Развитие процессно-ориентированного управления в медицинских организациях в условии диверсификации

Развитие процессно-ориентированного управления в медицинских организациях в условии диверсификации

Выпускная квалификационная работа

Развитие процессно-ориентированного управления в медицинских организациях в условии диверсификации

Введение

В настоящее время в различных социально-экономических системах особую важность приобретают теоретические и практические решения задач дальнейшего развития модернизированной экономики, что позволяет достичь качественно более высоких социально-экономических результатов, а так же особое значение приобретают вопросы практического применения современных форм управления персоналом, позволяющих повысить социально-экономическую эффективность любой организации. Проблема состоит в разработке методов управления процессом структурных преобразований национальной экономики, которые обеспечивают наиболее полное и эффективное использование совокупного экономического потенциала страны, включающего природно-ресурсный, материально-производственный, научно-технический, трудовой и институциональный потенциалы. Также одним из важнейших приоритетов государственной политики РФ регламентируемой в Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года должно стать сохранение и укрепление здоровья населения на основе формирования здорового образа жизни и повышения доступности и качества медицинской помощи.

Важная роль в реформе здравоохранения, обеспечении доступности медицинской помощи, усилении профилактической направленности, решении задач медико-социальной помощи принадлежит специалистам со средним медицинским образованием. Для решения этой задачи необходимо проведение комплексного реформирования всего российского здравоохранения, включая систему мероприятий по модернизации экономики и диверсификации системы здравоохранения в целом, по обеспечению эффективной деятельности каждого медицинского учреждения. Одной из важнейших управленческих задач в области охраны здоровья населения становится достижение целевых ориентиров: повышение качества и доступности медицинской помощи за счет эффективного использования ограниченных финансовых, материальных, трудовых и иных ресурсов здравоохранения в условиях быстро растущей конкуренции на рынке медицинских услуг и диверсификации.

В настоящее время в мировой и отечественной практике есть стремление охватить процедуры стратегического и оперативного процессно-ориентированного управления стандартами в области менеджмента качества и экологического менеджмента, которые, как известно, имеют немало важную роль в построении управленческих задач в области охраны здоровья населения. А это, как известно, поиск новых подходов и инструментов управления, ориентированных на выпуск продукции, конкурентоспособной и сертифицированной на мировом рынке. На Европейском рынке принято, чтобы сертифицировался не только сам продукт, но и весь процесс его производства. Даже в сельском хозяйстве мы можем выйти на внешние рынки только тогда, когда наладим технологию производства продуктов питания с новыми методами обогащения почв, ландшафтно-экологическим земледелием, кормами для скота с биодобавками и т.п., оказывающими большое влияние на здоровье нации.

Предыдущий опыт попыток реформирования российской системы здравоохранения показал не результативность точечных финансовых вливаний, внесения локальных бессистемных изменений, базирующихся на устаревших управленческих технологиях. Возникла настоятельная потребность во внедрении в деятельность медицинских организаций современных технологий менеджмента.

Сегодня деятельность по управлению персоналом превратилась в профессию, область знаний - в самостоятельную дисциплину, а социальный слой - в весьма влиятельную общественную силу. Растущая роль этой общественной силы заставила заговорить о «революции менеджеров», когда оказалось, что существуют корпорации-гиганты, обладающие огромным экономическим, производственным, научно-техническим потенциалом, сопоставимым по мощи с целыми государствами. В сегодняшней обстановке всеобщей конкуренции от руководства требуется нечто большее, чем простое выполнение функций планирования, организации деятельности. Более чем когда-либо нынешние руководители должны заботиться именно об эффективности управления кадрами, чтобы их организация работала как можно производительнее, чем ее конкуренты.

Первое место в данном ряду занимает проблема, которая во многом объясняет существование остальных. Она заключается в ограниченном понимании социальной роли организации ее сотрудниками и особенно высшими руководителями. Это приводит к отсутствию четких долгосрочных целей развития организации и, как следствие, к отсутствию продуманной стратегии их достижения.

Современные методы управления и, в частности, реинжиниринг бизнес-процессов, в отличие от традиционной иерархической организации деятельности и принципов функциональной организации, применяемых в российских медицинских учреждениях, базируются на использовании корпоративных правил и выверенных, четко прописанных процессов, включенных в информационно-аналитические системы. Они объединяют медицинские, технические данные и экономические информационные потоки в рамках единой автоматизированной системы, обеспечивая тем самым, достижение коренных улучшений в основных актуальных показателях деятельности организаций: стоимости, качестве, сервисе и скорости.

С точки зрения здравоохранения технология реинжиниринга бизнес-процессов - это концепция управления, меняющая, методы и процедуры в организации, ориентиры деятельности, существующие в настоящий момент, и их взаимодействие в будущем.

Однако сложность системы здравоохранения в части обеспечения надлежащего качества медицинской помощи, требует наличия научно-обоснованной методологии процессного управления и адаптированных к особенностям российских медицинских организаций и их деятельности.

Степень научной разработанности проблемы. В современной экономической литературе представлен достаточно широкий спектр научных публикаций, охватывающий различные аспекты управления системой здравоохранения. Представленное исследование, опирается на наследие таких ученых в сфере экономики и организации здравоохранения России как В.И. Стародубов, Ю.А. Комаров, Ю.А. Лисицин, И.Н. Денисов, Д.Д. Венедиктов, В.З. Кучеренко, А.И. Вялков, А.Л. Линденбратен, А.В. Решетников, О.П. Щепин и другие.

В связи с экономическими и другими глобальными изменениями в здравоохранении, научными основами формирования экономики здравоохранения, необходимыми для разработки процедур оценки качества медицинской помощи, а также эффективности деятельности медицинских организаций, посвящены работы: А.Г. Аганбегяна, И.М. Шеймана, С.В. Киселева, Б.А. Райцберга, В.В. Иванова, А.Л. Пиддэ, С.В. Шишкина и др.

Большой вклад в формирование и развитие концепции реинжиниринга бизнес-процессов внесли М. Хаммер, Д. Чампи, Т. Дейвен-порт, М. Портер, В.Г. Елиферов, В.В. Репин, Е.Г. Ойхман, Э.М. Попов, Ю.Ф. Тельнов и др. Высоко оценивая вклад этих ученых и полученные ими результаты, приходится констатировать, что уровень разработанности проблемы моделирования систем бизнес-процессов в медицинской отрасли остается явно недостаточным.

В развитие теории диверсификации весомый вклад внесли зарубежные и российские ученые: А. Акимцев, И. Ансофф, В. Бабенко, А. Белков, К. Бергман, В. Горшков, С. Донецкая, К. Дьяконов, Р. Кунц, Р. Леман, В. Маркова, А. Мейер, В. Михайлов, Е. Милованов, Г. Немченко, Е. Новицкий, А. Попович, А. Пруцков, С. Старовыборная, А. Тяжов, И. Шеффи.

Обеспечению надежности функционирования организаций, особенно во время проведения стратегических преобразований, посвящены работы Е. Гинзбурга, В. Гранатурова, В. Егорова, Д. Коровина, Ю. Львова и др. российских ученых, но не смотря на множество вопросов теоретического исследования, практика современного здравоохранения показала, что вопросы процессно-ориентированного управления в медицинских организациях разработаны в недостаточной степени и носят фрагментарный характер, и исследования в области диверсификации деятельности как инструмента управления российскими медицинскими организациями в настоящее время практически нет. Современные разнообразные стратегические альтернативы развития системы здравоохранения и роста медицинского учреждения основываются на процессе перераспределения ресурсов, которые уже существуют в наличии, в другие сферы деятельности, существенно отличающиеся от предыдущих. Одна из таких альтернатив - диверсификация.

Отсутствие научно-обоснованной теоретико-методологической базы, методических и практических разработок в области управления российскими медицинскими организациями, недостаточное количество исследований, проведенных по рассматриваемой проблематике, предопределили актуальность данной работы.

Целью данной работы является развитие процессно-ориентированного управления в медицинских организациях на основе диверсификации.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

. Выявить и обосновать теоретические основы процессно-ориентированной системы управления медицинских организаций, в связи с чем, необходимо:

- определить сущность бизнес-процесса в медицинских учреждениях;

- раскрыть экономическое содержание понятийно-категориального аппарата процессного управления в контексте медицинской организации, выявить его доминантные характеристики;

изучить и критически осмыслить зарубежный опыт теории и практики процессно-ориентированного управления в здравоохранении с целью его использования российскими медицинскими организациями;

- проанализировать эволюцию управления качеством медицинской помощи на основе диверсификации деятельности бизнес-процессов;

. Провести комплексный анализ управления организациями в системе здравоохранения посредством решения следующих задач:

выявить сущность и роль структурных преобразований в здравоохранении России, а также отразить основные особенности рынка медицинских услуг;

- рассмотреть диверсификацию деятельности как инструмент процессно-ориентированного управления российских медицинских организациях;

- дать организационно-экономическое обоснование целесообразности формирования процессного менеджмента в организациях здравоохранения РФ (нормативно-правовое, финансовое, кадровое, информационное и материально-техническое);

- предложить концептуальные подходы к процессно-ориентированному управлению российскими медицинскими организациями в условиях диверсификации;

сформулировать методологические основания управления бизнес-процессами в медицинских организациях.

. Осуществить формирование и развитие системы процессно-ориентированного управления медицинскими организациями как фактора модернизации здравоохранения РФ:

разработать систему управления и поэтапную технологию моделирования бизнес-процессов в медицинских организациях;

дать оценку эффективности процессного управления в организациях здравоохранения;

сформировать организационно-экономические механизмы использования процессно-ориентированного управления в здравоохранении РФ.

Объектом исследования выступает система процессно-ориентированного управления медицинскими организациями в условиях диверсификации деятельности.

Предметом исследования являются управленческие отношения, возникающие в процессе формирования и развития менеджмента процессов в организациях здравоохранения.

Система мероприятий по модернизации и диверсификации экономики системы здравоохранения в целом и обеспечению эффективности деятельности каждого медицинского учреждения.

Современные разнообразные стратегические альтернативы развития системы здравоохранения и роста медицинского учреждения основываются на процессе перераспределения ресурсов, которые уже существуют в наличии, в другие сферы деятельности, существенно отличающиеся от предыдущих. Одна из таких альтернатив - диверсификация.

Диверсификация компании - будь то расширение сферы деятельности путем открытия новых производств или приобретение отраслью и холдингом новых дочерних структур иного, чем метрополия, профиля - явление обоюдоострое, и в каждом отдельном случае руководство, выбирая направления развития, должно рассматривать как негативные, так и позитивные последствия диверсификации. Для этого возникает необходимость приспособления к новым экономическим условиям, объективно заставляет искать наиболее выгодные сферы приложения созданного производственного потенциала. Далее, диверсификация деятельности является инструментом межотраслевого перелива капитала и методом оптимизации структурных преобразований в современной экономике.

Теоретическая база исследования формировалась на основе международной и российской статистической информации, справочных изданий, распорядительной и отчетной информации государственной власти, материалов монографических исследований отечественных и зарубежных ученых в области управления бизнес-процессами в различных отраслях экономики, многолетнего опыта теоретико-эмпирических и практических исследований автора, а также материалы периодической печати и Интернет-ресурсов, бизнес-процессов (Business Process Reengineering).

Научная новизна исследования. В работе получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:

Разработаны концептуальные подходы повышения качества предоставляемых медицинских услуг посредством формирования инновационной для российского здравоохранения процессно-ориентированной системы управления медицинскими организациями в условиях диверсификации.

Теоретическая и практическая значимость работы определяется тем, что на базе выполненных исследований обоснованы теоретико-методологические и методические положения, создающие новое научное направление в области развития системы процессно-ориентированного управления в медицинских организациях.

Теоретические и методические разработки автора исследования доведены до конкретных научно-практических мероприятий, нашедших отражение в системе менеджмента качества, разработанной на базе процессного управления функционирующей в учреждениях скорой медицинской помощи Воронежской области, а также даны методические рекомендации по определению стоимости медицинской услуги.

Информационную базу исследования составили данные оперативной, управленческой и бухгалтерской отчетности 117 ФО, законодательные акты РФ, постановления Правительства РФ, приказы Министерства здравоохранения и социального развития РФ, учета и отчетности ФО, данные, представленные на официальных сайтах российских медицинских учреждений, а также материалы, полученные автором в результате проведения собственных исследований.

Положения, выносимые на защиту:

. Выявить и обосновать теоретические основы системы управления в медицинских организациях.

. Провести комплексный анализ управления организациями в системе здравоохранения Воронежской области и осуществить формирование и развитие системы процессно-ориентированного управления медицинскими организациями в условии диверсификации, как фактора модернизации здравоохранения РФ.

1. Теоретические основы процессно-ориентированной системы управления в медицинских организациях

.1 Сущность бизнес-процесса в медицинских учреждениях

Одним из важнейших приоритетов государственной политики РФ, является сохранение и укрепление здоровья нации на основе формирования здорового образа жизни и повышения доступности и качества медицинской помощи.

В последние годы значительно вырос интерес к проектированию и оптимизации бизнес-процессов (БП) учреждений в сфере здравоохранения. Это связано с ростом конкуренции и потребительских ожиданий, а также с возможностями повысить результативность и эффективность деятельности медицинской организации благодаря использованию компьютерных технологий.

Бизнес-процессы выполняют одновременно роль стандартов оценки качества медицинской помощи, которую получает каждый конкретный потребитель медицинских услуг, и регламента ее основных характеристик в соответствии со стадиями лечебно-диагностического процесса, профилактикой и реабилитацией. Без внедрения бизнес-процессов и медико-экономических стандартов сегодня невозможно дальнейшее развитие системы здравоохранения.

Качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи относящейся к потребностям пациента (населения), его ожиданиям и современному уровню доказательной медицинской науки и технологии.

Качество медицинской помощи обеспечивается с одной стороны развитием первичной медицинско-санитарной службы, с другой - высокотехнологичными видами медицинской помощи. И тот и другой аспект требует квалифицированных медицинских кадров, принимающих клинические решения на основе научного подхода, эффективных менеджеров медицинских организаций, обеспечивающие экономическую и клиническую эффективность применяемых методов лечения.

Вопросам моделирования бизнес-процессов в настоящее время уделяется достаточно большое внимание в научной литературе. Но, несмотря на это, сегодня в достаточной степени не определены механизмы адаптации представленных методологий под отраслевую специфику системы здравоохранения и, в частности, под особенности конкретной российской медицинской организации, учитывая ее форму собственности, организационно-правовую форму, масштабность и специализацию.

Современные информационные технологии позволяют не только оптимизировать по времени сам процесс проектирования БП, но и построить модели, с помощью которых появляется возможность проигрывать различные варианты и отбирать из них наиболее эффективные. В течение последнего десятилетия произошло значительное перевооружение медицинских организаций современной техникой и технологиями. Повсеместно стали доступны ультразвуковые методы визуализации, эндоскопические методы диагностики и лечения. Многие крупные больницы пользуются биохимическими анализаторами и анализаторами крови. В онкологии и гематологии внедряются цитогенетические и иммуноферментные методы диагностики. Резко изменился спектр лекарственных средств: на смену малоэффективным пришли лекарства, доказано уменьшающие проявления болезней, существенно влияющие на продолжительность жизни. Расширилась доступность высокотехнологических методов оказания помощи: кардиохирургические и сосудистые операции, трансплантации почек, костного мозга и стволовых клеток, постепенно внедряется трансплантация печени. Все это требует больших вложений в ресурсную составляющую качества медицинской помощи. Возрастает значение выбора тех или иных технологий, лекарственных средств на основе результатов клинико-экономического анализа. В отечественном здравоохранении с целью оценки деятельности медицинских учреждений традиционно используются показатели государственной статистической отчетности, такие как работа койки, больничная летальность, посещение, частота совпадений или расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов и т.д.

Контроль над качеством медицинской помощи - это совокупность мер, направленных на получение информации о принятии управленческих решений для обеспечения медицинской помощи надлежащего качества, определение адекватности, достаточности и эффективности этих решений и разработанных на их основе мероприятий по непрерывному улучшению качества в соответствии с современным уровнем развития медицинской науки и практики, принципами управления.

Мониторинг деятельности по контролю над качеством медицинской помощи - представляет собой аналитическую систему слежения за деятельностью по непрерывному улучшению доступности и качеством медицинской помощи, составляющими которого являются: перманентное наблюдение, анализ, оценка и прогнозирование результатов деятельности по контролю и надзору за качеством медицинской помощи.

В последние годы значительно вырос интерес к проектированию и оптимизации бизнес-процессов учреждений в сфере здравоохранения.

Под бизнес-процессом понимают совокупность различных видов деятельности, которые вместе взятые, создают результат (продукт, услугу), имеющий ценность для потребителя, клиента или заказчика. В качестве клиента может быть другой бизнес-процесс. С точки зрения здравоохранения технология реинжиниринга бизнес-процессов - это концепция управления, меняющая методы и процедуры в организации, существующие в настоящий момент, и их взаимодействие в будущем.

Это связано с ростом конкуренции и потребительских ожиданий, а также с возможностями повысить результативность и эффективность деятельности медицинской организации благодаря использованию компьютерных технологий. Современные информационные технологии позволяют не только оптимизировать по времени сам процесс проектирования бизнес-процесс, но и построить модели, с помощью которых появляется возможность проигрывать различные варианты и отбирать из них наиболее эффективные. Вопросам моделирования бизнес-процессов в настоящее время уделяется достаточно большое внимание в научной литературе. Но, несмотря на это, сегодня в достаточной степени не определены механизмы адаптации представленных методологий под отраслевую специфику системы здравоохранения и, в частности, под особенности конкретной российской медицинской организации, учитывая ее форму собственности, организационно-правовую форму, масштабность и специализацию и это может быть объяснено рядом причин.

Во-первых, распространенностью старых организационных структур, построенных по функциональному принципу в лечебно-профилактических учреждениях, а также доминирующей ролью государственной формы собственности у данного вида учреждений. Коммерческие медицинские организации сегодня составляют лишь 20% от общего числа всех организаций здравоохранения.

Во-вторых, отсутствием профессиональных знаний у большинства руководителей органов и учреждений здравоохранения о целесообразности внедрения инновационных для российских лечебно-профилактических учреждений современных процессных технологий управления. Лечебно-профилактические учреждения сегодня возглавляют руководители-врачи, в большинстве случаев имеющие первоначальную хирургическую специализацию, опыт работы в качестве практического врача и не являющиеся по образованию профессиональными менеджерами. С учетом реалий сегодняшнего дня и амбициозных планов руководителей лечебно-профилактических учреждений по модернизации и диверсификации системы здравоохранения, в настоящее время этого совершенно недостаточно. Опираясь на опыт работы зарубежной системы охраны здоровья населения, мы настоятельно рекомендуем организаторам здравоохранения получать специальное управленческое образование по программам МВА и DВА (мастер и доктор делового администрирования). Обучающие модули этих программ максимально приближены к жизненным реалиям руководителей организаций, имеют ярко выраженную практическую направленность за счет использования игровых форм изучения представленного материала и разнообразных тренингов личностного развития.

Перспективы совершенствования управления медицинской организацией и в целом отрасли здравоохранения, должны быть основаны на системе менеджмента качества, в основе которых лежат международные стандарты ISO, обязательным компонентом которых является построение моделей бизнес-процессов диагностической и лечебной деятельности. Бизнес-процессы выполняют одновременно роль стандартов оценки качества медицинской помощи, которую получает каждый конкретный потребитель медицинских услуг, и регламента ее основных характеристик в соответствии со стадиями лечебно-диагностического процесса, профилактикой и реабилитацией. Без внедрения бизнес-процессов и медико-экономических стандартов сегодня невозможно дальнейшее развитие системы здравоохранения. Опираясь на этот концептуальный подход и принимая во внимание опыт ведущих мировых экономик в области реинжиниринга бизнес-процессов и возможностей его использования учреждениями здравоохранения, а также исходя из личного практического опыта его применения, считаю необходимым разработать и адаптировать к специфике российских медицинских организаций технологии моделирования бизнес-процессов. Для этого надо составить и обосновать систему мероприятий по анализу, описанию, оптимизации существующих бизнес-процессов медицинской организации и формированию на их основе наборов руководящих документов в частном медицинском центре.

Приоритетные направления деятельности организации - оказание комплексной, высококачественной и доступной медицинской помощи физическим лицам и корпоративным клиентам.

Генеральные цели, которые необходимо ставить руководителям медицинской организации при внедрении новой управленческой технологии процессного управления - это повышение качества и доступности медицинской помощи, сокращение затрат, увеличение доходов организации за счет расширения доли рынка и объема оказываемых услуг, повышение удовлетворенности потребителей качеством предоставляемых услуг и выход на уровень лидеров рынка медицинских услуг. В основе методологической базы рекомендуется использовать реинжиниринг бизнес-процессов. В соответствии с положениями системного подхода медицинская клиника (центр) должна рассматриваться как подсистема медицинской организации, а медицинская деятельность - как основной вид деятельности.

Методические аспекты моделирования бизнес-процессов должны отвечать требованиям стратегического управления, учитывать специфические особенности каждой конкретной МО и опираться на основополагающие принципы процессного управления, такие как системный подход, процессный подход, система менеджмента качества, система сбалансированных показателей и принцип постоянного улучшения. Исходя из вышесказанного, руководителям здравоохранения предлагается следующая схема действий (рис. 1).

Рисунок 1. Реализация бизнес-процессов в медицинских организациях

На начальном этапе внедрения проекта необходимо провести детальное исследование представленных методологий процессной оптимизации для определения наиболее целесообразной в каждом конкретном случае, учитывая тот факт, что потребности руководителя и конкретной организации всегда индивидуальны и не могут быть заранее строго запрограммированы, как и не существует единственно правильного решения проблемы [27, С. 45].

Далее становится актуальным изучение опыта внедрения данной управленческой технологии зарубежными и российскими партнерами, делая акцент на специфических особенностях российского здравоохранения и связанных с этим возможностях и рисках внедрения. Только после этого можно решать вопрос о целесообразности реинжиниринга.

На первом этапе необходимо сформулировать видение и миссию МО, которые выступают руководящими принципами деятельности организации и стратегии ее дальнейшего развития. Видение - это желаемое будущее предприятия.

Миссия - общественное предназначение, смысл, главная содержательная цель бизнеса, определяющая философию деятельности. Так в работе Артура А. Томпсона и А.Дж. Стрикленда понятие «видение компании» [49, С. 43] трактуется как синоним понятия образа организации [27, С. 45].

Большинство российских организаций первые годы развиваются без четкой миссии, в этот период доминирует лишь личная миссия руководителя. Постепенно в процессе развития у руководителей складывается представление о необходимости формирования миссии организации, которая создает имидж для клиентов и выполняет институциональную (наличие высокой миссии) функцию, что является неотъемлемым атрибутом времени и потенциальных инвесторов.

Далее следует определить, каким образом МО планирует реализовывать свою миссию. Базовая миссия любой МО - оказание доступной и качественной медицинской помощи. Для этого прописываются генеральные стратегические цели, и идет их дальнейшая декомпозиция по конкретным видам деятельности организации, с последующим проведением детализации порядков и процедур. Стратегия организации определяет траекторию движения МО и указывает, каким образом будет реализована миссия.

Цель позволяет четко определить стратегию организации, спектр приоритетных предоставляемых услуг, а также ориентирует клиентов и мотивирует персонал организации.

Стратегия медицинской организации направлена на увеличение прибыли, объемов продаж, расширение рынков сбыта, номенклатуры услуг (за счет расширения ассортимента предоставляемых услуг и диверсификации деятельности), а также на улучшение качества медицинской помощи.

На каждом функциональном уровне, в каждом отделении учреждения для руководителей должны быть поставлены свои цели и зафиксированы свои критерии эффективности, что, к сожалению, пока еще не сделано во многих лечебно-профилактических учрежденьях.

Бизнес-процесс - это цепочка работ (операций, функций), результатом которой является какой-либо продукт или услуга. В цепочку обычно входят операции, которые выполняются структурными элементами, расположенными на различных уровнях организационной структуры предприятия.

Каждый бизнес-процесс имеет свои границы (рис. 3) и определенные роли.

Рисунок 3. Границы бизнес-процессов

На данном рисунке представлены следующие типы клиентов бизнес-процесса:

первичные клиенты - получают первичный выход;

вторичные клиенты - находятся вне процесса и получают вторичные выходы;

косвенные клиенты - следующие в цепочке после первичного клиента;

внешние клиенты - находятся вне предприятия;

внешние косвенные клиенты - это потребители.

Недостаточная четкость в видении сути деятельности часто не позволяет менеджменту МО выделить ключевые цели, сформировать иерархию приоритетов, спланировать развитие услуг и сопутствующий сервис.

Провести анализ внутренней и внешней среды медицинской организации BPR:

изучить методологию процессного управления;

изучить отраслевую специфику здравоохранения;

изучить зарубежный опыт внедрения BPR.

В рамках инжинирингового подхода строится корпоративная архитектура (бизнес-модель) - это общая модель организации деятельности, определяющая продукты, технологии, процессы, структуры и информационную поддержку. Она устанавливает базовые принципы управления организацией на основе современных международных и российских стандартов и является обязательной для применения как корпоративный стандарт. Архитектура «описывает уровни системы управления, основные компоненты и определяет перечень нормативных документов, регламентирующих управленческие процедуры, может включать описания: принципов построения организационной структуры компании, подходов к моделированию бизнес-процессов; принципов организации управления проектами; ценностей компании; стратегии и механизмов ее реализации, направлений совершенствования систем управления» [56, С. 76].

Построение бизнес-моделей - достаточно сложный процесс, особенно если управленческая иерархия имеет сложную многоуровневую организационную структуру, поэтому целесообразно осуществлять построение корпоративной архитектуры по шагам, что и будет сделано далее.

В настоящее время разработано достаточно большое количество технологий идентификации и описания бизнес-процессов, процессных схем моделирования для различных отраслей экономики. Однако сегодня практически не разработаны модели бизнес-процессов для медицинских организаций, а в существующих технологиях описания, сделанных для других областей, отсутствуют указания на особенности организаций здравоохранения. Любому специалисту известно, что управлять можно только тем объектом, модель которого существует в системе управления указанным объектом. Это необходимое условие управляемости [28, С. 56].

В данной связи основной целью моделирования деятельности медицинской организации как раз и является построение ее интегрированной модели или, в соответствии с современной концепцией управления изменениями, процессной модели организации [31, С. 34].

Классическая технология описания бизнес процессов медицинской организации должна включать следующие этапы:

) описание организационной структуры;

) описание бизнес-направлений деятельности компании;

) выделение и построение дерева бизнес-процесса;

) оценка и выбор бизнес-процесса для последующего описания, анализа и оптимизации;

) описание ключевых бизнес-процессов;

) формирование на их основе наборов руководящих документов, блок-схем бизнес-процессов и информационных потоков;

) разработка ключевых показателей эффективности бизнес-процессов;

) проведение внутреннего и внешнего аудита.

Наиболее важным фактором на завершающей стадии внедрения инжинирингового проекта является определение показателей эффективности и результативности процессной системы управления медицинской организацией.

По существу, результативность относится к достижению целей организации, т.е. она отражает степень реализации стратегии, а эффективность скорее относится к оценке использования ресурсов организации в ходе реализации стратегии [58, С. 25].

Система ключевых показателей оценки эффективности бизнес-процессов медицинской организации должна иметь комплексный характер, а все ее основные составляющие должны находиться в постоянном взаимодействии и оказывать непосредственное влияние друг на друга.

Все вышеперечисленные аспекты как нельзя лучше подходят для построения системы менеджмента качества в организации. Как показал анализ зарубежных научных публикаций, а также опыт практического внедрения процессной технологии управления, этот вопрос является достаточно актуальным в настоящее время для руководителей учреждений здравоохранения.

Учитывая вышеперечисленные факторы, можно сделать вывод, что процессно-ориентированная система управления и, в частности, реин-жиниринг бизнес-процессов может повысить эффективность и результативность деятельности медицинской организации и дать возможность лечебно-профилактическим учреждениям решить основные проблемы своей управленческой деятельности.

1.2 Основы процессно-ориентированной системы управления

Современная, сложная и динамичная рыночная среда требует от российских предприятий постоянного совершенствования своих систем управления и информационных систем их поддержки. Одним из основных направлений создания эффективной системы управления предприятием является применение процессорного подхода к организации и управлению финансово - хозяйственной деятельностью предприятия.

Сегодня на российских предприятиях доминирует применение структурного подхода к организации и управлению финансово-хозяйственной деятельностью.

Структурный подход основан на использовании различных типов организационной структуры предприятия, как правило, иерархической. В этом случае организация и управление деятельностью осуществляется по структурным элементам (бюро, отделам, департаментам, цехам и т.п.), а их взаимодействие - через должностных лиц (начальников отделов, департаментов и цехов) и структурные подразделения более высокого уровня.

Один из подходов к освоению инвестиций и к совершенствованию деятельности предприятия состоит в том, чтобы сначала расчленить весь процесс производства продукции до уровня элементов, имеющих нормативное сопровождение (создать процессную модель предприятия), затем организовать сбор и обработку данных, фиксирующих отклонение фактических затрат от плановых, и на основе анализа таких отклонений обеспечить оперативный контроль за используемыми ресурсами с выявлением неэффективных видов деятельности.

Формирование и совершенствование структуры предприятия может основываться на функциональном или элементном подходе и на процессном подходе. В любом случае разрабатывается нормативная база предприятия, состоящая из различных положений, руководств, стандартов, инструкций, методик и т.п.

Именно такой подход реализуется в принятом недавно государственном стандарте ГОСТ Р ИСО 9001-2001 [10], который предусматривает концентрацию и распределение ресурсов по процессам - строго определенным направлениям деятельности, предопределяющим экономические результаты предприятия.

В процессе своего функционирования предприятие должно управлять многочисленными видами деятельности, которые можно рассматривать как сеть взаимосвязанных и взаимодействующих процессов. Используем три определения из этого стандарта:

) любая деятельность или комплекс деятельности, в которой используются ресурсы для преобразования входов в выходы, может рассматриваться как процесс;

) желаемый результат достигается эффективнее, когда деятельностью и соответствующими ресурсами управляют как процессом;

) систематическая идентификация и управление применяемыми организацией процессами и, прежде всего, обеспечение их взаимодействия могут считаться процессным подходом.

Одной из главных причин стирания границ между управлением качеством и управлением предприятием стало новое понимание термина «несоответствие», под которым теперь подразумевается не просто несоответствие результатов работы рабочего или конструктора требованиям нормативно-технической документации, а любое несоответствие характеристик продукции, процесса, системы установленным требованиям организации, ее потребителей и других заинтересованных сторон. Таким образом, любые отклонения системы стали попадать в компетенцию менеджмента качества, а сам он из управления отдельной сферой деятельности предприятия превратился в управление предприятием в целом. Согласно процессному подходу учет затрат ведется по каждому процессу (виду деятельности), осуществляемому в рамках предприятия. Это позволяет принимать обоснованные управленческие решения в области качества процессов, сравнивая аналогичные виды затрат на качество и выявляя несоответствия между изменением затрат и эффективностью процессов.

Управление процессом подразумевает прежде всего управление затратами на этот процесс. Эта деятельность направлена на достижение установленной цели, которая имеет количественно выраженный результат. Поэтому для реализации процессного подхода организационная система должна переориентироваться с функционального управления на управление результатами, совокупность которых должна обеспечить повышение эффективности системы и конкурентоспособности предприятия.

Очень трудно описать взаимодействие большого числа процессов, но поскольку не все они оказывают значительное воздействие на функционирование организации, принято разбивать их по степени важности на основные и вспомогательные процессы.

Первые добавляют ценность для потребителя. Вторые, в том числе процессы менеджмента, необходимы для предприятия, но непосредственно ценности для потребителя не добавляют. Как основные, так и вспомогательные процессы могут быть декомпозированы на подпроцессы. Выбор соответствующих процессов и степень их декомпозиции целиком находятся в компетенции конкретного предприятия и зависят от таких факторов, как его размер и структура, обслуживаемый рынок, имеющиеся ресурсы и др.

Как правило, в качестве критерия выбора используются стадии жизненного цикла создания, изготовления и использования продукта. В общем случае к основным процессам принято относить маркетинг продукта, его проектирование и разработку, производство, транспортировку и хранение, реализацию и др.

Согласно идеологии процессного подхода, предприятие должно осуществлять постоянное улучшение характеристик своих процессов по результатам их количественной оценки, предупреждая появление возможных проблем, а не реагируя на уже случившиеся несоответствия. Таким образом, от того, в каком объеме и насколько эффективно предприятие предупреждает появление возможных проблем, зависит не только его финансовое благополучие, но и само существование. Лишь непрерывное совершенствование на основе проведения предупреждающих и корректирующих действий является залогом дальнейшего развития и процветания предприятия, как самостоятельной хозяйственной структуры.

Согласно ГОСТ Р ИСО 9000-2001 мы можем наблюдать некие несоответствия. Следовательно, под несоответствием понимается любое невыполнение установленных или предполагаемых требований предприятия, потребителей или других заинтересованных сторон к производимому продукту, процессам или системе.

Для измерения эффективности процессов ГОСТ Р ИСО 9001-2001 рекомендует применять показатели результативности и эффективности. Результативность - степень реализации запланированной деятельности и достижения запланированных результатов [11, п. 3.2]. Если намеченные результаты не достигнуты, менеджмент предприятия должен проводить корректирующие и предупреждающие действия. Эффективность - связь между достигнутым результатом и использованными ресурсами. Где и результативность и эффективность должны рассчитываться по всей цепи ключевых процессов предприятия [59]. Непременной составляющей анализа должно быть сравнение значений показателей по отдельным процессам, которое следует применять как средство улучшения процессов.

Однако сами стандарты не предлагают конкретной методики количественной оценки эффективности и результативности процессов на предприятии. Их надо каждый раз разрабатывать или использовать типовые методики.

Входы процесса следует определить и зарегистрировать с целью обеспечения основы для формулирования требований, которые будут применяться при проверке и утверждении выходов. Такая проверка призвана установить необходимые корректирующие и предупреждающие действия. При этом оценка эффективности корректирующих и предупреждающих действий рассматривается как обязательное условие.

В организации должны быть разработаны и внедрены процедуры сбора, обработки и представления руководству результатов мониторинга и измерения процессов и системы [12, п. 8.4]. Указанные процедуры служат инструментом выявления потерь и неэффективных действий и могут использоваться руководством при принятии управленческих решений.

При изучении успешного опыта передовых стран в области государственного планирования, регулирования, и особенно организационной деятельности возникает естественное желание перенести его в отечественную практику. Однако история свидетельствует, что механического заимствования в этом деле быть не может. Необходима адаптация принятых за рубежом форм, приемов и методов к национальным особенностям жизни и культуры стран и народов. Для России это особенно актуально, поскольку на протяжении многих веков она остается страной несостоявшихся реформ, в чем организационный фактор сыграл далеко не последнюю роль, а определение целей, выбор средств их достижения традиционно сопровождался серьезными политическими и организационными просчетами по причинам как объективного, так и субъективного характера.

Снижение потерь ведет к повышению качества процессов, что, в свою очередь, влияет на качество и стабильность производимой продукции и услуг. «Искоренение потерь и предотвращение их повторения относят к ключевым элементам эффективного управления. Такой подход оправдан для всех процессов, в том числе и непроизводственных. Он помогает устранить потери в процессах маркетинга, продаж, исследований и разработок, администрирования, финансирования и т.д.» [37, с. 8].

Рассмотрим некоторые наиболее часто встречающиеся проблемные ситуации в сфере оперативного процессно-ориентированного управления, а также постановку и возможные методы решения и реализации задач, вытекающих из этих ситуаций. Недостатками такого подхода к организации и управлению деятельностью организации являются следующие:

. Разбиение технологий выполнения работы на отдельные, как правило, несвязанные между собой фрагменты, которые реализуются различными структурными элементами организационной структуры;

. Отсутствие цельного описания технологий выполнения работы, в лучшем случае существует только фрагментарная (на уровне структурных элементов), и то не совсем актуальная документируемость технологий;

. Отсутствие ответственного за конечный результат и контроль над технологией в целом, а также ориентации на клиента (внешнего или внутреннего);

. Отсутствие ориентации на внешнего клиента, а также внутренних потребителей промежуточных результатов деятельности;

. Высокие накладные расходы, как правило, непонятно откуда появляющиеся;

. Неэффективность информационной поддержки, обусловленная наличием «лоскутной» автоматизацией деятельности отдельных структурных элементов и неудачными попытками внедрения корпоративных информационных систем. По-иному обстоит дело при процессном подходе. Он ориентирован, в первую очередь, не на организационную структуру предприятия, а на бизнес-процессы, конечными целями выполнения которых, является создание продуктов или услуг, представляющих ценность для внешних или внутренних потребителей. Под процессорным подходом к организации и управлению деятельностью предприятием (рис. 4) понимается ориентация деятельности предприятия на бизнес-процессы, а системы управления предприятия на управление как каждым бизнес-процессом в отдельности, так и всеми бизнес-процессами предприятия.

Рисунок 4. Основные элементы процессорного подхода

При этом системы качества предприятия обеспечивает качество технологии выполнения бизнес-процессов в рамках существующей или перспективной организационно-штатной структуры и организационной культуры предприятия.

Исторически процессорный подход впервые был предложен приверженцами школы административного управления, которые пытались определить функции менеджмента. Однако они, во-первых, рассматривали эти функции как независимые друг от друга, во-вторых, не ориентированные на управление бизнес-процесссами предприятия.

В рамках процессорного подхода любое предприятие рассматривается как бизнес-система, представляющая собой связанное множество бизнес-процессов, конечными целями, которых является выпуск продукции или услуги.

Существует множество определений понятия «бизнес-процесс» (делового процесса). К сожалению, не только мнения авторов по этому вопросу не сходятся, но число мнений превышает количество авторов. Наиболее выверенными являются определения, прошедшие тщательные процедуры согласований в авторитетных организациях, ответственных за разработку стандартов или рекомендаций к ним. Так, в соответствии с ISO/IEC 2001 под бизнес-процессом понимают ряд взаимосвязанных видов деятельности, преобразующих входы в выходы, а ISO 2000 под этим понятием подразумевает множество взаимосвязанных и взаимодействующих операций, которые также преобразуют входы в выходы [46]. Другими словами, понятие бизнес-процесса относится ко всем процессам медицинской организации, в том числе к потоковым процессам. В настоящее время проработаны ряд методологий, позволяющих приступить к созданию функционально-информационного описания бизнес-процессов фармацевтического предприятия. Одним из самых эффективных инструментов такого моделирования является методология IDEF0 (Integrated Definition Function Modeling), принятая в качестве государственного стандарта в США (FIPS IDEF0 1993) и других странах мира.-модель дает возможность получить точную спецификацию всех операций и действий, осуществляемых в бизнес-процессе, а также характер взаимосвязей между ними. В основе IDEF0-методологии лежит понятие блока, отображающего определенную бизнес-функцию.

Четыре его стороны играют разную роль: левая сторона имеет значение «входа», правая - «выхода», верхняя - «управления», нижняя - «механизма» (рис. 5).

Рисунок 5. Формализованная структура бизнес-процесса в методологии IDEF0

Каждая операция в IDEF0-модели представляется как преобразование ресурсов (входящих материальных и нематериальных потоков) в результаты на выходе с использованием соответствующей технологии (исполнителей) в виде «механизма» при выполнении условий, представленных в виде «управления». В IDEF0 реализованы три базовых принципа моделирования процессов: функциональной декомпозиции, ограничения сложности и [47].

Принцип функциональной декомпозиции представляет собой способ моделирования типовой ситуации, когда любое действие, операция, функция могут быть разбиты (декомпозированы) на более простые действия, операции, функции. Другими словами, сложная бизнес-функция может быть представлена в виде совокупности элементарных функций. Представляя функции графически, в виде блоков, можно как бы заглянуть внутрь блока и детально рассмотреть ее структуру и состав.

Принцип ограничения сложности состоит в том, что IDEF0-диаграммы должны быть разборчивыми и удобно читаемыми, а количество блоков на отдельной диаграмме - не менее трех и не более шести (за исключением контекстной диаграммы). Практика показывает, что соблюдение этого принципа приводит к тому, что функциональные процессы, представленные в виде IDEF0-модели, хорошо структурированы, понятны и легко подвергаются анализу.

Моделирование делового процесса начинается с построения контекстной диаграммы. Принцип контекстной диаграммы, заключается в следующем, на ней отображается только один блок - главная бизнес-функция (миссия) моделируемой системы. Кроме того, контекстная диаграмма «фиксирует» границы моделируемой бизнес-системы, определяя, как эта система взаимодействует со своим окружением. Это достигается за счет описания дуг, соединенных с блоком, представляющим главную бизнес-функцию.

Так под бизнес-процессами медицинской организации понимается набор действий, которые выполняются в организации здравоохранения для получения заданного результата, например, оказания медицинской услуги. От эффективности бизнес-процессов напрямую зависит конкурентоспособность, рентабельность медицинской организации и укрепление лидирующих позиций на рынке медицинских услуг.

В процессном подходе используются следующие ключевые роли. Владелец процесса. Он должен знать бизнес-процесс, отвечать за его ход и результат в целом, измерять и совершенствовать эффективность процесса. Кроме того, владельцу процесса необходимо обладать коммуникативностью, энтузиазмом, способностью влиять на людей и проводить изменения.

Лидер команды, в его обязанности процесса входит быть хорошим работником, обладать знаниями о бизнес-процессе и иметь позитивные личные качества.

Коммуникатор должен, как правило, вести совместно с лидером подготовку совещаний, участвовать в них, обучать команду различным методам работы, анализировать вместе с лидером итоги совещаний команды.

Внешний консультант обязан иметь независимый взгляд, владеть знаниями, навыками и методиками, а также выступать в роли «Эксперт», «Врач» или «Участник процесса».

Задачи координатора процесса - отвечать за согласованную работу всех частей бизнес-процесса и обеспечивать связь с другими бизнес-процессами. Важной задачей является и обеспечение сохранности потенциально полезной информации (книги, учебные пособия, методики). Координатор должен обладать хорошими административными способностями и пониманием стратегических целей предприятия.

Участник команды, в практике такую команду часто называют группой или отделом контроллинга, технологов, системных аналитиков. Участники команды получают поддержку и методическое обеспечение от консультанта и коммуникатора, вместе с лидером используют методику для моделирования, анализа и оценки бизнес-процессов, участвуют в совещаниях. Они объединяют специалистов различных уровней иерархии в хорошо сбалансированную команду.

Существует несколько типов процессорных команд: ситуационная, виртуальная и ситуационный менеджер.

Ситуационная команда обычно работает на постоянной основе и выполняет периодически повторяющуюся работу. Виртуальная команда, как правило, создается для разработки нового продукта или услуги. Ситуационный менеджер - это высококвалифицированный специалист, способный до 90% объема работ выполнить самостоятельно.

Формирование процессорных команд - одна из важнейших проблем всех без исключения предприятий. Подготовка такой команды требует много времени, средств и умения управлять персоналом. Программа подготовки специалистов для аналитической работы включает:

учебные курсы,

практический тренинг по освоению методов, методологий и методик, а также программных продуктов, в которых они реализованы.

психологическое тестирование.

тестирование рабочих навыков.

В работе уточнено определение термина «бизнес-процесс» как неотъемлемого компонента системы управления медицинскими организациями. В свою очередь сущность «бизнес-процесса» в сфере здравоохранения представляется в виде горизонтальной иерархии внутренних и зависимых между собой функциональных действий, целью которых является производство медицинской услуги. В связи с чем, вытекает необходимость классификации бизнес-процессов, реализуемых в медицинской организации, на основные, управленческие, поддерживающие и бизнес-процессы развития.

Таким образом, процессно-ориентированный подход в управлении - это управленческий инструмент, не только снижающий непроизводительные затраты, но и повышающий качество продукции, инструмент, позволяющий иметь полную информацию о текущем процессе бизнеса и принимать своевременные и стратегически верные решения в условиях диверсификации экономики системы здравоохранения в целом и обеспечению эффективности

деятельности каждого медицинского учреждения.

Современные разнообразные стратегические альтернативы развития системы здравоохранения и роста медицинского учреждения основываются на процессе перераспределения ресурсов, которые уже существуют в наличии, в другие сферы деятельности, существенно отличающиеся от предыдущих. Одна из таких альтернатив - диверсификация.

Общепринято считать, что диверсификация организации - будь то расширение сферы деятельности путем открытия новых производств или приобретение отраслью и холдингом новых дочерних структур иного, чем метрополия, профиля - явление обоюдоострое, и в каждом отдельном случае руководство, выбирая направления развития, должно рассматривать как негативные, так и позитивные последствия диверсификации.

Бизнес-словари и равным образом, понятие в экономике принято рассматривать диверсификацию от латинского - diversus - разный + facere - делать и позднелатинского - diversificatio - изменение, разнообразие. Это понятие широко применяется к производству, продукции, персоналу, ликвидности активов, экспорту и т.д. - в промышленности, страховании, на рынке ценных бумаг и т.д.

Диверсификация экономической деятельности - расширение активности крупных фирм, объединений, предприятий и целых отраслей за рамки основного бизнеса, под которым понимается производство товаров и услуг, имеющих максимальные доли в чистом объеме продаж по сравнению с другими видами выпускаемой продукции. Важнейшая составная часть структуры современных рыночных экономик. Стимулирует стремление фирм в условиях конкуренции упрочить свое положение на рынке, своевременно отреагировать на изменение экономической конъюнктуры, обеспечить эффективность своей деятельности.

Существование современной системы здравоохранения на уровне «советской экономики, борющейся за одно из первых мест в мире по уровню специализации» и созданию огромных монопродуктовых субъектов деятельности на современном развитии медицины, не является целесообразным и эффективным.

Для этого возникает необходимость приспособления к новым экономическим условиям, объективно заставляет искать наиболее выгодные сферы приложения созданного производственного потенциала. Далее, диверсификация деятельности является инструментом межотраслевого перелива капитала и методом оптимизации структурных преобразований в современной экономике.

1.3 Зарубежный опыт теории и практики процессно-ориентированного управления в здравоохранении с целью его использования российскими медицинскими организациями

Реинжиниринг бизнес-процессов как инструмент управления медицинскими организациями рассматривается в зарубежных исследованиях.

На протяжении нескольких (XIX и XX) веков люди организовывали, развивали компании, управляли ими, руководствуясь принципом разделения труда Адама Смита. Он показал, что разделение труда способствует росту производительности, так как сосредоточенные на одной задаче рабочие становятся более искусными мастерами и лучше выполняют свою работу[29].

Бесспорно то, что деятельность компаний состоит из огромного количества повторяющихся бизнес-процессов, каждый из которых представляет собой последовательность действий и решений, направленных на достижение определенной цели. Прием заказа клиента, доставка товара клиенту, начисление зарплаты сотрудникам - все это бизнес-процессы.

Вполне очевидно, что эффективность деятельности компании (и, следовательно, прибыльность, конкурентоспособность и стоимость компании) в значительной степени определяется эффективностью реализации бизнес-процессов в этой компании. В середине 80-х годов, когда возможности экстенсивного роста компаний в развитых странах (и, прежде всего, в США) были уже давно исчерпаны, специалисты по управленческим технологиям в поисках возможностей по радикальному повышению эффективности, прибыльности и стоимости бизнеса обратили свое внимание на проблему эффективности реализации бизнес-процессов, и при этом, обнаружили, что даже в передовых с точки зрения управленческих технологий компаниях существуют возможности повышения эффективности отдельных подразделений и компании в целом не на проценты, а буквально в разы путем оптимизации бизнес-процессов на различных уровнях компании - от корпоративного до отдельных подразделений и рабочих групп.

Оказалось, что даже в «лучших из лучших» компаний в развитых странах многие, а, подчас, даже такие стратегически важные бизнес-процессы как, например, разработка новых продуктов, реализованы настолько неэффективно, что затраты времени и ресурсов могут быть сокращены в несколько десятков раз и совершенно без ущерба для качества выполнения задачи, реализуемой данным бизнес-процессом. В дальнейшем проводимые исследования, в российских компаниях, дали аналогичные результаты.

Это открытие дало толчок развитию новой управленческой дисциплины, получившей название реинжиниринга бизнес-процессов, а также свою методологию (точнее, методологии), терминологию, инструментальные средства, систему подготовки специалистов и т.д. Именно реинжиниринг стал одним из важнейших рычагов успешной перестройки американских компаний, позволив им успешно «перестроиться» в 80-е годы, вернуть мировое лидерство в эффективности и обеспечить невиданный рост американской экономики и фондового рынка (который не прекращается уже почти десятилетие). Именно реинжиниринг стал методом, который для новой революции в бизнесе означает то же, что специализация труда означала для предыдущей революции.

Привлечение всеобщего внимания к идеям и практике реинжиниринга (так, например, только в США, где к середине 90-тых реинжиниринг применяли более двух третей крупнейших компаний, представляющих самый широкий спектр разнообразных отраслей национальной экономики, в одном лишь 1994 году на консультантов по реинжинирингу было израсходовано более $7 млрд.) объясняется, не в последнюю очередь, вхождением мировой экономики в эпоху повсеместного применения информационных технологий на основе массовой компьютеризации и широкого использования Internet.

За последние полтора года правительство США инициировало более 250 проектов по реинжинирингу, а сегодняшний рынок инструментальных средств поддержки реинжиниринга бизнес-процессов оценивается более чем в 100 млн. долларов и растет со скоростью около 60% в год.

В исследованиях А. Донабегиана, Р. Боланда, Р. Бергмана, Р. Эллиса и др. осмысливается вопрос эволюции методологии качества медицинской помощи в контексте технологии реинжиниринга бизнес-процессов.

Проведенный анализ исторического опыта показал, что многие зарубежные медицинские организации смогли повысить качество предоставляемых услуг благодаря использованию методов и технологий, разработанных в рамках промышленных систем, например таких, как реинжиниринг бизнес-процессов.

Однако система здравоохранения является наиболее сложной для реализации любых инновационных проектов в связи с тем, что человеческая составляющая здесь играет решающую роль, а безопасность и эффективность медицинской помощи оказываются значительно важнее прибыли и результативности.

Наличие двух основополагающих составляющих в медицинских учреждениях, таких как экономическая эффективность и социальная ответственность, предопределяет сложность и неоднозначность использования представленных процессных управленческих технологий в данной сфере. Отсюда следует, что такие проекты являются достаточно рискованными, и их успешная реализация возможна лишь при условии теоретических знаний в области методологии процессного управления, наличия разработанных практических методик использования представленной управленческой технологии, адаптированных в соответствии со спецификой российских медицинских организаций.

Обобщая результаты анализа теории и практики зарубежного здравоохранения, можно констатировать, что на сегодняшний день, методологическая и методическая базы процессно-ориентированного управления в медицинских организациях разработаны в не в полной мере и носят фрагментарный характер.

В свою очередь основой внедрения современного процессного менеджмента в медицинских организациях РФ, должен быть системный анализ зарубежного опыта управления, ориентированного на бизнес-процессы происходящие в модернизированной экономике.

В связи с этим, в исследовании критически осмыслен и систематизирован опыт управления и реинжиниринга бизнес-процессов в медицинских учреждениях США и Европы, позволивший адаптировать данную технологию к специфике медицинских организаций РФ и представить конкретные рекомендации по ее использованию в современных российских условиях.

В соответствие с поставленными задачами в исследовании рассматриваются апробированные на Западе технологии моделирования системы управления бизнес-процессами в здравоохранении. Основное внимание уделяется теоретическим и инструментальным основам моделирования, в связи с чем, исследуется структурированный подход к проектированию бизнес-процессов в сфере здравоохранения. Использование указанных технологий моделирования может быть объяснено возможностью достаточно алгоритмизированного представления процессного подхода в медицинских учреждениях. В этой связи, анализ внедрения процессного управления в организациях здравоохранения США, показавший актуальность реинжиниринга при проведении реорганизации структуры учреждений с целью уменьшения уровней управленческой иерархии. В результате была выявлена возможность и целесообразность проведения реформирования управленческой системы медицинских организаций, причем достаточно масштабных таких, как радикальное перепроектирование производственных процессов всего учреждения, а не только осуществления изменений на уровне отделений.

В контексте вышеизложенного необходимо отметить опыт клиники Maйo (Скоттдейл), Остинской региональной клиники (Техас), университетского медицинского центра (Огайо), системы здравоохранения штата Кентуки и многих других, где были проведены организационные изменения, отражающие переход к процессной модели управления.

В результате преобразований в медицинских организациях была внедрена система процессно-ориентированного управления, ориентированная на бизнес-процессы с целью организации многопрофильного подхода к работе медицинского персонала и повышению гибкости и адаптивности инфраструктуры организации.

Все осуществляемые изменения были обусловлены требованием рынка, а именно: усилением конкуренции среди медицинских учреждений, увеличением доступности медицинской помощи, уменьшением времени реагирования на потребности клиента, индивидуальным подходом к пациенту, качеству и цене услуг. Опыт проектов «Хокаприт» и «Кобра», проводивших анализ реинжиниринга бизнес-процессов в организациях государственной службы здравоохранения Великобритании, позволил автору конкретизировать возможности использования данной технологии в медицинских организациях РФ. В результате реализации таких проектов учреждения сумели сократить время ожидания госпитализации и койко-дни, ускорить процесс диагностики и лечения пациентов, а также качество предоставляемых медицинских услуг. Кроме того, Королевская больница добилась существенного сокращения издержек. Указанные улучшения удалось достигнуть путем картирования процессов, последующего устранения неэффективных действий и повышения производительности оптимизированной системы управления.

На основе обобщения международного опыта процессного управления в исследовании делается вывод о том, что реинжиниринг бизнес-процессов может быть осуществлён успешно и в российских медицинских организациях, в случае если предварительно созданы необходимые условия и отсутствуют проблемы, связанные с «человеческим фактором». Сохранение узкопрофессиональными отделениями своей обособленности, недостаточная осведомлённость руководства о широком спектре имеющихся альтернатив и отсутствие достаточного количества финансовых ресурсов затрудняют распространение современных процессных технологий в здравоохранении.

Для улучшения качества управления процессами предоставления медицинской помощи в исследовании предлагается модифицированная технология структурированного подхода к реинжинирингу бизнес-процессов, примененного в медицинской организации Нидерландов. Подход основан на разработке различных сценариев первичного обслуживания пациентов с использованием наборов эвристических процедур, позволяет рассмотреть возможные альтернативные варианты процедуры приема больных и изменение средней продолжительности обслуживания в результате применения каждого сценария.

Длительность производственного цикла определяется в результате моделирования оптимизированных схем приема.

На основании изучения инжиниринговых проектов в зарубежных медицинских учреждениях в исследовании систематизированы факторы, которые могут затруднить или ускорить реализацию проекта (табл. 1).

Таблица 1. Возможности и угрозы

Обобщая изложенные выше аспекты международного опыта можно отметить, что технология реинжиниринга бизнес-процессов, как и любого другого инструмента процессного управления, применима к сфере здравоохранения с большими ограничениями. В этой отрасли существует большое количество заинтересованных сторон на самых разных уровнях иерархии, а также достаточно жесткие требования, как со стороны внутреннего потребителя (персонал), так и внешнего (пациенты). Отсюда следует, что для успешности таких проектов в здравоохранении решающее значение имеют правильная среда и четкий выбор организаций для реализации проекта.

Анализ результатов зарубежного опыта предоставил возможность конкретизировать ключевые факторы, влияющие на успех процессного подхода в здравоохранении, составить список рекомендаций и эмпирически определить связь этих факторов с ключевыми показателями эффективности процессного управления.

На основе обобщения теории и практики процессного управления в учреждениях здравоохранения и обоснования необходимости реформирования системы управления с целью повышения качества предоставляемых услуг и эффективности функционирования организаций в работе предлагаются концептуальные подходы к формированию и развитию процессно-ориентированной системы управления в медицинских организациях, в условиях диверсификации. Система мероприятий по модернизации и диверсификации экономики системы здравоохранения в целом и обеспечению эффективности деятельности каждого медицинского учреждения.

Проведенное исследование процессного управления в зарубежном здравоохранении дает основание для следующих заключений касательно вопросов его использования в РФ: для проведения модернизации здравоохранения, становится целесообразным, внедрение в медицинских организациях РФ таких процессно-ориентированных методологий, как реинжириниринг бизнес-процессов, а уже в дальнейшем переходить на систему непрерывного совершенствования.

Целесообразность вышеописанного подхода должна быть обусловлена требованиями клиентов, конкурентным давлением, необходимостью улучшения финансовых показателей, важностью переориентирования обслуживания на удовлетворение потребностей пациента, отсутствием достаточного числа медицинских работников с надлежащим уровнем знаний и компетенций. Руководителям здравоохранения рекомендуется разрабатывать многоуровневую систему мотивации и стимулирования персонала в целях долгосрочного развития организации в рамках дальнейшей оптимизации процессов рис 6.

Рисунок 6. Концептуальный подход к формированию системы процессно-ориентированного управления медицинских организаций.

На основе обобщения теории и практики процессного управления в учреждениях здравоохранения и обоснования необходимости реформирования системы управления с целью повышения качества предоставляемых услуг и эффективности функционирования организаций в работе предлагаются концептуальные подходы к формированию и развитию процессно-ориентированной системы управления в медицинских организациях, в условиях диверсификации. На стадии изучения проводится детальное исследование представленных методологий процессной оптимизации с целью определения наиболее целесообразной в каждом конкретном случаи. Следующим действием является систематизация опыта внедрения данной управленческой технологии зарубежными и российскими партнерами. Далее следует исследование внешней и внутренней среды медицинской организации для решения вопроса об актуальности внедрения процессно-ориентированного управления и идентификации степени необходимых изменений в ходе реализации проекта. На этой стадии формулируется видение и миссия организации, определяющие руководящие принципы и дальнейшую стратегию развития организации (рис. 7).

Рисунок 7. Алгоритм реализации реинжиниринга бизнес-процессов в МО

Следующая стадия - это изменение, именно на ней целесообразно проводить техническое описание моделей бизнес-процессов. Стадией интеграции завершается построение системы процессно-ориентированного управлении, на которой проводится оценка результатов посредством проведения внутреннего и внешнего аудита.

Результаты данного исследования имеют свои особенности и их нельзя распространять на все бизнес-процессы в сфере здравоохранения. Однако процесс обращения пациентов за медицинской помощью происходит почти во всех учреждениях, и везде существует потребность в сокращение издержек, особенно временных, а также повышение качества и доступности предоставляемых услуг. Из этого вытекает, что основные сферы применения данного подхода - это административные и вспомогательные процессы в медучреждениях, а также подготовительный и заключительный этапы процессов с участием пациентов.

В этой отрасли существует большое количество заинтересованных сторон на самых разных уровнях иерархии, а также достаточно жесткие требования, как со стороны внутреннего потребителя (персонал), так и внешнего (пациенты). Отсюда следует, что для успешности таких проектов в здравоохранении решающее значение имеют правильная среда и четкий выбор организаций для реализации проекта.

2. Формирование системы управления медицинскими организациями, ориентированной на бизнес-процессы в условиях диверсификации экономики

2.1 Организационно-экономическое обоснование целесообразности формирования процессного менеджмента в организациях здравоохранения РФ (нормативно-правовое, финансовое, кадровое, информационное и материально-техническое)

В современных условиях не только медицинская, но и экономическая сторона деятельности учреждений здравоохранения во многом определяются действующей нормативно-правовой базой.

Превращение медицинских учреждений из простых потребителей бюджетных ресурсов в самостоятельные хозяйствующие субъекты, введение обязательного и добровольного медицинского страхования, развитие предпринимательской деятельности и другие новшества потребовали существенного реформирования методов хозяйственной деятельности.

Между тем в правовом регулировании экономических аспектов деятельности медицинских учреждений имеются серьезные проблемы, которые можно сгруппировать следующим образом:

отсутствие правового регулирования отдельных аспектов деятельности медицинских учреждений;

недостаточность правовой базы в определенных сферах деятельности; противоречивость правового регулирования;

наличие правовых норм, имеющих спорное толкование;

несоответствие правового регулирования задачам развития здравоохранения или интересам государства; недостаточная правовая грамотность руководителей медицинских учреждений;

проблемы реализации законных прав медицинских учреждений в экономических вопросах.

Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи в соответствии с настоящими Основами является расходным обязательством субъектов Российской Федерации.

Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной) гражданам Российской Федерации и иным лицам, находящимся на ее территории, в соответствии с настоящими Основами является расходным обязательством муниципального образования.

Право на бесплатную скорую медицинскую помощь было исключено в законопроекте Правительства РФ, и с большим трудом удалось его отстоять и сохранить. Так в ст. 40. Специализированная медицинская помощь - изложена в следующей редакции. Специализированная медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий.

Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами в лечебно-профилактических учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности.

Виды и стандарты специализированной медицинской помощи, оказываемой в учреждениях здравоохранения, устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения.

Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию специализированной медицинской помощи в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских организациях (за исключением федеральных специализированных медицинских организаций, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации) является расходным обязательством субъектов Российской Федерации.

Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию специализированной медицинской помощи, оказываемой федеральными специализированными медицинскими организациями, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации, в соответствии с настоящими Основами является расходным обязательством Российской Федерации.

Специализированная медицинская помощь оказывается только в учреждениях государственной системы здравоохранения (федеральных специализированных медицинских организациях или специализированных медицинских организациях субъектов Федерации), что неверно. Специализированная медицинская помощь оказывается и в муниципальных организациях здравоохранения (как в амбулаторно-поликлинических, так и в стационарных). В законе нет соответственно и пункта о финансовом обеспечении мероприятий по оказанию специализированной медицинской помощи в муниципальных организациях здравоохранения.

Таким образом, первичная медико-санитарная помощь будет оказываться только на уровне муниципального образования, а специализированная, в том числе и в муниципальных организациях здравоохранения, если таковая будет (за исключением федеральных специализированных медицинских организаций, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации), в соответствии с настоящими Основами должна быть организована и финансирована субъектом Федерации. Это соответствует принципу разграничения полномочий между федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления, однако создаст трудности в практическом здравоохранении при организации и финансировании специализированной медицинской помощи в муниципальных организациях здравоохранения.

Рассмотрим эти группы проблем более детально. Одной из основных проблем является, отсутствие правового регулирования отдельных аспектов деятельности медицинских учреждений. Динамичность процессов, происходящих в обществе и, в частности, в здравоохранении, приводит к тому, что правовое регулирование не успевает за темпами реформ. Поэтому в настоящее время отсутствует правовое регулирование ряда экономических вопросов деятельности учреждений здравоохранения.

Это касается, например, некоторых аспектов деятельности медицинских учреждений, связанных с использованием государственной (муниципальной) собственности при осуществлении бюджетными медицинскими учреждениями предпринимательской деятельности. В частности, это касается использования зданий (помещений). Бюджетные медицинские учреждения в рамках своей основной деятельности бесплатно пользуются зданиями и сооружениями. Соответственно отсутствует как методологическая, так и нормативная основа для включения в цены на платные услуги стоимости этих ресурсов (амортизации). Однако цены на платные услуги ориентируются на рыночный уровень, формируемый в первую очередь коммерческими негосударственными медицинскими учреждениями и включающий в себя все виды затрат, в том числе и амортизацию зданий. В этой ситуации бюджетные учреждения, оказывая платные услуги по рыночной цене, получают сверхприбыль, реальной основой которой является невозмещенная в бюджет стоимость зданий (в форме амортизации или арендной платы).

В настоящее время отсутствует необходимое правовое регулирование и ряда вопросов, связанных с гарантиями оказания бесплатной медицинской помощи. Всем хорошо известно, что виды и объемы медицинской помощи, предполагаемые программами государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, превышают финансовые возможности бюджета и средств обязательного медицинского страхования (ОМС). Неслучайно даже в Послании Президента РФ Федеральному собранию Российской Федерации в 2012 г. отмечалось, что «…в абсолютном большинстве регионов эта программа не обеспечивается государственными средствами. Дефицит средств по этой программе - 30-40 процентов от потребности, и он покрывается вынужденными расходами пациентов на оплату лекарств и медицинских услуг» [5].

Между тем не выполнять программу государственных гарантий медицинские учреждения не могут, а официально установленного механизма возмещения недостатка финансового обеспечения территориальной программы государственных гарантий за счет бюджета или средств населения нет. Отсутствует и нормативное регулирование ситуации превышения в рамках конкретного медицинского учреждения или всей территории объемов бесплатной помощи, предусмотренных программой. Совершенно ясно, что учреждение (врач) не может отказать пациенту в оказании медицинской помощи на том основании, что учреждение уже превысило плановые объемы, утвержденные программой. Это было бы нарушением ряда законов, включая Уголовный кодекс. Но может ли учреждение (хотя бы теоретически) предложить населению оплачивать медицинские услуги, оказанные сверх объемов программы? Ни постановление Правительства РФ от 11.09.98 №1096 «Об утверждении программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью», ни другие нормативные акты, посвященные данной проблеме, ответа на этот вопрос не дают. Правовое регулирование подобной формы возмещения недостатка бюджетного финансирования или средств ОМС в настоящее время отсутствует.

Недостаточность правовой базы в определенных сферах деятельности. Десятилетний опыт работы медицинских учреждений в системе ОМС выявил потребность совершенствования законодательства в этой сфере. Приведем пример. Ныне действующее законодательство не дает четкого определения того, за счет средств бюджета конкретно какого уровня должно осуществляться ОМС (кто конкретно должен являться страхователем) неработающего населения. В ст. 2 закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» [5] указано, что к числу страхователей неработающего населения относятся как органы государственной власти субъектов Федерации, так и местная администрация. Поэтому в различных регионах эта проблема решается по-разному: в одних регионах страхование неработающего населения осуществляется за счет средств бюджета субъекта Федерации, в других - за счет средств муниципальных (районных) бюджетов. Эту и многие другие проблемы призван разрешить разрабатываемый сейчас закон «Об обязательном медицинском страховании».

Нельзя признать достаточным и правовое регулирование отношений в сфере частной медицинской деятельности.

Медицинская деятельность - это особый вид деятельности с высоким риском для жизни и здоровья. В частном же секторе здравоохранения в отличие от государственного и муниципального, нет органов и структур управления, организующих эту деятельность, осуществляющих руководство и контроль.

С целью восполнения этих пробелов Комитетом по охране здоровья и спорту Государственной Думы подготовлен проект Федерального закона «О регулировании частной медицинской деятельности» [9].

Грядущие изменения в деятельности системы медицинского страхования, гарантирующие на практике свободный выбор учреждения и врача, а также ожидаемый переход учреждений медицинского обслуживания населения на новые организационно-правовые формы нацелены на создание рынка медицинских услуг, развитие многоукладности, формирование конкурентной среды. Конкуренция за государственный заказ, за инвестиции юридических лиц и личные средства граждан ставит перед многими учреждениями сложную для них задачу обеспечения и наращивания конкурентных преимуществ. Изменение условий хозяйственной деятельности учреждений, что призвано существенным образом повлиять, как на механизмы управления учреждениями, психологию управленческих кадров, так и на характер взаимоотношений с пациентами как основными потребителями медицинских услуг. Если учитывать, что срок внедрения ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» определенен серединой 2012 г., то учреждения медицинского обслуживания населения имеют время для подготовки к нововведению, осуществлять которое целесообразно на основе принципов обеспечения конкурентного преимущества. Ожидаемое расширение управленческих полномочий ставит руководителей таких учреждений перед необходимостью выбора стратегий перехода на новые организационно-правовые формы. Как и всякий переходный период, он предоставляет возможности для осуществления организационно-управленческого рывка и создания институциональной основы для развития учреждения в новых условиях. Наступило благоприятное время для проявления инициативы и творчества руководителей, чтобы произвести переоценку деятельности учреждения, разработать программу перехода, подготовить коллектив и осуществить внедрение современных управленческих технологий.

Выявляя основные особенности российского здравоохранения, предопределившие актуальность внедрения современных управленческих технологий, ориентированных на бизнес-процессы.

Современный этап развития отечественной системы здравоохранения знаменуется, прежде всего, ее реформированием, главной движущей силой которого является комплекс проблем национальной системы здравоохранения, включая проблему низкой социально-экономической эффективности ее деятельности.

В ходе проводимой реформы, современная система здравоохранения переживает значительные организационно-правовые и содержательные преобразования: создана законодательная база для реформы здравоохранения, направленная на децентрализацию государственной системы медицинского обслуживания и управления здравоохранением; реализуется система обязательного медицинского страхования, проводится структурная перестройка отрасли, развивается частный сектор здравоохранения.

Несмотря на это, функционирование системы здравоохранения сталкивается с определенными трудностями: снижением качества медицинской помощи населению; увеличением числа заболеваний социально опасного характера; ростом смертности и снижением рождаемости, отрицательным естественным приростом населения; недостаточным финансированием отрасли и декларативным характером Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Их наличие обусловлено утратой комплексного подхода к охране здоровья, деформированием системы медицинской профилактики, снижением доступности квалифицированной медицинской помощи для большей части населения, развитием неконтролируемой теневой экономики в отрасли. Кроме того, на состояние системы здравоохранения оказывает влияние отсутствие четкой и последовательной, должным образом подкрепленной в правовом, организационном и финансовом отношении государственной политики в области охраны здоровья граждан, в то время как от правильно определенных направлений здравоохранительной политики и результатов работы органов государственного управления зависит эффективность системы здравоохранения в целом, а, следовательно, здоровье всего многонационального народа России. Правовое обеспечение отстает от развития общественных отношений, складывающихся в области здравоохранения. Более того, несовершенное законодательство в ряде случаев сдерживает позитивные процессы в рассматриваемой отрасли.

Проблемы, возникающие в отрасли здравоохранения, должны быть урегулированы соответствующими органами управления. Однако национальная система управления здравоохранением в настоящее время находится в критическом состоянии, а ее деятельность - одна из самых наболевших проблем российского государства. Длительный период в стране не были определены приоритетные цели в области здравоохранения, стала разрушаться система профилактической медицины, а важнейшие преобразования в отрасли здравоохранения осуществляются без консультаций со специалистами. Кроме того, в процессе реализации реформы здравоохранения обнаружились недостатки в деятельности Министерства здравоохранения и социального развития РФ, вызванные неэффективным сочетанием функций двух ранее самостоятельных государственных органов управления: Министерства здравоохранения и Министерства труда и социального развития.

Таким образом, объективные социально-экономические и политические причины пока не позволили создать систему управления, которая бы обеспечивала стабильное и полноценное развитие здравоохранения в России.

В этих условиях большое значение приобретает совершенствование административно-правового регулирования организации и деятельности всей системы здравоохранения в России, так как существующий механизм, организационные структуры, формы управления и действующее законодательство в значительной степени устарели и не отвечают новым общественно-политическим и социальным реалиям. Слабо разработаны вопросы правовой регламентации оказания медицинской помощи, правового статуса субъектов отношений в сфере здравоохранения. Нормативно-правовые акты оставляют нерешенными целый ряд проблем, как существовавших ранее, так и постоянно возникающих в связи с появлением новых форм здравоохранительной деятельности - правовое обеспечение охраны здоровья не успевает за изменениями, происходящими в реальной жизни. Более того, несовершенное законодательство в ряде случаев служит тормозом позитивных процессов.

Для устранения этих негативных явлений необходимы, в первую очередь, совершенствование организации здравоохранения и управления им, разработка правовой регламентации этого процесса, дальнейшее углубление и развитие демократических начал и повышения качества и эффективности работы органов и учреждений здравоохранения.

С целью организационно-экономического обоснования необходимости внедрения системы процессно-ориентированного управления отмечается целесообразность определения основных аспектов финансового, кадрового, материального и информационного обеспечения медицинских организаций.

Помимо основной деятельности, ради осуществления которой АУ создано, оно осуществляет деятельность по бесплатному или частично платному оказанию услуг (выполнению работ) в соответствии с заданиями учредителя и обязательствами перед страховщиком по обязательному социальному страхованию. Финансируется эта деятельность из бюджета, государственных внебюджетных фондов или иных средств. На наш взгляд, неясен термин «частично платные услуги», оказываемые в соответствии с заданиями, заказами учредителя. Поэтому необходимо конкретизировать, какие виды услуг к ним относятся, включены ли они в Программу Государственных гарантий, какая доля стоимости услуги может быть платной.

При надлежащем выполнении задания и исполнении обязательств, автономное медицинское учреждение вправе по своему усмотрению оказывать услуги и выполнять работы, относящиеся к его основной деятельности, для любых граждан и юридических лиц, возмездно, заключая публичный договор. На тех же началах АУ вправе оказывать услуги (выполнять работы), которые носят дополнительный характер по отношению к его основной деятельности. При этом все виды дополнительной деятельности автономного учреждения должны быть исчерпывающим образом указаны в его уставе. В этой связи целесообразно также уточнить, какие виды деятельности могут быть предусмотрены Уставом, в случае, если они являются дополнительными к основной.

При этом следует иметь в виду, что расширение видов дополнительной деятельности (коммерческой) за пределы оказания платных медицинских услуг (без ограничения ее объемов) может привести к ситуации, когда автономные организации и учреждения будут заинтересованы в осуществлении иных видов деятельности, приносящих значительно большие доходы, чем медицинская деятельность. Это может привести к закрытию и перепрофилированию ряда лечебных учреждений и к обострению проблемы обеспечения общедоступности медицинской помощи.

Применительно к автономным учреждениям устанавливается жесткая система управления в лице соответствующих высших органов. Структура органов управления автономного учреждения проста, и представлена:

высшим коллегиальным органом управления - попечительский совет;

единоличным исполнительным органом - руководитель;

иные органы, предусмотренные законом и уставом.

Между тем существуют особенности функционирования государственных учреждений в различных сферах деятельности. Например, трудно предусмотреть единые высшие органы управления для медицинского учреждения и высшего учебного заведения, библиотеки или музея.

Цели диверсификации производства напрямую зависят от финансового состояния и возможностей предприятия и, во-вторых, привлекательность отраслей для фирм различна в краткосрочном и долгосрочном периодах. Так, финансовые возможности убыточных, средних и преуспевающих предприятий диктуют различные стратегии от «просто выжить» до образования стратегических альянсов. Выделение средств на социальные цели и благотворительную деятельность свидетельствует о том, что экономические интересы субъектов деятельности в основном удовлетворены и приоритеты смещаются в сторону формирования

Самая крайняя форма свободы - автономные некоммерческие медицинские организации - новая форма некоммерческой организации, которая сегодня не предусмотрена ни ГК РФ, ни ФЗ «О некоммерческих организациях» (собственность передается им полностью, организации приобретают полную автономию и т.д.).

Преобразование учреждения в государственную (муниципальную) автономную некоммерческую организацию будет целесообразным в ситуации, когда учреждение не находится в монопольном положении, необходима оптимизация мощностей учреждений данного профиля, имеется управленческий потенциал для самостоятельного хозяйствования. Среди таких учреждений могут быть: городские больницы в городах, где имеются две и более однотипные больницы, специализированные больницы в регионах, где имеются другие больницы, оказывающие аналогичный вид помощи, клиники НИИ, если в области их деятельности имеются другие больницы, оказывающие аналогичный вид помощи, диагностические центры при наличии в зоне их деятельности других организаций, оказывающих аналогичные виды диагностических услуг, городские поликлиники при наличии в городе двух и более поликлиник. Также были рассмотрены варианты «особых случаев преобразования». Например, такие, когда стоматологическая поликлиника для взрослых преобразовывается в Г(М) АНО либо приватизируется, участковые врачи и врачи общей практики при выходе из состава амбулаторно-поликлинического учреждения создают групповые практики (не менее 5 врачей) в форме Г(М) АНО с закреплением за ними движимого и недвижимого имущества (при соблюдении установленных условий преобразования). Таким образом, основным отличием правого статуса государственной (муниципальной) автономной некоммерческой организации, от статуса автономного учреждения является то, что первая обладает имуществом на праве собственности. ФЗ «О некоммерческих организациях», а особенности правового положения автономных учреждений должны регулироваться специальным законодательством применительно к соответствующей сфере деятельности (образование, культура, физкультура и спорт и т.д., преобразование медучреждений будет возможно только тогда, когда медицинское учреждение, сменив стратегию выживания на стратегию стабилизации и развития почувствует необходимость дальнейших преобразований и изменений, с одной стороны, и большей свободы - с другой. Несмотря на это, представляется, что проведение организационно-правовой реформы учреждений здравоохранения следует продолжить в предложенном ранее направлении, что вызвано рядом проблем правового, экономического, организационного и другого характера, указывающих на сформировавшиеся в настоящее время условия для реформирования существующей организационной системы в области здравоохранения. Среди таковых хотелось бы выделить следующие:

. Дефицит выделения средств бюджетной системы, в то время, когда одним из самых важных условий эффективного функционирования учреждений здравоохранения является своевременное, бесперебойное и достаточное бюджетное финансирование. Как следствие мы имеем: низкое качество доступных медицинских услуг, разрушение материально-технических фондов, недостаток медицинского персонала и его недостаточную квалификацию, и, соответственно, ухудшение качества функционирования в целом государственной и муниципальной систем здравоохранения.

. Неурегулированность отношений государственных учреждений с собственником, что связано, прежде всего, со спецификой конструкции права оперативного управления, предопределяющего своеобразие содержания имущественных прав учреждения. Кроме того, прослеживается противоречивость положений бюджетного законодательства и норм ГК РФ в отношении правомочия учреждений по самостоятельному распоряжению средствами, приобретенными ими на доходы от разрешенной уставом деятельности. [267]

. Наличие субсидиарной ответственности собственника по обязательствам учреждения во многом лишает учреждение стимулов к рациональному использованию выделяемых средств, имеет своим следствием бюджетные ограничения финансово-хозяйственной деятельности, т.к. любые обязательства учреждения должны быть в конечном итоге покрыты собственником. В свою очередь, это влечет за собой необходимость жесткого контроля со стороны собственника за обязательствами учреждения (сметное финансирование с разбивкой по статьям экономической классификации). В то же время сметный порядок финансирования препятствует внедрению новых экономических механизмов и более эффективному использованию имеющихся ресурсов государства. В конечном итоге, в силу присущих учреждению недостатков, имеет место нерациональное размещение финансовых ресурсов государства, зачастую неэффективное использование государственного (муниципального) имущества и ухудшение качества предоставляемых учреждениями услуг.

. Существует необходимость контроля со стороны соответствующих органов за деятельностью учреждений здравоохранения. Помимо лицензирования деятельности медицинских учреждений, контроль осуществляется со стороны собственника (государства или муниципального образования) за собственным имуществом. В данном случае речь идет о контроле финансово-хозяйственной деятельности учреждений, а также о контроле содержательной стороны их деятельности. Однако детальный контроль деятельности учреждений все же представляется неосуществимым ввиду разнообразия производимых услуг и масштабов их производства.

Несомненно, предлагаемые варианты новых форм медучреждений многие вопросы оставили нерешенными.

Так, не ясно, какого количества учреждений должны коснуться реорганизация и сокращение, какие конкретные изменения необходимо внести в законодательную базу; распространяются ли на реорганизованные организации единые стандарты оказания медицинской помощи, какие требования будут предъявляться к их материально-технической оснащенности, кадровому составу и т.п. Поэтому целесообразно более жестко оговорить позиции о необходимости разработки Правительством РФ дополнительных условий для принятия решений о преобразовании действующего учреждения здравоохранения, а также об обязательной разработке Перечня учреждений, не подлежащих преобразованию.

Остаются открытыми вопросы обеспечения деятельности учреждений здравоохранения, сохраняющих статус бюджетных. Останутся ли за ними право на оказание платных услуг, осуществления предпринимательской и иной деятельности, приносящей доходы, что разрешено Гражданским Кодексом РФ, а также право самостоятельного распоряжения внебюджетными доходами? Если эти нормы не сохранятся, то можно сделать вывод, что в условиях постоянного недофинансирования, государство полностью лишает бюджетные учреждения права искать и использовать дополнительные источники финансирования. Это можно трактовать так, что в принудительном порядке создаются предпосылки для существенного сокращения количества бюджетных учреждений, т.к. учреждения, способные оказывать конкурентоспособные услуги, в том числе и на платной основе, считаются фактически вышедшими из режима бюджетного финансирования по смете доходов и расходов и, соответственно, должны быть реорганизованы в иные организационно-правовые формы.

Соответствующим законом или подзаконным актами должен быть рассмотрен и тот факт, что реформирование сети учреждений может привести к высвобождению большого числа работников отрасли, на переобучение, трудоустройство и социальное обустройство которых потребуется значительный объем финансовых средств.

Россия, по оценкам академика А.Г. Аганбегяна, занимает сегодня 130-е место по уровню развития здравоохранения среди 210 стран мира. Особая значимость этой проблемы для РФ подтверждается низкими показателями средней продолжительности жизни россиян (100-е место) и выраженным процессом депопуляции населения. Без кардинальных изменений в системе здравоохранения, ее организации и управлении, исправить сложившиеся положение невозможно. Важнейшие мероприятия, направленные на достижение стратегической цели, составили содержание программы приоритетного национального проекта «Здоровье». Для решения поставленных задач государством были сделаны крупные инвестиции в здравоохранение (за 2 года - 216,2 млрд. руб. без учета затрат из средств Федерального фонда ОМС и Фонда социального страхования), но накопленные проблемы остаются весьма значительными. Проведенное исследование дает основания для выделения следующих проблем.

.2 Анализ основных показателей и особенностей рынка медицинских услуг (на примере медицинских организаций Воронежской области)

Исследования в работе, проводимые на основе технологии моделирования бизнес-процесса в медицинских организациях, были сконцентрированы на базе разработки методологии реинжиниринга бизнес-процессов, и внедрения их в процесс реорганизации системы управления медицинских организаций Воронежской области.

Важнейшие мероприятия, направленные на достижение стратегической цели, составили содержание программы приоритетного национального проекта «Здоровье» [].

Для решения поставленных задач государством были сделаны крупные инвестиции в здравоохранение (за 2 года - 216,2 млрд. руб. без учета затрат из средств Федерального фонда ОМС и Фонда социального страхования. Данные по Воронежской области представлены в табл. 1 и показывают положительную динамику, но накопленные проблемы остаются весьма значительными.

Таблица 1. Основные характеристики бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Воронежской области на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов

Проведенное исследование дает основания для выделения следующих проблем. Это:

крайне низкая эффективность использования жестко ограниченного количества всех видов ресурсов. Данная парадоксальная с точки зрения управления ситуация объясняется тем, что работа организаций здравоохранения не зависит от результата своей деятельности и оплата труда медицинских работников фактически не связана с проделанной работой.

неадекватность и несоответствие процесса затрат на здравоохранение реальным потребностям населения РФ.

В США расходуется на нужды системы здравоохранения 15 - 16% ВВП, в Англии и других развитых странах Европы - 7-10% (в среднем 8%), в России менее 5% ВВП.

бессистемность в выборе направлений реформирования, отсутствие комплексного подхода, проявившегося, в частности, в оснащении медицинских учреждений высокотехнологическим оборудованием без необходимого кадрового обеспечения, прекращении финансирования закупки запасных частей и расходных материалов, а также отсутствие четкого и структурированного подхода к технологии управления на основе современных процессных методологий управления.

Реализация Федерального закона №83 от 08.05. 2010 г., позволяющего осуществить переход бюджетных лечебно-профилактических учреждений в статус автономных некоммерческих, кардинально изменит сложившуюся ситуацию.

Данный закон позволяет организациям отказаться от неэффективных видов деятельности, опираясь в своей работе на руководителей, обладающих профессиональными знаниями в области управленческих наук, и предопределяет декоммерциализацию бюджетной сферы, так как сегодня достаточно трудно установить грань между бюджетным и платным финансированием.

Основными направлениями развития здравоохранения является выполнение мероприятий программы модернизации здравоохранения и приоритетного национального проекта «Здоровье».

Основными задачами являются: внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами, проведение диспансеризации 14-летних подростков, сохранение и улучшение здоровья жителей, сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости, смертности населения и снижение показателей первичного выхода на инвалидность, а также обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия в области. В работе в контексте анализа рынка медицинских услуг, определены благоприятные и ограничивающие факторы рынка платных медицинских услуг, который по оценкам аналитиков в ближайшие годы должен расти, примерно на 12% в год (табл. 2).

Таблица 2. Благоприятные и сдерживающие факторы рынка платных медицинских услуг

Число работающих в исследуемом Муниципальном бюджетном учреждении здравоохранения городского округа город Воронеж «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» по состоянию на 01.01.2013 г. составило 941 человека, из них: врачей - 106 чел., среднего медицинского персонала - 420 чел., врачей участковых и семейных - 28 чел., медицинских сестер данных врачей - 37 чел., прочий медицинский персонал - 415 чел.

Среднемесячная оплата труда заработная плата в 2012 году медицинских работников относительно 2011 года выросла в среднем на 23,4% (14,4 тыс. рублей), табл. 3.

Таблица 3. Среднемесячная заработная плата медицинского персонала

Обеспеченность врачебными кадрами в 2012 г. составило - 15,8, из них участковых врачей и врачей общей практики - 4,3.

Сертификаты имеют все врачи терапевты участковые, врачи педиатры участковые, врачи общей практики.

Обеспеченность средним медицинским персоналом составило - 54,3.

Сертификаты имеют все медицинские сестры врачей участковых терапевтов, врачей педиатров участковых, врачей общей практики.

Объемы медицинской помощи, предоставленные муниципальным учреждением здравоохранения в 2012 году составили:

вызовы скорой медицинской помощи 18923 вызова, на 1 жителя - 0,289;

амбулаторно-поликлиническая помощь 440228 посещений; что составило на 1 жителя - 6,7;

стационарная помощь 107386 койко / дней, что составило на 1 жителя - 1,59;

дневные стационары 38487 пациенто / дней, что составило на 1 жителя - 0,58;

Число коек - 399 (показатель на 10000 человек населения составил 51,9).,

Коек дневного пребывания - 71, коек дневного стационара - 85.

Средняя продолжительность пребывания пациента на койке в круглосуточном стационаре в 2010 году составила 8,7 дней, средняя занятость койки - 317, оборот койки составил - 36. Стоимость содержания одной койки в сутки составило: в 2011 году - 882,1 руб., в 2012 году - 299,9 руб.

Снизились показатели смертности до 65 лет на дому с 179,8 до 174,7, также снизилась смертность до 65 лет в стационаре в первые сутки с 49,5 до 45,3: от инфаркта, инсульта: в 2012 году - 1,8, в 2009 - 3,67.

Улучшение показателя связано с проведением в условиях стационара тромболитической терапии.

Улучшение показателя обусловлено проведением ряда следующих мероприятий:

. Проведение учебно-методических занятий с врачами первичного звена.

. Усиление и совершенствование мер профилактики возникновения острых нарушений мозгового кровообращения и острого инфаркта миокарда путем контроля за уровнем артериального давления, холестерина у пациентов с хроническими сердечно - сосудистыми заболеваниями.

. Усиление работы участковой терапевтической службы с диспансерной группой данного вида больных, было направлено 700 человек на консультацию в центры здоровья.

. Проведение Дней здоровья, санитарно-просветительной работы в средствах массовой информации о симптоматике, тактике поведения пациента при возникновении симптомов жизнеугрожающих состояний.

. Систематическое проведение обучающих конференций и профилактических занятий по вопросам диагностики, тактики ведения пациентов с острой сосудистой патологией для фельдшеров скорой неотложной помощи на базе ЦРБ.

В районе рождаемость немного улучшилась и составила в 2011 г. - 1,9, в 2012 г. - 13,1. Показатель смертности из года в год снижается: в 2011 г. - 15,7, в 2012 г. - 15,1, но остается на высоком уровне.

Естественная убыль несколько выше краевых и составляет в 2012 г. - (-2), в 2011 - (-3,7). Наметилась тенденция к снижению детской смертности с 9,0 до 5,9. Идет снижение смертности в трудоспособном возрасте с 664,3 до 588,5.

Улучшился показатель амбулаторно-поликлинической помощи в 2012 г. - 6,7, в 2011 году - 6,1 (в среднем по району - 8,3 число посещений на 1 жителя района).

В 2012 году была проведена дополнительная диспансеризация 747 работающим, что составило 106,1% от плана.

В районе идет рост заболеваемости активным туберкулезом. За 2012 г. показатель заболеваемости активным туберкулезом вырос с 47,5 до 53,6, (среднекраевой - 56,3 на 100 тыс. населения), но отмечается снижение смертности от туберкулеза: в 2012 - 13,8, в 2011 - 19,8. Охват населения профилактическими осмотрами на туберкулез составил 70,4%

В 2012 году отмечается снижение заболеваемости ОРЗ и простудными вирусными инфекциями в МУЗ «Отрадненская ЦРБ». Улучшение показателя в районе за счет иммунизации населения, также проведение в ЛПУ района санитарно - просветительной работы среди населения о мерах профилактики гриппа и ОРЗ.

Администрацией МО особое внимание уделялось качественному обеспечению лекарственными средствами льготников района. За 2012 год уровень удовлетворенности обслуживания предъявленных рецептов составил 94,7%, что гораздо выше в сравнении с 2011 годом - 84,2%.

Проводимая модернизация я в системе здравоохранения Воронежской области основана на консолидированный бюджет на здравоохранение за минувшие 4 года увеличился в 1,7 раза - с 13,1 млрд. руб. в 2009 году до 21,7 млрд. руб. в 2012 году.

При этом софинансирование отрасли за счет средств федерального бюджета и бюджета ФФОМС в минувшем году достигло 3,8 млрд. руб. Затраты на медицинское обеспечение в расчете на 1 жителя в 2012 году сложились в сумме 9 300 руб., что на 3 443 руб. превышает показатель 2009 года. Средняя заработная плата работников здравоохранения в 2012 году достигла 14384 руб., что на 56% выше, чем в 2009 году. Большое внимание уделялось укреплению материально-технической базы.

В 2012 году закончено строительство и введены в эксплуатацию: инфекционный корпус областной детской клинической больницы №2 на 150 коек, больничный комплекс БУЗ ВО «Новохоперская ЦРБ» на 126 коек, акушерский корпус с женской консультацией и прачечной г. Борисоглебск. Осуществлялась реконструкция зданий БУЗ ВО «Эртильская ЦРБ».

В 2011-2012 годах открыты три межрайонных акушерских центра, 12 медико-социальных центров поддержки беременных, три центра охраны зрения детей, центр детской хирургии, отделение паллиативной (хосписной) помощи детям, три первичных сосудистых центра, 6 районных диагностических центров, 6 урологических центров, 10 офисов врачей общей практики, 9 детских поликлиник, 5 женских консультаций, отделение реабилитации детей на 30 коек в городской клинической больнице и ряд других объектов здравоохранения. Завершён ремонт 260 объектов здравоохранения. Приобретено более 8,3 тыс. единиц современного медицинского оборудования на сумму более 2,1 млрд. руб., в том числе 3 томографа, 54 единицы рентгеновского и 109 единиц эндоскопического оборудования, 85 аппаратов УЗИ, 36 санитарных автомашин.

В области в числе первых по России проведена диспансеризация всех подростков в возрасте 14 лет, осмотрено 32528 человек. Выявленным больным проводятся оздоровительные мероприятия.

Произошло снижение смертности трудоспособного населения (с 641,1 в 2009 г. до 577,5 в 2012 г. на 100 тыс. населения, рисунок 8), снижение младенческой смертности (с 7,8 ‰ - 2009 г. до 6,5 ‰ - в 2012 г. число детей, умерших в возрасте до 1 года на 1000 родившихся живыми, и материнской смертности (с 12,7 - 2009 г., до 7,9 - 2012 г. количество случаев на 100 тыс. живорожденных).

Рисунок 8. Смертность трудоспособного населения, (на 100 тыс. нас)

В Воронежской области проведен широкий комплекс мер, направленных на совершенствование системы оказания лечебно-профилактической помощи в учреждениях родовспоможения и детства. С 2012 года на территории области организована новая система раннего выявления пороков развития плода на ранних сроках беременности. Создано 5 Центров пренатальной диагностики, оснащенных аппаратами экспертного класса, на которых работают специалисты, получившие международные сертификаты. Выявляемость врожденных аномалий плода увеличилась на 26%.

Впервые число родов в Воронежской области в 2 раза превысило число абортов. В 2012 году в области родилось 25374 новорожденных. Коэффициент рождаемости составил 10,9% (в 2009 г. - 10,1%). В 2012 году наряду с имеющимися диализными центрами с целью повышения доступности специализированной помощи был открыт диализный центр на базе МБУЗ «Бобровская ЦРБ», в рамках частно-государственного партнерства - современный диализный центр на базе БУЗ ВО ВГКБСМП №10».Наряду с этим активизирована работа по трансплантологии: на базе БУЗ ВО «ВОКБ №1» в 2012 году выполнено 11 пересадок почки (2009 г. - 4, 2010 г. - 0, 2011 - 2) с положительными результатами.

В 2012 году существенно увеличилось число получивших высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП).

Так, в Федеральных специализированных медицинских учреждениях получили медицинскую помощь в 2 раза больше пациентов (2012 году - 8457 пациентов, в 2011 году - 4132 пациента).

Обеспеченность ВМП на 100 000 населения в Воронежской области составляет 221,15, что соответствует 4-у месту в Центральном федеральном округе (городе Москва - 270,0).

Для сравнения, этот показатель в Липецкой области составил 137,0, Белгородской области 116,0, в Курской области 112,0.

Объем годовой лекарственной помощи, гарантированно предоставляемой одному льготнику Воронежской области, увеличился с 15,3 тыс. руб. в 2009 году до 20,9 тыс. руб. в 2012 году.

Формирование конкурентоспособного рынка платных медицинских услуг затрудняют макроэкономические факторы: высокий уровень инфляции, несовершенство законодательной базы, отсутствие достаточного количества квалифицированных кадров, высокий уровень заболеваемости и смертности населения, который линейно не зависит от роста доходов.

На основе обобщения теории и практики процессного управления в учреждениях здравоохранения и обоснования необходимости реформирования системы управления с целью повышения качества предоставляемых услуг и эффективности функционирования организаций в работе предлагаются концептуальные подходы к формированию и развитию процессно-ориентированной системы управления в медицинских организациях, в условиях диверсификации

Основные выводы по проведенному анализу:

Проводимая государственная политика в сфере здравоохранения обеспечила вполне конкретные изменения в демографических процессах. Обеспечен рост рождаемости и ежегодное сокращение уровня смертности. Снизились материнская и младенческая смертность, смертность населения в трудоспособном возрасте. Так, в 2012 году общая смертность населения в Воронежской области относительно 2009 года сокращена на 6,2%.

Приняты меры по безусловному достижению целевых показателей роста заработной платы работников здравоохранения, закрепленных в Указе Президента страны от 7 мая 2012 года №597 [45].

К основным направлениям развития исследуемых учреждений можно отнести использование маркетинговых законов в их деятельности и перевод всей системы предоставления медицинских услуг на инновационные рельсы.

Говоря о конкурентном преимуществе, целесообразно определиться, что речь пойдет о конкурентном преимуществе учреждения как производителя медицинских услуг, о состоянии процессов их производства, об адекватности ресурсного обеспечения, об эффективности управления, а также о конкурентоспособности услуги, уровне ее качества. При этом необходимо учитывать, что обеспечение конкурентного преимущества - это не одноразовое мероприятие, а растянутый во времени процесс развития учреждения.

2.3 Концептуальные подходы к формированию рынка медицинских услуг в условиях диверсификации

В условиях формирования рынка медицинских услуг конкурентное преимущество получает учреждение, владеющее знаниями о реальных, а не нормативных потребностях и платежеспособных возможностях населения для определения собственного сегмента рынка относительно видов и объемов помощи. Управленческим инструментом формирования рынка становится социальный маркетинг, ориентированный на предоставление требуемых видов услуг в необходимом объеме при оптимальном соотношении цены и качества (включающего доступность и комфортность получения помощи). Учреждения медицинского обслуживания населения новых организационно-правовых форм будут обречены на работу в условиях нового быстроразвивающегося рынка, имеющего отличительные особенности [35, С. 199]

Новый быстроразвивающийся рынок характеризуется:

отсутствием «правил игры», т.к. неизвестно, кто будет доминировать;

неустойчивым качеством услуги;

активизацией исследований рынка;

наличием возможностей для совершенствования деятельности учреждения, управления, повышения производительности труда (снижения издержек);

отсутствием ограничений для вхождения на рынок;

выжиданием потребителей из-за процесса адаптации к новым предложениям и неустойчивости характеристик самих услуг;

осложнением с поставщиками;

возможными издержками на этапе завоевания рынка (продвижения).

Тактика выхода организации на вновь создаваемый рынок медицинских услуг предусматривает:

оценку ситуации в ценовой политике, видах и объемах услуг, предлагаемых на рынке;

создание структуры (в том числе сетевой) реализации услуг (с целью повышения их доступности) и системы мер по их продвижению с целью создания правил «игры» на рынке;

использование преимуществ приоритета (первого игрока);

расширение пределов рынка, поиск новых групп потребителей и территориальных рынков;

формирование приверженности потребителей к конкретному учреждению (формирование его позитивного имиджа), подготовка к моменту проникновения и закрепления на рынке конкурентов.

В результате реализации этих действий формируются такие ключевые конкурентные преимущества, как:

низкая себестоимость и цена предлагаемых услуг;

уникальность услуг, их высокое качество и сервисное обеспечение;

комплексное обслуживание сегмента рынка;

работа в условиях отсутствия конкурентов;

опережение конкурентов за счет более мобильной системы управления.

Создание конкурентного преимущества учреждения медицинского обслуживания населения на этапе завоевания рынка и закрепления своих позиций может быть осуществлено с помощью организации маркетинговой деятельности, состав которой включает:

анализ внешней по отношению к учреждению среды (рынка, политической, экономической, социальной, культурной, научно-технической и пр.);

анализ потребителей реальных и потенциальных (демографических, социальных, географических и др. характеристик людей, заинтересованных организаций);

изучение существующих и планирование будущих видов и объемов помощи (разработка концепции создания новых, модернизации старых видов деятельности, отказ от устаревших технологий);

планирование порядка предоставления услуг (создание необходимых условий, что потребует, возможно, переоборудования и переоснащения рабочих мест, помещений);

формирование спроса и стимулирование привлечения индивидуальных и организованных потребителей (комбинация рекламы, показательных приемов, некоммерческих престижных мероприятий (бесплатных консультаций), материального стимулирования агентов, покупателей услуг и пр.);

обеспечение ценовой политики (планирование процесса определения, уровня цен и порядка их утверждения и пересмотра, разработка «технологии» использования цен, кредитов, скидок и т.д.);

обеспечение технологических и социальных норм (стандартов) (безопасности услуги для пациента, для медицинских работников, для окружающей среды, соответствие морально-этическим правилам, обеспечение должного уровня потребительской ценности);

управление маркетинговой деятельностью как системой (планирование, выполнение и контроль маркетинговой программы, оценка рисков и прибылей, эффективности маркетинговых решений).

Вторым ключевым механизмом приобретения конкурентных преимуществ является внедрение в учреждения медицинского обслуживания населения адаптированной к условиям здравоохранения системы непрерывного улучшения качества в соответствии с международным стандартом ИСО, предусматривающим оптимизацию процессного подхода к управлению деятельностью учреждения в интересах пациентов. К сожалению, на данный момент понятие термина «управление процессами» при предоставлении медицинских услуг в нашей стране находится на недостаточном уровне, что объясняется невысокой культурой менеджмента качества, основанного на процессном подходе. Зарубежный и отечественный опыт использования стандартов ИСО 9004:2001 в практике учреждений медицинского обслуживания населения свидетельствует о позитивных переменах в их деятельности: повышении качества диагностики, минимизации ошибок диагностики и лечения, снижении тяжести и сокращении периода течения патологического процесса, снижении себестоимости услуг, повышении удовлетворенности пациентов.

В российской сфере медицинских услуг массовое использование этой прогрессивной технологии отсутствует. Имеются прецеденты, осуществляемые отдельными инициаторами чаще в рамках научных исследований.

В настоящее время при внедрении системы управления качеством в учреждениях медицинского обслуживания населения важным является фактор времени. Поэтому одним из направлений должно стать изучение и адаптация наилучших разработок, оправдавших себя на практике. Вместе с тем, необходимо учитывать, что даже хорошо разработанные системы управления качеством могут оказаться на неподготовленной почве и не оправдать надежд инициаторов. Как показал многолетний опыт применения международного стандарта качества, основной ошибкой в его использовании является отсутствие творческого подхода, учитывающего специфику отдельно взятого учреждения. Дефекты такого формального подхода обычно сказываются не сразу, а только через 2-3 года после внедрения. Учитывая то, что стандарт ИСО применим ко всем отраслям и любой организации, независимо от того производят они товары или услуги, то наработанный в стране опыт с учетом специфики российского менталитета, необходимо изучать и использовать на принципах научно обоснованной целесообразности.

Общая технология поэтапного внедрения системы управления качеством разработана российскими специалистами и апробирована на предприятиях различных отраслей экономики и включает следующие шаги:

осознание высшим руководством цели создания и внедрения системы управления качеством;

установление потребности и ожиданий потребителей и других заинтересованных сторон;

формирование стратегии управления, политики и целей в области качества;

организация обучения в области качества всех сотрудников;

создание команды;

планирование работ по внедрению системы управления качеством;

установление системы процессов, их согласованной взаимосвязи и взаимодействия, выделение ключевых процессов, необходимых для достижения целей в области качества;

документирование системы управления качеством (в объеме, необходимом для конкретной организации, не забывая об обязательных ее видах, рекомендуемых стандартом ИСО). Внутриучрежденческая документация в системе управления качеством включает 4 уровня.

К первому уровню относится Руководство по качеству, которое является общим описанием системы управления качеством в соответствии с требованиями внедряемого международного стандарта.

Второй уровень - инструкции, положения, а также процедуры, выполняемые подразделениями. Под процедурами понимаются документы, устанавливающие способ проведения деятельности или процесса. К процедурам относятся карты процессов, стандарты, инструкции, положения, методики. Процедуры должны отвечать на вопросы, кто, что, когда, каким образом делает, как подтверждается выполнение и как фиксируется результат. Разрабатываются процедуры теми специалистами, которые выполняют эти виды работ в соответствии с регламентом по разработке процедур, определяющим структуру, порядок разработки и оказания услуг.

Третий уровень документации включает рабочие инструкции, предусматривающие порядок выполнения работ сотрудником, как может быть проконтролировано качество выполнения. Четвертый уровень документации - записи, отражающие полученный результат. Это могут быть отчеты, журналы, протоколы, контрольные листы и прочее;

организация и использование внутреннего контроля хода внедрения;

доработка документации по результатам контроля и утверждение нормативной документации внутреннего пользования;

сертификация системы управления качеством (осуществляется вне учреждения специально созданными для этой цели и наделенными специальными правами экспертными группами);

дальнейшее развитие системы управления качеством.

Шагов может быть больше или меньше, общее содержание работ в целом укладывается в эту схему. Последовательность изложения шагов не исключает возможности параллельной организации их выполнения.

К третьему ключевому способу приобретения организацией конкурентных преимуществ, безусловно, относится рациональное использование и постоянное наращивание ее ресурсного потенциала. Фундаментальной причиной успеха одних организаций и неудачи других является то, что успешные организации обладают возможностями, преимуществами, а неудачники их не имеют. Формирование возможностей и преимуществ является важной задачей организации, обеспечивающей ей выживаемость и успешное развитие в меняющейся внешней среде.

В соответствии с направлениями общегосударственной политики на инновационное развитие экономики страны, перспективной становится модель инновационно-стратегического управления организациями сферы медицинских услуг, которая должна реализоваться на всех уровнях управления.

Суть этой модели заключается в том, что инновационная деятельность осуществляется в интересах стратегического развития. Инновационная деятельность - это вид деятельности, связанный с трансформацией идей (результатов научных исследований и разработок, либо иных научно-технических достижений) в новый или усовершенствованный продукт, внедренный в новый или усовершенствованный технологический процесс, использованный в практической деятельности.

С позиции управления инновационной деятельностью целесообразно выделить следующие виды инноваций в сфере предоставления медицинских услуг:

. Медицинские технологические инновации, которые связаны с появлением новых методов (способов, приемов) профилактики, диагностики и лечения на базе имеющихся препаратов (оборудования) или новых комбинаций их применения.

. Организационные инновации, реализующие эффективную реструктуризацию деятельности организации сферы медицинских услуг, совершенствование организации труда персонала и организационной структуры управления.

. Экономические инновации, обеспечивающие внедрение современных методов планирования, финансирования, стимулирования и анализа деятельности организаций сферы медицинских услуг.

. Информационно-технологические инновации, направленные на автоматизацию процессов сбора, обработки, анализа информационных потоков в организациях сферы медицинских услуг.

. Медико-фармацевтические, медико-технические инновации, являющиеся разновидностью медицинских технологических инноваций, однако предполагающих использование новых лекарственных средств (технических систем), конкурентоспособных по цене и основным параметрам медицинской эффективности.

Технология управления инновационным развитием учреждений медицинского обслуживания населения должна исходить из следующих положений:

. Налаживание системы учета и планирования инноваций в организациях сферы медицинских услуг, когда инновационные разделы становятся обязательными составными частями комплексных планов перспективного развития каждой организации. В процессе планирования осуществляется ревизия фактического состояния дел, определяются инновации, необходимые для обеспечения намеченных стратегий, осуществляется их поиск или разработка. Инновационная компонента должна стать обязательной составной частью практической работы каждого врача и руководителя. Инновационно ориентированные организации должны пользоваться особым авторитетом и поддержкой органов управления. Профессионализм персонала должен заменить косность жесткой регламентированности лечебно-диагностического процесса. В каждой организации должны осуществляться мероприятия по активизации процесса внедрения новшеств, по их распространению в родственных организациях. Новаторство, творчество, постоянное накопление знаний, забота о профессиональном росте коллектива должны стать ежедневной практикой руководящей работы. Время ожидания методических указаний, спускаемых сверху, уходит безвозвратно. Только высокий инновационный потенциал может гарантировать организациям и специалистам успешность и конкурентные преимущества на разрастающемся рынке медицинских услуг.

. Показатели инновационной деятельности организаций должны создать основу для стратегического индикативного планирования инновационного развития здравоохранения региона в целом. Целевые показатели инновационного развития и концентрация инновационного потенциала должны быть четко увязаны с содержанием текущих планов основной, а также инновационной деятельности регионального здравоохранения должны быть увязаны с общими стратегиями регионального социально-экономического развития.

. Работа в условиях инновационно-стратегического управления потребует формирования нового типа инициативных и ответственных управленцев, новой культуры межличностных отношений. В инновационной восприимчивости организаций сферы медицинских услуг существенна роль лидера, наличие у него новаторского настроя, необходимых организационных способностей и таланта руководить коллективом в условиях постоянного освоения нового.

Таким образом, для современного учреждения медицинского обслуживания населения изучение собственной структуры ресурсного потенциала и проведение комплексной его оценки является необходимым этапом стратегического анализа.

К факторам достижения стратегического эффекта могут относиться:

количество вводимых на рынок услуг и степень их новизны;

количество инновационных услуг, обеспечивающих конкурентоспособность организации;

уровень издержек (цен), обеспечивающих рентабельность инновации выше, чем у конкурентов (касается только платных медицинских услуг);

широта (глубина) ассортимента;

авторитетность учреждения на рынке медицинских услуг.

В работе сформулированы три основных стратегии развития учреждения медицинского обслуживания населения:

) стратегия рационализации процесса предоставления медицинских услуг на основе лидерства в издержках на конкурентном рынке (виолентная стратегия) заключается в стремлении учреждения доминировать на достаточно широком рыночном пространстве за счет высокой внутренней производительности труда, низких издержек производства, а следовательно, и низкой цены предоставляемых услуг;

) экспансия на основе дифференциации предоставляемых услуг при одновременном повышении их качества - стратегия, которая предполагает ограничение ассортимента и объема предоставляемых услуг при одновременном особом внимании к их качеству, предоставление новых видов услуг;

) стратегия развития инновационных технологий.

Предложенные направления стратегического развития организаций сферы медицинских услуг в целях обеспечения эффективности медицинских услуг свидетельствует о необходимости большой предстоящей работы по интенсивной подготовке организаций сферы медицинских услуг к работе в новых условиях, которая должна проводиться как руководством, так и всеми научными и образовательными организациями, располагающими соответствующими кадрами специалистов (табл. 4.)

Таблица 4. Направления стратегического развития организаций сферы медицинских услуг в целях обеспечения эффективности медицинских услуг

Выделен рынок «бизнес-потребитель», на котором обращаются товары, работы, услуги потребительского медицинского и парамедицинского назначения. Этот рынок замкнут на физическом лице - потребителе этого продукта и представлен двумя сегментами.

·        Один - рынок медицинских услуг и работ, а именно рынок медицинского бизнеса;

·        Другой - рынок купли-продажи товаров медицинского назначения, рынок - лекарств, средств санитарии и подобной продукции, для того же потребителю.

·        Фармацевтический потребительский рынок, т.е. рынок фарминдустрии, рассчитанный на потребителей - физических лиц.

·        К медицинскому потребительскому рынку прилежит потребительский рынок товаров, работ, услуг парамедицинского назначения (эпиляция, фитнес и т.д.).

Каждой медицинской, фармацевтической и парамедицинской организации необходимы оборудование, аппаратура, инструментарий, расходные материалы, включая медикаменты и сырье, и т.д. Необходимость возникает и в изготовлении тех или иных изделий, а также в различной помощи в ремонте вещей, в получении и переработке информации и т.д.

Рынок, обеспечивающий такие потребности первичного рынка, является рынком «бизнес-бизнес», на котором обращаются товары, работы, услуги для организаций медицинского и парамедицинского бизнеса.

Далеко не всегда хозяйствующие субъекты занимаются только медицинским бизнесом, нередко сочетая его с фарм-бизнесом, с парамедицинской деятельностью, а порой - с продажей товаров, работ и даже услуг на инфраструктурном рынке. Однако это - не вопрос рынка, это вопрос хозяйствующего субъекта. Диверсификация рынков в сфере охраны здоровья с этим не меняется.

Рынок «бизнес-потребитель» в сегменте медицинского бизнеса представлен оборотом медицинских услуг (в значительно меньшей степени - работ). Диверсификация этого рынка и является предметом настоящего исследования. Рынок подвержен различным влияниям. Подобные влияния принято исследовать на основе STEP-анализа. Установлены следующие STEP-факторы рынка медицинских услуг [27, С. 145]:

Экономические факторы рынка медицинских услуг представлены тремя группами: макро-, мезо- и микроэкономическими.

Сфера макроэкономики здравоохранения все меньше определяется поворотливостью государства в части финансирования здравоохранения и все больше подвержена интервенции со стороны других рынков. Поэтому макроэкономическими факторами являются: обгоняющее развитие других рынков; развитие рынков «товары-инвестиции», готовых к вложению капиталов в рынок медицинских услуг; повышение эффективности рынка капитала, готового к кредитованию потребителей и производителей медицинских услуг; увеличение открытости экономики и, следовательно, закат эры двойной бухгалтерии. Это означает, что на медицинский рынок дальше-больше приходят капиталы, способные к поглощению существующего медицинского бизнеса и к созданию нового (своего).

Мезоэкономическими факторами на рынке медицинских услуг являются неэластичность спроса; асимметрия информации; неопределенность товара (услуг), притом, что медицинские услуги могут быть оказаны только физическим лицам. Невозможность оказывать такие услуги юридическим лицам сужает его объем. Это повышает роль пациент-ориентированного маркетинга, притом, что обращаться за медицинскими услугами (кроме как в индустрии красоты) пациента заставляет не субъективная (желание), а объективная нужда (необходимость), которая возникает не в силу маркетинговой политики медицинских организаций - отсюда неэластичность спроса на медицинские услуги. И в маркетинге медицинских услуг выигрывает тот, кто сможет преодолеть асимметрию информации и неопределенность этого неосязаемого товара.

В сфере микроэкономики здравоохранения определяющими факторами являются отсутствие единства ориентиров управления, высокие налоги и арендная плата, привязанность лицензии к помещению. Медицинский бизнес в подавляющем большинстве не знает, куда идет; не вкладывается в свою устойчивость; не строит прогнозов, живя одним днем.

В целом отсюда существующему медицинскому бизнесу объективно предстоит конкурировать с новым медицинским бизнесом, создаваемым вливаниями капиталов в сферу здравоохранения, с немедицинским, но эффективным менеджментом в этом новом бизнесе, то есть испытывать возрастающее давление конкурентной среды, с одной стороны, и - в силу повышения правовой грамотности граждан на фоне сохраняющейся асимметрии информации (дисбаланса осведомленности врача и пациента) и неопределенности товара (медицинских услуг) - возрастающее давление потребительской среды, с другой стороны. В этой связи объективно медицинский бизнес испытывает потребность в повышении своей конкурентоспособности, кризисной устойчивости и в эффективной защите от потребительского экстремизма.

Наряду с этим существует такой значимый экономический фактор, как налоговая политика государства. В настоящее время медицинский бизнес позиционируется как бизнес, но не как экономическая деятельность медицинского характера, т.е. социально значимая деятельность. Социально значимой признается деятельность государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, но не частных медицинских организаций. Между тем, в отличие от деятельности организаций в других сферах бизнеса, имеющей опосредованный налогами социальный эффект, деятельность медицинских организаций - равно учреждений здравоохранения и частных - сказывается одинаково прямым социальным эффектом. При этом учреждения здравоохранения не имеют той налоговой нагрузки, как частные медицинские организации, которые, не будучи отличаемы от организаций немедицинского (в промышленности, строительстве и т.д.) бизнеса, несут такое же налоговое бремя.

Государство пока не осознало, что экономика социальной сферы - не для пополнения казны, а налоговое бремя через цену услуг в медицинском бизнесе перекладывается на потребителя, который уплатой налогов уже содержит то здравоохранение, неразумное устройство которого заставляет его обращаться в частные медицинские организации.

·        Политико-правовыми факторами рынка медицинских услуг являются пробелы законодательства и несбалансированность правоприменения в отношении рынка медицинских услуг; инертность малого (медицинского) бизнеса в реализации и защите прав; приоритет защиты интересов потребителя на рынке медицинских услуг. Тем самым медицинский бизнес объективно испытывает потребность в получении возможностей защиты своих интересов, в существовании взвешенных правил, выравнивающих перекос в сторону приоритета прав потребителей в той сфере, в которой профессиональное воздействие на здоровье не имеет юридических отличий от посягательства, в которой правомерность такого воздействия нужно доказывать в отсутствие прямых указаний в законе.

Уровень законопослушности медицинского бизнеса не отличается от такового в других сферах малого бизнеса, т.е. тенденции укрывательства доходов от налогообложения присутствуют и различаются в зависимости от сегмента рынка, будучи максимальны в индустрии красоты (оплата обычно производится непосредственно врачу - косметическому хирургу). Уровень законопослушности потребителей медицинских услуг также не отличается от такового в популяции. Отличие лишь в том, что товар без оплаты потребитель приобрести не сможет, а в силу неопределенности и неосязаемости услуг потребитель нередко стремится сэкономить на их оплате, с одной стороны, и оспорить их цену или обнаружить несуществующие недостатки - с другой.

Уровень коррупции в медицинском бизнесе существенно выше такового в других сферах бизнеса.

Это обусловлено, во-первых, ассоциированностью лицензии на осуществляемый организацией вид медицинской деятельности и местом размещения производства медицинских услуг. Потеря права аренды или неспособность платить повышающуюся арендную плату означает утрату лицензии и - обычно - прекращение бизнеса. В свою очередь это обусловлено, во-вторых, избыточностью законных и незаконных требований (санитарных, противопожарных, экологических норм и требований и т.д.) к месту размещения производства медицинских услуг. Такая же избыточность характерна для законных и незаконных требований, в-третьих, к персональной документации работников медицинской организации. Сертификат специалиста, не находящий места в системе документов об образовании, не требуется при лицензировании никакой другой деятельности, кроме как медицинской. Избыточное дробление медицинских специальностей приводит к отсутствию стимула работников медицинской организации осваивать смежные специальности, поскольку работать по ним можно только заручившись сертификатом специалиста. И если врач владеет пятью-восемью специальностями, из-за бюрократических препонов он предпочтет работать по ним нелегально под прикрытием единственного сертификата или не работать вообще. Ситуация усугубляется, в-четвертых, избыточностью требований к применяемой аппаратуре, когда порой медицинской организации легче регулярно приобретать новую, чем ремонтировать имеющуюся или подвергаться бесконечным проверкам, плодя ворохи дополнительных документов. Кроме того, в-пятых, не только избыточность медицинских специальностей работников, соответствующая числу необходимых лицензий, но и неизбежно применимая по этим специальностям аппаратура требует лицензирования деятельности с ней - например, стоматология по всем специальностям и работа с радиовизиографом. В-шестых, корруптогенным фактором является фактическая сложность соблюдения законных и незаконных процедурных и документальных требований лицензирующих органов, существенно отличающаяся от установленных законом. В-седьмых, другим таким фактором являются проверки, решение о проведении или о результатах которых зависит от усмотрения должностных лиц (не только лицензирующих, но и многочисленных других государственных и муниципальных органов).

Иными словами, законопослушностью не обладают органы управления здравоохранением и другие государственные и муниципальные органы, чтобы можно было ожидать большей законопослушности от медицинского бизнеса, а создание искусственных препонов при лицензировании медицинской деятельности не может не повышать уровень коррупции в административных процедурах лицензирования и проведения проверок медицинских организаций в последующем.

Помимо этого медицинский бизнес в государстве противопоставляется государственному и муниципальному здравоохранению, искусственно от него обособленному в силу существования государственных и муниципальных учреждений и нерыночных бюджетно-внебюджетных механизмов их финансирования с неосновательным выделением «платных» медицинских услуг. Изначальный замысел такого деления, что учреждения здравоохранения и частные медицинские организации оказывают разные медицинские услуги, порочен по сути. Это опровергается тем, что, например, в стоматологии - наиболее рыночно развитой сфере - услуги учреждений здравоохранения и частных медицинских организаций идентичны. Отсюда и оплата медицинских услуг для учреждений здравоохранения и частных медицинских организаций должна быть единообразной. Это подтверждается тем, что частные медицинские организации наравне с учреждениями здравоохранения участвуют в программах обязательного медицинского страхования.

Осознание государством опрометчивости такого деления происходит уже, хотя не с позиций признания медицинских услуг уделом медицинского бизнеса, а с позиций ощущения тягот бремени содержания учреждений здравоохранения за счет средств казны. Учреждения здравоохранения, как и остальные учреждения бюджетной сферы, не относящиеся к механизму государства (не являющиеся государственными органами) и осуществляющие экономическую деятельность планируется вывести за пределы государства, т.е. реорганизовать, преобразовав в частные медицинские организации. Однако эти меры способны существенно раскачать ситуацию на рынке медицинских услуг, резко изменив конъюнктуру в сторону преобладания неконкурентоспособных организаций - бывших учреждений здравоохранения. Это может весомо затронуть существующий медицинский бизнес, в силу отсутствия кризисной устойчивости не готовый к конъюнктурным изменениям на рынке.

·        Социальными факторами рынка медицинских услуг являются: сохранение иждивенческого отношения граждан к здравоохранению, увеличение среднего возраста населения, расслоение граждан по уровню доходов при негативном их отношении к бизнесу, сформированном в пору «дикого» капитализма 90-х годов. На таком фоне существование медицинского бизнеса рассматривается гражданами как площадка незаконного отъема денег за то, что ничего не стоит. Медицинскому бизнесу ими противопоставляется бесплатное здравоохранение, несмотря на порочность его устройства и фактическую платность.

·        Технико-технологические факторы рынка медицинских услуг таковы: рост ценности информации обгоняет скорость повышения цен на другие нематериальные и материальные активы; нематериальные активы становятся основным производственным фактором (материальные активы позволяют лишь реализовать заложенный потенциал); скорость в технологиях обеспечивает конкурентное преимущество. Это происходит, прежде всего, в сфере производства. Так, бум клеточной терапии (терапии стволовыми клетками) надолго обогнал официальное ее признание Минсоцздравом. Те же инновационные процессы нарастают в сфере управления, подталкивая государство к их законодательной ассимиляции. Если в мире практика сертификации систем управления качеством (по сути - качества управления) приобрела тотальный характер, с обычным опозданием, но и в России был принят закон «О техническом регулировании» [12], убирающий ветхозаветные барьеры отмененных законов «О стандартизации» и «О сертификации продукции и услуг». Инновации коснулись и сферы реализации (маркетинга). Нарастает спрос на концессионные названия (франчайзинг), повысилась обращаемость в Патентное ведомство за регистрацией товарных знаков (знаков обслуживания) и патентов на изобретения, в том числе в медицинской сфере. Наряду с материализованными объектами, информация и иные объекты гражданских прав, в отношении которых законодательством Российской Федерации установлена возможность их участия в гражданском обороте, стали доступны имущественной оценке в соответствии с законом «Об оценочной деятельности».

В соответствии с данными STEP-анализа можно выделить следующие основополагающие критерии диверсификации рынка медицинского бизнеса:

по степени жизнеспособности хозяйствующего субъекта;

по продажным характеристикам продукции (медицинских услуг).

·        Диверсификация рынка медицинского бизнеса по степени жизнеспособности хозяйствующего субъекта.

Схема жизненного цикла хозяйствующего субъекта (рис. 9), предложенная Ицхаком Адизесом, демонстрирует, что каждому из них предстоит пройти свой путь.

Рисунок 9. - Схема жизненного цикла хозяйствующего субъекта

Для целей диверсификации рынка медицинского бизнеса STEP-анализ имеет большое значение. Он дает представление об общих основах организации товарного производства в экономическом обороте медицинских услуг. Без этого невозможны иные способы анализа рынка и позиционирования на нем хозяйствующих субъектов.

Известно, что при открытии предприятия «с нуля» в среднем «выживает» 15-20% хозяйствующих субъектов в целом. Очевидно, в медицинском бизнесе показатель выживания хозяйствующих субъектов значительно ниже.

Большинство организационных патологий отечественный бизнес унаследовал от советской культуры управления. Самые застарелые и тяжелые из них следующие [45, С. 13]:

неумение работать с будущим;

демотивирующий стиль руководства; отсутствие системы мотивации персонала; подмена ценностей и приспособленчество;

самоцентризм руководителей; прямое участие владельцев в управлении бизнесом; предметное отставание руководства; узаконенный примитивизм; пониженная / повышенная реакция топов бизнеса на возмущающие воздействия;

рассеивание целей; отсутствие регламента самоопределения бизнеса (миссии).

инновационная незавершенка; отсутствие ресурсов, соответствующих маркетинговым желаниям;

отсутствие командности; наличие внутренних регрессивных процессов (вырождение команды);

неразвитая клиентная ориентация; отсутствие клиент-ориентированной модели бизнеса; пренебрежение PR и игнорирование регрессивных имиджевых тенденций;

а отсюда низкая управляемость и слабая динамичность организации.

Помимо общих, медицинский бизнес страдает специфическими организационными патологиями.

Очень немногие медицинские организации имеют недвижимость в собственности. Абсолютное большинство площади арендует. Привязанность же лицензии к площадям, на которых размещается медицинская организация, ставит ее в зависимость от усмотрения арендодателя. Диктат арендодателя в части повышения арендной платы - не редкость.

В силу малой ликвидности активов медицинский бизнес обладает низкой кризисной устойчивостью. Еще больше ее снижает его неспособность к конверсии, т.е. к перепрофилированию производства на осуществление иной, немедицинской деятельности, поскольку медицинское оборудование по другому назначению использоваться не может.

Несмотря на то, что некоторые медицинские организации имеют десяти-пятнадцатилетнюю историю существования, немногие из них сдают безубыточные балансы. Практически все медицинские организации ведут двойную бухгалтерию. В значительной степени это обусловлено диктатом сотрудников, имеющим место - коррупционным диктатом должностных лиц государственных и муниципальных органов. Нередки и избыточные аппетиты учредителей и руководителей медицинских организаций. Не во всех случаях «сэкономленные» таким образом средства обращаются на цели расширенного воспроизводства. Ориентация на высвобождение наличных средств для выплаты «серой» зарплаты, коррупционного оброка и т.д. приводит к тому, что перед медицинской организацией закрываются возможности развития: кредит в банке не получить, поскольку существующими активами он обеспечен быть не может, а роста активов не происходит.

Неразвитость медицинского бизнеса обусловлена также и дихотомией управления: руководители медицинских организаций за редким исключением - медики (врачи), а бизнес требует не врачебного, а управленческого мышления, которым обладает (или стремится обладать) редкий из них. Более того, как правило, руководитель медицинской организации (он же обычно ее учредитель) не оставляет и врачебной практики. В результате вопросам управления медицинской организации им уделяется внимание в рамках медицинского понимания и времени, остающегося от медицинской практики. Для него образ жизни - не бизнес, а медицина. Он - медик в бизнесе, а не бизнесмен в медицине. Последствия же вытекают из его позиционирования в бизнесе, а не в медицине. И эти последствия отражаются на бизнесе - на благополучии организации, благополучии людей, в ней работающих, и, в конечном счете, на его личном благополучии.

Такой руководитель хочет не знать об управлении бизнесом, предпочитая раздавать взятки, вести двойную бухгалтерию, обрекая свою организацию и работающих в ней сотрудников влачить жалкое существование - лишь бы сохранить свою позицию в медицине. Нередко именно этим обусловлен короткий жизненный цикл медицинской организации, объективно имеющей все перспективы куда более длительного жизненного цикла. Именно этим обусловлена ригидность такого руководителя в отношении к управлению, повышению его эффективности, оптимизации деятельности организации. Для него отказаться от неэффективной структуры организации, призрачного менеджмента и привычной видимости бизнеса невозможно, как невозможно отказаться от медицинской практики. Он не ставит перед собой вопрос, в чем он хочет состояться: в бизнесе или в иллюзиях о бизнесе. Это своего рода самодостаточность в несостоятельности. Отсюда вопрос о перспективах бизнеса перед ним возникнуть не может, поскольку отсутствует мотивация движения к деловой (а не медицинской) самоидентификации, осознания себя в бизнесе.

Сохранению такой бизнес-инфантильности менеджмента медицинских организаций способствует слабая конкуренция на рынке медицинских услуг. Возрастание конкуренции может привести либо к актуализации менеджмента, либо к ликвидации медицинского бизнеса. Прогнозировать перспективы этих взаимоисключающих процессов на данном этапе развития медицинского бизнеса невозможно.

Кроме того, поскольку хозяйствующие субъекты различаются организационно-правовой формой, а медицинская специфика экономической деятельности порождает разные типы производственного процесса [51, С. 4, 9], соответствие организационно-правовой формы типу производственного процесса в медицинской организации также детерминирует ее выживаемость, устойчивость к кризисным факторам.

Помимо этого, значительную роль играет соответствие организационно-правовой формы и типа производственного процесса применяемой в медицинской организации системе налогообложения. Нередко показателям хозяйственной деятельности соответствует один вариант упрощенной системы налогообложения, а применяется другой, или применяется обычная система налогообложения там, где требуется упрощенная, либо наоборот.

Наконец, еще одним фактором, влияющим на выживаемость медицинского бизнеса, является владение информацией. Информация нужна многообразная, о многочисленных субъектах и объектах, о различных транзакциях, обстоятельствах, событиях на рынке и т.д. Вне зависимости от того, что в силу незрелости менеджмента медицинский бизнес не испытывает в настоящее время информационный голод, существует информационный вакуум практически обо всех явлениях, о которых нужно иметь информацию.

Таким образом, диверсификация рынка медицинского бизнеса по степени жизнеспособности хозяйствующих субъектов в настоящее время не дает представления, какие из них в зависимости от каких организационно-корпоративных факторов имеют или не имеют реальную перспективу выживания и развития. По приведенным критериям, будущего у организаций медицинского бизнеса на сегодняшний день нет. Это означает, что организации, которые будут существовать в будущем, скорее всего, еще не появились, а те, что есть - если созреют для существования в будущем. Это позволяет также сделать примерный рыночный портрет медицинской организации будущего.

Во-первых, организация, имеющая в собственности площади размещения или арендующая их на тем или иным образом компенсирующихся условиях.

Во-вторых, организация, сплоченная целевой общностью развития, которой командно объединены руководство, менеджмент и персонал и которой подчинены выбор организационно-правовой формы, системы налогообложения, системообразование производственного и других происходящих в ней процессов.

В-третьих, это организация, способная перерабатывать информацию, создавая новую, т.е. постоянно совершенствующаяся на гребне многообразной обновляющейся информации, открытая для инноваций как медицинских, так и хозяйственных.

По мере такого рода изменений хозяйственной среды рынка медицинского бизнеса его диверсификация по степени жизнеспособности хозяйствующих субъектов станет актуальной, поскольку позволит выяснить факторы подобной жизнеспособности.

·        Диверсификация рынка медицинского бизнеса по продажным характеристикам продукции (медицинских услуг).

Основным фактором диверсификации рынка медицинского бизнеса по продажным характеристикам продукции является уровень ликвидности медицинских услуг.

Ликвидность медицинских услуг рознится в довольно широком диапазоне: наиболее ликвидны услуги стоматологические и косметологические, наименее - травматологические и т.п.

Медицинские услуги - в отличие от других услуг и товаров немедицинского назначения - обладают также характеристиками курсовой ликвидности. Так, лечение у онколога складывается из длительного курса медицинских услуг; физиотерапия состоит из 10-12 процедур в пределах услуги одного вида, а услуг может быть несколько, и т.д. А хирургическое вмешательство, несмотря на объемность - являет собой единичную - пусть даже комплексную - услугу. Эти услуги по отдельности могут быть ликвидны, а вместе - недоступны по величине оплаты, и, напротив, по отдельности могут быть неликвидны, а вместе - становиться ликвидными.

В медицине большое значение имеет статистика заболеваемости. В пределах заболеваемости можно прогнозировать и рассчитать востребованность соответствующих медицинских услуг. Однако расчетная востребованность и реальная обращаемость - не одно и то же. Рост цен в стоматологии показывает, что многие обращаются тогда, когда уже не в силах дальше терпеть, но и лечить уже поздно. Медицинский аспект востребованности и платежный аспект обращаемости за медицинской помощью не совпадают. А это - вопрос реструктуризации схем и способов оплаты медицинских услуг. Кроме того, востребованность медицинских услуг складывается не из потребностей в медицинской помощи, а из оплачиваемых возможностей тех, кто эти услуги оказывает. Можно прогнозировать, какая потребуется медицинская помощь при соответствующей заболеваемости, но трудно предугадать, какими силами она может быть оказана в рамках каких медицинских услуг.

Если в государственном и муниципальном здравоохранении медицинской услугой признается койко-день (в стационаре) или посещение (в поликлинике), то медицинский бизнес не может себе позволить обобщений и расточительности. Все имеет свою цену. Цену, имеющую большие различия по отдельности имеют медицинские услуги, услуги размещения, услуги общественного питания и т.д. в стационаре. Напротив, медицинский бизнес не может себе позволить противозаконное навязывание услуг потребителю, обусловливая приобретение одной услуги приобретением другой, а отсюда - например, «профилактический» осмотр гинекологом при обращении по поводу ОРЗ и т.п. Кроме того, услуги врачебные и услуги послеоперационного выхаживания и медицинского ухода также различны - по содержанию, по оплате, по правовым последствиям и т.д.

Отсюда встают вопросы о диверсификации, во-первых, медицинских услуг; во-вторых, бизнес-специализации тех, кто их оказывает.

Диверсификация медицинских услуг как создание ассортимента товаров, различающихся своими характеристиками и параметрами, обособление медицинских услуг от сопутствующих немедицинских, реструктуризация схем и способов их оплаты - удел хозяйствующего субъекта.

Диверсификация бизнес-специализации хозяйствующих субъектов состоит в том, чтобы каждый занимался тем и в том узком сегменте медицинской деятельности, который ему лучше всего удается. Фактически то же востребовано современным отечественным рынком медицинских услуг. Если у нас все время медицина выстраивалась по иерархии врач - медицинская сестра - санитарка, то в тех же США и остальных странах профессия медицинской сестры является самостоятельной и независимой от профессии врача. Повсеместно существуют technicians - что-то среднее между фельдшером и техником, а также парамедики. Какая необходимость сохранять субординационную иерархичность в медицине, если рынком востребована координация в многообразии? Разве не могут существовать организации только из числа медицинских сестер? Институт парамедиков и медицинских техников также имеет право на существование. Если Министерство продолжает плодить узкую специализацию медицинских работников, это только во вред потребностям рынка. Такого рода специализация должна легализовываться в верхах от возникновения в низах, а не наоборот.

Себестоимость производства медицинских услуг также имеет значение для диверсификации рынка, особенно при диверсификации их ассортимента. Важно не путать себестоимость самой услуги и необходимость включения в нее стоимости амортизации используемой аппаратуры (оборудования, инструментария и т.д.), особенно не штатной, а эксклюзивной. Так, в цену диагностической услуги с использованием компьютерного томографа, стоящего многие миллионы долларов, включается ее немалая себестоимость-нетто (квалифицированный труд специалистов, способных провести и интерпретировать результаты исследования), а также себестоимость-брутто (с учетом стоимости амортизации аппаратуры), и плюс добавленная стоимость, оправдывающая экономическую выгоду хозяйствующего субъекта. Напротив, себестоимость услуги психиатра (нарколога, психотерапевта) включает только оправдание его профессионализма, поскольку использования дорогого оборудования не требует.

Следует обратить внимание, что себестоимость производства медицинских услуг не связана с их ликвидностью: высоколиквидными могут быть медицинские услуги с низкой себестоимостью производства и низколиквидными - с высокой.

Диверсификация рынка по этому параметру позволяет выяснить реальную долю и реальную востребованность подобных медицинских услуг, а отсюда - найти пути их уравновешивания.

Наконец, еще одним важным фактором - по существу, суммирующим остальные - является уровень рентабельности хозяйствующих субъектов в зависимости от продажных качеств медицинских услуг. Может быть так, что высоколиквидные услуги занимают много времени и (или) вовлекают практически все ресурсы медицинской организации, и, напротив, низколиквидные услуги - являются краткими и не требуют много ресурсов.

Еще одним фактором диверсификации рынка медицинских услуг является уровень конкуренции. Конкуренция является мощным инструментом самоорганизации рынка и оптимизации цен. Однако в настоящее время в России медицинские организации осуществляют деятельность практически в бесконкурентной среде.

Таким образом, диверсификация рынка медицинского бизнеса по продажным характеристикам продукции (медицинских услуг) имеет большую перспективу, не начавшую реализовываться в настоящее время. По факторам себестоимости, ликвидности медицинских услуг, их детерминирующего влияния на рентабельность медицинских организаций по мере процессов диверсификации медицинских услуг и бизнес-специализации тех, кто их оказывает, а также формирования и развития конкурентной среды диверсификация рынка медицинского бизнеса в будущем станет демонстративной.

В целом, диверсификация рынка медицинских услуг создает информацию, необходимую для позиционирования на нем новых хозяйствующих субъектов или репозиционирования существующих, для целей регулирования этого рынка, а также для целей управления средствами государственной казны в интересах потребителей в будущем, когда эти средства будут размещаться в предпринимательском обороте.

.4 Внедрение процессного подхода в управлении медицинских организаций на основе диверсификации деятельности

Одним из первых основных этапов построения процессной организации и управления деятельностью предприятием является выделение и классификация бизнес-процессов. Как правило, основу для классификации бизнес-процессов составляют четыре базовые категории:

основные бизнес-процессы;

обеспечивающие бизнес-процессы;

бизнес-процессы развития;

бизнес-процессы управления.

Для этого целесообразно сформировать команду, в состав которой необходимо включить: собственников предприятия, топ - менеджеров, специалистов, наиболее знающих проблемы и технологии предприятия, претендентов в процессную команду и внешних консультантов. Наличие внешних консультантов позволит использовать накопленный опыт и методики выделения и классификации бизнес-процессов. Понимание данного взаимодействия очень важно для определения доли обеспечивающих процессов в затратах на производство продукции или услуг и определения их истинной себестоимости.

Процессы управления - это бизнес-процессы, которые охватывают весь комплекс функций управления на уровне каждого бизнес-процесса и бизнес-системы в целом, то есть взаимосвязанного множества всех бизнес-процессов предприятия. В основе построения технологии выполнения процессов управления, лежит концепция контроллинга, которая позволяет сформировать полный цикл управления предприятием, начиная от стратегического планирования до анализа причин отклонений от плана и формирования управляющих воздействий.

Основными бизнес-процессами являются те, которые ориентированы на производство продукции или оказание услуги, представляющих ценность для клиента, и, обеспечивающих получение дохода для предприятия. В исследовании сформирована системная модель медицинских организаций, разработанная в контексте процессно-ориентированного управления, в рамках которой бизнес-процессы, рассматриваются в виде совокупности различных видов деятельности, в результате чего «на входе» используются один или более видов ресурсов, а «на выходе» создается медицинская услуга, представляющая ценность для потребителя (рис. 10).

Рисунок 10. Системная модель функционирования медицинских организаций на основе процессного менеджмента

Понимание данного взаимодействия очень важно для определения доли обеспечивающих процессов в затратах на производство продукции или услуг и определения их истинной себестоимости.

Процессы управления - это бизнес-процессы, которые охватывают весь комплекс функций управления на уровне каждого бизнес-процесса и бизнес-системы в целом, то есть взаимосвязанного множества всех бизнес-процессов предприятия. В основе построения технологии выполнения процессов управления, лежит концепция контроллинга, которая позволяет сформировать полный цикл управления предприятием, начиная от стратегического планирования до анализа причин отклонений от плана и формирования управляющих воздействий.

Обеспечивающие бизнес-процессы - это вспомогательные процессы, которые предназначены для обеспечения выполнения основных бизнес-процессов. В общем виде они обеспечивают ресурсами все бизнес-процессы предприятия. В отличие от основных количество обеспечивающих процессов достигает нескольких десятков. На рисунке 11 представлено взаимодействие основных и обеспечивающих бизнес-процессов.

Рисунок 11. - Взаимодействие бизнес-процессов

К процессам развития, как правило, относятся процессы совершенствования производимого продукта или услуги, технологии, оборудования, а также инновационные процессы.

Базовые категории могут быть расширены дополнительными категориями. Например, кроме основных процессов, которые приносят основной доход организации, можно выделить не основные бизнес-процессы, которые приносят незначительную долю дохода. В составе основного бизнес-процесса могут существовать внутренние обеспечивающие подпроцессы, а в составе обеспечивающего бизнес-процесса можно выделить основной процесс обеспечивающий подпроцесс и несколько вспомогательных подпроцессов.

При проведении выделения и классификации для каждого бизнес-процесса определяется состав его участников. Важное место при определении участников занимает владелец бизнес-процесса, как правило, должностное лицо - топ - менеджер, а также состав структурных элементов или должностных лиц организационной структуры предприятия, имеющие соответствующие роли.

Для каждого обеспечивающего бизнес-процесса, помимо вышесказанного, важно определить перечень основных бизнес-процессов, бизнес-процессов развития, а также других обеспечивающих бизнес-процессов, технологию выполнения который, обеспечивает данный обеспечивающий бизнес-процесс.

Проведение выделения и классификации бизнес-процессов, определение их параметров - индивидуальная и достаточно не простая работа при переходе на процессную организацию и управление деятельностью предприятия. Поэтому, важной заключительной стадией выполнения данной работы является согласование результатов проведенной классификации между владельцами бизнес-процессов, а также собственниками предприятия.

На основе проведенных теоретических исследований необходимо отметить, что внедрение процессного подхода в управлении дает предприятию:

. Ориентацию на результат, что позволяет на практике, при процессном подходе в управлении становится очевидным, что конечный продукт бизнес-процесса не является простым «средне - арифметическим» работ всех сотрудников. Если один сотрудник на одних операциях работает великолепно, а второй на последующих операциях настолько плохо, что на выходе выдаёт брак, то конечный продукт обоих сотрудников будет равен нулю.

Организации не нужны «самородки», равно как и «бракоделы» - достаточно хорошо выстроить работу сотрудников с удовлетворительным (средним) качеством работы, чтобы получить стабильный и конкурентоспособный продукт на выходе. Деятельность перестаёт выполняться ради самой деятельности - она становится деятельностью ради потребителя.

Конкретными мерами, направленными на реализацию задачи повышения эффективности функционирования системы здравоохранения, являлись мероприятия по оптимизации сети и деятельности учреждений здравоохранения, широкое внедрение стационарозамещающих и ресурсосберегающих технологий, перераспределение объемов затратной стационарной медицинской помощи на амбулаторно-поликлинический этапе. Большое внимание уделялось развитию первичной медико-санитарной помощи, в том числе созданию модели общей врачебной (семейной) практики, профилактике инфекционных и неинфекционных заболеваний, повышению эффективности использования ресурсов здравоохранения. В результате принятых мер сократились объемы скорой медицинской помощи - на 9%, объемы стационарной медицинской - на 5,5%.

В 2,1 раза увеличились объемы медицинской помощи, предоставляемые населению с применением современных стационарозамещающих технологий. В настоящее время создана и функционирует модель общей врачебной (семейной) практики (ОВП) в 20 учреждениях первичного звена, в том числе открыты 3 отделения общей врачебной (семейной) практики в городских поликлиниках.

На основе выполненных мероприятий внедреных в процессе реорганизации системы управления медицинских организаций в городе Воронеже, статистические данные показывают следующие результаты снижение заболеваемости (таб. 5)

Таблица 5. Показатели заболеваемости в Воронежской области

. Упрощение системы управления. При использовании процессного подхода, оргструктура становится более плоской за счет сокращения лишних потоков информации на верхние уровни управления. Если четко определено, кто за что отвечает - руководитель может увеличить свой объем управления за счет стандартного управления каждым из подчиненных сотрудников - может отказаться от промежуточных звеньев в цепи без потери качества управления: заместителей, руководителей отделов и т.п.

. Стирание граней между подразделениями. При процессном подходе каждый точно знает, что, кому и когда должен передать в качестве выхода своего процесса. При этом не имеет значения, относится ли потребитель к тому же подразделению, к другому или же вообще находится вне компании. Это значительно упрощает взаимодействие между подразделениями, уменьшает количество лишних информационных потоков.

. Устранение барьеров в управленческой иерархии. Деятельность каждого сотрудника становится проще оценивать - по результатам деятельности бизнес-процессов, которые выражаются в сбалансированной системе показателей (ССП) и передавать эти результаты на верхние уровни иерархии. С другой стороны становится проще транслировать через ССП стратегию компании на нижние уровни иерархии.

Анализ деятельности общей врачебной практики свидетельствуют об эффективности использования потенциала общей врачебной практики при оказании первичной медицинской помощи: отмечено снижение количества вызовов скорой помощи, обращаемости пациентов к узким специалистам в районных поликлиниках.

С целью повышения доступности медицинской помощи населению Министерством здравоохранения, социального развития РФ в течение года создана многоуровневая система выездной деятельности государственных и муниципальных учреждений здравоохранения.

Министерство здравоохранения, социального развития и спорта на протяжении ряда лет особое внимание уделяет вопросу оказания высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи гражданам.

Особого внимания требует реализация мероприятий приоритетного национального проекта «Здоровье», развитие медицинской профилактики хронических неинфекционных заболеваний и формирование здорового образа жизни. Для этого «надо обеспечить подготовку более десятка тысяч участковых врачей и врачей общей практики. Следует серьезно обновить и автопарк «скорой помощи», включая приобретение реанимобилей, медоборудования и современных систем связи. Особая проблема - это доступность высоких медицинских технологий в кардиохирургии, онкологии, травматологии, ряде других важнейших областей и, прежде всего их использование при лечении детей…» [8].

Задачи национального проекта «Здоровье»:

подготовка и переподготовка врачей первичной медико-санитарной помощи;

осуществление денежных выплат медработникам первичной медикко-санитарной помощи и скорой медицинской помощи;

оснащение диагностическим оборудованием и санитарным автотранспортом;

профилактика ВИЧ-инфекции;

дополнительная иммунизация населения;

обследование новорожденных детей;

дополнительная диспансеризация;

медицинская помощь женщинам при беременности и родах;

обеспечение высокотехнологичной помощью;

Необходимо продолжить создание единых принципов управления отраслью, вводя новые организационно-правовые формы учреждений здравоохранения, повышая заинтересованность медицинского работника в результатах его труда, рациональное использование имеющегося ресурсного потенциала системы здравоохранения с акцентом на амбулаторно-поликлинические принципы охраны здоровья, развитием необходимой инфраструктуры (возможно на межрайонном уровне) - центров диагностики, восстановительной медицины, дальнейшее развитие общих врачебных практик.

Для комплексного решения управленческих проблем медицинской организации была разработана система мероприятий по внедрению реинжиниринга бизнес-процессов, включающая модели бизнес-процессов (алгоритмы, пошаговые действия), которые должны использоваться при организации лечебно-диагностического процесса.

Увеличение объемов предоставляемых государственными и муниципальными медицинскими учреждениями платных услуг также выявило ряд проблем, связанных с порядком их оказания. В одних случаях имеет место неуправляемое развитие предпринимательской деятельности медицинских учреждений, наносящее ущерб интересам государства и населения, в других случаях вышестоящие органы ставят препоны обоснованным направлениям оказания платных услуг.

Вызвано это было в первую очередь слабой разработанностью нормативной базы оказания платных услуг в здравоохранении. Вместе с тем существует достаточно четкая правовая основа предпринимательской деятельности некоммерческих организаций (к которым относятся бюджетные медицинские учреждения), налогообложения и т.д., зафиксированная в ряде принятых законов, постановлений Правительства РФ и других нормативно-правовых актах. Поэтому недостаточная разработанность нормативной базы, проявляется в основном в отсутствии четкого механизма регулирования порядка оказания платных медицинских услуг, закрепленного в ведомственных нормативных актах Минздрава РФ (приказах, инструкциях и т.д.). Ведомственные нормативные акты призваны дать интерпретацию законодательных и иных правовых актов применительно к медицинским учреждениям, учитывая особенности отрасли.

Совершенно очевидно, что указанные правила не охватывают всего перечня вопросов, возникающих при оказании платных услуг. Не восполняют всех пробелов и другие немногочисленные приказы Минздрава РФ, затрагивающие вопросы оказания платных услуг (от 20.03.92 №93 «Примерный перечень медицинских услуг, оказываемых за счет средств государственных, общественных организаций, учреждений, предприятий и других хозяйствующих субъектов с любыми формами собственности, а также личных средств граждан»; от 06.08.96 №312 «Об организации работы стоматологических учреждений в новых экономических условиях хозяйствования» и др.) [5, С. 7-8].

Одним из основных направлений совершенствования организации оказания медицинской помощи является развитие первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Особая роль при этом отводится развитию института врача общей (семейной) практики (ВОП). Всемирная организация здравоохранения, регулярно публикующая рейтинги систем здравоохранения стран мира, считает главным не их научную и материально-техническую базу, а доступность медицинского обслуживания для населения, которая во многом определяется состоянием именно ПМСП[15]. Необходим врач, способный взять на себя все первые контакты с населением, своевременно обратиться за советом к более квалифицированным, лучше оснащенным специалистам второго уровня, при необходимости направить пациента в стационар. Задержка в создании службы ВОП оказывает существенное влияние на продвижение общей реформы здравоохранения. Сдвиг во внебольничную помощь и сокращение неоправданных объемов медицинской помощи практически полностью зависят от развития службы ВОП, и это не исключает развития множества стационарозамещающих форм медицинской помощи[12].

Основными проблемами организации внебольничной помощи сельскому населению по принципу общей врачебной практики (ОВП) являются несовершенство нормативно-методической базы, регламентирующей роль и место ОВП в системе сельского здравоохранения, юридический статус ОВП, взаимодействие их с другими медицинскими учреждениями, механизмы финансирования ОВП; отсутствие стандартов подготовки персонала ОВП, определяющих перечень знаний и практических навыков работников ОВП; отсутствие разработанных стандартов медико-технического обеспечения ОВП, не позволяющее осуществлять их адекватное оснащение медицинским оборудованием[13].

В условиях переходного периода от службы участковых врачей к ОВП нецелесообразно идти путем сокращения количества должностей врачей - узких специалистов. Опыт сельских муниципальных ЛПУ показывает, что таких врачей не хватает. Экономия средств на врачах - узких специалистах и перераспределение средств в пользу ВОП в настоящий момент приведут к снижению доступности специализированной бесплатной медицинской помощи населению. Сегодня наиболее выгодно вводить ОВП в удаленных малонаселенных районах, в сельской местности, а также в экономически благоприятных регионах с платежеспособным населением, например в Москве, в качестве платной медицинской деятельности по обслуживанию определенных категорий граждан.

До настоящего времени в Западной Европе остается высокой доля одиночных практик (в Нидерландах - 54%, в Великобритании - 30%), которые в основном функционируют в сельской местности с относительно низкой плотностью населения. В Великобритании ВОП посещает пациентов на дому менее интенсивно, чем в России, - в 15-20% случаев (визиты к пожилым и лицам, которые не могут прийти на прием), а в России - в 30-40%, причем существенная часть посещений в нашей стране не является обоснованной. Более того, прием ВОП в Великобритании и Нидерландах занимает в среднем до 8 мин; обстоятельная беседа с пациентом, углубленные диагностические исследования, развернутые записи в амбулаторной карте не проводятся[14].

Внедрение института ВОП в сельской местности Воронежской области сопровождается значительным экономическим эффектом. Уже на начальном этапе внедрения на участке обслуживания данных специалистов отмечается снижение уровня госпитализации на 5-10%, уменьшение числа вызовов скорой медицинской помощи на 5-15%, на 10-15% снизилось число направлений к узким специалистам[15].

Одним из наиболее экономичных способов предоставления медицинских услуг на уровне ПМСП является сестринское обслуживание, которое можно представить как резерв экономии регионального и муниципального здравоохранения. На медицинскую сестру ОВП, если она соответствующим образом подготовлена, можно возложить многие обязанности, выполняемые сегодня врачом. Именно так с успехом действует сестринский персонал в европейских странах. Основными формами самостоятельной работы медицинских сестер ОВП являются патронаж больного на дому, проведение занятий в «школах для пациентов», прием в поликлинике [16, С. 38-40]. Медицинская помощь, оказываемая фельдшером, имеющим сертификат специалиста по лечебному делу, характеризуется проведением большого объема лечебно-профилактической работы при достаточном качестве доврачебной медицинской помощи. Сохраняются важные медицинские традиции - оказание фельдшером помощи на дому взрослым и детям, в том числе и во внерабочее время. Все это повышает роль фельдшера в системе ОВП. Амбулаторное звено может существенно укрепиться за счет усиления средним медицинским персоналом из расчета фельдшера и двух медицинских сестер на численность обслуживаемого населения от 2800 до 3200 человек[17].

До сегодняшнего дня реальной реформы первичного звена здравоохранения не произошло. Подавляющее большинство амбулаторно-поликлинических учреждений продолжает оказывать первичную медицинскую помощь силами участкового терапевта и узких специалистов. Анализ реализации отраслевой программы «Общая врачебная (семейная) практика» показал необходимость использования системного подхода при совершенствовании нормативно-правовых, социально-экономических, финансовых, материально-технических, организационно-методических и управленческих механизмов, обусловливающих особенности организации и функционирования службы ОВП в структуре первичной медико-санитарной помощи[12].

В рамках реструктуризации и повышения эффективности здравоохранения важным аспектом является развитие стационарзамещающих форм медицинской помощи. Так, в настоящее время удельный вес коек дневного пребывания достиг 9% всего коечного фонда муниципальных стационаров Воронежской области[11]. В сельской местности организационно и экономически обоснованно использовать стационарзамещающие технологии в крупных и средних населенных пунктах. Главная цель развития таких форм организации медицинской помощи - уменьшение показателей госпитализации в круглосуточные стационары и соответственно снижение расходов системы здравоохранения при сохранении качества оказания медицинской помощи и ее доступности[21].

Рассматривая систему организации стационарной помощи сельскому населению, можно выделить ряд проблем, включая такие, как низкий показатель полноты догоспитального обследования; несвоевременность госпитализаций, особенно в областные ЛПУ; тенденция к росту числа самостоятельных обращений сельских жителей в городские и областные, в том числе специализированные, стационары; высокий и нарастающий уровень экстренных госпитализаций; значительный удельный вес необоснованных госпитализаций. Фактическое состояние сельских стационаров I и II уровней (участковых и центральных районных больниц) не соответствует предъявляемым требованиям ни по мощности, ни по материально-техническому оснащению, ни по составу и квалификации кадров и специализации коечного фонда. В участковых больницах оказывается минимальный объем лечебно-диагностической помощи, в них госпитализируются пациенты, которым необходима не столько интенсивная терапия, сколько медико-социальная помощь. Специализированная стационарная помощь все больше смещается в областные и республиканские учреждения. Проблема реструктуризации решается переводом участковых больниц в дома сестринского ухода, в отделения восстановительного лечения, реабилитации и медико-социальной помощи, во врачебные амбулатории[21].

В рамках структурной реорганизации стационарной медицинской помощи сельскому населению необходимо ограничить специализированную помощь в Центральной районной больнице (ЦРБ), кроме межрайонных центров; закрыть маломощные (до 25 коек) участковые больницы или передать их на баланс учреждений социальной защиты; приоритет специализированной стационарной помощи отдать областным больницам и межрайонным центрам. В ЦРБ акцент должен быть сделан на стационарную помощь общего профиля (терапевтический, хирургический, педиатрический, акушерско-гинекологический) с проведением плановых операций, не требующих высокотехнологичного медицинского оборудования.

Сокращение коечного фонда и числа госпитализаций между тем не является самоцелью, это инструмент оптимизации расходов в системе здравоохранения. Так, с целью уменьшения числа необоснованных госпитализаций в ряде сельских больниц Самарской области в составе приемного отделения организованы диагностические койки для динамического наблюдения за больными, у которых нет абсолютных показаний к госпитализации. После проведения лечебно-диагностических процедур только 33% от числа поступивших в приемное отделение было госпитализировано, что обусловило экономический эффект. Схемы финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений по оплате посещений, а больниц - по законченному случаю согласно стандартам не стимулируют главных врачей больниц к реструктуризации коечного фонда и расширению объемов внебольничной помощи. Предлагается система управления госпитализацией, позволяющая объединить догоспитальный и госпитальный этапы в единый организационно-технический цикл, в основе которого врачами участковой службы строго выполняется алгоритм подготовки пациентов к госпитализации. Далее следует экспертиза со стороны больницы специалистом-менеджером по плановой госпитализации, ответственным за уровень догоспитального обследования, обоснованность госпитализации, равномерное распределение потока пациентов в стационар по дням недели и времени суток.

Учитывая скромные лечебно-диагностические возможности, недостаток квалифицированных медицинских кадров, слабую материально-техническую базу и дефицит финансовых средств сельских лечебно-профилактических учреждений, особая роль в настоящее время отводится развитию специализированной консультативной медицинской помощи, в частности развитию передвижных форм лечебно-диагностической помощи и особенно созданию межрайонных консультативно-диагностических центров. Для повышения реальной роли межрайонных центров необходимо определить правильные формы взаимодействия и ответственности административных органов муниципальных образований, входящих в медико-санитарную зону; создать адекватную систему финансирования и соответствующую материально-техническую базу; обеспечить эффективное планирование и контроль деятельности межрайонных центров как одного из уровней системы оказания специализированной консультативной помощи жителям села. Необходимы четкое определение обслуживаемых районов с учетом территориального расположения и транспортной доступности, численности обслуживаемого населения, оптимального распределения видов и объемов помощи в системе ЦРБ - межрайонный центр - областная больница, организация и контроль потоков больных в территориальной медико-санитарной зоне.

В условиях сельской местности особенно остро встает проблема рационального взаимодействия между системой социальной помощи и здравоохранением, учитывая более значительную долю пожилых лиц, проживающих на селе. Данные литературы позволяют выделить две основные формы медико-социального обслуживания в сельской местности: стационарную и внебольничную. К основным типам стационарных учреждений относятся медико-социальные отделения на базе сельских больниц, больницы (отделения, дома) сестринского ухода, хосписы, а также стационарные учреждения органов социальной защиты населения (дома-интернаты, отделения и дома милосердия и т.д.). К внебольничным формам медико-социальной помощи сельским жителям пожилого возраста относятся отделения амбулаторной медико-социальной помощи, внебольничные службы органов социальной защиты населения, общественных организаций[22].

Механизм организации медицинской помощи предполагает проведение анализа состояния здоровья населения; оценку организации медицинского обслуживания; анализ систем управления и финансирования здравоохранения субъектов Федерации и муниципальных образований; установление стратегических целей, задач и приоритетов в развитии здравоохранения и деятельности ЛПУ; определение реальной потребности в медицинских услугах на основе экспертных оценок; оптимизацию сети и структуры учреждений в условиях реализации муниципального заказа.

В настоящее время за рубежом складывается концепция интеграции служб медико-санитарной помощи на районном уровне, причем объединение усилий идет в процессе обмена информацией, планирования, совершенствования инфраструктуры, развития людских ресурсов, и не только в отношении органов здравоохранения. Делаются шаги по развитию и интеграции медико-санитарной помощи, просвещения, транспорта, средств связи, жилищного строительства, водоснабжения, мелкого предпринимательства, сельского хозяйства под контролем муниципалитетов. Участие населения в деятельности интегрированных служб повышает степень общей удовлетворенности их работой. Интеграция способствует, как правило, сглаживанию различий между географическими районами и социально-экономическими группами в отношении доступности служб и интенсивности их использования. Ключевым фактором в процессе интеграции районных служб здравоохранения является ПМСП, которая должна быть всесторонней (включать пропаганду здоровья, профилактику, контроль и реабилитацию), холистической (заниматься человеком в целом в контексте семьи и общины), непрерывной (использовать стратегию постановки на учет и регистрацию регулярных последующих наблюдений за пациентами и мониторинг медицинской помощи).

К еще одному вопросу, имеющему различное толкование, относится применение государственного (муниципального) контракта (заказа) к услугам бюджетных медицинских учреждений. Как известно, государственный или муниципальный контракт может заключаться органом государственной власти или органом местного самоуправления, бюджетным учреждением, уполномоченным органом с физическими и юридическими лицами с целью обеспечения государственных или муниципальных нужд. Однако практика показывает, что понятие государственного (муниципального) контракта или заказа практически не используется для закупок медицинских услуг у самих бюджетных учреждений здравоохранения, хотя это вполне соответствует понятию контракта (заказа), приведенному в ст. 72 Бюджетного кодекса. Учитывая, что государственный и муниципальный контракты должны размещаться на конкурсной основе, это во многом содействовало бы решению актуальной проблемы реструктуризации сети медицинских учреждений.

Неоднозначным является и вопрос заимствования государственными и муниципальными бюджетными учреждениями здравоохранения у третьих лиц. В ст. 118 Бюджетного кодекса РФ указано, что бюджетные учреждения не имеют права получать кредиты у кредитных организаций и других физических и юридических лиц, за исключением ссуд из бюджетов и государственных внебюджетных фондов. Требование вроде бы логичное: ведь в соответствии со ст. 120 Гражданского кодекса РФ при неспособности медицинского учреждения вернуть кредит субсидиарную ответственность по его обязательствам несет собственник соответствующего имущества. Однако медицинские учреждения расширяют свою предпринимательскую деятельность, что трудно осуществить без использования заемных средств. Между тем не совсем ясно, касается ли ограничение на заимствования, вводимое Бюджетным кодексом, только бюджетной деятельности государственных (муниципальных) медицинских учреждений или распространяется и на внебюджетную деятельность.

Несоответствие правового регулирования задачам развития здравоохранения или интересам государства. В ст. 256 Налогового кодекса РФ указано, что не подлежит амортизации имущество бюджетных организаций, за исключением имущества, приобретенного в связи с осуществлением предпринимательской деятельности и используемого для осуществления такой деятельности. Это означает, что если бюджетное медицинское учреждение оказывает платные услуги с использованием имущества, приобретенного за счет бюджета или средств ОМС (а это повсеместная практика), то оно не может относить на затраты амортизацию этого имущества. В итоге государственное (муниципальное) имущество будет использоваться для оказания платных услуг безвозмездно. Эту ситуацию можно было бы рассматривать как своего рода субсидирование предоставления платных услуг населению, если бы не 2 обстоятельства. Во-первых, эти субсидии будут распространяться и на те виды услуг, которые по определению должны оказываться только за плату (сервисные, косметологические без медицинских показаний и т.д.). Во-вторых, подобные субсидии дестабилизируют рынок платных (коммерческих) медицинских услуг, поскольку частные учреждения лишены этой субсидии и вынуждены оказывать услуги по полной, более высокой цене. Все это ведет к хорошо известным издержкам, связанным с нарушением нормальных рыночных процессов. На наш взгляд, проблема должна решаться по-другому: необходимо включение в цену платной услуги амортизации любого используемого имущества, но та часть амортизации, которая начислена на государственное (муниципальное) имущество, должна возвращаться в бюджет или учитываться в составе бюджетного финансирования.

3. Формирование и развитие системы процессно-ориентированного управления медицинскими организациями как фактора модернизации здравоохранения РФ

.1 Управление бизнес-процессами российскими медицинскими организациями в условиях диверсификации

Вопросы управления бизнес-процессами остро встают в компании, когда на определенном этапе ее развития сбои во взаимодействии подразделений, менеджеров, сотрудников начинают носить регулярный характер, при этом оказывая существенное влияние на эффективность деятельности самой организации. Сбои сопровождаются не только потерей информации, дублированием функций, лишними затратами и другими негативными последствиями, но и потерей качества продуктов компании, а значит и потерей лояльности потребителей. Диагностировать причины этих проблем без детального изучения деятельности компании невозможно.

В основе управления бизнес-процессами лежат работы по их описанию, оптимизации и регламентации, и такого рода проекты затрагивают интересы широкого круга сотрудников, требования которых существенно различаются, в зависимости от их роли в компании. Топ-мененджеры заинтересованы в повышении управляемости, гарантированности управленческих воздействий, прозрачности и т.д. (понимая под этим индикаторы, по которым можно определять, насколько успешна деятельность компании, и инструменты воздействия на персонал). Менеджеры среднего звена хотят, прежде всего, понимать границы своей деятельности и результаты, за которые они отвечают. Наконец, исполнители хотят иметь понятные, четкие правила своей работы. При реализации проекта необходимо учитывать интересы всех этих групп сотрудников.

Зачастую, приступая к подобного рода проектам, компании пытаются остановиться лишь на верхнем уровне анализа и оптимизации, экономя тем самым время проекта и удовлетворяя интерес высшего руководства. Но нужно понимать, что верхнеуровневый анализ хорош лишь для целей бизнес-диагностики, то есть выработки решений и рекомендаций относительно того, куда продвигаться и развивать проект далее (какие области наиболее проблемные и что теоретически с ними можно сделать). Вообще говоря, для того чтобы мы именно улучшили деятельность, а не закончили одними только лозунгами (или, как последнее время их стало модно называть, - принципами), мы вынуждены в проекте доходить до уровня исполнителей и их действий (упрощенно уровни детализации бизнес-процессов приведены на рис. 12).

Рисунок 12. Уровни детализации бизнес-процессов

Операция - минимальная для анализа часть деятельности отдельного сотрудника, выполняемая им «автоматически», без проведения осознанного контроля.

Действие - несколько последовательно выполняемых операций, после реализации которых исполнитель осуществляет осознанный контроль (выделяя операции и действия, необходимо ориентироваться не на уровень начинающего работника, а на уровень профессионала).

Процедура - несколько последовательно выполняемых действий, осуществляемых конкретным исполнителем. У процедуры должен быть результат: документ, продукт или недокументированная информация (устное сообщение, электронное письмо, факс…), в зависимости от процесса.

Бизнес-процесс базового уровня - последовательность взаимосвязанных процедур, выполняемых различными исполнителями и приводящая к получению законченного и значимого результата для организации. Например, заключенный договор, акт сдачи-приемки, товар на складе и т.п.

Направление деятельности - укрупненная часть деятельности организации, состоящая из одной или нескольких групп бизнес-процессов базового уровня.

Описание, моделирование и регламентация

Основа анализа деятельности - существующий бизнес-процесс. И для того чтобы увидеть ход его протекания, нам необходима модель (схема) данного процесса «как есть». Если не удастся получить эту схему, анализировать будет нечего. И чем точнее вы опишете существующий процесс на уровне исполнителей, тем качественнее сможете проанализировать его «узкие места».

Единственное, что хотелось бы еще отметить: помните, качество моделирования и описания схем очень слабо зависят от выбранной вами нотации описания (как бы вам ни внушали обратное). Даже в самой простейшей нотации вы сможете сформировать качественную для анализа модель, главное - знать правила и требования к моделированию. Никакие сверхмодные нотации не гарантируют качество описания бизнес-процессов, а нередко, наоборот, только ухудшают понимание моделей персоналом (исполнителями) и превращают простую и понятную работу в проекте в некое искусство «для избранных». Тогда как моделирование и анализ процессов - это вполне понятная технология, носителями которой должны быть не «третьи лица» (внешние консультанты или бизнес-инженеры), а обычные руководители компании всех уровней. Ведь это именно их задача - организовывать деятельность вверенных им подразделений и персонала. Инструментом для этого и служит описание бизнес-процессов и их анализ. И чем проще такой инструмент - тем лучше.

Вместе с тем, сам по себе анализ не может улучшить деятельность и повысить эффективность системы управления, поэтому следующим шагом должна стать продуманная и взвешенная модель бизнес-процесса «как должно быть». То есть модель, которая позволяет избежать проблемных мест в анализируемом бизнес-процессе, при этом значительно не ухудшая другие его характеристики или другие процессы. Ведь решения по оптимальности никогда не бывают однозначными, и, улучшая процесс в одном месте, вы практически гарантировано будете его ухудшать в другом. Поэтому оптимизация - это всегда компромисс, который определяется условиями (внешними и внутренними) и ограничениями конкретной организации. Следовательно, как бы нам того ни хотелось, оптимизируя процессы на детальном уровне, никогда нельзя брать процессы с других предприятий и пытаться их применить к себе «один в один». Это не означает, что при оптимизации деятельности нужно «отмахиваться» от лучших практик, существующих на рынке, - эти практики необходимо изучать, оценивать достоинства и недостатки, анализировать возможность их трансформации для собственных нужд.

Оптимизация - это поиск решения, которое даст наибольший эффект в данной конкретной компании, с ее особенностями, возможностями и существующими на момент анализа ограничениями. Зачастую поиск такого решения - это анализ накопленного опыта (не только своего, но и других компаний).

Таким образом, мы должны получить модели «как должно быть», и чем большее количество процессов мы охватываем, тем более качественно сможем улучшить свою деятельность. Отметим только, что сами по себе модели процессов эффективность управления компанией не повысят. Новыми моделями деятельности вы фактически изменяете, правила работы персонала, и эти новые правила вы должны до персонала довести, но для этого нужны не схемы, а регламенты. И такие регламенты необходимо разработать. Именно регламенты и внедренные на их основе новые правила выполнения работы персоналом - значимый результат проекта по описанию и оптимизации бизнес-процессов. Причем важно понимать, что в подобного рода проектах принцип Парето (80/20) не работает, здесь действует совершенно другой принцип: «невозможно перепрыгнуть пропасть на 99%».

Для каких предприятий актуально управление бизнес-процессами?

Первое, что необходимо отметить - важно, на каком этапе (стадии) развития находится компания. Для небольшой компании, с размытой группой потребителей, нежесткими процессами деятельности (стадия «личного энтузиазма» по Ларри Э. Грейнеру) основным конкурентным преимуществом выступает гибкость и оперативность. Для таких компаний (как правило, с одним - тремя десятками сотрудников, в зависимости от отрасли) проекты управления бизнес-процессами противопоказаны, так как жесткие схемы процессов, регламенты и пр. «убивают» преимущество гибкости и оперативности.

Но по мере роста компании, гибкость и оперативность могут превратиться в хаос, когда все что-то делают, куда-то бегут, но получают неэффективный результат.

Управлять хаосом очень сложно, поэтому на следующем этапе своего развития компания переходит к регулярному менеджементу, когда начинает формироваться централизованная система управления (что очень важно для концентрации усилий и контроля ресурсов), явно формируются и приобретают смысл бизнес-процессы, т.к. на первый план выходят проблемы взаимодействия множества (а не десятка) сотрудников. Начиная с этой стадии развития, имеет смысл говорить об управлении процессами.

Второй важный момент: описанию, регламентации подлежат только те процессы, которые сформировались и устойчиво повторяются. Для компании с большой вариативностью процессов необходимо не регламентировать, а, скорее, моделировать процессы, тестировать разные варианты и выбирать оптимальный - это другие подходы и проекты.

Наконец, третий аспект - характер деятельности предприятия. Управление с помощью описания и регламентации бизнес-процессов эффективно далеко не для каждого вида деятельности. Например, если основной бизнес компании по сути проектный (строительные предприятия, производители, специализирующиеся на позаказном производстве, и пр.) - управление такой деятельностью через бизнес-процессы неэффективно, что уже многократно доказано на практике. Деятельность по проекту определяется его ПЛАНОМ, бюджетом, рамками, сроками и т.д., но не регламентами бизнес-процессов, и здесь нужны совершенно иные инструменты управления.

Управление процессами, именно как повторяемыми алгоритмами деятельности, оптимально для предприятий (или направлений деятельности) с повторяющимися, устойчивыми бизнес-процессами, - для производителей серийной продукции, ритейловых компаний и пр. Собственно процессное управление - это своего рода «автопилот», обеспечивающий ежедневную работу компании.

Чтобы проиллюстрировать эти различия, рассмотрим деятельность с точки зрения двух простейших факторов: «простота деятельности» и «повторяемость деятельности» (рис. 13). Мы получим четыре основных типа деятельности, а именно:

Рисунок 13. Анализ типов деятельности предприятий [15]

a) простая и новая (неповторяющаяся) деятельность (квадрант 1);) простая и повторяющаяся деятельность (то есть деятельность, которая устойчиво повторяется субъектом по четко установленному алгоритму) - квадрант 2;) сложная и новая (неповторяющаяся) деятельность (квадрант 3);) сложная повторяющаяся деятельность (квадрант 4).

Для этого необходимо четко осознавать, каким типом деятельности в данный момент мы управляем, исследуем, оптимизируем, регламентируем и т.д. И для этого потребуются однозначные определения.

Постановка задачи - если это однократно выполняемая работа одного исполнителя за короткое время (т.е. каждое новое задание выполняется одним сотрудником, каждый раз по новым или меняющимся правилам);

Определение функции - если это регулярная работа одного исполнителя, выполняемая по известным ему правилам (каждое новое задание выполняется одним сотрудником, но всегда по установленным, повторяющимся, известным ему правилам);

Разработка проекта - если это однократно выполняемая работа многих исполнителей за длительное время (т.е. каждое новое задание выполняется многими сотрудниками, каждый раз по заново сформулированным правилам и алгоритмам);

Выполнение процесса - это регулярно выполняемая работа многих исполнителей по четко зафиксированным правилам и алгоритмам.

Из всего этого следует, что, например, делать основной упор на систему управления бизнес-процессами для компании, в которой преобладает проектная деятельность или задачи - не имеет смысла. Так как в данном случае процессная система будет управлять тем, чего в компании почти нет, или тем, что слабо влияет на качество конечного продукта(ов). И наоборот, бессмысленно внедрять системы управления проектами в «процессной» компании: это приведет к увеличению затрат и внесет в деятельность еще больше проблем и сложностей.

Особенности подготовки и реализации проектов управления бизнес-процессами. Говоря об особенностях реализации проектов по описанию и оптимизации бизнес-процессов, нельзя не затронуть вопрос выделения бизнес-процессов в компании. Вообще, само выделение бизнес-процессов должно быть направлено на удовлетворение тех потребностей, о которых мы говорили выше. Процесс всегда должен приводить к измеряемому и значимому для всей компании результату. И с этой точки зрения процессы выделяются не по границам бизнес-подразделений, а по продукту / результату.

Следовательно, бизнес-процесс - это полный цикл действий по доведению до клиента, внутреннего или внешнего, некоего продукта. При этом, как мы отметили раньше, этапы реализации подобных проектов следующие:

Моделирование процессов «как есть».

Моделирование процессов «как должно быть».

Разработка регламентов процессов.

Внедрение изменений.

Желательно эти этапы не пропускать и переставлять. Потому что писать регламенты без схем невозможно, а моделировать «как должно быть», не видя «как есть», - значит, с большой вероятностью, оптимизировать процессы, которые ты себе представляешь, но, как правило, не те, которые на самом деле существуют.

Отдельно необходимо сказать и о роли консультантов в таких проектах. Самое неэффективное, чем они могут заниматься - это описывать процессы клиента. И неэффективно это не потому, что они не умеют их описывать. Проблема в том, что данная технология, как уже упоминалось, - это технология управления, предназначенная для руководителей компании. То есть руководители должны получить соответствующие компетенции, знания и навыки. Кроме того, стоит вспомнить, что основанная задача таких проектов - внедрение новых правил. А практика и опыт показывают, что проще всего внедряются те решения, которые были выработаны либо самими руководителями (менеджерами процессов), либо при их очень активном участии. Поэтому основанная задача консультантов в подобного рода проектах состоит не в том, чтобы описывать за кого-то процессы (тем более что для этого требуется очень много времени: важно не только проанкетировать персонал, как это привыкли делать в консалтинговых компаниях, а пойти на производство и разобраться в том, как осуществляется деятельность), а в том, чтобы научить, помогать, контролировать, сопровождать, модерировать. То есть дать руководителям компании необходимые знания (обучение) и навыки (помощь в практике) для реализации проекта, иными словами - передать компетенцию по технологиям описания, оптимизации и регламентации бизнес-процессов и пройти вместе с командой проекта весь путь описания бизнес-процессов хотя бы раз, на примере нескольких базовых процессов предприятия. Дальше специалисты компании работают сами, под «присмотром» консультанта. В таком случае и проект получается дешевле, и компания прирастает новыми компетенциями.

Еще одна особенность проекта связана с организацией общего управления процессом. Если руководствоваться парадигмой, что процесс выделяется не по подразделению, а по продукту, то кто тогда может им управлять? Давать указания исполнителям, которые административно подчиняются руководителям разных подразделений? Все эти руководители - в прямом подчинении только у первых лиц компании, которые и выступают «владельцами» процесса. Но топ-менеджерам (владельцам процессов) оперативной деятельностью заниматься нецелесообразно, так как у них свои задачи и функции, поэтому по каждому процессу назначают менеджера, которому делегируются полномочия по управлению этим процессом.

Как правило, это руководитель среднего звена, который несет ответственность за достижение конечного результата процесса. Например, для процесса отгрузки - руководитель отдела продаж, для процесса бюджетирования - руководитель планово-экономического отдела и т.д. В таком случае, скажем, бухгалтер, участвующий в процессе отгрузки на его завершающем этапе, должен следовать указаниям менеджера процесса, которому напрямую не подчиняется. В результате формируется матричная структура управления, с типичными проблемными вопросами. И решить эти вопросы можно только тем, что все схемы, модели процессов, процедуры, степень загрузки и квалификация исполнителей будут согласованы со всеми административными руководителями, сотрудники которых в этом процессе участвуют.

Бизнес-планирование необходимо пока тем немногим медицинским предприятиям, которые либо вышли, либо выходят из тени на путь легального организационного развития. И, хотя предложений разработать бизнес-план сейчас на рынке очень много, без учета специфики медицинского рынка они не реалистичны.

3.2 Система управления и поэтапная технология моделирования бизнес-процессов в медицинских организациях

Сформирована поэтапная технология моделирования бизнес-процессов медицинской организации, в которую входят: 1) описание организационной структуры; 2) выделение бизнес - направлений деятельности; 3) построение дерева бизнес-процессов; 4) оценка и выбор бизнес-процессов для последующего описания, анализа и оптимизации; 5) выявление базовых бизнес-процессов; 6) создание регламентов, процедур действий персонала при работе с потребителями медицинских услуг, разработка на их основе пакетов руководящих документов, алгоритмов, блок-схем бизнес-процессов и информационных потоков; 7) определение ключевых показателей эффективности бизнес-процессов медицинской организации

Моделирование - абстрактное представление реальности в какой-либо форме (например, в математической, физической, символической, графической или дескриптивной), предназначенное для представления определенных аспектов этой реальности и позволяющее отвечать на рассматриваемые вопросы.

Перед тем как дать описание основных используемых на сегодняшний день методов моделирования, укажем общие принципы и особенности, которые должны быть учтены при построении модели.

. Принцип осуществимости. Создаваемая модель прежде всего должна обеспечивать достижение поставленных целей. Таким образом, прежде чем приступить к сбору информации об объекте, нужно четко определить границы области моделирования, цели и количественные показатели их достижения; «моделирование ради моделирования» обычно создает негативное отношение к проекту в компании, снижает лояльность руководства.

. Принцип информационной достаточности. При полном отсутствии информации об исследуемом объекте построение его модели невозможно. При наличии полной информации моделирование не имеет смысла. Существует некий критический уровень априорных сведений об объекте, при достижении которого имеет смысл переходить от этапа сбора информации к этапу собственно построения модели.

В данном случае закладываются условия для выполнения такого значимого требования, как адекватность модели, а именно достижение разумного баланса между детальностью и потребительскими качествами модели.

. Принцип множественности модели. Создаваемая модель должна отражать те свойства реального объекта, которые влияют на выбранные показатели эффективности. При использовании любой конкретной модели познаются только некоторые области действительности. Для более полного исследования реального объекта необходим ряд моделей, позволяющих с разных сторон и с разной детализацией отражать рассматриваемый процесс.

. Принцип агрегирования. В большинстве случаев сложную систему можно представить в виде совокупности агрегатов (подсистем), для адекватного описания которых оказываются пригодными некоторые стандартные схемы. Имея хорошо структурированные, относительно независимые блоки нижнего уровня, появляется возможность довольно гибко перестраивать модель в зависимости от меняющихся по ходу проекта требований, предлагать на выбор лицу, принимающему решение, различные варианты построения модели, лишь перегруппируя подсистемы и изменяя взаимосвязи между ними.

. Принцип отделения. Исследуемая область, как правило, имеет в своем составе несколько изолированных компонент, внутренняя структура которых достаточно прозрачна или не представляет непосредственного интереса для целей проекта, в таком случае ее место в модели занимает условный пустой блок, для которого определяются только значимые входные и выходные информационные потоки.

Этот прием используется при определении границ области моделирования и при расстановке приоритетов внутри нее, он позволяет сократить объем и продолжительность моделирования, однако может негативно сказаться на адекватности модели.

Примерами качественных и описательных моделей являются:

♦ текстовые, использующие либо одну из формальных грамматик (пример - так называемые формы Бэкуса), либо обычный текст;

♦ визуальные модели, представляемые в виде диаграмм с определенной нотацией. Вообще говоря, даже эскизное изображение структуры или хода процесса, не обязательно соответствующее какому-либо стандарту, также может рассматриваться как модель - лишь бы оно могло быть использовано в нужном контексте для анализа или обсуждения проблемы.

Примерами количественных моделей могут служить: математические модели, которые могут быть описаны системами уравнений. Решение уравнений может быть в простейшем случае найдено в аналитической форме, в более сложных случаях применяются различные численные методы. Достаточно часто применяются электронные таблицы, с помощью которых могут быть проведены исследования типа «что - если». В зависимости от используемых средств эти модели могут быть исполняемыми или чисто описательными.

Динамические исполняемые модели строятся с использованием специализированных программных или программно-технических средств и позволяют исследовать поведение описываемых ими объектов в различных внешних условиях. Модели последнего типа относятся к числу наиболее сложных и часто применяются на этапе выбора архитектуры сложных систем со многими элементами и связями, особенно когда поведение элементов описывается нелинейной или случайной функцией. Хотя разработка такой модели и проведение исследований требуют определенных затрат времени и ресурсов, во многих случаях применение подобных моделей оказывается экономически обоснованным, а в отдельных областях, связанных с военными, космическими, ядерными и другими подобными объектами, - единственно возможным.

Основными задачами деятельности здравоохранения Воронежской области на ближайшие три года являются:

обеспечение в необходимом объеме квалифицированную медицинскую помощь и лекарственное обеспечение население области;

увеличение объема мероприятий по профилактике заболеваний;

сокращение времени нетрудоспособности граждан в связи с заболеваниями и травмами;

восстановление утраченного здоровья населения путем внедрения в медицинскую практику современных методов профилактического, диагностического лечения и реабилитации.

Реализация основных направлений развития здравоохранения Воронежской области должно быть основано на следующих принципах:

. Всеобщность, социальная справедливость и доступность медицинской помощи населению вне зависимости от социального статуса граждан их дохода и места жительства.

профилактическая направленность;

поэтапное повышение доли средств направленных на финансирование здравоохранение;

развитие рынка медицинских услуг;

повышение уровня квалификации медицинских работников, совершенствование системы их подготовки и переподготовки;-

обеспечение учреждений здравоохранения района для снижения времени ожидания квалифицированной помощи;

повышение социальной защиты медицинских работников, в том числе повышение заработной платы;

совершенствование в области обеспечения лекарственными средства, изделий медицинского назначения и медицинской техники.

Основными направлениями в совершенствовании организации оказания медицинской помощи являются развитие первичной медико-санитарной помощи на базе муниципального здравоохранения, перераспределение части объемов медицинской помощи из стационарного сектора в стационарозамещающий и амбулаторный. Первичная медико-санитарная помощь является основным звеном при оказании населению медицинской помощи и в рамках выполнения приоритетного национального проекта «Здоровье» проводятся мероприятия по укомплектованности медицинским персоналом амбулаторно-поликлинических служб ЦРБ, участковых больниц, амбулаторий, ФАПов.

В поликлиниках планируется развитие в 2011-2013 годах дополнительных консультативно-диагностические служб, отделения медико-социальной реабилитации и терапии, службы ухода, увеличения числа дневных стационаров, стационары на дому и т.д.

Объектом постоянного внимания руководителей здравоохранения должны быть вопросы перепрофилизации коечной сети с учетом динамики заболеваемости населения. Следует шире использовать дневные формы пребывания пациентов в стационарах.

Продолжить оснащение современным медицинским оборудованием диагностического отделений. Определить их первоочередными объектами инвестиционной и кадровой политики. Для качественного оказания медицинской помощи населению необходимо обеспечить непрерывность лечебно-диагностического процесса на всех этапах лечения и особенно на начальном, для правильной диагностики заболевания. Здесь приобретает значение четкое разделение функций на каждом этапе оказания медицинской помощи.

Разработка и внедрение системы стандартизации медицинских услуг является генеральным направлением повышения эффективности и качества медицинской помощи. Необходимо уделить внимание расширению масштабов диспансеризации населения, особенно с целью выявления ранних форм заболеваний, а для этого повсеместно перейти к 2012 году на проведение диспансеризации семей - семейную диспансеризацию. Необходимо осуществить комплексные меры по дальнейшему развитию и укреплению материально-технической базы.

Требуют финансовой поддержки меры по внедрению современных технологий в подразделениях интенсивного лечения, акушерском (физиологическом) детском отделениях Необходимо и дальше укреплять службу скорой медицинской помощи, сделать ее более мобильной и оснащенной современными средствами для оказания экстренной медицинской помощи и экстренной госпитализации пациентов.

Программы по развитию здравоохранения на районном уровне служат основой для формирования муниципальных программ, содержащих показатели объема деятельности учреждений здравоохранения и их финансирования на муниципальном уровне. Органы исполнительной власти всех уровней контролируют исполнение соответствующих программ, что повышает эффективность качества и организацию работы учреждений здравоохранения.

В целях рационального использования финансовых и материальных ресурсов в здравоохранении подлежат обязательной экспертизе все проекты, на которые направляются бюджетные средства.

Развитие в 2012 году социальной рекламы здравоохранения в районе позволит обратить внимание населения к проблемам своего здоровья и ориентировать жителей района на здоровый образ жизни. МУЗ «Воронежская ЦРБ» будет организован сайт, доступный для информации, где можно получить ответ на интересующие населения вопросы.

Однако общий вывод по результатам исследования региональных рынков медицинских услуг заключается в следующем: большая часть потребителей платных услуг пока еще выбирают государственные медицинские учреждения, но доля населения, обращающаяся в коммерческие медицинские центры, неуклонно растет.

Формирование конкурентоспособного рынка платных медицинских услуг затрудняют макроэкономические факторы: высокий уровень инфляции, несовершенство законодательной базы, отсутствие достаточного количества квалифицированных кадров, высокий уровень заболеваемости и смертности населения, который линейно не зависит от роста доходов.

На основе обобщения теории и практики процессного управления в учреждениях здравоохранения и обоснования необходимости реформирования системы управления с целью повышения качества предоставляемых услуг и эффективности функционирования организаций в работе предлагаются концептуальные подходы к формированию и развитию процессно-ориентированной системы управления в медицинских организациях, в условиях диверсификации

Надо принять как данность тот факт, что в переходный период без жесткой регулирующей функции государства и права в построении новой системы здравоохранения не обойтись. Броситься в рынок (создавать многоукладность) без правовой базы - значит, воспроизводить условия периода первоначального накопления капитала со всеми вытекающими отсюда социально-политическими последствиями, который наша страна прошла в 1992-1995 гг. Право не только отражает существующий общественный строй, но и выступает регулятором общественных отношений, приводя поведение людей и организаций в соответствие с интересами общества. Праву принадлежит ведущая роль в определении принципов деятельности организаций и деятельности государственных органов здравоохранения, их компетенции, формы и порядок решения ими новых задач.

В рамках процессного подхода строится корпоративная архитектура (бизнес-модель) - это общая модель организации, определяющая услуги, технологии, процессы, структуры и информационную поддержку деятельности, обосновывающая базовые принципы управления организацией на основе современных международных и российских стандартов, и являющаяся обязательной для применения как корпоративный стандарт. В связи с этим основной целью моделирования деятельности медицинской организации является построение ее интегрированной модели или, в соответствие с современной концепцией управления изменениями, процессной модели организации.

С этой целью разрабатывается организационно-функциональная модель частной региональной медицинской компании ООО «Медицина для Вас», раскрывается содержание основных и вспомогательных бизнес-процессов и проектируются соответствующие алгоритмы управления, дается оценка экономической эффективности процессного управления, позволяющая обосновать актуальность внедрения представленной технологии.

В работе подчеркивается, что система управления, включающая мероприятия по проектированию и оптимизации бизнес-процессов в медицинской организации должна включать: во-первых - документированное описание основных бизнес-процессов учреждения, принятое в качестве корпоративного стандарта; во-вторых - классификатор бизнес-процессов и функций, утвержденный и доведенный до сведения медицинских работников; в-третьих - порядок исполнения процессов в виде текстового описания, таблицы, графиков, либо в виде итого и другого.

В исследовании предлагается технология моделирования бизнес-процессов медицинской организации, включающая следующие этапы: описание организационной структуры; выделение направлений деятельности организации; построение дерева бизнес-процессов; оценка и выбор бизнес-процессов для последующего описания, анализа и оптимизации; определение основных бизнес-процессов; обработка и формирование на их основе наборов руководящих документов, блок-схем бизнес-процессов и информационных потоков; разработка ключевых показателей эффективности, а также проведение внутреннего и внешнего аудита (рис. 15)

Рисунок 15. Поэтапная технология реинжиниринга бизнес-процессов медицинской организации

Одним из факторов, обуславливающим перспективы и стратегию развития медицинской организации, ее будущую инвестиционную привлекательность, кредитоспособность и, в конечном счете, рыночную стоимость является эффективная система процессного управления. Комплексный анализ финансовой деятельности организаций здравоохранения - необходимое условие повышения эффективности всей системы в целом.

Посредством такого анализа изучаются экономические, финансово-хозяйственные и медико-социальные факторы, необходимые для установления конкурентных позиций организации, выбора видов деятельности и способов предоставления услуг, обеспечивающих спрос со стороны потребителей.

В исследовании показано, как с помощью приемов финансового анализа медицинской организации можно оценить отдельные процессы управления. Оценка экономической эффективности процессного управления позволяет ориентироваться, по меньшей мере, на анализ и оценку следующих блоков показателей: структура активов и пассивов, а также эффективность использования труда. Особое внимание необходимо уделять вопросам оценки динамики показателей платежеспособности и финансовой устойчивости организаций здравоохранения.

В проведенном исследовании за основу разработанной оценки эффективности процессного управления в медицинской организации, взята система сбалансированных показателей, предполагающая комплексный подход к оценке результатов деятельности организации на базе ключевых показателей эффективности, разработанных и внедренных до уровня структурных подразделений и должностей (рис. 16).

Основные группы показателей, которые целесообразно использовать в ней, - это: финансовые (рентабельность, объем выполненных медицинских услуг, доля рынка, уровень валовой прибыли, уровень издержек и др.); клинико-технологические (качество медицинской помощи, скорость протекания ключевых бизнес-процессов, продажа и производство медицинской услуги, уровень удовлетворенности пациентов (количество жалоб, претензий) и социальные (уровень удовлетворенности персонала, квалификация персонала, производительность труда, текучесть кадров, численность сотрудников).

Рисунок 16. Схема взаимосвязи системы сбалансированных показателей с бизнес-процессами медицинской организации

Процессные управленческие технологии в настоящее время апробированы в лечебно-профилактических учреждениях Воронежской области в результате внедрения процессного подхода удалось добиться положительной динамики в основных медико-экономических показателях функционирования медицинских организаций.

.3 Оценка эффективности процессного управления в организациях здравоохранения

Комплексная оценка эффективности и результативности бизнес-процессов в разрезе отдельных перспектив может осуществляться с помощью методов количественных и качественных оценок.

Для обеспечения реализации стратегического управления, по мнению автора данного диссертационного исследования, необходимо интегрировать систему показателей бизнес-процессов и систему бюджетирования МО. В процессе интеграции целевые значения основных показателей МО и ее подразделений переносятся в соответствующие бюджеты (бюджет продаж, доходов и расходов и др.). В результате основные бюджеты МО приобретают характер стратегически ориентированных.

В конечном итоге основная задача системы показателей бизнес-процессов МО состоит в оценке с ее помощью степени реализации целевой функции МО и целевых функций ее структурных подразделений. В этой связи эффективным инструментом является имитационное моделирование, оперирующее понятиями системного, процессного подходов, внешней и внутренней среды, объекта управления, управляющего воздействия и др.

Элементы Х₁, Х₂, Х_n являются входами в бизнес-процесс (входными переменными), элементы R₁, R₂, R_m - ресурсами бизнес-процесса (входными переменными), элементы Y₁, Y₂, Y_k являются выходами бизнес-процесса (выходные переменные). Символы б₁, б_2, б_i обозначают параметры бизнес-процесса, символы q₁, q₂, q_p обозначают управленческие воздействия владельца бизнес-процесса. Элементы Z₁, Z₂, Z_l характеризуют состояние бизнес-процесса. Входы и выходы бизнес-процесса осуществляют его связь с внешней средой, т.е. с другими бизнес-процессами и бизнес-системами. Состояния Z₁, Z₂, Z_l фиксируют все изменения, происходящие в бизнес-процессе из-за поступления входных сигналов, из-за внутренних изменений или из-за ресурсных ограничений. Состояние бизнес-процесса можно описать как функцию от всех перечисленных выше параметров:

_l = f (X_n, R_m, Y_k, б_i, q_p)                                                                    (3.3.1)

В процессе моделирования системы показателей бизнес-процессов МО необходимо учитывать принцип однозначности, требующий обеспечения взаимосвязи нескольких частных целевых функций для реализации объединяющей их цели более высокого порядка:

А = А₁·k₁ + А₂·k₂ + … + А_n·k_n,                                                      (3.3.2)

где: А - обобщенная системная целевая функция МО,

А_1,2…n - частные целевые функции бизнес-процессов (функциональных видов деятельности, подразделений),

К - коэффициенты относительной важности частных целевых функций.

Инструментом, позволяющим оценить фактическое состояние бизнес-процесса, является система критериев, задаваемая в виде максимума (минимума) целевой функ-ции или значений входов и ресурсов бизнес-процесса:

= f (Y_k) → max                                                                      (3.3.3)= f (X_n, R_m) → min                                                                   (3.3.4)

Оценка степени выполнения целей бизнес-процесса может быть произведена в абсолютных или относительных единицах:

_p = Y_{k факт} - Y_{k план}                                                                                                                 (3.3.5)

_{Yk факт}

q_p = -                                                                            (3.3.6)_{k планk факт} - Y_{k планp} = -                                                             (3.3.7)_{k план}

Медицинская организация как сложная многофункциональная бизнес-система стремится к максимизации результативности и эффективности своих бизнес-процессов.

Медицинская организация, функционирующая результативно и эффективно, обладая высоким качеством бизнес-процессов и продуктов, оптимальным образом интегрируется во внешнее бизнес-пространство и может обеспечить себе долгосрочное и устойчивое развитие, благодаря высокому уровню конкурентоспособности.

Таким образом, использование предлагаемых автором методических основ позволяет сформировать достаточно полную, гибкую и наглядную систему показателей, позволяющую адекватно оценивать результаты видов деятельности и бизнес-процессов, учитывать динамичные условия внешней среды и специфику деятельности отдельно взятой МО.

Заключение

Определенные концептуальные подходы формирования и развития процессно-ориентированного управления в медицинских организациях, а также практический опыт реализации представленной управленческой технологии в рамках частной региональной медицинской компании, позволяют экстраполировать теорию и практику разработанной системы управления на все организации здравоохранения РФ с целю обеспечивать таким образом решение значимой социально-экономической проблемы.

Это обусловлено тем, что реализация процессного управления, позволяет руководителям оперативно оценивать целевые показатели результативности деятельности медучреждений, разрабатывать приоритетные направления их развития, способствует повышению эффективности использования всех видов ресурсов за счет внедрения автоматизированных информационно-аналитических систем, что в долгосрочной перспективе неизбежно приведет к улучшению здоровья и качества жизни населения РФ, а также нормализации демографической ситуации в стране.

Основными направлениями в совершенствовании организации оказания медицинской помощи являются развитие первичной медико-санитарной помощи на базе муниципального здравоохранения, перераспределение части объемов медицинской помощи из стационарного сектора в стационарозамещающий и амбулаторный. Первичная медико-санитарная помощь является основным звеном при оказании населению медицинской помощи и в рамках выполнения приоритетного национального проекта «Здоровье» проводятся мероприятия по укомплектованности медицинским персоналом амбулаторно-поликлинических служб ЦРБ, участковых больниц, амбулаторий, ФАПов.

Расширение сфер деятельности медицинских учреждений указывает на развитие в 2012-2013 годах дополнительных консультативно-диагностические служб, отделения медико-социальной реабилитации и терапии, службы ухода, увеличения числа дневных стационаров, стационары на дому и т.д.

Объектом постоянного внимания руководителей здравоохранения должны быть вопросы перепрофилизации коечной сети с учетом динамики заболеваемости населения. Следует шире использовать дневные формы пребывания пациентов в стационарах.

Продолжить оснащение современным медицинским оборудованием диагностического отделений. Определить их первоочередными объектами инвестиционной и кадровой политики. Для качественного оказания медицинской помощи населению необходимо обеспечить непрерывность лечебно-диагностического процесса на всех этапах лечения и особенно на начальном, для правильной диагностики заболевания. Здесь приобретает значение четкое разделение функций на каждом этапе оказания медицинской помощи.

Разработка и внедрение системы стандартизации медицинских услуг является генеральным направлением повышения эффективности и качества медицинской помощи. Необходимо уделить внимание расширению масштабов диспансеризации населения, особенно с целью выявления ранних форм заболеваний, а для этого повсеместно перейти к 2012 году на проведение диспансеризации семей - семейную диспансеризацию. Необходимо осуществить комплексные меры по дальнейшему развитию и укреплению материально-технической базы

Требуют финансовой поддержки меры по внедрению современных технологий в подразделениях интенсивного лечения, акушерском (физиологическом) детском отделениях Необходимо и дальше укреплять службу скорой медицинской помощи, сделать ее более мобильной и оснащенной современными средствами для оказания экстренной медицинской помощи и экстренной госпитализации пациентов.

Программы по развитию здравоохранения на районном уровне служат основой для формирования муниципальных программ, содержащих показатели объема деятельности учреждений здравоохранения и их финансирования на муниципальном уровне. Органы исполнительной власти всех уровней контролируют исполнение соответствующих программ, что повышает эффективность качества и организацию работы учреждений здравоохранения.

В целях рационального использования финансовых и материальных ресурсов в здравоохранении подлежат обязательной экспертизе все проекты, на которые направляются бюджетные средства.

Проанализировав ситуацию в здравоохранении, предлагаем следующий комплекс мер по повышению доступности и качества медицинской помощи.

) Имея решение о поддержке первичного медицинского звена на федеральном уровне, регионы должны гораздо активнее поддержать первичное звено. Понимание и стремление к этому в регионах есть. Но нужен такой механизм, который позволит направлять средства региональных бюджетов непосредственно в муниципальные медучреждения, минуя муниципалитеты, - например, через региональные органы управления здравоохранения. В противном случае у муниципалитета будет соблазн тратить деньги на другие, не менее важные и неотложные нужды.

) Для повышения доступности высокотехнологичной медицинской помощи целесообразно объединить центры высоких медицинских технологий в единые общероссийские специализированные медицинские службы с филиалами в регионах. Это позволит обеспечить выработку единых стандартов диагностики, лечения, медицинской реабилитации, единой методики подготовки высококвалифицированных медицинских кадров. Повысит координирующую роль Министерства здравоохранения и соцразвития России, что особенно важно в этих условиях перераспределения полномочий и передачи на региональные и муниципальные уровни значительной части обязательств по оказанию медицинской помощи населению.

) Особое место должна занять профилактика. На всех уровнях должны быть уже в текущем году разработаны целевые программы предотвращения заболеваний, включая программы всеобщей диспансеризации, вакцинации населения, особенно, конечно, детей.

Наряду с этим крайне необходимо повсеместное учреждение здорового образа жизни, формирование своего рода культа здоровья, развития физической культуры и спорта. Для этого также нужны специальные программы на всех уровнях.

) Что касается материально-технической базы, то самое неотложное, а именно оснащение первичного звена уже предусмотрено. Но очевиден упадок отечественного производства медицинской техники, современного сложного медицинского оборудования, лекарственных средств.

Поэтому необходимо разработать и реализовать федеральные целевые программы развития медицинской и фармацевтической промышленности России.

) Ключевым звеном в системе мер по повышению доступности и качества медицинской помощи должно стать укрепление кадрового потенциала здравоохранения и кардинальное улучшение социального самочувствия медицинских работников. Сделать размер оплаты труда в здравоохранении, зависящим от качества медицинских услуг, ввести и ряд организационных мер по повышению ответственности за ненадлежащее оказание медицинских услуг.

Кроме того, наряду с поддержкой медперсонала первичного звена мы обязаны предусмотреть меры по сохранению специалистов высшей категории.

) Никакие системные преобразования здравоохранения не пойдут без совершенствования его законодательной базы. До сих пор не принят и базовый, системообразующий закон о здравоохранении в РФ.

Основными направлениями в совершенствовании организации оказания медицинской помощи являются развитие первичной медико-санитарной помощи на базе муниципального здравоохранения, перераспределение части объемов помощи из стационарного сектора в амбулаторный.

Первичная медико-санитарная помощь является основным звеном при оказании населению медицинской помощи.

Особая роль отводится развитию института врача общей (семейной) практики. В поликлиниках должны развиваться консультативно-диагностические службы. На их базе могут быть развернуты отделения медико-социальной реабилитации и терапии, службы ухода, дневные стационары, центры амбулаторной хирургии и медико-социальной помощи и т.д.

Требуют государственной поддержки меры по внедрению современных технологий в подразделениях интенсивного лечения, кардиологии и кардиохирургии, онкологии, диагностики и лечения социально значимых болезней.

Необходимо укрепить службу скорой медицинской помощи, сделать ее более мобильной и оснащенной современными средствами для оказания неотложной медицинской помощи и экстренной госпитализации пациентов.

Требуется повысить роль научных центров и научно-исследовательских институтов в разработке и внедрении эффективных медицинских технологий, использовании уникальных методов диагностики и лечения.

Необходимо принятие мер государственной поддержки по совершенствованию реабилитационной помощи, развитию санаторно-курортных организаций системы здравоохранения, оздоровительных учреждений и организаций.

Для улучшения качества и доступности медицинской помощи сельскому населению требуется сформировать на базе центральных районных больниц лечебно-диагностические комплексы, включающие в себя муниципальные сельские медицинские учреждения, развивать передвижные формы лечебно-диагностической и консультативной помощи, создавать межрайонные клинико-диагностические центры.

Необходимо осуществить интеграцию ведомственных медицинских учреждений в общую систему здравоохранения на единой нормативно-правовой базе с учетом их отраслевых особенностей и местоположения.

При сохранении главенствующей роли государственного и муниципального здравоохранения важную роль будет играть формирующийся частный сектор.

Создание условий для его развития является важнейшим элементом структурных преобразований в здравоохранении.

Необходимо обеспечить медицинским организациям, лицам, осуществляющим частную медицинскую деятельность, государственным и муниципальным организациям равные права на работу в системе обязательного медицинского страхования и участие в реализации государственных и муниципальных целевых программ. Участие медицинских организаций различной формы собственности в реализации государственных программ здравоохранения, муниципальных заказов должно осуществляться на конкурсной основе.

Государственные и муниципальные лечебно-профилактические учреждения, выполняющие функции, не связанные рамками единой технологии оказания медицинской помощи, должны обладать широкими полномочиями в вопросах использования имущества, оплаты труда персонала. В исследовании определяются методологические основания, которые должны быть взяты за основу при разработке концептуальных подходов развития процессного управления в медицинских организациях, обосновывается, что только при комплексной интеграции этих принципов, можно обеспечить эффективное управление и надлежащее качество медицинской помощи. Это такие как системный подход, процессный подход, функциональный подход, система непрерывного совершенствования, система менеджмента качества и система сбалансированных показателей.

В работе разработана система процессно-ориентированного управления медицинскими организациями, включающая методики моделирования бизнес-процессов применительно к условиям российского здравоохранения.

Методические аспекты моделирования бизнес-процессов должны отвечать требованиям стратегического управления, учитывать специфические особенности каждого конкретного лечебно-профилактического учреждения, такие как форма собственности представленной структуры, организационно-правовая форма и методологические основания процессного управления.

Это обусловлено тем, что реализация процессного управления, позволяет руководителям оперативно оценивать целевые показатели результативности деятельности медучреждений, разрабатывать приоритетные направления их развития, способствует повышению эффективности использования всех видов ресурсов за счет внедрения автоматизированных информационно-аналитических систем, что в долгосрочной перспективе неизбежно приведет к улучшению здоровья и качества жизни населения РФ, а также нормализации демографической ситуации в стране.

Список использованной литературы

1.   Конституция Российской Федерации: Принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 года (с изм. от 25 июля 2003 г.) // СЗ РФ. - 2003.

2.      Постановление Правительства РФ от 5 ноября 1997 г. №1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации».

.        Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации. М., 2005.

.        Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 07.03.2005 г.

5.   Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» [Электронный ресурс] URL - http://www.nalogovaya.ru/zakonodatelstvo/zakon/medstrah/index.htm

6. Из Послания Президента Российской Федерации Федеральному Собранию 22 декабря 2012 года [Электронный ресурс] URL - http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi? req=doc; base=LAW; n=138990

7.   ФЗ №162-ОЗ от17.12.2012 г. Воронеж, http://hghltd.yandex.net/yandbtm? tld=ru

.     Приоритетный национальный проект «Здоровье» Из выступления В. Путина на встрече с членами Правительства, руководством Федерального Собрания [Электронный ресурс] URL - http://www.oblzdrav.vrn.ru/? action=npproject

9.      Основные направления реформирования российского здравоохранения на современном этапе Экономика здравоохранения №8, 2005 г., c. 11-19.

.        ГОСТ Р ИСО 9001-2001 Системы менеджмента качества. Требования [Электронный ресурс] - URL: http://www.6pl.ru/gost/Giso_9001-2001.htm

.        ОСТ Р ИСО 9001:2001. Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь (п. 3.2) [Электронный ресурс] - URL: http://www.6pl.ru/gost/Giso_9001-2001.htm

.        ИСО/ПМС 9001:2000. Системы менеджмента качества. Требования (п. 8.4). / Пер. с англ. - Н. Новгород: СМЦ «Приоритет», 2000.

.        Об инфекционной и паразитарной заболеваемости населения в Воронежской области в апреле 2013 г. [Электронный ресурс] URL - http:// 36.rospotrebnadzor.ru/sanitary-epidemiologic-situation/infectious-disease/13468

14. Белова Н.В., Суслонова Н.В. Сохранение здравоохранения // Проблемы управления здравоохранением. 2004. №1 (14). С. 7-8.

15. Борисов А. Управление бизнес-процессами: принципы и компромиссы http://www.topsbi.ru/default.asp? artID=1574

16. Галкин Р.А. Сандреева С.Х., Федосеева Л.С. Здравоохранение // Проблемы управления здравоохранением. 2001. №2. С. 38-40.

17.    Галкин Р.А., Гехт И.А. Суслин С.А. Организация медико-социальной помощи лицам пожилого возраста в сельской местности. Самара, 2001. - 512 с.

18. Гончаров В.В. В поисках совершенства управления: руководство для высшего управленческого персонала. - М.: МНИИПУ, 2003.

19.    Громов А., Каменнова М., Старыгин А. Управление бизнес-процессами на основе технологии Workflow [Электронный ресурс] - URL:http://www.osp.irtel.ru.

20. Джестон Дж., Нелис Й. Управление бизнес-процессами. Практическое руководство по успешной реализации проектов. - СПб.-М.: Символ-Плюс, 2008. С. 382

21. Ермакова С.Э. Антикризисное управление медицинской организацией на основе инновационных технологий (процессно-ориентированное управление) // Человек и лекарство 2011: Сборник научных трудов 17 Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2011 (1,5 п.л.).

22. Ермакова С.Э. Основополагающие принципы моделирования эффективной системы управления бизнес-процессами в медицинских организациях / Вестник СамГУПС - 2011. - №1 [Электронный ресурс] - URL: http://dissers.ru/avtoreferati-dissertatsii-ekonomika/2/a36.php

23. Ермакова С.Э. Работа в команде в системе управления бизнес-процессами медицинской организации / Вектор науки. Спец. выпуск. - 2010 (0,8 п.л.).

24.    Ермакова С.Э. Разработка системы мероприятий по оптимизации бизнес-процессов организаций в здравоохранении // Современные направления теоретических и прикладных исследований 2010: Сб. научных трудов по материалам международной научно-практической конференции. Т. 9. - Одесса: Черноморье, 2010 (0,6 п.л.).

.        Ермакова С.Э. Система показателей экономической оценки бизнес-процессов медицинских организаций / Научная перспектива - 2011. - №1 (1 п.л.).

26. Игнатьева А.В., Максимцов МММ Исследование систем управления: Учебное пособие для ВУЗов. ЮНТИ-ДАНА, 2003. С. 54

27. Ильин В.В. Реинжиниринг бизнес-процессов с помощью ARIS. 2-е изд. М., 2008.

28.    Ильин В.В. Реинжиниринг бизнес-процессов с помощью ARIS. 2-е изд. М., 2008

29. Исследования А. Смита о разделении труда [Электронный ресурс] - URL:http://www.finekon.ru/issledovanija % 20Smita.php

30. Калининская А.А. Гуданова Е.Н., Матвеев Э.Н. Экономика здравоохранения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2002. №1. С. 43-46.

31. Калянов Г.Н. Теория и практика реорганизации бизнес-процессов. М., 2000

32. Кириллов А.В. Проблемы здравоохранения // Российский семейный врач. 2001. №1. С. 43.

33.    Кожевников В.В. Проблемы территориального здравоохранения: Сборник научных трудов. М., 2003. Вып112 с. 5. -

34. Коротков Э.М. Исследование систем управления. - М.: ДеКа, 2000. С. 24.

35. Куценко Г.И. Основные направления развития отечественного здравоохранения в условиях рыночных отношений / Г.И. Куценко, Г.Н. Царик, Т.П. Васильева. - М.: Медицина, 2003. - 199 с

36. Лакунин К.Ю. Обеспечение медицинской помощи населения сельских муниципальных образований и подходы к планированию ее в новых социально-экономических условиях: Автореферат дис. д-ра мед. Наук. М., 2001. С. 74.

37. Ловцы потерь. Справочник. / Пер. с англ. - Н. Новгород: СМЦ «Приоритет», 2000. с. 8.

38. Лудяпова Е.Ю. Организационно-экономическое обоснование использования стационарзаменяющих технологий в сельской местности: Автореферат дис. канд. Мед. Наук. СПб, 2002. С. 40.

39.    Михайлова Ю.В., Магнитский В.А. Здравоохранение // Главврач. 2004. №9. С. 30.

.        Михайлова Ю.В., Магнитский В.А. Управление здравоохранением // Главврач. 2002. №6. С. 4.

41. Новиков Д.А. Управление проектами: организационные механизмы. - М.: ПМСОФТ, 2007. - 140 с.

42. Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник для вузов / Под ред. Ю.П. Лисицына. М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2006. - 668 с.

43.    Паскаль А.В. Научное обоснование организационных форм и пути повышения эффективности и качества внебольничной помощи сельскому населению район (на примере Саратовской области): Автореферат дис. … канд. Мед. Наук. СПб, 2002. С. 44.

.        Петров П.П., Калжеков Т.К. Проблемы организации медицинской помощи сельскому населению. Алма-Ата, 1990. - 328 с.

45. Пригожин А.И. Методы развития организаций. - М.: МЦФЭР, 2003.С. 13

46.    Рубцов С.В. Главы из монографии «Целевое управление корпорациями», 2001 / [Электронный ресурс] - URL: http://www.or-rsv.narod.ru

.        Свиридов С., Курьян А. IDEF0 [Электронный ресурс] - URL:http://www.orientsoft.by.

48. Семенов В.Ю., Тамазян Г.В., Михневич Н.Н. и др. Управление в сфере здравоохранения // Здравоохранение. 2004. №5. С. 32.

49. См.: Кондратьев В.В. Показываем бизнес-процессы: от модели процессов компании до регламентов и процедур. 2-е изд., перераб. и доп. М., 2008.

50. См.: Михайлова Ю.В., Магнитский В.А. Здравоохранение // Главврач. 2004. №9. С. 30.

51. Стародубов В.И., Габуева Л.А., Тихомиров А.В. Экономико-юридическая типология хозяйствующих субъектов в здравоохранении. // Главный врач: хозяйство и право. - 2006. - №2. - С. 4-9.

52. Степанов В.В., Финченко Е.А. Основные направления сельского здравоохранения. Новосибирск, 2003. - 228 с.

53.    Степанов В.В., Финченко Е.А. Основные направления сельского здравоохранения. Новосибирск, 2003. С. 106.

.        Татарников М.А. Реформа здравоохранения в Российской Федерации: проблемы и перспективы их решения. М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2003. - 336 с.

55. Тихомиров А.В. Основа медицинского бизнес-плана // Главный врач: хозяйство и право. - 2008. - №2. - С. 37-47.

.     Томпсон А.А., Стрикленд А.Дж. Стратегический менеджмент: концепции и ситуации для анализа: пер. с англ. 12-е изд. М., 2002

57. Финченко Е.А., Степанов В.В. Здравоохранение // Проблемы управления здравоохранением. 2003. №5 (12). С. 5-13.

58. Швец В.Е. К вопросу измерения процессов с учетом требований современной системы менеджмента качества: проблемы и перспективы их решения // Материалы конференции «МС ИСО серии 9000 и статистические методы (новая версия и процессный подход)», Нижний Новгород, 22-24 мая 2001 г. [Электронный ресурс] - URL:http://prioritet.tripod.com