/л
Эозинофилы: 3%
Базофилы: 0 %
Палочкоядерные: 4 %
Лимфоциты: 46%
Моноциты: 1%
ВремяАнтральный отделТело1 2 3 4 5 65,9 6,1 6,3 6,2 6,3 6,21,4 1,5 1,5 1,4 1,5 1,5
Интрагастральная Ph-метрия (31.08.04)
Заключение: В целом нейтрализующая способность желудка в пределах нормы.
Биохимия крови (02.09.04)
Холестерин - 4,1 ммоль/л
АЛТ - 5 Ед/л
Общий билирубин - 9,9 ммоль/л
Прямой билирубин - 3,0 ммоль / л
Белок - 66 г/л
АСТ - 14 Ед/л
ГЛК - 5,2 ммоль/л
Тимоловая проба - 0,13 ЕД
Анализ мочи (02.0904)
Количество - 200,0 мл
Цвет - соломенно-желтый.
Реакция - кислая
Удельный вес - 1021
Запах
Прозрачность: прозрачная
Белок - 0
Лейкоциты - 0-1
Эпителий: почечный -
Плоский - 2-4
Бактерии - отриц.
Слизь - отриц.
Исследование дуоденального содержимого. (3.09.04)
ВремяКол-воЦвет, прозрачн. МикроскопияХоледохус Раздражит Фаза закр сфин оди Фаза А Фаза В Фаза СЧ/з15 ин (N) MgSO4 1мин (3-6) 3-5 мин 27мин (15-20) 5 мин (3-5) 12 мл 6,0мл 10,0мл 80 мл 12мл Желт. прозрач Желтая, прозрачная Черная прозрачная Желтая мутнаяЛейкоц. ед поле зрения Лейкоц ед поле Лямблии
Заключение:
Дискинезия желчевыводных путей. Лямблиоз кишечника.
ФГС
В желудке желчь. Слизистая желудка умерено гиперемирована. Слизистая луковицы ДПК рыхлая, отечная, гиперемирована.
УЗИ брюшной полости.
Грубых структутных изменений нет.
Обоснование основного диагноза
Основной диагноз: Хронический гастродуоденит с повышенной кислотообразующей функцией, стадия обострения.
Осложнения: дискинезия желчевыводных путей.
Диагноз сопутствующих заболеваний: Дуодено - гастральный рефлюкс, лямблиоз. Энтеробиоз. Синдром вегетативной дистонии, синдром внутричерепного давления.
Диагноз выставляется на основании: Жалоб больной на боли средней интенсивности в эпигастральной области, тупого характера, несвязанные с физическим и эмоциональным напряжением. Боли возникают за 1час и после приема пищи. Боли не иррадиируют. Больная купирует боли с помощью приема препаратов - Но-шпа, альмагель. Больная также жалуется на отрыжку, изжогу, тошноту. Из анамнеза известно, что больная заболела 6 месяцев назад впервые начали возникать тупые, ноющие боли в эпигастральной области, продолжительностью 30-40 мин, не связанные с физическим напряжением, изжога, тошнота, отрыжка. Боли носили умеренный характер, боли медикаментозно не купировали. К врачам не обращалась, боли купировала альмагелем, мотилиумом, НО-ШПОЙ. Впервые обратилась, после ухудшения состояния.
Из объективных исследований известно, что при пальпации живота: живот мягкий, без защитного напряжения, выявлена локальная болезненность в околопупочнойобласти. При интрагастральной Ph - метрии обнаружена повышенная кислотность. По заключению исследования дуоденального содержимого: Дискинезия желчевыводных путей,. Лямблиоз кишечника.
На ФГС В желудке желчь. Слизистая желудка умерено гиперемирована. Слизистая луковицы ДПК рыхлая, отечная, гиперемирована.
ДНЕВНИК
Дата 2.09.04 Объективные данные НазначенияТемпература утром вечером Пульс Дыхание Д/П АД 36.5 36.8 83 18 1: 4 120/70Состояние ребенка удовлетворительное, беспокоит периодические боли, распирающего характера в околопупочнойобласти, возникающие через 20 мин после еды. Жалуется на отрыжку, изжогу Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение тонов на верхушке и основании сердца сохранено. Шумы не выслушиваются. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Хрипы не выслушиваются. Живот нормальной конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации определяется болезненность в эпигастрии. Стул и диурез в норме.Стол №7а, Глицин 1 т х 3 р Пирацетам 1т х 2 Белалгин 1т х2р Альмагель1тх3р Макмирор 1тх3р Винкомицин 1/2тх3р Дата 5.09.04 Объективные данные НазначенияТемпература утром вечером Пульс Дыхание Д/П АД 36.5 36.8 83 18 1: 4 120/70Состояние ребенка удовлетворительное, беспокоит периодические боли, распирающего характера в околопупочнойобласти, возникающие через 20 мин после еды. Жалуется на отрыжку, изжогу Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение тонов на верхушке и основании сердца сохранено. Шумы не выслушиваются. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Хрипы не выслушиваются. Живот нормальной конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации определяется болезненность в эпигастрии. Стул и диурез в норме. Стол №7а, Глицин 1 т х 3 р Пирацетам 1т х 2 Белалгин 1т х2р Альмагель1тх3р Макмирор 1тх3р Винкомицин 1/2тх3р Дата 7.09.04 Объективные данные НазначенияТемпература утром вечером Пульс Дыхание Д/П АД 36.5 36.8 83 18 1: 4 120/70Состояние ребенка удовлетворительное, беспокоит периодические боли, распирающего характера в околопупочнойобласти, возникающие через 20 мин после еды. Жалуется на отрыжку, изжогу Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение тонов на верхушке и основании сердца сохранено. Шумы не выслушиваются. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Хрипы не выслушиваются. Живот нормальной конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации определяется болезненность в эпигастрии. Стул и диурез в норме.Стол №7а, Глицин 1 т х 3 р Пирацетам 1т х 2 Белалгин 1т х2р Альмагель1тх3р Макмирор 1тх3р Винкомицин 1/2тх3р
Этиология основного заболевания
Среди причин, приводящих к росту гастроэнтерологической патологии, выделяют нарушение режима и нерациональное (в качественном и количественном отношении) питание, вредные привычки (курение, употребление алкоголя), увеличение психоэмоциональных нагрузок и стрессов, существенно возросших за последние 10 лет, учащение аллергических и инфекционных заболеваний. Следует отметить отрицательное влияние неблагоприятных санитарно-гигиенических и экологических условий проживания. В районах экологического неблагополучия частота выявления гастродуоденальной патологии у детей в 2,5 раза выше, чем в условно "чистых", а течение ее более тяжелое, с выраженными функциональными нарушениями.
В последнее время ведущая роль в развитии и прогрессировании хронического гастрита придается инфекционному агенту Helicobacter pylori (HP), спиралевидной бактерии с наличием четырех-шести жгутиков, обнаруженной австралийскими исследователями Warren и Marshall в 1983 г.
Установлено, что колонизация HP происходит на эпителиальных клетках слизистой оболочки желудка. Адгезия возбудителя, являющаяся пусковым моментом развития инфекционного процесса, осуществляется на определенных участках эпителия, имеющих малое количество микроворсинок и не покрытых слоем слизи. Бактерии группами располагаются в области межклеточных контактов и в пристеночной слизи. Клетками-мишенями для колонизации служат эпителиоциты, несущие специфичные для возбудителя рецепторы белковой и глицеролипидной природы, благодаря чему обеспечивается тесный контакт HP с их оболочкой. Выработка бактериями ферментов муциназы, липазы, фосфолипазы А; позволяет разрушать слизь, что в свою очередь может привести к повреждению эпителия вырабатываемой в желудке кислотой.
Выделение аммиака при расщеплении мочевины в процессе жизнедеятельности бактерий приводит к ингибированию АТФазы эпителиальных клеток и нарушению их энергетического баланса. Выработка каталазы, супероксиддисмутазы препятствует эффективной функции фагоцитоза, а синтез гемолизина, цитотоксина способствует язвообразованию. Отмечено, что рецидивирующее течение и хронизация процесса при НР-инфицировании определяются многообразием факторов патогенности, часть из которых обладает иммунодепрессивным воздействием. Перекрестный иммунный ответ, направленный против клеток желудка и двенадцатиперстной кишки, определенным образом "хронизирует" хеликобактериозный процесс [6].
Установлено, что инфицирование происходит в основном в детском возрасте, у взрослых - значительно реже. На степень инфицированности населения влияют уровень материального положения семьи, соблюдение санитарно-гигиенических норм [9]. В развивающихся странах свыше 60% детей заражены HP уже к 10 годам, тогда как в развитых странах степень инфицированности нарастает с возрастом [9]. Распространенность HP-инфекции в России составляет 60-70% [10], что значительно превышает таковую в странах с высоким уровнем жизни (США, Бельгии, Италии) [9].
Резервуаром HP являются люди. Наиболее достоверные пути передачи возбудителя - орально-оральный и фекально-оральный. Факторами передачи могут служить различные предметы, на которых находятся слюна или рвотные массы больных. В Перу и Колумбии описаны случаи передачи инфекции водным путем [11]. Большое значение имеет внутрисемейный фактор распространения инфекции в связи с наличием постоянного тесного контакта с больным. Проведенные обследования близких родственников детей от года до 14 лет, находящихся на лечении по поводу заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, выявили HP у всех родителей и у 70% братьев и сестер, хотя 46% из них не предъявляли никаких жалоб
Прогноз
Прогноз для жизни благоприятный, выздоровление неполное, утраты трудоспособности не будет.
Профилактика
Хронический гастродуоденит довольно часто является осложнением острого катара желудка. Следовательно, весь перечень профилактических мер, предупреждающих развитие острых гастритов, не теряет своей актуальности и в отношении хронических воспалений желудка. Кроме того, соблюдение этих превентивных мероприятий играет важную роль в профилактике обострений хронических гастритов.
Своевременное и правильное лечение острых гастритов имеет решающее значение в предупреждении их перехода в хронический процесс.
Важно соблюдать режим, ритм и гигиену питания, следить за состоянием ротовой полости, избегать курения и приема алкогольных напитков. Следует отказаться от пищевых продуктов, вызывающих механическое, термическое или химическое раздражение слизистой оболочки желудка.
Необходимо устранять профессиональные вредности, оказывающие раздражающее или токсическое воздействие на желудок (пары щелочей, жирных кислот, отравление свинцом, металлическая, силикатная, угольная пыль, работа в горячих цехах и т.д.)
Важное профилактическое значение имеет своевременная санация очагов хронической инфекции (кариес, хронические воспалительные процессы в придаточных пазухах носа, хронический тонзиллит, хронические холецистит, колит, панкреатит, гепатит и т.д.)
Нельзя забывать о необходимом своевременном лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы и кроветворного аппарата, болезней эндокринной системы и обмена веществ, при которых нарушается трофика желудка, наблюдается кислородное голодание тканей и подавляется активность желудочной секреции.
Следует избегать длительного приема медикаментов, особенно тех лекарственных препаратов, которые оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку желудка и отрицательно влияют на желудочную секрецию (салицилаты, диуретин, слабительные средства, сульфаниламиды и др.)
Необходимо помнить о значении правильного лечения неврозов желудка (функциональная ахилия и ахлоргидрия), которые могут вызвать структурную перестройку слизистой оболочки желудка, следствием чего может стать развитие хронического гастрита.
Большое значение имеет устранение глистных инвазий и адекватная терапия острых инфекционных заболеваний.
Все больные с хроническими гастритами подлежат обязательному диспансерному учету и должны регулярно осматриваться гастроэнтерологом. Особую важность диспансерное наблюдение приобретает у больных с полипозным гастритом, так как у 1/3 больных этой формой хронического гастрита наблюдается переход в раковую опухоль желудка. Следует 2 раза в год проводить тщательное клиническое и рентгенологическое обследование больных с ахилической формой хронического гастрита в связи с тем, что у них часто наблюдается малигнизация процесса
Лечение хронических гастритов
Диетический режим больных хроническими гастритами с сохраненной и повышенной секрецией во многом совпадает с тем, который назначают при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Диетотерапия при этой форме хронического гастрита должна быть направлена на уменьшение раздражения гастродуоденальной зоны, при одновременном сохранении физиологической полноценности пищевого рациона.
Основная цель назначения диеты - максимальное уменьшение отрицательного воздействия на слизистую оболочку желудка кислотно-пептического фактора (устранение сильной стимуляции секреции желудочного сока, назначение механически щадящей диеты; увеличение кратности приема пищи, в результате чего обеспечивается более длительное ее антацидное действие).
В период обострения назначается диета №1а, которую далее заменяют диетой №1б, позже диетой №1 и диетой №5. Сроки применения той или иной диеты подбираются индивидуально и зависят от течения заболевания.
Даже после стихания процесса обострения и наступления стойкой ремиссии из пищевого рациона больного на длительный срок следует исключить химические возбудители желудочной секреции: эфирные масла, органические кислоты, экстрактивные вещества мяса и рыбы.
Следует избегать приема алкогольных напитков, потребления жирной пищи, окрошки, жирных супов, рассольника, солянки, свинины, жирной баранины, гуся, жирных и копченых колбасных и рыбных изделий, консервов, маринадов, грибов, тушёнки, изделий из слоеного и песочного теста, ледяных и газированных напитков, заварного крема.
Медикаментозная терапия хронических гастритов, так же как лечебное питание, зависит от функционального состояния желудочных желез (субацидный, ахилический гастрит или гастрит с сохраненной и повышенной секреторной активностью), фазы заболевания (обострение, ремиссия) и его формы, а также от степени выраженности патологических изменений в желудке и сопутствующего поражения органов и систем.
Лечение хронических гастритов с сохраненной и повышенной секрецией
Лечение больных хроническими гастритами с сохраненной и повышенной секрецией во многом сходно с лечением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
В период обострения больному назначаются постельный режим и лечебное питание. Виды диет, их характеристика, сроки назначения и перечень входящих в них блюд подробно описаны в разделе <Особенности диетотерапии при хронических гастритах с сохраненной и повышенной секрецией>.
Больному следует обеспечить физический и психический покой.
С целью нейтрализации повышенной кислотности желудочного сока назначают антацидные препараты:
жженую магнезию (по 1-2 г за 30 минут до еды 3-4 раза в день),
углекислый магний (по 1-2 г за 30 минут до еды 3-4 раза в день),
альмагель и альмагель А (по 1-2 чайные ложки за 30 минут до еды 4 раза в день - утром, днем, вечером и перед сном);
викалин (по 1-2 таблетки 3 раза в день после еды, предварительно измельчив и запивая половиной стакана теплой воды);
викаир (по 1 таблетке через 1-1,5 часа после еды 3 раза в день, запивая четвертью стакана воды);
гелюсил (по 12 мл несколько раз в день);
гелюсил-лак (по 1-2 таблетки несколько раз в день);
маалокс (по 1-2 таблетки через 1-1,5 часа после еды);
маалокс-70 (по 10 мл внутрь через 1-2 часа после еды и непосредственно перед сном);
квамател (по 20 мг 2 раза в день);
актал (по 1-2 таблетки держать во рту до полного рассасывания; применять не более 16 таблеток в сутки);
алюгастрин (по 1-2 таблетки между приемами пищи или по 1-2 чайные ложки или 1-2 пакетика смешать с одной четвертью стакана воды - принимать внутрь между приемами пищи и перед сном);
Препараты белладонны:
экстракт белладонны густой - по 0,01-0,015 г 3 раза в день;
настойка красавки - по 5-10 капель 3 раза в день;
бекарбон - по 1 таблетке 2-3 раза в день;
бепасал - по 1 таблетке по 2-3 раза в день;
беллалгин - по 1 таблетке 2-3 раза в день после еды;
белластезин - по 1 таблетке 2-3 раза в день;
павестезин - по 1 таблетке 2-3 раза в день;
таблетки желудочные с экстрактом красавки - по 1 таблетке 2-3 раза в день и др.
Препараты платифиллина:
платифиллина гидротартрат - внутрь по 1 таблетке 2-3 раза в день, по 10 капель 0,5% -ного раствора 2 раза в день или подкожно по 1-2 мл 0,2% -ного раствора 2-3 раза в день;
палюфин - по 1 таблетке 2-3 раза в день и др.
Из группы препаратов, обладающих Н-холинолитическим действием, для борьбы с гиперацидностью желудочного сока можно также назначать следующие лекарственные средства:
зоран (внутрь после еды по 1 таблетке 2 раза в день);
квамалел (внутрь по 40 мг перед сном или по 20 мг 2 раза в день - утром и вечером в течение 4-8 недель; далее поддерживающая доза 20 мг принимается на ночь в течение 4 недель);
либракс (внутрь по 1 драже 3-4 раза в день за 30 минут до еды, запивая жидкостью);
В комплексную терапию включается назначение противоспаcтических средств:
папаверина гидрохлорид - по 0,05 г 2-3 раза в день внутрь или 1 мл 3% -ного раствора подкожно;
но-шпа - по 1-2 таблетки 2-3 раза в день внутрь или по 2-4 мл 2% -ного раствора внутримышечно;
ганглиоблокаторы и т.д.
Следует назначать препараты, нормализующие метаболические процессы: витамины, белковые гидролизаты, гормональные препараты, метилурацил.
Из витаминных препаратов особенно важную роль в терапии хронических гастритов играют витамины группы В, витамины А и U. Наиболее обоснованным является комплексное назначение витаминов разных групп в течение 25-30 дней с повторением курса витаминотерапии 1 раз в 3-4 месяца.
Метилурацил назначают по 1 г 3-4 раза в день. Курс лечения длится от 30 до 40 дней.
В ряде случаев показано назначение гормональных препаратов: неробол (по 10 мг в сутки в течение 2-3 недель), ретаболил (0,025-0,05 г внутримышечно 1-2 раза в неделю), метиландростендиол (0,025 г под язык 2-3 раза в день) и др.
Витамин U стимулирует процессы заживления повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, понижает секрецию желудка и обладает обезболивающим эффектом. Препарат назначают внутрь (после еды) по 0,1 г (2 таблетки) 3-5 раз в день. Курс лечения 30-40 дней. Витамин U, при необходимости, назначают вместе с холинолитиками. Витамин А (ретинол) назначают в суточной дозе 0,01 г (33 000 МЕ) в виде драже, таблеток, масляного раствора (в капсулах для приема внутрь и в ампулах для внутримышечного введения).
Хороший эффект в терапии гиперацидных гастритов оказывает лечение травами, широко применяемыми в народной медицине.
Золототысячник зонтичный или обыкновенный применяется как средство, улучшающее пищеварение, особенно при повышенной кислотности желудочного сока, изжоге, запорах, скоплении газов в кишечнике, сопутствующих поражениям печени и желчных путей. Способ употребления: 20-30 г травы заварить 1 литром кипятка, настоять и принимать по полстакана 3 раза в день за 20-30 минут до еды.
При гиперацидных гастритах рекомендуется принимать отвар из равных частей травы золототысячника и зверобоя (2-3 столовые ложки смеси трав залить 2,5 стакана кипятка, настоять, принимать в течение дня в 4-5 приемов).
Трава золототысячника вместе с прикорневыми листьями собирается в начале цветения, связывается в пучки и сушится в тени, в хорошо проветриваемом помещении.
Положительное лечебное действие при гиперацидных гастритах оказывают зрелые плоды инжира (смоковница).
Средством, понижающим кислотность желудочного сока, является сбор, составленный из следующих лекарственных растений:
листья мяты перечной - 15 г; цветы тысячелистника - 15 г; бобовник - 2 г; семена укропа - 15 г; трава зверобоя - 30 г.
столовые ложки смеси заливают двумя стаканами кипятка, настаивают 2 часа, процеживают и принимают глотками в течение дня.
Больным хроническими гастритами с повышенной секреторной функцией желудка минеральные воды назначают за 1 - 1,5 часа до приема пищи. Больным хроническими гастритами с нормальной секрецией минеральные воды следует принимать за 45 - 60 минут до еды.
Степень выраженности тормозящего или стимулирующего действия минеральных вод на секреторную способность желудочных желез зависит также от их химического состава и температуры.
Бутылочные минеральные воды перед приемом следует подогреть. При гиперацидных гастритах воду пьют быстрыми глотками по 1 стакану 3 раза в день.
Больным с сохраненной и повышенной секреторной функцией желудка рекомендуются смирновская, славяновская, московская минеральные воды, а также воды боржоми, джермук, истису, саирме и др.
Лечение минеральными водами оказывает также положительное влияние на моторную функцию желудка.
Длительность курса лечения водами составляет 3-4 недели.
Больным хроническим гастритом с повышенной секреторной функцией желудка в стадии ремиссии можно проводить санаторное лечение в условиях любого общесоматического санатория. Однако предпочтительнее лечение на курортах Березовских минеральных вод, Боржоми, Железноводска, Исти-Су, Одессы, Поляны, Саирме, Южного берега Крыма.
Больные, у которых хронический гастрит протекает с явлениями гетерохилии, характеризующейся переходами от одного состояния желудочной секреции к другому, направляются на курорты Краинка, Моршин, Пятигорск, Трускавец.
Индивидуальное лечение
ЭПИКРИЗ
Больная находится на лечении в отделении гастроэнтерологии ДГКБ № 13 с 28.08.2004 Госпитализирована в плановом порядке с целью выяснения и лечения диагноза: Хронический гастродуоденит с повышенной кислотообразующей функцией, стадия обострения
При поступлении основные жалобы на постоянные боли в околопупочной области. Боли тупого, ноющего характера, несвязанные с физическим и эмоциональным напряжением. Боли возникают до и после приема пищи. Боли не иррадиируют. Больная купировала боли с помощью приема препаратов - Но-шпа, альмагель. Больная также жаловалась на отрыжку, изжогу, тошноту. Также жаловалась на головную боль в височной области связанную с усталостью. Приступы боли медикаментозно не купировала. Объективно было установлено: при пальпации живота - живот мягкий, без защитного напряжения, выявлена локальная болезненность в эпигастральной области. Кожные покровы - физиологической окраски, лимфоузлы не увеличены, костно-мышечная без особенностей, дыхание через нос свободное, грудная клетка не изменена, частота дыхательных движений 18 в мин, границы легких не изменены, дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс - на лучевых артериях симметричный и ритмичный, частота = 83 в мин, дефицита пульса нет. Артериальное давление 120х70 мм рт. ст.
В отделении были произведены следующие исследования: ОАК, ОАМ, Интрагастральная Ph-метрия (по заключению повышенная кислотность в теле желудка), Исследования дуоденального содержимого (заключение: Дискинезия желчевыводных путей, Лямблиоз кишечника.
За время курации наблюдалось улучшение состояния больной, перестали беспокоить боли, и диспепсические расстройства (отрыжка). В отделении гастроэнтерологии проводится лечение следующими препаратами: Глицин, Пирацетам, Белалгин, Альмагель, Мотилиум, Макмирор Физиотерапевтические процедуры:
Состояние больной к концу курации удовлетворительное, отсутствуют жалобы на боль, на диспепсические расстройства.
Список используемой литературы
1.Мазурин А.В., Филин В.И., Цвекова Л.Н. Современные пердставления о патологии верхних отделов жчлудочно-кишечного тракта у детей // Педиатрия. 1997. N1. С.5-7
2.Баранов А.А., Климанская Е.В. Актуальные проблемы детской гастроэнтералогии // Педиатрия. 1995. №5. С.48-51.
.Самсыгина Г.А., Зайцева О.В., Намазова О.С. Заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей: актуальные проблемы терапии // Рус. мед. журн. 1997. Т5. №19. С.1252-1262.
.Минушкин О.Н. и др. Маалокс в клинической практике. М., 1996.
.Минушкин О.Н. и др. Современные аспекты антацидной терапии. М., 1998.