некоторыми воспринимается как указание на использование данных кодов лишь при наличии гипертензии. На самом деле, эта фраза приведена с целью подчеркнуть, что рубриками этого блока кодируются все случаи ишемических болезней сердца, включая и те, которые протекают в сочетании с гипертензией.
Исключенные диагностические термины.
Принадлежность отдельных сходных по характеру болезненных состояний к тому или иному классу МКБ, его блоку или рубрике, определена в основном с учетом возможности обоснования и организации специфических мер профилактики и медицинской помощи группам больных, а также на основе длительного опыта использования МКБ при статистическом анализе результатов основных эпидемиологических исследований. Именно поэтому, в классификации имеется значительное число диагностических терминов, которые, учитывая название конкретной рубрики, предположительно могли бы быть отнесенными к ней. Однако, с учетом вышеуказанных целей, они на самом деле отнесены к другим рубрикам или включены в другие классы МКБ.
Примером может служить рубрика I80 "Флебит и тромбофлебит", из которой исключены эти состояния, если они развились как осложнения беременности, родов и послеродового периода или произведенного аборта. В этом случае к ним применяются соответствующие коды 15 класса (О00-О07,О08.7, О22.- или О87.-).
Именно поэтому, вслед за названием подавляющего числа классов болезней, многих рубрик, блоков рубрик и даже ряда подрубрик следует слово "Исключены:" и дается перечень исключенных состояний с указанием кодового номера другой рубрики или подрубрики, к которым следует отнести кодируемое состояние.
Таким образом, присваивая диагностическому термину код конкретной рубрики, во избежание ошибки следует внимательно изучить весь перечень исключенных из нее состояний, если таковой имеется.
Круглые скобки.
Значительное число диагностических терминов, включенных в 1 и 3 тома МКБ-10, сопровождается дополняющими определениями, заключенными в круглые скобки. Например: G91.9 Гидроцефалия (приобретенная) (наружная) (внутренняя) (злокачественная) (рецидивирующая).
Заключенные в круглые скобки уточняющие определения не влияют на кодовый номер данного диагностического термина. Это значит, что если в медицинской документации диагноз гидроцефалии был сформулирован с каким-либо из слов, заключенных в круглые скобки (например, "Злокачественная гидроцефалия") или без них ("Гидроцефалия") статистический код этого заболевания в любом случае будет G91.9.
Особо следует обратить внимание на рубрику I10 «Эссенциальная гипертензия». Сюда включена: Гипертензия (артериальная) (доброкачественная) (эссенциальная) (злокачественная) (первичная) (системная). Если в статистическом документе диагноз обозначен как «Злокачественная гипертензия» и нет указаний на имеющиеся (или имевшиеся в случае смерти) нарушения со стороны сердца или почек, то используется рубрика I10. Если же формулировка диагноза содержит указания на наличие поражений сердца или почек, то используются рубрики I11-I13 в зависимости от имеющихся поражений.
Аббревиатуры НКДР и БДУ.
Аббревиатура НКДР, которая расшифровывается как фраза "не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках", в названии трехзначных рубрик служит предупреждением о том, что некоторые более уточненные формы данного состояния имеют другой код и соответственно помещены в другие разделы классификации.
Аббревиатура БДУ расшифровывается как фраза "без других указаний", что равнозначно определениям: "неустановленный" и "неуточненный".
Как правило, диагностический термин, сопровождаемый аббревиатурой "БДУ", кодируется соответствующим кодом, имеющим четвертый знак -.9.
В большинстве случаев использовать.9 в качестве четвертого знака кода вынуждают два обстоятельства. Во-первых, по какой-либо объективной причине (отсутствие материально-технической базы, особенности состояния больного и т.д.) не проведены углубленные диагностические процедуры, что не позволяет произвести градацию заболевания по предусмотренным четвертым знакам его кода. Например: невозможно использовать какой-либо из четвертых знаков кода J20 кроме знака.9, если в лечебном учреждении не проводится диагностика возбудителя, вызвавшего "Острый бронхит" (J20.9)).
Во-вторых, причиной, вынуждающей медицинского статистика использовать в качестве четвертого знака кода.9, являются случаи недостаточно внимательного заполнения врачами учетных статистических документов. Например: рубрика С15 "Злокачественное новообразование пищевода" имеет семь подрубрик, идентифицирующих локализацию опухоли, а в учетном статистическом документе имеется запись "Рак пищевода". В этом случае используется остаточная подрубрика С15.9, что приводит к потере необходимой здравоохранению статистической информации.
Система двойного кодирования некоторых состояний.
Начиная с девятого пересмотра МКБ, некоторые заболевания кодируются двумя кодами. Первый из них помечен значком "крестик"(+) и идентифицирует информацию об имеющемся общем болезненном процессе. Второй помечен значком "звездочка" (*) и идентифицирует информацию о конкретном проявлении этой болезни в отдельном органе или области тела.
Основным кодом является код общего заболевания, помеченный значком "крестик" (+). Только этот код используется в государственной статистике причин смерти и заболеваемости населения.
Кодирование только по основной болезни не удовлетворяло потребности сбора статистической информации, касающейся оказания медицинской помощи врачами различных специальностей. Поэтому был введен второй код, помеченный значком "звездочка"(*), который используется в статистических разработках, относящихся к деятельности в пределах конкретной врачебной специальности.
Примером может служить рубрика Н28* "Катаракта и другие поражения хрусталика при болезнях, классифицированных в других рубриках", которая может использоваться при статистическом изучении состава больных, госпитализированных в офтальмологические стационары.
Необходимо помнить, что код со "звездочкой" никогда не должен употребляться самостоятельно и ему всегда должен предшествовать код с "крестиком". Так, например, катаракту у больного с инсулинозависимым сахарным диабетом необходимо кодировать Е10.3+Н28.0*. В этом случае в официальную статистику войдет только код Е10.3. В статистических разработках по офтальмологии может быть использован код Н28.0*.
В МКБ-10 выделены 83 специальные рубрики, помеченные значком "звездочка", которые приведены в начале соответствующих классов.
1.3 Основные принципы кодирования
Для профессионального кодирования диагнозов медицинскому работнику необходимо использовать все три тома классификации в следующей последовательности:
. Определите ведущий термин диагноза, подлежащего кодированию, и найдите его в Алфавитном указателе (т. 3).
. Ознакомьтесь со всеми терминами, указанными в круглых скобках, если таковые имеются (эти определения не оказывают влияния на кодовый номер), а затем со всеми терминами, расположенными с отступом под ведущим термином (эти термины оказывают влияние на кодовый номер).
Ознакомьтесь со всеми примечаниями, если таковые имеются, и внимательно следуйте за ссылками "см." или "см. также".
Все это позволит полностью учесть всю формулировку диагноза и выбрать правильный код.
. Обязательно проверьте правильность сделанного выбора, обратившись к Полному перечню рубрик (том 1). При этом следует учитывать, что если в Алфавитном указателе приведен трехзначный код с тире на месте четвертого знака (.-), это указывает на то, что в томе 1 нужно найти соответствующую четырехзначную подрубрику.
При проверке выбранного кода руководствуйтесь всеми включенными и исключенными терминами, относящимися к выбранной подрубрике, рубрике, блоку, куда входит рубрика, и классу болезней.
. В заключение присвойте диагнозу код МКБ-10.
2. Кодирование причин смерти
Статистика причин смерти является одним из основных источников медицинской информации, позволяющей получить наиболее надежные данные о здоровье населения. По решению Всемирной Организации Здравоохранения, в медицинском свидетельстве о причине смерти должны регистрироваться все те болезни, патологические состояния или травмы, которые привели к смерти или способствовали ее наступлению, а также обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали любые такие травмы.
Это определение не предусматривает включения в свидетельство симптомов и явлений, сопровождающих наступление смерти (механизм смерти), например, таких как сердечная или дыхательная недостаточность, интоксикация, полиорганная недостаточность и т.д.
Статистика причин смерти основана на концепции первоначальной причины, т.е. на выборе болезни или травмы, которая вызвала цепь болезненных процессов, приведших к смерти, а также регистрации обстоятельств несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму. Это продиктовано тем, что с точки зрения предотвращения смерти, наиболее эффективной мерой является какое-либо воздействие на первоначальную причину, чтобы, оказав необходимую помощь, помешать ей проявить свое действие и прервать цепь болезненных процессов, приводящих к смерти.
Медицинский работник, заполняющий свидетельство о смерти, обязан на основании имеющихся в его распоряжении результатов вскрытия (если оно было произведено) и истории болезни умершего определить болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти и проанализировав цепь болезненных событий, вызвавших это летальное состояние, выделить первоначальную причину возникновения этой цепи событий, приведших к смерти, т.е. определить первоначальную причину смерти.
Часть первая медицинского свидетельства о смерти предназначена исключительно для регистрации болезненных состояний, составивших эту цепь.
На верхней строке части 1 указывается болезненное состояние, непосредственно приведшее к смерти. На строках ниже по одному на каждой строке - патологические состояния (если таковые имели место), которые привели к возникновению непосредственной причины. Первоначальная причина смерти должна быть указана последней в этом вертикальном ряду.
По правилам статистики в разработку причин смерти берется состояние, записанное на самой нижней заполненной строке части 1 свидетельства, но только в том случае, если оно могло привести к возникновению всех состояний, записанных в свидетельстве выше него («Общий принцип»). То есть только в том случае, если свидетельство заполнено правильно.
Очень часто у умершего имеется целый "букет" различных болезней. И хотя они в значительной степени могли повлиять на смертельный исход, тем не менее для их регистрации предназначена только II-я часть свидетельства.
Совершенно недопустимо указывать их в первой части свидетельства, так как это может вынудить лицо, занимающееся контролем заполнения свидетельств, самостоятельно произвести выбор первоначальной причины смерти для статистической разработки, поскольку МКБ-10 на случай неправильного заполнения медицинского свидетельства о смерти предусматривает целый ряд правил выбора и модификации первоначальной причины смерти, которые подробно изложены в томе 2.
Необходимость повторного выбора первоначальной причины смерти в случаях неправильного заполнения свидетельства не только затрудняет работу статистика, но и вносит много субъективного в данные статистики смертности, поскольку только медицинский работник, заполняющий свидетельство располагает данными, которые позволяют определить, какое же из имевшихся у умершего заболеваний сыграло основную роль в возникновении цепи болезненных процессов, приведших к летальному исходу.
Медицинское свидетельство о смерти должно заполняться только после оформления заключительного клинического или патологоанатомического диагнозов, построение которых однотипно и включает в себя :
- Основное заболевание (простое или комбинированное),
- Осложнения основного заболевания (все осложнения, включая непосредственную причину смерти - смертельное осложнение),
- Сопутствующие заболевания.
Основное заболевание обычно является первоначальной причиной смерти. В тех случаях, когда оно представлено одной нозологической единицей (простое основное заболевание), именно оно указывается на нижней заполненной строке I-ой части медицинского свидетельства о смерти. На строках выше указываются осложнения, одно из которых, записанное на строке а), явилось непосредственной причиной смерти.
В часть II-ю свидетельства вносятся другие нозологические единицы при комбинированном основном заболевании или важнейшие сопутствующие заболевания (при их наличии).
.2 Некоторые замечания ВОЗ, касающиеся кодирования первоначальной причины смерти
Первоначальная причина смерти (основная причина смерти), указанная на нижней заполненной строке I-й части свидетельства, должна быть наиболее полезной и информативной для статистического анализа причин смерти. Например, кодирование таких болезней, как атеросклероз или гипертензивная (гипертоническая) болезнь, этиологическая роль которых в возникновении тяжелых нарушений здоровья известна, дает менее полезную информацию, чем кодирование таких важных проявлений и результатов болезни как выделенные в самостоятельные нозологические единицы формы ишемических болезней сердца или цереброваскулярных болезней.
Это также в полной мере относится и к такому состоянию как старость. Рубрику R54 "Старость" можно использовать для кодирования первоначальной причины смерти лишь в том случае, если в свидетельстве отсутствуют указания на наличие какого-либо другого состояния или заболевания, какое могло бы быть отнесено к любому классу МКБ кроме 18-го, а возраст умершего превышал 80 лет.
3. Правила кодирования перинатальной смерти
статистический болезнь смерть кодирование
Медицинское свидетельство о перинатальной смерти включает 5 разделов для записи причин смерти, обозначенных буквами от "a" до "д". В строки "a" и "б" следует вносить болезни или патологические состояния новорожденного или плода, причем одну, наиболее важную, записывают в строке "a", а остальные, если таковые имеются, - в строке "б". Под "наиболее важным" подразумевается патологическое состояние, которое, по мнению лица, заполняющего свидетельство, внесло наибольший вклад в смерть ребенка или плода. В строках "в" и "г" должны быть записаны все болезни или состояния матери, которые, по мнению заполняющего документ, оказали какое-либо неблагоприятное воздействие на новорожденного или плод. И в этом случае наиболее важное из этих состояний должно записываться в строке "в", а другие, если таковые имеются, в строке "г". Строка "д" предусмотрена для записи других обстоятельств, которые способствовали летальному исходу, но которые не могут быть охарактеризованы как болезнь или патологическое состояние ребенка или матери, например родоразрешение в отсутствие лица, принимающего роды.
Каждое состояние, записанное в строках "a", "б", "в" и "г", следует кодировать отдельно.
Состояния матери, оказывающие влияние на новорожденного или плод, записанные в строках "в" и "г", необходимо кодировать только рубриками P00-P04. Недопустимо их кодировать рубриками 15-го класса.
Состояния плода или новорожденного, записанные в пункте (a), можно кодировать любыми рубриками, кроме рубрик POO-PO4, однако в большинстве случаев нужно использовать рубрики PO5-P96 (Перинатальные состояния) или QOO-Q99 (Врожденные аномалии).
4. Кодирование заболеваемости
Данные о заболеваемости все чаще используются при разработке программ и политики в области здравоохранения. На их основе проводится мониторинг и оценка здоровья населения, при эпидемиологических исследованиях выявляются группы населения, подверженные повышенному риску, изучается частота и распространенность отдельных болезней.
В нашей стране статистика заболеваемости в амбулаторно-поликлинических учреждениях основана на учете всех имеющихся у пациента заболеваний, поэтому каждое из них подлежит кодированию.
Статистика госпитализированной заболеваемости в противовес амбулаторно-поликлинической основана на анализе заболеваемости по единичной причине. То есть, статистическому учету на государственном уровне подлежит основное болезненное состояние, по поводу которого проводилось лечение или обследование во время соответствующего эпизода пребывания пациента в стационаре. Основное состояние определяется как состояние, диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи, по поводу которого больному в основном проводилось лечение или исследование, и на долю которого пришлась наибольшая часто использованных ресурсов.
Помимо основного состояния в статистическом документе необходимо перечислять другие состояния или проблемы, которые имели место в течение данного эпизода медицинской помощи. Это дает возможность при необходимости проводить анализ заболеваемости по множественным причинам. Но такой анализ проводится периодически по сопоставимым в международной и отечественной практике методикам, с их адаптацией к конкретным условиям работы, так как общих правил его проведения пока не существует.
Регистрация в статистической карте выбывшего из стационара не только "основного состояния", но и сопутствующих состояний и осложнений, помогает также лицу, проводящему кодирование, выбирать для основного состояния наиболее адекватный код МКБ.
Каждая диагностическая формулировка должна быть как можно более информативной. Недопустимо формулировать диагноз таким образом, чтобы терялась информация, позволяющая максимально точно идентифицировать болезненное состояние.
Например, формулировка диагноза "Аллергическая реакция на пищевой продукт" не дает возможность использовать код, адекватный имевшемуся состоянию. Здесь необходимо уточнить, в чем конкретно проявилась эта реакция, так как коды для ее обозначения могут быть использованы даже из разных классов болезней:
анафилактический шок - Т78.0
отек Квинке - Т78.3
другое проявление - Т78.1
дерматит, вызванный съеденной пищей - L27.2
аллергический контактный дерматит, вызванный попаданием пищевого продукта на кожу - L23.6
Если обращение за медицинской помощью связано с лечением или обследованием по поводу остаточных явлений (последствий) болезни, которая в настоящее время отсутствует, необходимо подробно описать в чем выражается это последствие, четко отметив при этом, что первоначальное заболевание в настоящее время отсутствует. Хотя, как уже говорилось выше, в МКБ-10 предусмотрен ряд рубрик для кодирования "последствий...", в статистике заболеваемости в отличие от статистики смертности в качестве кода "основного состояния" должен использоваться код природы самого последствия. Например, левосторонний паралич нижней конечности, как результат перенесенного полтора года назад инфаркта мозга. Код G83.1
Рубрики, предусмотренные для кодирования "последствий..." могут использоваться в тех случаях, когда имеет место ряд различных специфичных проявлений последствий и ни одно из них не доминирует по тяжести и по использованию ресурсов на лечение. Например, диагноз « остаточные явления инсульта», выставленный больному в случае, когда имеют место множественные остаточные явления болезни, а лечение или обследования не проводятся преимущественно по поводу одного из них, кодируется рубрикой I69.4.
Если у больного, страдающего хроническим заболеванием, возникает резкое обострение имеющегося состояния, что стало причиной его срочной госпитализации, в качестве "основного" заболевания выбирается код острого состояния данной нозологии, если только в МКБ не имеется специальная рубрика, предназначенная для комбинации этих состояний.
Например: Острый холецистит (потребовавший оперативного вмешательства) у больного хроническим холециститом.
Кодируют острый холецистит - К81.0 - как "основное состояние".
Код, предназначенный для хронического холецистита (К81.1), может быть использован в качестве необязательного добавочного кода.
Например: Обострение хронического обструктивного бронхита
Кодируют хроническое обструктивное заболевание легких с обострением - J44.1 - как "основное состояние", поскольку МКБ-10 предусматривает соответствующий код для такой комбинации.
Клинический диагноз, установленный больному при выписке из стационара, также как и в случае смерти, о чем говорилось выше, должен быть четко рубрифицирован, а именно представлен в виде четких трех разделов: основное заболевание, осложнения (основного заболевания), сопутствующие заболевания. По аналогии с разделами клинического диагноза, статистическая карта выбывшего из стационара также представлена тремя ячейками. Однако будучи чисто статистическим документом она не предусмотрена для копирования в нее всего клинического диагноза. То есть, записи в ней должны носить информативный, направленный характер в соответствии с задачами последующей разработки первичного материала.
В силу этого в графе «основное заболевание» врач должен указать основное состояние, по поводу которого в течение данного эпизода медицинской помощи главным образом и проводились лечебные и диагностические процедуры, т.е. основное состояние, которое подлежит кодированию. Однако на практике этого часто не происходит, особенно когда диагноз включает в себя не одну, а несколько нозологических единиц, составляющих единое групповое понятие.
Список литературы
1.Методическое пособие «Использование Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) в практике отечественной медицины»: Под ред. Какорина Е.П., Максимова М.В., Мишнев О.Д. и др. М., 2012.
.МКБ-10. Описание нозологий входящих в МКБ-10.
3.Международная классификация болезней МКБ-10. Электронная версия.