Подкожный разрыв ахиллова сухожилия правой голени
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ
Зав. кафедрой общей хирургии
профессор Г.П. Рычагов
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз: подкожный разрыв ахиллова сухожилия правой голени
Студента: Левшук Елена Викентьевна,
группа,
педиатрический факультет
Преподаватель: доцент В.С. Деркачев
Минск 2007 год
Паспортные данные
1.Фамилия, имя, отчество больного:
.Пол: мужской
.Возраст, дата рождения: 60 лет
.Место работы: железнодорожный вокзал
.Должность: инженер-технолог сборного производства
.Когда и каким лечебным учреждением направлен: 27.02.2007 поликлиникой города
.Время поступления: 28.02.2007, 13:15
.Дата выписки: 20.03.2007
.Направительный диагноз: подкожный разрыв ахиллова сухожилия правой голени
10.Диагноз при поступлении: подкожный разрыв ахиллова сухожилия правой голени
.Клинический диагноз: подкожный разрыв ахиллова сухожилия правой голени
12.Основной окончательный диагноз: подкожный разрыв правого ахиллова сухожилия
.Осложнения основного заболевания: нет.
.Сопутствующие заболевания: АГ II степени, риск 2
.Операция: пластика правого ахиллова сухожилия по Чернавскому
Субъективное обследование больного (Status praesens subjectivus)
Жалобы. При поступлении больной жаловался на резкую острую боль в области ахиллова сухожилия правой голени, повышение температуры до 37-37,5 С, ограничение движения правого голеностопного сустава, боли при ходьбе. На день курации больной жалоб не предъявлял (19.03.2007).
История настоящего заболевания - Anamnesis morbi
Заболевание началось внезапно. Больной связывает свое заболевание с падением. Считает себя больным с 25.02.2007. При игре в волейбол упал на правую ногу и почувствовал треск и резкую острую боль в нижней трети правой голени, сопровождающуюся отсутствием подошвенного сгибания стопы. Самостоятельно дошел до дома. Вызвал скорую: жаловался на приступообразную, резкую боль в области ахиллова сухожилия правой голени, усиливающуюся при движении, отек нижней части правой голени и стопы, нарушение функции конечности: не мог встать на правую ногу. Повышение температуры до 37-37,5 С. Первая медицинская помощь была оказана в городской больнице: наложена шина с последующей иммобилизацией, проведено обезболивание. После оказанной помощи боль утихла, отек частично спал. Вследствие проведенного обследования и сдачи анализов больной был направлен поликлиникой в Железнодорожную больницу города для последующего лечения.
История жизни - Anamnesis vitae
1.Биографические сведения: родился в Казахстане 27.07.1947г.; рос и развивался соответственно возрасту, в физическом и психическом развитии от сверстников не отставал; в русскую школу пошел с 7 лет, окончил 11 классов; с детства занимается легкой атлетикой и волейболом; образование высшее техническое.
.Профессиональный анамнез: работает с 24 лет инженером-технологом сборного производства на железной дороге; условия работы удовлетворительные; продолжительность рабочего дня-8 часов. 3.Бытовой анамнез: проживает в трехкомнатной квартире со всеми удобствами с женой и двумя детьми; четырехразовое питание; семичасовой сон; предпочитает активный отдых на свежем воздухе.
.Из перенесенных заболеваний отмечает простудные заболевания, брюшной тиф, с детства страдает повышенным артериальным давлением.
.Эпидемиологический анамнез: туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина и малярию больной отрицает. Выездов за пределы постоянного места жительства и контактов с инфекционными больными в последние полгода не было.
. Вредных привычек нет.
.Аллергологический анамнез: аллергических реакций нет.
8.Трансфузионный анамнез: Переливания крови в прошлом не было. Группа крови, резус: А(II), Rh+.
.Наследственный анамнез: наследственность не отягощена.
.Страховой анамнез: на последнем больничном был 7 дней, есть страховой полис.
Объективное настоящее состояние (status praesans objectivus)
1.Общее состояние удовлетворительное.
.Осмотр тела пациента: телосложение правильное, конституция нормостеническая, рост 172 см, вес 71 кг, положение пассивное. Кожные покровы розовые, чистые, эластичные, умеренно влажные, без высыпаний; видимые слизистые оболочки в норме без изменений: розовые, чистые, влажные; тургор и эластичность кожи в норме. Оволосение по мужскому типу. Ногти овальной формы розового цвета, без трофических изменений. Подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно: толщина кожной складки в области плеча 1 см., в области реберной дуги 1.5 см.
.Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
.Мышечная система: степень развития мышц соответствует возрасту, мышцы упругие, тонус мышц умеренный, сила достаточная. Активные движения не затруднены.
5.Костно-суставная система: искривлений и деформаций скелета нет, форма суставов не изменена, движения в суставах в полном объеме; ограничена подвижность правого голеностопного сустава. Голова: кости черепа не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации, очагов размягчения не найдено. Шея: движения свободные, пульсация сосудов в норме. Щитовидная железа не увеличена.
Дыхательная система
1.Грудная клетка: конфигурация грудной клетки нормостеническая, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.
.Тип дыхания: брюшной.
.Данные топографической перкуссии: при перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди - 3,5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа - 6 см, слева - 6 см.
Топографическая линиясправаслевапарастернальная линия5 ребро--срединноключичная линия6 ребро--переднеподмышечная линия7 ребро7 ребросреднеподмышечная линия8 ребро8 реброзаднеподмышечная линия9 ребро9 ребролопаточная линия10 ребро10 ребропозвоночная линияостистый отросток XI грудного позвонкаостистый отросток XI грудного позвонка
Подвижность нижнего края легкого по задней подмышечной линии при глубоком вдохе 3 см., при выдохе 3 см.
.Данные сравнительной перкуссии: при сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук.
.Голосовое дрожание: голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.
6.Аускультация легких: при аускультации над всей поверхностью легких - везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация и шум трения плевры не прослушиваются.
. Проба Штанге: 45 секунд.
.Частота дыхания в минуту: 16.
Сердечно-сосудистая система
1.Локализация верхушечного толчка сердца: пальпаторно верхушечный толчок определяется на 1 см кнутри от срединноключичной линии в 5 межреберье слева.
.Границы относительной тупости сердца:
Границыслевасверхусправаотносительнойна 1 см кнутри от срединноключичной линии слева3 межреберье слевана 1 см кнаружи от правого края грудины
3.Поперечный размер сердца: 11 см.
.Границы абсолютной тупости сердца:
Границыслевасверхусправаабсолютной 1-2 см кнутри от границы относительной тупости4 межреберье слевапо левому краю грудины
5.Ширина сосудистого пучка:
.Данные аускультации сердца: тоны сердца ритмичные, приглушены.
.Пульс 80 уд/мин: ритмичный, равномерный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 160/100 мм. рт. ст.
Органы пищеварения
1.Слизистая оболочка полости рта чистая, розовая, влажная. Язык не обложен. Небные миндалины не выходят за пределы передних небных дужек, без изменений. Глотание свободное.
.Конфигурация живота: правильная, без изменений, симметричная. Выпячивания в эпигастрии, области пупка, паховых областях отсутствуют.
.Живот равномерно участвует в акте дыхания.
.Перкуссия живота: асцита нет, при перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки - бедренная тупость. При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Аускультативно перистальтика кишечника прослушивается, не нарушена.
Результаты глубокой скользящей пальпации:
- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, эластичная, гладкая, смещаемая; неурчащая;
- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, эластичная, гладкая, смещаемая; неурчащая;
подвздошная кишка-пальпируется конечный отрезок в глубине правой подвздошной впадины в виде мягкого, пассивно подвижного цилиндра толщиной в мизинец; эластичная, гладкая, урчащая; червеобразный отросток не пальпируется;
- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2-2,5 см, безболезненная, эластичная, гладкая, смещаемая; неурчащая;
- большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; ощущение соскальзывания с порожка.
Желчный пузырь не пальпируется.
.Перкуссия печени: верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит по правой реберной дуге. Пальпаторно нижний край печени эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая. Границы печени по Курлову 9 см./8 см./7 см.
.Селезенка: селезенка не пальпируется, не увеличена.
. Стул оформлен, регулярный, 1-2 раза в сутки.
Мочеполовая система
1.Мочеиспускание: безболезненное, регулярное, 4-7 раз в сутки.
. Почки не пальпируются. Болезненности по ходу мочеточников, в поясничной области справа и слева нет; мочевой пузырь не пальпируется.
. Наружные половые органы развиты по мужскому типу. Водянки яичка нет.
Нервная система
Сознание сохранено. В контакт вступает легко. Во времени и месте ориентируется. Настроение больного спокойное. Подавленности, раздражительности не отмечено. Сон спокойный, 7 часов в сутки. Открывание глаз произвольное. Зрачки равновеликие с обеих сторон, реагируют на свет. Словесный ответ ориентирован. Двигательная реакция: выполняет команды. Сухожильные и периостальные рефлексы одинаковы с обеих сторон. Отсутствует сухожильный рефлекс в правом голеностопном суставе.
Местное проявление заболевания (Status localis)
Отек нижней части правой голени и стопы. При пальпации определяется дефект правого ахиллова сухожилия в верхней и средней части. Сдвиг стопы резко снижен.
Дополнительные данные обследования
1.Лабораторные данные:
Общий анализ крови от 26.02.2007
Hb - 135 г/л
Эритроциты - 4,0 х 1012/л
Цветовой показатель - 1.0
Тромбоциты - 400х109/л
Лейкоциты - 5.1 х 109/л
Базофилы - 0%
Эозинофилы - 2%
Палочки - 4%
Сегменты - 65%
Лимфоциты - 26%
Моноциты - 0% (снижено)
СОЭ - 11 мм/час
Общий анализ мочи от 26.02.2007
Цвет - соломенно-жёлтый
Белок - нет
Сахар - нет
Эпителий - 2-3 в поле зрения
Лейкоциты - 0-1 в поле зрения
Эритроциты - нет
Цилиндры - 3 в поле зрения
Слизь - +
Биохимический анализ крови от 26.02.2007
Плотность крови - 1,05
Глюкоза - 5,0 ммоль/л
Мочевина - 7,8 ммоль/л
Креатинин - 91 ммоль/л
Белок общий - 71 ммоль/л
Фибриноген - перелит
С-реактивный белок - отрицательный
Билирубин общий - 13 мкмоль/л
Билирубин прямой - 4,6 мкмоль/л
Билирубин непрямой - 14 мкмоль/л
Трансаминаза АСТ - 40
АЛТ - 25
Холестерин - 4,3 ммоль/л
Калий - 3,6-6,2 ммоль/л
Натрий - 130-150 ммоль/л
Кальций - 2,0-2,99 ммоль/л
Хлор - 96-108 ммоль/л
2.Рентгеновское исследование не проводилось.
.Данные ЭКГ: ритм синусовый, 70 в минуту, нормальное положение электрической оси сердца, нарушена внутрижелудочковая проводимость.
4.Консультации специалистов: история болезни разобрана на врачебной клинической конференции отделения заведующим отделения доцентом В.С. Деркачевым.
Диагноз: подкожный разрыв ахиллова сухожилия. Показано оперативное лечение: аутопластика ахиллова сухожилия по Чернавскому на 07.03.2007.
Обоснование диагноза
Лечение
1. Операция: аутопластика ахиллова сухожилия по Чернавскому. 2.Обеспечение покоя конечности: постельный режим, гипсовая иммобилизация. 3.ЛФК 4.Магнитотерапия, 5.Диета № 2
Дневник
ДатаСодержание дневникаНазначения18.03Больной жалуется на слабые разлитые боли в области операционной раны. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Пульс - 90 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 130/85. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Диурез и стул в норме. St. localis: повязка сухая, рана чистая, отделяемого из раны нет. Ходит с помощью костылей.Стол №2 ЛФК Магнитотерапия19.03Жалобы на боль в области послеоперационной раны. Общее состояние удовлетворительное. Пульс - 87 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 120/80. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 16 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул и диурез в норме. St. localis: повязка сухая, рана чистая, отделяемого из раны нет. Ходит с помощью костылей. Лечение переносит хорошо.Стол №2 ЛФК Магнитотерапия
Прогноз
В отношении жизни прогноз благопритный.
В отношении работоспособности: временная потеря работоспособности.
Эпикриз
ЗЗЗ., 60 лет, поступил в клинику общей хирургии 28.02.2007 г. в 13.15 Основной диагноз: подкожный разрыв ахиллова сухожилия правой голени. Осложнений нет. Сопутствующее заболевание: АГ II степени, риск 2.
Пациент прооперирован 07.03.2007 г.: аутопластика ахиллова сухожилия по Чернавскому. Осложнений в послеоперационном периоде нет.
Заболевание началось внезапно. Больной связывает свое заболевание с падением на правую ногу при игре в волейбол.
При поступлении больной жаловался на резкую острую боль в области ахиллова сухожилия правой голени, повышение температуры до 37-37,5 С, ограничение движения правого голеностопного сустава, боли при ходьбе, при пальпации выявлялся диастаз между концами поврежденного сухожилия, отек нижней части правой голени и стопы, - на основании этого был поставлен клинический диагноз: подкожный разрыв ахиллова сухожилия правой голени. Больной был прооперирован, операция прошла хорошо. Послеоперационный период без осложнений.
Выполненные исследования: общий анализ крови, анализ мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ.
На день курации общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Жалуется на слабые разлитые боли в области операционной раны. Ходит при помощи костылей. Лечение переносит хорошо. Больной остается в клинике для продолжения лечения.
голень ахиллово сухожилие покой конечность
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
. Кузин М.И. Хирургические болезни: Учебник.- 1-е изд.- М.: Медицина, 1986.- 704 с.
. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Изд. 8-е, перераб. и дополн.- М.: Медицина, 1977, т. I, II.
. Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия. Учебник.- М.: Медицина, 1988.- 480 с.
. Рычагов Г.П., Гарелик П.В., МартоваЮ.Б. Общая хирургия. Учебное пособие.- Мн.: 2002.- 928с., ил.
. Лекционный материал по общей хирургии.