофилактику с первых суток послеоперационного периода.
Использование ЭМС в комплексной профилактике у 3 пациентов с наличием исходного острого неэмболоопасного тромбоза характеризовалось положительной клиникоультразвуковой динамикой: тромботический процесс не распространялся в проксимальном направлении, и уже на 10-14е сутки ЭМС отмечены признаки реканализации тромбированных вен. В то же время у 2 из 4 пациентов с исходным тромбозом в группе сравнения отмечено прогрессирование процесса и поражение новых венозных сегментов.
Послеоперационная летальность в обеих группах составила 20%. Однако в 1й группе все пациенты скончались от прогрессирования основного заболевания и его осложнений, данных, свидетельствующих о ВТЭО, при аутопсии обнаружено не было. В то же время во 2й группе 2 (6,7%) пациента скончались от легочной эмболии, в 4 случаях причиной смерти послужило основное заболевание и его, не ассоциированные с ВТЭО, осложнения. В 1й группе летальный исход развился на 6-24е сутки послеоперационного периода, во 2й группе - на 6-15е сутки. При этом погибшие пациенты 1й группы провели в стационаре в среднем 11,4+6,7 дня после хирургического вмешательства, во 2й группе - 11+3,7 дня. В обеих группах наблюдения из стационара с улучшением выписаны по 24 (80%) пациента.
Анализ полученных результатов и данные других исследований показали, что в 70% случаев послеоперационные тромбозы берут начало из синусов и суральных вен голени. Известно, что в покое в горизонтальном положении скорость кровотока в глубоких венах уменьшается на 47%. При этом основными местами венозного застоя в нижних конечностях являются синусы икроножной и камбаловидной мышц, а также надклапан ное пространство бедренных вен . Синусы являются своеобразным депо, накапливающим кровь в «диастолу» и обеспечивающим поступление наибольшего ее объема в подколенную вену во время «систолы» мышечновеноз ной помпы голени. Между тем в настоящее время единственным методом, позволяющим адекватно опорожнить суральные синусы, является электрическая стимуляция икроножной мышцы, не только обеспечивающая значительное повышение пиковых показателей венозного кровотока, но и препятствующая снижению скорости тока крови вне мышечных сокращений. В свою очередь компрессионное воздействие в виде использования медицинского трикотажа или эластичного бинта дополнительно усиливает эффект ЭМС, позволяя более значимо увеличить пиковую скорость кровотока по сравнению с изолированной стимуляцией.
ВЫВОДЫ
.Включение ЭМС в комплекс мероприятий по профилактике ВТЭО у пациентов хирургического профиля из категории высокого риска позволяет достоверно уменьшить частоту этих осложнений.
.Использование современных аппаратов для ЭМС оттока крови из нижних конечностей является простым, безопасным и доступным методом профилактики ВТЭО, который легко переносится пациентами.
АНАЛИЗ
По разделам «Резюме» и «Введение»
.Средняя частота ВТЭО у больных из категории высокого риска составляет около 15% на фоне традиционных профилактических мероприятий, что вызывает необходимость поиска новых более эффективных и безопасных методов профилактики. Статья посвящена возможности электромышечной стимуляции венозного оттока в комплексной профилактике венозных тромбоэмболических осложнений у хирургических пациентов.
Схема дизайна исследования (рис.3)
2.Объект данного исследования - эффективность ЭМС венозного оттока в комплексной профилактике венозных тромбоэмболических осложнений у хирургических пациентов группы высокого риска ВТЭО. Цель исследования - оценить эффективность электромышечной стимуляции (ЭМС) венозного оттока в комплексной профилактике венозных тромбоэмболических осложнений у хирургических пациентов группы высокого риска ВТЭО.
.Рабочая гипотеза исследования: если эффективна ЭМС венозного оттока в комплексной профилактике ВТЭО у хирургических пациентов группы высокого риска, то включение ЭМС в комплекс мероприятий по профилактике ВТЭО на практике позволит снизить частоту этих осложнений
.Схема дизайна исследования (рис.3)
По разделу «Материалы и методы»
.Рандомизированное проспективное контролируемое е исследование проведено с участием 60 пациентов хирургического профиля, имевших высокий риск развития ВТЭО.
В зависимости от протокола послеоперационной профилактики ВТЭО все пациенты были разделены на две группы по 30 человек в каждой. В 1-й (основной) группе протокол профилактики подразумевал применение ЭМС в комплексе с компрессионной терапией и антикоагулянтами, во 2-й группе (группа сравнения) использовали лишь эластическую компрессию и антикоагулянты, а ЭМС не применяли. Группы были сопоставимы по возрастнополовому составу, виду основной патологии, характеру перенесенного оперативного вмешательства и его продолжительности.
Критериями включения являлись: возраст более 40 лет, высокий риск ВТЭО в послеоперационном периоде, перенесенное «большое» хирургическое вмешательство продолжительностью более 60 минут под эндотрахеальным наркозом и информированное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения служили: острая тромботическая окклюзия подколенной, бедренной, подвздошной и нижней полой вен, перенесенная парциальная окклюзия нижней полой вены, постоянный прием антикоагулянтов, применение миорелаксантов в послеоперационном периоде, тромбоцитопения, имплантированный кардиостимулятор, угрожающие нарушения сердечного ритма, инфекции мягких тканей нижних конечностей, хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей с уровнем плечелодыжеч ного индекса менее 0,9, летальный исход в течение первых 5 сут наблюдения, отказ родственников от секционного исследования в случае летального исхода.
.Среднее количество сеансов ЭМС в сутки для пациентов, находившихся в условиях отделения интенсивной терапии, составило 6,7±1,5, в условиях профильного отделения при нахождении больного на постельном режиме - 6,0±1,6. Продолжительность каждой процедуры составляла 20 мин. Комплексную профилактику начинали в 1-4е сутки послеоперационного периода и продолжали в течение всего срока пребывания пациента в хирургическом стационаре. Каждые 2-4 сут пациентам проводили регистрацию контролируемых показателей
.Обоснование объёма выборки в исследовании не дано.
.Ослепление не применялось, исследование было открытым.
.Для оценки состояния здоровья лиц, включенных в исследование авторами использовались, такие показатели как: средняя продолжительность выполненной хирургической операции, среднее количество факторов риска ВТЭО, частота выявленных венозных тромбозов в начале и в конце исследования.
.Критериями эффективности вмешательства являлись прямые и опосредованные клинические эффекты: ускорение венозного кровотока, предотвращение венозного тромбоза в системе нижней полой вены, тромбоэмболии легочной артерии, снижение частоты венозных тромбоэмболических осложнений как причин смерти. На мой взгляд эти критерии оптимальны. Дополнительно я бы мог предложить еще такие критерии как: снижение степени и скорости агрегации тромбоцитов, свертываемости крови, повышение процессов фибринолиза.
.Достоверным было принято значение p<0,05.
.Статистическую обработку данных осуществляли в программном пакете IBM SPSS Statistic. Для сравнения средних величин использовали параметрический t-критерий. Для сравнения долей применяли критерий χ2 с поправкой Йетса и двусторонний точный тест Фишера.
По разделу «Результаты и их обсуждение»
.В работе представлены результатов исследования (принципы исследования, схема продвижения больных по группам, число больных в каждой группе, проведенные вмешательства, измерения в каждой группе). Проведенные исследования показали, что среди 30 пациентов, у которых в комплексной профилактике ВТЭО была использована ЭМС, «свежий» венозный тромбоз был верифицирован у 1 пациента, ТЭЛА не была обнаружена ни в одном случае. В группе пациентов, где профилактические мероприятия включали лишь эластическую компрессию и антикоагулянтную терапию, наблюдали 10 случаев «свежей» тромботической окклюзии в системе нижней полой вены и 2 эпизода ТЭЛА.
.Числовые данные представлены в виде средних величин со стандартными отклонениями, либо в виде медианы с интерквартильным размахом 25-75 перцентиль.
.Включение методики ЭМС в состав комплексной профилактической программы позволило снизить частоту ВТЭО. Анализ полученных результатов и данные других исследований показали, что в 70% случаев послеоперационные тромбозы берут начало из синусов и суральных вен голени. И поэтому в настоящее время единственным методом, позволяющим адекватно опорожнить суральные синусы, является ЭМС икроножной мышцы, которая не только обеспечивает значительное повышение пиковых показателей венозного кровотока, но и препятствует снижению скорости тока крови вне мышечных сокращений, а компрессионная и антикоагулянтная терапия дополнительно усиливает эффект ЭМС, позволяя более значимо увеличить пиковую скорость кровотока по сравнению с изолированной стимуляцией.
.Причиной в исследовании являлось воздействие ЭМС венозного оттока в комплексе с компрессионной терапией и антикоагулянтами, следствием - снижение частоты венозного тромбоза в системе нижней полой вены, тромбоэмболии легочной артерии, венозных тромбоэмболических осложнений
.Чтобы принять решение о целесообразности практического внедрения результатов работы, я бы порекомендовал провести дополнительные исследования воздействия ЭМС не только у хирургических пациентов группы высокого риска, но и других больных, а также исследования насчёт осложнений применения ЭМС, специфических побочных эффектов
В целом, я считаю, судя по результатам исследования, использование методики ЭМС позволяет достоверно повышать эффективность комплексной профилактики ВТЭО у пациентов с крайне высоким риском их развития без развития каких-либо осложнений.