явились:
1. Повышение доступности первичной медико-санитарной помощи, а именно: принципиальное изменение системы и формы оплаты труда, материального стимулирования медицинских работников по конечным результатам их профессиональной деятельности; укомплектование кадрами первичного звена здравоохранения; масштабное оснащение учреждений диагностическим оборудованием.
. Усиление профилактической направленности здравоохранения, формирование у населения культуры здоровья, повышение мотивации к его сохранению, а также проведение углубленной диспансеризации, массовых и доступных противоэпидемических мероприятий.
Вместе с тем, реализация поставленных задач столкнулась с большим количеством проблем, без решения которых невозможно эффективное воплощение в повседневную работу участкового врача идеи Национального проекта. Одной из основных проблем следует назвать недостаточную психологическую готовность участковых врачей к работе в условиях повышенного внутреннего и внешнего контроля.
Целью нашего исследования явилось изучение мнения участковых врачей по реформированию амбулаторно-поликлинической помощи в рамках Национального проекта в области здравоохранения и влияние на это мнение социальных и психологических факторов.
Материал и методы
Изучение влияния психологических и социальных факторов на мнение участковых врачей по реформированию амбулаторно-поликлинической помощи в рамках Национального проекта проведено авторами методом сплошного анкетного опроса участковых врачей г. Первоуральска Свердловской области. Опрос проводился по специально разработанной анкете, включающей вопросы о социальном положении врачей, престижу профессии, мнении о состоянии правовой защиты врача, вопросы служебной этики, отношение к Национальному проекту в области здравоохранения, вопросы организации работы поликлиник и карьерный рост, отношение к повышению заработной платы и организация досуга.
Задачи исследования:
1. Анализ социального статуса участковых врачей на момент начала реформирования амбулаторно-поликлинической помощи населению прикреплённой территории.
. Сравнительное изучение отношения врачей и фельдшеров к уровню заработной платы после её повышения в рамках Национального проекта в сфере здравоохранения.
. Изучение отношения участковых врачей к состоянию правовой защиты врача.
. Изучение мнения участковых врачей по вопросам организации реализации Национального проекта в сфере здравоохранения.
Опрошено 63 (100 %) участковых врача города Первоуральска, из которых 31 врач и 32 фельдшера, работающих на должности участкового врача. Недостаточная укомплектованность врачебными кадрами характерна для большинства территорий. Поэтому одной из первостепенных задач Национального проекта в сфере здравоохранения является укомплектованность врачебными кадрами первичного звена амбулаторно-поликлинической службы здравоохранения. Разделение участковых врачей по уровню образования преследовало цель сравнительного изучения мнения по некоторым из поставленных вопросов. Возрастно-половая структура и трудовой стаж участковых врачей отражены в табл.1.
Таблица 1. Возрастно-половая структура и трудовой стаж участковых врачей (n=63)
ОбразованиеПолВозраст (годы) Стаж (годы) Муж. %Жен. %< 30 %30-39 %40-49 %50 % >< 10 %10-19 %> 20 %Врачи (высшее) 12,987,13,312,941,941,96,519,474,1 (n=31) (4) (27) (1) (4) (13) (13) (2) (6) (23) Фельдшера (ср. спец.) 6,2593,7531,340,628,1-34,428,137,5 (n=32) (2) (30) (10) (13) (9) (11) (9) (12) Всего: 9,590,517,527,035,020,520,523,955,6 (6) (57) (11) (17) (22) (13) (13) (15) (35)
В целом участковые врачи равномерно распределилась по всем возрастным группам. Однако, среди врачей 83,8 % имели возраст старше 40 лет, более того 50 % из них были старше 50 лет. В связи с этим среди врачей, по сравнению с фельдшерами, в 2 раза больше было лиц имеющих стаж работы более 20 лет. Семейное положение врачей и фельдшеров не имело существенных различий.
Результаты и их обсуждение Прежде всего, мы попытались выяснить мнение участковых врачей об их социальном статусе после повышения заработной платы в рамках Национального проекта в сфере здравоохранения. Результаты опроса участковых врачей, по некоторым вопросам социального статуса представлены на табл. 2.
Таблица 2. Оценка некоторых вопросов социального статуса участковых врачей (n=63)
Так, по уровню дохода на одного члена семьи, после повышения заработной платы в рамках Национального проекта, участковые врачи в 60,3 % случаев отнесли себя к среднему уровню обеспеченности, 31,7 % к уровню ниже среднего, остальные затруднились ответить на этот вопрос. Оценка этого показателя врачей в отличие от фельдшеров носила более сдержанный характер. Вместе с тем, значимых различий в ответе на этот вопрос среди врачей и фельдшеров не было.
Затраты на продукты питания по результатам опроса врачей и фельдшеров не имели значимых различий и лишь подтверждали мнение большинства участковых врачей о принадлежности к среднему уровню обеспеченности.
К чрезвычайно актуальным вопросам социального положения участковых врачей следует отнести оценку соответствия уровня заработной платы реальному трудовому вкладу. В ответах на этот вопрос мнения врачей и фельдшеров резко отличались. А именно, врачи в 1,5 раза были менее оптимистичны в оценке приемлемости заработной платы реальному трудовому вкладу. Более того, они в 48,4 % случаев отнесли оплату своего труда к категориям: "не вполне приемлемая" и "не достаточная". Сдержанная оценка повышения оплаты труда врачами, по-видимому, вызвана несколькими причинами. В первую очередь это связано с тем, что 67,7 % врачей являются основными поставщиками средств в семейный бюджет. Одной из основных причин сдержанности врачей в оценке этого показателя явилось самоуважение. То есть, несмотря на недооценку роли труда медиков в обществе (которая, в частности, проявлялась в неадекватной заработной плате), сами врачи уважают себя за свой труд, высоко оценивают свою роль в обществе. Профессия врача гуманна, благородна и дает много возможностей испытывать самоуважение, поскольку это ничто иное, как показатель отношения к себе по достигнутым результатам.
Престиж участкового врача в глазах общественного мнения одна из основных составляющих его социального статуса. Результаты нашего исследования убедительно свидетельствуют, что большинство врачей (61,3 %) убеждены в "низком" и "невысоком" уровне престижа участкового врача. Причём, основной причиной снижения престижа, 64,5 % врачей назвали низкий уровень оплаты труда не соответствующий реальному вкладу. На втором месте тяжёлые условия труда участковых врачей (22,6 %) преимущественно в эмоциональном и физическом плане. Весомый вклад в снижение престижа участкового врача вносит отсутствие системы правовой защиты лиц этой профессии при одновременном действии в Российской Федерации целой системы защиты прав пациента. Значимость этой проблемы становится ещё более очевидной в условиях реализации Национального проекта в сфере здравоохранения, предусматривающего усиление внутреннего и внешнего контроля качества работы первичного звена амбулаторно-поликлинической службы.
Как уже подчёркивалось, вопросы социально-правовой защищённости чрезвычайно актуальны в условиях реформирования первичного звена здравоохранения. При оценке степени социально-правовой защищённости по сравнению с работниками других сфер результаты нашего исследования показали, что 63,5 % участковых врачей оценили её как "хуже" и "намного хуже", а 27 % "на уровне других". Таким образом, две трети участковых врачей склонны думать о значительном отставании социально-правовой защиты врача от работников других сфер. Тем не менее,
52,4% опрошенных склонны обратиться за защитой своих прав к вышестоящему руководителю, 25,3 % в суд, а 17,5 % к друзьям. Подобный расклад мнений по вопросу правовой защиты говорит если не об отсутствии таковой в здравоохранении, то, во всяком случае, о значительном её отставании.
Приведённые выше данные, лишь в некоторой степени характеризует социальный статус участкового врача на момент начала реформирования амбулаторно-поликлинической службы в рамках Национального проекта в сфере здравоохранения. А каково отношение самих участковых врачей к этому проекту и его реализации? Ответы на поставленный вопрос, по нашему мнению, должны оказать неоценимую помощь руководителям здравоохранения по организационным вопросам реализации основных положений проекта.
В первую очередь нас интересовало мнение участковых врачей о реальности выполнения основных задач Национального проекта. Так, в целом 71,4 % участковых врачей уверены в реальности и выполнимости этой программы (табл. 3). Сдержанный оттенок ответов врачей (58,1 %) на поставленный вопрос по сравнению с фельдшерами (84,4 %), по-видимому, связан с инерционным психологическим настроем и недостаточным информационным обеспечением врачебных кадров в плане необходимости и обоснованности принятия Национального проекта в сфере здравоохранения.
Таблица 3. Отношение участковых врачей к Национальному проекту в сфере здравоохранения и его реализации (n=63)
ВопросыУчастковые врачи (n=63) Реализация Национального проекта изменила ли Ваше отношение к профессиональным обязанностям? да, я стал более ответственным нет, отношение не изменилось доплаты не соответствуют дополнительным требованиям нет желания менять своё отношение к работе затрудняюсь ответить Уровень участия в принятии управленческих решений моё мнение всегда учитывается моё мнение может влиять на решение моё мнение никогда не интересует администрацию не высказываю своего мнения считаю себя бесправным 16 (25,4 %) 37 (58,7 %) 7 (11,1 %) 2 (3,3 %) 1 (1,7 %) 4 (6,3 %) 21 (33,3 %) 16 (25,4 %) 7 (11,1 %) 15 (23,8 %)
Интересные на наш взгляд результаты были получены при анализе ответов на вопрос: "Реализация Национального проекта изменила ли Ваше отношение к профессиональным обязанностям?". Так, утвердительно на этот вопрос ответили 25,3 % опрошенных. Не оказался неожиданным для нас показатель, не изменивших своё отношение к профессиональным обязанностям (58,7 %). Это связано с тем, что в городе Первоуральске в течение 2005 г. (до принятия Национального проекта в сфере здравоохранения) уже проводилась реорганизация амбулаторно-поликлинической службы, основной целью которой являлась повышение качества и эффективности работы всех структурных подразделений поликлиник. В городе выстроена система ведомственного контроля качества лечебно-диагностического процесса. Большинство участковых врачей знакомы с основными критериями качества их труда. В связи с этим особых усилий, в перестройке отношения к профессиональным обязанностям у многих врачей не требовалось. В 19,4 % случаев врачи оценили доплаты, не соответствующими дополнительным требованиям Национального проекта, а в 2 случаях (6,4 %) врачи не увидели причин для изменения отношения к профессиональным обязанностям. Подобный нигилизм и повышенная самооценка врачей, ни что иное, как результат многолетнего действия негативных факторов на уровне общества (недооценка роли труда медиков), на уровне отрасли (особенности профессиональной деятельности, несовершенная система оплаты труда), на уровне коллектива (пассивный социально-психологический климат). Особого внимания, в этой связи, заслуживает неадекватная заработная плата врача, порождающая ощущение социальной несправедливости и приводящая к таким негативным последствиям, как смещение акцентов с цели на средство.
Реформирование амбулаторно-поликлинической службы невозможно без изменения организации её функционирования. В связи с этим мы попытались выяснить отношение участковых врачей к вопросам организации работы поликлиник. Так, 69,8 % участковых врачей существующая организация работы поликлиник не удовлетворяла или удовлетворяла не полностью. Основными трудностями в работе 38,1% участковых врачей отметили увеличение объёма работы с документами, 19,1 % организационные причины (трудности в параклиническом обследовании больного, отсутствие оборудованного рабочего кабинета, отсутствие компьютера) и 12,7 % недостаток нормативного времени на осмотр пациента. Справиться с повседневными проблемами участковым врачам в 46,0 % случаев помогает заведующий отделением, причём фельдшера ощущают эту помощь в 2,5 раза чаще, по сравнению с врачами. Материальное стимулирование медицинских работников по конечным результатам их профессиональной деятельности, предусмотренное Национальным проектом, должно осуществляться при качественно выполненной работе в соответствии со стандартами, и рассчитано на врачебные кадры. В действительности низкая укомплектованность первичного звена врачебными кадрами привела к заполнению существующей бреши участковыми фельдшерами, которым не хватает знаний для качественного выполнения функциональных обязанностей участкового врача. В такой ситуации резко возрастает значение заведующих участковыми отделениями. Это утверждение нашло своё подтверждение в результатах нашего исследования, где произошло перераспределение внимания заведующего участковым отделением с акцентом на фельдшеров.
Чрезвычайно интересные данные мы получили при анализе результатов опроса по участию участковых врачей в принятии управленческих решений, которые дают повод для размышлений по этой проблеме многим руководителям. В нашем исследовании 39,6 % участковых врачей считают, что их мнение может влиять на принятие управленческого решения, а 49,2 % отнесли себя к категориям "бесправных" и "моё мнение никогда не интересует администрацию", среди лиц с высшим образованием ответы на этот вопрос были более сдержанными 29,0 % и 64,5 % соответственно. Иная картина наблюдалась у фельдшеров, мнение которых учитывалось в 1,7 раза чаще, чем мнение врачей. Совершенно не высказывали своё мнение 6,4 % врачей и 15,6 % фельдшеров. Полученные нами результаты согласуются с данными В.А. Мансурова и О.В. Юрченко, изучавшими этот вопрос в трёх регионах России. Более того, уровень беспокойства участковых врачей своим бесправием в Первоуральске несколько меньше уровня этого показателя среди врачей Москвы (55,0 %) и значительно ниже, чем в Республике Коми (69,7 %) и Кировской области (71,3 %). Проблема ограничения прав врачей в принятии управленческих решений, по-видимому, одна из актуальных в современной России, однако она относится к проблемам управляемым.
Таким образом, на основании анализа анкетного опроса участковых врачей по некоторым наиболее актуальным вопросам реализации Национального проекта в сфере здравоохранения можно сделать следующие выводы:
1. Повышение заработной платы в рамках Национального проекта в сфере здравоохранения позволила большей части участковых врачей отнести себя к среднему уровню обеспеченности по уровню дохода на 1 члена семьи. Вместе с тем, 48,4 % врачей считают оплату своего труда не соответствующей реальному трудовому вкладу.
. По мнению большинства респондентов, на сегодняшний день престиж участкового врача ниже по сравнению с работниками других сфер. Причинами этого снижения названы низкий уровень оплаты труда не соответствующий реальному вкладу, тяжёлые условия труда участковых врачей и отсутствие системы правовой защиты.
. Подавляющее большинство участковых врачей считает Национальный проект в сфере здравоохранения реальной и выполнимой задачей, как для государства, так и для практического здравоохранения.
. Особого внимания руководителей требует проблема широкого привлечения участковых врачей к общественной жизни коллектива учреждения, к принятию управленческих решений по организации работы первичного звена амбулаторно-поликлинической службы и к распределению материального стимулирования их труда по конечным результатам.
На наш взгляд, только изменение социальных установок врачей, занятых в государственном секторе, их стремление увеличить собственный потенциал во всех направлениях в сочетании с адекватной оценкой их труда обществом, может привести к повышению социального статуса участкового врача.
социальный статус участковый врач
1.См.: Национальный проект в сфере здравоохранения: метод. материалы. Екатеринбург, 2006.28 с.
2.См.: Мансуров, В.А. Перспективы профессионализации российских врачей в реформирующемся обществе / В.А. Мансуров, О.В. Юрченко // Социол. исследования. 2005. № 1. С.66-77.2 Окусов, А.П. Введение в юридическую деонтологию / А.П. Окусов. Ростов н/Д, 1997.