Тема: Сочетанная травма: закрытый перелом обоих ветвей правой лобковой кости, закрытый перелом лучевой кости в типичном месте с тыльным смещением

  • Вид работы:
    Другое
  • Предмет:
    Медицина, физкультура, здравоохранение
  • Язык:
    Русский
  • Формат файла:
    MS Word
  • Размер файла:
    744,73 Кб
Сочетанная травма: закрытый перелом обоих ветвей правой лобковой кости, закрытый перелом лучевой кости в типичном месте с тыльным смещением
Сочетанная травма: закрытый перелом обоих ветвей правой лобковой кости, закрытый перелом лучевой кости в типичном месте с тыльным смещением
Вы можете узнать стоимость помощи в написании студенческой работы.
Помощь в написании работы, которую точно примут!

ГБОУ ВПО БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

Кафедра травматологии и ортопедии с курсом ИПО







История болезни

Сочетанная травма: Закрытый перелом обоих ветвей правой лобковой кости, закрытый перелом лучевой кости в типичном месте с тыльным смещением


Куратор: студент гр. Л-502б

Мигранова Гульдария Ильдусовна








г. Уфа - 2013

Паспортная часть

Ф.И.О.: _______

Пол: мужской

Возраст:26 лет (дата рождения - 19.03.87)

Образование: среднеспециальное

Профессия, место работы (учёбы), должность: не работает

Постоянное место жительства: РБ, г. Уфа, _____

Дата поступления: 21.10.2013

Дата травмы: 21.10.2013 , 10.30

Жалобы больного при поступлении

Жалобы на резкую боль в области копчика, в правой руке.

Анамнез заболевания

Дорожно-транспортная травма. Пассажир переднего сиденья, был пристегнут. Обстоятельства аварии не помнит. Пришел в себя в палате.

Анамнез жизни

Родился 19 марта 1987 года в г. Уфе в семье рабочих первым по счёту ребёнком. Со слов больного, родился он в срок, роды протекали нормально, рос и развивался в соответствии с возрастом без каких-либо особенностей. В 6 летнем возрасте пошёл в школу, окончил 11 классов средней школы. Получил среднеспециальное образование.

В настоящее время не женат. Детей нет.

Бытовые условия удовлетворительные. Проживает в квартире с родителями. Площадь помещений считает достаточной. Комнаты светлые, теплые. Отопление централизованное. Туалет и другие удобства в квартире имеются.

Курит. Алкоголь употребляет редко.

Из ранее перенесенных заболеваний отмечает простудные. Туберкулёз, гепатит, венерические заболевания отрицает. Ранения, контузии, нервные и психические расстройства отрицает. Ранее кровь, её компоненты или кровезаменители не переливались.

Непереносимость пищевых продуктов, вакцин и сывороток отрицает. Аллергические реакции не отмечает.

Наследственность не отягощена.

Данные объективного исследования

Общее состояние на момент курации удовлетворительное, сознание ясное, положение вынужденное. Телосложение: астенический тип. При осмотре головы, лица и шеи патологических изменений не наблюдается.

Общее исследование:

а) кожные покровы: бледно-розового цвета, чистые, умеренно влажные, тургор в норме. Ногти не изменены, рост волос не нарушен. Видимые слизистые обычного цвета, чистые, умеренно влажные. Язык влажный, обложен налетом. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно; отеков нет. Антропометрические измерения - рост 180 см, вес 79 кг.

Термометрия - 36,7.

б) лимфатическая система - При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

в) дыхательная система:

Жалоб нет.

Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдаются. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается. Гортань: жалоб нет. Голос не громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненности не определяется.

Грудная клетка конической формы, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания - брюшной. Частота дыхания 16 в минуту. Ритм дыхания правильный. При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный лёгочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек:

справаслеваСпереди3,5 см выше уровня ключицы4 см выше уровня ключицыСзадина уровне остистого отростка VII шейного позвонкана уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Ширина полей Кренинга: справа - 6см, слева - 6 см.

Нижние границы легких

топографические линиисправаслеваокологрудиннаяV межреберье-среднеключичнаяVI ребро-передняя подмышечнаяVII реброVII ребросредняя подмышечнаяVIII реброVIII реброзадняя подмышечнаяIX реброIX ребролопаточнаяX реброX реброоколопозвоночнаяостистый отросток XI грудного позвонкаостистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижних легочных краев:

справаСлеватопографическая линияна вдохена выдохесуммарнона вдохена выдохесуммарносреднеключичная2см2см4см---средняя подмыш.2,5см2,5см5см2,5см2,5см5смлопаточная2см2см4см2см2см4см

При аускультации над лёгкими определяется жесткое дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

д) сердечно-сосудистая система:

Жалоб нет.

При осмотре сосудов шеи отмечается умеренная пульсация сонных артерий.

Грудная клетка в области сердца не изменена.

Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, не резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет.

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца:

правая - правый край грудины в IV межреберье;

левая - на левой среднеключичной линии в V межреберье; верхняя - на уровне III ребра (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему).

Поперечник относительной тупости сердца: 11см.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая - левый край грудины;

левая - 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье; верхняя - на уровне IV ребра.

Поперечник абсолютной тупости сердца - 5,5 см.

Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во II межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка - 5 см.

Аускультация:

Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений - 82 ударов в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.

Жалоб на сосуды нет. При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы не извитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой - 82 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Капиллярный пульс не определяется.

При аускультации артерий патологических изменений нет. Артериальное давление (АД) - 120/80 мм рт.ст.

При осмотре, пальпации и аускультации вен патологических изменений не отмечается.

е) пищеварительная система:

Жалоб нет.

Живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики нет. Изменений кожных покровов не отмечается. Окружность живота на уровне пупка - 70 см. Мышцы брюшной стенки слабо участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.

При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.

Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско-Василенко:

сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей l. umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4-5 см, безболезненная, неурчащая;

слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе средней и наружной третей l. umbilicoiliaceae dextra, цилиндрической формы с грушевидным расширением книзу, диаметром 3-4 см, мягкоэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 2-3 см, безболезненная, слегка урчащая при пальпации;

конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется на протяжении 10-15 см в виде тонкостенного цилиндра, мягкоэластической консистенции, диаметром 1-1,5 см («с мизинец»), безболезненный, хорошо перистальтирующий при пальпации;

восходящая и нисходящая ободочные кишки пальпируются в виде толстого, эластичного цилиндра размером 4-6 см, диаметром 2 см, без урчания, смещаемые, безболезненные;

поперечная ободочная кишка пальпируется на уровне пупка, цилиндрической формы, диаметром 3-4 см, умеренно плотной консистенции, подвижная, безболезненная, не урчащая.

Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны, методом перкуторной пальпации по Образцову (определение шума плеска), методом стетакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.

Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется.

Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось.

При аускультации живота выслушиваются нормальные кишечные перистальтические шумы.

Перкуссия границ абсолютной печёночной тупости.

Верхняя граница: по правой передней подмышечной линии - VII ребро; по правой среднеключичной линии - VI ребро; по правой окологрудинной линии - V межреберье.

Нижняя граница: по правой передней подмышечной линии - Х ребро; по правой среднеключичной линии - край рёберной дуги; по правой окологрудинной линии - на 2 см ниже края рёберной дуги; по передней срединной линии - на 4 см ниже основания мечевидного отростка грудины.

Левая граница абсолютной печёночной тупости не выступает за левую окологрудинную линию по краю рёберной дуги.

Размеры (высота) печёночной тупости: по правой передней подмышечной линии - 11 см; по правой среднеключичной линии - 10 см; по правой окологрудинной линии - 9 см; по передней срединной линии (по Курлову) - 8 см; косой размер (по Курлову) - 7см.

Печень пальпируется у края рёберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострённый, легко подворачивающийся и безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Василенко, Мерфи, Георгиевкого-Мюсси - отрицательные.

Перкуссия селезёнки. По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой рёберно-суставной линии, определены границы селезёночной тупости: верхняя граница - на уровне IX ребра, нижняя - на уровне XI ребра. Передняя граница селезёночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra. Размеры селезёночной тупости: поперечник - 6 см, длинник - 8 см.

Селезёнка не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

ж) мочеполовая система:

Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

з) нервно-психическое состояние:

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способен долго сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект средний. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное. При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается. Дермографизм белый, не стойкий.

Опорно-двигательная система

. Осмотр: Положение больного вынужденное. Телосложение правильное. Деформаций грудной клетки нет. Деформации лопаток нет, углы лопаток направлены вниз.

. Кожные покровы: патологических установок не выявлено.

. Оси обеих верхних и нижних конечностей прямолинейны, без деформаций (середина головки плечевой кости, головку лучевой кости и III палец кисти).

. Ощупывание: При сравнительной пальпации контуров суставов, близлежащих анатомических образований, костных выступов выявлены следующие параметры:

Линия Розера - Нелатона (передняя верхняя ость подвздошной кости наиболее выдающаяся часть седалищного бугра), которая проходит выше большого вертела. Линия Шумажера (передняя верхняя ость подвздошной кости - вершина большого вертела) слева и справа проходит выше пупка. Биспинальная линия перпендикулрна срединной линии тела. Линия надмыщелков Маркса - длинная ось плеча перпендикулярна линии, соединяющей надмыщелки прлечевой кости и делит эту линию пополам справа и слева. При пальпации локтевого сустава взаиморасположение надмыщелков плечевой кости и угла локтевого отростка локтевой кости не нарушена. При разогнутом предплечье эти костные выступы располагаются на прямой линии, при этом вершина локтевого отростка находится посередине линии, соединяющей оба надмыщелка, - линия Гютера, которая одинакова справа и слева. Треугольник Гютера - равнобедренный на обеих верхних конечностях.

. Исследование артериальной и венозной систем: патологии не выявлено. Варикозных узлов и набухания вен нет. Склонности к образованию келлоидов нет. Пульс на периферических артериях симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 76 ударов в минуту.

. Исследование суставов: при пальпации суставы безболезненны. Видимых деформаций суставов нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. Подвижность в суставах в полном объеме.

. При выслушивании суставов в активных и пассивных движениях патологических шумов нет

. Измерения:

Измерение длины конечностей и сегментов:

Относительная длина нижней конечности измеряется от передней верхней ости подвздошной кости до медиальной лодыжки.

Абсолютная длина - от большого вертела и также до латеральной лодыжки.

Относительная длина верхней конечности измеряется от акромиона до шиловидного отростка лучевой кости

СегментОтносительнаяАбсолютнаяСправа СлеваСправаСлеваДлина верхней конечности 6767Плечо3636Предплечье 3131Длина нижней конечности 90908787Бедро 47474444Голень4646

Окружность симметричных суставов:

плечевых - 38 см

локтевых - 28 см

лучезапястных - 17 см

коленных - 35 см

голеностопных - 26 см

Измерение длин окружностей конечностей:

Левая верхняя конечность:

плечо - в/3 31 см, с/3 33 см, н/3 31 см

предплечье - в/3 33 см, с/3 30 см, н/3 27см

Правая верхняя конечность:

плечо - в/3 31 см, с/3 33 см, н/3 31 см

предплечье - в/3 33 см, с/3 30 см, н/3 27 см

Правая нижняя конечность

бедро - в/3 58 см, с/3 55 см, н/3 55 см

голень - в/3 44 см, с/3 41 см, н/3 37 см

Левая нижняя конечность

бедро - в/3 58 см, с/3 55 см, н/3 55 см

голень - в/3 44 см, с/3 41 см, н/3 37 см

Измерение объема движений в суставах:

Стандартизированная карта для измерения движения конечностей по нейтрально-нулевому методу (Hegglin,1998): движение в суставе и противоположное движение обозначаются 3 цифрами - крайние точки амплитуды движения и нулевое положение.

Сустав, движениеНормаПравая сторонаЛевая сторонаПлечевой сустав - сгибание/разгибание отведение/приведение ротация кнаружи/внутрь 90/0/45 90/0/45 50/0/90 90/0/40 90/0/40 50/0/90 90/0/43 90/0/40 50/0/90Локтевой сустав - Сгибание разгибание Пронация/супинация 150/0/5 90/0/90 145/0/0 90/0/90 150/0/0 90/0/90Лучезапястный сустав - Сгибание/разгибание Отведение/приведение 60/0/70 20/0/30 60/0/65 20/0/30 60/0/70 20/0/30

. Исследование мышечной системы: жалоб нет. Общее развитие мышечной системы - умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Status localis

Определяется штыкообразная деформация с выпиранием дистального конца лучевой кости кпереди, отек, невозможны активные движения в лучезапястном суставе, болезненность. Также отмечаются боли при попытке больного поднять ноги, повернуться или сесть, положительные симптомы Вернея и Ларрея. Чувствительность и кровообращение в конечностях не нарушена.

План обследования:

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Рентгенография лучезапястного сустава и костей таза

Электрокардиография

Кровь на RW, ВИЧ, HbsAg

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

. Общий анализ крови

Эритроциты - 4,5*1012/л (норма: 4,3-5,1*1012/л)

Гемоглобин -133 г/л (норма: 120-140 г/л)

ЦП - 0,96 (норма: 0,8-1,1)

Тромбоциты - 290*109/л (норма: 180-360*109/л)

Лейкоциты - 7,8*109/л (норма: 4,0-9,0*109/л)

Лейкоформула:

эозинофилы 1%

п/ядерные нейтрофилы 3%

с/ядерные нейтрофилы 77%

лимфоциты 15%

моноциты 4%

СОЭ 9 мм/ч (норма 2-15мм/ч).

Интерпретация: данные в пределах нормы.

. Общий анализ мочи

Цвет - с/ж

Прозрачность - прозрачная.

Реакция - кислая.

Удельный вес - 1010

Белок - отрицательно.

Микроскопия осадка:

Лейкоциты 2-1-1 в п/зрения.

Эпителий плоский - 4-5-4 в п/зрения.

Эритроциты 1-1-0.

Слизь: +.

Интерпретация: патологических изменений не выявлено.

. Биохимический анализ крови

Общий белок - 75г/л (норма: 65-82г/л)

Креатинин - 90мкмоль/л (норма: 44-97мкмоль/л)

Билирубин общий - 14,0мкмоль/л (норма: 8,55-20,5мкмоль/л)

Интерпретация: патологии не выявлено.

. RW отрицательно.

. Анализ крови на ВИЧ отрицательно.

. Анализ на HbsAg отрицательно.

. Анализ крови на групповую принадлежность и резус-фактор: В(III) Rh+.

8.Рентгенография




На прицельной рентгенограмме лучезапястного сустава в прямой и боковой проекциях - перелом лучевой кости с тыльным смещением


На рентгенограмме костей таза в прямой проекции - перелом обеих ветвей правой лобковой кости со смещением отломков.

. ЭКГ Синусовый ритм . ЧСС 62 уд/мин. ЭОС горизонтальный.

Клинический диагноз и его обоснование

Основной: Сочетанная травма: Закрытый перелом обоих ветвей правой лобковой кости, закрытый перелом лучевой кости в типичном месте с тыльным смещением. Диагноз выставлен на основании:

жалоб больного:на резкую боль в области копчика, в правой руке.

данных анамнеза: попал в ДТП. Обстоятельства аварии не помнит.

данных объективного исследования: Определяется штыкообразная деформация с выпиранием дистального конца лучевой кости кпереди, отек, невозможны активные движения в лучезапястном суставе, болезненность. Также отмечаются боли при попытке больного поднять ноги, повернуться или сесть, положительные симптомы Вернея и Ларрея.

данных инструментального исследования:

На рентгенограмме: перелом лучевой кости с тыльным смещением, перелом обеих ветвей правой лобковой кости со смещением отломков

Дифференциальная диагностика

Переломы костей таза также можно продифференцировать с патологическими переломами в результате метастазирования других злокачественных опухолей. . Наиболее часто метастазы в кости наблюдаются при раке грудной железы, легких, желудочно-кишечного тракта и др. Этому процессу соответствуют характерные анамнестические данные - чего нет в нашем случае. К разрушению кости ведут так называемые стеолитические метастазы. Рентгенологически: пораженная кость разрыхляется и расслаивается на ряд параллельных пластинок. Происходит некоторое утолщение вокруг опухоли за счет периостальных наслоений. Это так же не соответствует нашим данным - следовательно, наше предположение неверно.

Переломы лучевой кости следует дифференцировать с ушибами и вывихами лучезапястного сустава. Ушиб лучезапястного сустава происходит в результате прямого удара в область кисти или же во время падения на руку. Такая травма лучезапястного сустава вызывает отек, кровоизлияние в околосуставные ткани и гемартроз. Ушибы лучезапястного сустава всегда крайне болезненны.Самыми распространенными вывихами лучезапястного сустава <#"justify">Грязнухин Э.Г., Шапиро К.И., Корнилов Н.Н. Травматология и ортопедия. Изд-во «ГЭОТАР-Медиа», 2011. - 592с.

Епифанов В.А., Епифанов А.В. Реабилитация в травматологии. Изд-во «ГЭОТАР-Медиа», 2010. - 546с.

Котельников Г.П., Миронов С.П. Травматология. Национальное руководство. Изд-во «ГЭОТАР-Медиа», 2011. - 1104с.

Похожие работы

 

Не нашел материал для курсовой или диплома?
Поможем написать качественную работу
Без плагиата!