Направления развития теории доказательной физиотерапии

Направления развития теории доказательной физиотерапии

Бурный технический прогресс, порожденный научно-технической революцией, привел к экспоненциальному росту различных физических методов лечения, внедряемых в лечебную практику без достаточных научных доказательств. Бытующая в научной среде система оценки труда научных сотрудников по числу публикаций вынуждает последних безудержно плодить их в условиях отсутствия адекватной материальной базы для исследований. В результате многие их опубликованных журнальных статей перестали содержать атрибуты научного мышления и качества получаемых результатов, а также доказательности представляемых данных. Сборники тезисов научных работ, выполненных в период стагнации и развала отечественной науки, наряду с качественным описанием собственного клинического опыта их авторов, содержат псевдонаучные или некорректно доказанные научные гипотезы, где реальность граничит с вымыслом, научные тексты сближаются с художественными, а их авторы поневоле становятся графоманами от физиотерапии. Вызывает беспокойство тот факт, что на российский рынок хлынул очередной поток аппаратов (преимущественно бытовых), действие которых лежит вне всякой логики и противоречит имеющимся научным данным.

Указанные причины привели к тому, что сегодня многие ученые- медики и практические врачи по отношению к физическим факторам занимают маргинальные позиции - от их полного неприятия до панацеи. Исходя из этого, одним из основных направлений научных исследований современной физиотерапии являются формирование правил корректных исследований по доказательству эффективного действия лечебных физических факторов, которые составляют предмет одного из разделов современной физиотерапии - доказательной физиотерапии.

В современной медицине выбор физического метода лечения все в большей степени основывается на ггаучггом подходе и гге вызывающихсомнения фактах. Концепция доказательной медицины подразумевает добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора методов лечения конкретного пациента. Доказательный подход позволяет уменьшить уровень врачебных ошибок, облегчить процесс принятия решения для врачей, администрации лечебных учреждений и юристов, а также уменьшить расходы на здравоохранение за счет использования эффективных л едицинских технологий. Данные о таких технологиях собираются в сети учреждений сотрудничества Cochrane (www.cochrane.org <#"659546.files/image001.gif">

Рис.1. Суммарный эффект лечебного действия фактора

Основополагающий метод доказательной физиотерапии - сравнение - реализуется при помощи математических вычислений таких величин, как отношение шансов, отношение рисков развития изучаемых событий. Для обеспечения доказательности получаемых в исследованиях результатов должна быть выбрана «доказательная», то есть адекватная задачам, методика исследования (дизайн исследования и методы статистического анализа). При этом каждый вид исследований характеризуется определенными правилами сбора и анализа информации (табл).

Достоверность результатов повышается если сравниваются только основные, имеющие на данный момент решающее значение параметры. Главный принцип использования контролируемых исследований для научно обоснованной медицинской практики - уменьшение систематической ошибки. Это достигается планированием исследования специальным образом.

Алгоритм применения практическими врачами

физический метод доказательная физиотерапия

Применение методов доказательной физиотерапии практическими врачами включает в себя оценку доказательств научной публикации, поиск необходимых доказательств и их анализ в приложении к конкретному больному (разработку плана лечения).

Оценка доказательств научной публикации. Доказательная физиотерапия не отрицает стиля медицинской практики, основанного на традиционных представлениях, но обращает внимание на качество доказательства различных исследований.

Таблица 1

Выбор методики исследования в зависимости от цели исследования

При анализе полученных результатов исследований применяют ишачу категорий доказательности научных исследований:

В физиотерапии в настоящее время применяется следующая шкала категорий доказательности научных исследований:

а - доказательства, полученные в результате мультицентриче- ских рандомизированных, контролируемых исследований;- доказательства, полученные в результате хотя бы одного рандомизированного, контролируемого исследования;

а - доказательства, полученные в результате хотя бы одного хорошо выполненного контролируемого исследования без рандомизации;

НЬ - доказательства, полученные в результате хотя бы одного хорошо разработанного исследования другого типа (как бы экспериментального);

доказательства, полученные в результате хорошо выполненного неэкспериментального описательного исследования, такого как сравнительное, корреляционное, описание случая;

доказательства, полученные как заключение или мнение экспертного комитета или клииического опыта известных ученых.

На основании категорий доказательности сформированы уровни рекомендаций:

уровень А - требования, основанные хотя бы на одном рандомизированном, контролируемом исследовании, опубликованном в известном литературном издании высокого качества, создающее специальные рекомендации (категории la. Ib);

уровень В - требования, основанные на доступных клинических исследованиях без рандомизации, содержащих рекомендации (категории На, lib, III);

уровень С - требования доказательности на основании докладов или мнений экспертных комитетов или клинического опыта уважаемых ученых, при отсутствии клинических исследований высокого уровня (категория IV).

В настоящее время лишь немногие исследования отвечают высоким уровням доказательности. Поэтому необходимо развивать научные методы мониторинга качества исследований по лечебным эффектам физических методов лечения как важный инструмент доказательства их действенности и эффективности. При анализе надежности доказательств учитывают, что проспективные исследования более надежны, чем ретроспективные, контролируемые надежнее неконтролируемых, рандомизированные - нерандомизированных, масштабные - мелких. Более высокий уровень доказательств имеют исследования с одновременным контролем по сравнению с историческим, слепые исследования по сравнению с открытыми. При этом сила, с которой каждый из методов доказывает натачие причинного характера связи, равна силе, с которой он доказывает отсутствие таковой.

Поиск необходимых доказательств. Результаты опенки эффективности физических методов лечения публикуют, как правило, в оригинальных журнальных статьях. Отчетов о РКИ среди публикаций о применении физических методов лечения мало. Чаще всего публикации содержат отчеты о проделанной клинической работе, например, «мы лечили 65 больных, и всем им стало хорошо; кроме того, у них стал лучше иммунный профиль (липидный профиль и пр.)». Обобщение текущей практики, как правило, выглядит так: «Мы сопоставили результаты лечения больных, у которых применялось лазерное облучение с результатами лечения у больных, которым лазерное облучение не проводилось».

Следует понимать, что количество публикаций в настоящее время настолько велико, что превышает возможности практических врачей и организаторов здравоохранения по осмыслению их результатов.

Наиболее «читаемые» научные публикации представлены в описательных обзорах, которые часто отражают позицию автора по конкретной проблеме. Примечательно, что признанные авторитеты в той или иной области зачастую менее способны к составлению систематического обзора, чем лица, не имеющие предубежденности. Нередко «экспертный обзор» является всего лишь изложением привычных для эксперта методов лечения, независимо от наличия доказательств.

В противоположность этому, систематические (систематизированные^ обзоры в которых четко сформулированы изучаемые вопросы, подробно описаны методы поиска, отбора, оценки и обобщения результатов различных исследований, соответствующих изучаемому вопросу. Как правило, термин «систематический обзор», применяемый без особого уточнения, подразумевает систематический обзор РКИ. Информация о РКИ содержится в электронных базах данных: Medline, Cochrane Controlled Triels Register и др. На основе данных систематических обзоров обычно проводят мета-анализ - статистический анализ, в ходе которого объединяются результаты нескольких исследований, а итоговую оценку представляют в виде одного взвешенного показателя.

Существенные усилия по обнаружению максимального количества проведенных РКИ предпринимает Кокрановская ассоциация. В России проблема определения эффективности физических методов лечения осложняется тем, что для нашей страны характерен достаточно низкий методологический уровень клинических испытаний. Поиск, проведенный в Medline, показал, что большая часть публикаций о физических методах лечения в России касается описательных, ретроспективных и неконтролируемых испытаний. Более того, практически все отечественные испытания (97%) приходят к положительным результатам, что свидетельствует либо о методологических ошибках при их проведении и формулировании выводов, либо

о       «заказном» характере испытаний, финансируемых фирмами- производителями. Между тем в России в 2005 году утвержден Национальный стандарт РФ «Надлежащая клиническая практика», следование которому способствует проведению корректных РКИ.

Так, например, при публикации результатов эффективности магни- толазеротерапии желательно указывать тип лазерного аппарата, тип и диаметр излучателя, расстояние между излучателем и объектом, модель и площадь насадки, тип, силу и полярность магнита. Надо отказаться от порочной практики, когда в печатных работах не указываются все физические параметры процедур, что мешает сделать вывод о качестве и достоверности описанной методики лечения. При публикации научных работ редакторы журналов не должны брать статью, если в ней нет всех параметров воздействия. Такие стандарты следовало бы применять и при печати тезисов конференций и кошрессов, так как в большинстве случаев повторить методику лечения автора невозможно, а значит, пользы практическому врачу и больному от нее нет.

При проведении мета-анализа следует четко определить объект испытания, критерии включения и исключения из него, выявить все испытания, соответствующие критериям включения/исключения, классифицировать характеристики исследований и выводы, провести статистическую обработку результатов исследований с использованием общих единиц измерения (например, средняя величина эффекта), осуществить анализ чувствительности и представить результат. Дизайн мета-анализа должен быть, по крайней мере, таким же строгим, как при проведении рандомизированных контролируемых испытаний, а при публикации результатов мета-анализа желательно следовать международным рекомендациям QUOROM.

Для поиска результатов систематических обзоров и мета-анализа созданы различные устройства, носители, поисковые и серверные системы, каталоги, хранилища и прочие. Самой распространенной из них является система Интернет - международная (всемирная) компьютерная сеть электронной связи, объединяющая региональные, национальные, локальные и др. сети. Специализированная информация в Интернете объединена в электронных блоках цифровых, буквенных и графических данных, объединенных одной тематикой или корнем - серверах. Эти

серверы объединяют в себе информацию о физиотерапии, физиотерапевтической аппаратуре, специальных журналах, выставках, обучающих центрах и пр. Вместе с тем около 40% материалов, которые должны быть в Medline, обнаруживаются только при ручном поиске.

Степень доказательности информации, используемой в рекомендациях по принятию решений, ранжируется следующим образом:

Систематический обзор (мета-анализ) методологически корректных исследований.

Мега-исследования (исследования на десятках тысяч больных - не менее 10 тыс. больных).

Рандомизированные исследования.

Контролируемые исследования.

Неконтролируемые исследования.

Мнение экспертов.

Доступ к обзорам практические врачи-физиотерапевты могут осуществить четырьмя основными путями:

на серверах Кохрановской библиотеки в Интернете;

в ежегодных многотомных справочниках «Доказательная медицина»;

на дисках Кохрановской библиотеки;

в специальных изданиях по доказательной физиотерапии.

Сегодня среди 3 тысяч РКИ и более 300 мета-анализов по физиотерапии наибольший удельный вес занимают испытания наиболее распространенных методов - электростимуляции, лазеротерапии, ультрафиолетового облучения, массажа, акупунктуры, ультразвуковой терапии, теплотерапии и бальнеотерапии. Большинство из РКИ проведено на больных травматологического, неврологического, дерматологического и гинекологического профилей.

Приложение результатов испытаний к конкретному больному. На основании наиболее рационального подбора ключевых слов - субъект проблемы (пол, возраст, характер патологии), суть проблемы (предпочтительный физический метод лечения, особенности больного сопутствующая патология, тяжесть состояния и т.п.) и интересующих обстоятельств (осложнения, летальность, этические аспекты, экономика, кадровое обеспечение, образование) врач ищет подходящие к конкретному больному обзоры. Именно этот, главный для практического врача, этап доказательной физиотерапии делает возможным интеграцию международного опыта с планом лечения конкретного

больного, когда собственный опыт врача является недостаточным.

Материалы обзоров могут не совпадать с собственным опытом врача. В этом случае следует уточнить, правильно ли сформулирована проблема, не упущены ли какие-либо важные обстоятельства. После этого можно получить консультацию у других специалистов, предусмотреть необходимость собственного дополнительного образования или пересмотреть свои взгляды на проблему.

Традиционный и доказательный подходы к использованию

физических методов лечения

Несмотря на то, что конечные пункты в этих двух подходах одинаковы, различие в их весомости и, следовательно, эффективности очевидно.

Области практического применения

Доказательная физиотерапия может использоваться практикующими физиотерапевтами и руководителями лечебно-профилактических и сана торно-курортных учреждений в следующих направлениях:

Выбор стратегии лечения физическими методами Оценка стратегии физиотерапевтической помощи с использованием принципов доказательной медицины включает последовательность следующих этапов:

определение субъекта исследования больного с конкретной нозологической формой и ведущими синдромами заболевания;

синдромно-патогенетический выбор используемых физических методов лечения;

оценку эффективности конкретного физического метода лечения и влияющих па нее факторов;

модельную оценку прогноза лечения пациентов искусственными и природными физическими факторами;

оценку качества жизни больных;

физиоэкономический анализ экономической целесообразности

применения физических методов лечения, отражающий суммарную оценку эффективности работы физиотерапевтических подразделений ЛПУ и санаторно-курортных учреждений;

формирование рекомендаций, объясняющих практическим врачам целесообразность и оптимальные способы применения конкретного физического метода лечения.

Разработка ноны* физических методов лечения и физиотерапевтической аппаратуры

Оптимальный выбор необходимой аппаратуры на основе данных доказательной физиотерапии включает в себя последовательную оценку:

технических возможностей аппарата по генерации необходимого физического фактора с требуемыми характеристиками;

диапазона вариабельности параметров генерируемого фактора и

способов его передачи/доставки к тканям;

эргономических и эксплуатационных характеристик и сервисных

возможностей аппарата;

коммерческих условий приобретения и эксплуатации аппарата.

Разработка формуляра физиотерапевтической аппаратуры

В настоящее время в структуре ЛПУ различных министерств и ведомств функционирует более 15 тыс. физиотерапевтических отделений (кабинетов) больниц (госпиталей), поликлиник, санаториев и оздоровительных центров, в которых работают свыше 30 тыс. медицинских работников, которые ежегодно выполняют более 80 млн. процедур.

Основу рационального подхода к удовлетворению ежегодной плановой потребности учреждений здравоохранения в физиотерапевтической аппаратуре составляет разработка формуляра физиотерапевтической аппаратуры - необходимого перечня аппаратов и устройств физиотерапии, достаточного для удовлетворения потребностей физиотерапевтической службы лечебнопрофилактических и санаторно-курортных учреждений различного уровня и профиля. В настоящее время многократно доказано, что формулярные ограничения дают существенную экономию средств в фармакотерапии. Попытки создания подобного формуляра предприняты и в физиотерапии.

В соответствии с методологией доказательной физиотерапии и организации аппаратного обеспечения, в основу разработки формулярного списка может быть положен нозологический принцип, который позволяет максимально точно определить категории пациентов, требующие назначения тех или иных методов и наличие реализующих их аппаратов. В основе стратегии разработки формуляра лежат ABC и VEN анализы.

Для проведения ABC-анализа аппараты распределяют по трем группам в соответствии с частотой их применения (стоимость единицы процедуры, умноженная па годовое использование): класс А: 10- 20% аппаратов, на которые расходуется 70-80% бюджета; класс В: средний уровень использования; класс С: большинство аппаратов с низкой частотой использования, на которые в сумме расходуется не более 25% бюджета. ABC-анализ позволяет получить объективную картину расходования средств бюджета лечебного учреждения.анализ физических методов лечения проводят параллельно с ABC-анализом в соответствии с их классификацией на жизненно важные (Vital - методы, важные для спасения жизни и необходимые для ее поддержания), необходимые (Essential - методы, эффективные при лечении менее опасных, но серьезных заболеваний) и второстепенные (Non-essential - методы лечения легко протекающих и нежизнеопас- ных заболеваний, методы сомнительной эффективности, дорогостоящие методы с симптоматическими показаниями).

Формуляр физиотерапевтической аппаратуры включает информацию об аппарате, фирме-производителе, варианты альтернативных аппаратов, отвечающих предъявляемым требованиям и количеству аппаратов, необходимому для нормального функционирования работы лечебнопрофилактического учреждения различной коечной емкости. В основе формирования формулярного списка лежат следующие критерии:

сохранение классической кабинетной структуры физиотерапевтических подразделений;

сочетание органоспецифических и органонеспецифических физических методов лечения конкретного больного;

включение аппаратов, реализующих физические методы лечения, имеющие уровень доказательности не ниже С;

минимизация номенклатуры аппаратов, за счет внедрения аппаратов-комбайнов;

приоритетное включение в формуляр аппаратов с высоким показателем соотношения «качество/стоимость»;

выбор из номенклатуры аналогичных аппаратов моделей, обеспеченных гарантированной поставкой и сервисом.

Всего в формуляр физиотерапевтических аппаратов может быть включено до 60 наименований аппаратов и устройств из имеющихся на отечественном рынке.

Разработка и распространение стандартов и рекомендаций. Методом внедрения в практическое здравоохранение научных исследований, выполненных по канонам доказательной физиотерапии, является создание клинических руководств и протоколов ведения больных. Многие физиотерапевты не имеют возможности и желания заниматься анализом литературы с целью получения доказательств эффективности (или неэффективности) различных схем лечения, но при этом охотно пользуются готовыми результатами, особенно представленными в виде рекомендаций или ограничительных формуляров (протоколов).

Стандарт (протокол) ведения больных - нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, синдроме и клинической ситуации.

Врачу протоколы должны помочь выбрать тактику лечения в конкретных клинических условиях, так как при определенном состоянии имеются альтернативные тактики ведения пациентов и каждый выбор может приводить к определенным результатам.

Методика отечественных стандартов (протоколов) ведения больных предполагает создание экспертным путем модели пациента (заболевание, форма, степень тяжести) и перечня и кратности медицинских услуг, медикаментов и расходных материалов, используемых при «ведении данной модели пациента»;

Достоинством методики разработки отечественных протоколов является формализация правил организации медицинской помощи. К числу недостатков относиться то обстоятельство, что в основе стандарта (протокола) ведения пациента лежит понятие «медицинская услуга», а не «медицинская помощь»,, что является противоречием понятию «протокол ведения пациента»;

В развитых странах Европы врачи используют гайдлайнсы (guidelines) - клинические практические руководства, которые определяютсякак периодически разрабатываемые постановления / протоколы, призванные помочь практикующему врачу и пациенту в выборе адекватного диагностического или лечебного воздействия в определенных клинических обстоятельствах. Гайдлайнсы разрабатывают группы ученых с обязательным учетом результатов контролируемых исследований но, как правило, без применения специальной стратегии расчета данных и основной своей задачей ставят донести рекомендации до врачей и помочь им в выборе назначаемых мероприятий. Гайдлайнсы, как правило, носят региональный характер (американские практические рекомендации, европейские практические рекомендации) и разрабатываются профильными ассоциациями специалистов (например, рекомендации по лечению мерцательной аритмии европейской ассоциации кардиологов). Г'адлайнсы в некоторых случаях могут быть сами использованы в качестве материала для составления систематического обзора.

Применение протоколов позволяет врачу осуществлять выбор физических методов лечения не на основании мнений, а на основании доказательств. Стандарты отвечают потребности медицинского сообщества в снижении вариабельности врачебной тактики и стоимости лечения, способствует исключению возможности использования неадекватной стратегии лечения, улучшению клинических исходов. Кроме того, работа над созданием рекомендаций позволяет выявить приоритетные направления клинических исследований. Современные рекомендации, сформулированные в виде пособий для врачей, должны быть основаны на мультидисциплинарном подходе и включать всю доступную научную информацию. Большинство рекомендаций представляет собой сплав мнения экспертов и результатов исследований, исходя из чего необходим их регулярный пересмотр. 11ередко при одних и тех же исходных данных рекомендации достаточно сильно различаются, что обусловлено различием в стоимости физиотерапевтических аппаратов, что приводит к изменению эффективности затрат.

Непрерывное постдипломное образование врачей. Успешное развитие любой науки, в том числе и физиотерапии, невозможно без постоянного пополнения информации об интересующем предмете и ее профессиональном анализе. Для адекватного анализа и усвоения такого огромного потока информации, который в физиотерапии удваивается в среднем раз в 5-7 лет, необходимо регулярное плановое постдипломное образование врачей-физиотерапевтов. Исходя из мировой практики, в России каждые 5 лет врач должен подтверждать свою квалификацию путем сдачи квалификационного экзамена для подтверждения своего сертификата специалиста. Поскольку отсутствие подтверждения сертификата влечет за собой существенные экономические потери, подготовка к экзамену приобрела коммерческий характер и является недостаточной для улучшения качества лечения. В то же время показано, что правильно организованное обучение приводит к существенному снижению частоты назначения малоэффективных физических методов лечения. Унификация подходов к оценке квалификации врачей-физиотерапевтов позволит существенно повысить эффективность их деятельности, скоординировать усилия учебных заведений, осуществляющих последипломную подготовку, и значительно упростить работу лицензионных палат. С этой целью разработана и утверждена Минздравом квалификационная характеристика врача-физиотерапевта и ступенчатая система его постдипломной подготовки. Необходимо стремиться чтобы ее содержание включало рассмотрение физических методов лечения, обладающих доказанной клинической эффективностью.

Качество жизни как предмет научных исследований в физиотерапии. Развитие медицины XXI века все больше идет по пути персонализации, цель которой состоит в том, чтобы найти подходящее лечение для каждого конкретного больного и в некоторых случаях даже разработать схему лечения в соответствии с генотипом пациента. Концепцию болезни также невозможно воспринимать без учета постоянного динамического воздействия ряда внешних факторов экономической и социальной нестабильности. Начиная с 60-х годов XX века рост интереса к проблеме исследования качества жизни является показателем стремления к развитию целостного взгляда на человека как такового, концепция качества жизни (КЖ) многими исследователями воспринимается как гуманистическое направление в современной медицинской практике.

Человек, во всем многообразии своей личности, является основным источником беспорядка в стройной системе здравоохранения. К чистой нозологической сущности болезни человек добавляет свои склонности, возраст, образ жизни и всю серию событий и обстоятельств, которые образуют конфигурацию случая, внося тем самым коррективы в диагностику и лечение заболевания. Использование понятия «качество жизни» в практике современной медицины следует считать значительным прогрессом в сравнении с традиционной тенденцией фокусировки исключительно на болезни и её симптомах. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) была проделана большая исследовательская работа по разработке основополагающих критериев качества жизни. На основании этих рекомендациях, качество жизни следует рассматривать как степень комфортности человека внутри себя и в рамках своего общества.

В настоящее время существует более 60 методик, позволяющих оценить различные аспекты качества жизни, связанные со здоровьем. В соматической медицине широко применяются следующие методики: шкала Карновского, индекс благополучия Кэмпбелла, «лестница» Кэнгрила, Ноттингемский профиль здоровья, профиль воздействия болезни, индекс общего психического благополучия и другие. Наибольшей популярностью пользуются подходы, предлагаемые для оценки КЖ ВОЗ - опросник QOL-lOO и шкала SF-36 (36-item Medical Outcome Study), Short-Form Health Survey (MOS-SF-36). Существующие методы оценки качества жизни признаны достоверными, валидными и чувствительными к изменениям, однако опросники могут быть несовершенны и не всегда соответствовать целям исследования, что требует разработки и клинической апробации новых подходов с применением уже известных методик, в огромной мере это касается и изучения КЖ при действии лечебных физических факторов на организм человека.

Роль лечебных физических факторов в терапии ряда соматических заболеваний не вызывает сомнений. Это касается, прежде всего, комплексного лечения начальных стадий гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и функциональных гастроэнтерологических заболеваний. Рядом исследователей отмечено существенное снижение качества жизни таких больных до начала проводимого лечения, которое не всегда удается восстановить в процессе проведения как медикаментозной терапии, так и ряда методов инвазивного воздействия, включая и оперативное лечение. Лечебный эффект физических факторов определяется сочетанием развивающихся под их действием взаимосвязанных процессов, в формировании лечебных эффектов участвуют мест ные, системные и общие генерализованные реакции организма. Тесная взаимосвязь специфических и неспецифических компонентов механизма формирования лечебных эффектов физических факторов проявляется в усилении реактивности и устойчивости организма, повышает уровень мобилизации его функциональных резервов и восстанавливают сниженные при болезни резервы адаптации.

Сложности целенаправленного и систематического поиска специфических эффектов привели к разработке синдромнопатогенетического подхода к выбору лечебных физических факторов в рамках самостоятельного раздела физиотерапии - клинической физиотерапии. Однако изменение КЖ под действием лечебных физических факторов в комплексной терапии ряда заболеваний изучено недостаточно. Несмотря на большой интерес к данной проблеме, в отечественной литературе за последние годы появились только отдельные работы, посвященные исследованию КЖ под влиянием лечебных физических факторов при ряде заболеваний сердечнососудистой системы.

Проведенные нами исследования показали положительную динамику показателей качества жизни пациентов с ИБС после реваскуляризации миокарда, у пациентов с гипертонической болезнью и функциональной диспепсией под действием лечебных физических факторов. Отмечено пролонгированное во времени лечебное воздействие изучаемых физических факторов, чего не было выявлено в группах сравнения. Было отмечено, что использование лечебных физических факторов в комплексной терапии приводит к улучшению как физической, так и психологической составляющей качества жизни соматических пациентов, эффект сохраняется и в отдаленном периоде наблюдения (до 2-6 мес).

Целенаправленный подбор оптимального физического фактора для проведения лечения целого ряда заболеваний может проводиться с учетом синдромно-патогенетического подхода при оценке качества жизни пациентов в динамике наблюдения. При исследовании изменений качества жизни под действием комплексной терапии с включением лечебных физических факторов необходимо учитывать и индекс кооперации (ИК) между проводимыми лечебными инициативами и психосоциальным статусом индивидуума. Индекс кооперации характеризует желание и возможность пациента следовать врачебным рекомендациям. Оценка ПК позволяет выявить основные причины неудовлетворенной кооперативное™ пациента и найти соответствующие пути выхода из этой ситуации. При условии равной клинической эффективности методов, предпочтение должно тдаваться тому физическому методу лечения, при использовании которого, наряду с положительной динамикой клинико-лабораторных показателей, определяется пролонгированное по времени улучшение качества жизни пациентов и наибольший индекс кооперации.

Перспективы развития и практического применения исследований качества жизни в физиотерапии позволяют расширить поиск новых эффективных физических методов лечения и интеграцию уже известных лечебных физических факторов в комплексную терапию ряда заболеваний, сопровождающихся различными морфофункциональными нарушениями. Определение качества жизни пациентов под действием лечебных физических факторов должно стать фундаментальной частью проводимых в физиотерапии научных исследований, что необходимо для определения эффективности физических методов лечения и выбора более результативной терапевтической тактики.

Исследования качества жизни в физиотерапии может привести к более широкому использованию лечебных физических факторов в лечении ряда заболеваний, улучшению клинического прогноза проводимой комплексной терапии и повышению качества медицинского обслуживания в целом, как на этапе стационарного лечения, так и в амбулаторно-поликлинических условиях.

Перспективы

Среди специалистов существуют различные взгляды на доказательную физиотерапию. Некоторые сравнивают ее с доктриной или справочником, в котором содержатся рецепты лечения больных. Напротив, радикальные сторонники доказательной физиотерапии доводят значение методов доказательной медицины до абсолюта. По-видимому, истина находил ся посередине, однако физиотерапия и особенно курортная терапия делают только первые шаги к науке, основанной на доказательствах. Использование принципов доказалельной медицины в физиотерапии позволяет уменьшить или полностью устранить применение неэффективных или вредных методов лечения. В то же время оно дает толчок пропаганде высокоэффективных стратегий лечения, которые используются недостаточно, несмотря на наличие доказательств.

Идейной основой доказательной медицины ее основоположник А.Кокрейн считал работу врачей в условиях ограниченных финансовых ресурсов, каковыми сегодня являются условия отечественного здравоохранения. Вместе с тем принципы доказательной физиотерапии внедряются в умы отечественных врачей медленно, чему есть несколько причин:

значительно меньшая финансовая поддержка (но сравнению с испытанием лекарственных препаратов) со стороны «granting agencies» и медицинской индустрии;

большая частота принятия решений врачами-физиотерапевтами на основе личного опыта или авторитета, а не на научно обоснованных фактах;

рандомизированная оценка эффективности метода является слишком медленным процессом;

неоднородность характеристик больных и недостаточное количество данных о клинических исходах не позволяют обобщить результат ы РКИ;

неготовность к выполнению бумажной работы - тщательному заполнению протоколов);

многообразие параметров физиотерапевтических процедур и режимов воздействия лечебными физическими факторами, значительно превышающее количество возможных дозировок лекарственных веществ, что затрудняет разработку рекомендаций и применение стандартов;

прямые критерии эффективности физического метода оценить труднее, чем косвенные (суррогатные);

затрудненный доступ к базам данных доказательной физиотерапии для практических врачей;

языковый барьер понимания сообщений иностранных коллег;

конфликт с существующими традициями и реальным или кажущимся собственным опытом, который нелегко преодолеть. Физиотерапевтам следует’ помнить, что доказательная физиотерапия

предполагает не только обнаружение эффективного метода, но и систему организации его применения, которую зачастую трудно реально изменить. При этом, однако, необходимо учитывать, что для множества хронических болезней не существует методов полного излечения болезни. При этом большинство физических методов лечения позволяют в разной мере уменьшить клинические проявления болезни, снизить число осложнений, в той или иной степени продлить жизнь. Чаще всего эти методы по эффективности различаются незначительно и новый метод лечения имеет малые клинические преимущества по сравнению со «старым», но аппаратура для его реализации стоит намного дороже. В связи с этим анализирующие эту ситуацию специалисты задаются вопросом «Зачем внедрять новые более дорогие технологии, когда можно «обойтись» и старыми?».

Полученные сегодня данные убеждают в необходимости проведения мультицентровых исследований физических методов лечения по единому протоколу и стандарту одновременно в нескольких клиниках или центрах различных стран СНГ, что позволит более точно и надежно оценить степень их эффективности. Для этого необходимо, прежде всего, отобрать перспективные методики лечения и отказаться от малоперспективных. Кроме рандомизированных контролируемых испытаний можно и нужно делать более простые и дешевые исследования (нерандомизированные, когортные, случай-контроль, плацебо) с предварительным заключением об их эффективности.

Применение концепции доказательной медицины в физиотерапии позволит ей перейти на новый этап своего развития. Чем раньше исследователи начнут применять методы доказательной физиотерапии в своей практике, тем быстрее получат реальную пользу. Доказательная физиотерапия уже показала, что сложнейшая технология нередко оказывается неэффективной, тогда как простейшие средства и методы, наоборот, вполне эффективны. Из этого следует, что сколь бы эффектно не выглядел предлагаемый физический метод лечения, он прежде всего должен быть эффективен.

Литература:

1. Викторов В.А. Медико-техническая наука на пороге XXI века. / Био- медприбор 2000. //Тез.докл. межд.конф. -М., 2000. - Т. 1. - С. 1-6.

. Власов В.В. Низкоинтенсивное лазерное излучение: странный русский спорт. - 2001.

. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. В 7 томах. - М.: МедиаСфера, 2002.

. Пономаренко Г.Н. Основы доказательной физиотерапии. - СПб, ВМедА, 2003.

. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. Пер с англ. - М.:Медиа Сфера, 2008.

6. Sackett D., Richardson W, Rosenberg W., Haynes R. Evidence-based medicine. How to practice and teach EBM. - Churchill.: Livingstone, 2007.