Взаимосвязь индивидуальной группы крови пациентов с частотой возникновения ишемической болезни сердца в возрастной группе от 40 до 60 лет

Взаимосвязь индивидуальной группы крови пациентов с частотой возникновения ишемической болезни сердца в возрастной группе от 40 до 60 лет

Содержание

Введение

Глава 1.Современный взгляд на проблемы профилактики сердечно - сосудистой патологии.

.1 Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний

.2 Сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность - важная медико - социальная проблема в Российской Федерации

.3 Основные факторы риска развития сердечно - сосудистых заболеваний.

.4 Профилактика сердечно-сосудистой патологии в России

.5 Группы крови и факторы риска заболеваний человека

Глава 2. Материалы и методы исследования

.1 Характеристика НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний Сибирского отделения РАМН города Кемерово

.2 Характеристика групп наблюдения и организация исследования

.3 Освещение вопроса о взаимосвязи группы крови и ИБС в различных публикациях

Глава 3. Результаты исследования

.1 Анализ результатов исследования

.2 Программа профилактики сердечно-сосудистых заболевания

Заключение.

Список использованной литературы

Приложения

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГНИЦ ПМ - Государственный научно-исследовательский центр

профилактической медицины.

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - избыточная масса тела

ИМ - инфаркт миокарда

НК - недостаточность кровообращения

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССР- сердечно -сосудистый риск

ФК - функциональный класс

ФР - факторы риска

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

Введение

Сердечно - сосудистые заболевания (ССЗ), прежде всего ишемическая болезнь сердца (ИБС), являются наиболее частой причиной смерти взрослого населения в развитых странах. В структуре заболеваемости населения России болезни сердечно- сосудистой системы остаются основной причиной смерти населения, внося существенный вклад в показатели общей смертности, составляя свыше 50% всех случаев смерти. Распространенность сердечно - сосудистых заболеваний, связанных с ней временной нетрудоспособности и инвалидизации больных, приводящих к большим экономическим потерям, представляют собой значимую социальную и экономическую проблему, решение которой, является одной из важнейших задач медицинской науки и практического здравоохранения. Большое значение для снижения заболеваемости и смертности по сердечно - сосудистой патологии имеет организация профилактических мероприятий среди взрослого населения, и прежде всего, выявление среди них лиц, которым угрожает возникновение ССЗ и развитие ИБС[17,37,52].

Поэтому на сегодняшний день дальнейшее изучение факторов, влияющих на возникновение и течение сердечно - сосудистой патологии, исследование их значимости для развития ССЗ, поиск новых факторов риска(ФР), решение вопросов ранней диагностики, остаются актуальными, еще не решенными задачами современной медицины[40,45].

Результаты обширных эпидемиологических и популяционных исследований свидетельствуют о важной роли в этиологии и патогенезе ССЗ генетических факторов, влияющих на индивидуальную восприимчивость и резистентность к этой патологии. И в настоящее время диапазон исследований мутаций сердечно - сосудистой системы достаточно велик, включая изучение как роли генетических факторов в формировании отдельных патологических состояний, так определенных звеньев патологического процесса. Наиболее доступными для изучения генетическими маркерами и, что немаловажно, легко определяющимися в условиях поликлиник , являются наследуемые человеком антигенные свойства крови, определяющие, в частности, групповую принадлежность по системе АВО. Поэтому выявление взаимосвязи групповой принадлежности крови с заболеваниями сердечно - сосудистой системы может быть востребовано, как новое звено в современном подходе к профилактике ССЗ, в качестве критерия дифференцированного подхода к формированию групп с высоким уровнем риска развития данной патологии [12,18].

В современных условиях создание адекватной системы профилактики ССЗ среди работающего населения представляется важнейшей задачей государственного характера. Современное лечение сердечно - сосудистой патологии подразумевает не только адекватный медикаментозный контроль, высокотехнологичные методы помощи, в том числе хирургической, но и эффективную коррекцию сопутствующих факторов риска, в которой заключается основа профилактики сердечно - сосудистых осложнений. Повышение информированности пациентов о своем заболевании, или предрасположенности к сердечно - сосудистой патологии, о факторах риска, о возможных методах помощи является залогом эффективности предупреждения и лечения ССЗ.

Проводимые в стране реформы здравоохранения требуют соответствующего кадрового сопровождения, что ставит перед системой подготовки медработников задачу корректировки образовательных программ, а перед системой здравоохранения в целом - задачу наиболее эффективного использования квалифицированного труда. В связи с этим согласно Государственным требованиям к профессиональной подготовке специалистов с высшим медицинским образованием (ВСО) по специальности «сестринское дело» выпускник ВСО должен уметь проводить анализ состояния здоровья пациентов, организовывать и осуществлять комплекс профилактических, оздоровительных мероприятий.

В связи с недостаточной изученностью влияния различных ФР сердечно- сосудистой патологии данная проблема является весьма актуальной. Вышеизложенное предопределило цели настоящего исследования.

Цель - изучение частоты встречаемости ИБС у пациентов с различной групповой принадлежностью крови и выявление группы пациентов с высоким риском развития ИБС по определенной групповой принадлежности крови.

Для достижения поставленной цели планировалось решить следующие задачи:

Изучить на основе литературных данных проблемы сердечно - сосудистой патологии;

Осуществить сбор информации и выделить группу пациентов в возрасте от 40 до 60 лет, пролеченных в кардиохирургическом отделении НИИ КПССЗ СО РАМН по поводу ИБС.

Оценить распространенность различных групп крови по системе АВО среди выделенной группы больных ИБС.

Выявить степень зависимости между групповой принадлежностью крови пациентов и развитием у них ИБС.

Разработать программу профилактики ИБС у пациентов находящихся в группе риска по групповой принадлежности крови.

Объектом исследования стали пациенты в возрасте от 40 до 60лет кардиохирургического отделения НИИ КПССЗ СО РАМН, прооперированные по поводу ИБС, методом аорто - коронарного шунтирования.

Предмет исследования: Существование взаимосвязи тяжелых форм ИБС у пациентов с определенной групповой принадлежностью крови.

Теоретической и методологической базой исследования явился современный комплекс представлений о значимости генетически обусловленных факторов риска в развитии ССЗ, и в частности ИБС. В процессе исследования использовались такие методы, как контент анализ, сравнительный анализ, графический метод и другие методы исследования.

Структура работы. Дипломная работа изложена на стр. машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, практических рекомендаций, заключения, списка используемой литературы и приложения.

Глава 1. Современный взгляд на проблемы профилактики сердечно - сосудистой патологии

.1      Эпидемиология сердечно- сосудистых заболеваний

В XX в. для большинства стран мира наступил переломный момент: существенно увеличилась продолжительность жизни. К 1998 г. она составляла в среднем 60 лет. Здоровье населения зависит от социально-экономического развития общества. Индустриализации в развитых странах сопутствовало изменение структуры смертности: недостаточное питание и инфекционные заболевания перестали играть решающую роль, а их место, начиная с 60-х годов, заняли ССЗ. Широкое распространение ССЗ во всём мире заставило во второй половине XX столетия говорить об эпидемии ССЗ, в XXI в. ситуация существенно не изменилась. ССЗ, более 2/3 которых составляют ИБС, инсульт и заболевания периферических артерий, обусловленные атеросклерозом, остаются главной причиной смертности во всём мире. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно от ССЗ умирают более 16 млн человек. Старение населения и изменение образа жизни приводят к тому, что ССЗ всё больше захватывает развивающиеся страны. Ожидается, что к 2020 г. смертность от ССЗ достигнет во всём мире приблизительно 25 млн в год, почти половину из них составит смертность от ИБС[52].

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основными причинами смерти населения экономически развитых стран, в том числе и России. В 2002г среди населения 25-64 лет ССЗ составляли у мужчин 36%, у женщин - 41% всех причин, что в 3-4 раза превышает показатели смертности от этих заболеваний в странах Западной Европы [22].

Во второй половине 20 века сердечно - сосудистые заболевания (ССЗ) стали ведущей проблемой в развитых странах мира. Сердечно - сосудистые заболевания в структуре заболеваемости в настоящее время занимают второе - третье место, а не шестое - восьмое, как это было 20 - 25 лет назад, сейчас их доля в общей заболеваемости составляет 8 - 10%, против 4 - 5% в недалеком прошлом [36].

В России, начиная с 60-х годов 20 века, неуклонно растет смертность от ССЗ, в основном за счет ишемической болезни сердца. По данным Минздрава России, болезни системы кровообращения в настоящее время определяют 52-55% всего массива смертности населения [6].

В докладе комитета экспертов ВОЗ 1992 года отмечено, что сердечно-сосудистая патология, названная «болезнью цивилизации» в частности, ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь, прочно занимают первое место в структуре заболеваемости и смертности населения в экономически развитых странах.

В нашей стране с середины прошлого века растёт смертность от ССЗ, и сейчас по этому показателю среди развитых стран Россия, к сожалению, занимает одно из первых мест. В Западной Европе, напротив, наблюдается постоянная тенденция к снижению смертности от ССЗ. Всё это привело к существенному разрыву в показателях смертности. Так, в 2002 г. коэффициент смертности от ССЗ в России на 100 000 населения был в 2 раза выше, чем в странах бывшего социалистического лагеря и в 3 раза больше, чем в западноевропейских странах и США. Анализ динамики смертности от ССЗ в России выявил нестабильность этого показателя, что отражает как общую социально-экономическую обстановку, так и неэффективное лечение и профилактику ССЗ в нашей стране. Если в 1990 г. стандартизованный показатель смертности от ССЗ среди мужчин составлял 836,8 на 100 000 населения, то в 1994 г. - уже 1156. Затем к 1998 г. отмечено его снижение до 933,9, а в 2003 г. - подъём до 1180,4. Некоторое снижение смертности от ССЗ было зафиксировано в 2004 г., когда коэффициент смертности составил 1139,6. Аналогичные тенденции наблюдаем и среди женского населения, хотя показатель смертности здесь почти в 2 раза ниже. Эти факты свидетельствуют о том, что Россия, в отличие от западных стран, ещё не встала на путь эффективной борьбы с ССЗ. В структуре смертности населения России эти заболевания занимают 56,4%. что значительно превышает этот показатель в развитых странах. Более того, смертность от ССЗ среди трудоспособного населения достигает 38% (среди мужчин - 37,7%, среди женщин - 40,1%)[52].

В настоящее время смертность в России на 60-80% превышает европейские показатели, а общая продолжительность жизни на 16,4 года меньше, чем в Японии, на 12,9 лет - по сравнению с Финляндией, на 12 лет - по сравнению с США. Продолжительность жизни мужского населения составляет 59 лет, что на 10 - 15 лет меньше, чем в большинстве развитых стран.

Основной причиной низкой продолжительности жизни населения в Российской Федерации является высокая смертность лиц трудоспособного возраста. Из общего числа умерших почти 1/3 составляют лица трудоспособного возраста, из них 80% мужчин.

Основные заболевания, определяющие высокий уровень смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний - ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярные болезни (ЦВБ), удельный вес которых в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний составляет 49,3 и 35,3%.

В 2006 году от ИБС умерли 625 тысяч человек, от ЦВБ - 465 тысяч человек, от гипертонической болезни - 22 тысячи человек. В 2007 году от ИБС умерли 594 тысяч человек, от ЦВБ - 409 тысяч человек, от гипертонической болезни - 23 тысячи человек. В 2008 году от ИБС умерли 599 тысяч человек, от ЦВБ - 401 тысяча человек, от гипертонической болезни - 24 тысячи человек.

В 2009 году от ИБС умерли 585 тысяч человек, от ЦВБ - 372 тысячи человек, от гипертонической болезни - 25 тысяч человек. Средний возраст умерших от ИБС мужчин составляет 66,9 года, женщин - 77,5 года. За последние годы динамика смертности от ИБС характеризуется повышенной смертностью мужчин трудоспособного возраста. Число умерших мужчин более чем в 7,2 раза превышало женщин. В западных средствах массовой информации повышенная смертность мужчин трудоспособного возраста названа российским феноменом[50].

Формирование стратегии и тактики совершенствования медицинской помощи больным ССЗ на всех этапах ее оказания становится приоритетной задачей здравоохранения.

Одной из важнейших задач модернизации здравоохранения является повышение доступности высокотехнологичной, в том числе кардиохирургической, помощи. С учетом европейских показателей потребности в реваскуляризации миокарда (не менее 1000 вмешательств на 1 миллион населения), хирургическая помощь больным ИБС в России, включая интервенционные методы, оказываются менее 20 % лиц, нуждающихся в ней [10].

Несмотря на достижения в лечении данного контингента, ССЗ продолжают оставаться основной причиной заболеваемости и смертности в мире, ежегодно унося 17 миллионов жизней. В нашей стране от этих болезней каждый год умирают около одного миллиона 300 тысяч человек, причем значительная доля случаев смерти приходится на сравнительно молодой возраст. Так, в возрасте 25-64 года от ССЗ умирают 36% мужчин и 40,5% женщин . Формирование патологии сердечно-сосудистой системы приводит к значительному социально-экономическому ущербу для общества за счет больших трудопотерь, расходов на лечение и реабилитацию больных. Наиболее сложным и важным разделом этой проблемы является лечение больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) . Безуспешность медикаментозного лечения при тяжелых формах ИБС и высокий риск фатальных последствий привели к развитию различных видов хирургических методов реваскуляризации миокарда. На сегодняшний день число основных операций реваскуляризации миокарда включает: аортокоронарное шунтирование (АКШ) в условиях искусственного кровообращения (ИК), мини-инвазивную реваскуляризацию миокарда (МИРМ), стентирование коронарных артерий и трансмиокардиальную лазерную реваскуляризацию миокарда (ТМЛР)[54].

В последние годы намечается положительная тенденция в оказании высокотехнологичной помощи кардиологическим больным. В2006 году в стране были выполнены 21163 ангиопластики коронарных артерий (в 2005 году - 14833) и 15379 операций аортокоронарного шунтирования (Бокерия Л.А.). Для сравнения в Великобритании в 2003 году выполнено 30 тысяч операций аортокоронарного шунтирования, в 2005 году - 70 тысяч операций транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики.

В 2006 году наибольшее количество ангиопластик коронарных артерий со стентированием проведено в Москве (6832), Санкт - Петербурге (1266), Краснодаре (1196), Красноярске (1041), Новосибирске (915). Отмечается быстрый темп развития указанной помощи в Томской, Тюменской, Новосибирской, Кемеровской, Свердловской, Ивановской областях, Башкортостане и ряде других регионов.

Вместе с тем высокая заболеваемость и смертность от ССЗ свидетельствуют о том, что потребность в этом виде помощи не удовлетворяется. По расчетам, необходимо в год выполнять более 70 тысяч операций коронарного шунтирования из расчета 500 операций на 1 миллион населения, при этом число коронарных ангиопластик, как показывает зарубежный опыт, должно превышать число операций по шунтированию.

Как показали мировые исследования, альтернативой хирургическим методам лечения ИБС у ряда больных может быть медикаментозное лечение с использованием современных препаратов с доказанной эффективностью. По данным ряда исследований в России не более 10 - 15% больных, нуждающихся в этом лечении, принимают статины, в то время в США - 80 - 90 %[39].

В настоящее время созданная Минздравсоцразвития России Рабочая группа под руководством академика Е.И. Чазова разработала предложения по совершенствованию кардиологической службы в стране. В предложениях особое внимание уделено повышению роли кардиологических диспансеров, которые должны стать ведущим центром по оказанию квалифицированной кардиологической помощи населению; методическому руководству при реализации профилактических мероприятий и территориальных программ по борьбе с ССЗ; ведению регистров ССЗ; внедрению в практику современных методов диагностики и лечения. Важная задача диспансеров заключается в проведении анализа адекватности и эффективности работы кардиологов по направлению больных на высокотехнологичное лечение и их реабилитацию[49].

Особенностью последних лет является прогрессивное увеличение сердечно -сосудистой заболеваемости и смертности в более молодом возрасте. Результаты некоторых популяционных исследований свидетельствуют, что в развитых странах мира, наряду с высокой распространенностью ССЗ, отмечается их «омоложение» среди мужского и женского населения [27, 48 ].

Таким образом в России с каждым годом ССЗ представляют собой все более серьезную проблему здравоохранения.

.2 Сердечно - сосудистая заболеваемость и смертность - важная медико - социальная проблема в Российской Федерации

В утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 9 октября 2007 года №1351 «Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года» определены цели и задачи, направленные на укрепление здоровья населения, увеличение продолжительности активной жизни, снижение уровня смертности, рост рождаемости [55].

Для снижения показателя смертности от CCЗ необходимы не только обеспечение экономической стабильности в стране, что само по себе очень важно, но и разработка национальных программ по оздоровлению населения. В большинстве западных стран в последние десятилетия удалось добиться снижения смертности от ИБС более чем на 50%. Во многом эти успехи были достигнуты не столько за счет разработки новых, в том числе высокотехнологичных, методов лечения, сколько за счет внедрения комплексных программ первичной и вторичной профилактики.

Так, например, в США при реализации 20-летней программы (1972-1992 гг.) уда-лось снизить смертность от инсультов на 56%, от ИБС - на 40%. В Северной Карелии (регион Финляндии) с 1970 г. по 1995 г. была разработана и осуществлена общенациональная программа профилактики CCЗ, результатами которой стало снижение смертности от ИБС среди мужского населения 30-64 лет на 73%, а по стране в целом - на 65% [51].

Больше половины случаев смерти в России обусловлены ИВС, цереброваскулярные заболевания - причина более 1/4 летальных исходов. При этом в нашей стране структура смертности от ССЗ у мужчин и женщин практически одинакова, а ее коэффициент имеет тенденцию к росту, в отличие от других стран. В Финляндии, например, доля смертности в середине 70-х годов была существенно выше, чем в России. Однако к концу 90-х годов произошло снижение этого показателя, особенно среди женского населения, где доля смертности от ССЗ в 1,8 раза ниже, чем среди российских женщин [38].

В период с 1990 по 2003 год коэффициент смертности от ИБС вырос на 49%, от ЦВБ - на 46,8%, причём доля смертности от ЦВЗ была существенно выше, чем от ИБС. И только в 2004 г. рост показателей замедлился.

В России снижается ожидаемая продолжительность жизни. В 2000 г., например, она составляла 59,4 года, у женщин - 72 года. Это на 10-15 лет меньше, чем в развитых странах Европы. Если исключить преждевременную смертность от ССЗ среди мужчин и женщин трудоспособного возраста, ожидаемая продолжительность жизни при рождении увеличилась бы на 3,5 и 1,9 года соответственно. Высокая смертность среди значительной части трудоспособного населения, недостаточная рождаемость и рост населения старше 65 лет - факторы постарения населения и снижения численности возрастных групп, обеспечивающих благосостояние страны.

Согласно эпидемиологическим исследованиям, проводимым в разные годы в Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины МЗ РФ (ГНИЦ ПМ), распространённость ИБС среди лиц старше 35 лет охватывает около 10 млн человек, т.е. примерно 9-12%. Впервые ИБС может проявиться в виде ИМ или даже внезапной смерти, но часто она сразу принимает хроническую форму. По данным Фремингемского исследования, стенокардия напряжения может стать первым проявлением ИБС в 40,7% случаев среди мужчин, среди женщин - в 56,5% случаев. Примерно 1/3 страдающих ИБС - больные стенокардией. При этом, как показало международное исследование ATP-Survey {Angina Treatment Pattarns), проведённое в 2002 г. в 9 странах Европы, в том числе в 18 центрах России, среди наших пациентов преобладают больные стенокардией II и III ФК, причём последних почти в 2 раза больше, чем в других странах. Смертность среди больных стабильной стенокардией составляет около 2% в год, кроме того у 2-3% ежегодно диагностируют нефатальный ИМ. Данные ГНИЦ ПМ свидетельствуют, что мужчины с диагнозом ИБС живут на 15,7 лет меньше, чем их сверстники, не страдающие этим заболеванием. Косвенно это показатель отражает наши ошибки в лечении таких пациентов [51].

Существует несколько закономерностей в развитии ССЗ. В частности, заболеваемость зависит от пола и возраста. Среди мужчин вне зависимости от возраста и этнической принадлежности инциденты инфаркта миокарда и мозгового инсульта встречаются достоверно чаще по сравнению с женщинами. В экономически развитых странах в прогрессировании ССЗ важную роль играет социально-экономический фактор: риск значительно выше в группе низкоквалифицированных рабочих и безработных [52].

Уровень смертности от ССЗ в России превышает аналогичные показатели большинства стран Европы и Северной Америки и достигает 48% всех смертей у мужчин и 66,2% смертей у женщин (в среднем 56%) . Ежегодно в России от ССЗ умирают более одного миллиона человек (около 700 человек на 100 тысяч населения). В структуре смертности от ССЗ осложнения ИБС занимают 51%, мозговой инсульт - 27%

В результате общая продолжительность жизни у российских мужчин - всего 59,4 года, у женщин - 72 года, что на 10-15 лет меньше, чем в развитых странах Европы.

В возрастной структуре смертности в России отчетливо прослеживается преобладание людей наиболее трудоспособного возраста - 25-64 года независимо от пола [22].

В 2006 году сотрудниками ГНИЦ ПМ был проведен опрос среди московских терапевтов и кардиологов, цель которого - выяснение причин высокой смертности от ССЗ в России. Результаты опроса свидетельствуют, что высокая смертность от ССЗ в 30% случаев обусловлена отсутствием национальной политики по профилактике

ССЗ, в 26% - социально-экономическими проблемами в стране, в 23% - неприверженностью пациентов к лечению и в 21% случаев - несвоевременным выявлением и коррекцией ФР.

Таким образом, ССЗ представляют собой важную медико-социальную проблему. Очевидно, что проблема профилактики CCЗ является не только государственной стратегией отдельно взятой страны, но и общемировой задачей [51].

Основная современная задача кардиологов в нашей стране заключается в снижении сверхвысокой сердечно-сосудистой смертности, преимущественно обусловленной ишемической болезнью сердца (ИБС) и острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК). Надо отметить, что, хотя лечение ОНМК является прерогативой комплексных врачебных бригад, включающих неврологов, реабилитологов, логопедов, нейропсихологов, а в последнее время и специалистов рентгеноэндоваскулярной диагностики и терапии, в предупреждении развития сосудистых мозговых катастроф, роль кардиологов и участковых терапевтов, главным образом занимающихся лечением артериальной гипертонии (АГ), безусловно, является определяющей.

Хорошо известно, что важнейшим условием снижения сердечно-сосудистой смертности в индустриальном и постиндустриальном обществе является стабильная экономическая и социально-политическая обстановка, поскольку факторы хронического психоэмоционального напряжения и связанной с ней депрессии крайне негативно сказываются на частоте развития ИМ и ОНМК. Примером тому являются резкие скачки сердечно-сосудистой смертности в нашей стране в начале и в конце 1990-х годов минувшего столетия. Собственно пути снижения сердечно-сосудистой смертности тоже хорошо изучены. В этом отношении трудно переоценить опыт Финляндии и США

В 2007 г. в журнале «New England Journal Medicine» были опубликованы данные о вкладе различных лечебных и профилактических мероприятий в двукратное снижение сердечно-сосудистой смертности в США за 1980-2000 гг. При этом было показано, что доли вклада лечебных мер и мер, направленных на модификацию факторов риска, были примерно равны - 47 и 44% соответственно [46].

1.3    Основные факторы риска развития сердечно - сосудистых заболеваний

Факторы риска - особенности организма, внешние воздействия и (или) их взаимодействия, приводящие к увеличению риска возникновения заболевания, прогрессированию и неблагоприятному исходу.

Факторы риска ишемической болезни сердца - это обстоятельства, наличие которых предрасполагает к развитию ИБС. Эти факторы во многом сходны с факторами риска атеросклероза, поскольку основным звеном патогенеза ишемической болезни сердца является атеросклероз коронарных артерий.

В настоящее время известно более 300 факторов риска ССЗ, включая как классические, причинно связанные с заболеванием, так и недавно установленные.

Среди основных причин смертности от сердечно-сосудистых заболеваний выделяют психосоциальный стресс, алкоголь и традиционные факторы риска - курение, гиперхолестеринемию, артериальная гипертонию.

Среди факторов риска ССЗ различают:

)Модифицируемые;

)Немодифицируемые (пол, возраст, генетическая предрасположенность)[23].

Наибольший интерес для профилактической медицины представляют модифицируемые факторы риска. Их можно разделить на факторы, связанные с образом жизни и окружающей средой, которые, взаимодействуя с генетическими, ведут к появлению биологических факторов риска, через которые и происходит их реализация в заболевание (рис. 1)

К наиболее значимым факторам риска относятся: курение табака, гиперхолестеринемия, артериальная гипертония, стресс, избыточная масса тела (ожирение), гиподинамия, стресс, тромбогенные факторы, генетические факторы, сахарный диабет, гипергомоцистеинемия.

Рисунок 1. Модифицируемые факторы риска сердечно - сосудистых заболеваний.

. Курение

Одним из важнейших факторов риска развития не менее чем 30% всех случаев болезней системы кровообращения и одной из самых распространенных вредных привычек является курение. По данным ВОЗ, в развитых странах курят 41% мужчин и 21% женщин, в развивающихся странах - 50% мужчин и 8% женщин. В США курит 1\4 взрослого населения. Курение в России распространено значительно больше, чем в других странах Европы и мира, и достигает у мужчин 60% и у женщин - от 9% до 15% [2, 21].

По мнению Р.Г. Оганова, курение может быть одним из наиболее важных факторов, определяющих здоровье населениях [46].

Курение действует синергично с другими ФР ССЗ, создавая значительную опасность для здоровья. Так, у курящих лиц в пять раз чаще развиваются ССЗ, в десять раз - внезапная смерть, в 1,2-2,4 раза чаще, чем у некурящих, формируется ИБС.

В то же время курение является тем ФР. при воздействии на который доказано снижение риска смертности от ССЗ.

Относительный риск возникновения ишемической болезни сердца, связанный с курением, колеблется в зависимости от количества выкуриваемых сигарет и составляет 1,66 для лиц, выкуривающих пол пачки сигарет в день (по сравнению с некурящими) и 2,4 для лиц, которые выкуривают в день 1 пачку сигарет [21,25].

В ряде исследований показано, что курение повышает процент поверхности интимы, занятой фибринозными бляшками в аорте до 1,22 (против 0,12% у некурящих) и липидными полосками в коронарных артериях - до 8,27% (против 2,89% у некурящих).

В результате действия реактивных свободных радикалов, образующихся при курении, нарушается синтез оксида азота - мощного вазодилататора, возникает дисфункция эндотелия, характеризующаяся активацией сосудосуживающих факторов. По последним данным, у курящих в плазме крови снижена концентрация адипонектина - антиатерогенного фактора.

При курении наблюдается увеличение уровней фактора некроза опухоли, провоспалительных цитокинов, интерлейкинов, что является доказательством связи между курением и воспалительным процессом в сосудах. У курящих стимулируется фагоцитарная активность нейтрофилов, снижается барьерная функция клеточных мембран и особенно существенно увеличивается старение клеток[16].

При исследовании влияния курения на миокардиальный кровоток и его резерв у молодых курящих людей было выявлено кратковременное ухудшение сосудорасширяющей способности во время курения. Это имеет важное клиническое значение, так как повышает риск развития ишемии миокарда.

Среди механизмов атерогенного влияния курения выделяются следующие: повышение уровня липопротеидов низкой плотности, снижение уровня липопротеидов высокой плотности, активация тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, возникновение спазма сосудов [21].

Таким образом, необходимо продолжать изучение влияния на состояние сердца и сосудов курения - одного из ведущих факторов риска развития ССЗ, с целью выявления основных механизмов его влияния на заболеваемость и смертность. Успехи в профилактике ССЗ в значительной степени зависят от решения этой проблемы.

.Гиперхолестеринемия.

Многочисленные эпидемиологические исследования доказали, что между повышенным уровнем в плазме крови общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности (ХЛ ЛПНП) и риском развития атеросклероза и ишемической болезни сердца имеется четкая положительная связь, в то время как с холестерином липопротеидов высокой плотности (ХЛ ЛПВП) эта связь негативная. Значение триглицеридов как независимого фактора риска ИБС пока окончательно не установлена, в то же время сочетание гипертриглицеридемии с низким уровнем ХС ЛПВП считается неблагоприятным показателем для развития и прогрессирования ИБС. В практической работе для определения риска развития ИБС и других заболеваний, связанных с атеросклерозом, а также для выбора тактики лечения достаточно измерения в плазме крови концентрации общего холестерина, ХС ЛВП и триглицеридов. С учетом показателей можно рассчитать концентрацию холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛОНП) и отношение общего холестерина к ХС ЛПВП, которые часто называют атерогенным индексом (индекс более 5 указывает на повышенный риск развития ИБС).

Для практических целей часто используют показатели уровня общего холестерина. Согласно международным рекомендациям уровень общего холестерина менее 5,0 ммоль/л (190 мг /дл) считается нормальным, от 5,0 до 6,5 ммоль/л рассматривается как легкая гиперхолестеринемия, от 6,5 до 7,8 ммоль/л - умеренная и 7,8 ммоль/л и выше - выраженная гиперхолестеринемия. Предсказание риска заметно улучшится, если учитывать уровень в плазме крови ХС ЛПВП: риск увеличивается при показателе у мужчин ниже 39 мг/дл(1,0 ммоль/л) и у женщин - ниже 43 мг/дл (1,1 ммоль/л). Уровень триглицеридов плазмы более 180 мг/дл (2,0 ммоль/л) также требует коррекции [23].

Коррекция дислипидемии начинается с диеты - главное, исключить из рациона жиры животного происхождения. Их содержит сало, жирное мясо, птица, печень и другие субпродукты, колбаса, сливочное масло, сыр и другие молочные продукты. Очень полезно растительное масло и продукты его содержащие, на нем следует и готовить. Рыба, морепродукты, морская капуста, овощи (в том числе, обязательно, листовые - салаты, капуста), цельнозерновые продукты, крупы и черный хлеб, бобовые и соевые, орехи, постное мясо и птица (без кожи) в умеренном количестве, обезжиренные или маложирные молочные и кисломолочные продукты, несахаристые фрукты должны составить основу диеты при ИБС.

. Артериальная гипертензия

АГ - один из главных факторов риска развития кардио-васкулярных заболеваний. Как правило, АГ диагностируется у лиц трудоспособного возраста, когда формируются сосудистые осложнения и требуется регулярное медикаментозное лечение, а профилактические меры уже недостаточны. Несмотря на то, что АГ довольно легко выявляется среди взрослой части населения, диагностировать ее на ранних, часто асимптомных этапах бывает трудно [15, 40].

В настоящее время уровень артериального давления 140/90 мм рт. ст. и выше считается артериальной гипертонией. Согласно этим критериям 39% мужчин и 41% женщин в возрасте 18 лет и старше страдают артериальной гипертензией, при этом многие из них не знают о своём заболевании, лечатся нерегулярно и плохо контролируют своё артериальное давление.

За последние годы почти у 42 миллионов человек в нашей стране отмечен повышенный уровень артериального давления, в этой связи Россию, наряду с некоторыми странами СНГ (Украиной) и афроамериканским населением США, относят к популяциям с наивысшей распространённостью артериальной гипертонии. С риском сердечно-сосудистых заболеваний у лиц до 50 лет ассоциируется как систолическое, так и диастолическое артериальное давление; в более старшем возрасте систолическое артериальное давление превращается в более существенный прогностический фактор (предиктор) сердечно - сосудистых осложнений. Многие исследования, в том числе проведённые и в России, убедительно доказали, что активным выявлением и регулярным лечением артериальной гипертонии можно на 40 - 50 % снизить смертность от мозгового инсульта и в меньшей степени (на 15 - 20 %) от ИБС [26].

В последние годы возрос интерес исследователей к артериальной гипертензии с точки зрения генетической предрасположенности. Имеются данные, указывающие, что общая доля влияния данного компонента на развитие АГ составляет 20-40%, что генетические факторы определяют на 38% изменчивость систолического АД н на 42% - диастоличсского АД. Среди генов, ответственных за развитие артериальной гипертонии обычно называют ген ангиотензиногена (AGT) на хромосоме 1, который оказывает влияние на уровень ангиотензиногена в плазме (влияет на чувствительность пациентов к соли, играющей ключевую роль в механизме развития гипертонии.

. Избыточная масса тела .

Избыточная масса тела, но данным эпидемиологических исследований, также является независимым ФР заболеваний системы кровообращения и может быть более значимой по сравнению с такими факторами, как повышение АД или курение [4].

Проблемa избыточной массы тела становится приоритетной для экономически развитых стран, а Американская ассоциация сердца недавно классифицировало ожирение как один из основных факторов риска коронарной болезни сердца. Ожирение является фактором риска артериальной гипертонии, сахарного диабета, дислипидемии, гиперинсулинемии, обструктивного апноэ во сне, низкого уровня ингибитора активатора плазминогена, гипервязкости крови, способствует развитию сердечно - сосудистых заболеваний.

Для определения степени ожирения при эпидемиологических исследованиях и в практической работе используют индекс массы тела Кетле: (масса, килограммы/рост, м2).

•        менее 18,5 - недостаточная масса тела;

•        18,5 - 24,9 - нормальная масса тела;

•        25 - 29,9 - избыточная масса тела (начальная форма ожирения);

•        30 - 39,9 - ожирение I - II степени;

•        > 40 - выраженное ожирение III степень (осложнённая форма).

Более опасным считается так называемое центральное ожирение (мужского типа), когда жир откладывается на животе, и менее опасным женский тип ожирения - при откладывании жира на ягодицах и бедрах. О степени центрального ожирения можно судить по окружности талии. Риск сердечно - сосудистых заболеваний повышается у мужчин с окружностью талии более 94 сантиметра и особенно увеличивается при окружности более 102 сантиметров, у женщин - при окружности талии соответственно более 80 и более 88 сантиметров [23].

Значимость проблемы ожирения определяется угрозой инвалидизации пациентов молодого возраста и снижением общей продолжительности жизни вследствие высокого риска развития тяжелых сопутствующих заболеваний: атеросклероза, ИБС, АГ и других [42].

По данным ряда исследователей, общая заболеваемость среди людей с нормальной массой тела составляет 20%, а среди лиц с избыточной массой тела - 80%. Ожирение значимо уменьшает продолжительность жизни: на 3-5 лет - при небольшом избытке веса и до 15 лет - при выраженном избытке [5, 13].

Для снижения массы тела первостепенное значение имеют два компонента: диета с низким содержанием калорий и повышение физической активности.

. Низкая физическая активность.

Гиподинамия, малоподвижный образ жизни, низкая физическая активность являются общепризнанными факторами риска сердечно-сосудистой патологии. Малая физическая подвижность рассматривается как определенно независимый, этиологически значимый фактор риска ИБС. Роль низкой физической активности установлена во многих эпидемиологических исследованиях. Ее вклад в смертность от ССЗ составляет до 20%. У людей, ведущих малоподвижный образ жизни, ИБС встречается в 1,5-2,4 раза чаще, чем у физически активных [34]. Физическая активность оказывает многостороннее влияние на состояние здоровья людей:

•        повышается способность мышц экстрагировать из крови и утилизировать кислород для получения энергии;

•        возрастает аэробная мощность;

•        увеличивается максимальное поглощение кислорода из вентилируемого воздуха;

•        повышается уровень холестерина ЛВП;

•        снижается уровень триглицеридов, улучшается метаболизм углеводов;

•        снижается систолическое, диастолическое артериальное давление, частота пульса;

•        уменьшаются индекс массы тела и окружность живота;

•        улучшается психологическое состояние, повышаются самоуверенность и самооценка, уменьшается депрессия, возрастает качество жизни.

Ряд авторов подчеркивает, что низкая физическая активность вызывает прогрессирующее снижение адаптационных возможностей сердечно - сосудистой системы. Выявлена обратно пропорциональная зависимость между физической активностью и уровнем артериального давления как у детей, так и у взрослых . Физические упражнения вызывают увеличение уровня оксида азота (вазодилататора) у лиц с нормальным и повышенным АД . Имеется мнение, что регулярная физическая активность повышает потенциал энергообразования, определяющий устойчивость организма к гипоксии, развитию ИБС. Кроме того, физические упражнения способствуют улучшению параметров сывороточных липидов и липопротеидов [3,7].

Рекомендации общего характера, касающиеся физической активности с целью укрепления здоровья, должны стимулировать людей к включению физических нагрузок в повседневную жизнедеятельность: при возможности ходить, а не пользоваться транспортом, подниматься по лестнице, а не в лифте, заниматься уборкой квартиры, работать в саду или огороде и так далее.

За 10 лет широкого распространения оздоровительного бега в США смертность от инфаркта миокарда снизилась в 2,5 раза [1].

Таким образом, борьба с низкой физической активностью является перспективным направлением профилактики ССЗ.

.Стресс.

Многочисленные исследования, проводимые в последние десятилетия подчёркивают тесную связь между психоэмоциональными стрессами и сердечно - сосудистыми заболеваниями.

По оценкам Всемирной организации здравоохранения, депрессия к 2020 году будет второй по значимости причиной инвалидности и смертности населения Земли, уступающей первенство только ишемической болезни сердца.

В крупных клинико-эпидемиологических исследованиях установлено, что высокий уровень хронического психоэмоционального стресса и пережитые острые стрессы высоко ассоциированы с тревожными и депрессивными расстройствами. Мужчины и женщины различаются по своим подходам к тактике купирования стресса и соответственно последствиями пережитого стресса. Если для женщин, переживших стресс, более типичны тревожные и депрессивные расстройства, то для мужчин - увеличение агрессивности, злоупотребление алкоголем или другими психоактивными веществами.

Основополагающий механизм взаимосвязи стресса и сердечно - сосудистых заболеваний - активация при стрессе симпатико-адреналовой системы. Повышение экскреции адреналина и нор-адреналина приводит к увеличению частоты сердечных сокращений и артериального давления, а следовательно, потребности миокарда в кислороде, что может привести к развитию ишемии миокарда, особенно на фоне существующего коронаросклероза[53].

.Сахарный диабет.

Сахарный диабет считается независимым фактором риска сердечно - сосудистых заболеваний. Он вызывает макро - и микрососудистые поражения, ведущие к ишемической болезни сердца, инсульту, заболеваниям переферических артерий, диабетической нефропатии, ретинопатии и кардиомиопатии. Имеются исследования, показывающие, что не только клинически явный диабет, но и бессимптомные, скрытые нарушения углеводного обмена, выявляемые лишь с помощью теста на толерантность к глюкозе, являются факторами риска развития ишемической болезни сердца.

Во Фрамингемском исследовании наличие диабета увеличивало риск сердечно - сосудистых заболеваний у мужчин в 2 раза, у женщин - в 3 раза. Инфаркт миокарда, стенокардия и внезапная смерть встречались в 2 раза чаще у больных диабетом, причём диабет оставался независимым фактором риска и после учёта других факторов риска [23]. Факторы способствуют повышенному риску сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом:

.        Нарушения в системе липидов, свёртывания крови и фибринолиза;

.        Нарушения функции тромбоцитов;

.        Изменения в эндотелии сосудов.

Среди факторов, способствующих развитию макрососудистых осложнений, с практической точки зрения наибольший интерес представляют артериальная гипертония и дислипидемия, которые часто встречаются у больных сахарным диабетом и значительно увеличивают риск сердечно-сосудистых осложнений.

В некоторых исследованиях показано, что до 75% связанных с диабетом сердечно-сосудистых осложнений обусловлено артериальной гипертонией. В связи с этим коррекция дислипидемии и контроль артериальной гипертонии должны быть особенно строгими у больных сахарным диабетом. В то же время оптимальным для профилактики сердечно - сосудистых осложнений было бы снижение распространённости сахарного диабета среди населения путём воздействия на такие факторы риска, как ожирение, низкая физическая активность, инсулинрезистентность, богатая жирами диета[46].

.Тромбогенные факторы.

Роль коронарного тромбоза в развитии нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда и внезапной смерти подтверждена многочисленными исследованиями. Некоторые факторы, участвующие в процессе свёртывания крови (повышенный уровень в плазме фибриногена и VII и VIII факторов свёртывания, повышенная функция тромбоцитов, сниженная фибринолитическая активность), повышают риск развития сердечно - сосудистых заболеваний.

Постоянно выявляемая зависимость между повышенным уровнем фибриногена и развитием, а также прогрессированием сердечно-сосудистых осложнений стала основанием для обсуждения вопроса о включении фибриногена в число основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и изучения эффективности снижения уровня фибриногена у лиц с высоким риском. При этом отсутствие клинических исследований лекарственных средств, селективно снижающих уровень фибриногена в плазме, не позволяет ответить на вопрос, является ли высокий уровень фибриногена причиной или следствием сердечно - сосудистых заболеваний.

В целях профилактического вмешательства используют препараты, влияющие на агрегацию тромбоцитов, чаще всего ацетилсалициловую кислоту, эффективность которой доказана в исследованиях вторичной профилактике ишемической болезни сердца и мозгового инсульта. Что касается первичной профилактики, то аспирин при отсутствии противопоказаний пока целесообразно использовать лишь среди лиц с высоким риском развития сердечно - сосудистых заболеваний[23].

.3.9.Гипергомоцистеинемия.

Гипергомоцистеинемия относится к новым факторам сердечно - сосудистого риска.Гомоцистеин - аминокислота, содержащая сульфгидрильную группу, образующаяся в результате деметилирования пищевого метионина, которого достаточно много в животных белках. В плазме крови гомоцистеин содержится в четырёх формах. Нормальным считается уровень гомоцистеина плазмы натощак в пределах от 5 до 15 мкмоль/л, от 16 до30 - умеренной, от 31 до 100 - промежуточной и более 100 мкмоль/л - выраженной гипергомоцистеинемией.

Механизмы повреждения гомоцистеином сосудистой стенки полностью не ясны. Высказываются предположения, что гомоцистеин может способствовать развитию атеросклероза и тромбоза, усиливая действие окисленных липидов на стенку артерий, повреждая матрикс сосудов, увеличивая пролиферацию гладкомышечных клеток, повреждая эндотелий и нарушая регуляцию им сосудистого тонуса, изменяя свёртывающие свойства крови.

Гипергомоцистеинемия хорошо поддаётся лечению поливитаминными комплексами. Фолиевая кислота наиболее эффективна при лечении гомоцистеинемии. Основным её источником в диете являются продукты из дроблёного зерна, обогащённый хлеб, зелёные овощи, фрукты, бобовые, арахис. Минимальная доза фолиевой кислоты для достижения максимального снижения гомоцистеинемии плазмы составляет около 400 мкг[23].

. Генетические факторы.

К генетическим факторам относятся генетическое нарушение синтеза липопротеинов очень низкой плотности и хиломикронов, семейная дислипидемия , гипертония и метаболический синдром.

Генетическое нарушение синтеза липопротеинов очень низкой плотности и хиломикронов.

•        Абеталипопротеинемия - отсутствие хиломикронов, липопротеинов очень низкой плотности (ЛОНП) и липопротеинов низкой плотности (ЛНП). Поражённые гомозиготные пациенты не способны секретировать липопротеины , содержащие апо-В. Уровень общего холестерина - 20 - 45 мг/дл, а триглицеридов ещё меньше Риск ишемической болезни сердца (ИБС) у них низкий, но отмечаются плохая абсорбция жира, жировая печень, нарушение транспорта жирорастворимых витаминов и множество неврологических симптомов.

•        Гипобеталипопротеинемия. Дефекты в структуре гена апо-В ведут к снижению синтеза и уровня апо-В содержащих липоротеинов. У гетерозиготных пациентов уровень в плазме ЛНП и ЛОНП в среднем на 50% ниже, чем у непоражённых близких родственников. Эти пациенты обычно бессимптомны и не страдают преждевременной ИБС.

•        Дефекты в удалении ЛОНП и хиломикронов. При синдроме хиломикронемии уровень триглицеридов (ТГ) плазмы выше 2000 мг/дл (при ТГ выше 800 мг/дл уровень хиломикронов уже обычно повышен).

•        Семейная дисбеталипопротеинемия (гиперлипидемияIII типа). Заболевание обусловлено мутацией рецепторов ЛНП. Наблюдаются высокие концентрации аномальных хиломикронов и остатков ЛОНП, которые часто называют бета - ЛОНП. Риск преждевременного развития ИБС очень высокий. Уровень в плазме крови общего холестерина и триглицеридов повышен (более 300 мг/дл).

•        Семейные дефекты апопротеина-В-100. Это доминантный тип трансмиссии, при котором имеются мутации в апропротеине-В-100 с рецепторами ЛНП. Уровень общего холестерина плазмы около 300 мг/дл при нормальном уровне триглицеридов. Риск раннего атеросклероза менее выражен.

)        Синдром низкого уровня липопротеидов высокой плотности. Предполагают, что при низком уровне холестерина липопротеидов вы высокой плотности (ЛВП) наблюдается раннее развитие ИБС.

)        Дефицит белка, переносящего холестериэстеры. Холестеринэстеры транспортируются от ЛВП к ЛОНП с помощью особого белка. Мутации гена белка, переносящего холестеринэстеры, приводят к заметному увеличению в плазме уровня холестерина ЛВП. Уровень холестерина ЛНП обычно низкий, однако обнаружение повышенного риска ИБС, несмотря на высокие уровни холестерина ЛВП, даёт основание предполагать, что дефицит белка, переносящего холестерин-эстеры, неблагоприятно влияет на обратный транспорт холестерина.

)        Повышенный уровень липопротеина (а). Почти все популяционные различия в уровне в уровне липопротеина (а) можно объяснить генетической вариабельностью локуса апопротеина (а). Уровень в плазме липопротеина (а) выше 30-40 мг/дл обычно ассоциируется с повышенным риском преждевременного развития ИБС, причём риск заметно увеличивается при одновременном повышении уровня холестерина - общего или ЛНП, на что надо обращать внимание в клинической практике.

)        Дефицит печеночной плазмы. У людей с подобным дефицитом уровень общего холестерина и триглицеридов в сыворотке крови колеблется от умеренно повышенных цифр - 260 и 350 мг/дл до очень высоких - 1500 и 8200 мл/дл соответственно. Такие лица хорошо реагируют на диету со строгим ограничением калорий, насыщенных жиров и холестерина.

•        Семейные дислипидемии неясной этиологии, приводящие к раннему развитию ИБС:

)        Полигенная гиперхолестеринемия. Этот синдром является наиболее частой причиной развития гиперлипидемииII типа, которая становится более выраженной под влиянием различных факторов риска. Наследуемость для общего холестерина составляет около 45 %. Какие гены способствуют развитию полигенной гиперхолестеринемии не известно. Прототипом является апопротеин - Е. От 7 до 14% популяционных различий в уровнях ЛНП приписываются комбинированным влияниям апо - Е2, Е3, Е4.

) Семейная комбинированная гиперлипидемия характеризуется наличичиемгиперхолестеринемии (тип II а), гипертриглицеридемии (тип IV) или их обеих (тип IIб). Описывают разные механизмы данного синдрома: повышенную продукцию апо-В ЛОНП, сниженную скорость катаболизма апо-В ЛНП и ЛОНП[23].

1.4    Профилактика сердечно-сосудистой патологии в России

Мировой опыт свидетельствует о том, что наиболее действенным инструментом снижения заболеваемости ССЗ в обществе является первичная популяционная профилактика. В Финляндии в течение 30 лет широкая пропаганда здорового образа жизни и контроль артериальной гипертензии среди населения привели к снижению заболеваемости инсультами на 70% и смертности от ССЗ, особенно лиц трудоспособного возраста на 75%[22].

Опыт других стран показывает, что непременным условием и важнейшим механизмом первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний является формирование здорового образа жизни населения страны. Впервые за многие годы в нашей стране решение этой проблемы запланировано на государственном уровне, что обозначено в проекте «Концепции развития здравоохранения на период до 2020 года». Очевидно, что такая задача только одному здравоохранению не по плечу. Медицинские работники, общающиеся главным образом с людьми, уже имеющими заболевания, могут решать эту масштабную задачу лишь в ограниченной степени. Органы здравоохранения реально могут готовить предложения по необходимым мерам, мониторировать эпидемиологическую ситуацию и оценивать качество проводимых мероприятий. А вот масштабная реализация мер, требующая больших финансовых вложений и достаточного организационного ресурса, возможна только с привлечением потенциала всех уровней власти. Причем, как показывает опыт реализации подпрограммы «Артериальная гипертония» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями», без доминирующего участия именно федерального уровня власти задача решается плохо. В первую очередь требуется частая и главное регулярная информация по центральным каналам телевидения и в прессе о факторах риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и мерах их профилактики, включая создание стереотипов здорового питания, достаточной физической активности и негативного отношения к курению[39].

Вторым важнейшим элементом первичной кардиоваскулярной профилактики является раннее выявление лиц с повышенным сердечно-сосудистым риском. Безусловно, немалую роль в этом процессе должны играть кардиологи поликлиник, но главным образом решение этой задачи должно быть функцией участковых терапевтов и врачей общей практики. В основные задачи кардиолога поликлиники входит диспансерное наблюдение и реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и диспансерное наблюдение лиц с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском. В обязательном порядке под наблюдением врача кардиологического кабинета поликлиники должны находиться больные в первые 12 мес после перенесенного ИМ, пациенты с АГ III степени, рефрактерной к терапии; больные в первые 12 мес после хирургического и интервенционного лечения сердечно-сосудистых заболеваний, а также имеющие угрожающие жизни формы нарушений сердечного ритма и проводимости, хроническую сердечную недостаточность IV функционального класса (ФК); больные с имплантированными искусственными водителями ритма и кардиовертерами-дефибрилляторами и больные с III-IV ФК стенокардии .

Реально кардиологи поликлиник занимаются вопросами вторичной профилактики. В то же время участковые врачи-терапевты, врачи общей практики и семейные врачи в случае приема пациентов старше 40 лет, обратившихся к ним по любому поводу, могут и должны определять у них по системе SCORE риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Самым сложным моментом в процедуре использования данной системы является необходимость оперативного определения у пациента уровня общего холестерина в крови. В этом случае пациент сразу может получить информацию о величине его риска и при наличии высоких и очень высоких его значений должен быть направлен на консультацию к врачам-кардиологам поликлиники. В принципе расчет величины риска может выполняться медицинской сестрой участкового терапевта или кабинета профилактики поликлиники .

Известно, что система SCORE дает весьма приближенную оценку величины сердечно-сосудистого риска, в том числе и потому, что она создавалась путем обработки данных, полученных на контингентах людей, проживающих в разных странах Европы. Хотя в течение последних 2 лет разработаны ее варианты для стран с населением с низким и повышенным риском, как показывает практика других стран, эффективность ее работы могла быть существенно повышена, если бы и в нашей стране было проведено достаточное по численности обследованных исследование, позволяющее рассчитать поправочный коэффициент. Необходимость проведения такого исследования, требующая немалого централизованного финансирования, учитывая резкое отличие уровня сердечно-сосудистой смертности в нашей стране от смертности в странах Западной Европы и США, весьма очевидна[46].

Задачи первичной профилактики сердечно-сосудистой патологии вряд ли будут полноценно реализованы, если пациент сам не обратится за помощью своевременно. Для решения этой проблемы необходимо регулярно с помощью телевидения, радио и печатных изданий проводить работу по повышению уровня информированности населения о факторах риска, их последствиях и порядке действий при их выявлении. Вторым способом ее решения является хорошо доказавшая свою эффективность диспансеризация населения и в первую очередь лиц трудоспособного возраста.

Проект «Концепции развития здравоохранения до 2020 года», к счастью, предполагает возвращение к массовой диспансеризации граждан страны, но пока неясно, каким образом эта проблема будет решаться в отношении людей, работающих в частных структурах. По всей видимости, для ее разрешения опять же потребуются соответствующие поправки к законодательству.

В отношении лиц, уже имеющих выявленные сердечно-сосудистые заболевания, в рамках мер вторичной профилактики врачи поликлиник должны особенное внимание уделять проблеме повышения приверженности больных лечению. Современный набор медикаментозных средств лечения АГ и болезней, обусловленных атеросклерозом, позволяет достоверно снизить риски осложнений на 30-40%. Однако ошибочная точка зрения конкретного пациента в отношении вероятности развития побочных эффектов лечения и связанное с этим поведение, а также недостаточно убедительная аргументация в отношении необходимости регулярного приема препаратов приводят к тому, что больные самостоятельно корректируют или вообще отменяют лечение, нередко ориентируясь на советы знакомых больше, чем на рекомендации врачей. Вторым слабым местом проведения вторичной профилактики является недостаточно активная диагностическая и лечебная тактика в отношении больных с доказанной сердечно-сосудистой патологией, и главным образом это касается больных с ИБС. Несмотря на то что оказание бесплатной высокотехнологичной (и дорогостоящей) медицинской помощи (ВТМП) организовано в нашей стране уже несколько лет, до сих пор процент активного направления на коронароангиографию больных со стенокардией напряжения из поликлиник крайне низок. Главным образом эти больные поступают на лечение по инициативе кардиологов стационаров. Более того, до сих пор существует вынужденная практика отбора больных специальными выездными бригадами, которые формируются в учреждениях, непосредственно оказывающих ВТМП [39].

В настоящее время в нашей стране, имеющей более 80 субъектов федерации, кардиологические диспансеры имеются только в 25 регионах и, к сожалению, в некоторых из них в последнее время появляется тенденция к ослаблению внимания к организационным вопросам на фоне активизации осуществления ВТМП в данном учреждении. Следует подчеркнуть, что основной функцией кардиодиспансера является именно профилактическая и организационно-методическая работа по оказанию медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями в данном субъекте Российской Федерации.

В процессе вторичной профилактики большая роль принадлежит не только кардиологам поликлиник, но и участковым врачам. Наиболее целесообразно лечение и наблюдение участковыми врачами-терапевтами, врачами общей практики и семейными врачами больных, перенесших ИМ более 12 мес назад, независимо от их возраста; пациентов трудоспособного возраста, имеющих I-II ФК стенокардии, и больных, имеющих любой класс стенокардии, находящихся в пенсионном возрасте; больных с АГ, в том числе III степени, получающих эффективную терапию; больных после хирургического и интервенционного лечения сердечно-сосудистых заболеваний более 12 мес назад; пациентов, имеющих не угрожающие жизни формы нарушений сердечного ритма, а также хроническую сердечную недостаточность I-III ФК. Только путем тесного взаимодействия кардиологов и участковых терапевтов реально решить вопросы первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний[46].

Согласно проекту «Концепции развития здравоохранения страны на период до 2020 года» основой программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, соответствующих современному уровню развития медицины и обязательных к исполнению, являются порядки и стандарты оказания отдельных видов медицинской помощи. В настоящее время в Минздравсоцразвития России внесен проект приказа, регламентирующего порядок оказания помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями в современных условиях.

В течение нескольких последних лет одним из основных направлений приоритетного национального проекта «Здоровье» является программа оказания ВТМП, в том числе и при сердечно-сосудистых заболеваниях. Данная программа реально повысила доступность для населения бесплатных операций коронарного шунтирования, протезирования клапанов сердца, имплантации электрокардиостимуляторов, операций на проводящих путях сердца и, что очень важно, рентгеноэндоваскулярных процедур по ангиопластике и стентированию коронарных артерий. На настоящий момент очень больших очередей (за исключением операций коронарного шунтирования) за получением высокотехнологичной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях нет. Однако неизбежный процесс совершенствования отбора больных на ВТМП, в случае если не произойдет быстрого увеличения ее объемов (в настоящее время помощь оказывается не более чем 10% больным от расчетной потребности), приведет к появлению таких очередей. В значительной мере решению проблемы поможет ввод в строй новых кардиохирургических центров и региональных сосудистых центров, но существенным подспорьем в решении этой проблемы может и должно стать увеличение степени участия бюджетов субъектов федерации в обеспечении расходным материалом уже имеющихся в этих регионах кардиохирургических операционных и рентгеноэндоваскулярных отделений [39].

Таким образом только комплекс централизованных и региональных мероприятий, проводимых не в режиме кампаний, а планомерно и на постоянной основе, позволит действительно добиться вначале устойчивой тенденции, а затем и значимого снижения сердечно-сосудистой смертности в стране.

1.5 Группы крови и факторы риска заболеваний человека

«Омоложение» сердечно-сосудистых заболеваний, тяжесть их течения, ранняя инвалидность и высокая смертность убедительно доказывают необходимость поиска средств диагностики и первичной профилактики на уровне «предрасположенности» и «подготовки» организма к манифестации патологического процесса.век справедливо называют веком генетики в медицинской практике, с 90-х годов прошлого столетия активно изучается мутация генов при целом ряде заболеваний сердечно-сосудистой патологии.

Большинство заболеваний системы кровообращения (в частности, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь) являются мультифакториальными с полигенным типом наследования, развитие их обусловлено воздействием как экзогенных факторов (питание, низкая физическая активность, психоэмоциональное напряжение и т.д.), так и эндогенных (масса тела, рост, личностные особенности, наследственность и др.) [17,18].

Большие сложности представляет разграничение степени значимости наследственных и внешнесредовых факторов. По мнению ряда авторов, факторы внешней среды реализуются при наличии наследственной предрасположенности к определенному заболеванию . При этом наследственная предрасположенность может определяться многими генами и весьма вероятно, что в общей картине данной предрасположенности преобладает эффект одного или нескольких генов [28,35].

Мультифакториальная природа ССЗ проявляется в способности генотипа реагировать на средовые воздействия патологическими сдвигами метаболических и физиологических параметров организма, отражающих внутренние факторы [28].

В обширных эпидемиологических и популяционных исследованиях показано значение наследственной предрасположенности к ССЗ. Эти же исследователи считают, что генетические факторы играют важную роль в этиологии и патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний, влияя на индивидуальную восприимчивость и резистентность к болезни [19,20].

Ряд авторов предполагает, что наследственная предрасположенность может реализовываться через различные механизмы, являющиеся звеньями патогенеза заболеваний сердечно-сосудистой системы. При таких видах патологии, как артериальная гипертензия, ИБС, атеросклероз, выявляются метаболические дефекты, которые, с одной стороны, обусловливают клинические проявления болезней, а с другой стороны, возможно, играют роль этиологических факторов. Для раннего выявления этой патологии необходимо использовать при контроле за пациентами не только клинические признаки заболеваний, но и некие лабораторные индикаторы патологического состояния организма, позволяющие выявить скрытую, часть патологии. В настоящее время наследственный (генетический) аспект сердечно-сосудистой патологии является наименее изученным. Учитывая тот факт, что выявление первичных дефектов на уровне генов довольно сложно, в последние годы ведется активный поиск так называемых генетических маркеров, которые тесно ассоциированы с генами, предрасполагающими к развитию сердечно-сосудистых заболеваний и легко определяются в условиях поликлиники. Генетические маркеры не изменяются в течение жизни человека, поэтому возможно их раннее определение с целью формирования групп высокого риска развития ИБС [11, 24,43].

При изучении наследственных аспектов ССЗ одним из частных методических приемов является исследование связи этой патологии с группами крови [18, 32].

Групповая принадлежность крови (в частности, по системе ABO) не является для человека безразличным селекционным свойством. Группы крови - это нормальные иммуногенетические признаки крови, позволяющие объединять людей в определенные группы по сходству антигенов их крови. Принадлежность человека к той или иной группе является его индивидуальной биологической особенностью, которая начинает формироваться в раннем эмбриональном периоде, не меняется в течение всей последующей жизни и, вне всякого сомнения, является наиболее испытанным филогенетически прослеживаемым наследственным признаком [30, 43].

Частота распределения групп крови системы ABO неодинакова среди различных народов. Согласно данным некоторых авторов, основанным на изучении большого контингента доноров, среди лиц русской национальности характерно следующее распределение групп крови: 1(0) - у 33,5% населения, II(А) - у 37,8%, III(В) - у 20,6%, и IV(AB) - у 8,1% населения [19,29,43,47].

Наследуемые человеком антигенные свойства крови, определяющие, в частности, групповую принадлежность по системе ABO, являются наиболее доступными для изучения генетическими маркерами. Еще в 20-30 годы прошлого века были получены данные, свидетельствующие о наличии связи между групповой принадлежностью крови и особенностями течения ряда заболеваний у людей. К настоящему времени накоплен большой фактический материал, свидетельствующий о неодинаковой частоте инфекционных и неинфекционных заболеваний среди людей с различными группами крови [9,12,43].

В литературе встречаются указания на то, что инфекционные и аллергические заболевания чаще наблюдались у лиц с 1(0) группой крови, а различные хронические неинфекционные заболевания - у лиц с Н(А) группой, число лиц с группой Ш(В) несколько выше среди больных кишечными заболеваниями [19].

Отмечена связь группы крови детей в возрасте до 7 лет с такими заболеваниями, как паратиф, краснуха, скарлатина, коли-инфекция; вирусным гепатитом чаще болеют люди с группой крови II(А), а менее устойчивы к вирусу гриппа лица с группой I(O).

Ряд авторов отмечает повышение заболеваемости острым аппендицитом, абсцессами, другими гнойными заболеваниями среди детей с I(O) группой крови, причем указанная корреляция тем отчетливее, чем ярче и тяжелее протекает это заболевание [9,12,29,43].

Статистически достоверно преобладание у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки группы крови I(O). На их желудки приходится большая антигенная нагрузка полисахаридами, по сравнению с людьми имеющими другую группу крови [9,18,19,30]

Имеется определенная связь с группами крови и ряда онкологических заболеваний. Раком желудка, поджелудочной железы, яичника, матки чаще болеют лица с II(A), группой крови. Лица с гуппой крови III(B) больше других предрасположены к раку пищевода, полости рта, а с группой крови I(O)- к раку языка, молочной железы, легких [12].

Показана связь групп крови с заболеваниями органов дыхания: у больных бронхиальной астмой достоверно чаще выявляется группа I(O) [30].

Имеются данные о разном уровне иммунной реактивности у лиц с разными группами крови: установлено, что у пациентов 18-25 лет по снижающемуся уровню иммунной реактивности генетические маркеры располагаются следующим образом - II(A), IV (АВ), I(O) и III(В), в более старших возрастных группах - II(А), Ш(В), I(O) и IV (АВ) [14].

У людей со II(А), III(В) и IV (АВ) группами крови увеличено содержание в плазме фактора фон Виллебранда и антигемофильного глобулина, что предрасполагает к развитию тромбозов. Показатели микроциркуляторного гемостаза, свертывания крови и фибринолиза, перекисного окисления липидов и антиоксидантной обеспеченности неодинаковы у людей с различными группами крови [29].

Широкое освещение в литературе данных о связи группы крови с разными видами патологии послужило толчком для исследования этой связи с сердечно - сосудистыми заболеваниями, в частности, ишемической болезнью сердца.

В результате проведения многочисленных исследований авторы пришли к выводу, что наибольшая частота инфаркта миокарда выявляется у лиц со II(А) группой крови, которую можно считать фактором риска развития данной патологии. По данным Е.Н. Мешалкина, частота гена А у больных ишемической болезнью сердца достоверно выше, а частота гена В соответственно меньше; у лиц со II(А) группой крови риск заболеть ИБС выше, чем у людей с III(В) группой [8,18,32,44].

По данным Бережницкого М.Н , у лиц со II(А) группой крови чаще обнаруживается повторный инфаркт миокарда, тогда как частота первичного инфаркта одинакова у больных с разной групповой принадлежностью. У больных с I(0) группой крови чаще встречается трансмуральный инфаркт миокарда, но у них реже наблюдается развитие кардиогенного шока, а у больных с IV(AB) группой крови чаще развиваются крупноочаговый инфаркт миокарда и хроническая сердечная недостаточность. В исследованиях Грачевой Л.В. установлено, что неблагоприятное течение постинфарктного периода достоверно чаще встречается у лиц с III(В) группой крови [8,41].

Ряд авторов объясняют более частое развитие ишемической болезни сердца у лиц с группой крови II(А) более высоким уровнем холестерина сыворотки крови , антигемофильного глобулина, кортизола и соотношения кортизол\катехоламины, более значительным накоплением продуктов перекисного окисления липидов и более выраженными гемокоагуляционными свойствами [32].

В то же время есть сообщения об имеющемся различии в частоте встречаемости факторов риска у больных инфарктом миокарда с разной групповой принадлежностью: повышение АД реже отмечалось у больных с IV(АВ) группой крови; стенокардия и гиперхолестеринемия чаще встречаются у лиц с III(В) и II(А) группами [8].

Встречаются отдельные сообщения о том, что по психологическим факторам лица с I(O) группой крови могут иметь больший риск развития инфаркта миокарда по сравнению с людьми группы II(А), а среди «малых» народностей, в частности Карачаево - Черкесской области, самым высоким риском заболеваемости ИБС обладают лица с IV(АВ) группой крови. По данным В.А. Кошечкина, вклад генетических факторов, определяющих развитие ИБС, у женщин выше, чем у мужчин [28,44]. Новые достижения в поиске и изучении маркеров развития ССЗ позволят более надежно выявлять лиц с генетически обусловленной восприимчивостью к ССЗ и обогатить профилактическую медицину новым элементом, ориентированным на оказание помощи отдельным людям и семьям.

В то же время, большинство исследований ассоциаций определенных заболеваний с их генетическими маркерами - эмпирические, а положительные находки являются случайными. Это обусловлено недостаточным знанием физиологических и биохимических звеньев патогенеза большинства заболеваний, с одной стороны, и функционального значения большинства маркеров этих заболеваний - с другой [12]. Поэтому оправдан дальнейший поиск и изучение генетических маркеров для выяснения их значения в развитии ССЗ заболеваний.

Немногочисленны в литературе и сведения о взаимосвязях ФР ССЗ у лиц с разными группами крови. Слабо изученными остаются вопросы зависимости групповой принадлежности крови и основных факторов риска развития ССЗ таких, как курение, избыточная масса тела, гипертензивные реакции и личностные факторы, хотя о необходимости проведения данного вида исследований упоминается большинством авторов [44].

Учитывая мнение многих исследователей о том, что ухудшение здоровья населения и рост смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в последние годы нельзя полностью объяснить с позиций традиционных факторов риска, необходим поиск новых ФР ССЗ. Это представляет несомненный научный интерес, т.к. позволит лучше понять патогенез заболеваний сердца и сосудов[20].

Таким образом, изучение факторов, влияющих на возникновение и течение сердечно-сосудистой патологии, исследование их значимости для развития ССЗ, решение вопросов ранней диагностики остаются актуальными, еще не решенными задачами медицины. Знание основных ФР, их распространенности позволит оценить риск возникновения новых случаев заболеваний и определить правильную стратегию направления профилактических мероприятий.

Глава 2. Материалы и методы исследования

.1 Характеристика НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний Сибирского отделения РАМН города Кемерово

сердечный сосудистый заболевание профилактика

Настоящее исследование проводилось на базе НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний Сибирского отделения РАМН.

НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний Сибирского отделения РАМН был образован в 2000 году.

В рамках комплексных мероприятий по совершенствованию медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями выделяются основные научные направления:

• Изучение молекулярных, организменных и популяционных закономерностей формирования мультифокального атеросклеротического поражения.

• Создание новых биоматериалов для сердечно-сосудистой хирургии, их экспериментальная и клиническая апробация.

• Научное обоснование и разработка перспективных моделей оказания медицинской помощи при болезнях системы кровообращения в условиях промышленного региона.

Многолетний опыт города Кемерово в обеспечении помощи при болезнях системы кровообращения (БСК) по принципу технологически замкнутого цикла уникален для России. Этот опыт высоко оценён ведущими российскими кардиологами. Внедрение технологии замкнутого цикла позволило с 2003 года переломить ситуацию с ежегодным приростом уровня смертности от БСК в г. Кемерово и обеспечить снижение среднегодового темпа прироста общей смертности.

В модели замкнутого цикла

• организована единая городская амбулаторно-поликлиническая кардиологическая служба;

• создана многоуровневая система оказания стационарной кардиологической помощи в городе;

• разработан механизм обеспечения высокотехнологичной кардиохирургической помощи жителям области;

• сформирована система трёхэтапной реабилитации пациентов после инфаркта миокарда и операций на сердце.

Развитие замкнутого цикла стало возможным на основе тесного сотрудничества двух учреждений: НИИ КПССЗ СО РАМН с кардиохирургической клиникой и МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер».

Фундаментом модели замкнутого цикла является амбулаторно-поликлиническая (АП) кардиологическая служба. В отличие от традиционной схемы организации помощи кардиологи АП этапа являются штатными сотрудниками МУЗ ККД. Они обеспечивают взаимодействие с участковыми терапевтами и проводят отбор пациентов для лечения на стационарном этапе (кардиологическом или кардиохирургическом), для реабилитации в кардиологическом санатории, тем самым обеспечивая преемственность в ведении пациентов (рис. 2).

орплрлро

Рисунок 2. Технологически «замкнутый цикл» оказания помощи при БСК г. Кемерово.

В клинике НИИ оказывается высокотехнологичная специализированная помощь: проводятся хирургическая коррекция ИБС, врожденных и приобретенных пороков сердца, инвазивная диагностика и эндоваскулярное лечение заболеваний сердца и сосудов у взрослых и детей, дооперационная подготовка и послеоперационная реабилитация больных с мультифокальным атеросклерозом. Реализуются собственные наукоемкие методики сотрудников НИИ по производству биологических протезов для сердечно-сосудистой хирургии.

Научно-практический процесс в институте, построенный на инновационных принципах развития отечественного здравоохранения, в целом приводит к увеличению продолжительности жизни, снижению уровня инвалидизации и смертности населения Кемеровской области.

Сотрудники НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний Сибирского отделения РАМН удостоены наград: Национальной общественной премии им. Петра Великого (2002 г.), премии им. А.Н. Бакулева (2003 г.), премии «Призвание» Министерства здравоохранения и социального развития (2005, 2007). Уникальные разработки в создании новых моделей биопротезов клапанов сердца и сосудов позволили получить премию Правительства России «За достижения в области науки и техники» (2001) и первую в России премию Европейской ассоциации кардиоторакальной хирургии - премию Лиллехая.

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний Сибирского отделения Российской академии медицинских наук» по праву может называться образцом качества оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи.

Основным и ведущим направлением работы научно-исследовательского института является получение на основе фундаментальных и прикладных научных исследований новых и углубление имеющихся знаний в области кардиологии, ангиологии и сердечно-сосудистой хирургии.Девиз учреждения: «Внедряя передовые достижения медицинской науки, мы сохраняем здоровье сердец и повышаем качество жизни наших пациентов».

Проблема сердечно-сосудистых заболеваний для Кузбасса имеет особую актуальность и значение, ведь она занимает первое место в структуре общей смертности и инвалидизации, в том числе трудоспособной части населения.

Политика в области качества НИИ КПССЗ СО РАМН утверждена Ученым советом института 22 декабря 2012 года.

Согласно нормативного документа учреждения приоритетным направлением в области качества является формирование культуры достижения и улучшения результатов, ориентированных на удовлетворение потребителей. Реализация политики научно-исследовательского института КПССЗ СО РАМН:

проведение научных исследований высокого уровня;

внедрение полученных научных результатов в профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию пациентов с болезнями сердца и сосудов;

непрерывное повышение профессиональных знаний и навыков персонала;

поддержка социальной справедливости в отношении работника.

Таким образом, повышение качества специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи научно-исследовательского института будут достигаться за счет современных технологий и повышения профессиональной грамотности сотрудников учреждения.

В МБУЗ «ККД» в рамках региональной программы модернизации здравоохранения Кемеровской области предусмотрены мероприятия по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами. Данные мероприятия включают в себя осуществление дополнительных выплат стимулирующего характера врачам - специалистам и специалистам со средним медицинским образованием, оказывающим амбулаторную медицинскую помощь, а также увеличение обеспеченности рабочих мест специалистов расходными материалами для проведения диагностических обследований и лечебных мероприятий при оказании амбулаторной помощи.

2.2 Характеристика групп наблюдения

Методом случайного выбора было проведено исследование распределения групповой принадлежности крови по системе АВО среди пациентов кардио- хирургического отделения НИИ КПССЗ СО РАМН с диагнозом ИБС, получение информации проводилось путем выкопировки данных из историй болезней, источником послужили архивные материалы НИИ КПССЗ СО РАМН. В выборку вошло 470 пациентов в возрасте от 40 до 60 лет, с диагнозом ИБС, всем им была проведена хирургическая коррекция ИБС.

В данной группе было рассчитано процентное соотношение мужчин и женщин.

Также в исследуемой группе и в группах мужчин и женщин отдельно было рассчитано процентное соотношение распределения по групповой принадлежности крови системы АВО.

Также методом случайного выбора было проведено исследование распространенности и неоднородности распределения различной групповой принадлежности крови по системе АВО среди здоровых жителей города Кемерово. Для получения информации о групповой принадлежности крови здоровых людей, была использована информация о донорах. Источником данной информации послужили регистрационные документы о проведенных в клинике трансфузиях.

В выборку вошло 450 здоровых доноров, из них 307 мужчин и 143 женщины.

Был произведен расчет процентного соотношения распределения групп крови по систем АВО среди здоровых людей в общем, и мужчин и женщин отдельно. Для выяснения информативности результатов полученных по распределению групп крови у больных ИБС и возможности делать по ним какие-либо выводы необходимо было проанализировать эти результаты в сравнении с распространенностью различных групп крови по системе АВО в популяции.

Следует отметить, что примерно схожее соотношение по половому признаку среди больных ИБС и доноров было подобрано искусственно, для более предметного сравнения распределения групповой принадлежности среди мужчин и женщин в исследуемых группах.

Сравнительный анализ результатов проводился по методике оценки достоверности разности результатов исследования (метод Стьюдента). Данный способ применяется в тех случаях, когда необходимо определить, случайны или достоверны (существенны) различия между двумя средними величинами или относительными показателями, т.е. обусловлены ли эти различия каким - либо фактором или они случайны.

Формула определения достоверности разности относительных показателей представлена следующим образом:

= (P1-P2)/(√(m1^2 )+〖m2〗^2 ),

-критерий достоверности, m1 и m2 - ошибки репрезентативности, p1 и p2 - относительные показатели.

Если вычисленный критерий t более или равен 2( t≥2),что соответствует вероятности безошибочного прогноза P, равной или более 95,5%( P≥ 95,5%), то разность следует считать достоверной(существенной), т.е. обусловленной влиянием какого-то фактора.

При t<2 вероятность безошибочного прогноза P< 95,5%. Это означает, что разность недостоверна, случайна, т.е. не обусловлена какой-то закономерностью (влиянием какого-то фактора)[31].

Для подтверждения полученных результатов о большей распространенности ИБС среди лиц с определенной групповой принадлежностью крови, в частности - мужчин с I(O) группой крови и женщин с I(O) и II(А) группами, был проведен сравнительный анализ частоты встречаемости различных групп крови среди здоровых доноров и больных ИБС.

Для углубленного изучения вопроса о взаимосвязи заболеваемости ИБС и групповой принадлежности крови по системе АВО и выявления группы риска по групповой принадлежности крови необходимо было применить метод контент анализа.

2.3 Освещение вопроса о взаимосвязи группы крови и ИБС в различных публикациях

Многие исследователи подчеркивают, что генетические факторы играют важную роль в этиологии и патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний, влияя на индивидуальную восприимчивость и резистентность к этой болезни, В частности, изучению связи групповой принадлежности крови и ИБС посвящено большое количество исследований, которые свидетельствуют о большей встречаемости инфаркта миокарда среди людей со II(А) группой крови. Имеются единичные публикации о связи групповой принадлежности крови с осложнениями инфаркта миокарда. В то же время встречаются отдельные исследования, ставящие под сомнение информативность групповой принадлежности крови по системе АВО по заболеваемости инфарктом миокарда[8,32,41,44].

Связь между группой крови и склонностью к определенным заболеваниям большинство считают чем-то вроде мифа. Ряд исследований и публикаций доказывают обратное. На сегодняшний день зависимость риска сердечно-сосудистых заболеваний от группы крови можно считать неоднократно подтвержденным [12,18,32].

Группа крови определяет сочетание групповых изоантигенов (агглютиногенов) в эритроцитах и соответствующих им антител в плазме крови. Эти признаки являются врожденными и не меняются в течение жизни. По системе ABO выделяют четыре группы крови: I(О), II(A), III(B), IV(AB).Можно предположить, что особенности антигенов и антител крови отражаются на процессах свёртывания, а, следовательно, и на предрасположенности человека к сердечно-сосудистым заболеваниям.

Первыми заинтересовались свертываемостью разных групп крови британские ученые из Оксфордского Регионального центра переливания крови. В 1964 году они изучили образцы крови 232 мужчин и 178 женщин, предварительно разделив их на две категории: I группа и все остальные (не-I). Исследования in vitro показали, что в не-I группах крови концентрация VIII фактора свёртывания на 8% выше, чем в I. Исходя из полученных данных, учёные предположили, что у представителей всех групп крови, кроме I, имеется повышенный риск развития ишемической болезни сердца.

Гипотеза британцев не осталась незамеченной, и в 1975 году итальянские исследователи решили соотнести разные сердечно-сосудистые заболевания с группами крови больных. Они проанализировали данные 746 пациентов с артериальной гипертензией (АГ), 3.258 пациентов с врождёнными пороками сердца и 1.047 пациентов с приобретёнными. Группы крови классифицировали по системе АВО. Результаты получились неоднозначными:

артериальная гипертензия чаще возникает у мужчин со II группой крови, реже с III (что любопытно, эта закономерность прослеживалась только у мужчин); инфаркт миокарда значительно чаще развивается у пациентов со II (А) группой крови, а реже с I(О) (независимо от пола); Подверженность мужчин со II группой крови артериальной гипертензии проверил в 1977 году отечественный учёный И.И. Сапожников. Он исследовал мужчин-добровольцев 40-49 лет, и его данные разошлись с итальянскими: риск развития АГ у испытуемых с IV группой крови оказался на 46% выше, чем у испытуемых с оставшимися тремя группами крови. При этом уровень холестерина с группой крови практически не коррелировал (совсем незначительное повышение отмечалось у мужчин с IV(АВ) и II(А) группами крови). Впрочем, у Сапожникова, как и у предыдущих исследователей, I (О) группа крови нареканий не вызвала.

В 1980 году норвежские ученые проверили группу крови у соотечественников с ИБС и атеросклерозом, которые стояли в очереди на аортокоронарное шунтирование. Преобладание среди них пациентов с I (О)группой крови над пациентами со II(А) группой, на первый взгляд, противоречило данным более ранних исследований. Однако противоречие разрешилось после оценки отдалённых результатов: у пациентов со II(А) группой крови течение ИБС оказалось тяжелее, а выживаемость ниже, чем у пациентов с I (О) группой крови.

К середине 1980-х годов сомнений в том, что II(А) группа крови как-то связана с ИБС, уже не было. Однако остался вопрос: не является ли эта связь косвенной? Ответ на него 1985 году получили немецкие учёные из Института геронтологии города Нюрнберга. В исследование было включено 3100 пациентов с ИБС, за время наблюдения у 450 из них развился инфаркт миокарда. Чтобы выяснить, не влияют ли на связь между II(А) группой крови и ИБС другие факторы риска (гипертония, сахарный диабет, курение, гиперлипидемия и пр.), учёные поочерёдно исключали из исследования пациентов с каждым из этих факторов - и проверяли распределение групп крови среди оставшихся. Каждый раз II(А) группа крови оставалась доминирующей. После исключения последнего фактора риска преобладание пациентов со II(А) группой стало даже более выраженным, чем изначально.

В 1990 году учёные из Королевского Лазарета Эдинбурга вернулись к теории и продемонстрировали, каким образом группа крови может стать фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Дело в том, что поверхностные эритроцитарные антигены, определяющие группу крови, являются олигосахаридами, а эритроциты не - I (О)-й группы крови имеют дополнительную углеводную субъединицу. Эти антигены встречаются во всех тканях организма, в том числе и в эндотелии сосудов. Учёные обнаружили, что, кроме повышенной концентрации VIII фактора свёртывания, в крови пациентов с не -I(О)-й группой повышен уровень холестерина. Они предположили, что между расположенными в эндотелии «удлиненными» олигосахаридными антигенами и холестерином плазмы есть взаимное влияние, которое и объясняет большую частоту развития сосудистых патологий у пациентов с не -I(О)-й группой. Таким образом, круг «неблагополучных» групп крови снова расширился: II(А), III(В), IV(АВ).

В 1994 году британские учёные из госпиталя Святого Варфоломея (Лондон) опубликовали работу с результатами 16-летнего наблюдения за 1393 мужчинами 40-64 лет. За это время было зафиксировано 178 случаев ИБС. Оценка отдалённых результатов показала, что IV группа крови представляет собой наибольший риск развития ИБС по сравнению с другими группами, особенно в отношении смертельного исхода. В том же же году польские учёные провели еще одно «чисто мужское» исследование, в котором участвовали 200 мужчин, перенёсших аортокоронарное шунтирование. Результат - случаи наиболее распространённого атеросклероза наблюдаются у пациентов с IV группой крови.

год: пакистанские исследователи опять доказывают, что у больных (по половому признаку их не делили) с ИБС и инфарктом миокарда II группа крови встречается чаще других (а I - реже других).

«Чисто женское» исследование в 2002 году провели литовские исследователи. Они наблюдали 441 женщину, страдающую атеросклерозом. Учёным удалось обнаружить, что чаще всего болеют женщины с III группой крови, а I, наоборот, связана с наименьшим риском атеросклероза. Никаких данных, подтверждающих связь II и IV групп крови с атеросклерозом у женщин, обнаружено не было.

год: турецкие ученые изучили связь между группами крови и возникновением сердечно-сосудистой патологии у пациентов с уже имеющимся инфарктом миокарда. Наблюдения велись за 476 пациентами с острым ИМ с подъёмом ST, в контрольную группу вошли 203 здоровых человека. Выяснилось, что независимо от группы крови в «инфарктной» и контрольной группах частота возникновения инфаркта миокарда была одинакова. При этом учёные обратили внимание, что у пациентов со II группой крови инфаркт миокарда развивался в более раннем возрасте.

год: учёные из университета аль-Азхар в Газе (Палестинская автономия) опубликовали результаты исследования, согласно которому среди жителей Палестины наиболее высокий риск развития инфаркта миокарда наблюдался у обладателей I(О) и III(В) групп крови.

год: изучая проблему «омоложения» инфаркта миокарда, тайваньские учёные обследовали мужчин младше 45 лет и женщин младше 55 лет. Все пациенты проходили коронароангиографию в промежутке между 2005 и 2008 годами. Из 277 человек ИБС была выявлена у 136. Когда у них определили группу крови, выяснилось, что преобладает II (39%).

Американские учёные из Гарвардской школы общественного здоровья в Бостоне провели мета-анализ, объединив данные двух когортных проспективных 20-летних исследований. Были проанализированы данные 90.000 участников в возрасте от 30 до 75 лет (4.000 зафиксированных случаев ИБС). Цель мета-анализа: окончательно разобраться с группами крови и предрасположенностью к ИБС.

Для того чтобы минимизировать влияния сторонних факторов риска на чистоту исследования, учёные обращали внимание на рацион исследуемых, возраст, индекс массы тела, наличие вредных привычек, национальность и данные анамнеза.

Выяснилось, что II(А) группа связана с повышенной продукцией атерогенных фракций холестерина, а у пациентов с IV(АВ) группой крови риск сосудистых заболеваний обусловлен наклонностью к воспалительным процессам в эндотелии сосудов.

Было отмечено, что общий риск развития ИБС у пациентов с не-I(О)-ми группами крови на 11% выше, по сравнению с I(О) группой. Был подсчитан и отдельный риск для каждой группы крови:(А) группа повышает риск ИБС на 6%;(В) - на 15%;(АВ) - на 23%.

Однако исследователи утверждают, что общий риск, обусловленный той или иной группой крови, крайне низок по сравнению с другими факторами риска ИБС. Так, из каждой сотни пациентов с сердечными заболеваниями только у 6 эти заболевания вызваны групповой принадлежностью к не-I(О)-й группе.

Исследование является статистически достоверным. Во-первых, оно охватывает большое количество участников. Во-вторых, наблюдения проводились длительное время. В-третьих, был учтен ряд сторонних факторов риска, способных повлиять на чистоту исследования.

Особенно важно, что учёные рассчитали риск заболевания для каждой группы крови в отдельности, а также обнаружили данные, которые, возможно, объясняют патогенетический механизм повышенного риска ИБС для отдельных групп [33].

В журнале American Heart Association Journal были опубликованы следующие результаты исследования:

Исследования показывают, что риск развития сердечно-сосудистых заболеваний связан с группой крови пациента. Группа крови зависит от набора антигенов (вещества белковой природы), которые находятся в эритроцитах, лейкоцитах, тромбоцитах и плазменных белках. Группа крови остается неизменной на протяжении всей жизни и передается по классическим законам генетики.

Как бы то ни было, есть основание утверждать, что II(А) группа крови ассоциируется с более высоким уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности, восковидной субстанции, которая может закупорить артерии, а IV(АВ) группа крови связана с воспалительным процессом, который может воздействовать на функцию кровеносных сосудов. Также, субстанция, которая играет положительную роль в кровеносном русле и свертывании крови выше у людей с I (О) группой крови.

Исследование базируется на данных двух долгосрочных наблюдений за большими группами людей. Первое исследование было посвящено изучению влияния различных факторов на здоровье женщины и в нем приняли участие 62 073 женщин в возрасте от 30 до 60 лет. Второе исследование было посвящено влиянию образа жизни и питания на уровень социально значимых болезней (инфаркт миокарда, раковые заболевания) среди 27 428 мужчин и женщин. Длительность исследований составляла 20 лет. Исследователи также принимали во внимание множество данных участников: диету, возраст, индекс массы тела, пол, расу, отношение к курению, наличие или отсутствие менопаузы и историю болезни. Эксперты отметили, что процентное соотношение различных групп крови среди мужчин и женщин, задействованных в этом исследовании, отражает уровень среди населения в целом.

Исследование показывают, что люди с группой крови ІІ(А), ІІІ(В) и ІV(АВ) более подвержены сердечно-сосудистым заболеваниям, чем люди с группой крови I(О). Риск сердечных заболеваний у людей с группой крови ІІІ(B) выше на 11%, с группой крови ІІ(A) на 5%, а группой крови ІV(AB) - на 23%, чем у людей с І(О) группой. Руководитель исследования, профессор Гарвардского университета Лу Ки говорит: «Конечно, люди не могут изменить группу крови, но наше исследования поможет врачам лучше понимать риски развития сердечно-сосудистой патологии у пациентов с различной группой крови». «Кроме того, если вы знаете про повышенный риск заболевания, то сможете откорректировать свой стиль жизни - более правильно питаться, не курить, увеличить физические нагрузки»

«В исследовании не поднимается вопрос о причинах такой разницы в развитии сердечно-сосудистой патологии. Группа крови зависит от групп белков и углеводов, которые включены в мембраны эритроцитов. В данном случае задействован сложный механизм взаимодействия различных соединений протеинов, жиров и углеводов»

Белки АВ в ІV группе связаны с воспалением, которые играют важную роль в повреждении артерий при атеросклерозе. Белки крови группы II(А) ассоциируются с высоким уровнем «плохого» холестерина и липопротеина низкой плотности, который служит основой для образования тромбов. В тоже время в І(O) группе крови повышенный уровень веществ, который помогает нормализовать кровоток и процесс тромбообразования. В настоящее время проводятся исследования об отклике различных типов групп крови на изменение стиля жизни - диета, физическая нагрузка и прочее. По итогам высказался профессор Гарвардской школы общественного здравоохранения и соавтор исследования Лу Ки: «В связи с тем, что люди не могут изменять свою группу крови, полученные нами данные могут лишь помочь врачам лучше представлять себе, кто более подвержен развитию сердечно-сосудистых заболеваний».

Профессор также отметил: «Знать свою группу крови также хорошо, как уровень холестерина в крови или показатели артериального давления, так как это позволит избежать заболеваний сердца. Если вы знаете, что относитесь к группе риска, то можете адаптировать в зависимости от этого свой образ жизни, например, рационально питаться, заниматься спортом, не курить»91).

Люди, обладающие II(А), III(В) и IV(АВ) группами крови более подвержены риску сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с обладателями I (О) группы крови. Такое заключение было сделано на основании последних исследований и опубликовано в журнале американской ассоциации сердца, носящем название «Атеросклероз, тромбоз и сосудистая патология».

Глава 3. Результаты исследования

.1 Анализ результатов исследования

Исследование проводилось на базе мощного научного современного медицинского центра оказания специализированной кардиологической помощи - НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний Сибирского отделения РАМН.

Получены следующие результаты:

Распределение больных ИБС по половому признаку представлено в таблице1(рис.3).

Таблица1. Распределение больных ИБС по половому признаку.

Примечание: в скобках указано процентное число больных ИБС по отношению к их общему числу.

Полученный результат согласуется с мнением по этому поводу ряда авторов [23,51, 52].

До 55 лет заболеваемость ИБС среди мужчин в 3-4 раза больше, чем у женщин (исключение составляют женщины, страдающие артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом, при ранней менопаузе). После 75 лет заболеваемость ИБС среди мужчин и женщин одинакова[51].

Распределение больных по группам крови системы АВО представлено в таблице 2.

Рис.3 Распределение больных ИБС по половому признаку.

Таблица 2. Распределение больных ИБС по группам крови системы АВО

Группа крови	Всего больных абс. (%)	Мужчины абс. (%)	Женщины абс. (%)
I(O)	161(34,2±0,37)	124(33,3±0,4)	37(37,7±0,7)
II(A)	149(31,7±0,38)	111(29,8±0,4)	38(38,7±0,7)
III(B)	123(26,1±0,2)	106(28,4±0,4)	17(17,3±0,9)
IV(AB)	37 (7,8±0,4)	31(8,3±0,4)	6 (6,12±0,9) Распределение доноров по группам крови системы АВО представлено в таблице 3. Примечание: в скобках указано процентное число доноров по отношению к их общему числу. Эти данные согласуются с публикациями ряда авторов, свидетельствующих о большей распространенности в России группы крови II(A), затем следует группа I(O), III(B) и, наконец, IV(AB) группа крови [19, 29,44, 47] Таблица 3. Распределение доноров по группам крови системы АВО. Группа крови Всего доноров абс. (%) Мужчины абс. (%) Женщины абс. (%) I(O) 151(33,5±0,38) 101(32,8±0,46) 50(34,9±0,45) II(A) 162(36±0,37) 114(37,1±0,45) 48(33,5±0,6) III(B) 99 (22,1±0,4) 68(22,1±0,5) 31(21,6±0,5) IV(AB) 36(8±0,45) 24(7,8±0,5) 14(9,7±0,7) Среди здоровых доноров наибольшую распространенность имеют I(O) и II(А) группы крови, как среди мужчин - в 32,8% и 37,1% случаев -соответственно, так и среди женщин - в 34,9% н 33,5% случаев, но достоверные различия частоты встречаемости различных групп крови среди здоровых доноров получены только при сравнении с III(B) и IV(АВ) группами крови. Результаты сравнительного анализа частоты встречаемости различных групп крови среди здоровых доноров и больных ИБС представлены в таблице 4. Таблица 4. Сравнительный анализ распределения групповой принадлежности крови среди доноров и больных ИБС. Группы крови мужчины женщины доноры/ больные(%) t доноры/больные(%) t I(O) 32,8±0,46/33,3±0,4 0,8 34,9±0,45/37,7±0,7 3,5 II(A) 37,1±0,45/29,8±0,4 12,1 33,5±0,6/38,7±0,7 6,1 III(B) 22,1±0,5/28,4±0,4 9,8 21,6±0,5/17,3±0,9 4,17 IV(AB) 7,8±0,5/8,3±0,4 0,78 9,7±0,7/6,12±0,9 3,14 Примечание: t - критерий достоверности относительных величин. При анализе относительных величин распределения групп крови среди здоровых доноров и больных ИБС были получены достоверные различия среди мужчин с группой крови II(A), при чем встречаемость среди больных ниже чем среди здоровых доноров, и среди мужчин с III(B) группой крови, где встречаемость среди больных выше, чем среди здоровых доноров Эти данные не согласуются с мнением ряда авторов[8,41,44]. Были получены достоверные различия распределения групп крови среди больных ИБС и здоровых доноров у женщин во всех группах, но встречаемость больных женщин с I(O) и II(А) группой крови достоверно выше чем среди здоровых доноров, а с III(B) и IV(AB) группой крови достоверно ниже. Эти результаты частично совпадают с подобными исследованиями групп лиц перенесших инфаркт миокарда [18,20], а в исследуемой группе инфаркт миокарда присутствует в анамнезе практически у 95 % лиц. Несовпадение некоторых результатов данного собственного исследования с результатами подобных, более масштабных исследований , естественно не может оспаривать результаты других исследований, а скорее носит случайный характер, из-за малого числа наблюдений. Этот факт не позволяет выявить группу риска по заболеваемости ИБС в возрастной группе от 40 до 60 лет, на основании собственного исследования. Но частичные совпадения с другими исследованиями, а также полученные достоверные различия в шести случаях из рассматриваемых восьми при сравнительном анализе распределения групп крови у больных и здоровых позволяют сделать вывод о существовании взаимосвязи между групповой принадлежностью крови по системе АВО и заболеваемостью ИБС. Результаты контент исследования следующие: Люди с довольно редкой группой крови - IV(АВ), имеют наивысший риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, который равен примерно 23% относительно I(О) группы крови. Носители III(В) группы крови, подвержены этому риску на 11%, а для людей с II(А) группой крови это значение равно 5%. Т.е.- I(О) группа крови самая «безопасная»; велика вероятность того, что IV(АВ) группа крови - фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин; не исключено, что III(В) группа крови - фактор риска атеросклероза у женщин; II(А) группа крови - тоже подозрительна с точки зрения риска сердечно-сосудистых заболеваний. Таким образом, можно сделать вывод о том, что больные ИБС с IV(AB) группой крови - как мужчины, так и женщины имеют наибольший риск в отношении развития ИБС, далее следует III(B) и II(A) групповая принадлежность, лица с I(О) группой крови относятся к группе с наименьшим риском по развитию ИБС. Подводя итог настоящего исследования, можно предположить наличие связи между групповой принадлежностью крови по системе АВО и заболеваемостью ИБС, и степенью их тяжести, что позволяет говорить о возможности использования данного параметра в дифференцированном подходе не только к диагностике, но и профилактике ИБС. Установлено, что общий риск, обусловленный той или иной группой крови, крайне низок по сравнению с другими факторами риска ИБС. Ведущая роль в борьбе с ССЗ остается за профилактическим направлением, которая заключается в устранении и предупреждении основных ФР. По результатам исследования и изучения данной темы, а также для оптимизации мер по борьбе с ССЗ предлагается программа профилактики ИБС. 3.2 Программа профилактики сердечно-сосудистых заболеваний Выявление высокого риска ИБС связанного с групповой принадлежностью крови должно стать определенным толчком для усиления профилактических мероприятий в группах с повышенным риском развития ИБС, но принадлежность к группе с низким риском не может служить поводом для ослабления борьбы с ФР. Т.к. значимость основных ФР развития ИБС в несколько раз превышает значимость определенной групповой принадлежности крови . И как выяснилось в ходе данного исследования при определенной групповой принадлежности происходит усиление тератогенного воздействия некоторых ФР. Поэтому предложенная программа рассчитана на всех пациентов с ИБС и лиц с сердечно - сосудистым риском, а не только на пациентов находящихся в группе риска по группе крови. Предлагается следующая программа профилактики ИБС. .Медико-санитарное просвещение и обучение здоровому образу жизни пациентов с ИБС, имеющих стабильную стенокардию напряжения, перенесших острый инфаркт миокарда и/или хирургическое и/или интервенционное вмешательство на коронарных сосудах.- одно из приоритетных направлений деятельности клиники НИИ КПССЗ СО РАМН. Должная информированность пациентов о факторах риска сердечно-сосудистой системы и их профилактике, о здоровом образе жизни, особенностях образа жизни при наличии хронических заболеваний, а также осознание необходимости выполнять врачебные рекомендации способны оказать реальное влияние на состояние здоровья и трудоспособность, а также улучшить качество жизни и уменьшить заболеваемость и смертность среди пациентов. В соответствии с заключением экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) здоровье человека на 50-60% зависит от его образа жизни. . Необходимо усилить контроль за эффективностью диспансеризации населения, направленной на раннее выявление лиц высокого риска по развитию инсульта и инфаркта миокарда. .Обеспечить пропаганду по формированию идеологии здорового образа жизни у населения, информирования населения об основных факторах риска развития сердечно - сосудистых заболеваний, о вреде употребления алкоголя и табака. . Организовать проведение семинаров с педагогами, родителями, учащимися по профилактике заболеваний сердечно-сосудистой системы, вредных привычках и правилах оказания первой помощи больным с заболеваниями сердца. . Проводить массовые мероприятия по участию во Всероссийских и общественных акциях, посвященных проведению Всемирного Дня здоровья, «Дней здорового сердца», «Дней борьбы с курением» и др. .На базе клиники необходимо проводить медико-санитарное просвещение пациентов по гигиеническому воспитанию в виде бесед, санитарных бюллетеней, а также необходимо создать «Школу здоровья», что позволит решить следующие задачи: )        На уровне пациента: получить подробную информацию о здоровом образе жизни, оценить наличие факторов риска развития болезней, определить индивидуальный риск смерти от инфаркта миокарда или инсульта в течение ближайших 10 лет, ознакомиться с правилами профилактики злокачественных новообразований и других предотвратимых заболеваний, получить информацию о своём заболевании и используемых лекарствах, получить необходимые сведения о здоровье детей и близких, а также о мероприятиях по улучшению его состояния. )        На уровне медицинского работника: стандартизировать информацию о профилактике наиболее значимых заболеваний, привлечь самого пациента к активному участию в решении проблем его здоровья, повысить преемственность в лечении пациентов, снизить частоту побочных эффектов медикаментозной терапии из-за неправильного использования больными назначенных лекарств, снизить заболеваемость и смертность курируемого населения, оптимизировать время, затрачиваемое на работу с каждым пациентом, за счёт сокращения необходимой разъяснительной работы, которая отчасти заменяется выдачей печатных материалов. )        Сокращение убытков от временной нетрудоспособности, связанной с заболеваниями, и преждевременных смертей работающего населения, сокращение расходов на оплату больничных листов, лечение осложнений заболеваний и пособий по инвалидности. )        Социальный эффект: снижение смертности от предотвратимых причин и увеличение продолжительности жизни граждан (только благодаря пропаганде здорового образа жизни можно спасти сотни тысяч жизней граждан России в год), повышение качества жизни населения. )        Деятельность «Школ здоровья» отражена в приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16.07.2001 года № 269 «О введении )        в действие отраслевого стандарта «Сложные и комплексные медицинские услуги». Необходимы следующие организационные мероприятия : Организовать участие в проведении занятий в Школе здоровья врача- кардиолога или терапевта из числа научных сотрудников клиники и медицинских сестер; Организовать проведение занятий в учебной комнате; Создать расписание удобное для пациентов и сотрудников; Подготовить план по обучению в Школе здоровья ,как можно большего числа пациентов с ИБС. При организации Школы здоровья необходимо учитывать следующие правила: )численность пациентов в группе не более 8-10 человек; )продолжительность занятия 60 минут(2 части по 30 минут с перерывом на 10 - 15 минут); )занятия проводятся минимум 2 раза в неделю; )при проведении занятий используются наглядные пособия; ) программа обучения состоит из 7 обязательных занятий и 8-го занятия для курящих или их родственников; )занятия в Школе здоровья проводит врач-терапевт или кардиолог , медицинская сестра, имеющая высшее сестринское образование или фельдшер. Цели школы здоровья для пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС): получение достоверной информации о заболевании и его факторах риска; повышение ответственности за сохранение своего здоровья; формирование рационального и активного отношения к заболеванию; формирование мотивации к оздоровлению, приверженности к лечению, выполнению рекомендаций врача; приобретение умений и навыков по самоконтролю за состоянием здоровья, оказанию первой доврачебной само- и взаимопомощи при приступах стенокардии и гипертонических кризах; формирование мотивации на здоровый образ жизни с целью снижения влияния изменяемых (поведенческих) факторов риска; обучение пациентов составлению индивидуального плана действий по оздоровлению и контролю за их состоянием. Занятия в Школах здоровья имеют единую структуру: вводная часть содержит краткое повторение предыдущей темы (если это занятие не первое), а также представление темы нового занятия и основных целей занятия; информационная часть содержит краткую основную информацию по теме занятия, изложение материала происходит с использованием демонстрационных слайдов; практическая часть направлена на развитие у слушателей умений и навыков, которые необходимы в повседневной жизни для наиболее эффективного лечения и сохранения здоровья; заключительная часть содержит основные выводы по изложенной теме и ответы на вопросы, возникающие у слушателей при изложении материала. Тематические занятия Школ здоровья включают основные наиболее важные вопросы по следующим темам: . Основные представления об ИБС, факторах риска, методах лечения; . Курение и ИБС. Методы отказа от курения; . Дислипидемия. Избыточный вес. Здоровое питание. Как нормализовать уровень липидов; . Низкая физическая активность и ИБС; . Артериальная гипертония и ИБС; . Психологические факторы и ИБС. Методы преодоления негативных переживаний; . Восстановление активной жизни. Вопросы трудоспособности; . Заключительное. Цикл обучения должен проводится бесплатно. Главным условием обучения является желание самого пациента посещать данные занятия. После каждого занятия пациенты будут получать буклеты по тематике занятия, а в конце обучения - дневник пациента и наградной значок пропагандиста здорового образа жизни. Пациенты, закончившие курс обучения, овладеют знаниями и навыками по контролю и коррекции факторов риска ИБС. Знания немедикаментозных мер по профилактике осложнений и приверженности к медикаментозному лечению заболевания ведет к улучшению самооценки своего здоровья, повышает качество жизни и способствует формированию поведения, направленного на сохранение и укрепление своего здоровья. (План занятий школы см. в приложении 1) Таким образом разработанная программа профилактики в сочетании с занятиями пациентов в «Школе Здоровья» направлена на коррекцию наиболее значимых для пациентов факторов сердечно-сосудистого риска. Следует отметить, что работа в школах здоровья один из критериев эффективности деятельности средних медицинских работников первичного звена в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье». Заключение Чрезвычайно широкая распространенность ССЗ и обусловленная ими высокая смертность имеют большую медицинскую и социальную значимость. Для успешной борьбы с этими болезнями необходимо знать не только причины и механизмы их возникновения, но и факторы, предопределяющие их появление. Многие из основных изученных ФР. выявляемых у взрослого трудоспособного населения, являются поведенческими н обусловлены типом поведения, который может и должен быть скорректирован с помощью профилактических мер, что позволит добиться положительных изменений в состоянии здоровья населения в последующие годы . Недостаточная эффективность профилактики ССЗ диктует необходимость поиска новых превентивных мероприятий, их смещение в более ранние возрастные периоды .Организация профилактических мероприятий играет большое значение в снижении заболеваемости и смертности населения [48], а выявление и изучение ФР позволит предметно и конкретно осуществлять профилактику ССЗ. Не менее важным в современных условиях является изучение возможности прогнозирования развития заболеваний сердца и сосудов, выявления в результате массовых обследований лиц с повышенным риском их возникновения и осуществления ранней дифференциальной диагностики. В связи с этим в последние годы ведется активный поиск так называемых генетических маркеров, которые тесно ассоциированы с генами, предрасполагающими к развитию сердечно-сосудистых заболеваний, но в отличие от них могут легко определяться в условиях поликлиники [11, 24]. Учитывая, что генетические маркеры не изменяются в течение жизни человека, это позволит осуществлять их раннее определение с целью формирования групп высокого риска развития ССЗ у трудоспособного здорового населения. Разработка алгоритмов массовых профилактических технологий является также и одной из ведущих задач медицинской науки по охране здоровья населения. По мнению известного американского кардиолога Е. Braunwald , будущее кардиологии - большее развитие превентивного направления, в частности, с использованием данных о фенотипах людей. В связи с этим изучение генетических маркеров является особенно актуальным для стратегии активного вмешательства в популяциях высокого риска, поскольку в результате можно получить характеристики конкретных индивидуумов, в отношении которых необходимы определенные подходы. Это послужило поводом к изучению в настоящем исследовании взаимосвязи групповой принадлежности крови и заболеваемости ИБС. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) среди ССЗ стойко удерживает первое место по частоте осложнений и количеству смертей, поэтому профилактика и раннее выявление ИБС являются важнейшими задачами современной кардиологии[46]. Данные, полученные в результате настоящего исследования, позволяют считать, что в настоящее время существует серьезная угроза для населения и нужны всеохватывающие профилактические меры, чтобы ее устранить. Исходя из результатов настоящего исследования, представленных выше, можно сделать вывод о том, что групповая принадлежность крови человека по системе ABO позволяет определять в той или иной степень риска развития ССЗ. Данными о групповой принадлежности крови не только можно, но и нужно оперировать в целях профилактики сердечно-сосудистой патологии, используя их для выявления лиц с генетически обусловленным повышенным риском возникновения ССЗ. Возможно использование полученных результатов в комплексной оценке здоровья детей и подростков. Профилактика, начатая в молодом возрасте, повышает шансы на успех в предупреждении болезней. Материалы изученные в ходе настоящего исследования, подтверждают данные большинства исследователей о высокой распространенности основных ФР ССЗ и подчеркивают первостепенное значение профилактики ССЗ с целью улучшения здоровья и увеличения ожидаемой продолжительности жизни. Одной из актуальных задач современной медицины является разработка эффективных методов профилактики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы, особенно ИБС, являющейся главной причиной неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений. Перспективным направлением в решении этой проблемы становится определение факторов, влияющих на возникновение и прогрессирование ИБС и её клинических проявлений. Особое значение приобретает изучение влияния социальных факторов на возникновение, либо прогрессирование ИБС. В результате изучения теоретического материала о сердечно-сосудистом риске выявлено, что решение многих проблем профилактики лежит в рамках функции системы здравоохранения. Однако, несмотря на то, что служба здравоохранения является важнейшим звеном профилактики, одними только медицинскими мерами невозможно улучшить показатели общественного здоровья в стране. Установлено, что имеющийся на сегодняшний день опыт работы школ Здоровья убедительно продемонстрировал новые профессиональные возможности специалистов сестринского дела, способствующие улучшению состояния здоровья пациентов, оптимизации лечебного процесса, улучшению качества жизни. Медицинские сестры, являясь одним из самых многочисленных работников здравоохранения, должны оказывать значительное влияние на профилактическую составляющую обслуживания трудящихся. В связи с этим является актуальной разработка сестринских программ профилактических мероприятий и организация школ здоровья для пациентов, нуждающихся в снижении сердечно- сосудистого риска. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из ведущих причин инвалидизации и смертности трудоспособного населения России. Низкая информированность пациентов о причинах развития заболевания, факторах риска, возможных осложнений, современных методах лечения, послужили поводом для предложения открыть Школу Здоровья для больных ИБС. По итогам настоящего исследования можно сделать следующие выводы: Была изучена частота встречаемости ИБС у пациентов с различной групповой принадлежностью крови и выявлены группы пациентов с высоким риском развития ИБС по групповой принадлежности крови. По результатам собственных исследований было выявлено существование взаимосвязи между наличием у пациентов ИБС и их групповой принадлежностью крови. По результатам изучения материалов сделан вывод: больные ИБС с IV(AB) группой крови - как мужчины, так и женщины имеют наибольший риск в отношении развития ИБС, далее следует III(B) и II(A) групповая принадлежность, лица с I(О) группой крови относятся к группе с наименьшим риском по развитию ИБС. Итогом изучения литературных материалов и результатов в рамках настоящего исследования стало предложение по внедрению программы профилактики ИБС, которая в сочетании с занятиями пациентов в «Школе Здоровья» направлена на коррекцию наиболее значимых факторов сердечно-сосудистого риска. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ .        С целью оптимизации системы первичной и вторичной профилактики среди пациентов необходимо учитывать полученные данные о зависимости между групповой принадлежностью крови и ИБС. . Продолжить работу по внедрению программы профилактики сердечно- сосудистых заболеваний. . Пропагандировать опыт работы Школы Здоровья. . Привлекать для работы в школе специалистов сестринского дела, разработать обучающий материал для их подготовки. .Разработать новые информационно - образовательные материалы для Школы Здоровья. . Пропагандировать здоровый образ жизни . Список использованной литературы 1.      Айзман Р.И. Физиологические основы здоровья / Р. И. Айзман А.Я., Тернер, - Новосибирск,, 2001. - 524с. .        Акимова, Е.В, Изучение распространенности и интенсивности курения среди взрослого городского населения Тюмени с использованием почтового опроса (популяционное исследование) / Е.В- Акимова, В В. Гафаров, Л.В, Драчева //Терапевт, архив, - 2000.-C 33-35. .        Александров, А_А_ Профилактика сердечно - сосудистых заболеваний с детства; подходы, успехи, трудности / A.A. Александров, В.Б, Розанов // Кардиология. 1995,- Т.35. - №7. - С. 4-8, . Аметов А.С. Ожирение - эпидемия XXI века ! A.C. Аметов // Терапевт-архив. -2002. -№10.-С. 5-7. .        Аметов А.С. Ожирение и сердечно-сосудистые заболевания /A.C. Аметов // Терапевт, архив. - 2001. - Ш. - С. 66-69, .        Аронов Д.М. Первичная и вторичная профилактика сердечно - сосудистых заболеваний - интерполяция на Россию / Д.М. Аронов // Сердце. - 2002, - №1. - С 109-112. .        Барбараш Л.С. Хронобиологические аспекты кардиологии и кардиохирургии. /Л.С. Барбараш, О.Л. Барбараш, H.A. Барбараш. - Кемерово,, 2001,- 178с. .        Бережницкий, М.Н. Влияние некоторых генотнпическнх признаков на частоту и киши чес кое течение инфаркта миокарда / М.Н. Бережницкий, Д.Н. Гринченко, В.Ф. Щербакова // Врач, дело, -1978. - №3. - СЛ2-І 5¬ . Берчану Ш. Клиническая гематология / 111. Берчану. Бухарест:мед.изд., 1985. - 235 с. .Бокерия, Л.А. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения Текст / Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова. - М: НЦССХ им. Бакулева РАМН, 2007. - С. 29. .        Бочков, Н.П. Современные генетические технологии в диагностике н лечении сердечно-сосудистых заболеваний / Н,П, Бочков, В.Л. Пузырей // Веста, РАМН. - 2003. -№1 К - С. 38-43. .        Бочков, Н.П. Клиническая генетика / Н.П. Бочков, - М-, 2001, - 456с . Бугрова, С.А. Лечение ожирения: современные аспекты. / С.А. Бутрова, А. А Плохая // Рус. Мед. жури. -2001- Т.9. - №24, - С. И 40-1141, .Борцовский, В,А. Ассоциация генетических маркеров крови с иммунной реактивностью у здоровых лиц разного возраста /В.А. Ворновский, А.Н, Морозов // Сборник научных трудов I съезда физиологов- - Сочи, Дагомыс, 2005. - С. I73-174, .Гогин, Е.Е, Гипертоническая болезнь. / Е.Е, Гогин. - М., 1997, - 324с. .        Головской Б,В. Показатели клеточной активности у практически здоровых лиц, имеющих интегральные факторы риска еердечно-сосудисгых заболеваний \ Б,В, Головской, А,П. Шаврин //Ктнннч. Медицина, - 1999. -№12. -С. 27-29. .        Грацианский, H.A. Профилактика ишемнчсской болезни сердца в клинической практике / H.A. Грацианский // Кардиология. - 1995. - №9. - С, 100-104. .        Группы кровн систем ABO и RH у больных сердечно-сосудистой патологией / E.H. Мсшалкнн, Г,Н. Окунева, Ю.А. Власов и др. // Кардиология - 1981. -№4. -С. 46-49. .        Донсков. С.И. Группы крови и биология человека: факты и предположения / С-И. Донсков И Гемат. и трансф. - 2001. - Ns5- - С. 32. . Дочкина, Н. Л. Взаимосвязь групповой принадлежности крови и факторов риска сердечно-сосудистой патологии [Текст] / Н.Л.Дочкина, Н.А.Барбараш // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2005. .        Иоффина, О.Б. Роль и значение табакокурения в заболеваемости и смертности отболешей системы кровообращения в современной России. / О-Б. Иоффина // Терапевт, архив. - 1999. - 31. - С. 69-73. . Кардиологический вестник №1 / 2009  Пути снижения сердечно-сосудистой смертности в стране Е.И.Чазов, С.А.Бойцов . Кардиология: руководство для врачей Текст / Под ред. Р. Г. Оганова, И. Г. Фоминой. - М.: Медицина, 2004. - С. 29. .        Клиническое значение генетических и фенетических маркеров у больных инфарктом миокарда. / Я. А, Горбатовский, С ЛТ Филимонов Е.АЛотош и др. // Кардиология, - 1996. - №10. - С.4-9. .        Константинов, В.В, Особенности эпидемиологии ншемической болезни сердца н факторов риска среди мужского населения в городах различных регионов: Афтореф. дне...канд. мед. наук. - Москва, 1995. - 46с. . Константинов, В. В. Эпидемиология систолической и диастолической артериальной гипертонии в связи с факторами риска и образованием среди мужского населения в некоторых городах России, стран СНГ и Прибалтийских государств (кооперативное исследование) Текст / В. В. Константинов, Г. С. Жуковский, Р. Г. Оганов и др. // Терапевтический архив. - 1994. - №1. - С. 56. .        Константинов, В.В. Распространенность избыточной массы тела и ее связь со смертностью от сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний среди мужского населения в городах разных регионов / В.В. Константинов, Г,С. Жуковский // Кардиология. -2002, - №10. - С, 4549. .        Кошечкнн, В-А. Значение генетических факторов при ишемической болезни сердца/ В-А. Кошечкнн, Б.А- Сидоренко И Кардиология. 1984. - №4. - С.5-8. .        Кузник, Б. И- Физиология и патология системы крови /Б-И. Кузннк. - Чнта.,2004. - 336с. .        Кузьменко, А. Группы кроан системы ABO и бронхиальная астма у детей А. Кузьменко. А, Бакер, И, Журавлева // Вести. Рос. универ. дружбы Народ. -1999. -Ü62. - С. 90-92, . Кучеренко В.З. Применение методов статистического анализа для изучения общественного здоровья и здравоохранения/ Под ред. В. З. Кучеренко. -М.:Гэотар-Медиа,2006г. . Максудов А. О связи между группами крови и инфарктом миокарда./ А. Максудов// Материалы второго съезда терапевтов Таджикистана. - Душанбе, 1980.- С 259-260. .Матвеев А.Д. Группа крови и риск сердечно -сосудистых заболеваний. / А.Д. Матвеев// Медицина профессионалов.-2012.-№8. .Мухина, H.A. Социально-экономические факторы риска ишемической болезни сердца / НА. Мухина, Д.Б. Шестов // Кардиология. - 1992, -Ш. -С 78-81. .        Ненашев, М.А. Мегаполис и особенности соматотнпа, как факторы повышенного риска развития ИБС / М.А. Ненашев, Д.В, Богатенков И Профил.забол. и укрепл. здор, - 2001. - №1. • С.32-36. , . Общественное здоровье н здравоохранение, / Г.И, Куиенко. А.И. Вял ков. Н.М, Агарков н др, - М„ 2003. 495с. .        Оганов, Р.Г. Новости из Всемирной лиги гипертонии / Р.Г. Оганов // Кардиоваск. терапия и проф. 2002. -JH. - C.S7. . Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Смертность от сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний среди трудоспособного населения России. Кардиоваск тер и проф 2002; 3: 4-8. . Оганов, Р. Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний - основа улучшения демографической ситуации в России Текст / Р. Г. Оганов, Г. Я. Масленникова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2005. - Т.4. - №3. - Ч.1. - С. 7.19]d . Оганов, Р.Г. Эпидемиология артериальной гипертонии в России и возможности профилактики. / Р.Г. Оганов // Терапевт, архив. - 1997, - №8. - С. 66-69. . Особенности распределения генетических маркеров у больных с благоприятным и неблагоприятным течением постинфарктного периода. I Л.В.Грачева. С.Н- Фнлнмоион. Е.А. Лотош и др. // Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии; сборник тезисов III научной сессии Кем. кардиол. центра СО РАМН. - Кемерово, 1999. - С.56. .        Перова, Н.В. Суммарный риск ИБС и показания к лечению гнперхолестерннемнн / Н-В. Перова// Кардиология, - 1996, - ЛІЗ- - С-47-53. .        Прокоп. О. Группы крови человека, / О, Прокоп, В. Геллер. - М.: Медицина, 1991. - 510с. .        Рафалоаич, М.Б. Распределение групп крови по системе АВО среди населения Карачаево-Черкесской области к их корреляция с частотой ИБС / М.Б. Рафаловнч И Пробл. гемат. и перелив, крови. - 1982- - т.2, - №2. - С. 21-23. .        Риднер, П-И. Можно ли с помощью оценки новых факторов риска более точно прогнозировать развитие сердечно-сосудистых заболевании / П-И. Рилнер // Мсжд. журн. мед. практ. - 2001. - №3. - С. 59-61. .Суммарный сердечно-сосудистый риск: от теории к практике под редакцией академика РАМН Р. Г. Оганова Москва,2007. .        Умнова, М.А- Групповые системы крови человека и постгрансфузионные осложнения. / М.А.Умнова. -М., 1989. -189 с. .        Чазов, В.И. Проблемы первичной и вторичной профилактики сердечно - сосудистых заболеваний, / Е-И. Чазов //Терапевт, архив. - 2002. - С, 5-8 . Чазов, Е.И. Руководство по атеросклерозу и ишемической болезни сердца Текст / Е.И. Чазов. - М: MediaMedica, 2007. - С. 26. . Шальнова, С. А. Распространенность артериальной гипертонии в России. Информированность, лечение, контроль Текст / С. А. Шальнова, А. Д. Деев, О. В. Вихирева и др. // Профессиональные заболевания и укрепление здоровья. - 2001. - №2. - С. 4. .Шальнова С.А. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и показатели ожидаемой продолжительности жизни населения России. Автореф. дисс. докт. мед. наук, М., 1999г. . Шальнова С.А., Оганов Р.Г., Деев А.Д. Оценка и управление суммарным риском сердечно-сосудистых заболеваний у населения России. Кардиоваск тер и проф, 2004, 4:4-11. .Школа здоровья. Ишемическая болезнь сердца : руководство для врачей / под ред. Р.Г. Оганова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 112 .Ягафаров И. Р., Закирзянов М. Х., Сибагатуллин Н. Г., Закиров И. Р., Ягафарова Л. Ф., Тенин Е. В., Ишмуратова З. Ш., Галиуллин И. И., Акчурин Р. С. ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА НА ЮГО-ВОСТОКЕ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН // Казанский мед.ж.. 2010. №3. .Указ Президента Российской Федерации от 09.10.2007г. №1351 «Об утверждении Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года». Собрание законодательства Российской Федерации № 42 от 15 октября 2007 г. Стр. 10382- 10391. М: Юридическая литература. Приложение План занятий в школе здоровья Занятие 1. Тема: Основные представления об ИБС, факторах риска, методах лечения. Задачи изучения темы: предоставить пациентам наиболее важную информацию по факторам ССР. Форма обучения: практическое занятие Цели обучения: а) информирование пациентов о факторах риска, природе ИБС, симптомах, осложнениях и прогнозе; б) составление индивидуального плана оздоровления поведенческих привычек; Место проведения занятия: учебная комната. Оснащение занятия: таблицы, методические пособия, плакаты, анкеты для пациентов. Занятие 2. Тема: Курение и ИБС. Методы отказа от курения. Форма организации учебного процесса: практическое занятие. Задачи изучения темы: предоставить информацию о вреде курения, способах отказа от курения. Цели обучения: а) информирование о вреде курения б) выявление степени никотиновой зависимости; Место проведения занятия: учебная комната. Оснащение занятия: таблицы, методические пособия, плакаты, анкеты для пациентов, дневники. Занятие 3 Тема: Дислипидемия. Избыточный вес. Здоровое питание. Форма организации учебного процесса: практическое занятие. Задачи изучения темы: предоставить информацию об основных принципах здорового питания, какие изменения в диете нужны при ИБС. Цели обучения: а) информирование об основных принципах здорового питания; б) составление индивидуального плана оздоровления привычек питания; в) обучение работников контролю массы тела; г) определение типа ожирения; д) как нормализовать уровень липидов. Место проведения занятия: учебная комната. Оснащение занятия: таблицы, методические пособия, плакаты, анкеты для пациентов, сантиметровая лента, дневники. Форма организации учебного процесса: практическое занятие. Занятие 4. Тема: Низкая физическая активность и ИБС. Форма организации учебного процесса: практическое занятие. Задачи изучения темы: предоставить пациенту наиболее важную информацию о значении физической активности для здоровья человека. Цели обучения: а) оценка уровня физической активности; б) информирование пациентов об осложнениях при физических нагрузках, о том, как их избежать; в) обучение пациентов комплексу упражнений, контролю интенсивности физических нагрузок. Место проведения занятия: учебная комната Оснащение занятия: таблицы, методические пособия, плакаты, секундомер, тонометры и фонендоскопы. Занятие 5. Тема: Артериальная гипертония и ИБС. Форма организации учебного процесса: практическое занятие. Задачи изучения темы: предоставить наиболее важную информацию по артериальной гипертонии, подробно информировать о факторах риска, гипертоническом кризе, способах оказания помощи, в доступной форме, обосновать значение лечения АГ. Цели обучения: а) информирование пациентов о заболевании и факторах риска, осложнениях и прогнозе; б) обучение самостоятельному анализу факторов риска, ведению дневника; в) обучение методике измерения АД и самоконтролю; Место проведения занятия: учебная комната. Оснащение занятия: таблицы, методические пособия, плакаты, анкеты для пациентов, тонометры и фонендоскопы. Занятие 6. Тема: Стресс и здоровье. Рекомендации по борьбе со стрессом. Форма организации учебного процесса: практическое занятие. Задачи изучения темы: предоставить наиболее важную информацию о природе стресса, стрессорах, о том, как можно управлять стрессом. Цели обучения: а) повышение уровня знаний о влиянии стресса на организм, природе стресса, стрессорах, управляемых и неуправляемых факторах риска; б) информирование пациентов об эмоциональных и проблемно-ориентированных методах преодоления стресса; в) обучение пациентов методам самооценки уровня стресса, управления стрессом, обучение методам преодоления стресса, связанного с поведенческими привычками, влияющими на здоровье. Место проведения занятия: учебная комната. Оснащение занятия: таблицы, методические пособия, плакаты, анкеты для пациентов, дневники. Занятие 7. Тема: Восстановление активной жизни. Вопросы трудоспособности . Форма организации учебного процесса: практическое занятие. Задачи изучения темы: предоставить наиболее важную информацию о возможностях современной реабилитации. Цели обучения: а) определить безопасный уровень бытовых и житейских нагрузок (половая активность, работоспособность, трудоспособность и пр.). б) составление индивидуальных планов оздоровления. Место проведения занятия: учебная комната. Оснащение занятия: таблицы, методические пособия, плакаты, анкеты для пациентов, дневники. Занятие 8. Заключительное Тема: Подведение итогов. Форма организации учебного процесса: практическое занятие. Зaдачи изучения темы: закрепление полученных навыков и умений. Цели обучения: а) повышение и закрепление знаний ФР ИБС. б) закрепление знаний об основных принципах профилактики ИБС. в) закрепление знаний о первой помощи при неотложных состояниях. г) обсуждение индивидуальных планов оздоровления. Место проведения занятия: учебная комната. Оснащение занятия: таблицы, методические пособия, плакаты, дневники. При проведении занятий возможна перестановка тем и сокращение материала в зависимости от пожеланий пациентов. Похожие работы на - Взаимосвязь индивидуальной группы крови пациентов с частотой возникновения ишемической болезни сердца в возрастной группе от 40 до 60 лет   Нужна качественная работа без плагиата? Другие дипломные работы по медицине, физкультуре Не нашли материал для своей работы? Поможем написать уникальную работу Без плагиата! Узнайте © 2003 - 2022 «Библиофонд» Обратная связь Пользовательское соглашение Политика конфиденциальности Полная версия Помощь по учебным работам Консультация по курсовой работе Консультация по дипломной работе ВКР Консультация по реферату Консультация по отчетам о практике