Кровотеча та крововтрата

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

“Затверджено”

на методичній нараді кафедри

загальної хірургії №2

Завідувач кафедри

д.мед.н.,професор

О.Ю.Іоффе

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

ДЛЯ ПІДГОТОВКИ СТУДЕНТІВ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

З МЕДСЕСТРИНСЬКОЇ ВИРОБНИЧОЇ ПРАКТИКИ З ХІРУРГІЇ

ТА САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ В ХІРУРГІЧНОМУ ВІДДІЛЕННІ

Київ 2011

1.  
Актуальність теми

Під час медсестринської практики студенти мають засвоїти важливість проблеми кровотеч, їх лікування, зупинку кровотеч при пораненнях окремих судин та органів, що є одним з найважливіших розділів сучасної хірургії.

Велика втрата крові загрозлива для життя. Особливо грізною вважається артеріальна кровотеча. Швидка втрата крові може призвести до смерті внаслідок порушення серцевої діяльності, падіння артеріального тиску, гіпоксії. На практичному зайняті студенти мають оволодіти практичними навичками з зупинки кровотечі відповідно конкретним цілям.

Кровотечі містять у собі і інші загрози, так при пораненнях великих вен можлива повітряна емболія. При кровотечах в порожнину перикарду виникає тампонада серця, при крововиливах в мозок виникають паралічі та парези, а при локалізації в життєво важливих центрах і смерть. Втрата крові близько 4-4,5%, по відношенню до маси тіла вважається смертельною.

Знання клініки та діагностики зовнішніх та внутрішніх кровотеч, вміння встановити їх характер, своєчасно надати першу медичну та лікарську допомогу, вміти зупинити кровотечу, необхідні в підготовці лікарів будь-якого фаху. Кровотеча являє собою безпосередню загрозу життю хворого та від правильних дій лікаря залежить доля хворого.

2.  
Конкретні цілі

-        Діагностувати різні види кровотеч за даними обстежень.

         Опанувати методи визначення крововтрати.

         Практично відпрацювати методи тимчасової зупинки кровотечі: пальцеве притискання; методика і техніка накладання давлючої пов’язки, закрутки, джгута, тампонування рани.

         Навчитися застосовувати методи остаточної зупинки кровотечі: механічні, фізичні, біологічні.

         Набути та закріпити навички остаточної зупинки кровотечі: перев’язка судин, прошивання судин та тканин.

3. Базові знання, вміння, навички необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)

4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття

.1 Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент

.2 Теоретичні питання до заняття

1.      Класифікація кровотеч за етіологією, видом судин та часом виникнення.

2.      Механічні причини кровотеч.

.        Яка причина гемофілії.

.        Клініка і діагностика гемофілії.

.        Лікувальні заходи у хворих на гемофілію.

.        Що таке холемія і її причина.

.        Тромбоцитопенія і тромбоцитопатія і їх роль в виникненню кровотечі.

.        Кровотечі, зумовлені порушенням згортаючої системи крові.

.        Первинні і вторинні кровотечі. (ранні і пізні) і їх причини.

.        Ознаки артеріальних та венозних кровотеч.

.        Суб’єктивні та об’єктивні симптоми гострої кровотечі.

.        Ускладнення які виникають при кровотечах.

.        Симптоми, характерні для кровотечі з шлунку, сечостатевих шляхів, легенів, кишок.

.        Види і діагностика травматичної аневризми.

.        Як називають крововиливи в череп, порожнину перикарду, в плевральну і черевну порожнину, в суглоб.

.        Лікування травматичних аневризм.

.        Методи визначення величини крововтрати.

.        Механізм самостійного судинно-тромбоцитарного гемостазу.

.        Які допоміжні методи дослідження ви знаєте при кровотечах.

.        Профілактика вторинних кровотеч.

.        Клінічні симптоми при хронічних кровотечах.

.        Геморагічний шок, клініка, діагностика.

.        Патогенез геморагічного шоку.

.        Лікування геморагічного шоку.

.        Чим небезпечна гостра крововтрата?

.        Зупинка вторинних кровотеч.

.        Методи тимчасової зупинки кровотечі.

.        Правила накладання джгута.

.        Механічні методи кінцевої зупинки кровотеч.

.        Застосування холоду та високої температури при зупинці кровотечі.

.        Засоби, що підвищують згортання крові та їх дія.

.        Хімічні методи зупинки кровотеч.

.        Біологічні методи зупинки кровотеч.

.        Роль фібриногену в зупинці кровотеч.

.        Назвіть точки притиснення артерій в типових місцях.

.        Яка хірургічна тактика при кровотечах із враженої селезінки.

.        Яка хірургічна тактика при кровотечах із враженої печінки.

.        Яка хірургічна тактика при кровотечах із пошкодженої нирки.

.        Догляд за хворими з кровотечами.

.        Комбіновані методи зупинки кровотеч.

.        Які ускладнення виникають від джгута.

.        Перша медична допомога при кровотечі.

.        Як утворюється несправжня і справжня аневризма.

.        Лікування травматичних аневризм.

.        Гемостатичні препарати і їх характеристики.

.        Показання до перев’язування судин на відстані.

.3 Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті

-        Вміння діагностувати та правильно класифікувати, знати клінічні і лабораторні ознаки різних кровотеч

-        Вміння зупинити кровотечу шляхом пальцевого притиснення судин, накладанням тиснучої пов’язки, джгута, максимального згинання кінцівки в суглобі та інше

         Проведення обстеження хворих з кровотечею, особливо при внутрішніх та прихованих (збирання анамнезу, огляд, обстеження органів і систем).

         Вміння провести тампонаду рани, накласти затискач на судину, що кровоточить, застосувати препарати місцевої дії для зупинки кровотечі.

         Прошити та перев’язати судину в рані, виконувати пункцію гематоми. Скласти план лікування хворих з анемією та внутрішніми кровотечами різної локалізації.

5. Зміст теми

5.1 Методи тимчасової зупинки кровотечі

.1.1 Техніка пальцьового притиснення артерій

Спосіб пальцьового притиснення артеріального стовбура на протязі заснований на стисканні стінки магістральної судини між пальцем та кісткою у визначених анатомічних точках.

Ця маніпуляція є незамінною у випадках, коли неможливо одразу надати більш радикальну допомогу.

Положення хворого

Хворий лежить на спині або сидить.

Техніка маніпуляції (рис.1.1):

· На кінцівках пальцеве притиснення артеріального стовбура здійснюють проксимальніше за місце його пошкодження, на шиї та голові - дистальніше.

· Стискання судин виконують кількома пальцями, але найефективніше - двома першими пальцями обох рук.

· Скроневу артерію притискають вище та допереду від вушної раковини.

· Сонну артерію - біля середини передньовнутрішнього краю груднино-ключично-соскоподібного м'яза до поперечного відростка VI шийного хребця.

· Зовнішню щелепову артерію - до нижнього краю нижньої щелепи на межі задньої та середньої третин.

· Скроневу артерію притискають до скроневої кістки в області скроні, попереду та вище козелка вуха.

· Підключичну артерію - вище ключиці до 1 ребра (краще застосовувати різке відведення руки дозаду та донизу, при цьому артерію притискають до І ребра ключиці.

· Пахвову артерію притискають у пахвовій западині до голівки плечової кістки.

· Плечову артерію - до плечової кістки по внутрішньому краю двоголового м'яза.

· Ліктьову артерію притискають до ліктьової кістки у верхній третині внутрішньої поверхні передпліччя.

· Кровотечу з артерій кисті зупиняють одночасним притисканням ліктьової та променевої артерій до однойменних кісток по долонній поверхні нижньої третини передпліччя.

· Черевну аорту притискають кулаком, що його розташовують зліва від пупка, до хребетного стовбура.

Рис. 1. Типові точки пальцевого притиснення артерій па протязі

· Стегнову артерію - до горизонтальної гілки лобкової кістки нижче за пупартову зв'язку біля її середини.

· Підколінну артерію - посередині підколінної ямки при напівзігнутому колінному суглобі до задньої поверхні виростків стегнової та великої гомілкової кістки.

· На стопі одночасно (обома руками) притискають тильну артерію стопи на середині відстані між зовнішньою та внутрішньою кісточкою, нижче за гомілковостопний суглоб до І плеснової кісточки.

Таблиця 1. Місця пальцьового притискання судин

5.1.2 Техніка накладання джгута

Обладнання: Джгут Эсмарха

Положення хворого:

Хворий лежить на спині або сидить.

Техніка маніпуляції (рис. 2):

· Кінцівку перед накладанням джгута, якщо немає перелому, трохи підіймають.

· Накладати джгут потрібно на 8-10 см проксимальніше за місце поранення кровоносної судини (необґрунтоване вимкнення кровопостачання великого відділу сегменту кінцівки сприяє у відповідній мірі розвитку гіпоксії тканин, порушенню трофічних процесів, накопиченню токсичних продуктів розпаду нежиттєздатних тканин, створенню сприятливих умов для розвитку анаеробної інфекції; після знімання джгуту надходження в кровоносне річище значної кількості токсичних речовин викликає або поглиблює шоковий стан постраждалого) Джгут слід накладати на одяг або місце накладання обгорнути рівно рушником, пелюшкою. Накладати джгут потрібно з дозованим зусиллям, щоб досягти лише зупинки кровотечі. Показником достатнього стиснення є зникнення пульсу на артеріальних судинах периферійного відділу кінцівки.

Рис. 2. Техніка накладення джгута Эсмарха:

а - розтягування джгута, б - накладення розтягнутого джгута, в - закріплення кінця джгута, г - закріплення записки

· Джгут накладають, виконуючи повний оберт та дозовано розтягуючи ту його частину, яка обвинулася навколо кінцівки. Наступні тури лягають зверху, повністю або на дві третини перекриваючи попередній.

· Кінцівку з накладеним джгутом необхідно іммобілізувати.

· Якщо, крім кровотечі, є перелом кістки, то джгут доцільно накладати на кінцівку, при можливості, поза рівнем перелому.

Джгут можна тримати не більше ніж 1,5 години на верхній, і 2 години - на нижній кінцівці. Якщо доставку постраждалого не може бути забезпечено у вказані терміни, джгут слід кожну годину на декілька хвилин послаблювати або знімати, а при відновленні кровотечі накладати його знову, але трохи вище місця першого накладення.

- Час накладення джгута необхідно обов'язково зазначити у супровідній записці.

При першій можливості джгут необхідно розслабити або зняти, змінивши його на стискальну пов'язку.

Рис. 3. Накладання джгута па сонну артерію

Зупинення кровотечі за допомогою джгута при пораненні сонної та пахвової артерії має деякі особливості, обумовлені анатомічними особливостями шиї та пахвової області.

При пораненні сонної артерії (рис. 3) джгут накладають із застосуванням з протилежного боку шиї шини Крамера, підручних засобів у вигляді шматка дошки, палки, піднятої руки (плеча) постраждалого. Під пальці, що стискають сонну артерію, слід підкласти повздовж (по артерії) ватно-марлевий валик, згорнутий бинт і т. п. Потім, не відпускаючи пальця, джгут накладають за загальними правилами, при цьому із здорового боку він проходить по шині, яка захищає від стиснення не поранену сонну артерію.

Зупинка кровотечі при пораненні пахвової артерії (дистальної її частини) - в області голівки плечової кістки джгут накладають у вигляді вісімки (рис. 4). Не припиняючи пальцьового притискання, під палець підводять середину джгута. Потім розтягують сильно джгут, в середній його частині перехрещують над ключицею. Кінці джгута з'єднують у здоровій пахвовій області. Бажано під джгут на поранену артерію попередньо підкласти ватно-марлевий валик, згорнутий бинт і т. п.

Рис.  4. Накладання джгута при пораненні пахвинної артерії

Помилки та ускладнення при накладанні джгута Накладання джгута без достатніх показань.

· Накладання джгута на оголену шкіру може викликати її ішемію, та навіть некроз тканин.

· Неправильний вибір місця для накладання джгута найгрубіша помилка, коли джгут накладають на стегно або плече при пораненні кровоносних судин стопи або кисті.

· Слабке затягнення джгута призводить до стиснення тільки вени, що веде до застійної гіперемії у кінцівці і посилення кровотечі.

· Тривале перебування джгута на кінцівці може призвести до пошкодження нервів (парези, паралічі), ішемічної контрактури і навіть гангрени частини чи всієї кінцівки, і створює сприятливі умови для розвитку анаеробної інфекції.

· Хворого з накладеним джгутом потрібно в екстреному порядку направити до лікувальної установи для остаточної зупинки кровотечі.

5.1.3 Техніка накладання стискальної пов'язки

Капілярні кровотечі, витікання крові з пошкоджених дрібних артерій і вен при пораненні шкіри, м'язів, інших м'яких тканин зупиняють стискальною пов'язкою.

Техніка маніпуляції:

· Шкіру навколо пошкодження на відстані 3-4 см від країв рани обробляють розчином антисептика.

· На рану накладають стерильну серветку, яку 2-3 турами фіксують до бинтованої поверхні.

· В проекції рани вкладають пелот (щільно складену серветку, марлю, бинт, вату і т. д.) для локального стиснення тканин, які кровоточать.

· Щільно бинтують по пелоту наступними турами бинта.

· Кровотечу з вен кінцівок, додатково до стискальної пов'язки, може бути зупинено наданням останнім підвищеного (вище за рівень серця) положення.

5.1.4 Техніка тимчасової зупинки кровотечі максимальним згинанням кінцівки

Артеріальну кровотечу з дистальних відділів верхніх та нижніх кінцівок (кисть, середня і нижня третини передпліччя, гомілки, стопи) доцільно зупиняти із застосуванням прийомів їх фіксації у положенні максимального згинання.

Положення хворого: Хворий лежить на спині.

Техніка маніпуляції (рис. 5): Для верхньої кінцівки:

· В область ліктьового суглоба кладуть пелот (щільно складену серветку, марлю, згорнений бинт, ватно-марлевий валик і т. п.).

· Передпліччя максимально згинають до зникнення пульсу на променевій артерії, припинення кровотечі витікання крові з рани.

· В такому положенні передпліччя фіксують до плеча ременем або бинтом.

· З метою зупинки кровотечі з підключичної, пахвової та плечової артерії максимально відводять назад обидва плеча і фіксують їх ременем або бинтом у положенні найбільшого наближення одне до одного (рис. 6). У цьому випадку разом з плечем відводять дозаду і допереду ключицю, яка притискає підключичну артерію до першого ребра і зупиняє кровотечу на всіх рівнях верхньої кінцівки.

Рис. 5. Тимчасова зупинка кровотечі шляхом фіксації кінцівки у положенні максимального згинання

· Хворий лежить на спині, у підколінну ямку вкладають ватно-марлевий валик (пелот).

· Стегно приводять до живота, а гомілку згинають і фіксують до стегна бинтом або ременем.

Для нижньої кінцівки:

- Кровотечу з стегнової артерії зупиняють згинанням нижньої кінцівки у кульшовому суглобі з попередньо покладеним валиком і фіксацією її до тулуба.

Рис. 6. Зупинка кровотечі з підключичної артерії максимальним відведенням плеча

5.1.5 Техніка тимчасової зупинки кровотечі перетисканням судини, яка кровоточить, у рані

При зовнішній артеріальній кровотечі у поєднанні з переломом кістки зробити тимчасову зупинку кровотечі у ряді випадків (поранення підключичної артерії та перелом ключиці, поранення стегнової артерії та перелом стегнової кістки у верхній третині, поранення пахвової або плечової артерії та перелом плечової кістки) описаними способами вкрай складно, або ж вони є непридатними.

В таких випадках на місці пригоди і на момент доставки оптимальним є перетискання судини, яка кровоточить, в рані.

Цей спосіб не заважає колатеральному кровообігу, чим дозволяє зберегти у визначеному відсотку випадків (у залежності від виду та рівня пошкодження магістральної артерії) життєздатність кінцівки.

Обладнання:

· Антисептик для обробки шкіри.

· Стерильні рукавички та серветки.

· Затискач кровоспинний (типа Кохера, Мікулича).

Положення хворого:

· Хворий лежить на спині.

· Техніка маніпуляції (рис. 7):

Попередньо здійснюють пальцеве притиснення магістральної артерії.

· Шкіру, по можливості, обробляють розчином антисептика.

· Рану, що кровоточить, розширюють гачками.

· Виділяти кінці розірваної магістральної артерії не слід, тому що вони, скоротившися, заглиблюються в м'які тканини, і їх пошук являє значні труднощі.

· Послабивши пальцевий тиск, визначають місцезнаходження магістральної судини.

· Розкривши затискач, браншами проколюють всі тканини проксимальної кровотечі та закривають затискач. Кінці його повинні знаходитися за стінкою пошкодженої судини.

· У випадку надання допомоги на місці травми з метою, щоб під час транспортування затискач не розкрився, його вушка треба зв'язати бинтом, шворкою, товстою ниткою.

· На рану накладають асептичну пов'язку, кінцівку іммобілізують.

5.1.6 Техніка тимчасової зупинки кровотечі в рані прошиванням місця, яке кровоточить, за допомогою Z-подібного шва

Зупинку кровотечі в рані за допомогою Z-подібного шва здійснюють у тих випадках, коли після накладання кровоспинного затискача кровотеча не зупиняється у зв'язку з тим, що судина, яка скоротилася, надто глибоко занурюється в оточуючу клітковину.

Рис. 7. Зупинка кровотечі в рані накладанням затискача

Обладнання:

· Антисептик для обробки шкіри.

· Стерильні рукавички та серветки.

· Голкотримач, велика різальна голка з ниткою (товстий шовк, кетгут).

· Положення хворого: Хворий лежить на спині. Техніка маніпуляції (рис. 8):

Попередньо здійснюють пальцеве притиснення магістральної артерії.

· Шкіру, при можливості, обробляють антисептиком.

· Рану, що кровоточить, розширюють гачками.

· Визначають місце кровотечі.

· Місце, що кровоточить, прошивають Z-подібним швом (при зав'язуванні Z-подібний шов набуває 8-подібної форми).

Рис. 8. Прошивання місця, яке кровоточить, за допомогою Z-подібного шва

5.1.7 Техніка тимчасової зупинки кровотечі накладанням лігатури на судину, яка кровоточить, у рані

Різновидом перетискання судини в рані з метою тимчасової зупинки кровотечі є накладання лігатури.

Обладнання:

· Антисептик для обробки шкіри.

· Стерильні рукавички та серветки.

· Голкотримач, велика крута різальна голка з ниткою (товстий шовк, кетгут).

Положення хворого: Хворий лежить на спині.

Техніка маніпуляції (рис. 9):

Попередньо здійснюють пальцеве притиснення магістральної артерії.

Шкіру, при можливості, обробляють антисептиком.

Рану, що кровоточить, розширюють гачками.

Визначають місце кровотечі з кінця пошкодженої судини шляхом послаблення пальцевого притиснення.

Всі тканини, що оточують ділянку, яка кровоточить, і дещо проксимальніше, захоплюють голкою та проводять нитку.

Кінці проведеної нитки зв'язують, стискаючи тканини до тих пір, доки повністю не зупиниться кровотеча. Не слід коротко зрізувати кінці нитки, щоб їх легко можна було знайти.

На рану накладають асептичну пов'язку, кінцівку іммобілізують.

Рис. 9. Зупинка кровотечі у рані прошиванням судин

Наведені методики перетискання судини в рані, яка кровоточить, відрізняються від захоплення кінців судин та їх перетискання затискачем або накладанням лігатури тим, що при цьому не завдають додаткової травми судині. Це є особливо важливим для здійснення наступного проведення відновної операції на магістральних судинах.

Завершується відновлення цілості пошкодженої ділянки проростанням кров'яного згустку фібробластами.

Через деякий час після утворення вторинного тромбу настає зворотний процес, процес розщеплення фібрину - фібриноліз. Він здійснюється під впливом активного ферменту плазміну, який утворюється з неактивного плазміногену. Внаслідок цього процесу тромб розчиняється, замість нього утворюються регенеративні елементи - епітелій, неоінтима, гранулююча сполучна тканина. Таким чином, фібриноліз є кінцевим етапом гемостазу.

Якщо самостійний гемостаз виявляється недостатнім і кровотеча триває, застосовують хірургічний гемостаз. Залежно від умов надання медичної допомоги і кваліфікації медичного працівника, зупинка кровотечі може бути тимчасовою і остаточною. У більшості випадків тимчасову зупинку кровотечі проводять молодші медичні працівники на місці пригоди, а також при транспортуванні потерпілого в стаціонар. Іноді тимчасовий гемостаз застосовують сторонні люди при наданні взаємодопомоги. Остаточну зупинку кровотечі проводять у стаціонарі, в ряді випадків - за допомогою операції.

5.1.8 Пальцьове притиснення судини в рані

Одягнувши стерильну рукавичку або обробивши руки спиртом, хлоргексидином чи іншим антисептичним засобом, відчуваючи струмінь крові, притискають кровоточиву судину в рані, зупиняючи тим самим кровотечу.

5.1.9 Туга тампонада рани

Виконують за допомогою марлевого тампона і застосовують на тих ділянках тіла, де неможливо застосувати інші способи зупинки кровотечі. Як правило, таку зупинку виконують при глибоких ранах. Пінцетом туго виповнюють тампоном просвіт рани, при цьому судини в глибині перетискаються. Поверх тампона на рану ще накладають гемостатичну пов'язку.

.1.10 Тимчасове шунтування судини

Виконують звичайно в умовах, що близькі до таких у операційній. Обидва кінці пошкодженої артерії з'єднують щільноеластичною трубкою, навколо якої стінку судини фіксують лігатурами. Позитивним є те, що в ділянці тіла, яка розташована дистальніше від місця пошкодження, зберігається кровообіг. Шунт може функціонувати до кількох діб, поки не з'являться умови для остаточної зупинки кровотечі.

.1.11 Накладання затискача на судину, яка кровоточить

За наявності стерильного затискача можна перетиснути кровоточиву судину ним. Частіше спосіб застосовують при сильній кровотечі із глибоко розташованих судин кінцівки, таза, черевної, грудної порожнин. Найкраще кровозупинний затискач можна накласти, розширивши рану стерильними ранорозширювачами. Його накладають на саму судину, коли її добре видно, або на ділянку кровотечі, коли кінці судини скорочуються і ховаються в м'яких тканинах рани, стараючись не захопити при цьому нервових стовбурів. Затискачем перетискають ушкоджену артерію з її центрального кінця. Якщо на даній ділянці є комуніканти і кровоточить периферичний кінець, то на нього накладають інший затискач. На рану, навколо затискача, кладуть стерильні марлеві серветки і щільно прибинтовують, фіксуючи затискач.

.2 Остаточна зупинка кровотечі

Остаточного припинення кровотечі досягають механічними, фізичними, хімічними та біологічними методами.

.2.1 Механічні методи зупинки

У деяких випадках для кінцевого припиненні кровотечі застосовують методи тимчасової зупинки: гемостатична пов'язка (при капілярних, венозних, невеликих артеріальних кровотечах),підняте положення кінцівки (при кровотечі з розірваного варикозно розширеного вузла вен нижніх кінцівок).

Невеликі капілярні або паренхіматозні кровотечі можуть бути зупинені шляхом тугої тампонади рани марлевим тампоном. Введений у рану тампон тисне на її стінки і кровоточиві судини, через що в них сповільнюється рух крові і створюються сприятливі умови для утворення тромбу. Припинення кровотечі шляхом тампонування може бути використане при капілярній кровотечі з прямої кишки, піхви, порожнини носа, з паренхіматозних органів, пазух твердої мозкової оболонки, кісткових порожнин. Цей метод має свої недоліки. Введення тампонів гальмує регенерацію тканин, у разі тампонування свіжих ран створюється небезпека їх інфікування; раннє видалення тампона може бути причиною вторинної кровотечі. Видаляти тампон рекомендують не раніше як через 6-7 діб. Маніпуляція ця часто буває болючою, тому її треба проводити після знеболення.

Закручування судини затискачем

При кровотечі із судин невеликого калібру їх можна затиснути затискачем і перекрутити кілька разів уздовж осі. На місці розірваної і завернутої всередину інтими утворюється тромб, і кровотеча припиняється.

Залишення затискача на затисненій судині

До вимушених методів кінцевої зупинки кровотечі спід віднести залишення в кровоточивій рані затискача на затисненій судині протягом 4-7 днів до тромбування. Метод не надійний і застосовується рідко при ушкодженні великих судин в глибоких ранах і неможливості застосувати інший метод кінцевого припинення кровотечі.

Перев'язка судини в рані

Накладання лігатури на кровоточиву судину проводять так. Судину захоплюють спеціальним кровоспинним затискачем і нижче перев'язують. Перед цим судину бажано ізолювати від прилеглих тканин. Перед тим як захопити кровоточиву судину, треба добре роздивитися, щоб не потрапили в затискач сусідні близько розташовані тканини і органи (нерви, кишки та ін.). Для запобігання ретроградній кровотечі треба перев'язувати обидва кінці судини (проксимальний і дистальний).

У деяких випадках на судину (рідко на артерію, частіше на вену) накладають бічну лігатуру. Така лігатура не перекриває просвіту судини, а лише дещо його звужує.

У разі накладання на судину лігатури перше затягування нитки проводять при накладеному затискачі, друге - після його зняття.

Прошивання судини в рані

Метод цей застосовується у разі небезпеки зісковзування лігатури із судини. Затискач із затисненою судиною піднімають дещо вгору, під кінчиком затискача проколюють голкою з ниткою м'які тканини із судиною і перев'язують їх по обидва боки від нього.

Недоліком описаного методу є небезпека проколювання судин, які розташовані глибше, і виникнення з них додаткової кровотечі.

Обколювання кровоточивої судини застосовують тоді, коли захопити затискачем кровоточиве місце в судині важко або його в рані не видно. Нитку з допомогою голки проводять через м'які тканини навколо і поблизу судини (за типом "кисету") і зав'язують. При цьому судина стискається разом із м'якими тканинами. Метод застосовують при перев'язуванні судин шлему, твердої мозкової оболонки, фасцій, деяких м'язів, сальника, брижі.

Перев'язка судини на протязі

При кровотечі із судини, яка розташована в септичній, гнійній рані або пухлині, що розпадається, коли технічно неможливо застосувати жоден із описаних вище методів, виконують перев'язку судини проксимальніше від місця кровотечі, у здорових тканинах. Показаннями до такої перев'язки є: неможливість перев'язати кровоточиву судину в рані через її ламкість, гнильний розпад або розчавлення тканин, оскільки будь-яка орієнтація в них стає неможливою. Крім того, цей метод можна застосовувати як попередній етап перед деякими операціями (перев'язування зовнішньої сонної артерії перед резекцією щелепи, перев'язування язикової артерії перед видаленням язика). Цей метод має і негативні сторони: якщо колатералі добре розвинені, кровотеча може продовжуватися, а якщо погано - може виникнути змертвіння ділянки, яка кровопостачається цією артерією.

Накладання судинного шва

Накладання судинного шва є ідеальним механічним методом остаточної зупинки кровотечі. Позитивною якістю цього методу є те, що при ньому повністю відновлюється кровообіг у пошкодженому руслі. Великі судини можна зшивати без використання оптики, дрібні - за допомогою мікрохірургічної техніки. Уразі повного розриву судини накладають круговий шов, у разі пристінкового - бічний. Підчас накладання судинного шва треба дотримувати таких умов: а) найсуворіша асептика і антисептика, оскільки результат зшивання судин багато в чому залежить від стану рани; б) обов'язково з'єднувати судини внутрішніми їх оболонками; в) наявність відповідних інструментів для накладання шва - тонких анатомічних пінцетів, спеціального шовного матеріалу з атравматичними голками, голкотримача (у останні роки запропоновано спеціальні апарати, за допомогою яких судини з'єднують танталовими скріпками або спеціальним медичним клеєм); г) уникнення травматизації і відокремлення судини від зовнішньої оболонки на значній відстані, бо при цьому можуть пошкоджуватися судини, які живлять її стінку.

Пластика судини

Заміна ушкодженого відрізка судини трансплантатом (консервована судина або синтетичний трансплантат). Тепер, у зв'язку з розробкою техніки протезування судин, наявності судинозшивальних апаратів і антикоагулянтів (препаратів, які запобігають зсіданню крові), відновлювальні операції на судинах застосовуються все ширше. Судинний шов або трансплантація судин протипоказані в разі інфікування рани.

Емболізація судин

Метод полягає в тому, що під рентгенологічним контролем через спеціальний катетер, уведений в кровоточиву судину, вводять емболи, які закривають її просвіт. Звичайно це кульки желатину, силікону, полістиролу. Згодом у місці знаходження ембола утворюється згусток крові. При планових хірургічних втручаннях емболізацію можна проводити до операції (наприклад, для обмеження крововтрати при резекції пухлини). В екстрених випадках ця маніпуляція дозволяє зупинити кровотечу з пошкодженої артерії. Частіше використовується у разі кровотеч з легеневих, бронхіальних, мозкових, шлункових судин.

Видалення або резекція органа

Застосовують у тих випадках, коли інші методи зупинки кровотечі виявилися безуспішними. Тоді кровоточивий орган видаляють (наприклад, спленектомія, резекція печінки).

.2.2 Фізичні методи зупинки

Ґрунтуються на застосуванні високих або низьких температур. Високі температури викликають коагуляцію білків і утворення тромбу, низькі - спазм судин. Існує ряд інструментів для гемостазу, принцип дії яких відрізняється. Більшість з них застосовують для хірургічних втручань як з використанням традиційних, так і мінімально інвазивних підходів. При наявності певного досвіду застосування цих інструментів дозволяє знизити крововтрату і зменшити пошкодження тканин. Крім того, за рахунок сухості операційного поля покращується його огляд і, відповідно, скорочується час операції.

Застосування холоду

Цей метод використовують, як правило при невеликих капілярних кровотечах. На ділянку кровотечі накладають міхур наповненій холодною водою, льодом, снігом, в деяких випадках хворому дають ковтати лід. Дія холоду на розташовані глибоко кровоточиві судини рефлекторна. Зниження температури супроводиться спазмом судин, що сприяє самоспиненню кровотечі. Низька температура частіше використовується при незначних кровотечах із стінки шлунка, кишок, матки, сечового міхура, судин мозку. Лід застосовують і у разі внутрішньошкірних чи підшкірних крововиливів. Треба пам'ятати, що застосування холоду з метою зупинки кровотечі ненадійне. Тривалий вплив холоду за одночасного порушення живлення тканин може призвести до некрозу шкіри відповідної ділянки.

Застосування гарячих рідин

Застосовують гарячий (56-60 °С) ізотонічний розчин хлориду натрію або інший антисептик. Серветку, змочену цим розчином, прикладають на декілька хвилин до кровоточивої ділянки. Метод застосовують в основному при операціях на грудній клітці, черевній порожнині і в нейрохірургії (кровотечі з м'язів паренхіматозних органів чи кісткової тканини).

Електрокоагуляція

Електрокоагуляцію (діатермію), як правило, проводять під час операції при кровотечах із дрібних судин за допомогою спеціального апарата і локального нагрівання тканин до температури 60-80 °С. При електрокоагуляції пінцетом або затискачем, до якого під'єднаний струм високої частоти, захоплюють і стискають пошкоджену судину. При стисканні браншів біоактивних пінцета або затискача між ними проходить електричний струм, що зумовлює підвищення температури в тканині і утворення тромбу.

Електроніж

За допомогою електроножа можна розсікати тканини безкровно, бо разом з розсіченням настає коагуляція судин. При цьому через тканини проводиться електричний струм високої частоти. Для того, щоб розсікати і/або коагулювати тканини використовують спеціальні "олівці", з'єднані з джерелом електроструму. На відміну від електрокоагуляції, наконечник електроножа не нагрівається, а під час дотику до тканин у них утворюється висока температура, яка коагулює білки. Проте, несприятлива дія електроструму, зокрема при використанні монополярного електроножа, може проявлятися в стимуляції м'язів. Застосування біполярного електроножа фактично усуває ризик ураження хворого.

Лазерна хірургія

Використовують сфокусоване у вигляді пучка електронне випромінювання. Лазери застосовують для розсікання, випаровування і одночасної коагуляції наміченої ділянки без пошкодження оточуючих тканин. Механізм дії лазера полягає в накопиченні енергії в судині, яка кровить, і стимуляції згортання. Метод широко використовують в урології, гінекології, хірургії ЛОР-органів, ортопедії, нейрохірургії, косметичній і торакальній хірургії. Лазерна фотокоагуляція має ряд переваг перед електрокоагуляцією: при ній немає безпосереднього контакту електрода з тканинами; некробіотична зона в ділянці коагуляції невелика; забезпечує кращий огляд судини, що коагулюється, бо вона не закрита електродом.

Лазер також поєднують з фотоактивними засобами для проведення фотодинамічної терапії злоякісних новоутворень. При цьому фотоактивний засіб (наприклад, Photofrin) вводять в тканину пухлини, де він накопичується в клітинах пухлини, які інтенсивно діляться. Наступна активація препарату за допомогою лазера приводить до загибелі злоякісних клітин.

Мікрохвильовий ніж

Мікрохвилі являють собою вид електромагнітної енергії. їх поширення супроводжується виділенням тепла. Мікрохвильовий ніж-інструмент, який дозволяє концентрувати високоенергетичне мікрохвильове поле навколо ріжучого краю вістря. Завдяки тому, що мікрохвилі поглинаються тканинами, цей метод забезпечує глибоку коагуляцію тканин, що особливо необхідно при маніпуляціях на таких рясно васкуляризованих органах, як печінка і селезінка. Крім того, спеціальні мікрохвильові катетери використовують для неінвазивного лікування ряду захворювань, наприклад, аденоми передміхурової залози.

Ультразвуковий ніж

Аргонний променевий коагулятор

Прилад, який використовує концентрований пучок іонізованого аргону (так звану "аргонову плазму"), для дії на тканини електричного струму високої частоти без безпосереднього контакту. Цей метод використовують для зупинки кровотоку як з поверхневих ран, так і з паренхіматозних органів (наприклад, з печінки, селезінки). Аргонний променевий коагулятор забезпечує більш ефективне припалювання судин, ніж електроніж і характеризується меншим пошкодженням оточуючих тканин. Крім того, є можливість припалювати більш крупні судини (діаметром до 2-3 мм). Струмінь аргону - безколірного інертного газу, що не має запаху - дозволяє коагулювати тканини на великих ділянках, забезпечує чистоту операційного поля.

Радіохірургія

Радіохірургія-руйнування тканини за допомогою одноразової дії сфокусованим пучком іонізуючого випромінювання. Стереотаксична променева хірургія -неінвазивна методика, за допомогою якої роблять розсічення пухлини з використанням гамма-ножа - пучка тонко сфокусованих гамма-променів. При цьому зразу проходить коагуляція судин, які пересікаються. Оточуючі тканини отримують мінімальну дозу опромінення. Прилад працює як в динамічному, так і в статичному режимах. Стереотаксичну променеву хірургію зазвичай використовували для лікування пухлин і судинних мальформацій головного мозку, проте останнім часом з'явилися повідомлення про лікування злоякісних пухлин шиї, грудної клітки, черевної порожнини, тазу та інших локалізацій.

Кріохірургія

Під час операцій на паренхіматозних органах (мозок, печінка, нирки) для припинення кровотечі може бути використане локальне замороження тканин (кріохірургія). В кріохірургічному оснащенні нового покоління усунені недоліки, пов'язані з недостатністю захисту здорових тканин від пошкоджень. Кріодеструкція - використання наднизьких температур для руйнування тканини (наприклад, пухлини). Цей метод уже набув певну популярність, він використовувався в лікуванні раку передміхурової залози і раку печінки.

5.2.3 Хімічні методи зупинки кровотечі

Застосовують разом із механічними або самостійно. В їх основі лежить спазм судин або підвищення згортання крові. Кровоспинні хімічні речовини ділять на зовнішні і внутрішні.

Судинозвужувальні препарати зменшують просвіт судин і сприяють їх тромбуванню. Залежно від вид)' кровотечі, ці медикаменти застосовують місцево, парентерально або всередину.

До них відносять розчин адреналіну (1:1000; по 0,5 мл підшкірно або по 10-20 крапель 3 рази на добу). У разі місцевого застосування використовують для змазування або вводять разом із місцевими анестетичними засобами, частіше в зуболікарській практиці. Метод має той недолік, що після припинення дії адреналіну судини можуть розширюватися, і кровотеча відновлюється.

Адроксон (стабілізований продукт окислення адреналіну) застосовують для зупинки капілярних і паренхіматозних кровотеч шляхом накладання марлевих тампонів, просочених 0,075% розчином, або внутрішньом'язового чи підшкірного введення по 1 мл 0,075% розчину 2-3 рази на добу.

Судинозвужуючий ефект виявляє норадреналін. При маткових, шлункових, легеневих кровотечах застосовують ріжки (по 20 крапель 3 рази на добу) або препарати з них (ерготал, ерготамін тощо).

До засобів, які підвищують згортання крові відносять: Аюпигеморагіті і гемостатичні засоби: препарати вітаміну К(1% розчин вікасолу внутрішньом'язово, фіноменадіон). Вони сприяють утворенню протромбіну в печінці.

Активатори утворення тромбопласту: 12,5% розчин дицинону, 10% розчин хлориду кальцію внутрішньовенно або перорально по 1 столовій ложці З рази на день, 10% розчин глюконату кальцію.

Інгібітори фібринолізу: 5% розчин амінокапронової кислоти (уводять внутрішньовенно 50-100 мл або всередину по 0,1 г на 1 кг маси тіла через кожні 4 год., часто застосовують при захворюваннях печінки, опіковій хворобі, гемофілії та ін.); амбен - препарат, подібний до амінокапронової кислоти (застосовується внутрішньовенно або внутрішньом'язово в 1% розчині по 5 мл 2-3 рази на добу); амінометилбензойна та транексамова кислота.

Інгібітори протеаз: гордокс, контрикал, трасилол.

Для місцевого застосування найчастіше беруть 3% розчин перекису водню. Серветки, тампони змочують розчином і накладають на рану. Препарат може бути використаний у разі кровотечі із слизових оболонок (ніс, ясна, язик, ямка після екстракції зуба) і з кісткової тканини. У тканинах перекис водню розпадається на воду і кисень. Поверхня рани при цьому покривається піною, а кров згортається.

Віск застосовують при трепанації черепа (ним заліплюють плоскі кістки черепа).

У стоматологічній практиці для кінцевої зупинки кровотечі з зубної лунки після екстракції зуба застосовується припікання трихлороцтовим залізом, кристалами калію перманганату, "пломбування" зубної ямки кетгутом або йодоформною турундою.

Крім того при кровотечах використовують препарати, що нормалізують проникність судинної стінки: ттшт С (5%- 10% розчин внутрішньовенно), рутин.

Кровоспинний ефект виявляє внутрішньовенне введення 5 ° о розчину натрію хлориду і 40% розчину глюкози. При невеликих ранах і подряпинах можна застосувати кровоспинний олівець.

.2.4 Біологічні методи зупинки кровотечі

Методи ґрунтуються на властивостях біологічних тканин сприяти тромбоутворенню. Біологічні засоби поділяють на дві групи: для місцевого і загального застосування.

До препаратів першої групи (місцевих) належать: суха плазма, фібринна, гемостатична, желатинова губка, фібринна плівка, різні сироватки, гемофобін, тромбін та ін. Ними або присипають рану, або просочують введені в неї тампони. Розчин тромбіну можна вводити і в сечовий міхур та шлунок, якщо з цих органів спостерігається кровотеча. Для тампонади ямки зуба можна користуватися біопластиком.

Кращим місцевим кровоспинним методом, особливо з паренхіматозних органів, є тампонада кровоточивої рани власними тканинами хворого, багатими на тромбокіназу. З цією метою можна використати сальник на ніжці, м'яз, підшкірну основу. Клапті таких тканин прикладають у вигляді тампона до місця кровотечі або фіксують їх швами. Метод цей зручний тим, що "живий тампон" залишається назавжди в організмі, а тому такі рани можна зашивати наглухо.

До препаратів другої групи (загальних) біологічних гемостатичних засобів відносять свіжозаготовлену кров, фібриноген, плазму, кріопреципітат, анти-гемофільний глобулін, антигемофільну плазму і ін. Ці препарати в основному вводять парентерально (внутрішньовенно).

Із засобів загальної дії найвираженіший гемостатичний ефект має переливання свіжої цільної крові. У ній є ряд компонентів, які сприяють тромбоутворенню (протромбін, солі кальцію та ін.). Але треба пам'ятати, що показання до переливання цільної донорської крові різко звузились. Переливати донорську цільну кров можна лише у тих випадках, коли через об'єктивні причини неможливо отримати необхідні компоненти крові (еритроцитарну масу, свіжозаморожену плазму, тромбоцитарну масу та ін.).

Паралельно з кров'ю переливають нативну, суху або антигемофільну плазму, сироватку. Фібриноген випускається у висушеному вигляді. Перед застосуванням 1-2 г сухого порошку розчиняють в ізотонічному розчині натрію хлориду і вводять внутрішньовенно.

З інших гемостатичних біологічних засобів можна назвати різні похідні сироватки (гемостол, аутогемостол, рекомбінантний гемопоетин).

5.3 Допомога при кровотечах та догляд за хворими

кровотеча артерія джгут пов'язка

5.3.1 Перша медична допомога та особливості догляду за хворими із зовнішньою кровотечею

У хворих із зовнішньою кровотечею особливу увагу потрібно приділяти вигляду пов'язки та стану рани. При артеріальній кровотечі необхідно слідкувати за станом джгута. Якщо він накладений правильно, то пульс на артеріях нижче джгута не визначається, кінцівка блідне, кровотечі немає. При недостатньо затягнутому або ослабленому джгуті можуть перетискатись лише венозні судини, що утруднює відтік крові з кінцівки, а по артеріальних судинах кров продовжує поступати і кровотеча із рани може підсилюватись. Під час транспортування потерпілого кінцівці з накладеним джгутом необхідно надати підвищене положення. Кінцівку бажано не іммобілізувати спеціально, але, якщо це потрібно, то така пов'язка не повинна прикривати джгут. Потерпілого з накладеним джгутом треба якнайшвидше госпіталізувати в найближчий лікувальний заклад для надання кваліфікованої лікарської допомоги. Під час транспортування такого хворого необхідно зігріти, накрити теплою ковдрою, дати випити гарячого чаю.

З метою припинення кровотечі вводять препарати, які посилюють згортання крові, зменшують фібриноліз, укріплюють судинну стінку. Застосовують 5-10 мл 5% розчину аскорбінової кислоти внутрішньовенно, хлорид кальцію 10% розчину по 1 столовій ложці 3 рази на день внутрішньо або 10 мл внутрішньовенно, амінокапронову кислоту по ЗО мл 5% розчину 2 рази в день внутрішньо, або 100 мл внутрішньовенно крапельно, фібриноген 2-4 г внутрішньовенно крапельно, адроксон по 1 мл 0,025% розчину до 4 рази на добу підшкірно або внутрішньом'язово, дицинон по 2-4 мл 12,5% розчину внутрішньовенно або внутрішньом'язово.

Необхідно слідкувати за діяльністю серцево-судинної, дихальної системи. При великих крововтратах треба наладити переливання реополіглюкіну або реоглюману, плазможелю, гемофузину, желатинолю та ін.

Однією з найчастіших зовнішніх кровотеч є носова кровотеча. Вона може бути травматичною (при переломах кісток носа, основи черепа, розривах слизової оболонки носа), післяопераційною, а також спонтанною - без видимих зовнішніх факторів. Причиною спонтанної кровотечі можуть бути: гіпертонічна хвороба; зміни судинної стінки при атеросклерозі, геморагічному діатезі; інфекційні захворювання - найчастіше грип, а також захворювання крові, печінки, нирок, доброякісні і злоякісні пухлини носової порожнини. При цьому кров (без наявності піни) може поступати назовні через носові отвори або в порожнину глотки чи рота. В результаті заковтування крові виникає блювота з домішками зміненої крові. Хворий стає неспокійним, кашляє, що підсилює кровотечу.

Його необхідно заспокоїти, переконати, що різкий кашель, збуджена розмова, неспокійна поведінка підсилює кровотечу. Треба посадити хворого дещо нахиливши голову вперед, що попереджує потрапляння крові в носоглотку. Якщо стан важкий його необхідно вкласти набік або на живіт, що попереджує аспірацію крові. На ділянку носа необхідно накласти загорнутий в хустинку міхур з льодом. Якщо його немає, намочити в холодній воді бинт, вату, шматок тканини. Застосовують також холод на потилицю. Якщо кровотеча не зупиняється, то слід двома пальцями великим і вказівним із силою притиснути крила носу до носової перегородки на 3-5 хв. Кров, яка поступає в рот, хворий повинен випльовувати. При неможливості зупинки кровотечі необхідно тампонувати носові ходи. Фельдшер може виконати передню тампонаду носа. Пінцетом беруть край турунди і на максимальну глибину вводять у носовий хід, а потім, щоразу перехоплюючи турунду біля носового ходу, спочатку легко, а потім із зусиллям виповнюють носовий хід. Процедуру виконують сухою турундою або змоченою гемостатиком -0,1% розчином адреналіну гідрохлориду, 3% розчином перекису водню, 10% розчином антипірину, 10% розчином хлориду кальцію, 5% амінокапроновою кислотою, гемофобіном, тромбіном тощо. Тампон може знаходитись в носових ходах до 24 год. Паралельно проводять медикаментозне лікування кровозупинними препаратами загальної дії.

При неефективності передньої тампонади носа, застосовують інші заходи (припікання кровоточивого місця на носовій перегородці електрокоагулятором; задню тампонаду носа; перев'язку решітчастої, внутрішньої щепленої, зовнішньої сонної артерій), які виконує лікар.

Зовнішня кровотеча може виникнути після видалення зуба. В цих випадках необхідно провести тугу тампонаду лунки зуба. Згортають серветку у вигляді тампона (за діаметром він повинен дорівнювати лунці, а довжиною - в два рази більший за зуб). Дно лунки очищають від згустків крові, промивають 3% розчином перекису водню.

Застосовують або сухий тампон, або просочений тромбіном, адроксоном, З% розчином перекису водню. Його вводять в лунку і примушують хворого міцно стиснути щелепи. При цьому лунка щільно тампонується і кровотеча зупиняється.

Іноді замість марлевого тампона використовують гемостатичну губку, фібринову плівку. Додатково можна прикладати холод до щелепи. В деяких випадках необхідно провести діатермокоагуляцію, накласти шви. Ці маніпуляції виконує лікар.

Рідше виникає кровотеча із слухового проходу. У цих випадках треба взяти шматок марлі, скласти її у вигляді турунди і щільно затампонувати слуховий прохід. Подальше лікування проводить лікар-отоларинголог.

Перша медична допомога та особливості догляду за хворими із внутрішньою кровотечею

Досить небезпечною с легенева кровотеча. Вона виникає при травмах або захворюваннях легень (бронхоектатична хвороба, туберкульоз, абсцес, пухлини легень, пневмонії та ін.). Кровотеча проявляється, як правило, нападом кашлю, при якому виділяється яскраво-червона піниста кров, кровохарканням. В окремих випадках легенева кровотеча може бути масивною (профузною). Слід пам'ятати, що будь-яка легенева кровотеча є грізною ознакою тяжкого захворювання, тому хворий повинен бути терміново госпіталізований і ретельно обстежений.

При легеневій кровотечі спочатку слід заспокоїти хворого, надати йому положення напівсидячи, звільнити від одягу, який утруднює дихання, забезпечити доступ свіжого повітря. Хворий повинен стримувати кашель і спокійно й глибоко дихати. На груди доцільно покласти рушник, змочений холодною водою або міхур з льодом. Іноді дають пити холодну воду невеликими порціями, ковтати кусочки льоду. Для стримування кашлю необхідно дати таблетки проти кашлю (кодеїн). Для розвантаження малого кола кровообігу, зменшення тиску у судинах легень (особливо, якщо у хворого мітральна вада серця) необхідно накласти джгути на нижні кінцівки в ділянці стегон, внутрішньовенно ввести 10 мл 2,4% розчину еуфіліну, внутрішньом'язово 2 мл 2% розчину папаверину, підшкірно - 2-4 мл 2% розчину но-шпи. Ефективним є введення гангліоблокаторів. Гіпотензивну терапію проводять під контролем AT. Проводять медикаментозне лікування кровозупинними препаратами. -

Транспортування необхідно здійснювати спеціальним медичним транспортом у напівсидячому положенні обережно, щоб не викликати зайвих рухів, які можуть підсилити кашель і кровохаркання.

Небезпека асфіксії диктує необхідність проведення штучної вентиляції легень, при якій інтубаційну трубку вводять у непошкоджений бронх.

Особливо небезпечні кровотечі з великих судин середостіння, грудної стінки або легені у плевральну порожнину. Слід пам'ятати, що в плевральній порожнині може поміститись до 2-х і більше літрів крові. Крововилив у плевральну порожнину призводить де різкого погіршання стану хворого. У цих випадках хворому необхідно надати напівсидячого положення, звільнити від одягу, охолодити грудну клітку міхуром з льодом, створити умови для достатнього надходження свіжого повітря, організувати екстрену госпіталізацію хворого.

При кишковій кровотечі треба насамперед заспокоїти хворого. Для попередження втрати свідомості (через знекровлення мозку) треба укласти його на рівну поверхню і трохи підняти нижні кінцівки. Одночасно на ділянку джерела кровотечі (шлунок, дванадцятипала кишка, тонка кишка та ін.) необхідно покласти міхур з льодом, дати хворому ковтнути шматочки льоду (морозиво) або, увівши назогастральний зонд, промити шлунок холодною водою. Потім хворому дають пити 0,1% розчин адреналіну гідрохлориду і 5% розчин амінокапронової кислоти. Розпочавши інфузійну терапію протишоковими кровозамінниками, хворого транспортують у хірургічний стаціонар.

Якщо зовнішня кровотеча не є складною для діагностики, то внутрішня (у просвіт шлунка, кишечника, черевну, плевральну порожнини) досить часто викликає утруднення. При госпіталізації хворого з внутрішньою кровотечею заводять карту спостереження за хворим. За показниками пульсу, артеріального тиску, гемограми можна визначити ступінь крововтрати. Якщо вони погіршуються, це свідчить про продовження кровотечі. Слід пам'ятати, що особливо небезпечною є повторна (рецидивна) кровотеча, яка завжди є більшою за об'ємом. Причинами її, як правило, є порушення правил остаточної зупинки кровотечі. Внаслідок підвищення артеріального тиску в оперованих хворих у післяопераційний період теж може виникнути кровотеча (виштовхування тромбу, сповзання лігатури, гнійно-запальні ускладнення в рані та ін.).

Доглядаючи за хворими з потенційно можливою кровотечею (виразкова хвороба шлунка, дванадцятипалої кишки, ерозивний гастрит, портальна гіпертензія) або за хворими із зупиненою кровотечею треба вести уважний контроль за загальним станом хворого, пульсом, рівнем артеріального тиску, а також проводити необхідні лабораторні дослідження. Це дозволяє своєчасно виявити початок кровотечі чи її рецидив. Будь-які зміни хворого, його поведінки, поява яких-небудь скарг повинні бути своєчасно помічені черговим медперсоналом і отримати належну оцінку лікаря.

.3.2 Загальні принципи лікування кровотеч

З метою своєчасного виявлення і лікування кровотечі хворі потребують ретельного спостереження, а медичний персонал повинен володіти всіма методами її зупинки. У практичній діяльності застосовують той метод, який у даній ситуації є оптимальним. Іноді це один метод, частіше - їх поєднання. Але в кожному випадку треба пам'ятати, що зупинка кровотечі - це лише половина успіху лікування хворих з пошкодженням судин і крововтратою. Відразу за нею (або навіть паралельно) треба проводити заходи стосовно поповнення втраченої крові.

Відновлення ОЦК і ліквідація гіповолемії є головними для профілактики смертельно небезпечної декомпенсації. Тому необхідна термінова інфузія (не можна втрачати ні хвилини) на догоспітальному етапі і в стаціонарі. Від правильного вирішення питання про вибір трансфузійного середовища, дози, методу, способу введення і ретельного спостереження буде залежати успіх гемотрансфузійної терапії, її ефективність і безпечність у хворих з кровотечею. Потрібно застосовувати масивні дози плазмозамінників - плазми, альбуміну, протешу і колоїдних розчинів - поліглюкіну, реополіглюкіну, желатинолю тощо. В умовах стаціонару краще провести катетеризацію підключичної вени, а в критичних станах катетеризацію 2-3 крупних вен (а при необхідності й артерії), і нагнітати в них плазмозамінники, що дозволить вивести хворого із термінального стану.

Централізація кровообігу підтримує біологічну рівновагу між масою циркулюючої крові і ємністю судинного русла. В ранні строки надання невідкладної допомоги необхідно досягнути центрального перерозподілу крові, надаючи підвищеного положення нижнім кінцівкам. Цей прийом також дає змогу значно збільшити наповнення кров'ю органів грудної клітки і головного мозку за рахунок тих 15-20% ОЦК, які звичайно містяться в нижніх кінцівках.

Ліквідація порушень мікроциркуляцїі і перфузії тканин може бути забезпечена шляхом введення засобів, які покращують мікроциркуляцію - переливання реополіглюкіну, розчину новокаїну з фізіологічним розчином.

Підвищення кисневої ємності крові забезпечується шляхом достатньої легеневої вентиляції і насиченням крові киснем за допомогою носового катетера, канюлі або маски. Для збільшення кількості еритроцитів необхідно проводити вливання еритроцитарної маси, розморожених і відмитих еритроцитів. При можливості можна також застосувати гіпербаричну оксигенацію, під тиском 3 атм., що підвищує вміст кисню в еритроцитах і розчиненого кисню в плазмі.

Покращення реологічних властивостей крові досягають шляхом застосування гепарину по 5000 ОД 2 рази на день, препаратів саліцилової кислоти.

Відновлення порушень кислотно-лужної рівноваги і водно-електролітного балансу відбувається за рахунок введення 5-8,4% розчину бікарбонату натрію, лактосолі. Одночасно з цим необхідно вводити ізотонічний розчин натрію хлориду, розчин Рінгера-Лока, 5% розчин глюкози.

6. Матеріали для самоконтролю

.1 Тести для самоконтролю

. Потрібно притиснути сонну артерію щоб зупинити тимчасово кровотечу із м’яких тканин голови :

А. До тіла 4 шийного хребця;

В. До грудинно-ключично-сосковоподібного м’яза;

С. До поперечного відростка 6 шийного хребця;

Д. До поперечного відростка 4 шийного хребця;

Е. До тіла 6 шийного хребця.

2. Пахвову артерію для тимчасової зупинки кровотечі притискають:

А. У пахвинній западині до голівки плечової кістки;

В. У пахвинній западині до шийки плечової кістки

С. Відведенням руки доверху;

Д. До верхньої третини плечової кістки;

Е. Максимальним відведенням обох рук назад і їх фіксацією.

3. При травмі підключичної артерії для тимчасової зупинки кровотечі цю артерію притискають:

А. Нижче ключиці до 2 ребра;

В. Вище ключиці до 1 ребра;

С. Притиснення виконують 2 пальцем;

Д. Притискання виконують 3 пальцем;

Е. Притискання виконують 4 пальцем.

4. Стегнову артерію для тимчасової зупинки кровотечі притискають:

А. До горизонтальної гілки лобкової кістки вище за пупартову зв’язку біля її середини;

В. До горизонтальної гілки лобкової кістки нижче пупартової зв’язки біля її середини;

С. До вертикальної гілки лобкової кістки;

Д. До шийки стегнової кістки;

Е. До горизонтальної гілки лобкової кістки нижче і біля зовнішнього краю пупартової зв’язки.

5. При пошкодженні кінцівок і артеріальній кровотечі джгут накладають:

А. Вище і безпосередньо над раною;

В. Вище на 15-20 см над раною;

С. Нижче рани і максимально близько біля неї;

Д. Нижче рани і на відстані 4-5 см від рани;

Е. Нижче рани і на відстані 10-15 см від рани.

6. При пошкодженні кінцівок і артеріальній кровотечі джгут влітку без перекладання на іншу ділянку можна тримати:

А. 1 годину;

В. 1 годину 30 хв.;

С. 2 години;

Д. 2 години 30 хв.;

Е. До 3-х годин.

7. Для попередження травмування променевого нерва:

А. Джгут ніколи не накладають на середню третину плеча;

В. Джгут накладають на одяг;

С. Джгут накладають з використанням жолобоподібної фанерної шини (дощечки), що розміщується по внутрішній поверхні кінцівки;

Д. Джгут накладають з використанням жолобоподібної фанерної шини (дощечки), що розміщується по зовнішній поверхні кінцівки;

Е. Джгут накладають на малий термін (15-30 хв.).

8. Які ускладнення можуть виникнути після накладання джгута?

А. Некроз шкіри, парези

В. Неврити, паралічі, частковий некроз шкіри

С. Ішемічний неврит, некроз шкіри

D. Гангрена кінцівки, некроз шкіри. Все вище перераховане.

9. Які критерії правильно накладеного джгута?

А. Зупинка кровотечі

В. Відсутність пульсу на периферії

С. Бліда кінцівка. Холодна кінцівка. Все вищенаведене

10. Тиснуча пов'язка для тимчасової зупинки кровотечі показана при :

А. Кровотечі з вен передпліччя

В. Пошкодженні кисті

С. Кровотечі з м'яких тканин голови

D. Кровотечі з м'яких тканин грудної клітки. Всіх перерахованих пошкодженнях

11. При зупинці кровотечі тиснучою пов’язкою найбільш ефективним є:

А. Обробка рани 3% розчином перекису водню

В. Накладання на рану стерильної серветки, яку фіксують 2-3 турами бинта

С. Накладання тиснучої пов’язки при венозній кровотечі

Д. Накладання тиснучої пов’язки при капілярній кровотечі

Е. В проекції рани накладають пелот (щільно складену серветку, бинт) і щільно бинтують, перекручуючи тури бинта над пелотом.

12. При зупинці кровотечі тиснучою пов’язкою найбільш ефективним є:

А. Підвищене положення травмованої кінцівки

В. Обробка рани 3% розчином перекису водню

С. Накладання на рану стерильних серветок вище рівня рани і подальше бинтування еластичним бинтом з помірним на тяжінням

Д. Накладання на рану стерильної серветки, яку фіксують 2-3 турами бинта

Е. Накладання асептичної пов’язки і підвищене положення кінцівки.

13. При венозній кровотечі із м’яких тканин під час надання першої медичної допомоги доцільно:

А. Накласти джгут нижче рани

В. Накласти джгут вище рани і безпосередньо над раною

С. Накласти затискач і перев’язати судину

Д. Накласти тиснучою пов’язку

Е. Накласти асептичну пов’язку і надати підвищене положення кінцівці

14. Яка маніпуляція була недоцільною зайвою під час зупинки кровотечі накладанням затискача на судину в рані?

А. Попереднє пальцеве притискання магістральної артерії на протязі

В. Рану, що кровоточила розширили гачками

С. Послабивши пальцевий тиск, визначили місце знаходження судини, що кровоточить

Д. Провели пошук і виділили кінці розірваної магістральної артерії

Е. Розкривши затискач, браншами прокололи всі тканини в ділянці проксимальної кровотечі і закрили затискач.

15. Під час зупинки кровотечі методом прошивання тканин одна із нижче названих дій була неправильною.

А. Шкіру обробляють антисептиком.

В. Рану, що кровоточить, розширюють гачками.

С. Місце, що кровоточить прошивають традиційним одинарним швом.

Д. Визначають місце кровотечі.

Е. Місце, що кровоточить, прошивають Z-подібним швом, проводячи нитки нижче і вище місця кровотечі.

16.При помірній кровотечі з різаної рани пальця проводиться:

А. Накладання джгута на плече;

В. Накладання джгута на передпліччя;

С. Накладання тиснучої пов'язки на палець;

Д. Електрокоагуляція;

Е. Переливання крові.

17. При лікуванні хворого з шлунково-кишковою кровотечею застосовуються:

А. Амінокислотні препарати;

В. Амінокапронова кислота;

С. Анальгін;

Д. Кофеїн;

Е. Хлорантоїн.

18. Для визначення величини крововтрати проводиться аналіз крові на:

А. Вміст калію, кальцію;

В. Вміст білків крові;

С. Вміст гемоглобіну, еритроцитів;

Д. Вміст білірубіну, амілази;

Е. С-реактивний білок.

19. Яким чином ви сповістите про час накладання джгута на кінцівку:

А. Скажете супроводжуючому персоналу;

В. Скажете постраждалому;

С. Сповістите по телефону;

Д. Покладете записку під джгут;

Е. Сповіщати не потрібно.

20. При кровотечі з рани скроневої ділянки голови пальцем потрібно притиснути:

А. a. occipitalis;

В. a. temporalis;

С. a. facialis;

Д. a. carotis;

Е. a. subclavia.

21. Асистуючи хірургу під час операції з приводу апендициту Ви бачите артеріальну кровотечу з судини що скоротилась і знаходиться в товщині жирової клітковини. Що повинен зробити хірург?

А. Пальцеве притиснення судини;

В. Накласти затискач, прошити і перев’язати брижеєчку;

С. Перев’язати судину в рані;

Д. Прошити судину на протязі;

Е. Накласти судинний шов.

22. При шлунковій кровотечі хворому першочергово внутрішньовенно потрібно ввести:

А. Хлорид кальцію;

В. Хлорид магнію;

С. Хлорид калію;

Д. Аскорбінову кислоту;

Е. Фізіологічний розчин.

23. Як визначити індекс Альтговера у хворого з кровотечею:

А. Співвідношення дихання/пульс;

В. Співвідношення дихання/АТ;

С. Співвідношення пульс/АТ;

Д. Співвідношення пульс/дихання;

Е. Співвідношення діурез/пульс.

24. З метою зупинки якої кровотечі показано застосування розтопленого воску:

А. Паренхіматозного органу;

В. Губчастої речовини кістки;

С. Компактної речовини кістки;

Д. Порожнистого органу;

Е. Рани шкіри.

25. Для оцінки важкості кровотечі потрібно визначити:

А. Тільки рівень гемоглобіну крові;

В. Кількість еритроцитів;

С. Величину гематокриту;

Д. Питому вагу крові;

Е. Всі перераховані показники крові.

26. Визначте характер кровотечі з рани у хворого з нагноєнням рани:

А. Рання вторинна кровотеча;

В. Первинна кровотеча;

С. Пізня вторинна кровотеча;

Д. Кровотеча від розриву;

Е. Спонтанна кровотеча.

27. При кровотечі з рани печінки показано застосування:

А. Тампонади рани сальником;

В. Перев'язки судин;

С. Тимчасового притискання;

Д. Перев'язки судин на протязі;

Е. Використання гемостатичної губки.

28. Зупинити кровотечу при незначній різаній рані пальця:

А. Накладання джгута;

В. Згинання пальця;

С. Розгинання пальця;

Д. Тиснуча пов'язка;

Е. Діатермокоагуляція.

29. В разі виникнення кровотечі з вен стравоходу показано застосування:

А. Тампонади;

В. Зонда Блекмора;

С. Притискання;

Д. Зонда Фогарті;

Е. Дуоденального зонду.

30. У хворого виникло блювання "кавовою гущею". Вкажіть ймовірний діагноз:

А. Пошкодження нирок;

В. Пошкодження плеври;

С. Пошкодження очеревини;

Д. Шлункова кровотеча;

Е. Товстокишкова кровотеча.

31. Вкажіть ймовірний діагноз у хворого, якщо у останнього мала місце мелена:

А. Захворювання сечостатевої системи;

В. Шлунково-кишкова кровотеча;

С. Кровотеча з дихальних шляхів;

Д. Гемороїдальна кровотеча;

Е. Прямокишкова кровотеча.

32. Вкажіть захід профілактики вторинної кровотечі:

А. Сумлінний контроль гемостазу;

В. Дотримання правил асептики та антисептики;

С. Якісна первинна хірургічна обробка рани;

Д. Дренування рани;

Е. Все вище наведене.

33. Який з вищенаведених препаратів впливають на згортальну систему крові:

А. Фібриноген;

В. Вікасол;

С. Тромбоцитарна маса;

Д. Кріопреципітат плазми;

Е. Всі вище названі.

34. Яка пов'язка показана при забитій рані потилиці з помірною кровотечею:

А. Пов’язку Дезо;

В. Колосовидна пов'язка;

С. Чепчик;

Д. Пов'язку Вельпо;

Е. 8-побібна пов'язка.

35. Яка пов'язка показана при незначній кровотечі з різаної рани в зоні плечового суглобу:

А. Колосовидна пов'язка;

В. Пов'язка Дезо;

С. Пов'язка Вельпо;

Д. Пов'язка "вуздечко";

Е. Циркулярна пов'язка.

36. При яких кровотечах застосовується гемостатична губка?

А. Артеріовенозних

В. Венозних. Паренхіматозних. Артеріальних

Е. При всіх перерахованих

37. Яка орієнтовна крововтрата при закритих переломах гомілки?

А - 200 мл

В - 300 мл

С - 500 мл- 600-800 мл

Е - 1-1,5 л

38. Яка орієнтовна крововтрата при закритих переломах стегна?

А - 0,5 л

В - 0,7 л

С - 0,8-1 л- 1.-1,5 л

Е - 1,7-2 л

39. Яка причина ранніх вторинних кровотеч?

А. Груба перев’язка рани

В. Підвищений артеріальний тиск

С. Нагноєння рани. Раннє вставання хворого на 2-3 день після операції;

Е. Перекладання хворого з каталки

40. Пізня вторинна кровотеча виникає в наслідок:

А. Ліквідації спазма судин

В. Ретракції кров’яного згортка

С. Підвищення артеріального тиску. Гнійного розплавлення тромбу або стінки судини

Е. Дефіциту в організмі факторів сідання крові

41. Що необхідно мати біля ліжка хворого при загрозі вторинної зовнішньої кровотечі на кінцівках?

А. Запасну асептичну пов'язку, індивідуальний перев'язочний пакет

В. Кровозупиняючий затискач. Джгут. Апарат для вимірювання АД

Е. Гачки для проведення ревізії рани, голкотримач, нитки, хірургічні голки.

42. Коли виникає пізня вторинна кровотеча?

А. 3-5 доба

В. 5-7 доба. 10-15 доба. 8-10 доба

Е. 15-20 доба

43. Який з названих препаратів використовують для зупинки кровотечі при гемофілії С.

А. Гемостатична губка

B. Кріопреципітат

С. Желатинова губка. Фібринова плівка

Е. Тромбін

44. До якого з методів зупинки кровотечі відноситься діатермокоагуляція?

А. Механічних

В. Фізичних

С. Хімічних. Біологічних

Е. Комбінованих

45. Тиснуча пов'язка для тимчасової зупинки кровотечі показана при

А. Кровотечі з вен передпліччя

В. Пошкодженні кисті

С. Кровотечі з м'яких тканин голови. Кровотечі з м'яких тканин грудної клітки

E. Всіх перерахованих пошкодженнях

46. Які гемостатичні препарати відносяться до загальної дії?

А. Фібриноген.

В. Нативна плазма, свіжозаморожена антигемофільна плазма, фібриноген

С. Вікасол, аскорбінова кислота, трасилол. Розчин хлориду кальцію, контрикал

Е. Всі вищенаведені

47. До яких методів зупинки кровотечі відноситься фібриноген?

А. Механічних

В. Хімічних

С. Фізичних. Комбінованих

E. Біологічних

48. До біологічного способу зупинки кровотечі відноситься:

A. Тампонада рани сальником

В. Введення хлориду кальцію

С. Введення адреналіну. Введення амінокапронової кислоти

Е. Введення вікасолу внутрішньом'язово

49. Який механізм спонтанного гемостазу?

А. Вазоконстрикція судини

В. Адгезія тромбоцитів

С. Агрегація тромбоцитів. Утворення тромбоцитарного згустку, на який осідає фібрин

E. Все вищенаведене

50. Які препарати не використовують при кровотечах з метою нормалізації білкового обміну?

А. 10% розчин альбуміну

В. Протеїн

С. Нативна плазма. Інтраліпід

Е. Суха плазма

51. Яка перша медична допомога при кровотечах?

А. Тимчасова зупинка кровотечі

В. Профілактика геморагічного шоку

С. Транспортна іммобілізація. Знеболювання. Все вищенаведене

52. Що з загальних симптомів не характерно для вторинної кровотечі?

А. Зниження артеріального тиску

В. Частий слабкий пульс

С. Блідість шкірних покривів. Липкий холодний піт. Головний біль

53. Який з наведених загальних клінічних симптомів не характерний для кровотечі?

А. Слабкість

В. Спрага

С. Запаморочення. Ціаноз

Е. Блідість

54. Яка причина ранніх вторинних кровотеч?

А. Нагноєння рани

В. Поранення судини. Відрив тромбу. Перекладання хворого з каталки

55. Які показники найбільш точно відображають величину крововтрати в перші години при важкій кровотечі?

А. Питома вага крові

В. Вміст гемоглобіну

С. Гематокрит. Вміст еритроцитів. Зміна показників гемодинаміки разом

56. До яких методів зупинки кровотечі відноситься тампонада рани м'язом?

А. Хімічних

В. Фізичних

С. Біологічних

Б. Комбінованих

Е. Механічних

57. Які реконструктивні операції виконуються при артеріальній кровотечі?

А. Судинний шов

В. Резекція судини з анастомозом "кінець в кінець"

С. Протезування судини. Шунтування судини. Всі вищенаведені.

58. Який із названих препаратів не посилює згортаючі властивості крові:

А. 5% розчин аскорбінової кислоти.

В. 10% розчин хлориду кальцію.

С. 5% розчин амінокапронової кислоти.

Д. Вітаміни групи В.

Е. Андроксон.

59. Який із названих препаратів не посилює згортаючі властивості крові:

А. Фібриноген.

В. Фібринолізин.

С. Дицинон.

Д. Контри кал.

Е. Трасилол.

60. Що із названих заходів є недоцільним і неефективним при легеневій кровотечі?

А. Хворого слід заспокоїти, надати йому положення напівсидячи.

В. Дати понюхати 0,5% розчину нашатирного спирту.

С. Хворий повинен стримувати кашель і спокійно й глибоко дихати.

Д. На груди покласти рушник змочений холодною водою або міхур з льодом;

Е. Внутрішньовенно ввести 10 мл 10% глюконату кальцію.

61. Що із названих заходів є недоцільним і неефективним при легеневій кровотечі?

А. Надати хворому положення напівсидячи, звільнити від одягу, який утруднює дихання.

В. Забезпечити доступ свіжого повітря.

С. Внутрішньовенно ввести 10 мл 2,4% розчину еуфіліну.

Д. Внутрішньом”язово ввести 2 мл 50% розчину анальгіну.

Е. Внутрішньом”язово ввести 2 мл 2% розчину папаверину, підшкірно - 2-4 мл 2% розчину но-шпи.

.2 Завдання для самоконтролю

1. Влітку в приймальне відділення КШД доставлений потерпілий з травмою правої кисті. Пов’язка рясно промокла кров’ю. Стан хворого задовільний. АТ 130/170 мм. рт. ст., пульс 80 за 1 хв. На променеві й артерії на стороні травми пульс не прощупується. На нижній третині правого плеча джгут. В кишені записка про час накладання джгута. Яка груба помилка допущена при тимчасовій зупинці кровотечі?

А. Джгут не послабляла через 1,5 години після накладання.

В. Записка про час накладання джгута мала бути під його турами.

С. Джгут був накладений без показань.

Д. Джгут накладено в нижній третині плеча.

Е. Кінцівка не була іммобілізована.

. На виробництві під час праці на стругальному станку потерпілий К., 27 років отримав травму лівої кисті. Лікар ШД встановив попередній діагноз: ампутація I і пальців лівої кисті і тимчасово зупинив кровотечу. Виберіть правильний варіант.

А. Накладання джгута на рівні нижньої третини плеча

В. Накладання джгута в середній третині передпліччя

С. Накладання стискуючої пов’язки

Д. Використаний метод максимального згинання лівої верхньої кінцівки.

Е. Багатошарова асептична пов’язка на рани кисті.

. На виробництві під час праці на стругальному станку потерпілий К., 27 років отримав травму лівої кисті. Лікар ШД встановив попередній діагноз: ампутація I і пальців лівої кисті і тимчасово зупинив кровотечу. В приймальному відділенні при огляді потерпілого : пов’язка на лівій кисті рясно просякла кров’ю, одяг просякнутий кров’ю. Яка помилка була допущена під час тимчасової зупинки кровотечі?

А. Не накладений джгут на нижню третину передпліччя

В. Не накладена стискуюча пов’язка

С. Не накладена багатошарова асептична пов’язка

Д. Не був застосований метод притискання судин на протязі

Е. Застосований метод максимального згинання кінцівки в ліктьовій ямці не було пелота (щільно складеної серветки, згорнутого бинта).

4.      Потерпілий поступив з незупиненою кровотечею із травмованої кисті в стані алкогольного сп’яніння. Чому кровотеча під час транспортування потерпілого продовжувалася?

А. Не був накладений джгут на нижню третину лівого плеча

В. Не був накладений джгут на нижню третину лівого передпліччя

С. Був використаний метод максимального згинання лівої кінцівки в ліктьовому суглобі але без фіксації в цьому положенні бинтом.

Д. Багатошарова асептична пов’язка недостатньо фіксована

Е. Не були застосовані кровоспинні препарати (діценон, вікасол).

. В приймальне відділення доставлений потерпілий С. 38 років, с діагнозом рвана рана нижньої третини внутрішньої поверхні правої верхньої кінцівки. Зовнішня кровотеча. Фельдшером швидкої допомоги була проведена тимчасова зупинка кровотечі методом накладання кровоспинного затискача на судину в рані. Метод зупинки кровотечі був ефективним. Зі слів фельдшера, що супроводжував хворого, машина ШМД попала в пробку. Він вийшов вияснити ситуацію. Повернувся і був здивований : асептична пов’язка, одяг, носилки були рясно просякнуті кров’ю. Стан хворого різко змінився. Він був блідий, дещо збуджений. Пульс на променевій артерії лівої руки - 100 - 110/хв. Фельдшер наклав джгут вище рани. Яку помилку допустив медик при наданні першої медичної допомоги пораненому?

А. Треба було накласти джгут відразу

В. Кінцівка не була іммобілізована

С. Не була накладена стискуюча пов’язка

Д. Не виконана тампонада рани

Е. Не були зв’язані вушка затискача, який під час транспортування розкрився.

6.  В приймальне відділення лікарні був доставлений хворий з флегмоною правої пахвинної ділянці. Із анамнезу вияснено, що хворий вживає ін’єкційні наркотики, які вводив багато разів у стегнову артерію. Після розкриття флегмони в умовах стаціонару виникла артеріальна інтенсивна кровотеча. Рана була затампонована. Кровотеча зупинена. Викликаний судинний хірург для консультації. На короткий термін хворий був залишений в палаті без нагляду медсестри. Лікар, який зайшов виявив, що поза тампоном інтенсивно витікає кров. Хворого терміново взяли в перев’язочну і виправили ситуацію.

Що виконали хірурги при повторній зупинці кровотечі, усунувши недолік першої спроби.

А. Провели заміну тампону і затампонували більш туго.

В. Наклали затискач на стегнову артерію.

С. Прошили стегнову артерію в рані

Д. Притиснули стегнову артерію вище розриву пальцем, за тампонували туго рану, шкіру зашили над тампоном.

Е. Ввели кровоспинні препарати (децинон, 10% розчин хлориду кальцію, вікасол).

7. Кровотеча із рани печінки під час лапаротомії була зупинена методом тугої тампонами марлевим тампоном. Після видалення тампона на 4-ий день виникла інтенсивна кровотеча. Виконана повторна операція (релапаротомія). Паренхіматозна кровотеча із рани печінки зупинена. Яка на Вашу думку причина пізньої вторинної кровотечі?

А. Виникло ускладнення. Перитоніт.

В. Раннє видалення тампона.

С. Підвищення артеріального тиску.

Д. Не була проведена гемостатична терапія (діценон, вікасол, амінокапронова кислота).

Е. Хворий рано піднявся з ліжка і почав ходити.

. Через три години після поранення у живіт в приймальне відділення був доставлений потерпілий, 30 років. Загальний стан тяжкий, скаржиться на біль у животі, слабкість, головокружіння, пов’язка рясно просякла кров’ю, пульс - 120 уд/хв., АТ - 80/60 мм рт. ст., блідий, вкритий липким холодним потом, адинамічний, загальмований, кінцівки холодні, акроціаноз.

Встановіть при огляді попередній об’єм крововтрати.. 10% ОЦК. 11-20% ОЦК. 21-30% ОЦК. 31-40% ОЦК. Більш ніж 40% ОЦК

.У шпиталь поступив лейтенант з вогнепальним пораненням живота в області правого підребер'я, яке отримав годину тому, стан середньої важкості, пульс 100 ударів за хвилину, АТ 95/60 мм рт. ст., свідомість зберігається, блідий, під час перкусії живота по фланках притуплення, живіт напружений болючий, з рани пролабує частина сальника.

Яка це може бути кровотеча та яку допомогу необхідно надати?

А. Внутрішньочеревна кровотеча. Проводити протишокову терапію, рану обробити 5% розчином йодобака

В. Внутрішня кровотеча, негайно оперувати (лапаротомія, ревізія органів черевної порожнини)

С. Гемоперитоніум, термінова операція і водночас протишокові заходи

D. Зовнішня та внутрішня кровотеча, проводити протишокові заходи протягом 2 годин та готувати на операцію

Е. Зовнішня кровотеча, шкіру навколо рани обробити антисептиком, накласти пов'язку, ввести антибіотики, проводити протишокові заходи протягом 2 годин

. Військовий В., 28 років, під час вибуху бронетранспортера, отримав 3 години тому закриту травму живота. В медроті при сортуванні скаржиться на біль у животі, слабкість, головокружіння. Загальмований, адинамічний, вкритий липким холодним потом, PS - 120 ударів за 1 хвилину, АТ 90/60 мм рт. ст., ознаки притуплення перкуторного тону у відлогих ділянках черевної порожнини. Встановіть попередній діагноз на сортувальному майданчику.. Травматичний шок І ступеня, внутрішньочеревна кровотеча, пошкодження паренхіматозних органів черева. Внутрішньочеревна кровотеча, геморагічний шок ІІ ступеня, пошкодження внутрішніх органів черева.. Внутрішньочеревна кровотеча, травматичний шок ІІ ступеня. Внутрішньочеревна кровотеча, травматичний шок ІІІ ступеня. Внутрішньочеревна кровотеча, геморагічний шок ІІІ ступеня, пошкодження печінки

. В приймальне відділення поступив потерпілий, 35 років, який 3 години тому впав з висоти чотирьох метрів, блідий, пульс 120 уд/хв., в області живота різкий біль, напруження м’язів в правому підребер’ї, АТ 100/60 мм рт. ст. Встановлено діагноз - закрита травма живота, пошкодження печінки, внутрішня кровотеча. Під час операції у потерпілого виявлено розрив правої долі печінки, кровоточива рана розміром 8x5 см.

Яким методом хірург повинен зупинити кровотечу?

А. Ушивання рани п-подібними швами з одночасною тампонадою сальником на ніжці

В. Ушивання рани одиночними швами, тампонада рани серветкою

С. Окремі поодинокі шви на печінку, тампонада рани за допомогою марлевої серветки та виведення її через окремий розтин. Застосування гемостатичної губки та тампонада рани

Е. Гемостатична губка в рану печінки, гемотрансфузія, тампонада рани серветкою

Література

Основна:

1. Лекції.

2.   “Зальна хірургія”(за ред. С.П.Жученка, М.Д.Желіби, С.Д. Хіміча) Київ, „Здоров’я”, 1999.

3.      Черенько М.П., Ваврик Ж.М. „Загальна хірургія” Київ, „Здоров’я”, 2004.

.        Гостищев В.К. „Общая хирургия”. Москва, 2004.

Додаткова:

5.   Петров С.П. - „Общая хирургия”. Санкт-Петербург, 2002.

6.      „Общая хирургия” под редакцией В.Шмитта, В. Хартига, М.П. Кузика. М. „Медицина”, 1985.